Anda di halaman 1dari 15

BAB I PENDAHULUAN Penyakit kurang energi protein (KEP) atau Protein Energy Malnutrition merupakan salah satu penyakit

gangguan gizi yang utama di Indonesia dan banyak negara yang sedang

berkembang di Asia, Afrika, Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak-anak di bawah umur 5 tahun (balita), ibu yang sedang mengandung dan sedang menyusui.1,2 Berdasarkan data Departemen Kesehatan (2004), pada tahun 2003 terdapat sekitar 27,5% (5 juta balita kurang gizi), 3,5 juta anak (19,2%) dalam tingkat gizi kurang, dan 1,5 juta anak gizi buruk (8,3%). Gizi masih merupakan masalah serius pada sebagian besar Kabupaten/Kota, Data 2004 menunjukkan masalah gizi terjadi di 77,3% Kabupaten dan 56% Kota, dan besarnya angka ini hampir sama jika dilihat menurut persentase keluarga miskin.3 Prevalensi KEP berat/gizi buruk tertinggi (>10%) pada tahun 1999 terdapat di 6 propinsi yaitu DI Aceh, Sumatera Utara, Sumatera Barat, NTB, NTT dan Kalimantan Barat.4 Pada KEP ditemukan berbagai macam keadaan patologis, tergantung pada berat ringannya kelainan. Berdasarkan lama dan jumlah kekurangan energy protein, KEP diklasifikasikan menjadi KEP derajat ringan (gizi kurang) dan KEP derajat berat (gizi buruk). Gizi kurang belum menunjukan gejala yang khas, belum ada kelainan biokimia yang khas sesuai dengan klinis. Pada gizi buruk didapatkan 3 bentuk klinis yaitu marasmus, kwashiorkor, dan marasmus kwashiorkor. Di Rumah Sakit ataupun Puskesmas ditemukan cukup banyak penderita marasmus, tetapi kwashiorkor sudah jarang ditemukan.2

Banyak faktor yang mempengaruhi timbulnya gizi buruk dan faktor tersebut saling berkaitan. Secara langsung, pertama: anak kurang mendapat asupan gizi seimbang dalam waktu cukup lama, dan kedua: anak menderita penyakit infeksi. anak yang sakit, asupan zat gizi tidak dapat dimanfaatkan oleh tubuh secara optimal karena adanya gangguan penyerapan akibat penyakit infeksi. Secara tidak langsung penyebab terjadinya gizi buruk yaitu tidak cukupnya persediaan pangan di rumah tangga, pola asuh kurang memadai dan sanitasi/kesehatan lingkungan kurang baik serta akses pelayanan kesehatan terbatas.5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Yang dimaksud gizi buruk adalah terdapatnya edema pada kedua kaki atau adaya savere wasting (BB/TB <70% atau <-3SDa), atau ada gejala klinis gizi buruk (kwashiorkor, maras mus atau marasmik-washiorkor).6

2.2 Penilaian awal gizi buruk Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamesis dan pemeriksaan lisi. Anamesis terdiri dari anamesis awal dan anamesis lanjutan.6 1. Anamesis awal (untuk kedaruratan) Kejadian mata cekung yang bru saja muncul Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare (encer/darah/lender) Kapan terakhir berkemih Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin Bila terdapat hal tersebut diatas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi dan/atau syok, serta harus diatasi segera. Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana talaksana selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan ditangani): Diet (pola makan) kebiasaan makan sebelum sakit Riwayat pemberian ASI Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir Hilangnya nafsu makan Kontak dengan pasien campak atau tuberkolosis paru Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir batuk kronik kejadian dan penyebab kematian saudara kandung berat badan lahir riwayat tumbuh kembang, duduk, berdiri, bicara dan lain-lain riwayat imunisasi
2

apakah ditimbang setiap bulan lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang social anak ) diketahui atau tersangka inveksi HIV 2. Pemeriksaan fisis apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua pungung kaki, tentukan setatus gizi dengan mengunakan BB/TB-PB (lihat table 42 pada lampiran 5) tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung turgor buruk (hati-hati menentukan sttus dehidrasi pada gizi buruk) Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadi lemah dan cepat) kesadaran menurun. Demam (suhu aksilar 37.5OC). Frekuensi dan tipe pernapasan pneumonia atau gagal jantung Sangat pucat Pembesaran hati dan ikterius Adalah perut kembung, bising usus melemah/meninggi tanda asites, atau adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash) Tanda defisiensi fitamin A pada mata: - Konjungtiva atau kornea yang kering, bercak bitot - Ulkus kornea - Karamalasia

