Anda di halaman 1dari 21

SURVEI CAKUPAN IMUNISASI DI PROVINSI

SULAWESI TENGAH

SYAMSUDDIN HM
JAMALUDDIN SAKKUNG
NUR HASNI HARUN
NI WAYAN
FUAD

ABSTRAK

Penelitian ini bertujuan (a) Untuk mengetahui respon ibu balita terhadap
program imunisasi; (b)Untuk mengetahui tingkat cakupan imunisasi di Provinsi
Sulawesi Tengah; (c) Untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan
rendahnya cakupan imunisasi Penelitian ini mengambil lokasi pada tiga
kabupaten di Provinsi Sulawesi Tengah. Ketiga kabupaten /kota tersebut adalah
Kabupaten Morowali, Kabupaten Banggai, dan Kabupaten Parimo. Pengambilan
ketiga kabupaten/kota ini dilakukan dengan purposive sampling dengan
pertimbangan bahwa ketiga kabupaten tersebut dapat merepresentasifan
keadaan sebagai berikut. Kabupaten Banggai memiliki cakupan tinggi akan
tetapi mengalami KLB campak. Kabupaten Morowali merepresentasikan
cakupan rendah dengan KLB tinggi dan Kabupaten Parimo merepresentasikan
cakupan tinggi tetapi tidak mengalami KLB di Sulawesi Tengah. Langkah –
langkah penentuan sampel adalah sebagai berikut : Untuk penentuan sampel
lokasi kabupaten ditentukan dengan pendekatan purposive sampling. Sementara
untuk penentuan sampel kecamatan dan sampel desa dilakukan secara cluster.
Sedangkan penentuan sampel ibu bayi dilakukan secara snowball method. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa respon ibu balita terhadap program imunisasi
masih relatif rendah. Rendahnya respon tercermin pada masih rendahnya
tingkat cakupan imunisasi bayi dari berbagai antigen yang ada.Tingkat cakupan
imunisasi dari 5 antigen yang ada adalah sebagai berikut : Cakupan imunisasi
kumulatif untuk vaksin BCG adalah sebesar 88 %. Cakupan Imunisasi
kumulatif untuk DPT 75,75 %, Sementara untuk cakupan imunisasi campak
sebesar 25,7 %.Tingkat cakupan imunisasi kumulatif polio sebesar 91,3%
Sedangkan cakupan imunisasi kumulatif untuk HB sebesar 76,5 %.Faktor yang
menyebabkan masih rendahnya cakupan imunisasi adalah sebagai berikut : (1).
adanya kepercayaan masyarakat yang melarang bayi keluar rumah sebelum
berusia 1 bulan,(2) masih adanya keengganan ibu bayi untuk mengimunisasi
karena takut resiko sakit pada anak.(3) Jarak rumah dengan tempat pelayananan
imunisasi. (4) Kurang tetapnya jadual imunisasi pada posyandu-posyandu
tertentu.
2

I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan yang telah dan tetap berlangsung sekarang ini


telah memberikan pengaruh yang cukup berarti terhadap perbaikan kesehatan
masyarakat. Kenyataan ini dapat dilihat dengan semakin membaiknya derajat
kesehatan masyarakat seperti angka kematian bayi yang semakin menurun,
angka kematian balita, dan angka kematian ibu juga memperlihatkan
kecenderungan yang semakin menurun serta umur harapan hidup yang semakin
meningkat. Tapi bila dibandingkan dengan negara-negara di Asean tingkat
derajat kesehatan masyarakat Indonesia justru menjadi terendah. Rendahnya
kinerja kesehatan ini tidak terlepas dari masih terbatasnya infrastruktur
kesehatan kita. Alokasi dana kesehatan masih sangat rendah. Keadaan ini sangat
berpengaruh pada implementasi program-program kesehatan.

Walaupun alokasi dana yang relatif terbatas jika dibandingkan program-program


kesehatan yang ada, Sebagai institusi yang bertanggung jawab terhadap masalah
kesehatan tetap melakukan beberapa strategi dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat. Diharapkan dengan adanya strategi-strategi ini akan memberikan
dampak pada perbaikan pelayanan kesehatan yang selanjutnya akan memberikan
pengaruh pada perbaikan derajat kesehatan masyarakat.
Kematian Bayi, Kematian Balita, dan Kematian Ibu serta umur harapan hidup
merupakan indikator-indikator yang dapat digunakan untuk menilai keberhasilan
pembangunan di bidang kesehatan. Tinggi rendahnya angka kematian bayi dan balita
serta angka kematian ibu sangat berhubungan dengan keadaan sosial dan ekonomi serta
budaya masyarakat.
Hasil penelitian yang dilakukan oleh para pakar kesehatan menunjukkan bahwa
penyebab kematian bayi adalah penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I),
seperti tetanus, neonatorum, difteri, pertussis dan campak. Melalui program imunisasi di
masyarakat maka angka kematian bayi dapat diturunkan. Beberapa hal yang
mempengaruhi upaya meningkatkan dan mempertahan Universal Child Immunisation
(UCI) adalah pemantapan cold chain, peningkatan kemampaun pelayanan kesehatan
untuk menjangkau seluruh lapisan masyarakat, pemahaman keluarga dan tokoh
3

masyarakat tentang pentingnya imunisasi serta upaya penggerakaan masyarakat (Rois,


