KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIA PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR ARAS 5 NO.

18, PERSIARAN PERDANA, PRESINT 2 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62652 PUTRAJAYA, MALAYSIA Tel: 03-88805000 / Faks:03-88805412 / http://pkk.kkr.gov.my 88805472 /wwwwwwwwww.mecd.gov.my

BORANG PEMBAHARUAN KONTRAKTOR KERJA AWAM DAN ELEKTRIK
Perihal Permohonan (Tandakan X) a)Awam b) Elektrik Tarikh Luput Pendaftaran PKK: ............................. c) Taraf Bumiputera Tarikh Luput Taraf : ........................

002/08 d) Kelas PKK (nyatakan):

BAHAWA Saya ……………………………………………..……..................... No. K.P. ...............……………………… dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya adalah Pemilik Tunggal/ Rakan Kongsi/ Ahli Lembaga Pengarah/ Pemegang Saham (Sendirian Berhad dan Berhad)/ Koperasi/ Konsortium berikut :Syarikat No. I.D. PKK Alamat (Berdaftar) Alamat (Surat: : : : ………………….…………………………………………………….................................. ………………….…………………………………………………….................................. ………………….…………………………………………………………........................... .................................................................................................................................... ………………….…………………………………………………………….......................

menyurat/Operasi) ………………….……………………………………………………………....................... No. Telefon : .................................... Faks : .................................. Emel : .................................. Saya juga mengesahkan bahawa kesemua perkara tersebut di bawah. Sila tandakan (Ada) sekiranya ada perubahan maklumat dan (Tiada) jika tiada perubahan maklumat dari tarikh kelulusan Pendaftaran PKK terdahulu :-

Bil i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi. xii.

Maklumat Pendaftaran pada Syarikat Sdn. Bhd./ Syarikat Berhad/ Koperasi/ Konsortium. Pendaftaran pada Syarikat Perseorangan/ Perkongsian. Lain-lain Perubahan Struktur Syarikat/ Koperasi/ Konsortium. Pekerja Teknikal (Jurutera/ Ukur Bahan/ Arkitek dan lain-lain) dicarum KWSP. Pendaftaran Pekerja Kompeten (Pendawai/ Penjaga Jentera/ Penyelia Elektrik masih berkuatkuasa dan dicarum KWSP. Pendaftaran Syarikat dengan Agensi-Agensi Berkaitan masih berkuatkuasa (Suruhanjaya Tenaga / SPAN / EIU ). Penandatangan Cek Syarikat. Penama dalam Sijil Pendaftaran PKK. Alamat Operasi/ Alamat Berdaftar/ Pelan Lokasi Premis. Modal terkumpul (untuk perseorangan/ perkongsian sahaja). Maklumat tambahan untuk kelas ’F’ sahaja. Maklumat tambahan untuk Pembaharuan dan Pengiktirafan Taraf Bumiputera.

Ada* Perubahan

Tiada Perubahan

**Dokumen sokongan diperlukan **Dokumen sokongan diperlukan **Dokumen sokongan diperlukan

* Jika (Ada) : Sila sertakan dokumen sokongan yang berkaitan (sila rujuk Lampiran 1). ** Dokumen sokongan diperlukan seperti di Lampiran 1. Dengan ini saya bersetuju PENDAFTARAN SYARIKAT AKAN DIBATALKAN sekiranya berlaku pemalsuan maklumatmaklumat tersebut di atas. Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah Kanun Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara atau denda atau kedua-duanya sekali. Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13]. ……………………………… Tandatangan ……………………... Tarikh ……………………………….. (Cop Syarikat) Ulasan Siasatan:
……………………….......... …………………

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PKK Ulasan Pegawai Proses:
……………………………… …………………….

