Anda di halaman 1dari 20

Obat-obat antiinfeksi umum ada bermacam-macam, namun yang termasuk dalam Daftar Obat Wajib Apotek hanya obat-obat

untuk tuberkulosis. Maka yang akan dibahas selanjutnya hanya obat-obat untuk tuberkulosis.

I. Tuberkulosis Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang sebagian besar (80%) menyerang paruparu. Dalam jaringan tubuh, bakteri dapat dormant (tertidur sampai beberapa tahun). Tuberkulosis timbul berdasarkan kemampuannya untuk memperbanyak diri di dalam sel-sel fagosit. Berdasarkan tempat/ organ yang diserang oleh kuman, maka tuberkulosis dibedakan menjadi Tuberkulosis Paru dan Tuberkulosis Ekstra Paru. Tuberkulosis Paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan parenkim paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). Sedangkan, Tuberkulosis Ekstra Paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (perikardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

II. Obat-obat Tuberkulosis dalam Daftar Obat Wajib Apotek 1. Etambutol Mekanisme kerja : menghambat sintesis minimal satu metabolit yang menyebabkan kerusakan pada metabolisme sel, serta menghambat multiplikasi bakteri dengan penghambatan sintesa RNA, juga menghindarkan terbentuknya asam mikolat pada dinding sel. Indikasi Kontraindikasi Peringatan : tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain. : anak di bawah 6 tahun, neuritis optik, gangguan visual. : turunkan dosis pada gangguan fungsi ginjal, usia lanjut, kehamilan, ingatkan pasien untuk melaporkan gangguan penglihatan. Efek samping : neuritis optik, buta warna merah/ hijau, neuritis perifer.

Interaksi Obat

: dengan

garam

alumunium

(alumunium

karbonat,

alumunium hidroksida, kaolin, alumunium magnesium, attapulgite, dihidroksialumunium sodium karbonat)

tertahan/ terhambat dan terjadi penurunan absorpsi etambutol. Rekomendasi: pemisahan waktu pemberian beberapa jam.

Dosis lazim

: 15-25 mg/kg BB hari dosis tunggal. Pasien yang belum pernah diobati dengan anti-TB 15 mg/kg BB hari dosis tunggal. Dapat diberikan bersama INH dosis tunggal. Pasien yang sudah diterapi dengan anti-TB 25 mg/kg BB hari dosis tunggal.

Sediaan beredar

: Etambutol (Generik), Arsitam (Meprofarm), Bacbutol (Armoxindo), Bacbut INH (Armoxindo), Corsabutol (Corsa), Decanbutol (Harsen), Dexabutol (Dexa

Medica), Etibi (Pembangunan), Intam 6 (Rhone Poulenc Indonesia), Kalbutol (Kalbe Farma), Mycotam INH (Medifarm), Ottobutol (Otto), Primbutol (Pharos), Santibi (Sanbe), Tibigon (Dankos).

2. Isoniazid Mekanisme kerja : penghambatan sintesa asam mikolat yang menimbulkan kerusakan dinding sel bakteri. Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman yang sedang berkembang dan aktif terhadap kuman yang berada intraseluler dalam makrofag maupun di luar sel (ekstraseluler). Indikasi : tuberkulosis profilaksis. Kontraindikasi : penyakit hati aktif, hipersensitivitas terhadap isoniazid, arthritis, kehamilan (kecuali risiko terjamin). dalam kombinasi dengan obat lain,

Peringatan

: gangguan fungsi hati dan ginjal, risiko efek samping meningkat pada asetilator lambat, epilepsi, riwayat psikosis, alkoholisme, kehamilan dan menyusui.