2000 dalam Hariadi, 2001.)
Sehubungan dengan adanya keinginan kuat dari pemerintah untuk membangun
kesehatan masyarakat yang lebih baik di masa yang akan datang. Pemerintah telah
berupaya dengan maksimal untuk usaha tersebut. Sebagai wujud dari keseriusan
pemerintah dalam memperhatikan masalah kesehatan ini, maka langka awal yang harus
dibangun adalah membuat komitmen lalu komitmen dituangkan dalam bentuk kebijakan
dan program aksi. Salah satu program aksi pemerintah dalam upaya meningkatkan
harapan hidup serta menurunkan angka kematian bayi adalah dengan
mengimplementasikan program imunisasi. Penyakit-penyakit yang dapat dicegah
dengan program imunisasi ada 7 yaitu tuberkulosis, Difteri, pertusis, tetanus, polio,
campak dan hepatitis B.
Walaupun telah lama dilaksanakan program imunisasi ini, akan tetapi dalam
kenyataannya bahwa masih saja terdapat kejadian luar biasa terhadap penyakit –
penyakit yang dapat dicegah dengan program imunisasi. Data tahun 2006 berdasarkan
hasil laporan investigasi dan pemeriksaan dokter di Morowali telah terjadi kejadian luar
biasa (KLB) penyakit campak sebesar 364 kasus, sementara kejadian luar biasa (KLB)
campat juga terjadi di beberapa daerah lain di Sulawesi Tengah seperti Toli-Toli sebesar
31 kasus, Banggai sebesar 19 kasus dan Kabupaten Bangkep sebesar 21 kasus.
Masih tetap tingginya kejadian luar biasa (KLB) pada penyakit campak tidak
terlepas dari masih rendahnya tingkat cakupan imunisasi baik untuk ibu hamil, bayi dan
wanita usia subur. Data tahun 2004 cakupan imunisasi campak di Propinsi Sulawesi
Tengah sebesar 90,1 %. Kemudian pada tahun 2005 tingkat cakupan imunisasi campak
menurun menjadi 74,3 %. Khusus Kabupaten Morowali yang banyak mengalami
kejadian luar biasa penyakit campak. Data tahun 2004 tingkat cakupan imunisasi
campak sebesar 79,6 % dan pada tahun 2005 menurun menjadi 38,3 %. Penurunan
tingkat cakupan ini telah memberikan pengaruh yang cukup berarti pada peningkatan
kasus kejadian luar biasa penyakit campak di daerah ini. Data ini pula membuktikan
bahwa ada hubungan yang cukup berarti antara peningkatan cakupan imunisasi dengan
kasus kejadian yang luar biasa terhadap suatu penyakit yang dapat dicegah dengan
imunisasi
4

Keadaan tersebut di atas memberikan pengaruh pula pada adanya deferensiasi


kematian bayi pada masing-masing daerah. Meskipun angka kematian bayi dari
beberapa kali sensus dan survei yang telah dilakukan selama ini memperlihatkan
kecenderungan yang makin menurun, akan tetapi penurunan tersebut pada masing-
masing daerah tidak relatif sama. Ada daerah-daerah yang relatif cepat penurunan angka
kematian bayi dan balitanya dan ada pula daerah-daerah yang relatif lamban. Perbedaan
ini mungkin disebabkan oleh karena adanya perbedaan dalam beberapa hal antara lain
cakupan imunisasi serta mungkin akses masyarakat terhadap sarana-sarana kesehatan
relatif terbatas.
Melihat kenyataan dari latar belakang tersebut di atas itulah yang mendorong
untuk melakukan penelitian survei cakupan imunisasi dan juga sebagai bahan evaluasi
terhadap program –program kesehatan yang dilaksanakan selama ini. Hasil dari
penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi yang lebih aktual, sehingga dapat
dilakukan intervensi kebijakan kesehatan yang lebih tepat bagi pemerintah khususnya
dalam strategi pemberian imunisasi. Dengan demikian sasaran kebijakan untuk
menekan angka kematian bayi, dan balita serta kematian ibu serta peningkatan
kesejahteraan penduduk bisa tercapai.
Berdasarkan uraian latar belakang tersebut di atas, maka yang menjadi
pertanyaan penelitian ini adalah Bagaimana respon ibu balita terhadap program
imunisasi; Sejauh mana tingkat cakupan imunisasi di Provinsi Sulawesi Tengah dan
Faktor-faktor apa yang menyebabkan masih rendahnya cakupan imunisasi di Provinsi
Sulawesi Tengah?

II. TUJUAN PENELITIAN DAN KEGUNAAN PENELITIAN


Penelitian ini bertujuan (a) Untuk mengetahui respon ibu balita terhadap
program imunisasi; (b)Untuk mengetahui tingkat cakupan imunisasi di Provinsi
Sulawesi Tengah; (c) Untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan rendahnya
cakupan imunisasi
Hasil penelitian ini diharapkan dapat berguna bagi pemerintah dalam
menentukan arah kebijakan khususnya pada :
1. Dinas Kesehatan, dapat dijadikan pedoman untuk menentukan arah kebijakan
khususnya program imunisasi, sehingga resiko kesakitan dan kematian yang
5

disebabkan oleh penyakit –penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi di


Provinsi Sulawesi Tengah bisa diturunkan.
2. Bagi pengembangan ilmu, hasil penelitian ini dapat menjadi referensi dalam
upaya pengembangan penelitian khususnya yang berkaitan dengan masalah
program imunisasi.

III. TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Konsep dan definisi
Imunisasi adalah pemacuan reaksi kekebalan dengan menggunakan organisme
dalam dosis yang sangat kecil yang terlalu lemah untuk menyebabkan timbulnya suatu
penyakit. (Sitorus, 1996 :136). Salah satu penyebab penyakit adalah berbagai jenis
kuman atau mikroba (bakteri, virus, parasit), atau zat racun dari kuman tersebut (racun
difteria, tetanus) kesemuanya disebut antigen. Pemberian antigen ini tidak dapat begitu
saja karena justru akan membuat bayi atau anak sakit.Maka sebelumnya antigen tersebut
harus dilemahkan atau dimatikan terlebih dulu sebelum pada bayi. Antigen yang berasal
dari kuman yang dimatikan atau dilemahkan ini disebut vaksin. Jadi vaksin adalah bibit
penyakit yang sudah dilemahkan yang digunakan untuk vaksinasi. Vaksinasi adalah
penanaman vaksin ke dalam tubuh manusia untuk mengaktifkan antibodinya agar orang
kebal terhadap penyakit tersebut. Jadi imunisasi bertujuan untuk membentuk
kekebalan tubuh terhadap sesuatu penyakit.
Program immunisasi adalah sebuah program aksi yang diluncurkan oleh
pemerintah dalam upaya mengeliminir resiko kesakitan dan kematian khususnya
kematian bayi yang disebabkan oleh penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan
immunisasi. Tujuan umum dari program ini adalah menurunnya angka kesakitan dan
kematian akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I). Sementara
tujuan khusunya adalah tercapainya UCI desa, tercapainya Erapo (Eradiksi polio) yaitu
tidak adanya virus polio liar, tercapainya ETN (Eliminasi Tetanus Neonatorum),
tercapainya recam (reduksi campak), dan tercapainya mutu pelayanan imunisasi yang
standar.
Setiap manusia selalu menjadi sasaran serangan mikro organisme yang tersebar di
mana-mana, dan tubuh kita telah mengembangkan sistem kekebalan yang efektif untuk
melawan serangan mikro organisme tersebut. Untuk melawan organisme yang masuk,
6