Nama / Jawatan

Tarikh

Nama Tarikh

/

Jawatan

b) Salinan Borang D – Perakuan Pendaftaran Perniagaan masih berkuatkuasa daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia ATAU Salinan Asal Cetakan Komputer (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia .LAMPIRAN 1 SENARAI SEMAKAN DOKUMEN SOKONGAN YANG PERLU DISERTAKAN BIL i. MAKLUMAT PERUBAHAN PENDAFTARAN PADA SYKT SDN BHD/ SYKT BERHAD/ KOPERASI/ KONSORTIUM Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada pendaftaran dengan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/ Pejabat Pendaftar Pembangunan Koperasi/ Konsortium yang masih berkuatkuasa. PKK N0: 002/08 1/4 . PERUBAHAN PENDAFTARAN PADA SYARIKAT PERSEORANGAN/ PERKONGSIAN Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada Syarikat Perseorangan atau Rakan Kongsi berdasarkan tempoh Pendaftaran Perniagaan yang masih berkuatkuasa. salinan borang I Pendaftaran Perniagaan masih berkuatkuasa dan salinan Petikan Pendaftaran Nama Perniagaan bagi syarikat untuk permohonan dari Negeri Sarawak. Jika saham syarikat dipegang oleh syarikat / syarikat-syarikat lain secara langsung atau tidak langsung sila kemukakan Borang ‘Annual Return Of A Company Having A Share Capital’ yang terbaru bagi syarikat berkenaan dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia di setiap mukasurat. e) Salinan Surat Perjanjian Perkongsian diantara rakan kongsi untuk syarikat perkongsian dan yang dimeterai setem. ii. a) Salinan Borang A – Pendaftaran Perniagaan daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia ATAU salinan Asal Cetakan Komputer maklumat perniagaan (computer print-out) dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia. DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN a) Borang ’Annual Return Of A Company Having A Share Capital’ yang terbaru dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat ATAU salinan asal komputer butiran syarikat (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia berdasarkan tahun kewangan terkini. d) Salinan Lesen Berniaga yang masih berkuatkuasa bagi permohonan dari Negeri Sabah. b) Salinan Laporan Penyata Tahunan dan Kewangan terkini untuk pertubuhan Koperasi dan Konsortium. c)Salinan ‘Certificate of Registration’.

DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN a) Salinan Borang 49 ‘Return Giving Particulars In Registration Of Directors.BIL iii. Salinan Lampiran 2 Borang 002/08 bagi lantikan baru. e) Bagi permohonan Taraf Bumiputera. Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada pekerja teknikal terdahulu yang telah berhenti. Pemegang Saham sebagai Teknikal –Borang 32A. g) f) h) i) Pengarah sebagai Teknikal – Borang 49. Managers And Secretaries And Changes Of Particulars’ yang terbaru dan Di sahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat. dan syarikat telah membuat pelantikan pekerja teknikal baru. Surat Lantikan dan Penerimaan Jawatan. PERUBAHAN PADA PEKERJA TEKNIKAL (JURUTERA/UKUR BAHAN/ARKITEK DAN LAIN-LAIN) YANG DICARUM KWSP. Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada Ahli Lembaga Pengarah/Pemegang Saham/Modal Berbayar berdasarkan ‘Annual Return’/Butiran cetakan komputer (SSM) adalah mengikut tahun kewangan terkini. Salinan Kad Pengenalan. Surat Akuan Sumpah Berkanun Akta 1960 menjelaskan tidak terlibat dengan mana-mana syarikat lain yang berdaftar dengan PKK. Salinan penyata KWSP (Borang A) dan resit bayaran bagi 3 bulan terkini. 2/4 j) . Salinan baucer gaji terbaru bagi kakitangan syarikat yang berumur lebih dari 55 tahun bagi 3 bulan terkini. Salinan Surat Beranak / Sijil Kelahiran / Surat Akuan Mahkamah Anak Negeri dari negeri Sabah dan Sarawak. f) iv. d) Salinan Laporan Penyata Tahunan dan Kewangan terkini untuk pertubuhan Koperasi/ Konsortium. Lantikan Baru a) b) c) d) e) Salinan sijil / Diploma / Ijazah bagi semua pegawai teknikal dari Institusi yang diiktiraf oleh Kerajaan. sertakan carta organisasi syarikat terkini dan senarai tugas dan tanggungjawab bagi penjawat penting (nyatakan secara ringkas Nama dan Jawatan). Salinan Borang 24 ‘Return Of Allotment Of Share’ dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat sekiranya berlaku tambahan saham selepas tarikh ‘Annual Return’ yang terbaru. b) c) Salinan Borang 13 ‘Certificate Of Incorporation On Changes Of Name Of Company’ jika berlakunya perubahan nama syarikat dan Disahkan oleh Setiausaha Syarikat. Salinan Lampiran 2 Borang 002/08 bagi lantikan baru. MAKLUMAT LAIN-LAIN PERUBAHAN STRUKTUR SYARIKAT/ KOPERASI/ KONSORTIUM.

