ILUSTRASI KASUS DEMAM TIFOID

Oleh : Ika Puspaningtyas (110.2006.119)

ILUSTRASI KASUS
Seorang anak perempuan berumur 10 tahun datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Arjawinangun dengan keluhan demam. Dari riwayat yang di ceritakan oleh ibunya yang mengantar anak tersebut ditemukan bahwa dirumah anak tersebut sudah mengalami demam selama 13 hari yang dirasakan hilang timbul, makin lama makin meninggi terutama pada sore dan malam hari. Keluhan disertai batuk, sakit kepala, badan terasa lemas, nafsu makan menurun, perasaan yang tidak enak di daerah perut, sulit buang air besar dan buang air kecil menjadi jarang. Keluhan tanpa disertai sesak nafas, kejang maupun penurunan kesadaran. Di keluarga dan lingkungan sekitar pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Ibunya mengaku pasien

DEFINISI
Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai oleh panas berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan Peyers patch.

EPIDEMIOLOGI
Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting diberbagai negara sedang berkembang. Di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3-19 tahun mencapai 91 % kasus. Salmonella typhi dapat hidup dalam tubuh manusia ( manusia sebagai natural reservoir ). Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengeksresikannya melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. Akan tetapi Salmonella typhi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada raw sewage, dan mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi ( temperatur 63 C ).

Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui minuman/makanan yang tercemar oleh kuman yang erasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama-sama dengan tinja ( melalui rute oral = jalur oro-fekal ) Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya.

ETIOLOGI
Salmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri gram negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai makromolekuler lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang

PATOGENESIS
Melibatkan 4 ingesti organisme : proses kompleks mengikuti

1) Penempelan dan invasi sel-sel M Peyers patch. 2) Bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyers patch, nodus limfatikus mesentrikus, dan organ-organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial. 3) Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah. 4) Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal.

Jalur Masuknya Bakteri ke Dalam Tubuh

Bakteri Salmonella typhi bersama makanan/minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak bakteri yang mati. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus, di usus halus bakteri melekat pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi mukosa dan menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan yeyunum .Sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi Peyers patch merupakan internalisasi Salmonella typhi. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesentrika bahkan ada yang melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa.Salmonella typhi mengalami multiplikasi di dalam sel fagosit mononuklear di dalam folikel limfe,

Setelah melalui periode waktu tertentu ( periode inkubasi ), yang lamanya ditentukan oleh jumlah dan virulensi kuman serta respons imun pejamu maka Salmonella typhi akan ke luar dari habitatnya dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Dengan cara ini organisme dapat mencapai organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai oleh bakteri ini adalah hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu, dan Peyers patch dari ileum terminal. Invasi kandung empedu dapat terjadi baik secara lansung dari darah atau penyebaran retrograd dari empedu. Ekskresi organisme di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau

Peran Endotoksin
Untuk menstimulai makrofag didalam hati, limpa, folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesentrika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produksi makrofag inilah yang dapat menimbulkan nekrosis sel, sistem vaskuler yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologik. Peran endotoksin ini sebenarnya dalam demam tifoid tidak jelas, terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi

MANIFESTASI KLINIS
Periode inkubasi antara 5-40 hari dengan rata-rata antara 10-14 hari. Gejala klinis : -Demam pada awal penyakit Pada era pemakaian antibiotik belum seperti pada saat ini, penampilan demam pada kasus demam tifoid mempunyai istilah step-leader temperature chart yang ditandai dengan demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi dan pada akhir minggu ke-4 demam turun perlahan secara lisis, kecuali apabila terjadi fokus infeksi seperti kolesistisis, abses jaringan lunak maka demam akan menetap. Pada umumnya laporan dari orang tua pasien bahwa demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Pada saat demam tinggi dapat disertai sejala sistem saraf pusat seperti kesadaran berkabut atau delirium, atau penurunan kesadaran mulai apatis sampai koma.

