Anda di halaman 1dari 21

Laboratorium / SMF Ilmu Penyakit Dalam Program Pendidikan Dokter Universitas Mulawarman RSUD A.W.

Sjahranie Samarinda

REFERAT

HIPERGLIKEMI REAKTIF (POLA KADAR GLUKOSA DARAH PADA STROKE AKUT)

OLEH Amaliaturrahmah 06.55372.00315.09

PEMBIMBING Dr. Latif Choibar, C. Sp.PD-KEMD FINASM

Dipresentasikan Dalam RangkaTugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Penyakit Dalam 2011

LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

HIPERGLIKEMI REAKTIF (POLA KADAR GLUKOSA DARAH PADA STROKE AKUT)

Disusun oleh: Amaliaturrahmah 06.55372.00315.09

Telah dipresentasikan pada:

Hari Tanggal

: Selasa : 2 Maret 2011

Mengesahkan dan menyetujui, Pembimbing

Dr. Latif Choibar, C. Sp.PD-KEMD FINASM

DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. 1 Daftar Isi........................................................................................................... 2 BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 3 1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 3 1.2 Tujuan ........................................................................................................ 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 5 2.1 Definisi ...................................................................................................... 5 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 Macam-macam Hyperglikemi Pada Stroke Akut ................................... 6 Patogenesis ............................................................................................. 6 Hubungan Hiperglikemia dengan Stroke................................................ 9 Efek Hiperglikemia dengan Stroke ......................................................... 10 Manifestasi klinik ................................................................................... 12 Diagnosa ................................................................................................. 13 Penatalaksanaan ...................................................................................... 13 Prognosa ................................................................................................. 15

BAB III PENUTUP ......................................................................................... 17 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 18

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Stroke merupakan penyakit yang perlu mendapat perhatian karena hingga saat ini stroke menduduki urutan ketiga sebagai penyebab kematian, setelah penyakit kardiovaskular dan keganasan (American Heart Association, 2004). Selain menyebabkan kematian, penyakit ini juga merupakan penyebab utama kecacatan jangka panjang (Hewer, 1990). Menurut WHO lima belas juta orang di seluruh dunia terserang stroke setiap tahun, lima juta meninggal dan lima juta lainnya menderita kecacatan (Disabled world, 2008). Upaya yang ideal untuk menghadapi masalah stroke ini adalah pencegahan terhadap faktor faktor risiko. Dan berbagai faktor-faktor risiko, hiperglikemia merupakan salah satu faktor resiko yang penting untuk terjadinya stroke. Selain sebagai faktor risiko, hiperglikemia juga bisa timbul pada penderita stroke yang tidak pernah menderita atau tidak mempunyai riwayat diabetes melitus sebelumnya, yaitu pada fase akut (segera setelah serangan stroke). Hiperglikemia inilah yang dikenal sebagai hiperglikemia reaktif (Candelise, 1995; Melamed,dkk, 1976) Mekanisme terjadinya hiperglikemia reaktif pada stroke belurn dapat dipastikan. Upaya untuk rnenjelaskan patofisiologinya sering terhambat oleh berbagai kendala, antara lain kenyataan bahwa sebagian besar kasus yang mengalami 4

fenomena ini tidak mempunyai data kadar glukosa darah premorbidnya. Meskipun demikian para ahli memperkirakan bahwa hiperglikemia reaktif bukanlah fenomena yang berdiri sendiri. Pendapat yang menonjol adalah hiperglikemia yang terjadi merupakan respon terhadap stres. Peneliti lain menganggap hiperglikemia ini

bukanlah respon terhadap stres melainkan merupakan kelainan yang sebelumnya sudah ada pada penderita yang baru tercetus pada serangan stroke.

