TINJAUAN TEORITIS I. KONSEP DASAR PENYAKIT 1.

Pengertian Aneurisma adalah pelebaran atau menggelembungnya dinding pembuluh darah,yang didasarkan atas hilangnya dua lapisan dinding pembuluh darah, yaitu tunika media dan tunika intima, sehingga menyerupai tonjolan/ balon. (http//asramamedikalkunhas.blogspot.com) Aneurysm adalah pembuluh darah biaasanya arteri yang terjadi akibat kelemahan dinding pembuluh draah karena defek, penyakit/cedera, sehingga berbentuk tonjolan yang berdenyut yang pada tonjolan tersebut bias terdengar mur-mur. (Kamus Keperawatan Edisi 17 ) Aneurisma suatu benjolan dinding arteri otak yang mengandung lapisan intima dan adventisia dan tidak mengandung lapisan muskularis sehingga relative menjadi lebih lemah dan mudah pecah. (Satyanegara, 2010). Dinding pembuluh darah pada aneurisma ini biasanya menjadi lebih tipis dan mudah pecah. Sebenarnya aneurisma dapat terjadi di pembuluh darah mana saja di tubuh kita. Aneurisma dikatakan hampir tidak pernah menimbulkan gejala kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah satu saraf otak sehingga memberikan gejala sebagai kelainan saraf otak yang tertekan seperti pada trigeminal neuralgia. 2. Etiologi Aneurisma dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Melemahnya struktur dinding pembuluh darah arteri. Merupakan kasus yang paling sering terjadi. Kelemahan pada dinding pembuluh darah ini menyebabkan bagian pembuluh yang tipis tidak mampu menahan tekanan darah yang relatif tinggi sehingga akan menggelembung. Faktor pencetus yang menyebabkan aneurisma a. Hipertensi (tekanan darah tinggi) b. Aterosklerosis (penumpukan lemak pada dinding pembuluh darah arteri) dapat juga menyebabkan pertumbuhan dan pecahnya aneurisma. c. Beberapa infeksi dalam darah d. Bersifat genetik Gelembung semula kecil, dengan bertambahnya usia dan penurunan kekuatan pembuluh, dapat menjadi semakin besar hingga akhirnya pecah. Cedera kepala merupakan penyebab yang paling sering ditemukan pada penderita perdarahan intrakranial yang berusia dibawah 50 tahun. Penyebab lainnya adalah malformasi arteriovenosa, yaitu kelainan anatomis didalam arteri atau vena di dalam atau di sekitar otak. Malformasi arteriovenosa merupakan kelainan bawaan, tetapi baru diketahui keberadaannya jika telah menimbulkan gejala. Perdarahan dari malformasi arteriovenosa bisa secara tiba-tiba menyebabkan pingsan dan kematian, dan cenderung menyerang remaja dan dewasa muda. Kadang dinding pembuluh darah menjadi lemah dan menonjol, yang disebut dengan aneurisma. Dinding aneurisma yang tipis bisa pecah dan menyebabkan perdarahan. Aneurisma di dalam otak merupakan penyebab dari perdarahan intrakranial, yang bisa menyebabkan stroke hemoragik (stroke karena perdarahan)

3.

Patofisiologi Pada aneurisma ditemukan suatu kelainan pada lapisan pembuluh darah yang terdiri dari tiga lapisan, yaitu lapisan tunika intima, media dan adventitia. Pada aneurisma terdapat penipisan tunika media dan tunika intima menjadi lebih elastis hal ini mengakibatkan kelemahan pada pembuluh darah di daerah aneurisma sehingga pembuluh darah membentuk tonjolan akibat tekanan pembuluh darah. Aneurisme intrakranial diklasifikasikan atas sakular, fusiform atau diseksi.Hampir 90 % adalah tipe sakular (Berry Aneurisma). Tempat yang biasanya timbul aneurisma adalah pada daerah : a. Sirkulasi anterior : pembuluh darah arteri komunikans anterior dan arteri cerebri media b. Sirkulasi posterior : pembuluh darah arteri komunikans posterior dan percabangan arteri basilaris (basilar tip aneurism)