Efek Samping

: mual, muntah, neuritis perifer, neuritis optik, kejang, psikosis, reaksi hipersensitivitas seperti eritema

multiforme, demam, purpura, agranulositis, hepatitis terutama pada usia lebih dari 35 tahun, sindrom lupus eritematosus sistemik, pellagra, hiperglikemia, dan ginekomastia. Interaksi obat : a. dengan asetaminofen terjadi peningkatan toksisitas asetaminofen karena peningkatan metabolisme zat toksik. Toksisitas akan lebih besar bila asetaminofen diberikan 12 jam setelah isoniazid, dibandingkan jika diberikan secara berkala/ simultan. Rekomendasi: hindari penggunaan bersamaan. b. dengan alkohol terjadi peningkatan kejadian hepatitis. Kemugkinan terjadi penurunan efek isoniazid pada alkoholik (peningkatan

metabolisme). Rekomendasi: jangan gunakan sendirian pada pengobatan tuberkulosis pada pasien alkoholik. c. dengan antasida terjadi penurunan efek isoniazid oleh alumunium antasida karena penurunan absorpsi. Rekomendasi: pemberian tanpa makanan mugkin akan menghilangkan interaksi. d. dengan antikoagulan oral peningkatan efek antikoagulan karena penurunan metabolisme. Rekomendasi: monitoring prothrombin time. e. dengan antifungal imidazol dan triazol penurunan efek ketokonazol (penurunan konsentrasi dalam darah). Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan, jika tidak mungkin, monitoring konsentrasi ketokonazol. f. dengan benzodiazepine memungkinkan metabolisme). risiko keracunan diazepam IV (penurunan mungkin

Rekomendasi:

penurunan

diazepam

mengurangi kejang. Namun, dalam penggunaan dengan obat tuberkulosis kombinasi, efek dari rifampin cenderung menonjol;

memungkinkan risiko keracunan triazolam (penurunan metabolisme). Reomendasi: oxazepam metabolisme tidak terpengaruh; memungkinkan peningkatan efek dari estazolam (penurunan estazolam metabolisme melalui CYP3A4; isoniazid merupakan inhibitor

CYP3A4). Rekomendasi: reduksi estazolam mungkin memang diinginkan. golongan benzodiazepin lainnya termasuk lorazepam (ativan), oxazepam (serax), atau termazepam (restoril) mugkin kurang berinteraksi. Monitoring pasien dari efek benzodiazepin. Pasien harus diberitahu mengenai efek yang timbul, terutama bila mereka menyetir atau mengendalikan mesin. g. dengan karbamazepin toksisitas kedua obat (penurunan metabolisme). Rekomendasi: hindari penggunaan bersamaan. jika harus, monitoring fungsi hati. h. dengan sikloserin efek CNS, pusing, drowsiness. Rekomendasi: monitoring secara berkala, dan peringatan terhadap pasien bila mengemudi tanpa pendamping. i. dengan disulfiram Dosis lazim : umumnya diberikan per oral, tapi dapat diberikan secara IM dan IV. Dewasa: 5 mg/kg (4-6 mg/kg) per hari, maksimum 300 mg/hari; 10 mg/kg tiga kali seminggu atau 15 mg/kg dua kali seminggu. Profilaksis: 300 mg/hari selama 6 bulan atau lebih. Anak: 5 mg/kg/hari (maksimum 300 mg/hari) selama 6 bulan atau lebih. Sediaan beredar : INH (Generik), Beniazide (Pembangunan), Decadoxin (Harsen), INH (CIBA Novartis), Inoxin (Forte),

Pehadoxin (Phapros), Pulmolin (Pharos), Pyravit (I.P.N. Yupharin), Pyrifort (Medifarma), Suprazid (Armoxindo).

3. Pirazinamid Mekanisme kerja : Mycobacterium tuberculosis memiliki enzim

pirazinamidase yang hanya aktif dalam kondisi asam.

Pirazinamidase pirazinamid mengkonversi ke bentuk aktif, asam pirazinoat. (atau Pirazinamid mengkonversi pirazinamidase ke bentuk aktif, asam pirazinoat). Asam pirazinoat dianggap menghambat enzim asam lemak sintetase, yang diperlukan oleh bakteri untuk mensintesis asam lemak. Mutasi dari gen pirazinamidase (pncA) bertanggung terhadap M. jawab atas perlawanan lain: pirazinamid kemungkinan

tuberculosis. (mk

pirazinamid berubah menjadi asam pirazinoat sehingga terjadi penurunan pH lingkungan bakteri. Bersifat bakteriostatik atau bakterisid tergantung pada

konsentrasi obat di tempat infeksi.) Indikasi Kontraindikasi : tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain. : gangguan fungsi hati berat, porfiria, hipersensitivitas, terhadap pirazinamid. Peringatan : gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal, diabetes, gout (obat ini dapat menghambat eksresi asam urat dari ginjal sehingga menimbulkan hiperurikemia). Efek samping : hepatotoksisitas, termasuk demam anoreksia,

hepatomegali, ikterus, gagal hati, mual, muntah, artralgia, anemia sideroblastik, urtikaria.