-Nyeri Kepala -Malaise -Anoreksia -Nausea -Mialgia -Nyeri perut -Radang tenggorokan Pada kasus yang berpenampilan klinis berat, pada saat demam tinggi akan tampak toksik/sakit berat, bahkan ada pasien yang datang dengan syok hipovolemik sebagai akibat kurang masukan cairan dan makanan. Gejala gastrointestinal, dapat bervariasi : -Diare -Obstipasi -Atau obstipasi kemudian disusul episode diare. - Pada sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih ditengah sedang tepi dan ujungnya kemerahan. - Rose spot, suatu ruam makulopapular yang bewarna merah. Muncul pada hari ke 7-10 dan bertahan selama 2-3 hari. - Bradikardi relatif jarang dijumpai pada anak.

PENYULIT (KOMPLIKASI)
Sebelum terjadi komplikasi didahului dengan penurunan suhu , tekanan darah, dan peningkatan frekuensi nadi. -Perforasi usus halus ( 0,5-3 % ) Ditandai dengan nyeri abdomen lokal pada kuadran kanan bawah akan tetapi dilaporkan juga nyeri yang menyelubung. Kemudian akan diikuti muntah, nyeri pada perabaan abdomen, defance muskular, hilangnya keredupan hepar dan tanda-tanda peritonitis yang lain. -Perdarahan usus ( 1-10 % ) -Neuropsikiatri seperti gangguan kesadaran, diorientasi, delirium, stupor bahkan koma -Miokarditis -Hepatitis tifosa asimptomatik -Ikterus -Kolesistisis akut -Sistisis bahkan pielonefritis -Pneumonia -Trombositopenia -Koagulasi intravaskuler diseminata -Hemolitic Uremic Syndrome ( HUS )

Gambaran Darah Tepi

Anemia normokromik normositik Akibat perdarahan usus atau supresi pada sumsum tulang. Jumlah leukosit rendah, namun jarang dibawah 3000/l. Trombositopenia

DIAGNOSIS
-Ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran. -Diagnosa pasti diteggakkan melalui isolasi S.typhi dari darah -Biakan spesimen yang dilakukan pada feses dan urin, kemungkinan keberhasilan kecil. -Biakan spesimen dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensitivitas tertinggi , hasil positif didapat pada 90 % kasus. - Biakan spesimen empedu yang diambil dari duodenum dapat memberikan hasil cukup baik.

-Uji Serologi Widal, banyak dipakai untuk mendiagnosa penyakit ini.

DIAGNOSA BANDING
-Influenza -Bronkitis -Bronkopneumonia -Tuberkulosis -Infeksi Jamur Sistemik -Bruselosis -Tularemia -Shigelosis -Malaria
Pada demam tifoid yang berat : -Sepsis -Leukimia -Limfoma Hodgkin

TATALAKSANA
-Tirah baring -Isolasi yang memadai -Pemenuhan kebutuhan cairan -Nutrisi serta pemberian antibiotik

Untuk kasus yang berat harus dirawat dirumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit serta nutrisi disamping observasi kemungkinan timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Kloramfenikol masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan penyakit ini. Dosis yang diberikan adalah 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10-14 hari atau sampai 5-7 hari setelah demam turun. Kelamahan kloramfenikol adalah tingginya angka relaps dan karier, namun pada anak hal tersebut jarang.

PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada : -Ketepatan terapi -Usia -Keadaan kesehatan sebelumnya -Ada tidaknya komplikasi

PENCEGAHAN
-Setiap individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi -Pemanasan makanan sampai suhu 57 derajat celcius. -Pengadaan yang baik sarana air dan pengaturan pembuangan sampah -Imunisasi aktif. Dikenal 3 macam vaksin untuk penyakit demam tifoid : 1)Yang berisi kuman yang dimatikan 2) Kuman hidup dan komponen Vi dari Salmonella typhi 3) Yang berisi kuman Salmonella typhi, S.paratyphi A, S.paratyphi B yang dimatikan (TAB vaccine) Vaksin yang berisi kuman S. Typhi hidup yang dilemahkan (Ty-21a) diberikan per oral 3 kali dengan interval pemberian selang sehari, memberi daya tahan perlindungan 6 tahun. Diberikan pada anak usia diatas 2 tahun. Vaksin yang berisi komponen Vi dari S.Typhi diberikan secara

Alhamdulillah.. Terimakasih