Anda di halaman 1dari 14

REVISIN

Estudios neurofisiolgicos de la unin neuromuscular


M. Gonzlez-Hidalgo
NEUROPHYSIOLOGICAL STUDIES OF THE NEUROMUSCULAR JUNCTION Summary. Introduction. The role played by neurophysiological studies (NPS) in the diagnosis of diseases affecting neuromuscular transmission (NMT) is based on the study of the failure of muscle fibres to achieve a sufficient degree of depolarisation for the junction potential to reach the appropriate threshold and attain a muscular action potential. This totally or partially blocked impulse will give rise to different types of responses in neurophysiological tests. Aims. To analyse the different NPS as diagnostic methods in diseases that affect NMT. Development. The article offers a review of the concept of the safety margin at the neuromuscular junction and a description of the most common neurophysiological techniques currently in use repetitive stimulation, as well as conventional or single fibre electromyography (EMG) with voluntary activation or axonal electrical activation. The most frequent findings in diseases affecting NMT are also discussed. Conclusions. NPS will be useful to confirm or reject the clinical diagnosis, to exclude other concomitant neuromuscular diseases, to establish whether the process is pre- or post-synaptic, to monitor the clinical course of the disease (when it is both natural or in response to the medical or surgical treatment) and also to enable the physician to determine the status of NMT in cases of clinical remission, as well as to detect subclinical disorders. Single fibre EMG studies are the most sensitive method of neurophysiological diagnosis when dealing with these diseases. [REV NEUROL 2005; 41: 163-76] Key words. Conventional electromyography. Neuromuscular transmission. Repetitive stimulation. Safety margin at the neuromuscular junction. Stimulated single fibre electromyography. Voluntary single fibre electromyography.

INTRODUCCIN La placa motora o unin neuromuscular (UNM) es la sinapsis que establece la motoneurona espinal con la fibra muscular (FM) esqueltica: es una sinapsis qumica; el potencial de accin que llega al terminal nervioso se trasmite qumicamente a la membrana muscular por la liberacin exocitsica desde la presinapsis del neurotransmisor, la acetilcolina, que difunde la seal qumica a travs de la hendidura sinptica hasta receptores especficos en la membrana postsinptica. El mensaje es unidireccional siempre va de la presinapsis a la postsinapsis y conlleva un retardo sinptico, comprendido, en su mayor parte, por el proceso de liberacin del transmisor y, en menor proporcin, por el paso del transmisor por la hendidura sinptica. Este retardo es aproximadamente de 0,5 ms. La acetilcolina del terminal axnico se halla principalmente en las vesculas sinpticas, donde se almacena tras su sntesis a partir de la colina y la acetil coenzima-A gracias a la accin de la colina acetilasa. Las vesculas son pequeas, claras y esfricas. Cada vescula contiene, aproximadamente, 104 molculas de acetilcolina. A esta cantidad que constituye el contenido de una vescula se le denomina quantum o cuanto. La llegada del potencial de accin al terminal sinptico produce su despolarizacin (potencial secretor). Existen tres formas de liberacin de la acetilcolina en el terminal presinptico: 1. Espontnea cuntica: en condiciones de ausencia de estimulacin neural existe una colisin espontnea de vesculas con la membrana presinptica y se produce la liberacin de cierto nmero de cuantos de acetilcolina, con produccin de despolarizacin postsinptica. Esta exocitosis de las vesAceptado: 21.02.05. Seccin de Neuromuscular. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Instituto de Neurociencias. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dra. M. Gonzlez-Hidalgo. Seccin de Neuromuscular. Servicio de Neurofisiologa Clnica. Instituto de Neurociencias. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Prof. Martn Lagos, s/n. E-28040 Madrid. Fax: +34 913 303 462. E-mail: mgonzalezh.hcsc@salud.madrid.org 2005, REVISTA DE NEUROLOGA

culas, a un ritmo de 1-5 por segundo, produce un potencial de accin en la membrana postsinptica de 1 mV cuando se registra con microelectrodos. En la placa neuromuscular, estos potenciales excitatorios espontneos se llaman potenciales en miniatura. Cada uno de estos potenciales representa la apertura de una vescula sinptica. 2. Espontnea no quntica: no ligada a la liberacin de vesculas por exocitosis. Parece tener relacin en el mantenimiento de los factores trficos del nervio sobre el msculo. 3. Cuntica en respuesta al impulso elctrico a lo largo del axn. La acetilcolina liberada por estimulacin de la motoneurona o de su axn produce, por interaccin con los receptores nicotnicos a razn de dos molculas de acetilcolina por receptor, un cambio en la conductancia de la membrana postsinptica, que provoca la despolarizacin de la membrana muscular que va a descargar un potencial excitatorio postsinptico llamado potencial de accin o potencial de placa. El exceso de amplitud sobre el valor umbral del potencial de placa capaz de poner en marcha el potencial de accin en la FM es lo que se llama margen de seguridad o factor de seguridad (FS). Este FS va a depender de los procesos de liberacin de acetilcolina, de la sntesis de la misma directamente relacionada con la actividad de la acetilcolinesterasa y del estado funcional de los receptores de acetilcolina. El FS del potencial de placa motora es alto, excepto en los recin nacidos y prematuros, debido a la propia inmadurez de la placa motora, que produce una reduccin de la frecuencia del potencial de placa en miniatura y del contenido quntico de las vesculas sinpticas, y prolonga la duracin del propio potencial en miniatura de la placa y del potencial final de la placa [1]. Los estudios de fisiologa de la placa motora se han realizado con microelectrodos intracelulares para registrar el potencial de placa en preparaciones de nervio frnico y diafragma de rata o nervio-msculo intercostal en humanos [2]. La estimulacin nerviosa y el ejercicio modifican el FS de la transmisin neuromuscular (TNM).

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

163

M. GONZLEZ-HIDALGO

Si despus de un ejercicio breve durante 10-15 s inmediatamente el contenido cuntico se incrementar se hace una pausa de 3060 s, el contenido cuntico liberado con cada estmulo posterior puede disminuir durante varios minutos; a esta reduccin del FS reduccin del contenido quntico se le denomina agotamiento postactivacin. Cuando se estimula un nervio a frecuencias bajas (o con ejercicio muscular), da tiempo a que las vesculas utilizadas puedan regenerarse, con lo que el nmero de vesculas liberadas en cada estmulo es constante; sin embargo, cuando la frecuencia de estimulacin es suficientemente alta, el nmero de vesculas utilizables se reduce a medida que se vacan las vesculas con cada estmulo, de forrepetitiva a 2 Hz del nervio cubital en ma que, adems de reducirse el nmero de ve- Figura 1. Estimulacin (eminencia hipotenar) en sujeto sano.la mueca con registro en msculo abductor del dedo V sculas utilizables, se reduce el nmero de vesculas liberadas con cada estmulo, y disminuye el nmero de fibras musculares activadas, que se tradu- ESTIMULACIN REPETITIVA cira en una disminucin de la amplitud del potencial de accin La estimulacin repetitiva (ER) es el test neurofisiolgico usado muscular compuesto (PAMC ) [3,4]. con ms frecuencia en la valoracin de la TNM; evala la resEsta situacin se recupera en un intervalo de descanso de puesta de una estimulacin elctrica repetida de un nervio moalrededor de un segundo de duracin. Por otra parte, si el ner- tor y registra el PAMC en un msculo inervado por dicho nervio vio se estimula de forma continua, aumenta el nmero de ves- (Fig. 1). culas listas para utilizarse y el nivel de calcio intracelular, lo que provoca un incremento del contenido cuntico liberado Principios fisiolgicos de la estimulacin repetitiva con cada estmulo. A este incremento inicial del contenido El potencial de accin compuesto de un msculo es la suma de cuntico se le conoce como facilitacin postactivacin, mien- todos los potenciales de accin de las distintas fibras musculatras que a la reduccin siguiente se le designa como agota- res que lo componen y representa el nmero de fibras muscumiento postactivacin. Esta facilitacin postactivacin [5] es lares que se activan por la estimulacin nerviosa. Por esta razn, secundaria a la activacin de los receptores de acetilcolina ubi- es imprescindible que la estimulacin elctrica sea supramaxicados en la terminacin axonal, que incrementa la moviliza- mal. Con un estmulo umbral se obtiene respuesta de algunos de cin del neurotransmisor estimulado por el incremento de cal- los axones contenidos en ese nervio; con un estmulo maximal cio en el terminal nervioso producido por el ejercicio o la esti- se activa todo el grupo de axones de ese nervio, de forma que un mulacin elctrica del nervio. El agotamiento postactivacin se aumento posterior de la intensidad de estmulo no produce un auproduce por la depresin de la excitabilidad de la placa motora mento adicional de la amplitud del potencial evocado, con un secundario a la mxima contraccin voluntaria o a trenes de estmulo supramaximal mayor que el estmulo maximal; es estmulo tetanizantes. decir, con una intensidad de estmulo 15-20% superior a la inCuando los estmulos se realizan con intervalos mayores, a tensidad con que se consigue la mxima amplitud del potenfrecuencias de 2-3 Hz, el FS para el segundo estmulo es menor, cial se tiene la certeza de haber estimulado todos los axones con disminucin del potencial de placa motora debido proba- funcionantes [3]. blemente a un descenso de las vesculas, con disposicin inmeLa amplitud del PAMC se relaciona con el nmero de fibras diata para la liberacin, y a la meseta hasta el equilibrio entre musculares activadas. Esta amplitud se puede medir pico a pico liberacin y movilizacin cuntica. amplitud medida desde el pico mximo negativo al pico mxiEstas variaciones del FS no tienen repercusin clnica y/o mo positivo o la amplitud negativa referida al pico mximo electrofisiolgica en uniones neuromusculares con funcin nor- negativo exclusivamente o bien medir el rea del potencial de mal, pero s en los procesos que alteren la TNM. Se producen accin [4,5]. dos grandes grupos de trastornos capaces de reducir el FS y, por Las variaciones en la amplitud o el rea del PAMC expresalo tanto, de afectar la TNM: los de carcter presinptico, que ran la existencia de bloqueos de un mayor o menor nmero de producen una reduccin del nmero de cuantos de acetilcolina placas motoras. Con un primer estmulo la cantidad de acetilcopor defecto de sntesis, de liberacin o por limitacin de su lina disponible en la terminal sinptica disminuye y as, sucesiactividad en el tiempo, y los de carcter postsinptico, en los vamente, con los siguientes estmulos hasta que las vesculas que se origina una limitacin en la respuesta al estmulo cunti- utilizadas pueden regenerarse. co de acetilcolina por disminucin del nmero de receptores En el sujeto sano no suelen observarse cambios en la morfoactivos por prdida de receptores, acortamiento de su vida me- loga del potencial de accin muscular estimulando a bajas fredia o por bloqueo competitivo. cuencias (3 Hz) o puede existir una disminucin amplitud/rea El objetivo de esta revisin es actualizar y analizar los dis- del 4.-5. potencial que no supere el 8%. A partir de 10 Hz, la tintos estudios neurofisiolgicos (ENF) aplicados como mtodo amplitud de las primeras respuestas puede aumentar, pero acomdiagnstico en las enfermedades que alteran la TNM. pandose de una disminucin de la duracin, de modo que el