Aneurisma sakular berkembang dari defek lapisan otot (tunika muskularis) pada arteri. Perubahan elastisitas membran dalam (lamina elastika interna) pada arteri cerebri dipercayai melemahkan dinding pembuluh darah dan mengurangi kerentanan mereka untuk berubah pada tekanan intraluminal. Perubahan ini banyak terjadi pada pertemuan

pembuluh darah, dimana aliran darah turbulen dan tahanan aliran darah pada dinding arteri paling besar.

Aneurisma sakular biasanya berbentuk first and second order arteries, berasal dari siklus arteri serebral (siklus wllisi) pada dasar otak. Aneurisma multipel bekembang pada 30% pasien. Aneurisma fusiformis berkembang dari arteri serebri yang ektatik dan berliku-liku yang biasanya berasal dari sistem vertebra basiler dan bisa sampai beberapa sentimeter pada diameternya. Pasien aneurisme fisiformis berkarakter dengan gejala kompresi sel induk otak atau nervus kranialis tapi gejala tidak selalu disertai dengan perdarahan subarakhnoid. Aneurisma yang disebabkan oleh diseksi terjadi karena adanya nekrosis kista media atau trauma pada arteri., seperti aneurisma diseksi pada bagian tubuh (contoh: aneurisma diseksi aorta), berbentuk seperti gumpalan darah sepanjang lumen palsu, sedangkan lumen sebenarnya kolaps secara otomatis 4. Tanda dan gejala Hampir semua aneurisma tidak bergejala pada awalnya, kecuali terjadi pembesaran dan menekan salah satu saraf otak sehingga memberikan gejala sebagai kelainan saraf otak yang mengalami tekanan. Aneurisma yang kecil dan tidak progresif,hanya akan menimbulkan sedikit bahkan tidak menimbulkan gejala. Tanda awal terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa minggu sebelum aneurisma pecah. Biasa sebelum aneurisma mengalami rupture gejala awal yang sering muncul ; a. Sakit kepala mendadak dan hebat b. Muntah proyektil c. Pandangan kabur (kelopak mata tidak mampu untuk buka,dan penglihatan ganda) d. Kaku pada bagian leher e. Nyeri dibagian wajah f. Kehilangan kesadaran g. Kelumpuhan pada bagian tubuh h. Kejang Ada terdapat 2 aspek lain pada gejala aneurisma otak yang mengalami kerusakan: a. Biasa dikenal dengan sebutan warning leak, dimana aneurisma tidak rupture total tapi mengalami perembesan pada pembuluh darah. Biasanya gejala yang sering muncul pada aspek ini sakit kepala dan kaku leher.

b.

Brain attack,kondisi ini biasanya terjadi pada aneurisma pecah dan lebih mengancam nyawa . Untuk tanda dan gejala hampir mirip dengan gejala stroke,walaupun stroke sendiri terjadi akibat penyumbatan pembuluh darah namun stroke juga berpotensi menjadi penyebab terjadinya aneurisma pecah.

Menurut tingkat keparahan dari perdarahan subarachnoid yang terjadi pada rupture aneurisma serebral,dapat diklasifikasikan dalam skala Hunt-Hess: 1) Grade 1 : asimptomatik (tidak bergejala) atau sakit kepala ringan, kaku kuduk ringan (angka harapan hidup 70%) 2) Grade 2 : sakit kepala ringan sampai sedang, kaku kuduk, tidak ada gangguan saraf selain kelumpuhan saraf otak (angka harapan hidup 60%) 3) Grade 3 : somnolen dengan gangguan saraf minimal (angka harapan hidup 50%) 4) Grade 4 : strupor, hemiparese, gangguan vegetative (angka harapan hidup 20%) 5) Grade 5 : koma dan kekakuan deserebrasi (angka harapan hidup 10%) 6) Grade 6 : mati batang otak Menurut World Federation SocietiesNeurologist (WFSN) kerusakan neurologis akibat perdarahan subarachnoid dinilai sebagai berikut: (penilaian deficit terhadap hemiparesis dan aphasia) 1) Grade 1= GCS 15 ; tidak mengalami deficit 2) Grade 2 = GCS 13 14 ; tidak mengalami deficit fokal 3) Grade 3 = GCS 13 14 ; mengalami fokus deficit 4) Grade 4 = GCS 7 12 ; dengan atau deficit 5) Grade 5 = GCS <7 ; dengan atau terjadi deficit 5. Patoflowdiagram