tubuh kita membentuk antibodi. Tubuh kita juga memproduksi mekanisme perlawanan
lainnya, seperti sel-sel darah putih yang melahap organisme yang masuk ke tubuh kita,
dan hati yang menghancurkan racun yang dihasilkan oleh organsime tersebut. Kita perlu
mendapat serangan dari organisme tertentu (cukup sekali saja) untuk memacu tubub
membentuk anti bodi yang akan terus berfungsi seumur hidup kita.(Ronald H. Sitorus,
1996).
Kemajuan ilmu pengetahuan dan tehnolog, khususnya tehnologi kedokteran
telah memberikan pengaruh yang cukup berarti dalam pembangunan di bidang
kesehatan. Akibat dari pengembangan tehnologi ini banyak sekali penyakit-penyakit
yang sudah mampu dieliminasi dengan adanya vaksin sebagai intrumen untuk
membentuk zat antibodi yang menyebabkan adanya kekebalan tubuh manusia untuk
menghadang antigen kuman yang masuk dalam tubuh. Keberhasilan manusia dalam
menemukan vaksin untuk memerangi campak, telah memberikan pengaruh yang cukup
berarti dalam menurunkan resiko kesakitan dan kematian yang disebabkan oleh campak.
Selanjutnya para ahli kedokteran pula telah menemukan suatu vaksin untuk memerangi
rubella yaitu suatu penyakit infeksi yang apabila ditularkan oleh seorang ibu selama 3
bulan pertama dari masa kehamilan, akan mengandung resiko tinggi dalam
menimbulkan keterbelakangan mental serta cacad jasmani pada si bayi yang
dikandungnya. (Sitorus, 1996 : 136).
Kekurangan gizi merupakan satu rentetan yang saling kait mengkait antara satu
dengan lainnya. Dari segi epidemilogik kejadian ini merupakan interaksi antara
lingkungan (environment) dan manusia (host) melalui agennya yaitu kekurangan energi
dan protein pada tingkat sel-sel tubuh. Lingkungan sendiri dibagi menjadi dua yaitu
lingkungan yang bersifat makro misalnya berupa kemiskinan (poverty), tingkat
pendidikan yang rendah, tingkat kesehatan yang jauh dari memuaskan, produktifitas
yang rendah, neraca ekononi yang tidak menguntungkan, utilisasi sumber daya alam
yang tidak tepat, dan sebagainya. Kesemuanya ini menimbulkan tidak cukupnya
produksi pangan dan rendahnya tabungan serta terjadinya ketimpangan dalam
pendistribusian. Kedua, lingkungan yang bersifat mikro, misalnya adanya daya beli
masyarakat yang rendah, konsep yang salah mengenai makanan dan pengolahannya
serta distribusi makanan diantara anggota rumah tangga yang tidak merata, pola
7

penyapihan (penghentian menyusui anak) serta pemberian makan tambahan yang cukup
(Munir, 1986).
Pendidikan ibu yang tinggi memberikan kontribusi bagi dirinya dalam memahami
tentang masalah-masalah kesehatan melalui bacaan, media cetak dan media elektronik.
Sebagai implikasi dari pemahaman terhadap masalah-masalah kesehatan tersebut akan
membentuk suatu tingkat keterampilan yang baik terhadap masalah kesehatan serta
adanya waktu yang dimanfaatkan dalam perawatan anak akan berpengaruh langsung
terhadap kelangsungan hidup balita. Karena hubungan biologis antara ibu dan bayinya
selama masa kehamilan dan masa menyusui, kesehatan dan status gizi ibu serta pola
reproduksinya akan mempengaruhi kesehatan dan kelangsungan hidup anaknya.
Mosley, 1983 (dalam Singarimbun, 1988) mengemukan bahwa tingkat pendidikan dapat
mempengaruhi kelangsungan hidup balita melalui peningkatan keterampilan dalam
upaya perawatan kesehatan yang berkaitan dengan kontrasepsi, gizi, ilmu kesehatan,
pencegahan dan pengobatan penyakit.
Di samping pendidikan ibu, pendidikan ayah juga ikut memberi peranan dalam
menurunkan angka mortalitas balita. Mosley, 1983 (dalam Singarimbun, 1988)
menyatakan pendidikan ayah merupakan faktor yang sangat mempengaruhi aset rumah
tangga dan komoditi pasar yang dikonsumsi oleh rumah tangga. Pendidikan ayah dapat
mempengaruhi sikap dan kecenderungan dalam memilih barang-barang konsumsi,
termasuk pelayanan pengobatan anak. Efek ini merupakan hal yang paling berarti untuk
kelangsungan hidup anak pada saat ayah yang lebih berpendidikan menikah dengan
wanita yang kurang berpendidikan.
Bila seseorang dikenai sesuatu penyebab penyakit atau ditulari bibit penyakit,
belum tentu akan menjadi sakit, karena masih tergantung pada beberapa hal. Salah satu
diantaranya adalah daya tahan tubuh yang tinggi baik jasmani, rohani maupun sosialnya
dapat menghindarkan manusia dari berbagai jenis penyakit. Menurut Entjang (1993)
daya tahan tubuh ini dapat dipertinggi dengan :
1. Makanan yang sehat, cukup kualitas maupun kuantitasnya
2. Vaksinasi untuk mencegah penyakit infeksi tertentu
3. Cara hidup teratur seperti bekerja, beristirahat, berekreasi dan menikmati hiburan
pada waktunya
4. Pemeliharaan pembinaan jasmani dengan olah raga secara teratur
8

