Nyeri dada atau perasaan tidak enak pada dada (chest discomfort) merupakan salah satu gejala paling

penting yang akan Anda temukan sebagai seorang klinisi. Ketika mendengarkan riwayat medis pasien, Anda harus selalu menanamkan dalam ingatan Anda berbagai kejadian serius yang berbahaya seperti angina pektoris, infark miokard atau bahkan aneurisma aorta disekans. Bagian ini akan membicarakan berbagai gejala pada dada dari sudut pandang kardiak yang meliputi nyeri dada, palpitasi, ortopnea, dispnea nokturnal paroksismal, dan edema. Namun, untuk semua keluhan ini harus dipertimbangkan kemungkinan etiologi pada jantung, paru dan ekstratorakal. Anda harus meninjau kembali bagian tentang Riwayat Medis pada Bab 6, Toraks dan Paru yang menyebutkan berbagai kemungkinan sumber nyeri dada: miokardium, perikardium, aorta, trakea, serta bronkus yang besar, pleura parietalis, esofagus, dinding dada, dan struktur ekstratorakal seperti leher, kandung empedu, serta lambung. Tinjauan ini sangat penting karena gejala seperti dispnea, mengi, batuk, dan bahkan hemoptisis (lihat him. 220-221) dapat berasal dari jantung ataupun paru. Pertanyaan pendahuluan Anda harus luas... "Apakah Bapak/Ibu merasakan nyeri atau tidak nyaman pada dada Anda?" Minta pasien untuk menunjuk lokasi nyeri dan menjelaskan keseluruhan tujuh atributnya. Sesudah mendengarkan dengan seksama penjelasan pasien, pindah ke pertanyaan yang lebih spesifik seperti "Apakah rasa nyeri tersebut berhubungan dengan aktivitas fisik?" dan "Jenis aktivitas apakah yang dapat menimbulkan rasa nyeri itu?", "Seberapa parah nyeri itu terasa pada skala nyeri dari 1 hingga 10?"... "Apakah nyeri itu menjalar ke leher, bahu, punggung, atau lengan?"... "Apakah ada gejala lain yang menyertai seperti sesak napas, keringatan, berdebar-debar atau rasa mual?"... "Apakah rasa nyeri itu sampai membangunkan Anda dari tidur di malam hari?"... "Apa yang Bapak/Ibu lakukan untuk mengurangi rasa nyeri itu?"

Palpitasi merupakan perasaan detak jantung yang tidak menyenangkan. Ketika melaporkan perasaan semacam ini, pasien menggunakan berbagai istilah seperti rasa berdebar-debar, deg-degan, jantungnya seperti bergeletar, meloncat-loncat atau berhenti. Palpitasi dapat terjadi karena detak jantung yang tidak teratur, percepatan atau pelambatan denyut jantung secara mendadak atau pun dari peningkatan kekuatan kontraksi jantung. Namun, persepsi semacam ini juga bergantung pada kepekaan pasien terhadap keadaan tubuhnya sendiri. Palpitasi tidak selalu berarti penyakit jantung. Sebaliknya, sebagian besar keadaan disritmia yang serius seperti takikardia ventrikel sering tidak menimbulkan gejala palpitasi. Anda dapat bertanya langsung tentang palpitasi, tetapi bila pasien tidak memahami pertanyaan Anda, gunakan kata-kata yang lain. "Apakah Bapak/ ibu pemah merasa khawatir mengenai denyut jantung Anda? Apa yang Bapak/ibu rasakan?" Minta pasien untuk menirukan iramanya dengan cara mengetukkan jari atau tangannya pada meja periksa. Apakah iramanya cepat atau lambat? Teratur ataukah tidak teratur? Berapa lama gangguan denyut jantung itu sudah dirasakan? Jika terdapat denyut jantung yang cepat, apakah denvut itu mulai dan berhenti secara tiba-tiba atau secara berangsur-angsur? (Untuk kelompok gejala ini diperlukan pemeriksaan elektrokardiografi). Anda mungkin ingin mengajarkan kepada pasien-pasien tertentu mengenai cara melakukan pengukuran serial frekuensi denyut nadi mereka ketika mereka mengalami serangan selanjutnya. Sesak napas atau napas pendek merupakan keluhan yang lazim dikemukakan oleh pasien dan dapat dilaporkan sebagai dispnea, ortopnea atau dispnea nokturnal paroksismal. Dispnea merupakan perasaan tidak enak yang berkaitan dengan pernapasan dan perasaan ini tidak sesuai dengan tingkat aktivitas tisik yang

