Anda di halaman 1dari 42

REFERAT

PERBANDINGAN MANUVER OBSTETRIK DALAM PENGELOLAAN AKUT DISTOSIA BAHU

Pembimbing

: dr. H. Sjafril Sanusi, Sp. OG Disusun Oleh :

1. Ika Ristianingrum 2. Henrikus Ardi Wilopo 3. Wandito Gayuh Utomo

G1A 209 165 G1A 209 144 G1A 210 071

JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

REFERAT PERBANDINGAN MANUVER OBSTERIK DALAM PENGELOLAAN AKUT DISTOSIA BAHU

Disusun Oleh:

1. Ika Ristianingrum 2. Henrikus Ardi Wilopo 3. Wandito Gayuh Utomo

G1A 209 165 G1A 209 144 G1A 210 071

Untuk memenuhi salah satu persyaratan mengikuti tugas stase Ilmu Kebidanan dan Kandungan RS Margono Soekarjo Purwokerto

Disetujui dan disahkan Pada tanggal Agustus 2011

Pembimbing Referat

dr. H. Sjafril Sanusi, Sp.OG.

BAB I Terjemahan Jurnal

Perbandingan Manuver Obstetrik dalam Pengelolaan Akut Distosia Bahu

Tujuan: Untuk mengetahui efikasi dari manuver obstetrik yang digunakan untuk mengatasi distosia bahu dan efek dari manuver tersebut terhadap cedera neonatal ketika terjadi distosia bahu Metode: Menggunakan database elektronik yang meliputi 206.969 kelahiran, kami mengidentifikasi semua wanita usia kehamilan diatas 34 minggu dengan bayi vertex yang mengalami distosia bahu selama proses kelahiran. Wanita dengan bayi yang memiliki anomali congenital dan lahir mati ante partum di eksklusikan. Rekam medis dari semua kasus diulas oleh abstraktor terlatih. Kasus mengikutsertakan bayi dengan cedera (didefinikan sebagai cedera pleksus brakialis, fraktur klavikula, fraktur humerus, enselopati hipoksia iskemia atau kematian neonatus intrapatum yang dikarenakan distosia bahu) dibandingkan dengan neonatus yang tidak mengalami cedera. Hasil: Diantara 132.098 wanita yang lahir pervaginam dengan presentasi kepala, 2.018 mengalami distosia bahu (1,5%) dan 101 (5,2%) mengalai cedera neonatus. Cara melahirkan bahu posterior memiliki presentase tertinggi dalam mengatasi distosia bahu dibandingkan dengan manuver lain (84,4% dan untuk manuver lain 24,3%72,0%, p < 0,05 sampai dengan p < 0,001) dan angka yang sama dengan cedera neonatal (8,4% dibandingkan dengan 6,1%-14%, p = 0,23 sampai p = 0,7). Jumlah manuver yang dilakukan berhubungan secara signifikan degan angka kejadian cedera neonatal (p< 0,001). Kesimpulan: Persalinan dengan melahirkan bahu posterior seharusnya diikuti dengan manuver McRobert dan penekanan suprapubik dalam mengelola distosia bahu. Kebutuhan manuver tambahan berhubungan dengan tingginya angka cedera neonatus.

Distosia bahu tetap merupakan penyebab penting dalam cedera neonatal dan maternal dengan insidensi 0,6% dan 1,4% dari kelahiran per vaginam. Cedera maternal dengan angka tinggi adalah peradarahan post partum dan laserasi derajat empat. Cedera neonatal utama yang diakibatkan distosia bahu adalah cedera pleksus brakhialis, fraktur klavikula, fraktur humerus, enselopati hipoksia iskemia dan kasus yang jarang adalah kematian neonatus. Untungnya, hanya sebagian kecil dari kasus distosia bahu menyebabkan cedera neonatus yang dilaporkan yaitu sebesar 4% sampai dengan 40% kasus. Namun, distosia bahu tetap merupakan tantangan bagi penolong persalinan karena distosia bahu merupakan empat besar masalah gugatan di Amerika Serikat. Upaya untuk mengatasi distosia bahu telah difokuskan kepada pelatihan dalam pengelolaan akut distosia bahu dan mengembangkan strategi risiko untuk mengidentifikasi wanita dengan risiko terjadinya distosia bahu sehingga operasi sesar sebagai profilaksis dapat dipertimbangkan. Walaupun berbagai upaya untuk mengidentifikasi wanita dengan risiko distosia bahu telah dilakukan, spesifitas dan sensitivitas dari upaya tersebut sangat lemah. Jadi, operasi sesar sebagai profilaksis dalam kasus tunggal persalinan dengan distosia bahu yang dapat menghasilkan cedera permanen neonatus membutuhkan biaya mahal dan akan menghasilkan peningkatan morbiditas terhadap ibu. Dokter dan perawat yang menjalani pelatihan managemen akut distosia bahu telah diterima meskipun sedikit data objektif bahwa training tersebut mempengaruhi cedera neonatal dan maternal. Ini mungkin diakibatkan fakta bahwa manuver yang digunakan dan langkah yang dilakukan tergantung pada operator, pendapat ahli dan model teori. Beberapa penelitian mengambil tema mengenai hubungan berbagai manuver dengan efek yang ditimbulkan pada cedera neonatus sudah dilakukan. Tujuan dari penelitian ini adalah memperkirakan efikasi manuver obstetrik untuk mengatasi distosia bahu dan efek manuver tersebut terhadap cedera neonatal, studi kohort pada wanita dan neonatus yang mengalami distosia bahu.

Bahan dan Metode The Consortium on Safe Labor dibentuk sebagai tanggapan terhadap permintaan yang dikeluarkan oleh Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development. Anggota kelompok ini dipilih berdasarkan banyak kriteria, termasuk dari riwayat data pengarsipan rumah sakit berdasarkan catatan medis elektronik dan representasi geografis dari sembilan daerah American College of Obstetricians dan Gynecologists (College). Dua belas pusat dalam konsorsium mampu secara retrospektif mengumpulkan hasil dari ibu dan bayi dari 228.668 wanita yang melahirkan bayi baru lahir sebanyak 233.844 bayi selama periode waktu 2002-2008. Tinjauan dewan persetujuan Kelembagaan diperoleh dari seluruh 12 pusat, Eunice Kennedy Shriver Institut Nasional Kesehatan Anak dan Pengembangan Manusia, dan EMMES /Corporation sebelum memulai proyek. Di antara perempuan yang telah melahirkan berurutan selama waktu penelitian, informasi hanya dikumpulkan dari persalinan pertama mereka. Wanita yang persalinannya dengan distosia bahu selama proses persalinan pervaginam diidentifikasi di antara kohort ini. Kasus awalnya diidentifikasi dengan memeriksa dokter langsung, catatan keperawatan, atau keduanya dalam catatan medis atau International Classification of Diseases, tergantung pada penggunaan masing-masing pusat dari catatan medis elektronik. Kasus diidentifikasi dan dimasukkan jika mereka menggunakan manuver obstetrik tambahan atau melahirkan kepala dan tubuh dalam waktu 60 detik atau lebih yang didokumentasikan. Perempuan disertakan jika melahirkan janin tunggal dengan usia kehamilan lebih dari 34 minggu. Kasus anomali janin dan kematian janin sebelum dimulainya Kala II dieksklusikan. Wanita yang menjalani operasi sesar setelah Zavanelli manuver diinklusikan. Setelah identifikasi awal, semua kasus distosia bahu dikonfirmasi dan seluruh catatan medis baik ibu dan bayinya itu ditinjau oleh abstractors obstetri terlatih menggunakan bentuk abstraksi umum. Dua hasil utama dari keberhasilan penggunaan manuver dalam melahirkan neonatus dan pengembangan cedera neonatal disebabkan pengelolaan distosia bahu. Untuk kepentingan analisis ini, cedera neonatal secara ketat didefinisikan sebagai cedera pleksus brakialis (Erb palsy atau Klumpke palsy), fraktur nonintentional dari klavikula atau humerus didiagnosis dengan radiografi,

enselopati hipoksia-iskemik atau kematian neonatal atau semua yang disebabkan pengelolaan distosia bahu. Cedera pleksus brakhialis dianggap ada jika dinilai oleh seorang dokter konsultan dan dikaitkan dalam diagnosis akhir. Diagnosa banding tidak dimasukkan. Kasus enselopati hipoksia iskemik awalnya diidentifikasi melalui abstraksi tabel jika mereka memiliki skor Apgar kurang dari 4 pada 5 menit, kasus yang memiliki pH tali pusat kurang dari 7,0 defisit basa lebih dari 12 mmol, dan terdapat sekuele neurologis (kejang, koma, hipotonus dalam waktu 72 jam pasca kelahiran) atau keterlibatan beberapa organ (ginjal, paru-paru, jantung). Memar, hematom kepala atau cedera jaringan lunak yang mungkin dihasilkan dari pengelolaan distosia bahu tidak diklasifikasikan sebagai cedera neonatal. Penelitian kami menggunakan retrospektif, dikatakan manuver tersebut berhasil jika jelas digambarkan sebagai manuver terakhir atau hanya manuver tersebut yang digunakan dalam mengatasi distosia bahu. Jika dokumentasi sedemikian rupa sehingga beberapa manuver digunakan dan manuver akhir dalam persalinan tidak dapat ditentukan, maka kami

mengeksklusikan persalinan tersebut dalam analisis. Ketertarikan utama kamu adalah manuver yang digunakan untuk meringankan distosia bahu. Klasifikasi manuver dibagi menjadi kategori sebegai berikut: manuver McRoberts, tekanan suprapubik, manuver Rubin, melahirkan bahu posterior, manuver Woods, manuver Gaskin (persalinan dalam posisi lutut menempel dada ibu), manuver Zavanelli dan tekanan fundus. Kami tidak membedakan penggunaan manuver McRoberts sebagai profilaksis ataupun sebagai manuver terapeutik. Manajemen utama adalah pertolongan dokter, bidan atau residen pada neonatus dan dengan demikian manuver dimulai. Variabel lain dalam pengelolaan obstetri akut pasien ini jugadikumpulkan dari grafik. Variabel kategorik dievaluasi menggunakan tes chi square atau uji Fisher yang sesuai. Variabel kontinyu dianalisis menggunakan uji t Student dengan varians yang tidak sama atau uji Wilcoxon jika diindikasikan. Uji Cochran-Armitage untuk trend digunakan jika sesuai. Itu diakui bahwa potensi bias yang menghubungkan cedera neonatus untuk manuver tertentu mungkin terjadi sebagai hasil dari cara non random di mana mereka digunakan dalam praktek klinis. Dalam penelitian lain, manuver sekunder