JURUTERA KOMPETEN DAN PENYELIA ELEKTRIK ) MASIH BERKUATKUASA DAN DICARUM KWSP. Salinan Perakuan Kekompetenan sebagai Pendawai / Penjaga Jentera / Jurutera Kompeten /Penyelia Elektrik .c) d) Surat kelulusan daripada PBT. 5 dan 6. Salinan Surat Perakuan Pendaftaran/Pembaharuan Pekerja Kompeten (Borang KE 1 atau KE 2A) dengan Suruhanjaya Tenaga (ST) yang masih berkuatkuasa bagi Pendawai/Penjaga Jentera bagi permohonan Kepala/Subkepala VII/1. a) b) . Salinan Surat Beranak / Sijil Kelahiran atau Surat Akuan Mahkamah Anak Negeri.BIL v. Salinan Resolusi Pengarah bagi penandatangan cek untuk semua akaun syarikat termasuk projek usahasama dengan syarikat lain dan Disahkan oleh Setiausaha Syarikat*. Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada pekerja kompeten (Pendawai. Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada tempoh sah laku atau keperluan semasa pendaftaran syarikat dengan Agensiagensi berkaitan (Suruhanjaya Tenaga/ SPAN/ EIU) a) b) Dan lain –lain Agensi yang berkaitan dengan tajuk pendaftaran. Pendaftaran Syarikat dengan Agensi-Agensi Berkaitan masih berkuatkuasa (Suruhanjaya Tenaga / SPAN / EIU ). Surat Akuan Sumpah Berkanun Akta 1960 oleh Pendawai/Penjaga Jentera /Jurutera Kompeten /Penyelia Elektrik jika sekiranya syarikat tidak berdaftar dengan ST. 5 dan 6 dari negeri Sarawak. Salinan Perakuan Pendaftaran sebagai Kontraktor Elektrik (Borang Q) dari Suruhanjaya Tenaga (ST) yang masih berkuatkuasa (Telah diperbaharui) Salinan ‘Certificate Of Registration as An Electrical Installation Contractor’ yang dikeluarkan oleh ‘Chief Electrical Inspector’ yang masih sahlaku bagi permohonan Kepala/Sub-kepala VII/1. Bukti pemilikan peralatan. MAKLUMAT PERUBAHAN PADA PENDAFTARAN PEKERJA KOMPETEN (PENDAWAI. (Telah di perbaharui ) Salinan Lampiran 2 Borang 002/08 bagi lantikan baru. (Pastikan Individu tersebut ada kaitan dengan syarikat) 3/4 vii. Surat Akuan hendaklah menyatakan tidak terlibat dengan mana-mana syarikat lain yang berdaftar dengan PKK. Salinan penyata caruman KWSP (Borang A) dan resit / Slip bayaran bagi 3 bulan terkini . PENANDATANGAN CEK SYARIKAT Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan kepada penandatangan cek syarikat. Penjaga Jentera. Jurutera Kompeten dan Penyelia) terdahulu yang telah berhenti. PENJAGA JENTERA. dan syarikat telah membuat pelantikan pekerja kompeten baru. 2. (Telah diperbaharui) c) d) e) f) g) h) vi. 2. Salinan baucer gaji terbaru bagi kakitangan syarikat yang berumur lebih dari 55 tahun bagi 3 bulan terkini . DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN Lantikan Baru a) b) Salinan kad pengenalan. Salinan Lampiran 3 dan Lampiran 4 Borang 002/08.