5. Patuh pada ajaran agama


6. Menambah pengetahuan baik dengan menuntut ilmu di bangku sekolah ataupun dari
pengalaman-pengalaman hidup dalam masyarakat.
Daya tahan masyarakat tergantung pula daya tahan perorangan yang membentuk
masyarakat tersebut. Makin tinggi daya tahan perorangan, serta makin banyak
perorangan yang meningkatkan daya tahan tubuhnya, akan makin tinggi pula daya tahan
masyarakat, sehingga kesehatan masyarakat akan lebih terjamin.
Keberhasilan daripada peningkatan kesehatan seseorang sangat tergantung dari
perilaku kesehatannya. Notoatmodjo (1993) menyatakan bahwa perilaku seseorang
terhadap sakit atau penyakit, yaitu bagaimana seseorang merespon baik secara pasif
(mengetahui, bersikap, dan mempersepsikan) tentang penyakit dan rasa sakit yang
ada pada dirinya dan luar dirinya, maupun aktif (tindakan) yang dilakukan sehubungan
dengan penyakit dan sakit tersebut.
Selanjutnya Notoatmodjo, (1993) menyatakan bahwa proses dan terbentuknya
perilaku tersebut dipengaruh oleh faktor intern yang mencakup pengetahuan,
kecerdasan, persepsi, emosi, motivasi, dan sebagainya yang berfungsi untuk mengolah
rangsangan dari luar. Sedangkan faktor ekstern meliputi lingkungan sekitar, baik fisik
maupun non fisik seperti iklim, manusia, sosial, ekonomi, kebudayaan dan sebagainya.

2.2 Konsep dasar Terjadinya Penyakit.


Suatu penyakit timbul akibat dari beroperasinya berbagai faktor baik dari agen,
induk semang atau lingkungan atau yang dikenal dengan istilah penyebab majemuk
(multiple causation of disease) sebagai lawan dari penyebab tunggal (single causation).
Menurut para ahli berdasarkan hasil penelitian-penelitian yang pernah dilakukan bahwa
model-model timbulnya penyakit dewasa ini dikenal tiga model yaitu (1) segi tiga
epidemologi (the epidemologic triangle),Menurut model ini ada ada tiga faktor yang
menyebabkan penyakit yaitu : penyebab penyakit (agen), Lingkungan (environment)
dan Induk semang (host). (2) Jaring-jaring sebab akibat (the web of causation). Menurut
model ini adanya perubahan dari salah satu faktor akan mengubah keseimbangan antara
mereka, yang berakibat bertambah atau berkurangnya penyakit yang bersangkutan. dan
(3) roda (the weel). Model ini memerlukan identifikasi dari berbagai faktor yang
berperan dalam timbulnya penyakit dengan tidak begitu menekankan pentingnya agen.
9

Di sini dipentingkan hubungan antara manusia dengan lingkungan hidupnya. Besarnya


pengaruh dari masing-masing lingkungan tergantung pada penyakit yang
bersangkutan.(Notoatmodjo, 2003 : 32).

2.3 Penyakit Menular


Yang dimaksud dengan penyakit menular adalah penyakit yang dapat ditularkan
atau berpindah dari orang yang satu ke orang yang lain, baik secara langsung maupun
melalui perantaraan. Penyakit menular ditandai dengan hadirnya agen atau penyebab
penyakit yang hidup dan dapat berpindah. Suatu penyakit dapat menular dari orang
yang satu kepada orang yang lain, ditentukan oleh tiga faktor, yaitu : Agen (penyebab
penyakit), Host (induk semang) dan route of transmission (jalannya penularan). Apabila
diumpamakan berkembangnya suatu tanaman, dapat diumpamakan sebagi biji (agen)
tanah (host) dan iklim (route of transmission).
Dalam hal penyakit menular, maka terdapat agen-agen infeksi (penyebab
infeksi). Mahluk hidup sebagai pemegang peranan di dalam epidemiologi yang
merupakan penyebab penyakit dapat dikelompokkan menjadi:
1. Golongan virus, misalnya influenza, trachoma, cacar dan sebagainya.
2. Golongan riketsia, misalnya typus
3. Golongan bakteri, misalnya disentri
4. Golongan protozoa, mnisalnya malaria, filaria, schistosoma dan sebagainya.
5. Golongan jamur yakni bermacam-macam cacing perut seperti ascaris (cacing
gelang), cacing kremi, cacing pita, cacing tambang dan sebagainya.
Kemampuan agen penyakit ini untuk tetap hidup pada lingkungan manusia adalah
suatu faktor penting di dalam epidemiologi infeksi. Setiap bibit penyakit (penyebab
penyakit ) mempunyai habitat sendiri-sendiri, sehingga ia dapat tetap hidup yang
disebut reservoar, yang diartikan sebagai (1) habitat dimana bibit penyakit tersebut dan
berkembang (2) survival dimana bibit penyakit tersebut sangat tergantung pada habitat,
sehingga ia dapat tetap hidup.
10

IV. METODE PENELITIAN


Penelitian ini mengambil lokasi pada tiga kabupaten di Provinsi Sulawesi
Tengah. Ketiga kabupaten /kota tersebut adalah Kabupaten Morowali,
Kabupaten Banggai, dan Kabupaten Parimo. Pengambilan ketiga kabupaten/kota
ini dilakukan dengan purposive sampling dengan pertimbangan bahwa ketiga
kabupaten tersebut dapat merepresentasifan keadaan sebagai berikut. Kabupaten
Banggai memiliki cakupan tinggi akan tetapi mengalami KLB campak.
Kabupaten Morowali merepresentasikan cakupan rendah dengan KLB tinggi
dan Kabupaten Parimo merepresentasikan cakupan tinggi tetapi tidak
mengalami KLB di Sulawesi Tengah.
Langkah –langkah penentuan sampel adalah sebagai berikut : Untuk
penentuan sampel lokasi kabupaten ditentukan dengan pendekatan purposive
sampling. Sementara untuk penentuan sampel kecamatan dan sampel desa
dilakukan secara cluster. Sedangkan penentuan sampel ibu bayi dilakukan
secara snowball method.
Dalam upaya untuk mendapatkan informasi yang lebih valid pada
penelitian ini, maka ada 2 sumber data yang diperlukan yaitu sumber data
primer dan sumber data sekunder. Sumber data primer berasal dari informasi
ibu bayi yang menjadi responden dalam penelitian ini. Adapun yang menjadi
tehnik pengumpulan data primer adalah sebagai berikut :
1. Observasi (Pengamatan)
Yaitu melakukan pengamatan langsung di lapangan terhadap obyek yang diteliti.
Pengamatan dilakukan pada aktifitas pegawai dalam melakukan pelayanan kepada
masyarakat serta kegiatan lain yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya.
2. Interview (wawancara)
Wawancara adalah merupakan salah satu tehnik yang dipergunakan dalam
menjaring informasi yang dibutuhkan dalam melakukan penelitian ini.
Sebagai instrumen yang lebih handal dalam merekam informasi, maka
peneliti menggunakan dua pendeketan wawancara yaitu pendekatan
wawancara terstruktur dengan bantuan kuesioner dan pendekatan wawancara
tidak terstruktur yang dilakukan untuk mendapatkan data terutama dari
11