6.

Komplikasi a. Rebleeding sehingga terjadi perdarahan subarachnoid, bahkan mungkin perdarahan intra serebral b. Infark cerebri c. Hydrocephalus d. Stroke Diagnose keperawatan yang mungkin terjadi a. Perubahan perfusi jaringan cerebral b. Perubahan sensori dan persepsi c. Ansietas d. Gangguan aktivitas dan gerak e. Gangguan komunikasi verbal f. Deficit perawatan diri g. Gangguan pemenuhan nutrisi

7.

TINJAUAN KASUS

A.

PENGKAJIAN DATA DASAR 1. Identitas Pasien Nama Pekerjaan Bahasa yang digunakan Sumber biaya Sumber informasi Alamat Diagnosa medis 2.

: Ny S : Ibu rumah tangga : Indonesia : Pribadi : anak pasien : Kebayoran baru : SAB Spontan, aneurisma ruptur

Riwayat Keperawatan a. Riwayat kesehatan sekarang Keluhan utama pasien saat diruangan adalah penurunan kesadaran,post rawat inap 2 minggu b. Riwayat kesehatan masa lalu Anak pasien mengatakan pasien sering mengalami pingsan dan sakit kepala berat. Menurut anak pasien 2 minggu sebelum di rawat di SHLV,pasien post rawat di RS Pertami dengan keluhan yang sama,namun tidak mengalami perubahan. Anak pasien mengatakan hasil lab cholesterol pasien tinggi. c. Riwayat kesehatan keluarga Menurut anak pasien, dikeluarga tidak ada yang mengalami hipertensi ataupun riwayat diabetes d. Riwayat psikososial dan spiritual Anak pasien mengatakan pasien sangat dekat dengan anak maupun cucunya. Pasien mampu berbaur dilingkungan masayarakat. Pasien selama sakit tidak mampu melakukan ibadahnya. e. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit Pola nutrisi Menurut anak pasien, pasien biasa makan dalam porsi kecil, namun sering. Pasien kurang suka makanan yang manis dan lebih suka yang asin. Pasien suka sekali makanan gorengan. Pasien menggunakan gigi palsu. Pola eliminasi Menurut anak pasien, pasien tidak memiliki keluhan dengan bak dan bab nya. Pasien biasa bab 1x/hari. Pola personel hygiene Pasien mandi 2x/hari, oral hygiene 2x/hari, cuci rambut 1x/hari Pola istirahat dan tidur Menurut anak pasien biasanya pasien tidur di malam hari saja, pasien tidur dari jam 23 sampai jam 07 pagi. Pola aktivitas dan latihan Menurut anak pasien, sehari-hari pasien suka melakukan aktivitas membersihkan rumah sendiri. Pasien juga suka melakukan olahraga taichi.

Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Menurut anak pasien, pasien suka sekali makanan yang berminyak dan makan makanan yang asin

f.

Pola kebiasaan di Rumah Sakit Pola nutrisi Pasien harus di motivasi dalam mengkonsumsi makanan dan minum Pola eliminasi Pasien terpasang DC, produksi urine banyak, warna kuning teh Pasien susah bab. Pola personal hygiene Pasien masih dibantu dalam melakukan mandi dengan menggunakan air hangat dan dilap menggunakan washlap 2x/hr diatas tempat tidur. Pola istirahat dan tidur Pasien sulit tidur pada malam hari, pada siang hari kadang-kadang pasien tidur 1-2 jam. Pola aktivitas dan latihan Aktivitas sehari-hari seperti mandi, bak dan bab masih dibantu oleh keluarga dan perawat.