dilakukan. Keluhan ini sering dilontarkan oleh pasien gangguan jantung dan/atau paru Ortopnea merupakan dispnea yang timbul ketika pasien berbaring dan berkurang pada saat pasien bangkit dari posisi berbaring ke posisi duduk tegak. Secara klasik, kuantitas ortopnea diukur menu rut jumlah bantal yang digunakan pasien untuk tidur, atau berdasarkan kenyataan apakah pasien baru bisa tidur setelah berada dalam posisi duduk. (Namun, pastikan bahwa pasien menggunakan tambahan bantal atau tidur dalam posisi tegak karena sesak napas pada saat berbaring dan bukan karena penyebab lain.) Dispnea nokturnal porokstsmol menggambarkan episode dispnea dan ortopnea mendadak yang membangunkan pasien dari tidurnya; biasanya kejadian ini terjadi 1 atau 2 jam sesudah pergi tidur dan ketika terjadi membuat pasien segera duduk, berdiri, atau pergi ke jendela untuk mendapatkan udara segar. Dispnea nokturnal paroksismal dapat disertai dengan gejala mengi dan batuk. Biasanya episode tersebut akan mereda tetapi dapat muncul kembali pada saat yang sama di rnalam berikutnya. Edema mengacu kepada penimbunan cairan yang berlebihan dalam jaringan interstisial, dan tampak sebagai pembengkakan. Pertanyaan tentang edema secara khas dimasukkan ke dalam riwayat kardiak, kendati edema dapat disebabkan oleh banyak keadaan lainnya yang dapat bersifat lokal ataupun umum. Fokuskan pertanyaan Anda pada lokasi edema, saat terjadinya dan keadaan ketika edema itu terjadi serta gejala apa yang menyertainya. pernahkah Bapak/Ibu mengalami pembengkakan pada suatu bagian tubuh? Di mana? ... Di bagian tubuh yang lain? Kapan pembengkakan itu terjadi? Apakah pembengkakan itu bertambah parah pada pagi harinya ataukah pada malam harinya? Apakah sepatu yang Bapak/Ibu kenakan terasa sempit?"

Teruskan dengan pertanyaan "Apakah cincin yang Bapak/Ibu kenakan itu terasa sempit pada jari tangan Bapak/Ibu? Apakah kelopak mata terlihat sembab atau bengkak di pagi hari?" Apakah Bapak/Ibu harus melepaskan sabuk yang dikenakan?" Juga pertanyaan, "Pernahkah pakaian yang Bapak/ Ibu kenakan terasa sangat sesak di bagian pinggangnya?" Meminta pasien itu untuk menimbang berat badannya setiap pagi merupakan tindakan yang berguna karena gejala edema baru terlihat dengan jelas setelah terjadi penimbunan ekstra cairan sebanyak beberapa liter.

Penyuluhan Walaupun terjadi perbaikan pada modifikasi faktor risiko, penyakit kardiovaskular tetap menjadi penyebab utama kematian pada pria atau pun wanita, dan sepertiga dari semua kematian yang terjadi di Amerika Serikat disebabkan oleh penyakit kardiovaskular. Baik pencegahan primer yang dilakukan pada mereka yang belum menunjukkan bukti adanya penyakit kardiovaskular ataupun pencegahan sekunder yang dilakukan pada mereka yang pernah mengalami serangan kardiovaskular seperti angina atau infark jantung, keduanya tetap menjadi prioritas utama bagi puskesmas, tempat praktik dokter, dan rumah sakit. Penyuluhan dan konseling akan mengarahkan pasien Anda untuk mempertahankan kadar kolesterol, berat badan, dan latihan fisiknya pada tingkat yang optimal. Pada bulan Mei 2001, the National Heart, Lung and Blood Institute of the National Institute of Health mempublikasikan Buku Laporan ketiga dari the National Cholesterol Education Program Expert Panel yang menetapkan standar untuk deteksi, evaluasi, dan pengobatan kadar kolesterol yang tinggi pada orang dewasa .Kepada dokter dan mahasiswa kedokteran sangat dianjurkan untuk

menelaah pedoman yang direkomendasikan dari Panel tersebut yang di sini hanya akan dirangkumkan secara singkat. Pertama, periksa profil lipid dalam keadaan puasa pada semua orang dewasa yang berusia 20 tahun atau lebih setiap 5 tahun sekali. Konseling dan intervensi yang Anda lakukan harus didasarkan pada kadar kolesterol-LDL (low-density lipoprotein) serta kolesterol-HDL (high-density lipoprotein) dan adanya faktorfaktor risiko kardiak. Laporan tersebut mencatat bahwa risiko terjadinya penyakit jantung meningkat secara berkelanjutan ketika kadar LDL berkisar dari rendah hingga tinggi. Panel tersebut menetapkan target yang baru untuk pencapaian kadar lipid yang optimal (mg/dL):

