Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN)

Nama Mahasiswa NIM Ruang : Subhan, S.Kep : 010030170 B : THT Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo. : 22 April 2002. Jam 08.00 BBWI

Pengkajian diambil tanggal 1.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama Status Marieta Pekerjaan Pendidikan Alamat Tengah Kiriman dari Tanggal MRS Cara Masuk Diagnosa Medis Alasan Dirawat Keluhan Utama : dokter praktek : 12 April 2002 Jam... WIB. : Lewat Instalasi Rawat Darurat/Poliklinik RSUD Dr. Soetomo Surabaya : Ca Nasofaring + Diabetes Melitus + Hipertensi : Ingin menjalani kemoterapi : Telinga kiri terasa buntu/hingga peradangan. Timbul benjolan di leher kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu. Upaya yang telah dilakukan : Berobat ke dokter praktek. Terapi/operasi yang pernah dilakukan :... : Tn A. B. Tanjung : 64 Tahun/Bulan : Laki-laki. : Dayak/Indonesia : Kristen : Kawin : Swasta : SLTA : Indonesia : Jl. Sethaji 4/54 Kab.Kuala Kapuas Kalimantan No. Regester :

Bahasa yang digunakan

2.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Dahulu Pada tahun 1999 klien pernah mengalami stroke 2) Riwayat Penyakit Sekarang Telinga kiri terasa buntu/hingga peradangan. Timbul benjolan di leher kanan dan kiri sejak 3 bulan yang lalu.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini. 4) Keadaan Kesehatan Lingkungan Klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih. 5) Riwayat Kesehatan Lainnya Alat bantu yang dipakai : .. 3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : baik 2) Tanda-tanda vital Suhu Nadi Respirasi 3) Body Systems (1) Pernafasan (B 1 : Breathing) Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit, Irama teratur, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat Cyanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, tidak terdengar suara nafas tambahan, dentuk dada simetris, hasil foto Thorax PA Cor / pulmo tidak ada kelainan. (2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding) Nadi 90 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 140/90 mmHg, Suhu 36,8 0C, perfusi hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, ekstra sistole/murmur tidak ada. (3) Persyarafan (B 3 : Brain) Tingkat kesadaran (GCS) Membuka mata : Spontan (4) Verbal : Orientasi baik (5) Motorik : Menurut perintah (6) Compos Mentis : Pasien sadar baik. Persepsi Sensori : : 36,8 0C : 90 X/menit. Kuat dan teratur : 20 x/menit

Tekanan darah : 140/90 mmHg.

Pendengaran Penciuman Pengecapan Penglihatan Peradaan

: : : : :

(4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning. (5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, Rectum normal, klien buang air besar 1 X/hari. (6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) Kemampuan pergerakan sendi Ekstrimitas Atas bebas/terbatas Parese ada/tidak, Paralise ada/tidak, Hemiparese ada/tidak, : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Bawah : Tidak ada kelainan Tulang Belakang : Tidak ada kelainan Warna kulit Akral Turgor : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus. (7) Sistem Endokrin Terapi hormon : : Karakteristik sex sekunder Hipoglikemia Polidipsi Poliphagi Poliuri Kelemahan : : : : :

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :

Postural hipotensi :

Pola aktivitas sehari-hari (1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehatan Pada pasien diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien. (2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita. (3) Pola Eliminasi Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan lancar, Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning. Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. Klien buang air besar 1 X/hari. (4) Pola tidur.dan Istirahat Adanya poliuri dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan. Klien kurang tidur baik pada waktu siang maupun malam hari. Klien tampak terganggu dengan kondisi ruang perawatan yang ramai. (5) Pola Aktivitas dan latihan Adanya diabetik dan Ca. nasofaring menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan. Klien biasanya bekerja diluar rumah, tapi saat ini klien hanya beristirahat di Rumah Sakit sambil menunggu rencana operasi. (6) Pola Hubungan dan Peran Ca nasofaring yang sukar sembuh menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.