B.

PENGKAJIAN FISIK 1. Pemeriksaan umum Berat badan pasien saat ini 50 kg. Keadaan umum sakit sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. 2. Sistem penglihatan Sisi mata pasien simetris, kelopak mata normal dan pergerakan bola mata normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sclera anikterik, pupil isokor, fungsi penglihatan menurun. Pasien tidak menggunakan kaca mata, tidak menggunakan kontak lensa, reaksi terhadap cahaya positif. Pada tanggal 01/09/2011 pupil 1/1. 3. Sistem pendengaran Fungsi pendengaran baik. Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran 4. Sistem wicara Pasien tidak mengalami kelainan wicara 5. Sistem pernafasan Jalan nafas, pasien tidak mengeluh sesak, bernafas menggunakan alat bantu pernafasan O2 canul 2 lpm, frekuensi 18x/menit, irama teratur, nafas dalam, tidak batuk, suara nafas vesikuler. 6. Sistem kardiovaskular Sirkulasi perifer nadi 78x/menit, irama teratur, denyut kuat. TD; 110/80 mmHg. Temperature kulit kurang, warna kulit pucat, pengisian kapiler kurang dari 3 menit, tidak ada edema. Sirkulasi jantung; irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada keluhan sakit dada. 7. Sistem hematologi Kulit pasien terlihat pucat, namun tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan. 8. Sistem syaraf pusat Pasien mengatakan kadang-kadang sakit kepala, dan tiba-tiba terasa gelap, tingkat kesadaran compos mentis, GCS:15. Pasien kadang merasa mual dan ingin muntah. Pada tgl 01/09/2011 pasien mengalami muntah proyektil dan penurunan kesadaran 9. Sistem pencernaan

Pasien menggunakan gigi palsu, pasien terdapat stomatitis, lidah kotor, bising usus 8x/menit, pasien mengalami konstipasi, abdomen supel. Pasien terpasang CVP dengan IVFD NS / 12 jam, nilai CVP 8 mmHg. Intake cairan per oralpasien kurang,pasien mengeluh mual bila minum. 10. Sistem urogenital Pasien terpasang DC, produksi banyak, warna kuning the, balance cairan per 24 jam - 1352 11. Sirkulasistem integument Turgor kulit pasien baik, temperature kulit hangat, obs s: 36 C 12. Sistem musculoskeletal Tidak ada kelainan bentuk sendi dan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot normal. C. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium Blood Gas Analysis o Temperature o PH o PO2 o PCO2 o HCO3(-) o Total CO2 o Base Excess o O2 saturation o % FiO2 Electrolite Blood Gas mmol / L o Sodium o Potasium K(+) o Calcium (Ca++) o Hematocrit Dengan Nasal Canul 2 lpm 2. Pengobatan Aspar K Laxadin Rantin Cendantron

36C 7,43 113,0 42,0 27,3 31,2 5,9 mmol/L 99,0 % 29,0 % 139,0 2,70 0,76 37

3 x 1 tab 1 x 15 cc 2 x 1 ampul 3 x 1 ampul

D.

ANALISA DATA TANGGAL ANALISA DATA DS: Pasien mengatakan kepalanya pusing, merasa mual. Dan sebelum pingsan merasa seperti pandangan gelap. DO: Pasien mengalami muntah proyektil Pasien mengalami penurunan kesadaran Pupil 1/1. Reaksi cahaya +/+ DS : Pasien menolak diberi minum dan pasien mengeluh mual DO: Kalium 2,7 Pasien sedang koreksi KCL 50 Meq/100cc Balance per 24 jam -1352 CVP 8 mmHg DS: DO: Luka operasi pada bagian kepala Observasi S : 36 C, HR : 89x/mnt Terpasang CVP Terpasang DC DIAGNOSA

Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Resiko terjadinya infeksi

E. Tgl

RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan interupsi jaringan cerebral. Oklusi Hemoragic Vasospasme cerebral Edema cerebral Peningkatan TIK DS: Pasien mengatakan kepalanya pusing, merasa mual. Dan sebelum pingsan merasa seperti pandangan gelap. DO: Pasien mengalami muntah proyektil Pasien mengalami penurunan kesadaran Pupil 1/1. Reaksi cahaya +/+ Hasil yang diharapkan Perfusi jaringan serebral adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan 7 x 24 jam: Criteria hasil : Tingkat kesadaran meningkat Tingkat GCS meningkat Pupil isokor, reaksi cahaya positif Tanda-tanda vital dalam batas normal: o MAP 80-90 mmHg o N : 80-100 x/menit o S : 36,5 37 C o RR ; 12-20 x/menit Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK: papil edema, muntah proyektil dan sakit kepala. Tidak ada gangguan motorik Jika 3 H; o MAP 120-140 mmHg o CVP 8-12 mmHg Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat teratasi selama 2x 24 jam Criteria hasil : Membrane mukosa lembab Turgor kulit elastic Pengisian capillary refill baik Kadar elektrolit dalam batas normal Urine output 0,5-1 cc/kgBB/jam Rencana Tindakan Mandiri o Monitor status neurologi dan tandatanda peningkatan TIK o Monitor TTV tiap 1 jam terutama TD, MAP dan EKG o Jaga kepatenan jalan nafas o Pertahankan elevasi kepala tempat tidur 30-45 o Cegah valsava maneuver o Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai indikasi o Monitor intake dan output Kolaborasi o Berikan oksigen sesuai indikasi o Periksa AGD dan Hct o Beri obat-obatan antipiretik, pelunak feses, vasospasm profilaktit, sedative, analgetik dan antikonvulsan o Lakukan test diagnostic CT brain,MRI o Monnitor 3 H Mandiri o Monitor TTV tiap 1 jam, ukur CVP bila ada o Ukur balance cairan o Anjurkam pasien banyak minum o Ukur pengeluaran urine o Kaji nadi perifer, turgor kulit,membrane mukosa, kelembaban kulit, pengisian kapiler Nama

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual. DS : Pasien menolak diberi minum dan pasien mengeluh mual DO: Kalium 2,7 Pasien sedang koreksi KCL 50

Meq/100cc Balance per 24 jam -1352 CVP 8 mmHg

o o o o

Auskultasi suara jantung, perhatikan kecepatan dan iramanya. Monitor perubahan irama jantung Auskultasi bising usus, catat adanya mual, muntah dan adanya diare Berikan perawatan mulut tiap hari

Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive DS: DO: Luka operasi pada bagian kepala Observasi S : 36 C, HR : 89x/mnt Terpasang CVP Terpasang DC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam, infeksi tidak terjadi: Criteria hasil: Hemodinamik stabil Luka operasi kering Hasil elektrolit terutama leucocite dalam batas normal

Kolaborasi o Monitor hasil elektrolit o Berikan plasma/darah, elektrolit, cairan sesuai indikasi o Pasang dan pertahankan kateter urine dan selang NGT sesuai indikasi Mandiri o Observasi keadaan luka operasi, infuse dan catheter o Observasi TTV terutama temperature o Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan o Lakukan tehnik septic dan aseptic pada saat melakukan tindakan invasive Kolaborasi o Antibiotic o Pemeriksaan lab terutama leucocyt

