Tumorile colonului

Prof. univ. dr. Victor Stoica UMF "Carol Davila"

A. Polipii i polipozele rectocolonice

Adenoamele sporadice i PAF = la origine 90% NCR 1. Adenoamele sporadice/polipii adematoi Anatomia patologic: - tip: pediculai (20%-40% > 50a) sesili/hart unici/multiplii - mrime: - mici (5-10mm) - medii (> 10mm) - mari (> 20mm) + Dis - histologie: - tubuloi (80-86%) - tubuloviloi (8-16%) - viloi (3-16%) + Dis

 Adenomul malign: focar de carcinom invaziv (m. muc.) >10 mm ulceraie neregulat, dur, friabil, muc. retractat pedicul Diagnostic: colonoscopie /RS , colonografia CT diaree secretorie n ad. Viloase Tratament: rezecie endoscopic (< 2-3 cm) rezecie chirurgical (> 3cm viloi maligni) x chemopreventie cu Ca si ASA(osteoporoza, af. CV)

2. Polipoza adenomatoas familial

alterarea genei APC (cr. 5) 1/104 sute, n colon i rect (> 40a maglinizare) apariia la pubertate + manifestri extracolonice (s.

Gardner)

Sindrom Gardner TD superior: ad. periampular/ampul Vater

polipi glandulochistici
Oculare, cutanate, osoase: hipertrofie retinian

osteoame de mandibul/craniu/oase lungi exostoze, anomali dentare

chiste sebacee (membre/fa/scalp), T. desmoide, lipoame
Extradigestive: hepatoblastoame, N. tiroid t. cerebrale (s. Turcot)

 Diagnostic:
rectoragii, diaree gleroas, dureri abdominale, manifestri extraintestinale evocatoare

colonoscopie + biopsie
diagnostic genetic

Tratament:
chirurgical (proctocolectomie total) AINS (celebrex, sulindac)

3. Polipi i polipoze nonadenomatoase

A. S. Peutz-Jeghers: -polipoza colonica si intestin subtire B. -

pigmentare cutaneo-mucoas

hamartoame S, IS, C invaginaie acut/cr., hemoragie

Polipii i polipozele juvenile:

unici/multiplii n rect (1-7a) = hamartoame

pediculai (prolabare), necroz pedicul polipoz juvenil familial (C, S, generalizat)

C.

s. Cronkhite Canada hamartoame G-I, alopecie,

pigmentare cutanat, distrofie unghii, diaree s. Cowden: hamartoame orofaciale, boal fibrochistic, N. sn, Ty polipi i polipoze hiperplastice (5mm) polipi mucoi

D.

E. F.

G. polipi limfoizi (foliculi limfoizi hiperplastici)

H.

neurofibromatoza- ereditar, TD +/- leziuni cutanate

(placi pavimentoase la pliuri, laxitate cutanata generalizata)

Cancerul colorectal
CCR toate tipurile de TM localizate la nivel de C i R Epidemiologie: cea mai frecvent neoplazie digestiv (1/3) inciden: mare (>30/105- Australia, Am. N, EW) mic (> 10/105 Asia, Am. S., Afr.) RO = 13/94 23/105/02

Etiopatogeneza
Interaciune mediu:

genom cel. epiteliu colonic

carcinogenez secvenial, cumulativ mutaii ale genelor : caretaker = instabilitate genetic gatekeeper = ap. Fenotipul neoplazic

Epiteliu
Colon N hiperproliferat ADENOM Carcinom CR (APC, alterare (mutaie Ki-ras gene reparaie deleie ADN) p53, DCC)

FAZA Iniiere Malignizare

Cretere
(promoie precoce)

Carcinogeneza CCR genetic molecular

Potenialul de malignizare al unui polip

> 2 cm

tubulovilos/vilos
displazie sever

I. Factori de mediu:
1. Dieta:

2. 3.

grsimi, proteine, carne roie, hipercaloric, fibre

alim., fructe, legume, Se, Ca, vitamine (C, caroten) risc : - fibre, fructe, legume proaspete Calciu AINS, terapie de substuie hormonal p. meno

II.

Vrsta : 40 ani cretere exponenial

III.

Predispoziie genetic: - mutaii:

activatoare ale genelor proto-oncogene (ras) inactivatoare ale genelor supresoare tumorale (APC, p53) ale genelor de reparare erori din cursul replicrii

Forme de CCR
1. CCR ereditar (25%): a) n cadrul sindramelor de PAF (Gardner, Turcot) 1% b) non-polipozic (S. Lynch I, II) 5% (HNPCC) c) sindroamele polipilor hamartomatosi (Peutz -Jegers, polipoza juvenila)

 HNPCC: 3 rude cu HNPCC/IS, uter, endometru, sn 1 dintre cei afectai = rud de gr. I cu ceilali 2 2 generaii succesive afectate 1 din cei afectai, diagnosticat anterior vrstei de 50a absena PAF cancerele pot fi certificate histologic
Riscul familial de CCR n prezena: unei rude gr. I cu CCR x 2-3 a 2 rude gr. I/gr. > 50a cu CCR x 3-4 a 2 rude gr. II cu CCR x 2-3

2.