1.2 Tujuan Adapun tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, serta penatalaksanaan Hiperglikemia reaktif.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI Hiperglikemi reaktif adalah gangguan regulasi gula darah yang dapat terjadi sebagai reaksi non spesifik terhadap terjadinya stress kerusakan jaringan, sehingga terjadi peningkatan glukosa darah daripada rentang kadar puasa normal 80 90 mg / dl darah, atau rentang non puasa sekitar 140 160 mg /100 ml darah (Pulsinelli, 1996), hyperglikemia reaktif ini diartikan sebagai peningkatan kadar glukosa darah puasa lebih dari 110 mg/dl (zacharia, dkk, 2005), reaksi ini adalah fenomena yang tidak berdiri sendiri dan merupakan salah satu aspek perubahan biokimiawi multiple yang berhubungan dengan stroke akut (Candelise, dkk, 1985). Hiperglikemi reaktif dapat terjadi pada stroke hemoragik dan stroke iskemik, tetapi dari beberapa penelitian menunjukkan bahwa hiperglikemi reaktif ini lebih banyak terjadi pada kasus stroke hemoragik, hal ini mungkin disebabkan karena kasus stroke hemoragik memang cenderung lebih berat keadaan klinisnya daripada stroke iskemik. Peningkatan kadar glukosa darah sebenarnya tidak hanya dipengaruhi oleh jenis dari stroke, tetapi juga mungkin lebih berhubungan dengan beratnya stroke pada fase awal, Dengan demikian, semakin berat serangan stroke/kerusakan jaringan yang terjadi, makin berat pula stres yang ditimbulkan, beratnya keadaan klinis penderita dinilai berdasarkan GCS (Van Kooten; Candelise, 1993).

Hiperglikemi reaktif biasanya terjadi pada hari pertama, menunjukkan kadar tertinggi pada hari kedua, dan terjadi penurunan kadar glukosa darah yang terjadi mulai hari ketiga. Pada hari keempat dan kelima kadar glukosa darah menjadi stabil kembali, hal ini memperkuat pendapat bahwa kadar hiperglikemia reaktif yang terjadi bersifat sementara (Topic, dkk, 1988). 2.2 MACAM-MACAM HIPERGLIKEMI PADA STROKE AKUT Pasien dengan hiperglikemia pada fase akut stroke dapat dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu; 1. pasien yang mengetahui bahwa dirinya adalah penderita diabetes melitus, 2. pasien yang baru diketahui menderita diabetes melitus pada saat itu, 3. pasien dengan glukosa puasa terganggu, dan 4. tanpa diketahui penyakit yang mendasarinya, juga disebut sebagai stress hyperglycemia (reactive hyperglycemia). Antara 5-28% pasien stroke mempunyai diabetes yang tidak terdiagnosis sebelumnya (Kiers, dkk., 1992). Hiperglikemia didapatkan pada pasien saat masuk rumah sakit kira-kira 2/3 pasien yang memang diabetes melitus dan kurang lebih 40% pada pasien non diabetes, dengan keseluruhan insiden hiperglikemia kurang lebih 50% pada pasien stroke (Capes, dkk., 2001; Mui, dkk., 2007). Kondisi tersebut dijumpai pada semua jenis patologis stroke, baik perdarahan maupun stroke lakuner (Scot, dkk., 1999).

2.3 PATOGENESIS Gangguan regulasi gula darah yang sering juga disebut hiperglikemi reaktif dapat terjadi sebagai reaksi non spesifik terhadap terjadinya stress kerusakan jaringan, reaksi ini adalah fenomena yang tidak berdiri sendiri dan merupakan salah satu aspek perubahan biokimiawi multiple yang berhubungan dengan stroke akut. Dalam keadaan stress terjadi mekanisme respon adaptasi, yaitu: 1. Sistem saraf otonom simpatis 2. Corticotrophin-releasing hormone (CRH) Pusat sistem simpatis terletak di batang otak, aktivitas sistem ini akan menyebabkan terjadinya pelepasan katekolamin (epinefrin yang mempunyai efek yang sangat kuat terhadap reaksi glikogenolisis dan glukoneogenesis dalam hati, sehingga akan meningkatkan pelepasan glukosa dari hati ke dalam sirkulasi dan selain menghambat pemakaian glukosa di jaringan perifer juga akan menghambat sekresi insulin oleh sel beta pancreas. Norepinefrin mempunyai efek lemah terhadap glikogenolisis dalam hati, tetapi dapat merangsang glikoneogenesis karena mempunyai efek lipolisis yang kemudian memberi asupan gliserol bagi hati. Alanin yang berasal dari protein otot juga dapat mengakibatkan peningkatan proses glukoneogenesis pada keadaan kritis, laktat juga merupakan precursor yang penting bagi glukosa dalam hati dan merupakan refleksi peningkatan glikogenolisis di jaringan perifer dan kemungkinan down regulation dari pirufat dehidrogenase, laktat akan berfungsi sebagai substrat alternative bagi proses glukoneogenesis dalam keadaan stress katabolik. Gliserol akan masuk ke dalam sel hati untuk berpartisipasi 8