164

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

TRANSMISIN NEUROMUSCULAR

rea no cambia de modo significativo (seudofacilitacin). Estos fenmenos se interpretan como secundarios a la sincronizacin de la respuesta muscular, al mejorar la velocidad de conduccin de la FM o a una hiperpolarizacin de la membrana muscular por un aumento de la bomba sodio-potasio [3]. En un msculo normal la seudofacilitacin puede aumentar el potencial de accin compuesto hasta un 50% a frecuencias de estmulo superiores a 50 Hz [4]. Requerimientos tcnicos Los estudios de ER del nervio son dolorosos para el paciente, por lo que no resulta fcil obtener registros adecuados. Es muy importante ser extremadamente cuidadoso con los siguientes requisitos: Electrodos de registro Electrodos de superficie, preferentemente autoadhesivos o fijados firmemente al msculo, el activo en el vientre muscular y el de referencia en el tendn del mismo msculo o cercano a la insercin tendinosa; localizados de tal manera que la primera deflexin del potencial de accin compuesto muscular sea negativa (hacia arriba) [6]. Los electrodos de aguja intramusculares no se aconsejan, ya que la posicin de la punta de la aguja puede moverse y no mantener la misma localizacin durante toda la estimulacin. Electrodos de estmulo La estimulacin del nervio motor se realiza normalmente con electrodos de superficie, aunque tambin se pueden realizar con electrodos de aguja monopolares cercanos al nervio. Los movimientos de los electrodos de estmulo pueden originar un falso decremento de la respuesta al provocar un estmulo submaximal; por este motivo, se prefieren los electrodos de superficie que se pueden sujetar con ms facilidad. La intensidad de estmulo tiene que ser supramaximal. La amplitud del potencial de accin es uno de los parmetros ms importante para diferenciar los bloqueos presinpticos de los bloqueos postsinpticos; sin esta estimulacin supramaximal, no se valorara. Temperatura muscular La temperatura influye en la intensidad del bloqueo de la transmisin. El fro incrementa la amplitud del potencial motor, reduce el decremento por la ER y el agotamiento postactivacin se hace menos evidente [3,4]. La temperatura de superficie debe controlarse y no ser inferior a los 34 C; en estos casos debe calentarse la extremidad o la zona muscular a estudio mediante un bao de agua caliente, lmpara trmica, etc.; un mal control puede originar falsos negativos. El mecanismo por el que esto ocurre, no se conoce totalmente. Algunos autores sugieren que la baja temperatura produce un aumento de la amplitud y de la duracin de los potenciales de placa por una alteracin de la conductancia de los canales inicos. Otros autores sugieren que hay una reduccin de la hidrlisis de la acetilcolina, o que favorece la liberacin de cuantos de acetilcolina o un aumento de la sensibilidad del receptor de acetilcolina. Inmovilizacin Resulta importantsimo inmovilizar adecuadamente no slo el msculo a estudiar, sino tambin los electrodos de registro muscular y de estmulo neural, as como las articulaciones involucradas en ese movimiento. Una de las mayores fuentes de error

tcnico es la prdida del electrodo de registro por mala fijacin al msculo. Las articulaciones cercanas deben inmovilizarse correctamente para minimizar los artefactos producidos por su movimiento. Estos movimientos provocan cambios bruscos en la configuracin de las ondas, que se distinguen fcilmente de las respuestas correctas y son ms habituales con frecuencias altas de estmulo que con las frecuencias bajas. Frecuencia de estmulo Las estimulaciones a frecuencias bajas (menores de 5 Hz) se utilizan para la valoracin de alteraciones de la placa motora postsinpticas y las estimulaciones a frecuencias altas (iguales o mayores de 10 Hz) para alteraciones presinpticas. Se utilizan trenes de estmulo de 10-12 s de duracin. La frecuencia de estmulo mayoritariamente aceptada para la evaluacin de las alteraciones postsinpticas, sobre todo desde los estudios de Desmedt, es de 3 Hz, aunque otros autores sostienen no encontrar diferencias con estimulaciones de 2 y 3 Hz, considerando las primeras menos dolorosas [4]. Las frecuencias de estmulo entre 4 y 10 Hz no aportan mayor informacin; son dolorosas, por lo que provocan frecuentemente artefactos (de movimiento) que enmascaran la respuesta; slo se utilizarn frecuencias altas de estmulo en trenes de corta duracin para demostrar la presencia de una alteracin presinptica de la TNM. La estimulacin tetanizante con frecuencias de estmulo elevadas puede ser til en pacientes en coma o sedados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La estimulacin por pares con distintos intervalos interestmulo se usa para trazar una grfica del curso temporal de la recuperacin de la TNM cuantitativamente. Esta tcnica es muy laboriosa y no aporta grandes ventajas diagnsticas respecto a la ER. Seleccin del msculo Se aconseja la exploracin de aquellos territorios que demuestren debilidad clnica y en los que resulta tcnicamente posible el estudio; esta situacin ideal, generalmente, es difcil. Los msculos grandes son prcticamente imposibles de inmovilizar, provocando importantes artefactos, y ocasionan la prdida de los electrodos de estmulo y registro. Los msculos pequeos, como los de la mano, son fciles de inmovilizar, pero generalmente no estn clnicamente afectos. La estimulacin de nervios profundos necesita intensidades de estmulo elevadas que son molestas para el paciente y, por lo tanto, mal toleradas. La estimulacin del plexo braquial produce la contraccin de varios grupos musculares, produce artefactos de movimiento en el registro, necesita intensidades de estmulo elevadas y se tolera mal por el paciente. La estimulacin del nervio accesorio espinal con registro en la porcin superior del msculo trapecio y con el paciente sentado agarrando una mesa o silla, resulta ms fcil de inmovilizar y se tolera mejor por el paciente. La ER del nervio facial con registro en msculo nasal o en el orbicular de los prpados es de gran utilidad para detectar trastornos de la TNM en pacientes con formas oculobulbares de la miastenia grave (MG) [7], aunque en algunos casos la estimulacin resulta dolorosa y, por lo tanto, la colaboracin del paciente es escasa. En pacientes con afectacin exclusivamente ocular se recomienda la estimulacin del nervio facial; en pacientes con afectacin proximal de extremidades superiores (o incluso facial) se

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

165

M. GONZLEZ-HIDALGO

aconseja la estimulacin del nervio accesorio espinal y en afectaciones generalizadas el estudio del nervio cubital estimulando en la mueca y registrando en msculos hipotenares, fcil de inmovilizar y bien tolerado por los pacientes, aunque es raro encontrar afectacin distal sin afectacin proximal. Medida de las respuestas Para el estudio del decremento de la amplitud negativa (o pico a pico, o del rea del componente negativo), durante la estimulacin a frecuencias bajas, se comparan entre s el primero y el cuarto potencial. Otros autores comparan el quinto potencial o el ltimo con el primero. Se usa la reduccin como ndice de fatigabilidad expresado en porcentaje. Se puede calcular con la siguiente frmula:
Amplitud 1. respuesta Amplitud 4. respuesta % decremento = Amplitud 1. respuesta 100

Igualmente, se puede calcular el porcentaje de facilitacin. Los criterios de anormalidad pueden variar en los distintos laboratorios, aunque la mayora de los electromiografistas aceptan como patolgicos decrementos del 10-20% y facilitacin mayor del 100% de la primera respuesta. La disminucin del rea proporciona un dato fundamental en la valoracin de las respuestas [8], y mejora la capacidad diagnstica de este test en un 5,3-30% segn del msculo examinado y la gravedad del proceso. Adems, la medida del rea obvia el problema de la seudofacilitacin. Tcnicas de activacin La sensibilidad diagnstica para alteraciones postsinpticas de la TNM (MG) varan entre un 55% en msculos dstales y un 70% en msculos proximales. Existen diversas tcnicas de activacin para intentar aumentar el rendimiento diagnstico de este test: Ejercicio: la amplitud del potencial de accin compuesto muscular debe medirse en reposo y postejercicio [9]. Una amplitud normal en reposo sugiere una alteracin de la transmisin postsinptica, mientras que una baja amplitud en reposo sugiere una alteracin presinptica. La activacin muscular ms frecuente es mantener una contraccin muscular de 10-60 s en ocasiones puede sustituirse por un tren de estmulos tetanizante. En alteraciones presinpticas existe un marcado aumento de la amplitud del potencial de accin compuesto muscular fenmeno conocido como facilitacin postejercicio. A los 2-4 minutos siguientes al ejercicio, se produce el agotamiento postactivacin. Esta facilitacin postetnica (frecuencias de estmulo entre 20 y 50 Hz), seguida de un agotamiento postetnico, es caracterstica de las alteraciones de la TNM. Isquemia: Harvey y Masland son los primeros en describir el efecto de la isquemia en la TNM. Mediante trenes de estmulos elctricos a baja frecuencia durante isquemia se observa una disminucin de la amplitud del potencial evocado muscular, hasta un 50% del basal, en sujetos normales [10]. El mecanismo por lo que esto ocurre no se conoce totalmente; se postula que la isquemia produce una disminucin de la acetil coenzima-A, que provoca una disminucin de la sntesis de acetilcolina, una disminucin de la formacin de vesculas o del reciclado vesicular. El test de isquemia se