(yaitu, persalinan bahu posterior, perasat Woods, dan manuver Rubin) lebih mungkin untuk digunakan dalam kasus-kasus yang lebih sulit setelah manuver primer (McRoberts manuver dan tekanan suprapubik) tidak berhasil. Selain itu, neonatus dapat terkena beberapa manuver perancu dari cedera manuver tertentu. Dengan demikian kita mengambil dua pendekatan untuk meneliti masalah ini. Satu pendekatan adalah untuk membandingkan tingkat cedera neonatus oleh manuver yang berhasil mengatasi distosia bahu. Analisis multivariate dengan regresi logistik digunakan untuk menguji hubungan antara jenis manuver, paparan potensi untuk beberapa manuver, keberhasilan persalinan dan cedera neonatal untuk sesuai tempat, usia ibu, ras ibu, paritas dan berat lahir. Persalinan pervaginam yang sukses terjadi pada semua kasus kecuali satu kasus yang dikecualikan, kami memilih untuk melakukan analisis ulang langkah-langkah menggunakan GENMOD untuk mengendalikan variabel-variabel yang sama. Analisis statistik dilakukan oleh Corporation EMMES, sebagai pusat data koordinasi untuk proyek ini menggunakan SAS 9,1 dan 10,0 Stata.

Hasil Di antara total kohort 228.668 perempuan, 206.969 baik kelahiran tunggal atau kelahiran pertama termasuk dalam kelompok dianalisis. Dari kelompok ini, 132.098 diketahui janin lahir hidup tunggal dengan persalinan pervaginam dan neonatus tunggal menjalani cephalic replacement dengan operasi sesar (Zavanelli manuver) pada usia kehamilan di atas 34 minggu, dengan demikian total populasi adalah 132.098 kelahiran. Sebanyak 2.018 kasus distosia bahu yang dilaporkan (rata-rata 1,5%, kisaran institusional, 0,2-3,0%). Informasi mengenai cedera neonatal tidak terdapat pada 62 dari 2.018 neonatus. Sebanyak 101 neonatus terjadi cedera neonatal (5,2%; interval kepercayaan 95% [CI] 4,1-6,2%), 1.855 tidak memiliki cedera, dan 62 neonatus tidak ada informasi yang tersedia (Gambar 1).

Jenis dan sifat dari cedera neonatal (n= 101)disajikan pada Tabel 1. No 1. 2, 3. 4. 5. 6. Tipe Cedera Erb Palsy Klumpke Palsy Fraktur Klavikula Fraktur Humerus Enselopati Hiposik Iskemik Kematian neonatus N 60 4 39 2 6 0 Persentase (%) 59,4 4,0 38,6 2,0 5,9 0,0

Cedera yang paling umum adalah neonatal suatu kelumpuhan Erb (59,4%, 95% CI 49,6-69,1%) diikuti dengan fraktur klavikularis (38,6%, 95% CI 29,3-48,7%). Sebanyak delapan janin mengalami beberapa cedera. Tidak ada kasus kematian neonatal terjadi disebabkan distosia bahu, meskipun 6 dari 101 (5,9%, 95% CI 1,2-10,7%) memiliki enselopati iskemik hipoksik. Demografi ibu dan bayi disajikan pada Tabel 2. Variabel Usia Ibu Ras Ibu White-Non Hispanic Afrika Amerika Non Hispanic Hispanic Asia/ Pulau Pasifik Gravida Paritas BMI Diabetes Pregestasional Diabetes Gestasional Anestesi Regional Rata-rata BBL (gram) Lama kala II (menit) Dengan Cedera Tanpa Cedera p Neonatal Neonatal 25,9 27,8 0,002 <0,001 44,9 54,5 38,7 22,4 17,2 19,8 0,0 3,2 2,3 2,8 0,01 0,8 1,2 0,002 35,6 32,2 <0,001 9,70 4,5 0,02 6,80 6 0,74 95,8 87,1 0,1 3,944 3,853 0,04 0,569 57,9 0,9

Wanita yang persalinan janin mengalami cedera neonatal cenderung lebih muda, African American dan non-Hispanik dan paritas rendah. Seperti yang akan diantisipasi, berat rata-rata dari neonatus dengan cedera lebih besar, namun, perbedaan berarti dalam dua kelompok itu hanya 92 gram. Rincian manajemen Obstetrik pada Tabel 3.

Tabel 3. Intervensi Obstetrik Kategori Persalinan oleh Dokter Kandungan Residen Bidan Mahasiswa Kedokteran Vakum Forcep Tipe Forcep/ vakum Mid Low Outlet Tidak tercatat Lama Melahirkan Recorded no of popoffs Episiotomi Dgn Cedera Tanpa Cedera p Neonatal Neoonatal 0,099 72 (71,3) 1.318 (71,2) 21 (20,8) 262 (14,2) 8 (7,9) 269 (14,5) 0 (0,0) 2 (0,1) 22 (22,8) 264 (14,4) 0,025 3 (3,0) 54 (2,9) 0,928 <0,006 1 (4,0) 4 (1,3) 7 (28,0) 127 (39,9) 13 (52,0) 68 (21,4) 4 (16,0) 119 (37,4) 3,08 3,46 <0,691 0,88 0,98 <0,728 42 (42,0) 472 (26,0) <0,001

Tidak ada perbedaan signifikan terlihat pada tingkat cedera ketika distosia bahu terutama dikelola oleh dokter konsultan dibandingkan dengan bidan atau residen, (tingkat cedera: dokter konsultan 5,2%, 2,9% bidan, residen 7,4%; P=0.099). Kasus distosia bahu yang terjadi setelah ekstraksi vakum per vaginam lebih mungkin untuk menyebabkan cedera neonatal dibandingkan dengan kepala yang lahir spontan (22,8% dibandingkan dengan 14,5%, masing-masing; P=0.031). Meskipun perbedaan yang signifikan dalam jenis persalinan per vaginam (mid, low, outlet, not recorded) dicatat, akan tetapi sebagian besar tingkat yang lebih tinggi tidak tercatat terlihat pada pasien tanpa cedera neonatal. Dalam kasus yang melibatkan cedera neonatal, diantisipasi agar dokumentasilebih lengkap, yang dapat menjelaskan temuan ini. Ketika persalinan pervaginam dibantu vakum dilakukan, baik jumlah "popoffs" maupun durasi penggunaan vakum dilaporkan berbeda antara wanita dengan neonatus yang terjadi suatu cedera dan yang tidak mengalami cedera. Hal mengenai manuver obstetrik untuk meringankan distosia bahu, total 3.751 manuver dilakukan di 2.016 dari 2.018 kasus (rata-rata jumlah manuver per kasus, 1,86). Manuver yang digunakan untuk meringankan distosia bahu disajikan pada Tabel 4.

Sebagai hasil dari tingkat pemakaian manuver yang rendah adalah manuver Gaskin (dilakukan 22 kali dengan satu cedera neonatal), manuver Zavanelli (dilakukan satu kali), dan tekanan fundus (digunakan dalam tiga kasus) tidak disajikan dalam Tabel 4. Dalam 65,7% kasus, urutan manuver yang digunakan bisa ditentukan. Pelaporan yang dicatat berkisar antara 58,1% sampai 70,2%. Ketika memeriksa jumlah persalinan dengan beberapa manuver yang berbeda, 84,4% persalinan berhasil mengatasi distosia bahu dengan mencoba melahirkan bahu posterior. Ini lebih tinggi dari manuver lainnya, yang berkisar dari 24,3% (McRoberts) sampai dengan 72,0% (perasat Woods) (Tabel 4). Menyadari bahwa McRoberts dan tekanan suprapubik adalah manuver utama yang

direkomendasikan oleh perguruan tinggi, kami memilih untuk memeriksa wanita yang sudah menjalani hanya manuver tersebut dan memeriksa manuver ketiga setelah manuver McRoberts dan tekanan suprapubik telah gagal. Mengingat potensi untuk bias yang dihasilkan dari perbedaan usia ibu, ras ibu, paritas, berat lahir neonatus, dan situs perawatan, kami memilih untuk mengontrolnya dengan analisis regresi logistik. Bila dibandingkan dengan persalinan dengan melahirkan bahu posterior, kami menemukan bahwa manuver Rubin jelas kurang berhasil (rasio odds 0,33, 95% CI 0,11-0,98, P<0,05). Dengan menggunakan metodologi tersebut, manuver Wood tidak terlalu berhasil (OR 0,58, 95% CI 0,26-1,3, p=0,20), walaupun mencerminkan sebagian kecil pasien yang menggunakan manuver tersebut sebagai manuver ketiga. Tidak ada manuver yang menunjukkan ketidakberhasilannya sama sekali ketika diperiksa dan kenyataannya manuver McRobert dan penekanan suprapubik lebih efektif. Hal ini menunjukkan bahwa semua manuver memiliki manfaat potensial terlepas perihal manuver yang sudah digunakan sebelumnya. Dalam hal cedera neonatus, seperti yang diperkirakan, pengelolaan distosia bahu dengan manuver utama penekanan suprapubik dan manuver McRobert menyebabkan sedikit cedera neonatus (6,1-14,0%). Persalinan dengan melahirkan bahu posterior dan manuver Wood menunjukkan kecenderungan cedera neonatus jika kedua manuver tersebut berhasil digunakan sebagai manuver keempat atau kelima. Kecenderungan ini tidak dapat dipastikan pada neonatus yang dilahirkan dengan manuver McRobert atau penekanan suprapubik, walaupun manuver ini