CCR sporadic (non-ereditar): 70%-80% adenom CCR precoce CCR invadat

5% degenerare n 5-10a
polipectomia oprete/previne evoluia la CCR

3. Bolile inflamatorii intestinale

RCUH: 10a (pancolit; 0,5% - 1%/an)

B. Crohn: v. RCUH= 4-20x v.pop.gen.

Cancerul colorectal la tineri

- Frecventa: 15% din cei < 50 ani
0,1% din cei < 20 ani 1% la 20 34 ani
- Incidenta: 10/ 1mil/an la cei < 20 ani 100/ 1 mil/an la 45 ani - Caracteristici: - PAF, HNPCC - colon dr > stg - APP: BII, iradiere abdomen - obezitate

Simptomatologie
CCR: caracteristici generale dezvoltare lent asimptomatic timp ndelungat

simptomatologie nespecific

Cauzele manifestrilor clinice:

a. b.

obstrucia tumoral: subocluzie/ocluzie, tulb. tranzit sngerare: rectoragie/hematochezie, melen

c.

invazie tumoral loco-reg.: durere, tum. palpabil,

simptome specifice organelor invadate Impregnare neo: inapeten, G, astenie, anemie, T0

d.

Clinica neo colon drept: - anemie hipocrom-microcitara

(fatigabilitate, polipnee, angor)

- disconfort abdominal, chiar tumora palpabila in stadiul avansat

- in absenta obstructiei: anemie severa, scadere ponderala, scaune moi (rar),eventual melena

 Clinica neo colon stng

domin obstrucia circumferenial 1/3 aspect de abces pericolic/peritonit generalizat/ocluzie formele nonobstrubctive: constipaie, diaree, alternan c/d, rectoragie, G, (tumoare palpabil F.I. stg)

 Clinica neo rect rectoragie alternan d/c scaun n creion tenesme rectale/urinare

evacuare incomplet, fals diaree

T.R.

Metode diagnostice A. Diagnosticul T primitive

1. Rectosigmoidoscopia/sigmoidoscopia flexibil + biopsie: 50% din CCR/polipii colorectali (60cm) completat de colonoscopie/irigo (leziuni sincrone)

2.

Clisma baritat cu dublu contrast: completare cu rectosigmoidoscopie 70% din CCR v. 91% colono indicaii: examen colon supradiacent: stenoz strns refuzul colonoscopiei eecul colono totale

3.

Colonoscopia total: + biopsii

explorare colon complet rezecii polipi

localizare CCR:
> 10% rect. T.R. 60% - 70% sub splenic

33% rect
4% cu o a 2-a leziune colonic 25% polipi sincroni

CCR metacron 5 10% la 13a

B. Stabilirea extensiei T
eco abdominal transparietal

TC, RMN: meta H, adenopatii/perforaie-obstrucie

ecoEDS: N rect, meta ggl., colonografia CT: rezultate fals+ rgf. pulmon meta (N. rect) imunoscintigrafia: cu Ac monoclonali anti ACE:

preoperator
ACE: supravegherea apariiei meta, cu laparotomie

Diagnostic
A. CCR asimptomatic: screening/ntmpltor

B.

CCR simptomatic:
rectoragie + tranzit modificat rectoragie fr simptome locale anale mas abdominal palpabil ocluzie intestinal instalate, HDI

Suspiciune: 40a + anemie, feripriv, tulb. tranzit recent

Stadializare
A. B. DUKES: A, B1, B2, C1, C2, D Tx-T4, Nx-N2, Mx-M1 Stadiul TNM:

= T1 T2 No Mo

II = T3 T4 No Mo III = T1 T4 N1-2 Mo IV = T1 T4 N1-N2 M1

Tratamentul cancerului colonic

st. I: - chirurgie radical (hemicolectomie/chirurgia
rectului) st. II: - risc mediu/redus recuren =chirurgie

- risc nalt recuren = chimioterapie adjuvant +

chirurgie st. III: - trat adjuvant chimioterapic (6 luni) imediat p. op. st. IV: - metastaze rezectabile:

a.

Hepatice: grupate ntr-un lob H absena altor meta extra H starea pacientului gr. invazie vascular (v. port) vol. H restant (25% - 40%) Exatrahepatice:
p (+H) = ablaie peritoneu = chimioterapie cerebrale = Rx terapie

b.

metastazele nerezecabile: - chimioterapie paliativ (agenti biologici: impiedica cresterea tumorala)

Tratament paliativ endoscopic

CCR nerezecabil metastaze multiple la distan comorbiditate sever vrsta naintat/refuz operator Tehnici: - dilatare, coagulare/ag sclerozani/laser

Tratamentul cancerului rectal

particulariti anatomice risc de recidiv local/distan v. CCR radioterapie preoperatorie + chimioterapie pre-/-post op.

Screeningul i supravegherea CCR

A.

Mijloace: t. hemoragii oculte fecale (FOBT): standard/imunohistochimic mortalitatea CCR cu 20% - 30% detecie CCR = 90% - cost redus/fals+ rectosigmoidoscopia flexibil: limitat colon stg. mortalitatea CCR cu 60% - 85% protecie 10 ani omite 30% CC avansate superior explorrii

 colonoscopie total: + rezecii Ad/costuri

clisma baritat cu dublu contrast: cca. 25% CCR

nediagnosticate la 5 ani + FOBT colonografia CTi determinarea ADN fecal

Recomandri screening

A.

Risc standard (mediu):

asimptomatice 50 75a (76-85a individual/NU 85a) - colonoscopie la 10a sau

- RSF/5a; FOBT/2-3a
- FOBT+RSF/5a sau +irigo/a/5a

B.

Risc crescut familial/ereditar de CCR:

rud gr. I cu CCR 60a 2 gr. I cu CCR la orice vrst - colono 40a cu 10a mai devreme

5a

v. vrsta debut CCR

gr. I cu AHC+ Ad/CCR 60a 10a

- colono 40a

gr. II sau III cu AHC+ de CCR 10a

- colono

 PAF
HNPCC

- RSF de la 10-20a
- colono 20-25a/

anual
anual

10a dgs. cel mai tnr APP+ CCR - colono 3-61, apoi 5a

APP+ Adenoame ect. - colono

BII

Vil. 3a
Tub. 5a

- colono + biopsii 1/2a