dalam proses glukoneogenesis, setelah dilepas dari jaringan adipose, karena kecepatan lipolisis akan meningkat sebagai akibat sekresi hormon counterregulatory (Soegondo, dkk, 2001 ; Wortsman, 2002)

Sistem CRH tersebar di seluruh bagian otak tetapi paling banyak terdapat di nucleus paraventrikular hipotalamus, perangsangan sistem CRH akan mengaktivasi aksis hipofisis-adrenal. Hipofisis akan menghasilkan adrenocorticotrophin hormone (ACTH) yang akan merangsang kortek adrenal untuk melepas kortisol, efek kortisol terhadap metabolism karbohidrat adalah perangsangan proses glukoneogenesis dan selanjutnya akan menyebabkan peningkatan glukosa dalam darah (Soegondo, dkk, 2001 ; Wortsman, 2002). 2.4 HUBUNGAN HIPERGLIKEMIA DAN STROKE Hiperglikemia karena stress yang terjadi pada manusia dapat merupakan suatu keadaan yang menguntungkan tetapi dapat juga tidak menguntungkan bagi kelanjutan hidup. Sehingga evaluasi keadaan hiperglikemi pada keadaan seperti ini harus diputuskan terlebih dahulu sebelum dilakukan pengobatan. Terdapat 3 mekanisme yang mungkin dapat menerangkan hubungan besarnya akibat stroke dan derajat hiperglikemia (Habib, dkk, 2001; Martin, dkk, 1987). Terdapat 3 mekanisme yang mungkin dapat menerangkan hubungan besarnya kerusakan akibat stroke dan derajat hiperglikemia. 1. Keadaan hipoksia yang terjadi pada stroke, glukosa akan mengalami metabolisme anaerob menjadi asam laktat dan hasil akhirnya akan menyebabkan asiosis intra dan ekstraseluler, yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan neuron, jaringan glia, dan jaringan vascular. Pada keadaan tersebut mungkin produksi asam laktat pada daerah iskemik akan dibantu oleh perubahan-perubahan yang terjadi pada sawar darah otak atau 10

pada membrane sel neuron dan sel glia yang memungkinkan masuknya glukosa ke dalam sel. 2. Selama proses iskemik akan terjadinya peningkatan kadar neurotransmitter glutamate dan aspartat, yang keduanya mempunyai sifat eksitasi dan neurotoksik, pada keadaan normal pelepasan glutamate akan merangsang saraf pada lokasi pasca reseptor dan depolarisasi. Dalam keadaan hiperglikemia dan hipoksia maka kadar asam amino ekstraseluler yang akan merangsang neuron makin meningkat, karena pelepasan yang berlebihan bersama kegagalan reuptake yang biasanya terjadi pada detoksikasi glutamate dan aspartat. Keadaan ini akan mengakibatkan hiperstimulasi neuron pasca sinaptik yang kemudian akan menyebabkan kematian neuron. 3. Dengan adanya iskemik, hiperglikemia, dan hiperstimulasi neuron akan terjadi peningkatan kalsium intraseluler, yang akan mengakibatkan terjadinya kerusakan neural (Habib,dkk, 2001; Martin, dkk, 1987). 2.5 EFEK HIPERGLIKEMIA TERHADAP STROKE Beberapa peneliti menyatakan bahwa kelainan metabolik yang dapat terjadi akibat iskemik serebral antara lain asidosis laktat, perubahan aliran perdarahan otak, pool glutation yang berkurang dan terganggunya fosforilasi oksidatif dan produksi ATP (Van Kooten; Candelise, 1993). Keadaan peningkatan kadar glukosa darah akut sendiri akan memperburuk/ memperluas kerusakan jaringan otak melalui beberapa mekanisme. Hiperglikemia yang terjadi akut antara lain menyebabkan penurunan regional cerebral blood flow 11