Interaksi obat

a. pirazinamid mempengaruhi acetest dan ketostick test pada urin, membentuk warna merah muda sampai coklat. b. dengan allopurinol allopurinol tidak dapat/ gagal menurunkan keadaan hiperurisemia bila digunakan bersamaan dengan pirazinamid. Hal ini disebakan oleh akumulasi asam pipazinoid, yang meghambat ekskresi urate (garam/anion dari asam urat). Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan. c. dengan siklosporin akan menurunkan efek siklosporin, serta kasus tunggal miopati akut.

d. dengan floroquinon penggunaan bersamaan dengan levofloksasin akan meningkatkan risiko efek samping (hiperurisemia, muskuloskeletal, CNS, gastrointestinal, dan klinis e. dengan rifampin meningkatkan risiko kerusakan hati dan kematian. Dosis lazim : untuk dua atau tiga bulan pertama: 25 mg/kg/hari (20-30 mg/kg/hari); 35mg/kg (30-40 mg/kg) tiga kali seminggu; 50 mg/kg (40-60 mg/kg) dua kali seminggu. Sediaan beredar : Pyrazinamide (Generik), Corsazinamide (Corsa), Pezeta (Novartis), Prazina (Armoxindo), Sanazet (Sanbe), Tibicel (Pembangunan). masalah kulit). Rekomendasi: monitoring status

4. Rifampisin Mekanisme kerja : bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman semidormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Mekanisme kerja berdasarkan perintangan spesifik suatu enzim bakteri RNA polymerase sehingga sintesis RNA terganggu. Indikasi : bruselosis, legionelosis, infeksi berat stafilokokus dalam kombinasi dengan obat lain, tuberculosis, lepra Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap rifampisin, ikterus, penyakit hati aktif Peringatan : kurangi dosis pada gangguan hati dan fungsi ginjal (jika lebih dari 600 mg/hari). Pasien yang menggunakan kontrasepsi oral dianjurkan untuk menggunakan metode tambahan. Rifampisin dapat mengubah warna lensa kontak. Keamanan penggunaan selama kehamilan dan pada anak usia kurang dari 5 tahun belum ditetapkan. Hati-hati penggunaan pada penyakit hati, riwayat alkoholisme, serta penggunaan bersamaan dengan obat hepatotoksik lain.

Efek samping

: gangguan

saluran

cerna

meliputi

mual,

muntah

anoreksia, diare. Pada terapi interman dapat terjadi sindrom influenza, gangguan respirasi (napas pendek), kolaps dan syok, anemia hemolitik, anemia, gagal ginjal akut, purpura trombositopenia. Efek samping lain gangguan fungsi hati, ikterus; flushing, urtikaria, ruam seperti udem; kelemahan otot, miopati, lekopenia, eosinofilia, gangguan menstruasi; warna kemerahan pada urin, saliva dan cairan tubuh lainnya; trompoplebitis pada pemberian per infus jangka panjang. Interaksi obat : asam amino salisilat, halotan, antiaritmia (amiodaron, disopramid, meksiletin, propanon, kinidin, prokainamid), ACE inhibitor(enalaprin), antikoagulan, golongan azol (flukonazol, ketokonazol, itrakonazole), barbiturat,

benzodiazepin (diazepam, midazolam, trizolam), beta bloker (bisopropanolol, metoptolol, propanolol),

buspiron, kloramfenikol, kontrasepsi oral, kortikosteroid, siklosporin, delavirdin, digoksin, doksisiklin, estrogen, fluorkinolon, haloperidol, hidantoin, isoniazid, losartan, antibiotik makrolida (klaritromisin), analgetik narkotik (metadon, morfin), nifedipin, ondansetron, progestin, inhibitor protease (indinavir, nelfinavir, ritonavir), derivat kinin, sulfasalazin, sulfon, sulfonil urea,