digunakan secukupnya di luar manuver kedua. Demikian juga dengan manuver Rubin tidak terpengaruh dengan waktu penggunaannya, tapi manuver tersebut hanya dilakukan pada beberapa kasus (n=50). Sebagai antisipasi, ketika diperiksa dari perspektif berapa banyak manuver yang digunakan dibandingkan dengan manuver tertentu yang digunakan, terdapat hubungan yang kuat antara jumlah manuver yang digunakan dengan terjadinya cedera neonatus (Gbr 2). Hal ini jelas terlihat pada jumlah manuver yang digunakan sebanyak empat. Kami juga memeriksa risiko antara manuver tertentu dengan cedera neonatus menggunakan regresi logistic berganda setelah disesuaikan dengan usia ibu, ras ibu, jumlah paritas, berat badan lahir dan tempat (Tabel 5). Kami dapat memasukkkan semua manuver dan tidak hanya data dokumentasi yang jelas mengenai keberhasilan persalinan. Manuver Rubin dan Wood berhubungan secara signifikan dengan risiko tinggi terhadap terjadinya cedera neonatus. Menyadari jarang dan pentingnya ensolopati hipoksik iskemik sebagai komplikasi dari distosia bahu, kami memiliki memeriksa faktor-faktor yang berhubungan dengan enam kasus kami. Diantaranya, rata-rata waktu untuk melahirkan kepala dan tubuh adalah 10,75 menit (kisaran, 3-20 menit) pada semua kasus yang dilaporkan dengan manuver lebih dari lima. Diantara enam kasus, hanya satu wanita yang memiliki diabetes dan satu wanita yang menjalani persalinan dengan vakum. Berat badan lahir rata-rata dari neonatus tersebut adalah 4.246 gram. Masalah kedua yang menjadi perhatian dalam penelitian ini adalah keberagaman populasi dan pendekatan yang diambil masing-masing pusat. Angka yang berbeda untuk distosia bahu (p<0,001) dan cedera neonatus (p<0,001) dilaporkan berbeda dari beberapa pusat pada penelitian ini. Kami percaya bahwa perbedaan tersebut dikaitkan dengan perbedaan penyebab penting dari distosia bahu diantara masingmasing pusat (yaitu berat badan lahir, diabetes dan indeks massa tubuh, semuanya p<0,001). Meskipun demikian, pendekatan klinis untuk pasien-pasien tersebut yang menjadi focus utama penelitian, tetap konsisten pada 10 dari12 pusat yaitu menggunakan manuver McRobert dan penekanan suprapubik adalah manuver utama pada 100% kasus dan pada dua pusat menggunakan manuver-manuver tersebut sebesar 94,9% dan 98% dari semua kasus. Pembahasan

Analisis kami membenarkan bahwa manuver McRobert dan penekanan suprapubik secara lus dipraktikkan sebagai langkah-langkah utama untuk mengatasi distosia bahu dan manuver-manuver tersebut dihubungkan dengan rendahnya angka kejadian cedera neonatus. Penelitian kami juga menunjukkan bahwa persalinan dengan melahirkan bahu posterior memiliki angka kesuksesan yang tinggi dibandingkan dengan manuver lain. Dikarenakan pemecahan masalah yang cepat dari distosia bahu adalah tujuan utama, persalinan dengan melahirkan bahu posterior setelah melakukan manuver McRobert dan penekanan suprapubis merupakan pendeketan yang sesuai. Demikian juga, kami dapat menunjukkan bahwa risiko cedera neonatus akan meningkat sesuai dengan jumlah manuver yang dilakukan, temuan yang konsisten dengan penelitian lain. Temuan ini semakin memperkuat pendapat bahwa menggunakan manuver paling efektif (melahirkan bahu posterior) lebih awal dapat digunakan sebagai pendekatan dalam menangani kasus distosia bahu. Penelitian kami tidak menunjukkan ketidakberhasilan dari setiap manuver tanpa memperhatikan waktunya. Ini menunjukkan tidak ada hal dalam manajemen akut distosia bahu dari manuver yang harus ditinggalkan sepenuhnya. Beberapa penelitian telah menyelidiki angka keberhasilan dari manuver tertentu dan hubungannya dengan cedera saat lahir. Penemuan kami hampir sama dengan Chauhan dkk yang juga dapat mengidentifikasi manuver tertentu dikaitkan dengan penurunan risiko cedera neonatus. Sebuah review oleh Cochran menyarankan penggunaan manuver McRobert sebagai pencegahan untuk menurunkan risiko terjadinya distosia bahu, padahal, dalam penelitiannya tidak diperlihatkan hasil penting dari penggunaan manuver tersebut untuk meminimalisir kejadian cedera neonatus. Poggy dkk dapat menunjukkan bahwa persalinan dengan melahirkan bahu posterior berhubungan dengan penurunan derajat obstruksi dalam analisis geometri. Demikian juga, dalam model computer, Grimm dkk menentukan bahwa persalinan dengan melahirkan lengan posterior, 71% menurunkan regangan nervus anterior dan 80% mengurangi persalinan yang keras. Kami juga dapat membenarkan bahwa dalam praktik klinik dengan melakukan persalinan dengan melahirkan bahu posterior merupakan manuver paling efektif dalam pemecahan masalah distosia bahu.

Walaupun

penelitian

kami

tidak

menunjukkan

perbedaan

berdasarkan

pengalaman, akhir-akhir ini dua penelitian memperlihatkan angka rendah cedera neonatus setelah menerapkan pelatihan, walaupun penemuan ini belum universal. Kami percaya bahwa pelatihan seharusnya menekankan pada persalinan dengan melahirkan bahu posterior sebagai manuver ketiga yang diikuti oleh operator agar lebih lancar dan nyaman dalam kinerjanya. Penelitian kami menunjukkan bahwa enselopati hipoksik iskemik merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada distosia bahu yaitu hanya enam kasus dari 2.018 kasus. Semua kasus membutuhkan lima manuver atau lebih untuk menyelesaikan distosia bahu dan berhubungan dengan waktu yang lama dalam kelahiran dengan rata-rata waktu 10,75 menit. Kelangkaan komplikasi ditambah dengan beberapa manuver yang dibutuhkan dan lamanya waktu persalinan menunjukkan derajat ekstrim dari sulitnya mengatasi masalah ini. Beberapa kekuatan dari penelitian ini meliputi fakta yaitu kohort dalam populasi besar dari wanita yang dilahirkan di berbagai rumah sakit dengan perbedaan geografis. Selain itu, kami juga memasukkan semua kohort yang memenuhi syarat sebagai kasus pada setiap pusat dari 12 pusat selama periode penelitian. Selain itu, data diabstraksikan oleh peneliti terlatih yang mengikuti format dengan definisi yang konsisten. Keterbatasan penelitian meliputi definisi operasional dari distosia bahu dibandingkan parameter objektif, yang merupakan kelemahan pada hampir semua penelitian tentang distosia bahu. Walaupun demikian, hampir semua kasus dalam penelitian ini (2.016 dari 2.018) didokumentasikan dengan menggunakan manuver luar dengan traksi ke bawah yang kuat, seperti didefinisikan oleh perguruan tinggi. Dua pasien sisanya didokumentasikan dengan data mengenai waktu yang dibutuhkan untuk melahirkan kepala sampai dengan tubuh membutuhkan waktu lebih dari 60 detik. Walaupun semua kasus dengan distosia bahu yang digunakan dalam penelitian ini dikonfirmasi dengan kasus sebenarnya, metode untuk memulai identifikasi bervariasi di masing-masing pusat, beberapa menggunakan Classification of Diseases, 9th Revision coding information, sedangkan yang lain diperoleh dari rekam medis elektronik langsung. Jadi, dapat terjadi perbedaan sensitifitas dalam skrining di antara berbagai pusat tersebut.

Penelitian ini menggunakan retrospektif sehingga kamu tidak dapat menilai perbedaan tempat (yaitu pelatihan pengelolaan distosia bahu, respon perawat) yang dapat mempengaruhi pendekatan klinis untuk distosia bahu dan selanjutnya menghindari terjadi cedera neonatus. Walaupun demikian, kami dapat menunjukkan bahwa mayoritas pasien, akhir-akhir ini dengan rekomendasi universitas melakukan pendekatan dengan manuver McRobert dan penekanan suprapubik dapat diikuti. Keterbatasan yang lain dalam penelitian kami adalah definisi cedera neonatus tidak dibedakan antara cedera yang bersifat permanen dan sementara. Mayoritas kasus cedera pleksus brakhialis (cedera yang paling sering) akan sembuh, menyarankan agar penelitian memprediksikan hubungan antara cedera neonatus permanen dengan penanganan distosia bahu. Terkahir, kami mengakui bahwa ringkasan dari dokumentasi klinis dapat sangat bervariasi dalam keakuratannya. Secara ringkas, kami dapat menunjukkan dengan jelas bahwa persalinan dengan melahirkan bahu posterior lebih unggul dibandingkan dengan manuver lain dalam manajemen akut distosia bahu. Berdasarkan data kami, kami sangat menganjurkan menggunakan manuver melahirkan bahu posterior lebih awal ketika ditemui kasus distosia bahu.