realiza provocando la isquemia de una extremidad superior, colocando un manguito para la medida de la tensin arterial, inflndolo por encima de la presin sistlica durante 3-5 minutos y estimulando un nervio distal. La isquemia puede hacer ms manifiesta una alteracin que ya exista o hacerlo aparecer en un territorio donde, en condiciones basales, no se evidenciaba. Algunos autores dudan del aumento en la sensibilidad de la ER durante la isquemia. Curare: algunas alteraciones de la TNM pueden ponerse de manifiesto con la realizacin de un test de ER despus de la administracin de una infusin regional de curare en bajas dosis. Se coloca un manguito para la medida de la tensin arterial alrededor de una extremidad superior, se infla por encima de la presin sistlica y se inyecta una infusin con 0,2 mg de d-tubocurana en una vena distal; a continuacin se realiza la ER en un nervio distal al manguito. Adems de intensificar las respuestas en enfermedades de la placa motora, se han encontrado respuestas anormales en otras enfermedades que no afectan la TNM, como enfermedades de motoneurona, o en alteraciones de la placa provocadas por antibiticos. Estos efectos, junto al riesgo de provocar paradas respiratorias y el riesgo potencial de provocar una generalizacin del curare, hacen desaconsejable el uso de esta tcnica. Edrofonio (Tensilon): la administracin intravenosa de Tensilon generalmente mejora, o incluso hace desaparecer, el decremento observado en la ER producido por una TNM alterada. Se puede observar una respuesta paradjica, que consiste en un decremento mayor tras la administracin del edrofonio. Ambas respuestas indican que la TNM es anmala. Control de calidad Como en todas las tcnicas electromiogrficas, el control de calidad es importante. La alteracin objetivada en el test debe ser reproducible transcurrido el tiempo de descanso necesario para la recuperacin de la placa [11]. La onda envolvente de la ER debe seguir un patrn adecuado, acorde con las distintas enfermedades de la TNM, sin cambios bruscos o atpicos. Como ya se ha mencionado, hay que vigilar los movimientos de los electrodos, la intensidad de estmulo submaximal o las contracciones musculares por falta de relajacin. El estudio debe poder revisarse en su conjunto y en cada uno de los potenciales de accin compuesto muscular para evaluar adecuadamente la autenticidad de las respuestas [11-13]. En la tabla se resumen las alteraciones encontradas en la ER en las distintas enfermedades de la placa motora, consensuadas en la literatura universal [14,15]. ELECTROMIOGRAFA La electromiografa (EMG) es el registro de los potenciales de accin del msculo. La EMG aporta informacin del funcionamiento integral de todo el sistema motor: motoneurona superior e inferior, UNM y msculo. Los estudios de EMG convencional se realizan en pacientes con sospecha de enfermedades de la TNM para descartar la existencia de otras patologas musculares que cursen con fatigabilidad, o para identificar otras enfermedades que coexistan con ellas, como pueden ser las miopatas (oculares, mitocondriales o inflamatorias) o algunas neuropatas perifricas. No aportan datos especficos de las enfermedades de la TNM.

166

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

TRANSMISIN NEUROMUSCULAR

pleo de filtros para frecuencias bajas (500 Hz); de esta forma, slo se registrarn los potenciales de amplitud alta de las fibras musAlteracin Postsinptica Presinptica Combinada culares cercanas. El filtro de paso bajo (altas frecuencias) es suficiente a 10 kHz para manAmplitud PAMC basal Normal Descendida Descendida tener la amplitud y la morfologa de la punta Amplitud PAMC ejer. Sin cambios Aumentada Sin cambios del potencial. Con superficie de registro tan pequea, la ER baja frecuencia Decremento Normal o decremento Decremento amplitud de las seales cae rpidamente en ER altas frecuencia Normal o decremento Incremento Decremento relacin con la distancia entre el electrodo y el sitio de origen de la seal, teniendo en PAMC basal: potencial de accin muscular compuesto basal o de reposo; PAMC ejer.: potencial de accin muscular compuesto postejercicio; ER baja frecuencia: estimulacin repetitiva de baja frecuencia cuenta que los potenciales de fibras muscula(3 Hz); ER altas frecuencias: estimulacin repetitiva de alta frecuencia (mayor de 10 Hz). res lejanas sern de muy baja amplitud, no se registrarn. La amplitud de un potencial de El hallazgo EMG ms habitual es la variabilidad en la pen- accin registrado con un EFA cae un 10% de su valor mximo diente y amplitud de los potenciales de unidad motora debido a (aproximadamente 200 V), cuando el electrodo se localiza a la existencia de bloqueos en la transmisin de la placa [3,9]. 300 micrones. Luego, potenciales mayores o iguales a 200 V Esta variabilidad se incrementa con la fatiga muscular por el estn a 300 micrones del electrodo de registro. aumento cada vez mayor de los bloqueos que originaran la prPara obtener un registro estable del potencial de accin es dida funcional de un mayor nmero de fibras musculares. imprescindible una lnea de retraso (delay line) que permite Estos datos, en pacientes con debilidad clnica, sugieren una disparar el osciloscopio mediante la pendiente positiva-negativa alteracin de la TNM e indicaran la realizacin de otras tcni- del potencial y fijarlo, de manera que pueden analizarse los cas neurofisiolgicas ms tiles en la valoracin de la TNM, ya potenciales de una, dos o ms fibras musculares pertenecientes que la informacin aportada por EMG convencional en estos a la misma unidad motora. pacientes es muy escasa e inespecfica. La pequea superficie de registro del EFA hace que la impedancia elctrica sea ms alta que los electrodos convencionales de EMG; por esta razn, los amplificadores del equipo de regisELECTROMIOGRAFA DE FIBRA AISLADA (SFEMG) tro tienen que mantener una relacin seal-ruido alta, con una El estudio de fibra aislada es una tcnica selectiva de registro impedancia de entrada muy alta, del orden de 100 . El equipo capaz de identificar y registrar el potencial de accin de una FM de registro tambin debe disponer de un tacmetro para controindividual [16,17]. Esta tcnica permite medir y evaluar la TNM lar la frecuencia de disparo. En los equipos digitales la frecuende las placas motoras in situ [18]. cia de disparo se calcula por el nmero de seales disparadas (trigger). Registro selectivo El estudio de la actividad de una sola FM ha sido posible gra- Potencial de accin de una fibra muscular aislada cias al desarrollo de un electrodo especfico, con una superficie El potencial de FM registrado mediante la tcnica descrita y con de registro muy pequea. el electrodo colocado en posicin ptima dura 1 ms, es bifsico El dimetro de una FM mide entre 25 y 100 m. Los electro- de comienzo positivo y la duracin de la pendiente positivo-negados concntricos de aguja utilizados en la EMG convencional tiva oscila entre 5 y 200 m, segn la distancia entre el electrodo tienen una superficie de registro de 150 580 m, que es mayor de registro y la FM y la velocidad de propagacin de la FM. que el dimetro de las fibras musculares, lo que los hace inadeLa amplitud aunque depende en gran medida de la distancuados para el registro del potencial de una sola FM. Algunos cia entre el electrodo y la FM se relaciona con el dimetro de autores sostienen que existe concordancia entre los estudios de la FM [20]. La amplitud media es entre 1 y 7 mV, y en ocasiofibra aislada con electrodo especfico para ello y los realizados nes puede llegar hasta 20 mV. La morfologa del potencial tiene con electrodo concntrico [19], y que no seran imprescindibles que ser constante en las sucesivas descargas. para la valoracin de la actividad de la FM aislada. Los electrodos de fibra aislada (EFA) se construyen segn Tcnicas de registro y mtodos de activacin los mismos principios generales que los electrodos concntricos Cualquier msculo accesible a la EMG convencional puede estuconvencionales. Son electrodos de aguja con una cnula de ace- diarse mediante la SFEMG. No obstante, debido a distintos facro de 0,5-0,6 mm de dimetro, que tienen en su interior unos tores fisiolgicos los cambios secundarios a la edad aparecen filamentos de platino de 25 m de dimetro. El rea de registro despus de los 70 aos y de facilidad de activacin, los mscues de 270 m y se sita lateralmente a 3-5 mm de distancia de la los examinados con ms frecuencia son el extensor comn de los punta de la aguja en el lado opuesto al bisel. Esta localizacin dedos y el frontal. Los estudios de fibra aislada pueden realizarse del rea de registro en el electrodo le confiere mayor estabilidad en msculos activados voluntariamente por una contraccin muspara estudiar el potencial y minimiza la posibilidad de registrar cular leve o activados por un estmulo elctrico. fibras daadas por la penetracin de la aguja o comprimidas mecnicamente. Adems, cuanto ms pequea sea el rea de re- Activacin voluntaria gistro, menor es la distorsin que provoca en el campo elctrico. El electrodo se inserta en la porcin media del msculo, evitanLa cnula se utiliza de referencia. do las partes finales cercanas a las inserciones tendinosas. Se La selectividad del registro mejora atenuando la actividad pide al paciente que contraiga suavemente el msculo a estudiar procedente de fibras musculares distantes al electrodo, con el em- y se modifica la posicin del electrodo para que se registren dos
Tabla. Resultados de la estimulacin repetitiva en alteraciones postsinpticas, presinpticas o combinadas.