b) Salinan penyata KWSP (Borang A) dan resit bayaran bagi 3 bulan terkini. Salinan minit mesyuarat tapak (3 bilangan minit yang terakhir) bagi projek-projek yang didalam pembinaan atau yang baru disiapkan. MAKLUMAT PENAMA DALAM SIJIL PENDAFTARAN PKK Penerangan: Sekiranya syarikat ingin membuat perubahan kepada penama dalam sijil. b) Salinan Borang B – Pendaftaran Perubahan Dalam Perniagaan daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia dan Disahkan ATAU salinan asal cetakan komputer maklumat perniagaan (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia. Jika tidak mencukupi. PERUBAHAN PADA ALAMAT OPERASI ATAU ALAMAT BERDAFTAR a) Borang 44 jika berlakunya perubahan alamat berdaftar syarikat dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat . atau Surat Akuan Berkanun 1960 oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Penghulu. b) Sijil kursus teknikal/pengurusan anjuran PKK. MAKLUMAT TAMBAHAN UNTUK KELAS ’F’ SAHAJA xii. atau Jaksa Pendamai. d) Pelan Lokasi di mana pejabat atau premis beroperasi. a) Salinan Akaun Semasa Bank untuk dua belas (12) bulan (purata tiga bulan terakhir adalah RM10. MODAL TERKUMPUL MEMATUHI HAD MODAL YANG DITETAPKAN (UNTUK PERSEORANGAN/PERKONGSIAN ) Salinan Penyata Akaun Semasa syarikat untuk tiga (3) bulan yang terakhir. Buku Akaun Simpanan. c) Salinan Lampiran 6 Borang 002/08. perlu kemukakan Akaun Simpanan/ASB/ASN/Sijil Simpanan Tetap yang belum tamat tempoh matang. Laporan Penilaian Harta yang bebas dari cagaran oleh Penilai/Penaksir Berlesen yang dimeteri setem dan Disahkan. Sijil Simpanan Tetap. DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN Salinan Lampiran 5 Borang 002/08. DOKUMEN TAMBAHAN UNTUK PERMOHONAN PEMBAHARUAN DAN TARAF BUMIPUTERA a) Salinan Lampiran 6 Borang 002/08. c) Salinan dokumen pemilikan/penyewaan premis atau ruang pejabat syarikat yang masih berkuatkuasa beserta resit bayaran 3 bulan terkini.000). d) Surat Akuan Berkanun Pengakuan Pekerjaan 1960 – Borang xi. x. 4/4 . Syarat –syarat utama pendaftaran hendaklah di rujuk kepada Buku Panduan Am Pendaftaran Kontraktor Kerja Awam dan Buku Panduan Am Kerja Elektrikal . (Pastikan individu tersebut ada kaitan dengan syarikat) ix. * Sila pastikan semua salinan salinan dokumen hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu Pegawai Kerajaan Kumpulan A. Buku atau Sijil Pelaburan ASN/ASB.BIL viii.

arganeg ara Asing ) i) N Perm K o. W P j) Tarik Tam Perm K h at it erja Hari B ulan (N atakan) y l) Tarik Lahir h Hari f) Jantina (Tand an X ak ) Lelaki g N Pasport ( W ) o. W P h) Penam Dalam S PK a ijil K (Penam Ini D eri K a ib uasa M enandatang Dokum K ani en ontrak/ M sim 4 O ak um rang ) i) Ad ah Pem ak egang S ahamSy arikat Ind (Tand an X ) uk ak Ya Tid ak ii) K edud ukan Pem ang S eg aham D B ah S arik Induk (S K b i aw y at . B TIR-B TIR PEN A D U U AM ALAM S YARIK ATAU SYARIK PEM AN SAHAM AT AT EG G a) (N a Lem a Peng am bag arah/Pem S ilik aham /Ahli Pengurusan/Pem ang S K eg ijil ecek an)/N a Sy ap am arikat Pem egang S aham b N K Peng ) o.LAMPIRAN 2 1. ad enalan Lam a e) W arganeg ara/ S tatus S arikat (Tand an X y ak ) M alay sia Asing h) N K S o. ila em arkan Carta K edud ukan Pem ang S eg aham Sy at Induk) arik S (Ruang Ini U ntuk K egunaan Pejab at) (S buat salinan secukupny jik sy at m p ai leb daripad seorang p ila a a arik em uny ih a enam sy at p eg a/ arik em ang saham ) PKK NO : 002/08 2 . aftaran S arikat Pem y egang S aham (Jik Penam Ad a a alah Sy arikat) n) K elulusan d Peng an alam Indiv Dalam S arik an idu y at i) Pering at Peng k ajian (Tandak X an ) Ijazah Dip a lom K elulusan/Sijil K ecekap an B idang (Tand an X ak ) K ejuruteraan N a Institusi am Ark itek U ur B k ahan Pend ai aw Penjaga Jentera Lain-lain Tahun D eluark ik an S ijil Lain-lain ii) Pering Peng kat ajian (Tand an X ak ) Ijazah Dip a lom K elulusan/Sijil K ecekap an B idang (Tand an X ak ) K ejuruteraan Ark itek N a Institusi am iii) Peng alam K an erja o) Jaw atan D isand ang p Tarik M M eg ) h ula em ang Jaw atan Hari B ulan Tahun q Pem an S ) ilik aham RM . it erja ( W aneg arg ara Asing ) Tahun k K ) eturunan (Tandak X an ) M elay u C ina India O rang Asli K azan ad Iban Prib i Lain um Lain-lain Asing B ulan Tahun m N Pend ) o. TATU PEM AN S S EG G AHAM c) Pem ang Saham eg /Ekuiti e) Pem ang S K eg ijil ecek an ap f) Pekerja Ad N K S a o. S ijil Lain-lain U ur B k ahan Pend ai aw Penjaga Jentera Lain-lain Tahun D eluark ik an Tahun 2 PEN LIB . ad enalan B aru (S sertak salinan) ila an _ _ d W ) arna K (Tand P akan X ) B iru M erah Hijau Cok lat Perem uan p c) N K Peng o. G ATAN DALAM S YARIK (Tand an X AT ak ) b) Ahli Pengurusan a) Lem a Pengarah bag d Penand ) atang Cek S arik an y at g Ahli Pengurusan/ Pem S ) ilik ijil K ecekap (U ur M an m eleb 5 Tahun) ihi 5 3 S .