BAB II Tinjauan Pustaka

A. Latar Belakang Distosia bahu merupakan penyulit dalam bidang obstetrik yang dapat terjadi setelah kepala lahir secara normal. Leher tiba-tiba tertarik kembali ke dalam, dokter kandungan berpengalaman mengetahui bahwa pada poin tersebut bahu depan bayi terperangkap pada tulang simfisis ibu dan apabila bahu tersebut tidak dikeluarkan dalam beberapa menit, maka akan terjadi kerusakan otak ireversibel atau kematian terhadap bayi (Lerner, 2004). Distosia bahu terjadi pada kira-kira 0,5% dari semua kelahiran. Dalam satu tahun terdapat empat juta bayi yang lahir, maka kemungkinan terjadi komplikasi tersebut sekitar 20.000 perempuan dalam setiap tahun. Semakin besar bayi, semakin besar kemungkinan terjadi distosia bahu. Akan tetapi, dengan ukuran bayi yang sangat besar, distosia bahu hanya terjadi sesekali. Oleh karena itu, dokter tidak dapat mengetahui dengan pasti kapan dia akan menemuai komplikasi tersebut (Lerner, 2004). Angka kejadian distosia bahu menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) adalah 0,6-1,4%. Namun angka kejadian ini bervariasi mulai dari 1 dalam 750 kelahiran hingga 1 dalam 15 kelahiran (Sokol & Blackwell, 2003 dan Poggi dkk, 2004). Salah satu alasan utama variasi ini adalah kesulitan dalam diagnosis dan adanya kasus distosia bahu yang tidak dilaporkan karena kondisinya yang bersifat ringan dan dapat ditangani dengan outcome yang menguntungkan (Allen & Gurewitsch, 2010). Bahkan kejadian distosia bahu diperkirakan bisa lebih tinggi lagi karena tidak pernah dilaporkan oleh dokter atau bidan yang menolong persalinan karena pertimbangan litigasi (Cluver & Hofmeyr, 2009). Angka kejadian distosia bahu juga bervariasi berdasarkan berat bayi yang dilahirkan, dimana 0,6-1,4% terjadi pada bayi dengan berat 2500-4000 gram, dan meningkat hingga 5-9% pada bayi dengan berat 4000-4500 gram dari ibu tanpa diabetes. Distosia bahu tidak dipengaruhi oleh status wanita yang primigravida maupun dengan multigravida, meskipun lebih sering terjadi

pada bayi yang lahir dari ibu dengan diabetes (Sokol & Blackwell, 2003), dimana sebesar 16/1000 kelahiran sering berhubungan dengan obesitas dan kontrol yang buruk terhadap diabetesnya (SOGC, 2005). Diperkirakan angka kejadian distosia bahu akan terus meningkat, yang kemungkinan bisa disebabkan oleh adanya wanita yang memiliki anak pada usia reproduksi lanjut dan juga tingkat obesitas yang semakin meningkat (Cluver & Hofmeyr, 2009). Distosia bahu mempunyai kemungkinan berulang sebesar 10-15%, dimana wanita dengan riwayat persalinan distosia bahu yang mengakibatkan cedera pada bayi yang dilahirkannya mempunyai resiko lebih besar berulang pada persalinan selanjutnya (Lerner, 2004). Sehingga informasi adanya persalinan dengan distosia bahu perlu disampaikan kepada wanita hamil untuk memudahkan perencanaan persalinan pada kehamilan selanjutnya. Terdapat sejumlah bukti bahwa insidensi distosia bahu meningkat sejak tahun 1960 sampai 1980 (Hopwood, 1982). Hal ini tampaknya disebabkan oleh peningkatan berat lahir. Modanlou (1982) menyatakan bahwa neonatus yang mengalami distosia bahu memiliki disproporsi bahukepala dan dada-kepala yang secara nyata lebih besar dibanding dengan bayi lain yang sama-sama makrosomik yang dilahirkan tanpadistosia. Tampaknya kecenderungan peningkatan insidensi distosia bahu sebagian disebabkan oleh meningkatnya perhatian terhadap dokumentasinya yang tepat (Nocon, 1993). Komplikasi yang paling serius dan umum terjadi adalah cedera pleksus brachialis dengan kerusakan permanen. Pleksus brakial mengontrol gerakan lengan dan tangan. Cedera pada saraf diatas pleksus brakhialis disebut sebagai Erb palsy dan cedera pada saraf di bawah pleksus brakhialis disebut sebagi Klumpke palsy. Keduanya dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup yang signifikan (Lerner, 2004). Risiko terjadinya kembali distosia bahu sekitar 10-15% pada wanita yang pernah mengalaminya. Selain itu, wanita yang pernah mengalami kelahiran distosia bahu yang mengakibatkan cedera pada janin memiliki risiko

yang lebih besar untuk terjadinya distosia bahu dan cedera berulang pada janin selanjutnya.

B. Definisi Distosia bahu adalah persalinan yang memerlukan tambahan manuver obstetri setelah kegagalan gentle downward traction pada kepala bayi untuk melahirkan bahu (ACOG, 2002). Distosia bahu terjadi ketika setalah kepala lahir, bahu depan bayi terperangkap di tulang pubis ibu. Jika ini terjadi, maka bagian tubuh bayi yang lain tidak dapat mengikuti kepala keluar dari vagina dengan mudah. Beberapa definisi tentang distosia bahu antara lain: 1. Suatu persalinan yang membutuhkan waktu lebih dari 60 detik untuk melahirkan kepala dan bahu bayi 2. Bahu sulit lahir dengan traksi ke bawah pada kepala janin 3. Persalinan dengan menggunakan manuver special untuk melahirkan bahu.

Gbr 1. Distosia Bahu C. Anatomi Pelvis Pemahaman tentang anatomi pelvis ibu dan anatomi bayi diperlukan untuk memahami bagaimana distosia bahu dapat terjadi dan bagaimana kejadian tersebut dapat menyebabkan cedera.

Gbr 2. Anatomi Pelvis Tulang pelvis terdiri dari serangkaian tulang yang membentuk lingkaran untuk melindungi organ organ panggul. Tulang yang paling depan adalah tulang pubis. Pada struktur tersebut bahu depan bayi dapat terperangkap karena persalinan yang sulit karena distosia bahu. Tulang yang berada dibelakang disebut tulang sacrum, karena kelengkungan bentuknya dapat menyebabkan bahu belakang lahir dengan mudah selama persalinan dan kelahiran. Dinding lateral pelvis dapat menentukan kemudahan proses persalinan, namun tidak terlalu memberikan kontribusi dalam terjadinya distosia bahu. Pada persalinan normal, vertex muncul pertama. Selama persalinan, jaringan lunak dan tulang kepala yang mobile dapat mengalami molauge. Hal ini menyebabkan kepala janin dapat masuk dan melewati pintu panggul ibu. Bahu bayi juga fleksibel mengikuti kelahiran kepala bayi dengan cepat dan mudah. Namun, agar hal tersebut terjadi, aksis dari bahu bayi harus turun ke panggul ibu dengan sudut oblik terhadap diameter anterior dan posterior panggul ibu. Posisi ini memberikan ruangan yang lebih besar untuk bahu belakang turun melewati panggul ibu. Jika garis sudut oblik tersebut tidak terbentuk maka kemungkinan ruang panggul akan lebih kecil untuk dilewati bahu. Bagian belakang dari tulang pubis akan membentuk tonjolan yang dapat memperangkap bahu depan. Distosia bahu juga dapat terjadi pada bahu posterior yang terperangkap pada tulang sacrum ibu. Hal ini merupakan penyebab yang jarang dari distosia

bahu. Tulang sacrum tidak memiliki tonjolan seperti tulang pubis sehingga kecil kemungkinannya untuk menghalangi turunnya bahu posterior bayi. Ukuran relative dari kepala, bahu dan bahu bayi dibandingkan bentuk dan ukuran pelis ibu dapat menentukan kemudahan dalam persalinan. Pada umumnya diameter kepala merupakan diameter terbesar dibandingkan dengan diameter lainnya. Sehingga jika kepala lahir secara mudah makabagian tubuh yang lain dapat melewati panggul dengan mudah pula. Terdapat beberapa kondisi yang dapat menyebabkan distosia bahu yaitu ukuran axis bahu yang lebih besar dibandingkan diameter terbesar dari kepala. Risiko tersebut lebih sering terjadi pada bayi makrosimia atau bayi dengan ibu penderita diabetes. Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. Pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu tepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil

melipat masuk ke dalam panggul. D. Komplikasi Distosia Bahu 1. Janin Setelah persalinan dengan distosia bahu, 20% bayi akan mengalami beberapa cedera sementara ataupun permanen. Cedera yang paling sering terjadi antara lain cedera pleksus brakhialis, fraktur tulang klavikula dan humerus, kontusio, laserasi dan kelahiran dengan asfiksia. a. Cedera Pleksus Brakhialis Pleksus brakhialis berasal dari nervis C5-C8 sampai dengan T1. Cedera pada pleksus brakhialis dapat terletak di bagian atas atau bawah dari pleksus tersebut. Hal ini biasanya terjadi akibat traksi pleksus brakhialis ke bawah pada pelahiran bahu depan. Erb palsy, terjadi akibat cedera pada saraf spinalis C5-6 dan terkadang juga C7. Kelainan ini terdiri atas paralisis otot-otot bahu dan lengan atas yang mengakibatkan lengan atas menggantung yang dapat mencapai siku. Keterlibatan saraf-saraf spinal bawah (C7-T1) selalu melibatkan

cedera pada saraf di atasnya dan menyebabkan kecacatan termasuk pada tangan, yang dapat mengakibatkan deformitas clawhand. Hardy (1981) mempelajari prognosis pada 36 bayi dengan cedera pleksus brakhialis. Yang menarik, distosia bahu ditemukan hanya pada 10 kasus dan dua di antaranya dilahirkan per abdominam. Hampir 80% dari anak-anak ini sembuh sempurna dalam waktu 13 bulan dan di antara yang mengalami defek residual tidak ada yang menderita defisit sensorik maupun motorik berat pada tangan. Jennett dan rekan (1992) serta Gherman dan rekan (1999) mengajukan bukti bahwa cedera pleksus brakhialis dapat mendahului pelahiran itu sendiri dan dapat terjadi bahkan sebelum persalinan.