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

167

M. GONZLEZ-HIDALGO

o ms potenciales con una relacin temporal constante procedentes de una misma unidad motora. Los potenciales tienen que tener una buena definicin y amplitud, mantenerse estables, y conservar la forma en las sucesivas descargas. La posicin y la contraccin deben mantenerse constantes durante 50 descargas consecutivas y se deben medir 20 potenciales pares recogidos de distintas partes del msculo. Activacin elctrica El nervio motor se estimula elctricamente en la entrada al msculo con un electrodo de aguja monopolar, ya que si se utilizara un electrodo de superficie se estimularan varias fibras musculares, pero probablemente de varias unidades motoras, con lo que se altera el resultado; sin embargo, hay algunos autores que sos- Figura 2. Valoracin del jitter neuromuscular durante la contraccin muscular voluntaria en tienen que los resultados obtenidos de los estu- msculo extensor del carpo en un sujeto sano. A: registro de dos potenciales de accin de dos de dios de fibra aislada con electrodos de estmu- fibras musculares de una misma unidad motora. IPI: intervalo interpotencial; MIPI: media eslos intervalos interpotenciales; MCD: media consecutiva de las descargas; SD: desviacin lo de superficie son superponibles a los obteni- tndar; MSD: media de las desviaciones estndares. B y C: representacin grfica en forma de dos con electrodo de estmulo de aguja [21]. lnea y en nube de puntos de los 100 IPI estudiados. Otro electrodo de aguja monopolar, preferentemente, o de superficie se utiliza como electrodo indiferente. El otro potencial aparece con un retraso variable respecto al primeEFA se inserta donde se observan las contracciones musculares ro. Esta variabilidad al azar del intervalo interpotencial (IPI) es [12], a 2-3 cm del electrodo de estmulo. el jitter, que expresa el FS de la placa motora [3,11]. El jitter La intensidad de estmulo se ajusta para que aparezcan pe- aumentara en aquellos casos en los que el FS es menor de lo queas contracciones musculares, generalmente de 5-10 mA. La normal, como en la MG. frecuencia de estmulo vara en 2-10 Hz. Se estudian al menos En la contraccin voluntaria el jitter se mide como la varia50 intervalos consecutivos en 20 puntos distintos del msculo, cin de los intervalos entre dos potenciales de accin (IPI). Repara evitar analizar el mismo potencial varias veces. presenta el jitter combinado de dos placas motoras (Fig. 2). El jitter registrado durante la estimulacin nerviosa se calcula Parmetros de estudio como la variacin de los intervalos entre el estmulo y el potenJitter neuromuscular cial de accin de una FM aislada (intervalo estmulo-respuesta Si una fibra nerviosa se estimula repetidamente y se registra la o IER), representa el jitter de una placa motora nica. respuesta de una sola FM, se observa que el potencial de accin El jitter puede expresarse matemticamente. Se han protiene una latencia variable. Este fenmeno fisiolgico se conoce puesto diversos mtodos para su clculo. La variacin de los como jitter neuromuscular (JNM). El trmino jitter (variacin, intervalos se puede expresar como la desviacin estndar (DE) tremolacin, inestabilidad) se adopta de manera universal por la de la media de una serie de intervalos. Sin embargo, los intervaliteratura tcnica [16-18]. El jitter se debe a la variabilidad del los pueden variar, aumentar o disminuir, por los movimientos tiempo de transmisin del impulso entre los puntos de estimula- del electrodo o el enfriamiento muscular, y en estos casos la DE cin del nervio y de registro del potencial de la FM. no asegura la medida de la TNM. La causa fundamental de la variabilidad del tiempo de transPara minimizar estos efectos el jitter se calcula como el misin del impulso en el msculo normal reside en la placa moto- valor medio de las consecutivas diferencias de los sucesivos inra y podra ser consecuencia de las pequeas variaciones de ampli- tervalos interpotencial (media consecutiva de las descargas o tud y pendiente del potencial de placa, as como de las fluctuacio- MCD), que es el sistema aceptado internacionalmente en la acnes del umbral de despolarizacin de la membrana de la FM. El tualidad. Los cambios en el MCD causados por depresin presijitter determina la evaluacin directa del FS de la TNM. El FS se nptica o facilitacin tienen una correlacin lineal con el jitter aumenta siempre que la relacin entre el umbral del potencial de inicial, al contrario que los valores logartmicos del MCD. accin y el potencial de placa motora es mayor de lo normal. Cuando se calcula en estudios con estimulacin elctrica Se han desarrollado modelos matemticos que simulen el nerviosa, el intervalo ser el correspondiente entre el estmulo y fenmeno del jitter en la TNM, para caracterizar la relacin el potencial de accin o IER (intervalo estmulo-respuesta). entre el jitter y el FS de la placa motora y los resultados muesLa frmula matemtica sera la siguiente: tran una relacin exponencial; las variaciones en el jitter son ms prominentes en placas motoras con el FS bajo. (IPI 1 IPI 2) + ...+ (IPI n - 1 IPI n) Durante una contraccin muscular leve el fenmeno del jitMCD = ter se repite cuando se registran los potenciales de accin de dos n-1 o ms fibras de una misma unidad motora, es decir, existe un intervalo entre ellas que vara en las sucesivas descargas. Uno En algunas situaciones, durante el estudio del jitter con contracde los potenciales se utiliza para disparar el osciloscopio y el cin muscular voluntaria, el IPI se influencia por el intervalo

168

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

TRANSMISIN NEUROMUSCULAR

Figura 3. Valoracin del jitter neuromuscular durante la contraccin muscular voluntaria en msculo extensor del carpo en un sujeto con miastenia grave generalizada. A: registro de dos potenciales de accin de dos fibras musculares de una misma unidad motora, que muestra un jitter aumentado y bloqueos neuromusculares (flecha); MIPI: media de los intervalos interpotenciales; MCD: media consecutiva de las descargas; SD: desviacin estndar; MSD: media de las desviaciones estndares. B y C: representacin grfica en forma de lnea y en nube de puntos de los 100 IPI estudiados (se observa la dispersin en comparacin con la figura 2).

res medios de los msculos utilizados con mayor frecuencia [26], que se revisan peridicamente [27]. As, por ejemplo, los valores en el msculo extensor comn de los dedos son 34 s para el jitter medio y 55 s para el jitter individual, y en el msculo frontal son 30 s para el jitter medio y 45 s para el jitter individual. La elevacin por encima de valores normales indica alteracin de la TNM. Por su sensibilidad es un parmetro de extraordinaria utilidad en el diagnstico de enfermedades de la placa motora, en particular de la MG, incluso en estadios subclnicos. En algunas ocasiones el jitter es igual o inferior a 10 s. Estos valores anmalos se encuentran habitualmente en las miopatas. Si se trata de los valores de un jitter individual aislado, no deben incluirse en el anlisis de la media.

entre descargas precedente, e introduce otra variable adicional, como son los cambios en la velocidad de propagacin del potencial de accin en las fibras musculares. Este efecto se puede disminuir acortando el IPI de acuerdo con la longitud del intervalo precedente entre descargas y calculando la MCD en esta nueva frecuencia [16,18]. El resultado se llama la diferencia media ms corta (mean sorted-data difference o MSD). Si la ratio MCD/MSD es mayor de 1,25, las variaciones en la frecuencia de descarga han contribuido al jitter y debera usarse el MSD para representar el valor del JNM. Si la ratio es menor de 1,25, el MCD representa el JNM. El potencial seleccionado no debera ser un potencial de una placa motora alterada, ya que podran variar los resultados y originar falsos positivos [22]. Esto no es un problema cuando estudiamos el jitter estimulado con la frecuencia de estimulo constante [23], si adems se rechazan los 10 primeros intervalos de cada tren en el clculo del jitter, ya que el efecto de la despolarizacin precedente se hace constante en este punto. Para la medida del jitter se han ideado diversos modelos, desde los primeros que estudiaban la variabilidad de los intervalos entre potenciales por superposicin fotogrfica, anlisis por microprocesador, llamados jitter-meter, y los anlisis por ordenador basados en estos ltimos [24]. El nmero de descargas consecutivas necesario para el clculo del jitter debe oscilar entre 60 y 100; un nmero menor originara un jitter bajo y una fuente de error [25]. Los criterios de normalidad del jitter tienen que valorarse en 20 potenciales pares en dos vertientes: su valor medio (jitter medio) y el valor individual (jitter individual), que nunca debe aumentarse en ms de un 10% de los potenciales dobles estudiados. En individuos mayores de 60 aos se consideraran normales valores medios discretamente aumentados, con la utilizacin como criterio mayor el aumento del jitter individual (ms del 10%). Se han determinado estos valores en numerosos msculos y, aunque se aconseja que cada laboratorio realice los suyos propios, se han consensuado de manera internacional los valo-

Bloqueo neuromuscular El bloqueo neuromuscular se debe a un fallo completo de la TNM a una FM. En los estudios de fibra aislada voluntaria, en los que estudiamos potenciales dobles de la misma unidad motora, se traduce por la prdida de uno de los potenciales y en los estudios con estimulacin elctrica se perdera el potencial de unidad motora, permaneciendo nicamente el estmulo (Fig. 3). El bloqueo representa el grado ms extremo de anormalidad del jitter. Generalmente aparece en unidades motoras que presentan jitter patolgico, incluso varias veces por encima del lmite normal, que aumenta progresivamente hasta desaparecer. El bloqueo neuromuscular ocurre cuando el potencial de placa motora, de manera intermitente, no alcanza el umbral necesario para producir un potencial de accin, y traduce la alteracin de la TNM. Hay que diferenciarlo del bloqueo neurognico que ocurre en alteraciones neurgenas en las que existen potenciales complejos que son expresin de fenmenos de reinervacin colateral con ramos nerviosos jvenes, inmaduros conocidos como sprouting, en trminos anatomopatolgicos y que presentan bloqueos de la conduccin. Este bloqueo no es intermitente y afecta generalmente a dos, o ms, componentes de ese potencial neurgeno complejo, y se identifica con absoluta certeza exclusivamente cuando el potencial tiene al menos tres fases. Hay otras situaciones que pueden simular falsos bloqueos, como identificar errneamente un potencial doble. Existen unos potenciales que se siguen por una fase positiva de pendiente lenta de aspecto triangular generada en la misma FM, en alguna parte de la membrana muscular daada mecnicamente probablemente por la insercin de un electrodo que ha perdido el bisel adecuado, y que no deben utilizarse para el estudio de fibra aislada voluntaria, aunque pueden confundirse fcilmente con un potencial doble e incluso simular bloqueos. Las extradescargas (descargas pospotencial) que se observan ocasionalmente en enfermedades de motoneurona, que pueden seguir al primer potencial durante perodos prolongados para luego desaparecer, sobre todo en situaciones en las que la relacin de inervacin es baja, pueden simular tambin bloqueos; as como el

