3. intervensi keperawatan NO 1 PERENCANAAN Tujuan dan kriteria Intervensi Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan 1.

kaji kepatenan jalan napas efektif b.d penurunan reflek keperawatan, selama 24 X 4 batuk ditandai dengan : jam diharapkan masalah dapat 2. evaluasi gerakan dada 3. auskultasi bunyi napas DIAGNOSA RASIONAL 1. Memastikan jalan nafas terbebas dari secret. 2. Untuk mengetahui pergerak / pengembangan dada dan paruparu. lendir 3. Mengetahui perubahan nafas. 4. Catatan perkembangan. 5. Melancarkan jalan nafas, pola

DS : Pasien mengatakan nyeri teratasi dengan criteria : dada bila batuk DO : 1. nadi 90X/menit 2. suara gallop pada ICS 5 anterior axial kanan 3. tekana mmHg. 4. Suhu tubuh 36,5 0 C 5. Pernafasan 20 X / menit. darah 140/90 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada dispneu sianosis dan (mampu

bilateral, catat adanya ronki 4. catat adanya dispneu, 5. lakukan pengisapan

secara berkala 6. berikan fisioterapi dada 7. berikan obat bronkodilator

mengeluarkan sputum), bernafas dengan mudah. 2. Mampu mengidentifikasi mencegah penyebab. dan factor

dengan aerosol.

terbebas dari secret. 6. Mengurangi rasa nyeri.. 7. Mengencerkan secret.

Kerusakan pertukaran gas b.d. setelah

dilakukan pasien

tindakan dapat

1. auskultasi bunyi napas, catat adanya krekels, mengi. 2. berikan perubahan posisi

1. Mengetahui adanya suara nafas tambahan. 2. Mengatur pola nafas agar lebih nyaman.

perubahan membran kapiler- kerpawatan, alveolar

menunjukkan oksigenasi dan ventilasi adekuat Kriteria hasil:

24

sesering mungkin

1. GDA normal

dalan

rentang

3. pertahankan semifowler

posisi

duduk

3. Agar

pasien

lebih

mudah

bernafas.

2. Tidak ada sesak napas 3. Tidak ada tanda sianosis atau pucat 3 Penurunan curah jantung b.d. perubahan kontraktilitas miokardial/ perubahan inotropik. setelah dilakukan tindakan pasien tanda curah jantung 1. auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi, irama jantung. 2. catat bunyi jantung 3. palpasi nadi perifer 4. pantau status hemodinamik jantung 5. kaji adanya pucat dan sianosis 6. pantau intake dan output cairan 7. pantau tingkat kesadaran 8. berikan oksigen tambahan 9. berikan vasodilator. 10. Pantau laboratorium. pemeriksaan obat diuretik, 2. 1. Untuk mengetahui frekuensi curah jantung Memantau adanya perubahan bunyi jantung. 3. Menghitung frekuensi nadi. 4. Mencatat setiap adanya perubahan curah jantung. 5. Melemahnya suplai darahke seluruh tubuh. 6. Menghindari adanya odem. 7. Apakah ada penurunan kesadaran. 8. Memperlancarpertukarangas. 9. Mengurangirasanyeri dan mengencerkansekret. 10. Adanya perubahan LED.

keperawatan, menunjukkan peningkatan

adekuat kriteria hasil: 1. frekuensi meningkat 2. status hemodinamik stabil 3. haluaran urin adekuat 4. tidak terjadi dispnu 5. tingkat meningkat 6. akral hangat kesadaran

25

Kelebihan volume cairan b.d. setelah

dilakukan

tindakan pasien volume

1. Pantau keluaran urin, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi 2. Hitung pemasukan keseimbangan dan

1. Keluaran urin mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal. 2. Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tiba-tiba atau berlebih (hipovolemia) 3. Untuk mengetahui pembengkakan pada pasien 4. Pembentukan edema, sirkulasi

meningkatnya produksi ADH keperawatan dan retensi natrium/air. mendemonstrasikan

cairan seimbang kriteria hasil: 1) masukan cairan seimbang 2) bunyi napas bersih 3) status hemodinamik dalam batas normal 4) berat badan stabil 5) tidak ada edema dan dalam haluaran batas

pengeluaran cairan selama 24 jam. 3. Kaji lokasi dan luas edema 4. Berikan posisi kaki lebih tinggi dari kepala 5. Auskultasi bunyi napas,

melambat, gangguan pemasukan nutrisidan imobilisasi dan tirah baring yang lama. 5. Kelebihan cairan sering menimbulkan kongersti paru.

catat penurunan dan atau bunyi napas tambahan

contoh krekels, mengi atau batuk. 6. Berikan makanan yang

6. Penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif 7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi diuetik, cairan dan elektrolit

mudah dicerna, porsi kecil dan sering 7. Diuretic meningkatkan laju aliran urin dan dapat

menghambat reabsorbsi

26

P: nyeri timbul bila pasien bergerak Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk R: pada dada sebelah kiri S: skala nyeri 5 T: nyeri hilang timbul dan datangnya tiba-tiba

27