takrolimus, teofilin, hormon tiroid, antidepresan siklik, verapamil, zidovudin, zolpidem, test urin. Dosis lazim : tuberkulosis 10 mg/kg (8-12 mg/kg) per hari, maksimum 600 mg/hari, dua atau tiga kali seminggu. Pemberian sebaiknya 30 menit sebelum makan. (dosis lain: dewasa: <50 kg 450 mg/hr, 50 kg 600 mg/hari; anak-anak: 1020 mg/kg BB/ hari, maksimal 600 mg/hr. Sediaan beredar : Rifampisin (Generik), Kombipak (Generik), Ipirif (Tempo), Kalrifam (Kalbe Farma), RIF (Armoxindo),

Rifabiotic (Bernofarm), Rifacin (Prafa), Rifam (Dexa Medica), Rifamec (Mecosin), Rifampin (Pharos),

Rifamtibi (Sanbe), Rimactane (Novartis Indonesia), Rimactazid (Novartis Indonesia)

5. Streptomisin Mekanisme : streptomisin adalah sintesis protein inhibitor.

Streptomisin mengikat ke protein S12 dari subunit 30S ribosom bakteri, dengan pengikatan formil-metioniltRNA ke subunit 30S. Hal ini untuk mencegah inisiasi sintesis protein dan menyebabkan kematian sel-sel mikroba. Struktur ribosom manusia berbeda dari bakteri, sehingga memungkinkan selektivitas antibiotik ini untuk bakteri. Namun, pada konsentrasi rendah streptomisin hanya menghambat pertumbuhan bakteri, hal ini dilakukan oleh ribosom untuk membuat prokariotik mRNA salah membaca. Indikasi Kontraindikasi : tuberkulosis dalam kombinasi dengan obat lain. : kehamilan, miastenia gravis, hipersensitivitas terhadap streptomisin sulfat atau aminoglikosida lainnya. Peringatan : gangguan fungsi ginjal, bayi dan usia lanjut (sesuaikan dosis, awasi fungsi ginjal, pendengaran dan vestibuler dan periksa kadar plasma); hindari penggunaan jangka panjang. Efek samping : gangguan vestibuler dan pendengaran, nefrotoksisitas, hipomagnesemia antibiotik. Interaksi obat : a. dengan antifungal, Amphotericin B risiko nefrotoksik (sinergis). Rekomendasi: jika pemakaian bersamaan tidak dapat dihindari, lakukan monitoring funsi ginjal. pada pemberian kolitis karena

b. dengan antifungal, imidazol dan triazol memungkinkan terjadi penurunan efek tobramisin dengan penggunaan bersama mikonazol. Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan. c. dengan botulinum toksin tipe A memungkinkan terjadi peningkatan efek toksisk. Rekomedasi: hindari pemakaian bersamaan dengan zat yang mengganggu transmisi neuromuskular. d. dengan bumetanid risiko ototoksik. Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan jika mungkin. e. dengan sefalosporin risiko nefrotoksik. Rekomendasi: hindari pemakaian bersama pada geriatrik dan pasien dengan fungsi ginjal lemah. f. dengan cisplatin risiko nefrotoksik. Rekomendasi: hindari pemakaian bersama g. dengan siklosporin risiko keracunan ginjal. Rekomendasi: monitoring konsentrasi serum dan/ atau fungsi ginjal. h. dengan digoxin memungkinkan penurunan digoxin efek dengan pemberian bersama gentamisin atau neomisin oral yg disebabkan penurunan absorbsi. Rekomendasi: monitoring konsentrasi digoxin. Pemisahan waktu pemakaian tidak menghilangkan interaksi. i. dengan enflurane risiko keracunan ginjal. Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan, terutama pada pasien dengan kerusakan ginjal. j. dengan etacyrnic acid ototoksisistas. Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan jika memungkinkan. k. dengan furosemid ototoksik dan nefrotoksik. Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan jika memungkinkan. l. dengan gallium risiko keracunan ginjal. Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan m. dengan magnesium sulfat meningkatkan risiko blokade neuromuskular. Kasus terjadi pada bayi baru lahir yang ibunya mengkonsumsi magnesium sulfat. n. dengan malathion risiko terjadinya depresi pernapasan. Rekomendasi: penggunaan malathion secara topikal tidak diabsorpsi secara signifikan, kecuali pada kulit luka.