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

169

M. GONZLEZ-HIDALGO

reclutamiento muscular excesivo que existe en muchas miopatas, como las distrofias musculares y la polimiositis. La deteccin de cambios en la estructura de la unidad motora es la segunda indicacin fundamental de los estudios de fibra aislada. La densidad de fibras es un parmetro que informa de la disposicin (arquitectura) de las fibras musculares en una unidad motora. La densidad de fibras en procesos que afectan la TNM es normal. Control de calidad Para asegurar que las seales se adquieren bien, tiene que supervisarse atentamente la obtencin de datos y el sistema de adquisicin debe permitir la revisin de todas las ondas. El mdico explorador debe poder excluir las seales inaceptables por mala colaboracin del paciente, ruido, etc., antes de que se realice el clculo matemtico. Los estudios de fibra aislada no son nunca procesos completamente automatizados, ya que es el mdico explorador quien selecciona la seal que se va a analizar y determina la calidad de sta [5,11-13]. Para asegurar estas condiciones de calidad el mdico explorador debe tener una buena formacin en Neurofisiologa y ser experto electromiografista. Hay que prestar especial atencin a los siguientes puntos durante el proceso: Durante la adquisicin de la seal Hay que seleccionar potenciales bien definidos libres de ruido de fondo segn los criterios propuestos para el potencial de fibra aislada. El punto de trigger debe localizarse en una posicin estable en un potencial estable y vigilar si esta situacin se altera para rechazar el anlisis posterior si esto ocurre. Los bloqueos neuromusculares deben anotarse durante la adquisicin. Durante el anlisis Las seales tienen que seguir teniendo los criterios de aceptabilidad y el trigger tiene que continuar estable durante el anlisis de todas las descargas consecutivas. El sistema debe permitir anular este anlisis en caso de prdida del punto de trigger originaran falsos bloqueos, otro tipo de actividad muscular por mayor reclutamiento muscular en el estudio voluntario o falta de relajacin en estudio con estimulacin elctrica o por aumento del ruido de fondo de origen indeterminado. Los bloqueos neuromusculares deben confirmarse una vez adquiridas todas las descargas consecutivas antes del clculo matemtico. Durante la presentacin de los datos La distribucin de las descargas consecutivas de los potenciales debe tener una distribucin normal en una curva de Gauss y uniforme, alejada de patrones multimodales, que indicaran la adquisicin falseada de los datos. Durante la interpretacin de los datos La interpretacin de los datos debe enmarcarse en un adecuado contexto clnico, con la utilizacin de toda la informacin clnica disponible y, si fuera necesario, otros tests neurofisiolgicos. Electromiografa de fibra aislada con estimulacin axonal Los estudios de fibra aislada con estimulacin elctrica axonal se utilizan cada vez ms en la prctica diaria [28], se realizan en menos tiempo y requieren menor colaboracin del paciente; adems, son fciles de aprender. Es una modificacin del mtodo ideado por Eksted y Stlberg en los aos 60; se basa en la combinacin de una activacin altamente selectiva y un registro

igualmente selectivo. Tiene la ventaja de que se estudia una TNM aislada y se elimina el efecto de la velocidad de recuperacin de la FM existente en los estudios voluntarios. Estimulacin Electrodos de estmulo. Es un electrodo de aguja monopolar aislado con tefln; se inserta fuera del msculo a estudiar cercano al nervio motor [28]. El nodo puede ser otro electrodo de aguja monopolar subcutneo o un electrodo de superficie adhesivo situado unos 2-3 cm del electrodo activo segn la direccin de las fibras musculares. Algunos autores afirman obtener resultados similares con electrodos de superficie. Se necesita colocar un electrodo de tierra de placa o de banda, segn el msculo a estudiar. Intensidad de estmulo. Generalmente son suficientes intensidades entre 1 y 20 mA (con pulso rectangular entre 10 y 50 s). La intensidad del estmulo debe ser suficiente para producir una contraccin muscular pequea, pero visible; contracciones musculares grandes no son adecuadas, ya que estimulan muchas unidades motoras y hacen que el registro no sea selectivo [12]. Esto se debe al estmulo simultneo de axones que estn muy cercanos, en los que el estmulo necesario para estudiar una FM es el umbral de otra; por ello, es mejor cambiar de insercin el electrodo de estmulo. El estmulo tiene que desencadenar un potencial con amplitud y definicin adecuadas, sin que produzca dolor. Cuando la intensidad est cercana al umbral, la amplitud y el jitter varan mucho; se debe subir la intensidad lentamente hasta que estos parmetros se estabilizan. En otras ocasiones aparecen varios potenciales estables con jitter diferente y constante en cada uno de ellos, que se estimulan por mecanismos reflejos axonales; en estas ocasiones se mide el primer potencial, preferentemente. Frecuencia de estmulo. Se aconseja utilizar diferentes frecuencias, empezando por 2 o 3 Hz, 10 Hz y, por ltimo, entre 15 y 20 Hz. Con este intervalo de frecuencias de estmulo aumentan las diferencias entre los umbrales de distintos axones cercanos, haciendo la activacin selectiva ms fcil. Las estimulaciones a frecuencias altas mejoran las alteraciones en el jitter y los bloqueos en la mayora de las enfermedades de la TNM por la facilitacin intratetnica la neurotransmisin mejora con frecuencias altas. En la miastenia se producen mayores alteraciones con frecuencias de estmulo intermedias entre 3 y 10 Hz; con frecuencias altas (15-20 Hz) se han descrito tanto aumento como disminucin de las anomalas del jitter y los bloqueos. Mientras que en los sndromes miastnicos las alteraciones mayores se producen a frecuencias ms bajas (2 Hz), con la esperada mejora a frecuencias altas (Fig. 4). Registro Electrodos de registro. El electrodo de registro de fibra aislada se inserta en la contraccin muscular visible; en los casos en los que esta contraccin no sea visible, se puede localizar por palpacin. La posicin del electrodo de registro puede ser proximal o distal al ctodo segn la direccin de las fibras musculares. La posicin se ajusta hasta que se obtengan registros adecuados. Condiciones del registro. Los filtros deben ir desde 2-3 kHz para la banda alta y 16 kHz para la baja; de esta manera se consigue mayor estabilidad en la lnea de base y atenuacin

170

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

TRANSMISIN NEUROMUSCULAR

Figura 4. Valoracin del jitter neuromuscular durante la estimulacin elctrica axonal en el msculo extensor del carpo en un sujeto sano, con distintas frecuencias de estmulo (sobreimpuesto en 100 descargas). MCD: media consecutiva de las descargas.

de la TNM. En un estudio completo y en msculos de extremidades se pueden necesitar 3-4 inserciones diferentes e incluso cambiar de posicin los electrodos de registro y/o de estmulo. El anlisis de los datos en condiciones ideales se realiza inmediatamente despus de la adquisicin, para poder rechazar los datos errneos antes de estudiar un nuevo potencial de fibra aislada. A veces, en pacientes poco colaboradores o en nios es imprescindible tener un buen sistema de almacenaje de seales, en un disco magntico o digital, para realizar el anlisis posteriormente. Otra posibilidad es utilizar la eliminacin matemtica de todos los valores individuales de las diferencias consecutivas que excedan cuatro DE [30].

Medida del jitter El jitter se define como la variacin de las latencias de las respuestas consecutivas; con esta tcnica de estimulacin axonal, es el tiempo entre el estmulo y el punto seleccionado en el potencial de fibra aislada evocado por el estmulo. De esta manera, se estudia una UNM nica cada vez. El punto seleccionado en el potencial de fibra aislada para la medida de la latencia es alguno de la pendiente ascendente del potencial, con una buena ventana (Fig. 5). El jitter se expresa como la media de las diferencias absolutas de las descargas consecutivas (MCD). Los valores normales se documentan bien en los msculos extensor comn de los dedos y frontal con menor utilizacin en la clnica por el grado de dificultad tcnica, en los msFigura 5. Valoracin del jitter neuromuscular durante la estimulacin elctrica axonal en el msculo orbicular de los prpados en un sujeto sano. A: el jitter es el tiempo entre el estmulo culos esternocleidomastoideo y orbicular de y el potencial de fibra aislada provocado por el estmulo. IPI: intervalo interpotencial. B y C: los prpados [29-31]. En los msculos esterrepresentacin grfica en forma de lnea e histograma de los 100 IPI estudiados. MIPI: media de los intervalos interpotenciales; MCD: media consecutiva de las descargas; SD: desviacin nocleidomastoideo y extensor comn de los estndar; MSD: media de las desviaciones estndares. dedos el lmite superior individual es de 40 s y el valor medio de 25 s. En los msculos de los potenciales de fibras musculares ms distantes. Los faciales el lmite individual es de 30-35 s y el valor medio filtros de la banda baja de frecuencias elevados tambin per- entre 20 y 23 s; por ejemplo, en el msculo orbicular de los miten minimizar el artefacto de estmulo [29]. La alta cali- prpados es de 30 s para el jitter individual y 20 s para el jitdad del registro es imprescindible para obtener los resulta- ter medio. dos ms objetivos. Deben evitarse solapamientos de potenComparando los valores del jitter en msculos activados ciales de distintas unidades motoras voluntarios o estimula- voluntariamente, con los valores del jitter estimulado, stos dos, rechazar los potenciales lentos monofsicos y positi- son menores. Esta relacin se ha comprobado en estudios exvos, que son potenciales alejados. Cuando se obtienen regis- perimentales: el jitter estimulado es menor por un factor de tros continuados con amplitudes muy bajas debe evaluarse raz de dos, como promedio. En consecuencia, si conocemos el las condiciones tcnicas del electrodo de registro que proba- valor del jitter con estimulacin voluntaria en un msculo blemente est estropeado. dado, los lmites del valor del jitter estimulado se pueden obteEn la evaluacin de las condiciones de registro, ayuda bas- ner multiplicando este dato por 0,8; al menos hasta que se tante observar en el monitor simultneamente la represen- adquieran los datos propios. Como en los estudios de fibra aistacin analgica del potencial de fibra aislada, la presencia lada voluntaria, un nico potencial de todos los estudiados con de bloqueos y un histograma secuencial de las distintas la- la media de las descargas consecutivas (MCD) aumentado, no tencias. se considera patolgico. En contraste, no se ha observado que el Adquisicin de los datos. Deben estudiarse entre 20 y 40 po- jitter estimulado aumente con la edad como el voluntario. Por tenciales de fibra aislada; sin embargo, este nmero puede dis- encima de los 70 aos pueden existir mnimas alteraciones, prominuir si se va a confirmar, ms que excluir, una alteracin bablemente debidas a cambios neurgenos.