terima kasih. Kementerian Kerja Raya Malaysia. Akaun Semasa Nama dan Alamat Bank MENDAPATKAN MAKLUMAT BERKENAAN AKAUN : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Sukacita dimaklumkan di sini bahawa saya memberi kebenaran kepada tuan untuk mendapatkan maklumat-maklumat mengenai akaun bank di atas pada bila-bila masa ianya diperlukan merangkumi perkara-perkara berikut: (i) (ii) (iii) (iv) (v) Ahli-ahli yang diberi kuasa menandatangani cek-cek syarikat. Kemudahan yang diberi oleh bank. Sekian.LAMPIRAN 3 SURAT KEBENARAN Pengarah. Tuan. Saya yang benar. Ulasan Bank. Pusat Khidmat Kontraktor (PKK).Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat Tarikh : _____________________________________________________ : ___________________________________ : _____________________________________________________ : : ____________________ SILA BUAT SALINAN YANG MENCUKUPI JIKA PEMOHON/SYARIKAT MEMPUNYAI LEBIH DARI SATU AKAUN BANK 3 002/08 PKK NO: . Mendapatkan Penyata Akaun Bank. KEBENARAN SYARIKAT Nama Syarikat No. __________________ (Tandatangan Penuh) Nama Pemohon No. Lain-lain maklumat yang diperlukan dari masa ke semasa.

NAMA BANK NO. Kementerian Kerja Raya Malaysia. SILA BUAT SALINAN.LAMPIRAN 4 SURAT PENGESAHAN BANK Pengarah. K/P TANDATANGAN SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK : ______________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Disahkan oleh pihak bank: ______________________ Nama : Jawatan : Cop : ____________________ (Tarikh) CATATAN: (i) SURAT INI HENDAKLAH DISEMPURNAKAN DAN DISAHKAN OLEH BANK BERKENAAN (ii) JIKA LEBIH DARI SATU AKAUN BANK. BIL NAMA NO. Pusat Khidmat Kontraktor (PKK). ./AKAUN SEMASA NAMA SYARIKAT : _______________________________________________ : _______________________________________________ : _______________________________________________ ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT. Tuan.

Kementerian Kerja Raya Malaysia. ADALAH DISAHKAN BAHAWA PENAMA-PENAMA BERIKUT DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI DOKUMEN-DOKUMEN KONTRAK DAN DINAMAKAN DI DALAM SIJIL PENDAFTARAN PKK MENGIKUT KEUTAMAAN JAWATAN.4 002/08 PKK NO: LAMPIRAN 5 PENAMA DALAM SIJIL PENDAFTARAN PKK Pengarah. K/P BARU JAWATAN Disahkan oleh: __________________ (Tandatangan) Nama Jawatan _______________ (Tarikh) : ______________________________________________ : _________________________________ : ______________________________________________ No. Tuan. BIL 1 2 3 4 NAMA LAMA NO. Kad Pengenalan . Pusat Khidmat Kontraktor (PKK).