o. dengan metrotreksat terjadi penurunan efek metrotreksat dengan pemberian bersama aminoglikosida yang disebabkan oleh penurunan absorpsi. Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan. p. dengan agen pemblok neuromuscular terjadi peningkatan blokade neuromuskular. Rekomendasi: monitoring status neuromuskular, efek dari gentamisin terhadap vecuronium terlihat berpengaruh pada dosis, pada atracurium mungkin tidak berpengaruh. q. dengan NSAID memungkinkan risiko keracunan aminoglikosida pada janin presemester dengan indometasin diberikan pada penutupan duktus paten (penurunan klirens ginjal). pemberian Rekomendasi: indometasin turunkan dan dosis

aminoglikosida

sebelum

monitoring

konsentrasinya. Kerusakan ginjal akut dengan pemberian ibuprofen bersamaan aminoglikosida IV. Empat kasus terjadi pada pasien anak dengan kistik fibrosis. r. dengan penisilin penurufan efek aminoglikosida dengan pemberian bersama karbenisilin, tikarsisilin, dan piperasilin (inaktivasi).

Rekomendasi: terjadi pada pasien dengan kerusakan ginjal. Monitoring konsentrasi aminoglikosida; netilmisin mungkin tidak bereaksi; pada studi kasus volunteer dengan keadaan ginjal baik, piperasilin tidak

menimbulkan efek farmakokinetik tobramisin. s. dengan polimiksin nefrotoksisitas dan peningkatan penghambatan

neuromuskular. Rekomendasi : hindari penggunaan bersamaan. t. dengan vankomisin kemungkinan risiko nefrotoksisitas dan

ototoksisitas. Rekomendasi: hindari pemakaian bersamaan, terutama pada anak. Dozim lazim Sediaan beredar : : Streptomisina sulfat (Generik), Streptomycin Sulphate Meiji (Meiji Indonesia)

III. Regiment Pengobatan Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang dipakai dalam pengobatan tuberculosis (TB) adalah antibiotik dan antiinfeksi sintetis untuk

10

membunuh Mycobacterium. Aktifitas obat TB didasarkan pada tiga mekanisme, yaitu aktifitas membunuh bakteri, aktifitas sterilisasi, dan mencegah resistensi. Obat yang umum dipakai adalah isoniazid, etambutol, rifampisin, pirazinamid, dan streptomisin. Kelompok obat tersebut disebut kelompok obat primer. Isoniazid adalah obat TB yang paling poten dalam hal membunuh bakteri dibandingkan dengan rifampisin dan streptomisin. Rifampisin dan pirazinamid paling poten dalam mekanisme sterilisasi. Obat lain yang juga pernah dipakai adalah natrium-para-aminosalisilat, kapreomisin, sikloserin, etionamid, kanamisin, rifapentin, dan rifabutin. Natriumpara-aminosalisilat, kapreomisin, sikloserin, dan kanamisin umumnya mempunyai efek yang lebih toksik, kurang efektif, dan dipakai jika obat primer sudah resisten. Sedangkan, rifapentin dan rifabutin digunakan sebagai alternatif untuk rifampisin dalam pengobatan kombinasi anti-TB. Regiment pengobatan TB mempunyai kode standar yang menunjukkan tahap dan lama pengobatan, jenis OAT, cara pemberian (harian atau selang), dan kombinasi OAT dengan dosis tetap. Kode huruf tersebut adalah akronim dari nama obat yang dipakai (H: Isoniazid; R: Rifampisin; Z: Pirazinamid; E: Etambutol; S: Streptomisin). Angka yang ada dalam kode menunjukkan waktu atau frekuensi. Angka 2 di depan seperti pada 2HRZE artinya digunakan selama 2 bulan, tiap hari satu kombinasi tersebut; sedangkan untuk angka dibelakang huruf seperti pada 4H3R3 artinya dipakai 3 kali seminggu selama 4 bulan. Sebagai contoh, untuk TB kategori I dipakai 2HRZE/4H3R3, artinya tahap awal (intensif) adalah 2HRZE lama pengobatan 2 bulan, masing-masing OAT (HRZE) diberikan setiap hari. Tahap lanjutan adalah 4H3R3 lama pengobatan 4 bulan, masing-masing OAT (HR) diberikan 3 kali seminggu. Paduan pengobatan standar yang direkomendasikan oleh WHO dan IUATLD, serta digunakan dalam Program Nasional Penanggulangan TB oleh Pemerintah Indonesia adalah: Kategori 1: 2HRZE/4H3R3 Kategori 2: 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 Kategori 3: 2HRZ/4H3R3