Kolesterol-LDL Kolesterol total Kolesterol-HDL

<100 <200 <40 rendah; >60 tinggi

Kedua, periksa faktor risiko utama tambahan dan "risk equivalent." Faktor risiko tersebut adalah kebiasaan merokok, penyakit hipertensi jika tekanan darahnya lebih dari 140/90 mmHg atau pasien sedang dalam pengobatan, HDL kurang dari 40 mg/dL, adanya riwayat penyakit jantung koroner prematur dalam keluarga (kerabat pria yang terkena adalah kerabat derajat pertama dengan usia relatif kurang dari 55 tahun; wanita yang terkena berusia kurang dari 65 tahun), dan usia, yaitu pria berusia 45 tahun atau lebih dan wanita berusia 55 tahun atau lebih. Ekuivalen risiko (risk equivalents) meliputi diabetes; bentuk penyakit aterosklerosis yang lainyaitu penyakit vaskular perifer, aneurisma aorta abdominalis dan penyakit arteri karotis yang simtomatik; dan dua atau lebih faktor risiko, yang akan menaikkan risiko terkenanya penyakit jantung koroner dalam rentang waktu 10 tahun hingga lebih daripada 20%. Laporan tersebut

mengikutsertakan tabel untuk penilaian risiko dalam waktu 10-tahun bagi pria dan wanita jika terdapat faktor risiko yang multi- pel. Tujuan yang dikehendaki untuk kadar LDL pasien bervariasi menurut jumlah faktor risiko seperti terlihat di bawah ini. Pengobatan tambahan dianjurkan jika kadar trigliserida melampaui 200 mg Setelah risikonya dinilai, nasihat Anda tentang penurunan risiko harus mencakup perubahan gaya hidup yang meliputi diet, penurunan berat badan dan olahraga selain terapi obat jika diperlukan. Rekomendasi diet harus dimulai dengan riwayat diet (lihat him. 67-68), kemudian targetkan asupan yang rendah untuk lemak jenuh (<7% dari total kalori) serta kolesterol (kurang dari 200 mg per hari) dan asupan serat yang tinggi hingga 20-30 gram per hari. Bersama-sama pasien, tinjau kembali prinsip-prinsip dasar bagi semua diet sehat, yaitu asupan buah, sayuran, dan biji-bijian yang tinggi; penggunaan produk susu berkadar lemak rendah, daging tanpa lemak, dan jika mungkin mengganti daging ayam dengan ikan; dan asupan makanan hasil olahan, serta penambahan garam dan gula yang minimal, baik ketika dimasak maupun saat di sajikan. Makanan dengan merah telur yang merupakan sumber kolesterol yang paling pekat harus dibatasi hingga dua sampai empat butir saja per minggu. Sumber-sumber serat pangan meliputi roti dari bijibijian yang utuh; pasta; dan havermut, gandum, jagung, atau berbagai sereal yang terbuat dari biji-bijian. Untuk konseling tentang berat badan, gunakan prinsip penilaian indeks massa tubuh yang dicontohkan dalam Bab 3 (him. 62-63). Untuk mempertahankan berat badan yang dikehendaki, energi yang dikeluarkan harus seimbang dengan jumlah kalori yang dikonsumsi. Kelebihan kalori yang dikonsumsi akan disimpan sebagai lemak. Metabolisme lemak makanan yang mengandung energi sebesar 9 kalori per gramnya memerlukan jumlah kalori yang lebih sedikit daripada metabolisme

makanan yang kaya akan hidratarang atau protein yang memberikan energi sebanyak 4 kalori per gramnya. Pasien dengan asupan lemak yang tinggi memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk menimbun lemak tubuh daripada pasien dengan asupan protein dan hidratarang yang tinggi (dan pasien dengan diet rendah-lemak dapat me- nurunkan berat badannya secara lebih cepat). Tinjau kembali kebiasaan makan pasien dan pola berat badan di dalam keluarganya. Tetapkan target realistik yang akan membantu pasien dalam mempertahankan pola makan sehat selama hidupnya. Latihan fisik yang teratur (regular exercise) merupakan rekomendasi nomor satu yang dikeluarkan oleh the U.S. Public Health Service's Healthy People 2010. Untuk mengurangi risiko penyakit jantung koroner, bimbing pasien agar mau melakukan latihan aerobik atau latihan yang meningkatkan pengambilan oksigen oleh otot. (Latihan anaerobik lebih bergantung pada sumber energi di dalam otot yang berkontraksi dibanding pada oksigen yang kita hirup dan biasanya kita tidak dapat bertahan lama dengan latihan ini). Pernapasan yang dalam, pengeluaran keringat pada suhu yang sejuk, dan frekuensi nadi yang melampaui 60% dari nilai maksimal frekuensi jantung yang disesuaikan menurut umur (220 dikurangi usia) merupakan petanda bagi latihan aerobik. Oleh karena manfaat latihan pada sistem kardiovaskular bersifat jangka-panjang, untuk memotivasi pasien diperlukan penegasan bahwa pasien akan tampak lebih sehat dan merasa lebih segar segera setelah mulai berlatih. Sebelum memilih suatu regimen latihan, lakukan dahulu evaluasi yang seksama terhadap setiap kondisi kardiovaskular, pulmoner, atau muskuloskeletal yang berisiko ketika seseorang berlatih. Membimbing pasien agar mau menyediakan waktunya untuk latihan fisik sebagai aktivitas yang teratur sering kali lebih penting daripada jenis latihan yang dipilih. Untuk memperoleh manfaat kardiovaskular, pasien harus berlatih selama 20-60 menit dengan