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

171

M. GONZLEZ-HIDALGO

Interpretacin de los resultados Jitter aumentado. Una vez excluidas causas tcnicas en el registro, la causa biolgica ms frecuente en el aumento del jitter es el poco FS de la placa motora y, en menor medida y mucho ms raro, la conduccin alterada en los terminales nerviosos inmaduros [16]. Un aumento moderado del jitter puede ser la primera alteracin de la disminucin del FS de la placa. Aumentos importantes del jitter se asocian a bloqueos intermitentes de la TNM; es decir, cuanto mayor es el aumento del jitter, los bloqueos se hacen ms frecuentes (Fig. 6). Tanto las alteraciones presinpticas como las postsinpticas pueden originar aumentos del jitter y bloqueos neuromusculares. En algunas ocasiones, realizar el estudio a diferentes frecuencias de estmulo y despus de pausas en la activacin puede diferenciar entre unos y otros. En algunas ocasiones la presencia de bloqueos puede introducir un jitter adicional secundario a la velocidad de propagacin de la FM, ya que produce una alteracin de la frecuencia de estmulo. La intensidad de este jitter migeno se debe a la longitud del segmento de la Figura 6. Valoracin del jitter neuromuscular durante la estimulacin elctrica axonal en mscuFM entre la placa motora y el electrodo lo orbicular de los prpados en un sujeto con miastenia grave ocular. A: jitter aumentado y preC: de lnea e histograma de de registro, as como de la velocidad de sencia de bloqueos (flechas). B y de representacin grfica en formaMCD: media consecutiva los 100 IPI estudiados. MIPI: media los intervalos interpotenciales; de recuperacin funcional de la FM. Este las descargas; SD: desviacin estndar; MSD: media de las desviaciones estndares; BLOCK: jitter no aparecer cuanto ms cerca se porcentaje de bloqueos. coloque el electrodo de registro de la plala amplitud del tercero, cuarto o quinto potencial a frecuencias ca motora. Jitter disminuido. Una medida del jitter igual o inferior a 4 s bajas (2-5 Hz) y aumento del decremento en la fase de agotaindica una estimulacin directa de las fibras musculares, no miento posterior a la activacin; menos caracterstico es el aupor medio de su terminal axnico motor y su placa motora mento de la primera respuesta con menor decremento en el per[23]. Esta situacin se reconoce fcilmente, salvo que las con- odo de facilitacin postetnica que siempre se relaciona con la diciones tcnicas del registro no sean las adecuadas. Como amplitud del potencial basal. En la miastenia grave generalizada medida de precaucin se recomienda repetir todos los casos (MGG) las alteraciones encontradas en los estudios de ER pueden llegar hasta un 70-77%; el intervalo variara del 53 hasta el en que la media consecutiva de descargas sea entre 4 y 8 s. Otra situacin en la que el jitter puede disminuir es en los 100% en las formas graves generalizadas, sobre todo si se realicasos de enfermedades miopticas con mucha ruptura; pero zan estudios en msculos proximales, con tcnicas de activaesto es ms frecuente que ocurra cuando estudiamos el jitter cin como la isquemia y se mantiene la temperatura constante entre dos partes de la FM (potenciales dobles) que cuando durante la realizacin del test. Es evidente que el estudio in situ de las placas motoras, estudiamos el jitter entre el estmulo y su potencial de accin evocado, aunque tambin puede ocurrir con menor fre- mediante los estudios de fibra aislada, mejora el rendimiento diagnstico en la MG, ya que para que la amplitud del potencial cuencia (Fig. 7). evocado sufra una reduccin valorable en estmulos sucesivos test de ER, se necesita que se produzca un bloqueo del impulESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS so en ms del 15% de las placas motoras. EN LA MIASTENIA GRAVE La superioridad de los estudios de fibra aislada sobre las otras La enfermedad ms frecuente que provoca una alteracin de la tcnicas neurofisiolgicas es incuestionable en formas leves de TNM es la MG [32], que es una alteracin autoinmune depen- la enfermedad [33,34], incluso en detectar trastornos subclnidiente de linfocitos T y mediada por linfocitos B con produc- cos o en determinar la extensin de la enfermedad, en algunas cin de anticuerpos circulantes contra los receptores de acetil- ocasiones mayor que lo que la exploracin clnica sugiere. La sensibilidad, sin embargo, se limita por una menor especificolina de la membrana postsinptica de la UNM. Los estudios de ER se alteran ms cuando se exploran ms- cidad, ya que se han encontrado alteraciones de los estudios de culos proximales o se realizan test de activacin en msculos fibra aislada en enfermedades nerviosas y musculares. Siempre distales. Los hallazgos ms caractersticos son: disminucin de que se sospeche una de estas enfermedades habr que realizar

172

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

TRANSMISIN NEUROMUSCULAR

yen a una sobreestimacin secundaria al estudio del jitter en dos placas motoras. Esta diferencia entre las dos tcnicas tambin puede explicarse por la diferente poblacin de unidades motoras estimuladas por cada mtodo. La activacin elctrica estimula unidades motoras grandes y pequeas y la activacin voluntaria es ms selectiva para unidades pequeas; es posible que las unidades motoras grandes tengan un FS ms alto con mayor concentracin de receptores postsinpticos. En la MG ocular la ER es positiva en un 24-48% [37] de los pacientes, que presentan una respuesta con patrn decreciente, siempre que se realice en musculatura proximal y/o tras isquemia. Para otros autores la sensibilidad de la ER en la MG ocular es tan slo del 10-17%. La realizacin de estos tests neurofisiolgicos en msculos faciales, afectos clnicamente, aumenta la sensibilidad. Los estudios de fibra aislada son positivos en un 58%, cuando se estudian Figura 7. Valoracin del jitter neuromuscular durante la estimulacin elctrica axonal en msculo orbicular de los prpados en un sujeto con miopata. A: jitter disminuido. B y C: representacin msculos de extremidades. Para mejorar el grfica en forma de lnea e histograma de los 100 IPI estudiados. MIPI: media de los intervalos rendimiento diagnstico se realizan estuinterpotenciales; MCD: media consecutiva de las descargas; SD: desviacin estndar; MSD: media de las desviaciones estndares; BLOCK: porcentaje de bloqueos. dios de fibra aislada en musculatura facial en msculos orbiculares de los prpados y otros ENF para descartarlas, mientras que un estudio de fibra de los labios, en msculo frontal [31], en el recto superior o en aislada normal elimina la alteracin de la TNM como causa en el msculo elevador del prpado [38], con activacin voluntauna enfermedad que curse con debilidad. ria o elctrica, que requiere menor colaboracin por parte del Adems, las medidas seriadas del jitter resultan tiles como paciente. Estos estudios aportan valiosa informacin, aunque constatacin y apoyo de la progresin de la enfermedad o de la son tcnicamente complejos. mejora clnica. Variaciones iguales o superiores al 10% del jitter medio se correlacionan con mejora o empeoramiento de la enfermedad en el 60-80% de los pacientes [35,36]. Tambin se ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS EN EL ha constatado muy buena correlacin entre la debilidad clnica SNDROME MIASTNICO DE LAMBERT-EATON y la incidencia de placas musculares con bloqueos neuromuscu- El sndrome miastnico de Lambert-Eaton es una alteracin lares en los estudios de fibra aislada. autoinmune presinptica asociado a una liberacin defectuosa Segn las distintas series publicadas el rendimiento diag- de acetilcolina en la UNM. Se objetiva una neoplasia maligna nstico de los estudios de fibra aislada en la MGG, tanto en sus de un tipo u otro en un 75% de los pacientes varones y en un formas leves como en las graves, es muy alto [3,4,25]; vara en 25% de las mujeres, aunque no necesariamente en el momento un 60-99%. Incluso algunas series objetivan estudios de fibra de inicio de los sntomas neuromusculares, y el tumor de cluaislada patolgicos en el 97% de pacientes con anticuerpos anti- las pequeas de pulmn (50%) [50] es el ms frecuente. Aunreceptor de acetilcolina negativos y en el 89% de los pacientes que se describi como un sndrome paraneoplsico, muchos con estudios de ER negativos. Si la sospecha clnica es muy pacientes no tienen cncer [40], y se ha descrito asociado a otras alta, se aconseja realizar los estudios de fibra aislada en dos enfermedades autoinmunes e incluso en nios [41]. En muchos msculos, cuando en el primero los resultados son normales; de pacientes se han detectado anticuerpos para los canales de calesta manera se aumenta la sensibilidad [16,34] hasta un 99%. cio. El pronstico a largo plazo del sndrome depende de la prePocos trabajos comparan el rendimiento diagnstico de los sencia de cncer o de otras enfermedades autoinmunes, ya que estudios de fibra aislada con activacin voluntaria y con activa- la respuesta al tratamiento inmunosupresor es muy variable y cin elctrica, y en la prctica ambas tcnicas se utilizan para el con poca evidencia cientfica contrastada [42]. diagnstico de MG con buenos resultados. Es evidente que los El hallazgo neurofisiolgico ms caracterstico es el marcaestudios de fibra aislada con estimulacin elctrica presentan do descenso de la amplitud del PAMC (con respuestas sensitiventajas en la adquisicin de los datos (ms rpida) y necesitan vas normales), generalmente, menos del 10% de la amplitud del escasa colaboracin del paciente para realizar el test. Adems, se potencial normal con estimulaciones simples y la facilitacin en estudia una TNM aislada y se elimina el efecto de la velocidad la ER a frecuencias altas [9,10,14] de estmulo (20-50 Hz) [4]. de recuperacin de la FM existente en los estudios voluntarios. Tambin se objetiva un aumento de la amplitud del potencial de Cuando se compara la sensibilidad de ambas tcnicas no se accin posterior a una contraccin muscular voluntaria mxima encuentran datos estadsticamente significativos; sin embargo, sostenida entre 10 y 30 segundos. La ER a ritmos lentos dismiel porcentaje de alteracin por encima de los valores normales nuye todava ms la amplitud del potencial de accin provocanes mayor en los estudios con activacin voluntaria que se atribu- do una respuesta parecida a la de la MG.