11

Di samping ketiga kategori tersebut, disediakan panduan obat sisipan (HRZE). Paduan OAT disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT KDT) dan OAT Kombipak. Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. Sedangkan, OAT Kombipak terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket, yaitu isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Paduan OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.

1. Kategori 1 (2HRZE/4H3R3) Tahap intensif (awal) terdiri dari isoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z), dan etambutol (E). Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZE). Kemudian, diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari isoniazid (H) dan rifampisin, diberikan 3 kali dalam seminggu selama 4 bulan (4H3R3). Obat ini diberikan untuk: Penderita baru TB Paru BTA Positif Penderita TB Paru BTA negatif Rontgen Positif yang sakit berat Penderita TB Ekstra Paru Berat.

Tabel 1.1. Paduan OAT Kombipak Kategori 1


Tahap pengobatan Tahap insentif (dosis harian) Tahap lanjutan (dosis 3 kali seminggu) Lama pengobatan 2 bulan 4 bulan Tablet Isoniazid @300 mg 1 2 Dosis per hari/ kali Tablet Tablet Rifamipisin Pirazinamid @450 mg @500 mg 1 1 3 Tablet Etambutol @250 mg 3 Jumlah hari/ kali menelan obat 60 54

Keterangan: dosis tersebut di atas untuk penderita dengan BB antara 33-50 kg. Satu paket kombipak kategori 1 berisi 114 blister harian yang terdiri dari blister untuk tahap insentif sebanyak 60 kombipak II dan untuk tahap lanjutan sebanyak 54 kombipak III yang masing-masing dikemas dalam dos kecil dan disatukan dalam satu dos besar.

12

Tabel 1.2. Panduan OAT KDT Kategori 1


Berat Badan 30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg 71 kg Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT

2. Kategori 2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) Tahap intensif (awal) diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan isoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z), etambutol (E), dan suntikan streptomisin setiap hari di Unit Pelayan Kesehatan. Dilanjutkan 1 bulan dengan isoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z), dan etambutol (E) setiap hari. Setelah itu, diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan 3 kali dalam seminggu. Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah penderita selesai menelan obat. Obat ini diberikan untuk: Penderita Kambuh (relaps) Penderita Gagal (failure) Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default)

Tabel 2.1. Paduan OAT Kombipak Kategori 2


Tahap pengobatan Tahap Insentif (dosis harian) Tahap lanjutan (dosis 3 kali seminggu) Lama pengobatan 2 bulan 1 bulan 5 bulan Tablet Isoniazid @300 mg 1 1 2 Tablet Rifampisin @450 mg 1 1 1 Tablet Pirazinamid @500 mg 3 3 Etambutol Tablet Tablet @250 @500 mg mg 3 3 1 2 Streptomisin Injeksi 0,75 gram Jumlah hari/ kali menelan obat 60 30 66

Keterangan: dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB antara 30-50 kg. Satu paket kombipak kategori 2 berisi 156 blister harian yang dari blister untuk tahap insentif sebanyak 90 kombipak II, 30 vial Streptomisin masing-masing 1,5 gram dan pelengkap pengobatan (60 spuit dan aquabidest). Untuk tahap lanjutan sebanyak sebanyak 66 Kombipak IV. Masing-masing dikemas dalam dos kecil dan disatukan dalam dos besar.