frekuensi sedikitnya 3 kali seminggu. Bagi pasien yang akan menurunkan beratnya dapat terlihat gambaran paradoksal, yaitu angka metabolik akan menurun ketika asupan kalori berkurang dan keadaan ini dikenal dengan istilah respons starvasi. Latihan yang teratur akan mengimbangi respons ini. Pada saat melakukan pemeriksaan fisik diperlukan skrining untuk hipertensi dan nodulus berisi lemak pada kulit yang dikenal sebagai xantoma. Hipertensi (lihat him. 78-82) turut memberikan kontribusi yang signifikan untuk kematian akibat penyakit jantung koroner dan stroke. Umumnya skrining tekanan darah yang dianjurkan pada orang dewasa yang sehat adalah setiap 2 tahun sekali. Cari gejala xantoma pada pasien dengan kelainan familial lipoprotein. Nodulus ini dapat ditemukan di sekitar kelopak mata, di daerah tendon otot ekstensor, dan terkadang sebagai papula eruptif kecil pada ekstremitas, bokong, dan batang tubuh.

TEKNIK PEMERIKSAAN Ketika memulai pemeriksaan kardiovaskular, tinjau dahulu tekanan darah dan frekuensi jantung yang dicatat pada saat melakukan Survei Umum dan TandaTanda Vital pada permulaan pemeriksaan fisik. Jika Anda harus mengulangi lagi pemeriksaan ini atau jika pengukuran tekanan darah dan frekuensi jantung belum dikerjakan, luangkan waktu untuk mengukurnya dengan menggunakan teknik yang optimal. Singkatnya, untuk memeriksa tekanan darah, setelah pasien dibiarkan istirahat selama sedikitnya 5 menit dalam ruangan yang tidak berisik, kemudian pilih manset dengan ukuran yang tepat dan pasang manset tersebut pada lengan pasien setinggi jantung. Lengan pasien dapat diletakkan di atas meja jika pasien duduk atau disangga pada ketinggian pertengahan dada jika pasien berdiri. Pastikan

bagian kantong yang ada di dalam manset itu berada di tengah pada daerah arteri brakialis. Pompa manset tersebut hingga 30 mmHg di atas tekanan pada saat denyut nadi radialis menghilang. Ketika mengempiskan manset tensimeter, dengarkan pertama-tama bunyi sedikitnya dua detak jantung yang berurutan bunyi ini menandai tekanan sistolik. Kemudian, dengarkan saat hilangnya detak jantung yang menandai tekanan diastolik. Untuk mengukur frekuensi detak jantung, raba denyut radialis dengan permukaan ventral jari telunjuk dan jari tengah Anda, atau lakukan pengukuran frekuensi denyut apeks jantung dengan menggunakan stetoskop Kini Anda sudah siap untuk menilai secara sistematis komponen-komponen pada sistem kardiovaskular:

Tekanan vena jugularis Carotid upstrokes dan ada-tidaknya bruit Iktus kordis (titik impuls maksimal) dan setiap heaves, lift, atau thrill Bunyi jantung pertama dan kedua, Si dan S2 Ada-tidaknya bunyi jantung tambahan, S3 atau S4 Ada-tidaknya bising jantung (cardiac murmur)

Tekanan dan Pulsasi Vena Jugularis Tekanan Vena Jugularis (JVP; Jugular Venous Pressure). Pengukuran JVP merupakan salah satu keterampilan yang paling penting dan sering dilakukan dalam pemeriksaan fisik. Pada mulanya, tindakan ini kelihatan sukar, tetapi dengan praktik dan pengawasan, Anda akan menemukan bahwa JVP memberikan informasi yang sangat berguna tentang status volume cairan tubuh

pasien dan fungsi jantungnya. Sebagaimana yang telah Anda pelajari, JVP mencerminkan tekanan dalam atrium kanan atau tekanan vena sentral, dan sebaiknya JVP dinilai dari pulsasi pada vena jugularis interna kanan. Namun, perhatikan bahwa vena jugularis dan pulsasinya sulit dilihat pada anak yang berusia kurang dari 12 tahun; karena itu, pemeriksaan tekanan dan pulsasi vena jugularis ini tidak bermanfaat untuk mengevaluasi sistem kardiovaskular pada kelompok usia ini (lihat Bab 17, him. 68) Untuk membantu Anda mempelajari bagian dari pemeriksaan jantung ini, langkahlangkah dalam pemeriksaan JVP dilukiskan pada halaman berikutnya. Ketika memulai penilaian, Anda luangkan waktu sebentar untuk memikirkan status volume pasien dan pertimbangkan apakah Anda mungkin perlu mengubah ketinggian bagian-kepala ranjang atau meja periksa. Langkah awal yang lazim dilakukan untuk menilai JVP adalah meninggikan bagian kepala ranjang hingga sudut 30. Selanjutnya, kenali vena jugularis eksterna pada setiap sisi, kemudian temukan pulsasi vena jugularis interna yang ditransmisikan dari dalam leher ke jaringan lunak yang ada di atas. JVP merupakan keadaan elevasi ketika titik osilasi tertinggi atau meniskus pulsasi vena jugularis biasanya terlihat pada pasien yang normovolemik. Pada pasien yang hipovolemik, Anda dapat mengantisipasi bahwa JVP akan rendah dan dengan demikian Anda dapat menurunkan kepala ranjang yang terkadang bisa mencapai sudut 0 untuk melihat titik osilasi yang paling jelas. Demikian pula, pada pasien-pasien yang memiliki muatan volume yang berlebihan atau hipervolemik, Anda dapat mengantisipasi bahwa JVP akan tinggi sehingga kepala ranjang harus dinaikkan. LANGKAH PEMERIKSAAN TEKANAN VENA JUGULARIS (JVP)