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

173

M. GONZLEZ-HIDALGO

El grado de facilitacin vara considerablemente en los distintos pacientes y no todos los msculos muestran el mismo grado de facilitacin. No hay acuerdo acerca del grado mnimo de incremento necesario para el diagnstico del sndrome de Lambert-Eaton; pero una facilitacin del 100% o ms, se considera especfica. La sensibilidad [10] de la ER a altas frecuencias para el sndrome de Lambert-Eaton es del 98%, aunque al ser dolorosa para el paciente, el test diagnstico de eleccin suele ser la variabilidad de la amplitud del potencial de accin muscular basal y tras contraccin voluntaria mxima. Este test resulta de gran utilidad en el control clnico de los pacientes y en la valoracin de la respuesta al tratamiento. En los estudios de fibra aislada se objetiva tanto aumento del jitter como presencia de bloqueos, sin que estas alteraciones tengan una buena correlacin con la gravedad del proceso. Parece existir una relacin inversa entre la frecuencia de estmulo y el jitter y los bloqueos [32]; aumentando la frecuencia de estmulo de 2 a 15 Hz, disminuye el jitter y la presencia de bloqueos. Algunas veces estos patrones se pueden observar en la MG y no existen datos contrastados de sensibilidad ni especificidad. En muchas ocasiones es difcil diferenciar la MG y el sndrome de Lambert-Eaton [43]; adems, en otras ocasiones pueden coexistir ambas patologas. La EMG convencional puede ser de gran ayuda en el diagnstico de este sndrome, ya que pone de manifiesto la existencia de miopatas y/o neuropatas asociadas, generalmente relacionadas con el sndrome paraneoplsico. ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS EN OTROS TRASTORNOS DE LA TRANSMISIN NEUROMUSCULAR Otras situaciones poco frecuentes interfieren la TNM, generalmente secundarias a la accin de agentes externos, como algunos frmacos antibiticos aminoglucsidos y los bloqueantes de los canales del calcio, toxinas el veneno de algunas araas e insectos acta tanto presinptica como postsinpticamente en la placa motora o la toxina botulnica que interfiere la liberacin de acetilcolina o txicos los insecticidas organofosforados bloquean la metabolizacin de la acetilcolina en la placa motora. Los ENF en estas situaciones no muestran patrones bien definidos; en lneas generales son trastornos graves de la TNM que pueden originar datos neurofisiolgicos tanto de alteracin presinptica como postsinptica. Los estudios de fibra aislada presentan alteraciones del jitter y presencia de bloqueos. En el botulismo los hallazgos neurofisiolgicos son similares a los encontrados en el sndrome de Lambert-Eaton; la alteracin ms frecuente es la facilitacin en la ER a altas frecuencias [44], aunque se han descrito tanto decremento como incremento de las respuestas a altas y bajas frecuencias de estmulo. En muchas ocasiones, sobre todo en nios [45], se muestran igualmente tiles los estudios de fibra aislada estimulada y en algunas series ha sido la nica alteracin encontrada en todos los casos [46]. El jitter estimulado disminuye con frecuencias altas de estmulo. Los ENF, aunque son inespecficos, posibilitan la confirmacin diagnstica y facilitan la administracin urgente del tratamiento. El diagnstico precoz en el botulismo es esencial para que el tratamiento sea efectivo. La toxicidad aguda de los insecticidas organofosforados se asocia a la acumulacin del neurotransmisor, la acetilcolina, en

las terminales nerviosas secundaria a la inhibicin de las enzimas colinesterasas [47]. Producen: 1. Un sndrome colinrgico provocado por la excesiva estimulacin de los receptores colinrgicos en el sistema nerviosos central, perifrico y autnomo. 2. El sndrome intermedio [48] (alteracin de la UNM). 3. La neuropata inducida tarda [49] no explicable por la inhibicin de las colinesterasa; en estudios experimentales se ha asociado a la inhibicin de otra enzima, conocida como NTE (del ingls, neuropathy target esterase). El sndrome intermedio aparece en las 24-96 horas posteriores al envenenamiento y se asocia a una alteracin de la membrana postsinptica producida por una desensibilizacin de los receptores, causada por la excesiva acumulacin de la acetilcolina en el terminal presinptico. La alteracin neurofisiolgica ms frecuente es la presencia de bloqueos en los estudios de fibra aislada, sobre todo en los realizados con estimulacin elctrica axonal, que parece presentar mayor sensibilidad que la ER [50]. Adems, existen defectos congnitos de la TNM [51]. Estos sndromes miastnicos congnitos son trastornos hereditarios de la TNM, en los que el FS de la placa motora se altera por uno o varios de los siguientes mecanismos [52,53]: alteracin de la liberacin cuntica, del tamao de los cuantos, de la eficacia cuntica o de la resntesis en los sndromes presinpticos y por alteraciones en el receptor secundarias a mutaciones en las subunidades de los receptores, que originan cambios cinticos o en la superficie del receptor, en los postsinpticos. La ER en los sndromes miastnicos congnitos muestran caractersticas neurofisiolgicas similares a la MG (respuestas decrecientes) y en otras ocasiones muestran facilitacin. Siempre se encuentran alteraciones en los estudios de fibra aislada, sobre todo en los estimulados (aumento del jitter y bloqueos neuromusculares); algunas veces se asocian a miopatas [54]. CONCLUSIONES Los ENF servirn para confirmar o no el diagnstico clnico, excluir otras enfermedades neuromusculares concomitantes, determinar si el proceso es pre o postsinptico, monitorizar el curso clnico de la enfermedad, tanto si es natural o en respuesta al tratamiento mdico o quirrgico, y permiten, adems, determinar el estado de la TNM en los casos de remisin clnica, as como detectar trastornos subclnicos. Los estudios de fibra aislada son el diagnstico neurofisiolgico que muestra una mayor sensibilidad en el diagnstico de las enfermedades de la TNM. Sin embargo, requieren un mayor entrenamiento y experiencia; es por este motivo por el que algunos laboratorios recomiendan realizarlo slo cuando la ER es negativa, aunque la mayora de los laboratorios aconseja realizarlo, en primer lugar, cuando se tiene la capacidad para hacerlo adecuadamente. Hay que efectuar otros ENF para excluir otras enfermedades neuromusculares que pueden presentar alteraciones en estos estudios, como la esclerosis lateral amiotrfica, neuropatas axonales o algunas miopatas. La revisin bibliogrfica proporciona la evidencia cientfica de que los ENF valen para confirmar el diagnstico clnico de las enfermedades que afectan la TNM postsinpticas, como la MG, y presinptica, como el sndrome de Lambert-Eaton, y ayudan a aclarar el tipo de la afectacin y la gravedad en otras enfermedades menos frecuentes provocadas por frmacos, toxinas o txicos.