13

Tabel 2.2. Panduan OAT KDT Kategori 2


Berat Badan Tahap Intensif tiap hari RHZE (150/75/400/275) + S Selama 56 hari Selama 28 hari 2 tab 4KDT + 500 mg 2 tab 4KDT Streptomisin inj. 3 tab 4KDT + 750 mg 3 tab 4KDT Streptomisin inj. 4 tab 4KDT + 1000 mg 4 tab 4KDT Streptomisin inj. 5 tab 4KDT + 1000 mg 5 tab 4KDT Streptomisin inj. Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E(275) Selama 20 minggu 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol 4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol 5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol

30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg 71 kg

Keterangan: untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah 500 mg tanpa memperhatikan berat badan. Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest sebanyak 3,7 ml sehingga menjadi 4 ml. (1 ml = 250 mg)

3. Kategori 3 (2HRZ/4H3R3) Tahap intensif (awal) terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZ), diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu (4H3R3). Obat ini diberikan untuk: Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan Penderita ekstra paru ringan, yaitu TB kelenjar limfe (limfadenitis), pleuritis eksudativa unilateral, TB kulit, TB kulit, TB tulang (kecuali tulang belakang), sendi dan kelenjar adrenal

Tabel 3. Paduan OAT Kategori 3


Tahap pengobatan Tahap Insentif (dosis harian) Tahap lanjutan Lama pengobatan 2 bulan 4 bulan Tablet Isoniazid @300 mg 1 2 Tablet Rifampisin @450 mg 1 1 Tablet Pirazinamid @500 mg 3 Jumlah hari/ kali obat 60 54

Keterangan: dosis tersebut di atas untuk penderita demgam BB 33-50 kg. Satu paket kombipak kategori 3 berisi 114 blister harian yang terdiri dari blister untuk tahap insentif sebanyak 60 kombipak I dan untuk tahap lanjutan sebanyak 54 kombipak III yang masing-masing dikemas dalam 1 dos kecil dan disatukan dalam 1 dos besar.

14

4. OAT Sisipan (HRZE) Bila pada akhir tahap intensif (awal) dari pengobatan dengan kategori 1 atau kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA psositif, diberikan obat sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan.

Tabel 4.1. Paduan OAT Kombipak Sisipan


Tahap pengobatan Tahap Insentif (dosis harian) Lama pengobatan Tablet Isoniazid @300 mg 1 Tablet Rifampicine @450 mg 1 Tablet Pirazinamid @500 mg 3 Tablet Etambutol @250 mg 3 Jumlah hari/ kali

1 bulan

30

Keterangan: dosis tersebut diatas untuk penderita dengan BB 33-50 kg. Satu paket obat sisipan berisi 30 blister kombipak yang dikemas dalam 1 dos kecil.

Tabel 4.2. Panduan OAT KDT Sisipan


Berat Badan 30-37 kg 38-54 kg 55-70 kg 71 kg Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT

IV. Kombipak dan KDT 1. Obat Anti Tuberkulosis Kombipak Keuntungan penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Kombipak: a. Menghindari penggunaan monoterapi karena OAT diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat. Hal ini untuk mencegah timbulnya kekebalan terhadap OAT. b. Memudahkan dokter dalam memberikan kombinasi OAT kepada penderita dengan kondisi tertentu. Misal, penderita memiliki hipersensitivitas terhadap salah satu obat. Kerugian penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Kombipak: Kurang memberikan kemudahan dalam penggunaan obat karena obat diberikan secara terpisah.

15

2. Obat Anti Tuberkulosis Kombinasi Dosis Tetap (KDT) Di samping Kombipak, tersedia juga obat TB yang disebut KDT atau Fix Dose Combination (FDC). Keuntungan penggunaan Obat Anti Tuberkulosis KDT: a. Mengurangi kesalahan peresepan karena jenis OAT sudah dalam satu kombinasi tetap dan dosis OAT mudah disesuaikan dengan berat badan penderita. b. Dengan jumlah tablet yang lebih sedikit maka lebih mudah pemberiannya dan meningkatkan penerimaan penderita sehingga dapat meningkatkan kepatuhan penderita. c. Dengan kombinasi yang tetap, walaupun tanpa diawasi maka penderita tidak bisa memilih jenis obat tertentu yang ditelan. d. Dari aspek manajemen logistik, OAT KDT lebih mudah pengelolaannya dan lebih murah pembiayaannya. Kerugian penggunaan Obat Anti Tuberkulosis KDT: a. Jika terjadi kesalahan peresepan dalam OA KDT maka akan terjadi kelebihan dosis pada semua jenis OAT dengan risiko toksisitas atau kekurangan dosis yang memudahkan berkembangnya resistensi obat. b. Bila terjadi efek samping, sulit menentukan OAT mana yang merupakan penyebabnya.