Upayakan agar pasien merasa nyaman. Tinggikan sedikit kepala pasien dengan
menaruh bantal di bawahnya sehingga otot-otot stemomastoideusnya kendur/rileks.

 Tinggikan kepala ranjang atau meja periksa hingga sudut 30. Miringkan
kepala pasien sedikit menjauhi sisi leher yang akan Anda periksa.

Gunakan penerangan dari samping (tangensial) dan periksa kedua sisi leher.
Kenali vena jugularis eksterna pada setiap sisi, kemudian temukan pulsasi vena jugularis interna.

Jika perlu, tinggikan atau turunkan kepala ranjang sampai Anda dapat melihat
titik osilasi atau meniskus pulsasi vena jugularis interna pada leher bagian bawah.

Fokuskan perhatian Anda pada vena jugularis interna kanan. Cari pulsasinya pada
insisura sterni di antara insersio muskulus sternomastoideus pada os sternum dan klavikula, atau tepat di sebelah posterior muskulus sternomastoideus. Tabel di bawah ini akan membantu Anda membedakan pulsasi vena jugularis interna dengan pulsasi arteri karotis. Kenali titik pulsasi tertinggi pada vena jugularis interna kanan. Bentangkan benda atau kartu yang berbentuk persegi secara horizontal dari titik ini dan kemudian letakkan sebuah penggaris (dalam ukuran sentimeter) secara vertikal pada angulus sterni sehingga terbentuk sudut sembilan puluh derajat yang tepat. Ukur jarak vertikal dalam satuan sentimeter di atas angulus sterni tempat benda yang dipegang horizontal itu menyilang penggaris. Jarak ini, yang diukur dalam sentimeter di atas angulus stemi atau atrium, adalah JVP.

INSPEKSI DAN PALPASI Inspeksi yang cermat pada dada anterior dapat mengungkapkan lokasi iktus kordis atau apical impulse (PMI; point of maximal impulse) atau yang lebih jarang lagi, gerakan ventrikel pada S3 atau S4 sisi kiri. Penerangan dari samping akan memberikan lapangan pandang yang paling jelas untuk melakukan observasi ini. Gunakan palpasi untuk memastikan karakteristik iktus kordis. Palpasi juga berguna untuk mendeteksi thrills dan gerakan ventrikel pada S3 atau S4. Pastikan untuk memeriksa ventrikel kanan dengan melakukan palpasi daerah ventrikel kanan pada tepi kiri-bawah os sterni dan pada daerah subsifoideus,. palpasi daerah arteri pulmonalis pada ruang sela iga ke-2 kiri, dan palpasi daerah aorta pada ruang sela iga ke-2 kanan. Tinjau kembali diagram pada halaman berikut. Perhatikan bahwa "daerah-daerah"yang didesain untuk ventrikel kiri dan kanan, arteri pulmonalis, dan aorta tetap akan ditemukan pada kebanyakan pasien yang jantungnya berada di dada sebelah kiri dengan anatomi pembuluh darah besar yang normal. Mulai pemeriksaan dengan melakukan palpasi secara menyeluruh pada dinding dada. Pertama, lakukan palpasi untuk menemukan impuls dengan menggunakan permukaan ventral jari tangan Anda. Pertahankan jari tangan tersebut dalam posisi rata atau miring pada permukaan tubuh pasien dengan melakukan penekanan yang ringan untuk lokasi S3 atau S4 dan penekanan yang lebih kuat untuk lokasi | dan S2. Impuls ventrikel dapat mengangkat atau mendorong jari tangan Anda. Kemudian lakukan palpasi untuk mengecek thrills dengan cara menekankan permukaan ventral jari tangan Anda secara kuat pada dada pasien. Jika pada auskultasi berikutnya ditemukan bising yang keras, kembalilah dan periksa daerah tersebut sekali lagi untuk menemukan thrills.