(rCBF) dan mengurangi mekanime kompensasi aliran darah selama fase iskemia, Penurunan rCBF selama keadaan hiperglikemi terjadi karena: 1. 2. 3. peningkatan resistensi serebrovaskular karena hiperosmolaritas plasma, peningkatan viskositas darah dan berkurangnya metablisme serebral (Duckrow, 1987). Penurunan CBF dan pasokan (supply) oksigen, menimbulkan metabolisme anaerobik dalam otak, dengan akibat produksi asam laktat meningkat (asidosis jaringan) dan terjadi edema otak. Berger (1985) melaporkan bahwa pada gambaran CT Scan penderita yang mengalami hipergikemia, daerah hipodensnya meluas lebih cepat, sehingga cenderung ada pergeseran garis tengah (midline shift) atau kompresi ventrikel. Perburukan lesi otak akibat hiperglikemia ini juga terbukti pada pemeriksaan otopsi yang menunjukkan bahwa insidens edema otak lebih tinggi pada kadar glukosa darah yang tinggi (Berger I, 1986). Hiperglikemia dapat menyebabkan berkurangnya konsumsi oksigen pasca iskemik dibandingkan pada pasien normoglikemia dan selain itu juga mempunyai derajat asidosis laktat otak yang lebih tinggi, Hal ini akan meningkatkan pembentukan radikal bebas oksigen yang akan merusak neuron-neuron.

Hiperglikemia juga memperparah edema, meningkatkan pelepasan neurotransmiter excitatory amino acid dan melemahnya pembuluh darah di area iskemik. keadaan ini menunjukkan bahwa pengobatan aktif keadaan hiperglikemia ini mungkin dapat memperbaiki prognosis pasien stroke (Van Kooten; Candelise, 1993).

12

Porte mempunyai pendapat yang berbeda dan menyatakan karena susunan saraf pusat merupakan pengguna glukosa utama waktu perut kosong, ia sangat dipengaruhi aliran darah dan oksigenasi ke otak, seperti pada keadaan hipovolemi, hipertensi, dan hipoksia. Penurunan kadar glukosa darah pada keadaan hiperglikemia melalui pengurangan glukoneogenesis di hati dengan pemberian insulin merupakan suatu kontra indikasi kecuali penyebab primer telah dikoreksi atau terjadi suatu hiperglikemia berat (Porte, 1985). Secara klinis adanya diabetes atau hiperglikemi akan mempengaruhi proses penyembuhan, memperberat akibat stroke iskemik akut dan juga mempercepat rekuren/ kambuhnya stroke. Keadaan hiperglikemia juga mempermudah terjadinya edema otak dan meningkatkan angka kematian pasien yang dirawat akibat stroke. Cox telah membuktikan bahwa hiperglikemia bersama-sama kadar gliko-Hb yang normal mempunyai arti prognosis yang buruk bagi pasien-pasien dengan stroke. Hiperglikemi sendiri dapat merupakan akibat respon stress sesudah terjadi stroke pada pasien-pasien non diabetes. Respon stress ini mengakibatkan peningkatan katekolamin, peningkatan lipolisis, kenaikan kadar asam lemak bebas, dan hal itu merupakan prognosis yang buruk (Marfella, 2003; Kagansky, 2001). 2.6 MANIFESTASI KLINIK Manifestasi kliniknya adalah sama dengan manifestasi klinik stroke, yang disertai dengan adanya peningkatan glukosa darah. 1. Kelemahan atau mati rasa tiba-tiba pada wajah, lengan, kaki pada satu sisi tubuh (hemi atau monoparesis menunjukkan defisit sensori). 13