Ulkus pada mulut Fokus infeksi, tlinga tengorokan, paru kulit Lesi kulit pada kwashiorkor - Hipo-atau hiper pigmentasi deskuamasi - Ulserasi (kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga) - Lesi eksudatif (menyerupai luka bakar), seringkali dengan infeksi sekunder (termasuk jamur)

Tampilan tinja (konsistensi, darah, lender) Tanda dan gejala infeksi HIV (lihat bab 8)

2.3 Diagnosis Diagnosis gizi buruk dibuat berdasarkan gejala klinis, serta pengukuran antropometri. tetapi untuk mengetahui penyebab harus dilakukan anamnesis makanan dan kebiasaan makan serta riwayat penyakit yang lalu.15 Anak didiagnosis gizi buruk apabila:4 BB/TB <-3SD atau <70% dari median (marasmus) Edema pada kedua pungung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor: BB/TB>-3SD atau marasmik-kwashiorkor.BB/TB<-3SD Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur gunakan tanda klinis berupa anak tampak kurus.(visible savere wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu,lengan, pantat dan paha tulang iga terlihat jelas dengan tanpa adanya edema Anak-anak dengan BB/U<60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak tersebut pendek. Sehingga terlihat sangat kurus. Anak seperti itu tidak membutuhkan perawatan dirumah sakit, kecuali jika ditemukan penyakit lain yang berat. Tabel 1. Klasifikasi malnutrisi menurut NCHS/WHO7 Classifications Moderate malnutritions Symetrical oedema Weight for height Height for age Severe malnutrition (type) No Yes (oedematous malnutrition) -3 < SD-score <-2 (70- SD-score <-3 (<70%) 79%) (severe wasting) -3 < SD-score <-2 (85- SD-score <-3 (<85%) 89%) (severe stunting) Sumber: WHO,1999

a. Kwashiorkor7 Pertumbuhan terganggu Perubahan mental: biasanya cengeng, pada stadium lanjut menjadi apatis Edem baik yang ringan maupun yang berat Gangguan GIT: anoreksia, muntah, diare Rambut kepala yang mudah dicabut, kusam, kering, halus, jarang dan berubah warnanya menjadi putih
4

Kulit kering dengan garis-garis kulit yang lebih mendalam dan lebar, khas crazy pavement dermatosis Pembesaran hati sering dijumpai, umumnya kenyal, permukaan licin dan pinggir tajam Anemia ringan. Jenis anemia yang terbanyak adalah normositik normokrom Hipoalbumin Pada biopsi hati ditemukan perlemakan

b. Marasmus8,9 Pertumbuhan kurang atau berhenti Anak masih menangis walaupun telah mendapat minum atau disusui, sering bangun pada waktu malam, konstipasi atau diare Anak tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit, jaringan lemak bawah kulit menghilang, sehingga kulit kelihatan turgornya dan keriput Wajah seperti orang tua, vena superfisial tampak lebih jelas, ubun-ubun besar cekung, tulang pipi dan dagu kelihatan sangat menonjol, mata tampak besar dan dalam Ujung tangan dan kaki dingin dan tampak sianosis Perut membuncit atau cekung dengan gambaran usus yang jelas, otot atrofi Mula-mula anak tampak penakut, pada keadaan lanjut menjadi apatis

c. Marasmus-kwashiorkor9 Tanda-tanda marasmus-kwashiorkor adalah gabungan dari tanda-tanda yang ada pada marasmus dan kwashiorkor Pemeriksaan laboratorium Tabel 2. Pemeriksaan penunjang pada anak gizi buruk7 Tes Hasil yang mungkin berguna Glukosa darah Konsentrasi glukosa <54 mg/dl (3 mmol/l) mengindikasikan hipoglikemi Pemeriksaan mikroskop darah tepi dengan Ditemukannya mengindikasikan malaria parasit adanya malaria infeksi Hasil dan signifikansi