iktus Kordis atau Apical Impulse (PMI, point of maximal impulse) daerah ventrikel kiri. Iktus kordis merepresentasikan pulsasi dini ventrikel kiri yang cepat pada saat denyutan ini bergerak ke anterior ketika terjadi kontraksi dan menyentuh dinding dada. Perhatikan, pada kebanyakan pemeriksaan, iktus kordis merupakan titik impuls yang maksimal atau PMI; kendati demikian, beberapa kelainan patologis seperti pembesaran ventrikel kanan, dilatasi arteri pulmonalis dan aneurisma aorta dapat menimbulkan pulsasi yang lebih menonjol daripada denyutan apeks kordis. Jika Anda tidak dapat menemukan iktus kordis pada pasien yang telentang, minta pasien urituk memutar tubuh bagian atasnya ke kiriposisi ini dinamakan dekubitus lateral kiri. Lakukan palpasi sekali lagi dengan permukaan ventral beberapa jari tangan. Jika Anda tetap tidak dapat menemukan iktus kordis, minta pasien untuk menghembuskan napasnya secara penuh dan kemudian berhenti bernapas selama beberapa detik. Ketika memeriksa pasien wanita, Anda mungkin perlu menyingkirkan payudara kiri ke atas atau ke lateral; sebagai alternatif lain, Anda dapat pula meminta pasien untuk melakukan sendiri tindakan ini. Setelah Anda menemukan iktus kordis, lakukan penilaian yang lebih halus dengan ujung-ujung jari tangan Anda dan kemudian dengan satu jari tangan. Dengan pengalaman, Anda akan belajar untuk mampu meraba iktus kordis pada sebagian besar pasien, tetapi pada obesitas, dinding dada yang sangat berotot atau pelebaran diameter anteroposterior dada dapat membuat iktus kordis tidak teraba. Sebagian denyut apeks ini tersembunyi dalam dinding rongga dada pada posisi apapun. Kini, lakukan pengkajian terhadap lokasi, diameter, amplitudo, dan durasi iktus kordis. Mungkin Anda menghendaki pasien mengembuskan napasnya dan

kemudian menghentikan napasnya sejenak untuk mengecek hasil-hasil temuan Anda. Lokasi. Coba untuk memeriksa lokasi iktus kordis saat pasien telentang (supinasio) karena posisi dekubitus lateral kiri akan menggeser iktus kordis ke kiri. Tentukan lokasi dua tempat: ruang sela iga, biasanya ke-5 atau mungkin pula ke-4, yang menjadi lokasi vertikal; dan jarak dalam cm dari linea midsternalis yang menjadi lokasi horizontal. (Perhatikan, walaupun normalnya iktus kordis akan jatuh secara kasar pada linea midklavikularis, namun pengukuran dari garis ini kurang dapat diulangi dengan tepat karena para klinisi berbeda-beda dalam memperkirakan titik tengah os

Diameter. Lakukan pengukuran diameter iktus kordis. Pada pasien yang

telentang, biasanya iktus kordis berdiameter kurang dari 2,5 cm dan hanya menempati satu ruang sela iga. Diameter ini mungkin lebih lebar pada posisi dekubitus lateral kiri.

Amplitudo. Perkirakan amplitudo impuls ini. Biasanya amplitudonya kecil dan

terasa cepat serta seperti mengetuk. Sebagian orang muda mempunyai amplitudo yang meningkat atau impuls yang hiperkinetik, khususnya jika mereka berada dalam keadaan emosi atau setelah melakukan aktivitas fisik atau olahraga, tetapi durasi iktus kordisnya tetap normal.

Durasi. Durasi merupakan karakteristik iktus kordis yang paling berguna untuk
mengidentifikasi hipertrofi ventrikel kiri. Untuk menilai durasinya, dengarkan bunyi jantung sementara Anda meraba iktus kordis atau meng- amati gerakan stetoskop ketika Anda mendengarkan bunyi jantung di daerah apeks kordis. Perkirakan bagian sistol yang diwakili oleh iktus kordis. Normalnya, iktus kordis berlangsung selama dua pertiga sistol dan sering kali kurang dari periode tersebut tetapi tidak terus teraba hingga bunyi jantung kedua.