5 002/08 PKK NO: .

Jika kerja dibuat secara sub-kontrak.LAMPIRAN 6 PERIHAL KERJA-KERJA YANG TELAH DISIAPKAN OLEH PEMOHON/SYARIKAT Sila Senaraikan Butiran Kerja-Kerja Yang Telah Pun Disiapkan Dalam Tempoh 3 Tahun Terakhir Bil . Kontra k * Nama Agensi/Syarikat yang Menawarkan Kerja dan Alamat Nama dan Alamat Jurutera/Arkitek Yang Mengawas Perlaksanaan Projek Harga Kontrak (RM) Tarikh Mula Mengikut Kontrak Tarikh Siap Mengiku t Kontrak Tarikh Seben ar Siap Kerja (i) (ii) (iii) (iv) Sila buat lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi. sila kemukakan salinan Perjanjian Sub Kontrak yang telah dimeteri setem. * Sila nyatakan nama Syarikat/Jabatan/Cawangan/Bahagian yang berkenaan. Sila sertakan salinan surat setuju terima tawaran (Letter of Acceptance) bagi semua kerja dan juga Perakuan Siap Kerja (Certificate Of Practical Completion). Perihal Kerja No. .

6 002/08 PKK NO: .

Sekian dimaklumkan. No. URUSAN SERI PADUKA BAGINDA Kepada : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ( Sila isikan nama syarikat. ID PKK : _________________________ ( Nama Syarikat ) Tuan. terima kasih. Daftar Syarikat / Perniagaan / No. berserta dokumen telah diterima b/p Pengarah Pusat Khidmat Kontraktor Tarikh : Sila isikan Nama Syarikat. Borang permohonan tuan bertarikh dan mendapat perhatian. ID PKK (jika ada) di dalam ruang yang disediakan. alamat dan poskod di dalam ruang di atas) AKUAN BERKANUN . Daftar Syarikat / Perniagaan dan No.PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR SLIP AKUAN TERIMA No.

1.. K/P Baru …………………………………………………… K/P lama ……………………………………. ……………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………… Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960. Saya …………………………………………………..... Di …………………………………………………….... kecuali Syarikat kontraktor seperti berikut : Nama Syarikat & Alamat : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………… Jawatan 2. Pengurus Syarikat dan Rakan Kongsi / pekerja yang dicarumkan KWSP. (Tandatangan) Ditandatangani dan diakui dengan Di hadapan saya.... * a) Saya bekerja dengan * Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun iaitu Nama Jab/ Majikan /Syarikat……………………………………………………………………………... Pemegang Saham.... * b) Saya bekerja dengan Syarikat swasta lain iaitu : Nama Jab/ Majikan / Syarikat ……………………………………………………………………………………….BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN NAMA SYARIKAT : ……. * Baca dengan tiliti dan potong mana-mana yang berkenaan... *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya.. Peringkat/Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………… * d) Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun/ Syarikat swasta lain dan bukan penuntut.. Jawatan : ……………………………………………………. Jawatan : ………………………………………………… Mulai/sejak : …………………………………………….No. Mulai/sejak : ………………………………………….Tahun……………… ……………………………………………………...………………………………………………………………….. Pesuruhjaya Sumpah (Nama dan Cop) .... NO..... Sila lampirkan salinan kad pengenalan bagi setiap ahli yang membuat Akuan Berkanun.. Sesungguhnya oleh yang bernama Di atas……………………………………………... (Sila buat salinan borang ini jika tidak mencukupi). Pilih dan potong samada *a). * c) Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu : Nama IPT/Pusat Pengajian : …………………………………………………………………………………………..MENGAKU SECARA BERSUMPAH dengan sebenarnya bahawa pada masa ini. ID PKK) Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP Ahli Lembaga Pengarah.. SIJIL LESEN PENDAFTARAN: (No. Pada ………Hb…………. *b). ………………………………………………………..