Gbr 3. Pleksus Brakialis

Gbr 4. Cedera Pleksus Brakhialis

b. Fraktur Klavikula Cedera kedua yang sering terjadi adalah fraktur klavikula. Insidensinya mecapai 10% dari semua kelahiran dengan distosia bahu. Jika bahu dan dada bayi lebih besar dibandingkan panggul ibu, tekanan yang signifikan terjadi untuk mengeluarkan kepala bayi. Pada beberapa bayi, tekanan tersebut dapat menyebabkan fraktur klavikula, hal ini dapat mengurangi diameter dada dan bahu agar dapat dilahirkan. Secara tidak langsung, kejadin tersebut dapat mengurangi kemungkinan terjadinya cedera pleksus brakhialis. Fraktur klavikula terjadi pada 0,3% kelahiran. Fraktur klavikula relatif sering terjadi dan telah didiagnosis pada 0,4% bayi yang dilahirkan per vaginam di Parkland Hospital (Roberts et al, 1995). Fraktur jenis ini, meski terkadang dihubungkan dengan distosia bahu, sering terjadi tanpa kejadian klinis apapun yang

mencurigakan. Distosia bahu meningkatkan risiko sampai dengan 30 kali lipat terjadinya fraktur klavikula. Akan tetapi, sekitar 75% kasus fraktur klavikula tidak berhubungan dengan distosia bahu. Para peneliti menyimpulkan bahwa fraktur klavikula tersendiri tidak dapat dihindari dan diramalkan serta tidak memiliki konsekuensi klinis apapun (Chez et al, 1994; Roberts et al, 1995). c. Fraktur Humerus Fraktur humerus terjadi kira-kira 4% dari bayi yang lahir dengan distosia bahu. Fraktur humerus dapat sembuh dengan cepat sehingga jarang terjadi tuntutan terhadap cedera tersebut ke pengadilan. d. Kontusio Kontusio selama persalinan dengan distosia bahu dapat terjadi, bahkan pada persalinan normal. Tekanan yang digunakan untuk melahirkan tangan dan tekanan oleh tulang pubis dapat menyebabkannya. e. Asfiksia Bayi Komplikasi distosia bahu yang paling ditakuti adalah asfiksia bayi. Dalam beberapa percobaan pada binatang dan penelitian retrospektif, dinyatakan bahwa berhentinya suplai aliran darah dari tali pusat ke bayi

(tali pusat putus atau rupture uteri), jika bayi tidak dilahirkan dalam waktu lima sampai sepuluh menit maka akan terjadi kerusakan saraf ireversibel atau kematian. Wood, yang dikutip dalam artikelnya pada tahun 1993, menyatakan bahwa ketika melahirkan kepala dan tubuh bayu, pH arteri umbilikus turun sebesar 0,04 unit per menit. Ini berarti bahwadalam lima menit setelah melahirkan kepala, pH bayi dapat turun dari 7,2 sampai ke level 7,0 yang didefinisikan sebagai asfiksia. Setelah 10 menit, pH akan turun kembali menjadi 6,8. Ouzounian (1998) melaporkan bahwa dari 39 bayi yang dilahirkan dengan distosia bahu, 15 diantaranya mengalami kerusakan otak dengan waktu rata-rata melahirkan kepala ke bahu dalam waktu 10,6 menit. Sedangkan 24 bayi yang lahir dengan distosia bahu tanpa kerusakan otak dapat melahirkan kepala ke bahu bayu dalam rata-rata waktu 4,3 menit. Alasan terjadinya asidosis dan asfiksia selama persalinan dengan distosia bahu adalah ketika kepala lahir, tali pusat akan sangat

terkomptesi antara tubuh bayi dengan jalan lahir ibu. Hal ini akan membuat suplai darah ke bayi menurun atau terhenti. Jika tekanan tersebut tidak segera dibebaskan secara ceoat, konsekuensinya adalah aliran oksigen ke bayi akan menurun. 2. Ibu Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu pada persalinan dengan distosia bahu adalah kehilangan darah yang cukup banyak karena laserasi pada vagina dan vulva. Perdarahan dapat terlihat selama persalinan ataupun pada masa post partum. Hal itu dapat dikarenakan laserasi ataupun atonia yang terjadi. Ruptur uteri pernah dilaporkan terjadi pada persalinan dengan distosia bahu. Tekanan langsung pada vesika urinaria oleh bahu depan ketika distosia bahu dapat menyebabkan atonia vesika urinaria yang biasanya bersifat sementara. Simfisis pubis dapat terpisaj ataupun dapat terjadi kerusakan pada nervus cutaneus femoralis dikarenakan hiperrefleksi yang berlebihan dalam usaha mengeluarkan bahu.

E. Faktor Risiko 1. Preconceptual a. Riwayat Distosia Bahu Ibu yang memiliki riwayat melahirkan dengan distosia bahu terbukti sebagai prediktor untuk kembali terjadinya distosia bahu. Hal ini dikarenakan beberapa hal antara lain anatomi pelvis seorang wanita tidak akan berubah selama hamil, sedangkan kecenderungan bayi kedua akan lebih besar dibandingkan bayi sebelumnya. Beberapa penulis menyebutkan bahwa persalinan distosia bahu akan kembali terjadi pada wanita dengan riwaya tdistosia bahu sebesar 11,9% (Gherman, 2002). Risiko akan meningkat sampai 20 kali lipat, sehingga beberapa dokter kandungan mengusulkan, sekali terjadi distosia bahu, maka berikutnya harus menggunakan sesar. b. Obesitas Berat badan ibu berkorelasi dengan kejadian distosia bahu. Emerson (1962) menunjukkan bahwa kejadian distosia bahu pada wanita obesitas dua kali lebih sering dibandingkan dengan wanita berat badan normal yaitu sebesar 1,78% : 0,81%. Sandmire (1988) memperkirakan risiko relatif pafa wanita sebelum hamil dengan berat bedan 82 kg adalah 2,3. Akan tetapi belum jelas apakah distosia bahu merupakan efek primer dari wanita obesitas ataupun sebagai cerminan bahwa ibu obesitas cenderung memiliki bayi yang besar pula. Oleh karena itu, masih perlu dilakukan penelitian mengenai kejadian distosia bahu dikaitkan dengan berat badan ibu dan bayi. c. Usia Ibu Beberapa penelitian menyebutkan bahwa usia ibu merupakan salah satu risiko terjadinya distosia bahu. Tetapi beberapa analisis mengatakan bahwa usia ibu berhubungan dengan faktor risiko lain dalam distosia bahu meliputi ibu obesitas dan diabetes. Bahar (1996) tidak menemukan perbedaan kejadian distosia bahu berdasarkan umur ibu.

d. Multiparitas Acker (1988) menyatakan bahwa sebagian besar bayi dengan Erb Palsy dilahirkan dari seorang multipara. Data diambil dari RS Beth Israel selama tahun 1975-1985. Akan tetapi sebagaian ahli

berpendapat bahwa bukan merupakan faktor primer dalam terjadinya distosia bahu. 2. Ante Partum a. Makrosomia Makrosomia adalah bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 gram. Hal penting yang perlu diperhatikan pada bayi makrosomia adalah laju pertumbuhan dari kepala, dada dan tubuh janin. Sampai usia kehamilan 36-38 minggum kepala bayi secara umum tetap lebih besar dibandingkan tubuhnya. Akan tetapi pada usia kehamilan 36-40 minggu, pertumbuhhan bahu, dada dan perut akan lebih besar dibandingkan kepala bayi. Acker (1985) menyatakan bahwa bayi dengan berat lebih dari 4500 gram, 22,6% akan mengalami distosia bahu. Lebih dari 70% bayi yang mengalami distosia bahu memiliki berat badan lebih dari 4000 gram. Tabel 1. Kejadian Distosia Bahu Berkaitan dengan BBL dengan Ibu non Diabetes (Acker, 1985) No Berat Badan Lahir Bayi % Kejadian Distosia Bahu 1. < 4000 gr 1,1 % 2. 4000- 4499 gr 10,0% 3. >4500 gr 22,6% Tabel 2. Kejadian Distosia Bahu 1998) No Berat Badan Lahir Bayi (gr) 1. 4000-4250 2. 4250-4500 3. 4500-4750 4. 4750-5000 Sejumlah penulis (O'Leary, Berkaitan dengan BBL (Nisbet, % Kejadian Distosia Bahu 5,2 9,1 14,3 21,1 1992) menyarankan untuk

mengidentifikasi makrosomia dengan ultrasonografi dan untuk lebih bebas melakukan seksio sesarea padadistosiabahu. Yang lain tidak setuju dengan konsep bahwa seksio sesarea diindikasikan untuk setiap