S 3 dan S 4 . Dengan inspeksi dan palpasi, Anda dapat menemukan gerakan ventrikel yang sinkron dengan bunyi jantung ketiga dan keempat yang patologis. Untuk menemukan impuls ventrikel kiri, raba denyut apeks secara lembut dengan satu jari tangan. Pasien harus berbaring dengan sebagian tubuh berada dalam posisi miring pada sisi kiri tubuhnya, mengembuskan napas, dan menghentikan napasnya sebentar. Dengan membuat tulisan X dengan spidol pada apeks kordis, Anda dapat melihat gerakan ini. Tepi Kiri Sternum pada Ruang Sela Iga ke -3, ke-4, dan ke-5Daerah Ventrikel Kanan. Pasien harus berbaring telentang pada sudut 30. Tempat- kan ujung-ujung jari tangan Anda yang dibengkokkan pada ruang sela iga ke-3, ke-4, serta ke-5, dan coba untuk meraba impuls sistolik yang dihasilkan oleh ventrikel kanan. Sekali lagi, meminta pasien untuk mengeluarkan napasnya dan kemudian menghentikannya sejenak akan memperbaiki hasil pengamatan Anda. Jika impuls sudah dapat diraba, lakukan penilaian terhadap lokasi, amplitudo, dan durasinya. Ketukan sistolik yang singkat dengan amplitudo yang rendah atau sedikit meningkat terkadang terasa pada individu yang dadanya tipis atau dangkal, khususnya jika terdapat peningkatan volume sekuncup sebagaimana terjadi pada keadaan cemas. Gerakan diastolik pada bunyi jantung ketiga dan keempat sisi yang kanan terkadang dapat diraba. Raba gerakan tersebut pada ruang sela iga ke-4 dan ke-5. Tentukan waktunya dengan auskultasi atau palpasi karotis. Pada pasien yang diameter anteroposterior (AP) dadanya meningkat, palpasi ventrikel kanan pada daerah epigastrium atau subsifoideus juga bermanfaat. Dengan tangan yang diratakan, tekankan jari telunjuk Anda tepat di bawah dinding iga (rib cage) dan kemudian geser jari tersebut ke atas ke arah bahu

kiri dan coba untuk merasakan pulsasi ventrikel kanan. Minta pasien untuk menarik napas dan menghentikannya sejenak, hal ini akan membantu. Posisi dalam keadaan inspirasi ini akan menggerakkan tangan Anda menjauhi pulsasi aorta abdominalis yang jika tidak, dapat membingungkan Anda. Gerakan diastolik pada S3 dan S4jika terdapat gerakandapat juga diraba di sini. Ruang Sela Iga ke-2 KiriDaerah Pulmonal Ruang sela iga ini berada di atas arteri pulmonalis. Ketika pasien menahan ekspirasi, cari dan raba untuk menemukan impuls dan rasakan dengan palpasi untuk menemukan bunyi jantung yang mungkin dapat diraba. Pada pasien yang dadanya tipis atau dangkal, terkadang pulsasi arteri pulmonalis dapat diraba di sini khususnya sesudah melakukan aktivitas fisik atau olahraga atau dalam keadaan emosi. Ruang Sela Iga ke-2 KananDaerah Aorta. Ruang sola iga ini berada di atas saluran keluar aorta. Cari pulsasi dan bunyi jantung yang dapat diraba. Pulsasi yang menonjol di sini sering terdapat pada dilatasi atau peningkatan aliran darah dalam arteri pulmonalis. S2 yang bisa diraba menunjukkan peningkatan tekanan dalam arteri pulmonalis (hipertensi pulmoner). Bunyi jantung S2 yang dapat diraba menunjukkan hipertensi sistemik. Pulsasi di sini menunjukkan dilatasi atau aneurisma aorta. PERKUSI Pada sebagian besar kasus, palpasi telah menggantikan kedudukan perkusi dalam memperkirakan besar jantung. Meskipun demikian, jika Anda tidak dapat meraba iktus kordis, perkusi dapat menunjukkan tempat untuk mencarinya. Kadangkadang perkusi mungkin menjadi satu-satunya alat Anda. Dalam keadaan ini, pekak jantung sering menempati daerah yang luas. Dengan memulainya dari sisi

sebelah kiri dada, lakukan perkusi mulai dari bunyi sonor (resonan) paru ke arah pekak jantung pada ruang sela iga ke-3, ke-4, ke-5, dan mungkin pula ke-6. jantung dengan dekompensasi dan dilatasi yang nyata dapat memiliki impuls apikal yang hipokinetik dan bergeser jauh ke sebelah kiri. Efusi perikardial yang luas dapat membuat impuls tersebut tidak terdeteksi. AUSKULTASI Tinjauan. Auskultasi bunyi dan bising jantung merupakan keterampilan yang penting dan sangat bermanfaat dalam pemeriksaan fisik yang secara langsung akan mengarahkan Anda pada beberapa diagnosis klinis. Dalam bagian ini, Anda akan mempelajari teknik-teknik untuk mengindentifikasi bunyi S1 dan S2 bunyi tambahan pada sistol serta diastol, dan bising sistolik, serta diastolik. Tinjau kembali daerah-daerah auskultatorik di bawah ini dengan peringatan berikut ini. (1) Sebagian ahli otoritas tidak menganjurkan pemakaian nama-nama ini karena bising jantung dengan lebih dari satu penyebab dapat terjadi pada suatu daerah tertentu; dan (2) daerah-daerah ini mungkin tidak berlaku pada pasien dengan dekstrokardia atau anomali pembuluh darah besar. Demikian pula, bilamana terdapat pembesaran atau pergeseran jantung, pola auskultasi Anda harus diubah menurut keadaan tersebut. Dengarkan jantung pasien dengan stetoskop Anda pada ruang sela iga ke-2 kanan di dekat tulang sternum, di sepanjang tepi kiri sternum pada setiap ruang sela iga mulai dari ruang sela iga ke-2 hingga ke-5, dan pada daerah apeks kordis. Camkan dalam ingatan Anda bahwa tepi atas jantung terkadang diartikan sebagai "dasar" jantung (basis kordis). Sebagian klinisi memulai auskultasi pada daerah apeks kordis, sebagian lainnya pada basis kordis. Kedua pola auskultasi ini sama-sama memberikan hasil yang memuaskan. Ruangan tempat pemeriksaan harus tenang dan tidak berisik. Anda harus pula melakukan auskultasi pada setiap daerah tempat