Hb dan Ht

Hb < 40 g/dl atau Ht < 12% mengindikasikan adanya anemia yang berat

Pemeriksaan dan kultur spesimen urin

Ditemukannya

bakteri

secara

mikroskopik (atau leukosit >10/LPB) mengindikasikan adanya infeksi Pemeriksaan feses mikroskopik Adanya darah mengindikasikan disentri Adanya kista Giardia atau trofozoit mengindikasikan infeksi X-ray paru Gambaran pneumoni pada anak gizi buruk tidak sejelas pada anak gizi baik, vascular engorgement mengindikasikan gagal jantung, tulang bisa menunjukkan Tes mantoux riketsia atau fraktur Sering negatif pada anak dengan Tb atau pernah divaksin BCG Tes yang mempunyai sedikit/tidak benilai Protein serum Tidak berguna pada manajemen, tapi bisa menentukan prognosa Tes untuk HIV Elektrolit Sumber: WHO, 1999 2.4 Tatalaksana perawatan Pada saat masuk rumah sakit:4 Anak dipisahkan dari pasien infeksi Ditempatkan diruang yang hangat 925-30oC bebas dari angin Dipantau secara rutin Memandikan anak dilakukan seminimal mungkin dan harus dikeringkan Demi keberasilan telaksana diperlukan:4 Fasilitas dan staf yang professional (Tim Asuhan Gizi)
6

Tidak dilakukan secara rutin Jarang berguna

Timbangan badan yang akurat Penyediaan dan pemberian yang tepat dan benar o Pencatatan asupan makanan dan berat badan anak, sehingga kemajuan selama perawatan dapat dievaluasi Keterlibatan orang tua 2.4.1 Talaksana umum Jika ditemukan ulkus kornea, beri vitamin A dan obat tetes mata kioramteknikol/tetrasiklin dan atropine: tutup mata dengan kasa yang telah dibahasi dengan larutan garam normal, dan balutlah. Jangan diberi obat mata yang mengandung steroid. Jika terdapat anemia berat, diperlukan penanganan segera.4 Penanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 2 fase yaitu: fase stabilitasi dan fase rehabilitasi. Tabel 3. Tatalaksana anak gizi buruk (10 langkah) FASE STABILISASI HARI KE 1-2 HARI 3-7 FASE REHABILITASI MINGGU KE 26

1. Hipoglikemia 2. Hipotekimia 3. Dehidrasi 4. Elektrolit 5. Infeksi 6. Mikronutrien 7. Makanan awal 8. Tumbuh kejar 9. Stimulasi sensoris 10. persiapan pulang tanpa Fe dengan Fe

1. . Hipoglikemia4 Semua anak dengan gizi buruk berisiko hipoklikemia (kadar gula darah 3 mmol/L atau <54 mg/dl) sehinga setiap anak gizi buruk harus diberi makan atau larutan glokosa/gula pasir 10% segera setelah masuk rumah sakit. Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan anak gizi buruk. Jika fasilitas setempat tidak mungkin tuntuk memeriksa kadar darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita Hipoglikenia dan segera ditangani sesuai panduan. Tatalaksana: Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaan kemungkinan Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml larutan glokosa atau gula 10% (1 sendok the munjung gula dalam 50 ml air) secara oral atau melalui NGT. Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2-3, siang dan malam selama minimal dua hari. Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian asi diluar jam pemberian F-75 Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glokosa 10% intravena (bolus) sebanyak 5 ml/kg BB, atau larutan glokosa Beri antibiotik Pemantauan: Jika kadar gula awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula setelah 30 menit. Jika kadar gula rendah di bawah 3mmol/L(<54 mg/dl), ulangi pemberian larutan glokosa atau gula 10% Jika suhu rektal <35.5oC atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar darah dan tangani sesuai dengan keadaan (hiportemia dan hipoglikemia). Pencegahan Beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai segera mungkin pemberian makan awal halaman 205) atau jika perlu lakukan reviuw lebih dahulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-3 jam siang malam

Tabel. 4. Cara mengatasi hipoglikemi10 Tanda Sadar (tidak letargis) Cara mengatasi Berikan larutan Glukosa 10% atau larutan gula pasir 10% secara oral atau NGT sebanyak 50 ml Tidak sadar (letargis) Berikan larutan Glukosa !0% secara iv sebanyak 5 ml/kgbb Selanjutnya berikan larutan