janin yang diketahui berukuran besar, bahkan pada janin yang diperkirakan beratnya lebih dari 4500 g. Rouse dan Owen (1999) menyimpulkan bahwa kebijakan untuk melakukan seksio sesarea profilaktik untuk bayi makrosomik akan menyebabkan dilakukannya lebih dari1000 pelahiran sesar untuk menghindari satu cedera pleksus brakhialis permanen. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) menyimpulkan bahwa keputusan untuk

melakukan seksio sesarea pada semua wanita yang diduga mengadung janin makrosomik adalah tidak tepat, kecuali terdapat kemungkinan berat lahir bayi lebih dari 5000 g pada wanita non-diabetik dan lebih dari 4500 pada wanita yang menderita diabetes. Tabel 3. Insidensi Distosia Bahu Berdasarkan Pengelompokan Berat Lahir pada Bayi Tunggal yang Dilahirkan Per Vaginam tahun 1994 di Parkland Hospital No BBL (gr) Kelahiran Kejadian Distosia Bahu (%) 1. 3000 2953 0 2. 3001-3500 4309 14 (0,3) 3. 3501-4000 2839 28 (1,0) 4. 4001-4500 704 38 (5,4) 5. >4500 91 17 (19,0) 6. Segala BBL 10.896 97 (0,9) b. Diabetes Tabel 4. Perbedaan Kejadian Distosia Bahu pada Ibu dengan Diabetes dan Tidak (Acker,1985) No Perkiraan BBL % Kejadian Distosia Bahu Ibu non Diabetes Ibu dg Diabetes 1 <4000 gr 1,1 % 3,7 % 2 4000-4599 gr 10,0% 30,6% 3 >4500 gr 22,6% 50,0% Seperti dapat dilihat, bayi dari ibu diabetes memiliki tiga sampai empat kali lipat peningkatan risiko terjadinya distosia bahu dibandingkan dengan bayi dari ibu nondiabetes dalam setiap kategori berat. Meskipun ibu diabetes hanya menyumbang 1,4% dari populasi kelahiran dalam penelitian ini, namun menyumbang 4,9% dari kejadian distosia bahu. Acker juga menunjukkan bahwa 17% bayi yang lahir dari ibu diabetes mengalami Erb Palsy. Dalam studi Al-

Najashs (1989), tingkat distosia bahu pada bayi dengan berat lebih dari 4000 gram yang lahir dari ibu diabetes adalah 15,7%. Sedangkan bayi lahir dari ibu nondiabetes memiliki tingkat distosia bahu 1,6%. Casey (1997), dalam sebuah penelitian lebih dari 62.000 pasien, menemukan tingkat distosia bahu di populasi ibu yang bersalin adalah 0,9% sedangkan pada pasien dengan diabetes gestasional 3%. Sandmire (1988) menemukan risiko relatif untuk distosia bahu dari bayi dengan ibu diabetes sebesar 6,5 dibandingkan dengan ibu nondiabetes. Ada dua alasan utama untuk korelasi ini antara diabetes dan distosia bahu. Di tempat pertama, diabetes dalam kehamilan menunjukkan korelasi sangat kuat dengan makrosomia. Pertumbuhan bayi diabetes tidak hanya mewakili potensi genetik mereka dalam pertumbuhan tetapi juga mencerminkan penurunan dari substrat glukosa ekstra pada tubuh ibu dan bayi. Kedua, seperti yang disebutkan sebelumnya, sifat pertumbuhan janin berbeda pada bayi diabetes. Pertumbuhan tidak merata antara kepala dan batang seperti pada bayi nondiabetes. Sebaliknya, bayi dari ibu diabetes

menunjukkan pola pertumbuhan yang lebih besar pada bahu, dada, dan pertumbuhan perut. Seperti yang diringkas Ellis dalam 1982: "Bayi dari ibu diabetes memiliki konfigurasi tubuh yang berbeda dengan bayi dari seorang ibu nondiabetes. Peningkatan deposisi lemak pada berbagai organ mungkin karena untuk meningkatkan sekresi insulin dalam menanggapi hiperglikemia." Pada 1980-an beberapa penulis menerbitkan studi yang dimaksudkan untuk menunjukkan bahwa mereka dapat memprediksi bayi dari ibu dengan diabetes akan berisiko tinggi mengalami distosia bahu. Elliott (1982) menyatakan bahwa dengan mengevaluasi diameter dadabiparietal pada bayi dari ibu diabetes dengan berat lebih dari 4000 gram, dia bisa mengurangi kejadian morbiditas traumatik pada persalinan dari 27% menjadi 9%.Tamura (1986) menemukan bahwa pada wanita diabetes lingkar perut janin nilainya lebih besar dari persentil 90 dengan tepat memprediksikan makrosomia pada 78%

kasus. Dalam studinya, jika lingkar perut dan berat janin diperkirakan melebihi 90 persentil pada wanita hamil dengan diabetes, makrosomia adalah benar didiagnosis 88,8% . Mintz, dalam sebuah studi yang menjanjikan dari tahun 1989, menerbitkan data yang menunjukkan bahwa kombinasi dari lingkar perut janin lebih dari persentil 90 untuk usia kehamilan dan lebar jaringan lunak bahu lebih besar dari 12 mm adalah prediktor terbaik dari makrosomia. Data tersebut dilaporkan memiliki sensitivitas 96%, spesifisitas 89%, nilai prediktif positifnya 93%. Ia juga menemukan korelasi yang signifikan antara lebar bahu dan HgA1C yang tinggi, tes darah yang mengukur kontrol gula darah selama tiga bulan sebelumnya. Sayangnya, hasil ini belum didukung atau direplikasi oleh peneliti lain. Beberapa ahli di bidang distosia bahu telah menerbitkan data dari seri yang sangat besar yang benar-benar bertentangan dengan kesimpulan yang tercantum di atas. Selain itu, hasil dari studi ini tidak sekuat yang diasumsikan. Studi Mintz belum ada yang menduplikasi hasilnya.Dalam studi Elliott, misalnya, meskipun ia mampu

menunjukkan bahwa besar jumlah bayi yang memenuhi dadabiparietal berdiameter tertentu dalam kriteria makrosomik, 39% dari bayi dengan parameter yang sama - rasio diameter Dada / biparietal > 1,4 - tidak lebih besar dari 4000 gram. Pada kenyataannya, kebanyakan studi terakhir menemukan bahwa baik makrosomia atau distosia bahu dapat diprediksi dalam bayi dari ibu dengan diabetes. Acker (1985) menunjukkan bahwa dengan

menggunakan kriteria bayi besar dan ibu diabetes ia bisa memprediksi 54,7% dari distosia bahu, tetapi 45,3% dari merupakan negatif palsu. Delpapa (1991) menyatakan bahwa nilai prediksi berat janin diperkirakan pada bayi ibu diabetes untuk memprediksi distosia bahu tidak cukup untuk handal. Selain itu, ibu diabetes kebanyakan tidak memiliki bayi makrosomia dan mayoritas bayi makrosomia tidak

berasal dari ibu diabetes. Memprediksi makrosomia dan distosia bahu

pada ibu diabetes sesulit memprediksi faktor-faktor ini pada populasi nondiabetes. c. Berat Badan Ibu Data yang menghubungkan berat badan ibu dengan berat lahir janin masih kontroversial. Abrams (1995) dan Langhoff-Roos (1987) keduanya menunjukkan bahwa total berat badan ibu secara signifikan berkorelasi dengan kelahiran bayi berat badan. Dawes (1991) tidak bisa mengkonfirmasi hal tersebut. Tidak ada perbedaan jelas dalam korelasi antara kenaikan berat badan ibu dan berat badan lahir. Selain itu, beberapa peneliti telah melaporkan informasi yang saling bertentangan untuk efek pola kenaikan berat badan ibu terhadap janin terutama berat badan. Beberapa penelitian telah menemukan kenaikan berat badan pada trimester kedua sebagai faktor utama sedangkan yang lain telah menemukan bahwa kenaikan berat badan

pada trimester terakhir adalah faktor yang paling penting. d. Jenis Kelamin Bayi Terdapat sedikit data yang menghubungkan jenis kelamin dengan janin makrosomia dan distosia bahu. Meskipun pada bayi laki-laki rata-rata sedikit lebih berat daripada perempuan, tidak ada data yang menunjukkan jumlah signifikan kejadian makrosomia lebih tinggi pada bayi laki-laki dibandingkan bayi perempuan. Resnick 1980 menyebutkan jenis kelamin janin sebagai faktor potensi tetapi tidak menyediakan data untuk mendukung klaimnya. El Madany (1990) menunjukkan bahwa 59,2% bayi mengalami distosia bahu adalah laki-laki, data tersebut signifikan secara statistik tetapi tidak bernilai sebagai prediktor klinis. e. Bayi Serotinus Meskipun pertumbuhan janin melambat dalam beberapa minggu terakhir kehamilan, masih terdapat beberapa pertumbuhan terus selama kehamilan. Jadi ketika bayi tetap dalam rahim, akan semakin besar bayi dan akan semakin besar risiko distosia bahu.