terdeteksinya kelainan dan pada daerah di sekitar tempat terdengarnya bising jantung untuk menentu- kan letak bunyi-bunyi tersebut terdengar paling keras dan ke daerah mana bunyi menjalar. Kenali stetoskop Anda! Penting untuk memahami penggunaan ujung membran dan sungkup (bell) pada stetoskop. Membran (diafragma). Bagian membran stetoskop merupakan bagian yang lebih baik untuk mendengarkan bunyi bernada-tinggi S1 dan S2 bising pada regurgitasi aorta dan mitral, serta bunyi gesekan perikardium (pericardial friction rubs). Dengarkan di daerah prekordial dengan menggunakan ujung membran yang ditekan dengan cukup kuat pada permukaan dinding dada. Sungkup (bell). Ujung sungkup (bell) lebih sensitif untuk mendengarkan bunyi bernada-rendah S3 dan S4, dan bising stenosis mitral. Tekan ujung stetoskop ini secara lembut dengan kekuatan yang cukup untuk menghasil- kan keadaan kedapudara ketika keseluruhan bingkai sungkup tersebut mengenai permukaan dada pasien secara penuh. Gunakan ujung sungkup untuk mendengarkan bunyi jantung di daerah apeks, kemudian gerakkan ke medial di sepanjang tepi bawah sternum. Tumpangkan permukaan ventral pangkal tangan Anda pada dada pasien agar bagian ini menjadi titik putar yang dapat membantu Anda untuk mempertahankan tekanan dengan intensitas yang ringan. Penekanan ujung sungkup dengan kuat pada dinding dada akan membuat fungsinya menjadi seperti ujung membran karena kulit yang ada di bawahnya akan teregang. Bunyi bernada-rendah, seperti S3 dan S4 akan hilang jika didengar dengan teknik inihasil pengamatan ini dapat membantu Anda untuk mengenali bunyi-bunyi tersebut. Berbeda dengan bunyi bernada-rendah, bunyi bernada-tinggi seperti klik midsistolik, bunyi ejeksi, atau opening snap akan bertahan atau terdengar lebih keras.

Dengarkan keseluruhan daerah prekordial sementara pasien telentang. Bagi pasien baru dan pasien yang memerlukan pemeriksaan jantung yang lengkap, gunakan dua posisi lainnya yang penting untuk mendengarkan stenosis mitral dan regurgitasi aorta. Minta pasien untuk memutar sebagian tubuhnya ke sisi kiri hingga berada dalam posisi dekubitus lateral-kiri yang akan membuat ventrikel kiri lebih dekat dengan dinding dada. Letakkan ujung sungkup dari stetoskop Anda dengan ringan pada daerah iktus kordis. Minta pasien untuk duduk dengan memiringkan tubuh ke depan, mengembuskan napasnya secara penuh dan menghentikannya dalam keadaan ekspirasi. Tekankan ujung membran dari stetoskop Anda pada dada pasien, dengarkan di sepanjang tepi kiri sternum dan pada apeks kordis, dan lakukan pemeriksaan ini dengan jeda untuk memberi pasien kesempatan untuk bernapas. Mendengarkan Bunyi Jantung. Selama melakukan pemeriksaan, luangkan waktu Anda untuk memeriksa setiap daerah auskultasi. Pusatkan perhatian pada setiap kejadian dalam siklus kardiak yang tercantum pada halaman berikut dan pada bunyi yang mungkin terdengar saat sistol serta diastol. Atribut Bising Jantung. Jika terdengar bising jantung, Anda harus belajar mengenaiinya dan mendeskripsikan waktu, bentuk, lokasi intensitas maksimal, radiasi atau transmisinya dari lokasi ini, intensitas, nada, dan kualitasnya. Saat Terjadinya. Pertama-tama tentukan apakah Anda mendengar bising sistolik yang jatuh di antara bunyi Sl dan S2, atau bising diastolik yang jatuh di antara bunyi S2 dan S1. Palpasi denyut karotis pada saat Anda mendengar bising tersebut dapat membantu Anda dalam menentukan saat atau waktu terjadinya. Bising yang terdengar bersamaan dengan carotid upstroke merupakan bising sistolik.

Biasanya bising sistolik bersifat midsistolik atau pansistolik. Dapat pula terdengar bising sistolik akhir.