174

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

TRANSMISIN NEUROMUSCULAR

BIBLIOGRAFA 1. Harper CM. Neuromuscular transmission disorders in childhood. In Jones HR, Bolton CF, Harper CM, eds. Pediatric clinical electromyography. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996. p. 353-85. 2. Cardinali DP. Transmisin sinptica. In Cardinali DP, ed. Manual de Neurofisiologa. Madrid: Daz de Santos; 1992. p. 43-76. 3. Kimura J. Techniques of repetitive nerve stimulation. In Kimura J, ed. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice. 2 ed. Philadelphia: FA Davis; 1989. p. 189-206. 4. Oh SJ. Repetitive Nerve Stimulation Test. In Oh J, ed. Principles of clinical electromyography. Cases studies. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. p. 59-75. 5. AAEM Quality Assurance Committee. American Association of Electrodiagnosis Medicine. Literature review of the usefulness of repetitive nerve stimulation and single fiber EMG in the electrodiagnostic evaluation of patients with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Muscle Nerve 2001; 24: 1239-47. 6. Gilchrist JM, Massey JM, Sanders DB. Single fiber EMG and repetitive nerve stimulation of the same muscle in myasthenia gravis. Muscle Nerve 1994; 17: 171-5. 7. Niks EH, Badrising UA, Verchuuren JJ, Van Dijk JG. Decremental response of the nasalis and hypothenar muscle in myasthenia gravis. Muscle Nerve 2003; 28: 236-8. 8. Lo YL, Dan YF, Leoh TH, Tan YE, Ratnagopal P. Decrement in area of muscle responses to repetitive nerve stimulation. Muscle Nerve 2003; 27: 494-6. 9. Shapiro BE, Preston DC. Repetitive nerve stimulation and exercise testing. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14: 185-206. 10. Desmedt JE, Borestein S. Double-step nerve stimulation test for myasthenia block: sensitization of postactivation exhaustion by ischemia. Ann Neurol 1977; 1: 55-64. 11. AAEM Quality Assurance Committee. American Association of Electrodiagnosis Medicine. Practice parameter for repetitive nerve stimulation and single fiber EMG in the electrodiagnostic evaluation of patients with suspected myasthenia gravis or Lambert-Eaton myasthenic syndrome: summary statement. Muscle Nerve 2001; 24: 1236-8. 12. AAEM Professional Practice Committee. American Association of Electrodiagnostic Medicine guidelines for establishing a quality assurance program in an electrodiagnostic laboratory. Muscle Nerve 1996; 19: 1496-502. 13. The Norwegian Medical Association. A guide to the preparation of handbooks for quality assurance in medical activities. Oslo: Quality Assurance Publications; 1992. p. 1-56. 14. Katirji B, Kaminski HJ. Electrodiagnostic approach to patient with suspected neuromuscular junction disorder. Neurol Clin 2002; 20: 557-86. 15. Chiou-Tan FY. Electromyographic approach to neuromuscular junction disorders repetitive nerve stimulation and single-fiber electromyography. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14: 387-401. 16. Stlberg E, Trontelj JV. Single fiber electromyography: studies in healthy and diseased muscle. 2 ed. New York: Raven Press; 1994. 17. Tanhehco JL. Single-fiber electromyography. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14: 207-29. 18. Sanders DB, Stlberg EV. AAEM minimonograph 25: single fiber electromyography. Muscle Nerve 1996; 19: 1069-83. 19. Ertas M, Baslo MB, Yildiz N, Yazici J, Oge AE. Concentric needle electrode for neuromuscular jitter analysis. Muscle Nerve 2000; 23: 715-9. 20. Oh SJ. Single fiber electromyography. In Oh SJ, ed. Principles of clinical electromyography. Cases studies. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. p. 121-31. 21. Baslo MB, Yildiz N, Ertas M. Surface stimulation single-fiber electromyography in myasthenia gravis. J Clin Neurophysiol 2002; 19: 73-6. 22. Baslo MB, Yildiz N, Yalinay P, Ertas M. Effect of triggering potential on calculation jitter in single fiber EMG. Muscle Nerve 2002; 25: 906-8. 23. Trontelj JV, Stlberg EV, Mihelin M. Jitter in the muscle fiber. J Neurol Neurosurg Psichiatry 1990; 53: 49-54. 24. Stlberg EV. Single-fiber electromyography and some other electrophysiologic techniques for the study of motor unit. In Dyck PJ, ed. Peripheral neuropathy. Vol 1. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993. p. 645-57. 25. Baslo MB, Yalinay P, Yildiz N, Ertas M. Optimun trace count necessary for jitter calculation in single-fiber electromyography. Acta Neurol Scand 2003; 108: 262-6. 26. Gilchrist JM, Barkhaus P, Bril V, Daube J, DeMeirsman J, International Ad Hoc Committee, et al. Single fiber EMG reference values: a collaborative effort. Muscle Nerve 1992; 15: 151-61. 27. Bromberg MB, Scott DM, Ad Hoc committee of the AAEM. Single fiber special interest group. Muscle Nerve 1994; 17: 820-1. 28. Trontelj JV, Stlberg E. Stimulation SFEMG: a diagnostic method and a tool in research. In Kimura J, Shibasaki H, eds. Recent advantages in clinical neurophysiology. Amsterdam: Elsevier; 1996. p. 280-7. 29. Trontelj JV, Khuraibet A, Mihelin M. The jitter in stimulated orbicularis oculi muscle: technique and normal values. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 814-9. 30. Trontelj JV, Stlberg E. Jitter measurements by axonal stimulation. Guidelines and technical notes. Electroencephalogr Clin Neurophysiol EMG Motor Control 1992; 85: 30-7. 31. Valls-Canals J, Povedano M, Montero J, Pradas J. Stimulated singlefiber EMG of the frontales and orbicularis oculi muscles in ocular myasthenia gravis. Muscle Nerve 2003; 28: 501-3. 32. Keesey JC. Clinical evaluation and management of myasthenia gravis. Muscle Nerve 2004; 29: 484-505. 33. Gmez-Fernndez L, Vega-Treto H, Lestayo-Ofarril Z. Electromiografa de fibra nica en el diagnstico de la miastenia grave. Rev Neurol 2000; 30: 609-13. 34. Rouseev R, Ashby P, Basinki A, Sharpe JA. Single fiber EMG in the frontalis muscle in ocular myasthenia: specificity and sensitivity. Muscle Nerve 1992; 15: 399-403. 35. Meriggioli MN, Rowin J. Single fiber EMG as an outcome measure in myasthenia gravis results from a double-blind, placebo-controlled triall. J Clin Neurophysiol 2003; 20: 382-5. 36. Kostera-Pruszczyk A, Emery-Szajewska B, Switalska J, StrugalskCynowska H, Rowinska-Marcinska K, Nowak-Michalska T, et al. Clinical, electrophysiological and immunological remissions after thymectomy in myasthenia gravis. Clin Neurophysiol 2002; 113: 615-9. 37. Padua L, Stlberg E, LoMonaco M, Evoli A, Batocchi A, Tonali P. SFEMG in ocular myasthenia gravis diagnosis. Clin Neurophysiol 2000; 111: 1203-7. 38. Rivero A, Crovetto L, Lpez L, Maselli R, Nogus M. Single fiber electromyography of extraocular muscles: a sensitive method for the diagnosis of ocular myasthenia gravis. Muscle Nerve 1995; 18: 943-7. 39. Tim RW, Massey JM, Sanders DB. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: electrodiagnostic findings and response to treatment. Neurology 2000; 54: 2176-8. 40. Sanders DB. Lambert-Eaton myasthenic syndrome: diagnosis and treatment. Ann NY Acad Sci 2003; 998: 500-8. 41. Tsao CY, Mendell JR, Friemer ML, Kissel JT. Lambert-Eaton myasthenic syndrome en children. J Child Neurol 2002; 17: 74-6. 42. Maddison P, Newsom-Davis J. Treatment for Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2: CD003279. 43. Ishpekova B, Milanov I. Differential diagnosis of myasthenic syndromes. Electromyogr Clin Neurophysiol 2001; 41: 17-21. 44. Maselli RA, Bakshi N. AAEM case report 16. Botulism. American Association of electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve 2000; 23: 1137-44. 45. Chaudry V, Crawford TO. Stimulation single-fiber EMG in infant botulism. Muscle Nerve 1999; 22: 1698-703. 46. Papua L, Aprile I, Monaco ML, Fenicia L, Anniballi F, Pauri F. Neurophysiological assessment in the diagnosis of botulism: usefulness of singl-fiber EMG. Muscle Nerve 1999; 22: 1388-92. 47. Roldn-Tapia L, Snchez-Santed F. Secuelas neuropsicolgicas de las intoxicaciones agudas por plaguicidas inhibidores de las colinesterasas. Rev Neurol 2004; 38: 591-7. 48. John M, Oommen A, Sacara A. Muscle injury in organophosphorous poisoning and its role en the development of intermediate syndrome. Neurotoxicology 2003; 24: 43-53. 49. Aygun D, Onar MK, Altintop BL. The clinical and electrophysiological features of a delayed polineuropathy developing subsequently after acute organophosphate poisoning and its correlation with the serum acetylcholinesterase. Electromyogr Clin Neurophysiol 2003; 43: 421-7. 50. Yang D, He F, Li T. Repetitive nerve stimulation and stimulation single fiber electromyography studies in rats intoxicated with single or mixed insecticides. Toxicology 2001; 161: 11-116. 51. Engel AG, Ohno K, Sine SM. Congenital myasthenic syndromes: progress over the past decade. Muscle Nerve 2003; 27: 4-25. 52. Maselli RA, Kong DZ, Bowe CM, McDonald CM, Ellis WG, AgiusGmez CM, et al. Presynaptic congenital myasthenic syndrome due to quanta release deficiency. Neurology 2001; 57: 279-89. 53. Zafeiriou DI, Pitt M, De Sousa C. Clinical and neurophysiological characteristics of congenital myasthenic syndromes presenting in early infancy. Brain Dev 2004; 26: 47-52. 54. Gurnett CA, Bodnar JA, Neil J, Connolly AM. Congenital myasthenic syndrome: presentation, electrodiagnosis and muscle biopsy. J Child Neurol 2004; 19: 175-82.

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

175

M. GONZLEZ-HIDALGO

ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS DE LA UNIN NEUROMUSCULAR Resumen. Introduccin. El papel de los estudios neurofisiolgicos (ENF) en el diagnstico de las enfermedades de la transmisin neuromuscular (TNM) se fundamenta en el estudio del fallo de la fibra muscular para alcanzar una despolarizacin suficiente para que el potencial de placa alcance el umbral adecuado y conseguir un potencial de accin muscular. Este impulso bloqueado total o parcialmente originar los distintos tipos de respuestas en los tests neurofisiolgicos. Objetivo. Analizar los distintos ENF aplicados como mtodo diagnstico en las enfermedades que alteran la TNM. Desarrollo. Se revisa el concepto de margen de seguridad de la placa motora y se describen las tcnicas neurofisiolgicas ms utilizadas en la actualidad estimulacin repetitiva, electromiografa (EMG) convencional, de fibra aislada con activacin voluntaria y con activacin elctrica axonal y los hallazgos ms frecuentes en las enfermedades de la TNM. Conclusiones. Los ENF servirn para confirmar o no el diagnstico clnico, excluir otras enfermedades neuromusculares concomitantes, determinar si el proceso es pre o postsinptico, monitorizar el curso clnico de la enfermedad, tanto si es natural o en respuesta al tratamiento mdico o quirrgico, y permiten, adems, determinar el estado de la TNM en los casos de remisin clnica, as como detectar trastornos subclnicos. Los estudios de EMG de fibra aislada son el diagnstico neurofisiolgico que muestra una mayor sensibilidad en el diagnstico de estas enfermedades. [REV NEUROL 2005; 41: 163-76] Palabras clave. Electromiografa convencional. Electromiografa de fibra aislada estimulada. Electromiografa de fibra aislada voluntaria. Estimulacin repetitiva. Margen de seguridad de la placa motora. Transmisin neuromuscular.

ESTUDOS NEUROFISIOLGICOS DA UNIO NEUROMUSCULAR Resumo. Introduo. O papel dos estudos neurofisiolgicos (ENF) no diagnstico das doenas da transmisso neuromuscular (TNM) fundamenta-se no estudo da incapacidade da fibra muscular alcanar uma despolarizao suficiente para que o potencial da placa alcance o limiar adequado e consiga um potencial de aco muscular. Este impulso total ou parcialmente bloqueado dar origem aos diferentes tipos de respostas nos exames neurofisiolgicos. Objectivo. Analisar os diferentes ENF aplicados como mtodo diagnstico nas doenas que alteram a TNM. Desenvolvimento. Procede-se reviso do conceito de margem de segurana da placa motora e descrevem-se as tcnicas neurofisiolgicas mais utilizadas hoje em dia estimulao repetitiva, electromiografia (EMG) convencional, de fibra isolada com activao voluntria e com activao elctrica axonal e as descobertas mais frequentes nas doenas da TNM. Concluses. Os ENF serviro para confirmar ou no o diagnstico clnico, excluir outras doenas neuromusculares concomitantes, determinar se o processo pr ou pssinptico, monitorizar o curso clnico da doena, se natural ou em resposta ao tratamento mdico ou cirrgico, e permitem, alm disso, determinar o estado da TNM nos casos de remisso clnica, assim como detectar perturbaes subclnicas. Os estudos de EMG de fibra isolada so o diagnstico neurofisiolgico que revela uma maior sensibilidade no diagnstico destas doenas. [REV NEUROL 2005; 41: 163-76] Palavras chave. Electromiografia convencional. Electromiografia de fibra isolada estimulada. Electromiografia de fibra isolada voluntria. Estimulao repetitiva. Margem de segurana da placa motora. Transmisso neuromuscular.

176

REV NEUROL 2005; 41 (3): 163-176

Anda mungkin juga menyukai