Acker (1985) adalah salah satu orang yang pertama menunjukkan hubungan ini. Chervenak menegaskan hal ini pada tahun 1989 ketika ia melaporkan bahwa 25,5% bayi makrosomik dengan usia kehamilan 41 minggu, sedangkan hanya 6% bayi makrosomik yang terjadi pada usia kehamilan 38 dan 40 minggu. 3. Intra Partum a. Instrumen Persalinan Beberapa studi telah dengan jelas menunjukkan bahwa persalinan yang berakhir pada instrumen yaitu vakum atau forsep menunjukkan

tingkat lebih tinggi distosia bahu pada setiap kelompok berat badan janin. Nesbitit (1998), misalnya, melaporkan data sebagai berikut: Tabel 5. Kejadian Distosia Bahu pada Persalinan dengan Alat dan Tidak No Berat Badan % Distosia Bahu Lahir (gram) Lahir tanpa alat Lahir bantuan alat 1 4000-4250 8,4% 12,2%
2

2 3 4

4250-4500 4500-4750 >4750

12,3% 19,9% 23,5%

16,7% 27,3% 34,8%

Baskett (1995) juga menunjukkan peningkatan sepuluh kali lipat dari distosia bahu dan peningkatan lima kali lipat dalam cedera pleksus brakialis (BPI) dengan persalinan forsep. Tabel 6. Kejadian BPI dan Distosia Bahu pada Persalinan dengan Forcep No Persalinan Distosia Bahu BPI 1 Spontan pervaginam 0,3% 0,04% 2 Low Forcep 0,9% 0,06% 3 Mid Forcep 2,8% 0,5% McFarland (1986) menunjukkan bahwa risiko relatif cedera pleksus brakialis adalah 18,3 untuk midforceps dan 17,2 untuk persalinan vakum bila dibandingkan dengan persalinan normal tanpa bantuan. Dengan demikian jelas bahwa persalinan dengan instrumen memiliki risiko tinggi terjadi distosia bahu dan cedera pleksus brakialis. Ini juga mungkin bahwa ketidakmampuan ibu untuk mendorong bayi keluar

tanpa bantuan adalah karena janin makrosomia atau distribusi lemak antara kepala, dada, bahu, dan perut bayi yang merupakan faktor risiko utama untuk distosia bahu. b. Pengalaman Penolong Persalinan Sejak cara mengatasi yang aman dari distosia bahu melibatkan manuver spesifik kandungan dan karena distosia bahu relatif jarang terjadi, akan terlihat praktisi yang lebih berpengalaman memiliki hasil lebih baik dalam situasi ini. Namun data tidak mendukung keyakinan ini. Acker (1988) melakukan penelitian tentang hubungan antara pengalaman dokter dan kejadian distosia bahu. Dalam penelitiannya dikemukakan bahwa jumlah Erb palsy yang dikarenakan distosia bahu tidak bervariasi antara dokter ataupun dokter yang sedang menjalani pendidikan. Sebagian besar dokter tidak mendapatkan keahlian dan kepercayaan diri untuk mengatasi distosia bahu karena insidensi nya yang jarang. c. Oksitosin dan Anestesi Tidak terdapat korelasi independen antara penggunaan oksitosin ataupun anestesi dengan kejadian distosia bahu. Oksitosin umumnya digunakan untuk meningkatkan kekuatan kontraksi rahim. Sejauh bahwa oksitosin digunakan lebih sering pada ibu dengan bayi makrosomia, mungkin memiliki korelasi sekunder dengan persalinan distosia bahu. Tetapi tidak ada data yang menghubungkan oksitosin digunakan dengan kejadian distosia bahu secara independen. Demikian juga dengan anestesi, tidak ada laporan tentang peningkatan distosia bahu dengan adanya tindakan anestesi pada persalinan.

F. Tanda Klinis Tanda klinis terjadinya distosia bahu meliputi: 1. Tubuh bayi tidak muncul setelah ibu meneran dengan baik dan traksi yang cukup untuk melahirkan tubuh setelah kepala bayi lahir 2. Turtle sign adalah ketika kepala bayi tiba-tiba tertarik kembali ke perineum ibu setelah keluar dari vagina. Pipi bayi menonjol keluar, seperti seokor kura-kura yang menarik kepala kembali ke cangkangnya. Peenarikan kepala bayi ini dikarenakan bahu depan bayi terperangkap di tulang pubis ibu, sehingga mencegang lahirnya tubuh bayi.

Gbr 5. Turtle Sign

G. Penatalaksanaan Distosia bahu tidak dapat diramalkan, sehingga penolong persalinan harus mengetahui benar prinsip-prinsip penatalaksanaan penyulit yang terkadang dapat sangat melumpuhkan ini. Pengurangan interval waktu antara pelahiran kepala sampai pelahiran badan amat penting untuk bertahan hidup. Usaha untuk melakukan traksi ringan pada awal pelahiran, yang dibantu dengan gaya dorong ibu, amat dianjurkan. Traksi yang terlalu keras pada kepala atau leher, atau rotasi tubuh berlebihan, dapat menyebabkan cedera serius pada bayi. Beberapa ahli menyarankan untuk melakukan episiotomi luas dan idealnya diberikan analgesi yang adekuat. Tahap selanjutnya adalah membersihkan mulut dan hidung bayi. Setelah menyelesaikan tahap-tahap ini, dapat diterapkan berbagai teknik untuk membebaskan bahu depan dari posisinya yang terjepit di bawah simfisis pubis ibu.

Tabel 4. Manuver dalam Mengatasi Distosia Bahu No 1 2 3 4 5 Manuver Bayi Manuver Rubin Manuver Jacquemier Manuver Woodscrew Manuver Zavanelli Kleidotomi Manuver Ibu Manuver McRobert Manuver Mazzanti Manuver Gaskin Ramp Manuver Simfisiotomi

1. Manuver Mazzanti Penekanan suprapubik dilakukan oleh seorang asisten dan penolong tetap melakukan traksi curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan. Komplikasi yang dapat terjadi adalah simfisiolisis.

Gbr 6. Penekanan Suprapubik 2. Manuver McRobert Manuver ini ditemukan oleh Gonik dan rekan (1983) dan dinamai sesuai nama William A. McRoberts, Jr., yang mempopulerkan penggunaannya di UniversitasTexas di Houston. Manuver ini terdiri atas mengangkat tungkai dari pijakan kaki pada kursi obstetris dan memfleksikannya sejauh mungkin ke abdomen. Gherman dan rekan (2000) menganalisa manuver McRoberts dengan pelvimetri radiologik. Mereka mendapati bahwa prosedur yang menyebabkan pelurusan relatif sakrum terhadap vertebra lumbal disertai dengan rotasi simfisis pubis ke arah kepala ibu yang menyertainya serta pengurangan sudut kemiringan panggul. Meski manuver ini tidak memperbesar ukuran panggul, rotasi panggul ke arah

kepala cenderung membebaskan bahu depan yang terjepit. Gonik dan rekan (1989) menguji posisi McRoberts secara obyektif pada model di laboratorium dan menemukan bahwa manuver ini mampu

mengurangi tekanan ekstraksi pada bahu janin. Jika digabungkan dengan manuver penekanan bahu diperkirakan dapat mengatasi distosia bahu sampai dengan 50-60%.

Gbr 7. Manuver Mc Robert 3. Manuver Wood Screw Woods (1943) melaporkan bahwa, dengan memutar bahu belakang secara progresif sebesar 1800 dengan gerakan seperti membuka tutup botol, bahu depan yang terjepit dapat dibebaskan. Tindakan ini sering disebut sebagai manuver corkscrew Woods.

Gbr 8. Manuver Wood Screw

4. Manuver Jacquemier Penyusuran lengan belakang janin secara hati-hati hingga mencapai dada, yang diikuti dengan pelahiran lengan tersebut. Cingulum pektorale kemudian diputar ke arah salah satu diameter oblik panggul yang diikuti pelahiran bahu depan.

Gbr 9. Manuver Jacquemier

5. Manuver Zavanelli Manuver Zavanelli dilakukan dengan mengembalikan kepala ke dalam rongga panggul dan kemudian melahirkan secara sesar. Bagian pertama dari manuver ini adalah mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau oksiput posterior bila kepala janin telah berputar dari posisi tersebut.

Langkah kedua adalah memfleksikan kepala dan secara perlahan mendorongnya masuk kembali ke vagina, yang diikuti dengan pelahiran secara sesar. Terbutaline dapat diberikan untuk menghasilkan relaksasi uterus. Sandberg (1999) kemudian meninjau 103 laporan kasus yang menerapkan manuver Zavanelli. Manuver ini berhasil pada 91 persen kasus presentasi kepala dan pada semua kasus terjepitnya kepala pada

presentasi bokong. Cedera pada janin biasa terjadi pada keadaankeadaan sulit yang menerapkan manuver Zavanelli, terdapat delapan kasus kematian neonatal, enam kasus lahir mati, dan 10 neonatus menderita kerusakan otak. Ruptur uteri juga pernah dilaporkan.

Gbr 9. Manuver Zavanelli 6. Manuver Rubin Rubin (1964) merekomendasikan dua manuver. Pertama, kedua bahu janin diayun dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen. Bila hal ini tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling mudah diakses, yang kemudian didorong ke permukaan anterior bahu. Hal ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu, yang kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang simfisis pubis. Manuver ini dilakukan dengan memasukkan satu tangan dari bagian depan ataupun belakang, kemudian memutar bahu 30o sehingga terletak pada

diameter miring dari panggul. Keuntungan dari metode ini adalah penolong dapat mengetahui orientasi bahu yang sebernarnya. Jika rotasi dapat tercapai, bahu depan akan muncul dari bawah simfisis dengan atau tanpa traksi tambahan.