2. Tidak dapat berbicara atau kesulitan bicara atau bicara sulit dimengerti. 3. Hilangnya penglihatan atau kabur hanya pada satu mata, penglihatan ganda, vertigo menunjukkan keterlibatan sirkulasi posterior. 4. Mengantuk, tidak dapat berdiri atau tiba-tiba jatuh. 5. Aphasia (hilangnya kemampuan berekspresi) terlihat pada pasien stroke sirkulasi anterior. 6. Pada keadaan hiperglikemia dengan kadar glukosa darah di atas 300 mg/dL dapat dijumpai gejala neurologi berupa lemah, perubahan status mental, penurunan kesadaran sampai koma. 2.7 DIAGNOSA Kadar glikemia fluktuatif selama fase akut stroke dan terdeteksi hiperglikemia meningkat dengan pengukuran secara berkala kadar gula dalam plasma. peningkatan glukosa darah daripada rentang kadar puasa normal 80 90 mg / dl darah, atau rentang non puasa sekitar 140 160 mg /100 ml darah. Pemeriksaan kimia darah lengkap, Gula darah sewaktu: Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur kembali turun. Setelah pengukuran gula darah awal saat sebelum masuk rumah sakit, maka direkomendasikan untuk monitoring terhadap glukosa serum dalam kapiler dengan cara pungsi vena atau fingerstick. Jika gula darah awal adalah normal, maka pengukuran dapat diulang dengan interval 4-6 jam selama 24 jam, kemudian dilanjutkan sekali atau dua kali dalam sehari (Setyopranoto, I, 2009).

14

2.8 PENATALAKSANAAN Jika kadar gula darah meningkat, maka harus dilakukan pemberian dosis awal insulin intravena, selanjutnya pengukuran gula darah dapat dilakukan tiap jam, dan dilanjutkan setiap 2-4 jam sekali hingga glikemia terkendali dan kecepatan pemberian infus tetap jangan diubah. Saat ini di beberapa rumah sakit tersedia banyak peralatan untuk mengukur secara kontinyu kadar gula secara subkutan dan lebih praktis dan cepat. Untuk mencegah hiperglikemia, pemberian infus yang berisikan cairan glukosa harus dihindari. Adanya infeksi dan demam harus dilakukan pemberian terapi secara tepat. Pemberian terapi terhadap kecurigaan hiperglikemia sebelum dirujuk ke rumah sakit tidak boleh dilakukan sebelum diperiksa kadar gula darahnya (Setyopranoto, I, 2009). Hiperglikemia yang ditegakkan segera setelah tiba di rumah sakit dapat diberikan terapi, dan yang terbaik adalah pemberian insulin intravena secara kontinyu. Pemberian insulin tersebut adalah sesuai dengan guideline terkini, aman serta cepat, dan dalam beberapa menit segera tercapai kadar gula darah normal secara persisten (Setyopranoto, I, 2009). Terdapat perbedaan dalam hal pemberian insulin intravena berdasarkan beberapa penelitian maupun yang sudah diterima (Trence et al., 2003; Goldberg et al., 2004). Selama pemberian infus insulin secara kontinyu, maka terjadinya kemungkinan hipokalemia harus diperhatikan dan jika terjadi maka harus dikoreksi. Penambahan glukosa untuk mencegah hipoglikemia pada infus insulin tidak dibenarkan (Trence et al., 2003; Goldberg et al., 2004). 15