informasi kunci yang dianggap paling mengetahui dan memahami tentang


cakupan imunisasi dan kendala dalam meningkatkan cakupan imunisasi.
Dalam upaya untuk lebih memudahkan penelusuran penelitian ini, maka
penjelasan secara operasional tentang variabel-variabel penelitian mutlak diperlukan
dalam kontek penelitian ini. Adapun yang menjadi variabel dalam penelitian ini adalah
sebagai berikut :
1. UCI (Universal Child Immunization) adalah sebuah indikator untuk mengukur
tercapainya imunisasi dasar lengkap ≥ 80 % sebelum anak berusia 1 tahun.
2. Tingkat cakupan imunisasi adalah persentase bayi yang telah mendapatkan
imunisasi pada masing-masing penyakit yang memiliki vaksin pada program
imunisasi.
3. Pengetahuan ibu tentang imunisasi adalah sejauhmana pemahaman ibu tentang
imunisasi yang diukur dengan pendekatan skala Likers.
4. Respon ibu tentang imunisasi adalah merefleksikan tanggapan ibu akan imunisasi
anaknya
5. Status imunisasi lengkap apabila seorang bayi yang berumur 12 bulan telah
mendapatkan 12 kali vaksin dari 5 antigen yang ada.
Untuk menganalisis sejauhmana tingkat cakupan imunisasi di daerah penelitian,
maka metode analisis yang digunakan adalah metode deskriptif. Sedangkan untuk
menganalisis tentang pengetahuan serta respon dan cakupan imunisasi pada masing-
masing daerah penelitian adalah dengan menggunakan analisis Chi-Square.

VI. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN


1. Pendidikan Responden
Pendidikan responden dalam penelitian lebih bervariasi, ada yang berpendidikan
sekolah SD tidak tamat, sebanyak 39 responden. Dari 39 responden yang berpendidikan
SD tidak tamat tersebut yang relatif besar ada di wilayah Kabupaten Banggai yaitu
sebesar 46,2 %, kemudian disusul dengan kabupaten Parimo 28,2 % dan Kabupaten
Morowali sebesar 25,6 %. Kemudian pengamatan terhadap Pendidikan SD, 37,0 %
terdapat di Kabupaten Banggai kemudian disusul Kabupaten Parimo sebesar 35,9 %
dan 27,2 % lainnya di Kabupaten Morowali.
12

Kemudian pengamatan terhadap pola distribusi responden berdasarkan


pendidikan lanjutan pertama memperlihatkan pola sebaliknya. Kabupaten Parimo justru
responden yang lebih tinggi berpendidikan SLTP disusul Kabupaten Banggai sebesar
33,6 % dan menempatai jumlah respondren terrendah pendidikan SLTPnya adalah
Kabupaten Morowali. Kemudian pengamatan terhadap pola distribusi responden
menurut pendidikan SLTA dan Pendidikan Tinggi serta Akademi justru
memperlihatkan pola terbalik lagi yakni Kabupaten Morowali menempati urutan
tertinggi responden yang memiliki pendidikan SLTA dan Pendidikan Tinggi. Dari
kedua strata pendidikan tersebut Kabupaten Morowali menempati urutan pertama dan
menyusul Kabupaten Banggai dan Kabupaten Morowali (Tabel 1).

2. Pendapatan Responden
Pola distribusi pendapatan responden menurut tempat tinggal juga
memperlihatkan keragaman. Sebagian besar dari responden yaitu 306 responden yang
terpilih dalam penelitian ini memiliki pendapatan antara 200000 hingga 500.000. Dari
306 responden tersebut 31,0 % bertempat tinggal di Kabupaten Parimo, Sementara 36,9
% bertempat tinggal di Kabupaten Banggai dan lainnya sebesar 32,0 % bertempat
tinggal di Kabupaten Morowali.
Sementara untuk responden yang berpendapatan 1.500.000 ke atas sebagian
besar (33,9 %) responden bertempat tinggal di Kabupaten Morowali. Disusul Kabupaten
Banggai dan Kabupaten Parimo.
Jika dilihat dari aspek pendapatan, tampak responden Kabupaten Morowali dan
Kabupaten Banggai memiliki pendapatan yang relatif lebih tinggi dibandingkan dengan
Kabupaten Parimo akan tetapi jika dilihat dari aspek cakupan iminisasi justru kabupaten
Parimo lebih tinggi tingkat cakupannya dibandingkan dengan kabupaten Morowali
maupun kabupaten Banggai. Keadaan ini memberikan gambaran bahwa pendapatan
tidak memberikan pengaruh yang berarti dalam cakupan imunisasi. Demikian pula
dengan aspek pendidikan. Hasil uji beda antara pendidikan dan cakupan imunisasi tidak
memperlihat perbedaan yang berarti.
13