Glukosa 10% atau larutan gula pasir 10% secara oral atau NGT sebanyak 50 ml Renjatan (syok) Berikan cairan iv berupa Ringer laktat dan Dextrose/glukosa 10% dengan perbandingan 1:1 (=RLG 5%) sebanyak 15 ml/kgbb selama 1 jam pertama atau 5

tetes/menit/kgbb Selanjutnya berikan larutan

Glukosa 10% secara iv sebanyak 5 ml/kgbb 2. Hipotermia4 Diagnosis Suhu aksilar <35.5oC

Tatalaksana : Segera beri makan F-75 (jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu). Pastikan bahwa anak berpakaian (termasuk kepalanya) tutup dengan selimut

hangat dan letakan pemanas (tidak mengarah langsung ke pada anak) atau lampu didekatnya, atau letakan anak langsung pada dada atau perut ibunya. (dari kulit ke kulit: metode kanguru). Bila mengunakan lampu listrik, letakan lampu pijar 40 w dengan jarak 50 cm dari tubuh anak. Beri antibiotic sesuai pedoman.
9

Pemantauan : kering Hidarkan anak dari suasana dingin (misalnya: sewaktu dan setelah mandi, atau Ukur suhu aksilar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjdi 36.5oC atau Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36.5oC Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama malam hari Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia

lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu setiap setengah jam

Pencegahan Letakan tempat tidur diarea yang hangat, dibagian bangsal yang bebas angin dan

pastikan anak selalu tertutup pakaian/selimut. Ganti pakaian dan seperai yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap

selama pemeriksaan medis) Biarkan anak tidur dengan dipeluk orang tuanya agar tetap hangat terutama

dimalam hari. Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin (lihat

pemberian makan awal, halaman 205), sepanjang hari, siang dan malam. 3. Dehidrasi4 Diagnosis Cendrung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang berlebihan mengenai drajat keparahanya pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya menentukan setatus dehidrasi secara tepat ada anak dengan gizi buruk, hanya dengan mengunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas anggap dehidrasi ringan. Tatalaksana Jangan gunakan infuse untuk rehidrasi kecuali pada kasus dehidrasi bersamaan dengan syok. Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat disbanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik. - Beri 5mlkgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama - Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10 ml/kg/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam.
10

Jumlah yang pasti tergantung sebeberapa anak mau, volume ini yang keluar dan apakah anak muntah. Catatan: larutan oralit WHO (WHO-ORS) yang biasa digunakan mempunyai kadar natrium tinggi dan kadar kalium rendah; cairan yang lebih tepat adalah ReSoMal (lihat resep dibawa) Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam sesuai tabel 27 Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia <1 th; 50-100 ml setiap buang air besar, usia th: 100-200 ml setiap buang air besar. RESEP RESOMAL4 Resomal mengandung 37.5 mmol Na, 40 mmol K, dan 3mmol Mg perliter BAHAN Oralit WHO* Gula pasir Larutan mineral-mix** Ditambah air sampai menjadi JUMLAH 1 sachet (200ml) 10 g 8 ml 400 ml

*2.6.9 NaCI; 2.9 g tirsodium cirate, 1.5 g KCI, 13 glukosa dalam lt ** lihat halaman 201 untuk resep larutan mineral-mix Bila larutan mineral-mix tidak tersedia, sebagai penganti ReSoMal dapat dibuat larutan sebagai berikut: BAHAN JUMLAH 1 sachet Oralit Gula pasir Bubuk KCI Ditambah air sampai menjadi (200ml) 10 g 8 ml 400 ml

Oleh karena larutan penganti tidak mengandung Mg. Zn dan Cu, maka dapat diberikan makanan yang merpakan sumber mineral terebut. Dapat diberikan MgSO4 40% IM 1 x/hari dengan dosis 0.3 ml/kg BB maksimum 2 ml/hari. 4. Gangguan Keseimbangan elektrolit Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya. Terdapat kelebihan
11