Pemberian insulin subkutan secara intermiten memberikan hasil yang berbeda yaitu setelah beberapa hari kadar gula darah baru terkontrol. Seperti sudah dijelaskan sebelumnya bahwa hiperglikemia harus diberikan terapi jika kadar gula darah 10.016.6 mmol/l (180300 mg/dl) (Adams Jr et al., 2003; Toni et al., 2004). Kontrol gula darah selama fase akut stroke. insulin reguler diberikan subkutan setiap 6 jam dengan cara sliding scale atau infus intravena terus menerus. Insulin reguler dengan sliding scale. Tatalaksana Hiperglikemia pd Stroke akut(PERDOSSI, 2007) Gula darah (mg/dL) < 80 80-150 150-200 201-250 251-300 301-350 351-400 >400 Insulin tiap 6 jam SC tidak diberikan insulin tidak diberikan insulin 2 unit 4 unit 6 unit 8 unit 10 unit 12 unit

*KGD harus diturunkan <180 mg/dL Bila kadar gula darah sulit dikendalikan dengan sliding scale, diperlukan infus kontinyu dengan dosis dimulai 1 unit/jam dan dapat dinaikkan sampai 10 unit/jam. Kadar gula darah harus dimonitor dengan ketat setiap 1-2 jam sehingga kecepatan

16

infus dapat disesuaikan. Pada hiperglikemia yang hebat >500 mg/dL, diberikan bolus pertama 5-10 unit insulin reguler tiap jam. Setelah kadar gula darah stabil dengan infus kontinyu atau skala luncur dilanjutkan dengan pemberian insulin reguler subkutan (fixdosed). 2.9 PROGNOSA Di dalam sebuah penelitian kematian dini pada kasus stroke yang mengalami hiperglikemia reaktif adalah 65,5% dibandingkan dengan 29,2% yang tidak mengalami hiperglikemia (normoglikemia). Dalam penelitian lain, Candelise (1985) juga melaporkan bahwa angka kematian kasus non diabetes melitus yang mengalami biperglikernia reaktif paling tinggi (78%) bila dibandingkan dengan kasus stroke pada penderita diabetes melitus (45 %) dan kasus non diabetes meitus yang normoglikemia (29%). Dalarn pengamatan jangka panjangnya, Woo dkk. (1990) juga melaporkan angka kematian kasus stroke non diabetes melitus yang mengalami hiperglikemia reaktif adalah 74% dibandingkan dengan yang norrnoglikemia 24%

adanya hiperglikemia reaktif pada fase akut stroke kiranya dapat digunakan sebagai semacam petanda prognosis yang kurang baik, oleh karena itu diperlukan manajemen yang cepat dan tepat sehingga tidak menimbulkan prognosa yang buruk.

17

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Berdasarkan dari hal-hal yang telah dipaparkan di atas, maka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut : 1. Hiperglikemi reaktif adalah gangguan regulasi gula darah yang dapat terjadi sebagai reaksi non spesifik terhadap terjadinya stress kerusakan jaringan, sehingga terjadi peningkatan glukosa darah daripada rentang kadar puasa normal yang terjadi stroke akut 2. Pada hiperglikemi reaktif terjadi mekanisme respon adaptasi, yaitu: Sistem saraf otonom simpatis dan Corticotrophin-releasing hormone (CRH) 3. Pada stroke hemoragik, adanya hipergilkemia reaktif merupakan faktor

risiko/ petanda prognosis buruk, oleh karena itu diperlukan manajemen yang cepat dan tepat sehingga tidak menimbulkan prognosa yang buruk.

18

DAFTAR PUSTAKA

Adams, H.P. Jr., Adams, R.J., Brott, T., et al., 2003. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 34: 10561083 American Heart Association, 2004. Heart Disease and Http;//www.strokeaha.org. (diakses 24 esember 2010) Stroke Statistic.