(7) Pola Sensori dan Kognitif Pasien dengan diabetes cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi. (8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem). Klien mengalami cemas karena Kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. (9) Pola Seksual dan Reproduksi Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Selama dirawat di rumah sakir klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya. (10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif. Klien merasa sedikit stress menghadapi tindakan kemoterapi/sitostatika. karena kurangnya pengetahuan. (11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta ca nasofaring tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah penderita. Personal Higiene Kebiasaan di rumah klien mandi 2 X/hari, gosok gigi 2 X/hari, dan

cuci rambut 1 X/minggu. Ketergantungan Klien tidak perokok, tidak minum-minuman yang mengandung alkohol. Aspek Psikologis Klien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan operasi. Aspek Sosial/Interaksi Hubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus dengan dunia luar, kehilangan pencari nafkah (bagi keluarganya), biaya mahal. Aspek Spiritual Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama Kristen, ajaran agama dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh gereja di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat. Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 April 2002 Hb Leukosit Albumin SGOT SGPT Bilirubin Direk Bilirubin Total Alkali Phospatase Cholesterol Total Trigliserida HDL Cholesterol LDL Cholesterol : 15,8 mg/dl (>13,4 mg/dl) : 11,3 : 4,1 : 10,2 : 13,5 U/L : 0,31 : 1,01 : 148 : 148,8 : 81,4 : 30 : 101 (< 200) (< 200) (> 35 (< 130) (< 0,25) (< 1,00) gr/dl (3,2 3,5 gr/dl) ( kurang 29 )U/L

Ureum/BUN Serum Creatinin Uric Acid Glukosa puasa Glukosa 2 jam pp

: 13,8 mg/dl (10 20) : 1,16 mg/dl (L : 0,9 1,5 P : 0,7 1,3) : 4,1 (L : 3,4 7,0 P : 2,4 5,7) : 300 mg/dl (< 126 mg/dl) : 463 mg/dl (< 140 mg/dl)

Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 April 2002 Gula darah acak : 178 mg/dl (< 140 mg/dl)

Hasil pemeriksaan Patologi tanggal 10 April 2002 Mikroskopik Jaringan nasofaring hiperplastik, tidak tampak tanda-tanda keganasan Jaringan nasofaring dengan infiltrat luas undiff. Epidermoid carcinoma, WHO type 3. Kesimpulan : Nasofaring kiri, biopsi undiff. Epidermoid carcinoma, WHO type 3. Hasil pemeriksaan CT Scan tanggal 9 April 2002 Terliha gambaran massa daerah nasopharynx mengenai atap serta dinding kanan kiri. Batas anterior mencapai cavum nasi bagian posterior. Sisi kanan juga terlihat ada cairan dalam sinus maxillaris kanan suspect merupakan perluasan tumor tersebut. Belum terlihat ada invasi tumor ke intracranial. Perluasan ke lateral, kanan kiri sampai di musculus pterygoideus tetapi belum mengadakan infiltrasi pada musculus tsb. Pada infiltrasi intracranial. Kesimpulan : Gambaran tumor nasopharynx Hasil pemeriksaan Radiologi tanggal 9 April 2002 Thorax PA Cor / pulmo tidak ada kelainan. . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

TERAPI : . . . . . . . . . . Tanda tangan mahasiswa

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO

DATA
Klien waktu maupun hari. dengan

ETIOLOGI
nyeri

MASALAH

PARAF

kurang Rasa siang malam Klien kondisi

pada Ganguan pola tidur

tidur baik pada kepala.

tampak terganggu ruang perawatan yang ramai. O: S: Klien mengatalakn cemas Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, pemeriksaan diagnostik tujuan yang diprogramkan. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan pengobatan gangguan pada dan dan peran keluarga dan tindakan sifat karena Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Cemas

(self esteem). Klien mengatakan sedikit menghadapi tindakan stress

kemoterapi/ sitostatika. karena kurangnya pengetahuan. O: S: Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit, perawatan maupun pengobatan serta kurangnya pengetahuan tentang dampak Intake makanan Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh mengeluh ingin diabetuk dan diet. O: muntah 2 X S: Klien selalu selalu mual dan muntah DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. 3. 4. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. proses Kurangnya informasi. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, perawatan pengobatan proses diet, dan

Klien mengalami yang kurang.