3. Pemberian Vaksin Imunisasi


Aktifitas untuk mengetahui seorang bayi telah mendapat imunisasi lengkap atau
belum adalah dengan melihat di Kartu Menuju Sehat (KMS) dimana setiap kotak
imunisasi sudah terisi penuh atau telah mendapat imunisasi campak setelah berumur 9
bulan sampai sebelum satu tahun.
Perilaku dari 460 responden yang benar tentang upaya untuk mengetahui
imunisasi lengkap, mengalami peningkatan untuk bayi yang telah memperoleh vaksin
imunisasi lengkap (12 kali) sebanyak 103 responden (22,4%) yakni vaksin BCG 1 kali,
DPT 3 kali, polio 4 kali, campak 1 kali dan hepatitis B 3 kali. Nilai proporsi pemberian
vaksin imunisasi yang bervariasi juga ditentukan dengan umur bayi dari responden,
berdasarkan hal tersebut mempengaruhi frekwensi jumlai pemberian vaksin imunisasi.
Pemberian vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG) yang diberikan pada bayi
yang baru lahir atau umur 0-1 bulan terutama bayi lahir di rumah sakit/bidan praktek
menunjukkan peningkatan proporsi bayi responden yang telah memperoleh vaksin BCG
sebanyak 405 responden dari 460 responden (88%), masih adanya bayi yang belum
memperoleh vaksin BCG (12%) dikarenakan berbagai alasan diantaranya takut, sibuk
dan tempat imunisasi yang jauh.
Pemberian vaksin Difteria, Pertusis dan Tetanus (DPT) pada bayi sebanyak 3
kali (DPT1, DPT2 dan DPT 3) dengan selang waktu pemberian minimal 4 minggu,
sehingga pemberian vaksin DPT berdasarkan umur bayi. Variasi umur bayi responden
menyebabkan proporsi jumlah bayi responden memperoleh vaksin DPT sebanyak 1 kali
terdiri atas 85 bayi responden (18,5%), sebanyak 2 kali terdiri atas 82 bayi responden
(17,8%) dan sebanyak 3 kali terdiri atas 181 bayi responden (39,3%). Hal tersebut
menunjukkan sebagian besar bayi responden telah memperoleh vaksin DPT (75,7%)
dari 460 responden.
Pemberian imunisasi campak merupakan upaya potensial untuk mecegah wabah
penyakit campak, pemberian vaksin campak yang dilakukan pada bayi pada usia 9
bulan menyebabkan menurunnya kepedulian ibu untuk membawa bayi untuk
mendapatkan vaksin campak. Dari 460 responden hanya 118 bayi responden (25,7%)
yang sudah mendapatkan vaksin campak, sisanya 342 bayi responden (74,3%) belum
mendapatkan vaksin campak. Berdasarkan hal tersebut maka perlu diadakan tindakan
14

untuk memberikan pemahaman terhadap ibu tentang manfaat pemberian vaksin campak
dan dampak yang ditimbulkankan.
Menurunnya cakupan imunisasi campak pada daerah riset disebabkan oleh
Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) yang telah dijalani bayi pada saat pemberian
vaksin sebelumnya yang diduga membuat bayi kesakitan (gejala panas) dan bahkan
mengalami kematian.
Proporsi bayi responden yang telah memperoleh vaksin imunisasi polio hampir
setengah (44,6%), menunjukkan peningkatan disebabkan jadwal penerimaan vaksin
polio yang teratur oleh petugas kesehatan, selain itu pemahaman ibu tentang manfaat
dan dampak bagi bayi yang tidak menerima vaksin polio. Walaupun sekitar 40 bayi
responden (8.7%) yang belum memperoleh vaksin polio, hal tersebut menunjukkan
masih ada responden yang tidak mau membawa bayi untuk diberi vaksin imunisasi
disebabkan berbagai alasan. Variasi pada bayi responden yang telah memperoleh vaksin
polio disebabkan oleh variasi umur bayi responden yang tidak merata, seiring dengan
pemberian vaksin polio yang diberikan dalam selang waktu pemberian minimal 4
minggu.
Pemberian imunisasi pada bayi dengan menggunakan vaksin HB yang dilakukan
selama 3 kali menunjukkan variasi proporsi yang disebabkan oleh variasi umur bayi
responden. Bayi responden yang telah memperoleh vaksin imunisasi HB sudah 3 kali
mencapai 167 bayi responden (36,3%), bayi yang telah memperoleh vaksin imunisasi 1
kali mencapai 20,7%, hal ini terjadi pada bayi yang lahir dipuskesmas langsung
menerima vaksin HB dalam kurun waktu 24 jam pertama kelahiran.
Masih adanya bayi responden yang belum pernah memperoleh vaksin HB
mencapai 108 bayi responden (23,5%) menunjukkan bahwa masih ada responden yang
tidak memahami menfaat imunisasi HB.
Status vaksin yang diberikan pada imunisasi rutin pada bayi adalah Vaksin BCG
1 kali, DPT 3 kali, Polio 4 kali, campak 1 kali dan HB 3 kali. Distribusi status imunisasi
yang tidak lengkap artinya ada 357 bayi responden (77,6%) yang rata-rata baru
memperoleh imunisasi 1 hingga 11 kali. Proporsi 22,4% yang telah memperoleh vaksin
imunisasi lengkap artinya sekitar 103 bayi responden telah memperoleh 12 kali vaksin
imunisasi.
15

Alasan responden yang tidak mengimunisasikan bayinya sebagian besar adanya


budaya pada masyarakat yang tidak mengizinkan anaknya keluar rumah karena belum
berumur 1 bulan, dari 460 responden sekitar 37 responden (8.0%) yang memberikan
alasan tersebut. Namun, sebagian besar mencapai 78,5% (361 responden) yang tidak
memberikan alasan tidak mengimunisasikan bayinya karena memang sebagian besar
responden telah mengimunisasikan bayinya walaupun belum lengkap.

4. Reaksi Pada Tubuh Bayi Atau Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Peningkatan jawaban responden yang merasakan defek pemberian vaksin
imunisasi mencapai 63,3% (291 responden dari 460 responden) dengan variasi reaksi
yang berbeda-beda diantaranya peningkatan suhu tubuh mencapai 41,5%, demam
19,6%, bekas suntikan bengkak 1,3% dan Diare 0,7%. Reaksi yang terjadi pada bayi
setelah memperoleh vaksin imunisasi merupakan Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi
(KIPI) berupa kejadian kesakitan, hal itu terjadi karena reaksi vaksin atau gejala yang
timbul dipicu oleh vaksin walaupun diberikan secara benar karena sifat dasar dari
vaksin tersebut.
Kejadian reaksi setelah imunisasi selain disebabkan vaksin juga faktor kebetulan
ditemukannya kejadian yang sama disaat bersamaan pada masyarakat setempat dengan
karakter serupa tetapi tidak mendapat imunisasi (adanya jawaban responden gejala diare
yang merupakan faktor kebetulan), reaksi suntikan juga merupakan penyebab kejadian
ikutan pasca imunisasi misalnya rasa sakit dan bengkak.
Walaupun adanya reaksi atau kejadian ikutan pasca imunisasi tidak terlalu
berdampak secara proporsional terhadap sikap responden untuk tetap melanjutkan
imunisasi berikutnya mencapai lebih dari setengah responden (61,7%) atau sekitar 284
responden dari 460 responden, dengan alasan sebagian besar menyatakan supaya
anaknya tetap sehat dan kebal terhadap penyakit (61,1%) atau 281 responden, hal ini
menunjukkan adanya pemahaman ibu tentang manfaat dan dampak yang timbul akibat
tidak diimunisasinya bayi.
Masih adanya responden yang tidak melanjutkan imunisasi akibat reaksi pasca
imunisasi (37,2%) atau 171 responden disebabkan reaksi suntikan tidak langsung yakni
rasa takut dan kurangnya pengetahuan responden terhadap imunisasi. Gejala klinis yang
16

timbul secara cepat maupun lambat yang menyebabkan terjadinya gejala yang berat
pada bayi menyebabkan responden trauma melakukan imunisasi lanjutan.

5. Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Imunisasi


Reaksi yang terjadi karena pemberian imunisasi atau KIPI menyebabkan bayi
menjadi sakit sehingga terjadi aksi terhadap responden untuk membawa bayi untuk
berobat ketempat pelayanan kesehatan yang ada di daerah riset. Peningkatan proporsi
responden membawa bayi kepuskesmas (30,2%), Polindes (30%) dan posyandu (27%)
menunjukkan pemahaman responden tentang tempat berobat yang benar.
Ketersediaan pelayanan kesehatan sampai ke desa menunjukkan perhatian
pemerintah terhadap pentingnya hidup sehat bagi masyarakat dan menunjukkan pada
masyarakat tempat berobat yang benar dan tepat, dengan jarak rumah rumah yang tidak
terlalu jauh rata-rata kurang dari 1 kilometer 73,3% (337 responden) menyebabkan
kunjungan ketempat berobat tersebut meningkat.
Pengorganisasian dan ketenagaan dalam pelaksanaan imunisasi sebagian besar
responden menjawab dilakukan oleh petugas kesehatan (78,5%) atau 361 responden
mengatakan petugas kesehatan yang melakukan imunisasi, selebihnya dilakukan oleh
bidan desa yang telah mengikuti pelatihan untuk tenaga petugas imunisasi sekitar 96
responden (20,9%). Sekitar 0,7% yang tidak menjawab.
Petugas kesehatan yang sangat tempat memberikan imunisasi karena pelayanan
yang cukup (8.5%), baik (64,3%), dan sangat baik (25%). Pelayanan yang rata-rata baik
yang diberikan petugas kesehatan merupakan sugesti terhadap responden untuk tetap
melakukan imunisasi terhadap bayinya.
Anggapan responden bahwa yang paling tepat memberikan imunisasi adalah
petugas kesehatan mencapai 329 responden (71,5%) dan bidan desa mencapai 113
responden (24, %) menunjukkan pemahaman responden bahwa petugas kesehatan dan
bidan desa mempunyai kualifikasi tentang program dan pelayanan imunisasi dengan
reaksi yang terjadi atau KIPI. Ketersediaan petugas kesehatan pada lokasi riset
menunjukkan tingkat kepercayaan responden yang meningkat tentang manfaat
imunisasi.
17

6. Pemahaman Responden Tentang Program Imunisasi


Pengetahuan tentang tujuan imunisasi dapat dinilai secara kuantitatif jumlah
responden yang mengalami peningkatan pengetahuan sebesar 78,3% (360 responden)
menjawab tujuan imunisasi menurunkan angka kesakitan atau kematian dari penyakit
yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I). Pengetahuan tentang Kejadian Ikutan
Pasca Imunisasi (KIPI) dapat dinilai tidak mempengaruhi terhadap pemahaman
responden tentang tujuan program imunisasi tersebut. Perilaku responden yang tetap
melakukan imunisasi terhadap bayinya karena telah mendengar program imunisasi dan
manfaatnya, peningkatan tersebut ditunjukkan dengan sekitar 456 responden dari 460
responden (99,6%) pernah mendengar program imunisasi tersebut.
Dari 460 responden menyatakan pernah mendengar program dan penjelasan
tentang imunisasi dari petugas kesehatan sebanyak 345 responden (75,0%), Radio dan
televisi sebanyak 73 responden (15,8%), petugas KB dan lainnya sebanyak 41
responden (8,9%) dan 1 responden (0,2%) yang menyatakan tidak pernah. Informasi
tersebut berguna dalam menentukan bentuk intervensi khususnya menetapkan serta
mengembangkan metode yang tepat dalam penyebaran informasi kesehatan pada
sasaran.

7. Pengaruh Faktor Jarak


Jarak tempat tinggal antara pusat pelayanan imunisasi dengan tempat tinggal
dapat berpengaruh terhadap kecenderungan ibu balita untuk melakukan imunisasi pada
anaknya. Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan faktor jarak ini. Pertama :
Apabila jarak antara tempat pelayanan imunisai dengan rumah tempat tinggal ibu dan
kesulitan alat transportasi, maka kecenderungan ibu untuk melakukan imunisasi anak
akan berkurang. Kedua; Apabila jadual imunisasi tidak tepat waktu, walaupun ada
dukungan transportasi, kecenderungan mengimunisasi kemungkinan akan tetap rendah.
Data hasil penelitian menunjukkan bahwa semakin dekat rumah tempat tinggal ibu bayi
dengan tempat pelayanan, maka semakin tinggi kemungkinan seorang untuk melakukan
imunisasi kepada anaknya. Data hasil penelitian ini sejalan dengan pernyataan tersebut
di atas. Dari 405 ibu bayi yang pernah melakukan imunisasi pada anaknya, 73, 1 % di
antaranya adalah mereka yang memiliki rumah yang jaraknya dengan tempat imunisasi
18

kurang dari 1 km. Sementara mereka yang rumahnya lebih dari 4 km dari tempat
pelayanan imunisasi hanya sebesar 1,7 %.
Hasil uji beda antara jarak dengan kemungkinan imunisasi juga membuktikan
pernyataan tersebut di atas. Hasil uji beda dengan tingkat kepercayaan 5 % bahwa ada
berbedaan yang signifikan antara jarak rumah dengan keinginan imunisasi. Data hasil
penelitian ini memberikan makna bahwa dalah upaya memudahkan akses masyarakat
terhadap pusat-pusat pelayanan kesehatan di harapkan untuk membangunan sarana-
sarana kesehatan yang mudah terjangkau oleh masyarakat.