V. Pengobatan TB pada Anak Prinsip dasar pengobatan TB pada anak tidak berbeda dengan orang dewasa, tetapi ada beberapa hal yang memerlukan perhatian: pemberian obat baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan diberikan setiap hari; dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak. Susunan paduan obat TB aanak adalah 2HRZ/4HR. Tahap intensif dari isoniazid (H), rifampisine (R) dan pirazinamid (Z) selama 2 bulan diberikan tiap hari (2HRZ). Tahap lanjutan terdiri dari isoniazid (H) dan rifampisin (R) selama 4 bulan diberikan setiap hari (4HR).

16

Tabel Jenis Obat dan Dosis TB anak BB BB BB BB 5-10 kg 10-20 kg 10-20 kg 20-33 kg Isoniazid 50 mg 100 mg 100 mg 200 mg Rifampisim 75 mg 150 mg 150 mg 300 mg < 5 kg 5-10 kg Pirazinamid 400 mg 800 mg 100 mg 200 mg Jenis Obat Catatan: Penderita yang berat kurang dari 5 kg harus dirujuk. Pemantauan kemajuan pengobatan pada anak dapat dilihat antara lain dari cepatnya terjadi perbaikan klinis, naiknya berat badan, dan anak menjadi lebih aktif disbanding dengan sebelum pengobatan.

VI. Pengobatan TB pada Keadaan Khusus 1. Kehamilan Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan pengobatan TB pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB. 2. Ibu menyusui dan bayinya Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan isoniazid diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya.

17

3. Pasien TB pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi nonhormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg). 4. Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO. Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan prinsipprinsip Universal Precaution (Kewaspadaan Keamanan Universal). Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu UPK untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing) 5. Pasien TB dengan hepatitis akut Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan TB sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin dan etambutol maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan rifampisin dan isoniazid selama 6 bulan. 6. Pasien TB dengan kelainan hati kronik Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan TB. Jika SGOT dan SGPT meningkat lebih dari tiga kali OAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Jika peningkatannya kurang dari tiga kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. Pasien dengan kelainan hati, pirazinamid tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE.

18

7. Pasien TB dengan gagal ginjal Isoniazid, rifampisin dan pirazinamid dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal. Streptomisin dan etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR. 8. Pasien TB dengan diabetes melitus Diabetes harus dikontrol. Penggunaan rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat oral antidiabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat antidiabetes perlu ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan antidiabetes oral. Pada pasien diabetes melitus sering terjadi komplikasi retinopati diabetika, oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut. 9. Pasien TB yang perlu mendapat tambahan kortikosteroid Kortikosteroid hanya digunakan pada keadaan khusus yang

membahayakan jiwa pasien seperti meningitis TB, TB milier dengan atau tanpa meningitis, TB dengan pleuritis eksudativa, dan TB dengan perikarditis konstriktiva. Selama fase akut prednison diberikan dengan dosis 30-40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap. Lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan. 10. Indikasi operasi Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru), adalah Untuk TB Paru: Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif. Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir.

Untuk TB Ekstra Paru: pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologik.

19

VII. EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA Tabel berikut menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala. Efek samping Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut Nyeri sendi Kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni (urine) Tuli Gangguan keseimbangan Ikterus tanpa penyebab lain Bingung dan muntahmuntah (permulaan ikterus karena obat) Gangguan penglihatan Purpura dan renjatan (syok) Penyebab Rifampisin Pirasinamid Isoniazid Penatalaksanaan semua OAT diminum sebelum tidur beri aspirin beri vitamin B6 (piridoxin) 100 mg per hari tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien streptomisin dihentikan, ganti etambutol streptomisin dihentikan, ganti etambutol hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati hentikan etambutol. hentikan rifampisin.

Rifampisin Streptomisin Streptomisin Hampir semua OAT

Hampir semua OAT Etambutol Rifampisin

20