RENCANA TINDAKAN NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala.

TUJUAN
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi. Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit. 2. Pasien tenang dan wajah segar. 3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup. 1. 2. 3. 4.

RENCANA TINDAKAN
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan 1. tenang. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. 2. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai. 3. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan 4. kebutuhan tidur pasien.

RASIONAL
Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidur/istirahat. Mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien. Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien. Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri. 5. Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat

5.

2.

Cemas berhubungan kurangnya pengetahuan penyakitnya.

dengan Tujuan : rasa cemas tentang berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang. 3. Istirahat cukup.

1.

Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh 1 pasien. Beri kesempatan pada pasien mengungkapkan rasa cemasnya. Gunakan komunikasi terapeutik. untuk 2 3

2. 3. 4.

Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. Dapat meringankan beban pikiran pasien. Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan. Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien. Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. Lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasien/keluarga. Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien. Agar informasi dapat diterima dengan

Beri informasi yang akurat tentang proses 4 penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. Berikan keyakinan pada pasien bahwa 5 perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. Berikan kesempatan pada keluarga untuk 6 mendampingi pasien secara bergantian. Ciptakan lingkungan yang tenang dan 7 nyaman. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga 1. tentang penyakit DM dan Ca. Nasofaring. Kaji latar belakang pendidikan pasien. 2.

5.

6. 7. 3. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Pasien memperoleh 1. informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang 2. proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila 3.

Jelaskan tentang proses penyakit, diet, 3.

2.

ditanya. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan 4. yang diperoleh. 5.

perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, 4. manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. Gunakan gambar-gambar memberikan penjelasan (jika memungkinkan). dalam 5. ada / 1.

mudah dan tepat sehingga menimbulkan kesalahpahaman.

tidak

Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. Gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan. Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia. Mengetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet). Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.

4.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang Tujuan : Kebutuhan nutrisi 1. dapat terpenuhi dari kebutuhan tubuh berhubungan Kriteria hasil : dengan intake makanan yang kurang. 1. Berat badan dan tinggi badan ideal. 2. 2. Pasien mematuhi dietnya. 3. Kadar gula darah dalam batas normal. 3. 4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia. 4. 5.

Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Anjurkan pasien untuk mematuhi diet 2. yang telah diprogramkan. Timbang berat badan setiap seminggu 3. sekali. Identifikasi perubahan pola makan. 4.

Kerja sama dengan tim kesehatan lain 5. untuk pemberian insulin dan diet diabetik.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP) NO DIAGNOSA JA M


08.00 08.10 08.20 4. 08.30 08.40 2. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 23 April 2002 08.00 08.10 08.20 08.30 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. Gunakan komunikasi terapeutik. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman 5. 1. 2. 3.

TANGGAL

TINDAKAN KEPERAWATAN
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.

EVALUASI (SOAP)
S: Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup. O: 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit. 2. Pasien tenang dan wajah segar. A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan S: O: 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang. 3. Istirahat cukup. A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan

Tanda tangan

1. Gangguan pola tidur 22 April 2002 berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala.

08.40

08.50 09.00 3. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 24 April 2002 08.00 08.10 08.20 4. 5. 08.30 08.40 4. kurang kebutuhan berhubungan dengan makanan intake yang Gangguan 25 April 2002 pemenuhan nutrisi dari tubuh 08.20 08.30 08.40 08.00 08.10 1. 2. 3. 4. 5. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. Timbang berat badan setiap seminggu sekali. Identifikasi perubahan pola makan. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet diabetik. 1. 2. 3. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan Ca. Nasofaring. Kaji latar belakang pendidikan pasien. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada / memungkinkan). S: O: 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh. A : Tujuan Berhasil P : Intervensi dihentikan S: O: 1. Pasien mematuhi dietnya. 2. Kadar gula darah dalam batas normal. 3. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia. A : Tujuan tercapai sebagian P : Intervensi terus dilakukan.

kurang.