8. Aspek Urutan Anak yang dilahirkan


Urutan anak yang dilahirkan sangat berpengaruh terhadap kecenderungan ibu
bayi untuk mengimunisasikan anaknya. Biasanya anak pertama selalu menjadi pusat
perhatian pada seorang ibu. Belas kasihannya serta perhatian selalu lebih termasuk
perhatiannya terhadap masalah kesehatan anaknya. Hasil penelitian dalam survei
kesehatan dan demografi Indonesia tahun 2003 menunjukkan bahwa kecenderungan
untuk mengimunisasikan anak yang pertama lebih tinggi jika dibandingkan dengan anak
yang kedua atau anak yang ketiga. Hasil penelitian dalam survei kesehatan dan
demografi tersebut sejalan dengan hasil penelitian ini. Anak pada urutan pertama
persentase dalam imunisasi BCG jauh lebih tinggi jika dibandingkan dengan anak kedua
maupun anak yang ketiga. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel berikut ini
Hasil uji beda dengan menggunakan pendekatan analisis Chi-Squares
memperlihatkan bahwa ada perbedaan yang signifikan antara urutan anak yang pernah
dilahirkan dengan kecenderungan untuk melakukan imunisasi kepada anaknya. Data
hasil uji beda tersebut di atas memperkuat pernyataan bahwa ada perbedaan perhatian
orang tua kepada anak khususnya perhatian terhadap imunisasi. Anak yang dilahirkan
pertama sekali menempati perhatian yang sangat tinggi pada imunisasi, sedangkan
anak-anak berikutnya kurang mendapatkan perhatian yang serius seperti anak pertama
dalam hal imunisasi.

9. Aspek Pekerjaan
Salah satu informasi yang diperoleh dalam penelitian ini yang bersumber dari
ibu bayi, tentang penyebab tidak dilakukan imunisasi kepada anak mereka adalah
19

karena alasan sibuk bekerja. Pertanyaan penelitian apakah memang benar secara
kumulatif pekerjaan berpengaruh terhadap pelaksanaan imunisasi pada bayi mereka?
Data hasil penelitian memperlihatkan bahwa dilihat dari jenis pekerjaan yang
ditekuni oleh ibu rumah tangga, sebagian besar tidak bekerja atau hanya mengurus
rumah tangga, sementara sebagian lainnya bekerja sebagai pegawai negeri sipil,
ABRI/Polri, bertani, wiraswasta dan sebagainya. Dilihat dari perilaku imunisasi kepada
anak mereka, tampak tidak memperlihatkan perbedaan yang berarti. Pernyataan ini
diperkuat dengan hasil uji beda antara kecenderungan imunisasi dengan jenis pekerjaan
diperoleh Chi-Squares hitung lebih kecil jika dibandingkan dengan Chi-Squares tabel
dengan derajat bebas sebesar 4, yang memberi makna bahwa tidak ada perbedaan yang
signifikan antara jenis pekerjaan ibu bayi dengan kecenderungan mereka untuk
melakukan imunisasi pada bayi mereka.

VI. KESIMPULAN DAN SARAN


Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan tersebut di atas, maka dapat ditarik beberapa
kesimpulan sebagai berikut :
1. Respon ibu balita terhadap program imunisasi masih relatif rendah. Rendahnya
respon tercermin pada masih rendahnya tingkat cakupan imunisasi bayi dari
berbagai antigen yang ada.
2. Tingkat cakupan imunisasi dari 5 antigen yang ada adalah sebagai berikut :
Cakupan imunisasi kumulatif untuk vaksin BCG adalah sebesar 88 %. Cakupan
Imunisasi kumulatif untuk DPT 75,75 %, Sementara untuk cakupan imunisasi
campak sebesar 25,7 %.
3. Tingkat cakupan imunisasi kumulatif polio sebesar 91,3% Sedangkan cakupan
imunisasi kumulatif untuk HB sebesar 76,5 %.
4. Faktor yang menyebabkan masih rendahnya cakupan imunisasi adalah sebagai
berikut : (1). adanya kepercayaan masyarakat yang melarang bayi keluar rumah
sebelum berusia 1 bulan,(2) masih adanya keengganan ibu bayi untuk
mengimunisasi karena takut resiko sakit pada anak.(3) Jarak rumah dengan tempat
pelayananan imunisasi. (4) Kurang tetapnya jadual imunisasi pada posyandu-
posyandu tertentu.
20

Saran-Saran
1. Perlunya pemberian penyuluhan secara intensif kepada masyarakat tentang
pentingnya dan manfaat dari mengimunisasi anak.
2. Perlunya ketersediaan vaksin yang teratur dalam menunjang pelaksanaan imunisasi.
3. Perlunya ada ketepatan jadual untuk pelaksanaan imunisasi di setiap posyandu.
4. Perlunya pemberian penghargaan kepada petugas dan kader kesehatan desa yang
berprestasi
5. Dalam upaya meningkatkan partisipasi kader kesehatan di desa, maka disyarankan
untuk memberikan insentif kepada mereka dalam bentuk pembebasan biaya
pelayanan kesehatan baik untuk kader maupun untuk keluarganya yaitu suami/isteri
dan anak pada pelayanan kesehatan di puskesmas maupun di rumah sakit.
6. Perlunya penentuan pusat pelayanan imunisasi yang mudah terjangkau oleh ibu
bayi untuk melakukan imunisasi pada bayinya.
21

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Anonim, 1981. Pedoman Operasional Program Imunisasi, Subdirektorat Imunisasi


Direktorat Pengamatan EPIM dan Kesma Direktorat Jenderal PPM dan PL
Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial, Jakarta.

Anonim, 2003. Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator
Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat, Departemen Kesehatan,
Jakarta.

Hasbullah Thabrani, 2005. Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana


Kesehatan di Indonesia, PT. Raja Gravindo Persada, Jakarta.

Indah Entjang, 1993. Ilmu Kesehatan Masyarakat, Penerbit PT. Citra Aditya Bakti,
Bandung.

Nasrul Effendy, 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat, Penerbit

Buku Kedokteran , Jakarta.

Soekidjo Notoatmodjo, 1993. Pengantar Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku


Kesehatan, Penerbit Andi Offset, Yogyakarta.

Soekidjo Noto atmodjo, 2003, Ilmu Kesehatan Masyarakat, Prinsip-Prinsip Dasar,


Penerbit, Rineka Cipta, Jakarta.

Soekidjo Notoatmodjo, 2005. Promosi Kesehatan Teori dan Aplikasi, Penerbit


Rineke Cipta Jakarta.