Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap

: .............................................................................................
(Ayah/Ibu/Wali)

Alamat

: .............................................................................................
.............................................................................................

Nomor telepon / HP : .............................................................................................


Adalah orangtua / wali dari :
Nama

: .............................................................................................

No. SPJ

: .............................................................................................

Nama Sekolah / Kelas:


SDK
:

Kelas

SMPK

Kelas

SMAK

Kelas

Dengan ini menyatakan bahwa saya :


1. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti acara SPIRIT 2009
yang berlangsung pada tanggal :
a. Jenjang SD
: 13 15 Juni 2009.
b. Jenjang SMP dan SLTA
: 16 19 Juni 2009
2. Memastikan putra/putri saya mengikuti kegiatan SPIRIT 2009 dengan sukarela
dan akan menjalaninya dengan penuh tanggung jawab.
3. Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan :
a. Jenjang SD
: berenang / arung jeram (rafting)
b. Jenjang SMP dan SLTA
: gokart / arung jeram (rafting)
Catatan : Mohon dicoret untuk kegiatan yang tidak diijinkan (jika ada).
4. Memastikan putra/putri saya tidak mempunyai kelainan/penyakit yang beresiko
tinggi bagi aktivitas fisik outdoor/di luar ruangan.
5. Bersedia menyediakan obat-obatan khusus untuk penyakit tertentu yang diderita
oleh putra/putri saya.
6. Tidak akan menuntut pihak penyelenggara jika terjadi sesuatu terhadap putra/putri
saya, yang disebabkan oleh kelalaian putra/putri saya sendiri maupun hal/hal lain
di luar batas kemampuan pihak penyelenggara.
7. Bersedia membiayai kegiatan SPIRIT bagi putra/putri saya sebesar :
a. SD
: Rp. 525.000,b. SMP dan SLTAK
: Rp. 825.000,Jakarta,

2009

________________________
(tanda tangan dan nama lengkap)