Berger I, Hakim AM. The Association of hyperglycem ia with cerebral edema in stroke. Stroke 1986; 17 (5): 865-71 Candelise I.,, Landi 0, Orazio EN, Boccardi E. Prognostic significance of hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol 1985; 42: 6613. Capes, S.E., Hunt, D., Malmberg, K., et al., 2001. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in non diabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke 24262432 Disabled world, 2008. Health News from Asia World stroke Day. http://www.disabled-world.com/news/asia/health-asia-4006.php (diakses 4 Januari 2011) Duckrow RB, Beard DC, Brennan RW. Regional cerebral blood flow decreases during chronic and acute hyperglycemia. Stroke 1987; 18(1): 52-80 Goldberg, P.A., Siegel, M.D., Sherwin, R.S., et al., 2004. Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care 461467 Habib KE. Gold PW. Chrousos OP. Neuroendocrinology of stress. Endocrinology and metabolism clinics o North America. 2001 30 : 695 723. Hewer RL. Rehabilitation in stroke units-effects and outcome ln : Chopra JS, Jaganathan K, Sawhney IMS, eds. Ad-vances in neurology Kagansky N, Levy S. Knobler H. The role of Hyperglycemia in acute stroke. Arch Neurol. 2001 ; 58 (8)

19

Kiers, L., Davis, S.M., Larkins, R., et al., 1992. Stroke topography and outcome in relation to hyperglycaemia and diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55: 263270 Lamsudin, R. 1997. Algoritme Stroke Gajah Mada. FK UGM Marfella R, Siniscachi M, Esposito k. Effects of stress hypcrglicemia on acute myocardial infarction. Diabetes care 2003 ;26 ( 1 1 ) : 3 1 2935 Martin, Reichlin S. Endocrin respon to stress and psychiatric diseases. In :Clinical neuroendocrinology 7t11 edition. Davies company. Philadelphia. I 987 : I: : 669-93. Melamed E. Reactive hyperglycemia in patients with acute stroke. J. Neurol Sciences 1976;29: 267-75 Misbach, J. 1999. Stroke. Jakarta: FK UI PERDOSSI, 2007. Pedoman penatalaksanaan stroke.perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) Porte P. Stress hyperglycemia. In : Wilson JD, Foster DW eds. Williams text : book of endocrinology. Ui ed.Philadelphia. WB.Saunder. 1985 : 774 777 Pulsinelli WA. Levy DE, Sigsbee B, Scherer P, Plum Increased damage after ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without established diabetes mellitus, Am J Med 1996; Ritarwan, K. 2002. Pengaruh Suhu Tubuh Terhadap Outcome Penderita Stroke yang Dirawat di RSUP H.Adam Malik Medan. Medan FK USU Sjahrir, H. 2003. Stroke Iskemik. Medan : Yandira Agung Soegondo S. Homeostasis glukosa darah pada stroke. Dalam : Aiwi I, Setiati. s, Sudoyo A dkk eds. Perternuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam. Pusat informasi dan penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalarn FK.U1. 2001 : I I 5-21 Setyopranoto, I. 2009. Manajemen Stroke Akut. Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM Unit Stroke RSUP Dr Sardjito Toni, D., Iweins, F., von Kummer, R., et al., 2000. Identification of lacunar infarcts before thrombolysis in the ECASS I study. Neurology 54: 684688

20

Topic E, Pavlicek 1, BrinarV, Korsic M. Glycosylated haemoglobin in clarification of the origin of hypergtyc emia in acute cerebrovaskular accident. Diabetic Medicine 1988; 6: 1215. Trence, D.L., Kelly, J.L., Hirsch, I.B., 2003. The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 88: 24302437 Van Kooten FV Hoogerbrugge N, Naarding P, Koudst.aal P,J. Hyperglycemia in the acute phase of stroke is not caused by stress. Stroke 1993; 24: 1129-32. Woo J, Christopher WKL, Kay R, Wong AHY, Teoh R, Nicholls MG. The influence of hyperglycemia and diabetes mellitus on immediate and 3-month morbidity and 3-month morbidity alter acute stroke. Arch Neurol 1990; 47: 1174-7 Wortsman J. Role of epinephrine in acute stress. In : David ES eds. Endocrinology and metabolism clinics of North America. Sauder company. Philadelphia.2002 : 79-99 Zacharia, dkk, 2005,Hiperglikemia Reaktif Pada Stroke Akut. SMF Saraf RSUP Fatmawati-Jakarta, Indonesia.

21