natrium total dalam tubuh, walaupun kadar natrium serum mungkin rendah. Edema dapat diakibatkan keadaaan ini. Jangan obati oedem dengan pemberian diuretikum.Pemberian natrium berlebihan dapat menyebabkan kematian.4 Tatalaksana:4 ntuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan Kalium dan Magnesium yang sudah terkandung dalam larutan mineral mix yang ditambahkan ke dalam F-75, F100, atau resomal. 5. Infeksi Pada gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam seringkali tidak ada, padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi. Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotic. Hipoglikemi dan hipotermi merupakan tanda infeksi berat.4 Tatalaksana:4 Berikan pada semua anak dengan gizi buruk: Antibiotik spectrum luas Vaksin campak jika anak berumur 6 bulan dan belum pernah mendapatkannya, atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anak syok. Tabel. 5. Pilihan antibiotik pada anak gizi buruk10 Berikan: Tidak ada komplikasi Kotrimoksasol peroral (25mg sulfametoksasol + 5 mg trimetoprim/kgbb) setiap 12 jam selama 5 hari Komplikasi hipoglikemi, dermatosis (renjatan, Gentamisin iv atau im (7,5 mg/kgbb) setiap hipotermia, hari selama 7 hari, ditambah: dengan kulit Ampisilin iv atau im Ikutu dengan Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi. Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl).

kasar/infeksi saluran nafas (50 mg/kgbb) setiap 6 amoksisilin oral (15 atau kencing infeksi saluran jam selama 2 hari atau
12

mg/kgbb) setiap 8 jam

letargis/tampak sakit)

selama 5 hari

Bila tidak membaik dalam Kloramfenikol iv atau im (25 mg/kgbb) setiap waktu 48 jam tambahkan 8 jam selama 5 hari (beri setiap 6 jam bila diperkirakan meningitis) Sumber: Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat dan Direktorat Bina Gizi Masyarakat, 2006 6. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering ditemui anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya ( biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah infeksi.4 Tatalaksana: Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu: Mutivitamin Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) Seng (2 mg zn elementa/kgBB/hari) Tembaga (0,3 mg Cu/kgBB/hari) Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik. Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telah diberikan sebelum dirujuk. Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1,2,dan 15,4 Umur <6 bulan 6-11 bulan 1-5 tahun Dosis 50.000 SI (1/2 kapsul biru) 100.000 SI ( 1 kapsul biru) 200.000 SI (1 kapsul merah)

Sumber: Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat dan Direktorat Bina Gizi Masyarakat, 2006 7. Memberikan makanan untuk stabilisasi dan transisi Jika keadaan emergensi pada anak gizi buruk seperti hipotermi, dehidrasi atau syok sepsis sudah teratasi, pemberian formula diet dapat segera dimulai.

13

Dua formula diet F-75 dan F-100 digunakan untuk anak dengan gizi buruk. F-75 (75 kcal atau 315 kj/100 ml) dipakai pada fase stabilisasi, sedangkan F-100 (100 kcal atau 420 kj/100 ml) digunakan selama fase rehabilitasi, setelah nafsu makan membaik. Untuk mencegah kelebihan beban pada usus, hati dan ginjal, makanan diberikan dalam jumlah sedikit tapi dengan frekuensi sering. Anak yang tidak mau makan dapat diberikan makanan lewat NGT, sedangkan anak yang mau makan diberikan secara oral tiap 2,3 atau 4 jam. Jika anak muntah, interval dan jumlah tiap pemberian makanan dapat dikurangi.8 8. Memberi makan untuk tumbuh kejar Jika nafsu makan anak membaik, menandakan berhasilnya terapi. Fase stabilisasi berakhir jika anak menjadi lapar. Ini mengindikasikan infeksi sudah terkendali, hepar dapat memetabolisir makanan, dan abnormalitas metabolik lainnya mulai membaik. Anak siap untuk memasuki fase rehabilitasi, Biasanya terjadi setelah 2-7 hari. Ganti F-75 dengan F-100, beri sejumlah yang sama selama 2 hari berturut-turut sebelum volume F-100 dinaikkan tiap kali pemberian.8 9. Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang Pada anak gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku karenanya harus diberikan:10 Kasih sayang Lingkungan yang ceria Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari Aktifitas fisik segera setelah sembuh Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dan sebagainya)

10. Mempersiapkan untuk tindak lanjut di rumah Bila gejala klinis dan BB/TB-PB -2 SD, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian

makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan.10 Berikan contoh kepada orang tua :10 Menu dan cara membuat makanan dengan kandungan energi dan zat padat sesuai dengan umur dan berat badan Terapi bermain terstruktur

14

Sarankan :10 Memberikan makanan dengan porsi kecil dan sering, sesuai dengan umur anak Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur: o Bulan I o Bulan II o Bulan III-VI : 1x/minggu : 1x/minggu : 1x/2 bulan

Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan Pemberian dosis vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan sekali (dosis sesuai umur)

15