F.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tanggal 07.30 Implementasi keperawatan Observasi keadaan pasien. Keadaan umum: sakit sedang, kesadaran CM, GCS E4M6V5, pupil isokor 2/2, reaksi cahaya positif, lapang pandang agak kabur. CRT <2 detik, acral teraba hangat, pulsasi nadi teraba kuat. Suara paru vesikuler, ronchi tidak ada, reflek batuk lemah, SpO2 100%. Hemodinamik NBP 110/70 mmHg, HR 78x/menit. RR 14x/menit dengan terpasang O2 2lpm. Suhu 36,8 c Pasien terpasang CVP di Jugularis dextra dengan IVFD NS per 12jam dan KCl 25 Meq in 100 ml NS. CVP 8-9 mmHg. Pasien terpasang DC, diuresis 250-300 cc/jam. Diit pasien lunak, intake cairan per oral kurang. Pasien mengeluh mual dan masih sedikit pusing. Luka operasi dibalut dengan kasa,rembesan tidak ada. Cuci tangan. Memotivasi pasien untuk makan Makan habis porsi + 1 buah pisang , minum habis 150 cc Cuci tangan Memberikan therapy Cendantron 3x 1 A Aspar K 3x 1 Tab Laxadine 3x 15 ml Rantin 2x 1 Tab Memandikan pasien Kulit pasien bersih dan lembab, tidak ditemukan adanya luka tekan dan tanda-tanda decubitus. Membuang urine 400 cc, balance -170 cc Observasi tanda-tanda vital NBP 130/88 mmHg, HR 70x/menit, RR 16x/menit, SpO2 100% Memotivasi pasien untuk minum susu 200 cc Pasien minum 100 cc. Observasi tanda-tanda vital NBP 120/76 mmHg, HR 84x/menit, RR 16x/menit, SpO2 100%. Pupil 2/2, reaksi cahaya positif. Mukosa bibir lembab. Membantu mengubah posisi pasien Pasien di posisikan tidur terlentang 45 Memotivasi pasien untuk minum, pasien menolak Memotivasi pasien untuk minum 200 cc Pasien minum, habis 200 cc Observasi tanda-tanda vital NBP 128/88 mmHg, HR 82x/menit, RR 17x/menit, SpO2 100% Nama

08.00

08.30

09.00

09.30

09.50

10.15

10.40

10.45 11.00

11.10

12.10

Observasi tanda-tanda vital NBP 110/76 mmHg, HR 90x/menit, RR 18x/menit, SpO2 100% Membantu pasien makan. Makan habis porsi, minum habis 200 cc Observasi tanda-tanda vital NBP 140/88 mmHg, HR 89x/menit, RR 19x/menit, SpO2 100% Observasi tanda-tanda vital NBP 130/88 mmHg, HR 70x/menit, RR 16x/menit, SpO2 100%

12.30

13.00

14.00

G. EVALUASI Tanggal S : Evaluasi Masalah Keperawatan 1. Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan interupsi jaringan cerebral. 2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual. 3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme sekunder terhadap tindakan invasive : Keadaan umum: sakit sedang, kesadaran CM, GCS E4M6V5, pupil isokor 2/2, reaksi cahaya positif, lapang pandang agak kabur, NBP 110/70 mmHg, HR 78x/menit. CRT <2 detik, acral teraba hangat, pulsasi nadi teraba kuat. Suara paru vesikuler, ronchi tidak ada, reflek batuk lemah, SpO2 100%. RR 14x/menit dengan terpasang O2 2lpm. Diit pasien lunak, intake cairan per oral kurang. Pasien mengeluh mual, bising usus positif dan masih sedikit pusing Suhu 36,8 c Pasien terpasang CVP di Jugularis dextra dengan IVFD NS per 12jam dan KCl 25 Meq in 100 ml NS. CVP 8-9 mmHg. Pasien terpasang DC, diuresis 250-300 cc/jam.. Luka operasi dibalut dengan kasa,rembesan tidak ada. : resiko inefektif jaringan cerebral,pasien masih mengeluh mual dan pusing. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, elektrolit K=2,7 mmol, intake cairan kurang. Resiko infeksi masih mungkin terjadi,terpasang alat-alat invasive : 1. 2. 3. 4. 5. 6. . Monitor hemodinamik dan tanda-tanda peningkatan TIK Monitor balance cairan Monitor intake dan output Observasi tanda-tanda infeksi Berikan O2 sesuai indikasi CT scan ulang untuk perbaikan