Gbr 10. Manuver Rubin 7. Manuver Gaskin Manuver Gaskin atau All Four Maneuver diperkenalkan oleh Ina May Gaskin pada tahun 1976. Manuver ini digunakan untuk mengatasi distosia bahu dengan menempatkat ibu dalam posisi merangkak. Brunner (1998) melaporkan bahwa 68 kasus (82%) dari 82 kasus persalinan dengan distosia bahu berhasil diatasi hanya dengan menggunakan manuver Gaskin. Waktu yang diperlukan untuk memposisikan ibu dalam manuver ini dan melahirkan secara lengkap dilaporkan mencapai dua sampai dengan tiga menit. Namun, tidak ada laporan secara mendetail tentang efek terhadap ibu dan bayi yang menjalani manuver ini. Secara teoritis, posisi merangkak dalam manuver ini akan membuat penambahan luas diameter sagital panggul sebesar satu sampai dua sentimetr karena pergerakan pada sendi sakroiliaka. Posisi litotomi dapat membatasi gerakan dari sakrum. Manfaat tambahan dapat diperoleh dari gerakan saat perubahan posisi dari litotomi ke posisi merangkak yang kemungkinan dapat membantu membebaskan bahu yang terperangkap.

Gbr 11. Manuver Gaskin 8. Penekanan Fundus Penekanan fundus ke arah jalan lahir dapat dilakukan namun dianjurkan dikombinasi dengan manuver lain. Penekanan kuat pada fundus pada saat yang salah akan mengakibatkan semakin terjepitnya bahu depan. Gross dkk (1987) melaporkan penekanan fundus tanpa disertai manuver lain akan menyebabkan komplikasi sebesar 77% dan erat dihubungkan dengan kerusakan ortopedik dan neurologik pada bayi. 9. Kleidotomi Kleidotomi merupakan pemotongan tulang klavikula dengan gunting atau benda tajam lain untuk memperpendek diameter biacromial. Tindakan ini dilakukan jika manuver lain gagal dilakukan. Biasanya dilakukan pada bayi yang sudah mati. 10. Simfisiotomi Simfisiotomi juga dilakukan jika manuver lain gagal dilakukan. Akan tetapi, beberapa penelitian mengungkapkan peningkatan morbiditas ibu dan kemungkinan terjadinya cedera traktur urinarius. Beberapa literatur meengungkapkan beberapa cara dalam mengatasi distosia bahu yaitu Manajemen ALARMER dan 4 P. 1. Manajemen ALARMER a. Ask for help (Minta bantuan) b. Lift/hyperflex Legs Hiperfleksi kedua kaki (Manuver McRobert), distosia bahu pada umumnya akan teratasi dengan manuver ini pada 70% kasus. c. Anterior shoulder disimpaction (disimpaksi bahu depan) Penekanan suprapubik (Manuver Mazzanti) dan pendekatan pervaginam dengan adduksi bahu depan dengan tekanan untuk mempermudah aspek

bahu belakang (yaitu dengan mendorong kea rah dada) sehingga akan menghasilkan diameter terkecil (Manuver Rubin) d. Rotation of the posterior shoulder (Pemutaran bahu belakang) Manuver ini dilakukan dengan memutar 1800 bahu belakang sehingga menjadi bahu depan (Manuver Woodscrew) e. Manual removal posterior arm (mengeluarkan bahu belakang secara manual/ Manuver Jacquemier) f. Episiotomi g. Roll over onto all fours (knee-chest position/ Manuver Gaskin) 2. Hindari mpat P a. Panic (Panik) b. Pulling (Menarik) c. Pushing (Mendorong) d. Pivot Jika cara tersebut sudah dilakukan dan distosia bahu tetap belum teratasi maka dapat dilakukan: 1. Manuver Zavanelli 2. Kleidotomi 3. Simfisiotomi The American College of Obstetricians and Gynecologists (1991)

merekomendasikan langkah-langkah berikut ini, urut-urutannya bergantung pada pengalaman dan pilihan pribadi masing-masing operator: 1. Panggil bantuanmobilisasi asisten, anestesiolog, dan dokter anak. Pada saat ini dilakukan upaya untuk melakukan traksi ringan. Kosongkan kandung kemih bila penuh. 2. Lakukan episiotomi luas (mediolateral atau episioproktotomi) untuk memperluas ruangan di posterior. 3. Penekanan suprapubik digunakan pada saat awal oleh banyak dokter karena alasan kemudahannya. Hanya dibutuhkan satu asisten untuk

melakukan penekanan suprapubik sementara traksi ke bawah dilakukan pada kepala janin. 4. Manuver McRoberts memerlukan dua asisten. Tiap asisten memegangi

satu tungkai dan memfleksikannya paha ibu tajam ke arah abdomen. Manuver-manuver ini biasanya dapat mengatasi sebagian besar kasus distosia bahu. Namun, bila manuver ini gagal, langkah-langkah berikut dapat dicoba: 5. Manuver corkscrew Woods 6. Pelahiran lengan belakang dapat dicoba, tapi bila lengan belakang dalam posisi ekstensi sempurna, hal ini biasanya sulit dilakukan. 7. Teknik-teknik lain sebaiknya hanya dilakukan pada kasus-kasus ketika manuver lain telah gagal. Yang termasuk dalam teknik ini adalah frakturklavikula atau humerus depan dengan sengaja dan manuver Zavanelli. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) meninjau penelitian-penelitian yang diklasifikasikan menurut metode evidence-based yang dikeluarkan oleh the United States Preventive Services Task Force. Hasilnya menyimpulkan bahwa sebagian besar bukti-bukti terbaru sejalan dengan pandangan bahwa: 1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah karena tidak ada metode yang akurat untuk mengidentifikasi janin mana yang akan mengalami komplikasi ini. 2. Pengukuran ultrasonik untuk memperkirakan makrosomia memiliki akurasi yang terbatas. 3. Seksio sesarea elektif yang didasarkan atas kecurigaan adanya makrosomia bukan merupakan strategi yang beralasan. 4. Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan pada wanita non-diabetik dengan perkiraan berat lahir janin lebih dari 5000 g atau wanita diabetik yang berat lahir janinnya diperkirakan akan melebihi 4500 gram.

BAB III Kesimpulan

11. Persalinan dengan melahirkan bahu posterior seharusnya diikuti dengan manuver McRobert dan penekanan suprapubik dalam mengelola distosia bahu. 12. Kebutuhan manuver tambahan berhubungan dengan tingginya angka cedera neonatus. 13. Distosia bahu tetap merupakan penyebab penting dalam cedera neonatal dan maternal dengan insidensi 0,6% dan 1,4% dari kelahiran per vaginam. 14. Cedera maternal dengan angka tinggi adalah peradarahan post partum dan laserasi derajat empat. 15. Cedera neonatal utama yang diakibatkan distosia bahu adalah cedera pleksus brakhialis, fraktur klavikula, fraktur humerus, enselopati hipoksia iskemia dan kasus yang jarang adalah kematian neonatus. 16. Hanya sebagian kecil dari kasus distosia bahu menyebabkan cedera neonatus yang dilaporkan yaitu sebesar 4% sampai dengan 40% kasus. 17. Upaya untuk mengatasi distosia bahu telah difokuskan kepada pelatihan dalam pengelolaan akut distosia bahu dan mengembangkan strategi risiko untuk mengidentifikasi wanita dengan risiko terjadinya distosia. 18. Operasi sesar sebagai profilaksis dalam kasus tunggal persalinan dengan distosia bahu yang dapat menghasilkan cedera permanen neonatus membutuhkan biaya mahal dan akan menghasilkan peningkatan morbiditas terhadap ibu.

Daftar Pustaka

Allen, Robert H & Edith D Gurewitsch 2010. Shoulder http://emedicine.medscape.com/article/1602970-overview

dystocia.

Broek, NV 2002. Life saving skills manual essential obstetric care. London : RCOG Press Cheng YW, Norwitz ER, Caughey AB 2006. The relationship of fetal position and ethnicity with shoulder dystocia and birth injury. Am J Obstet Gynecol; 195(3): 856-862. Cluver CA & GJ Hofmeyr 2009. Shoulder dystocia: An update and reviewof new techniques. SAJOG volume 15 No. 3. Gary Cuningham et al.2005. Distosia Bahu. Dalam: Obstetri William Edisi 21. Jakarta: EGC.Hal 505-10 Iwan Kurnia, 2006. Distosia Bahu. Jakarta: FKUI Hendrix NW, Grady CS, Chauhan SP, 2000. Clinical vs. sonographic estimate of birth weight in term parturients. A randomized clinical trial. J Reprod Med 45: 317-220. Henry Lerner. 2004. Shoulder Dystocia. Hruban L, Prochzka M, Jank P 2010. Shoulder dystocia during vaginal delivery. Ceska Gynekol 75(4):79-274. Lerner, Henry 2004. Shoulder dystocia fact, evidence, and conclusions. http://www.shoulderdystociainfo.com/shoulder_dystocia.htm Leslee Geats. Management of Shoulder Dystocia: State of Science. Swedish Medical Center. Mir, Shylla & Abida Ahmad 2010. Review article : Shoulder dystocia. JK Science volume 12 No.4 Poggi SH, Allen RH, Patel CR, Ghidini A, Pezzullo JC, Spong CY 2004. Randomized trial of McRoberts versus lithotomy positioning to decrease the force that is applied to the fetus during delivery. Am J Obstet Gynecol. Sep 2004;191(3):874-8. Rhamdan Gautama, 2011. Distosia Bahu. FK Universitas Mulawarman. Robert H Allen et al. 2010. Shoulder http://emedicine.medscape.com/article/1602970-overview#a15 Dystocia.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2005. Shoulder dystocia. Guideline no. 42 Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2005. Advances in Labour and Risk Management Course (ALARM) 13th edition dalam Perinatal Outreach Program of Southwestern Ontario PERINATAL MANUAL CHAPTER 12 SHOULDER DYSTOCIA. http://www.sjhc.london.on.ca/sjh/profess/periout/chapters/12_shoulder_dyst ocia_revised_apr_06.pdf Smeltzer, JS 2000. Shoulder dystocia, dalam Clinical maternal-fetal medicine. New York : Parthenon Publishing 92-183