Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS KECIL SEORANG WANITA 66 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK, HEPATITIS B DAN

HIPOALBUMINEMIA

Oleh: Elvina Indra Diva G0007062

Residen

Pembimbing

dr. Bayu

dr. Dhani Redhono, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH
No 1 2 3 4 Problem Aktif CHF NYHA IV Hepatitis B Anemia mikrositik hipokromik Hipoalbuminemia Problem Pasif Tanggal 19 September 2011 19 September 2011 19 September 2011 19 September 2011 Keterangan

STATUS PENDERITA

ANAMNESA Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal Masuk Pemeriksaan Keluhan Utama Sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang Sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan terus-menerus. Sesak bertambah berat apabila pasien tidur terlentang. Sesak berkurang apabila pasien dalam posisi duduk. Karena sesak, pasien tidak mampu beraktivitas ataupun turun dari tempat tidur. Pasien sering terbangn di malam hari karena sesak nafas. Keluhan sesak nafas diikuti jantung berdebar-debar. Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi, dan tidak dipengaruhi oleh debu, cuaca dan emosi. Pasien mengeluh kedua kaki dan tangannya bengkak. Bengkak dirasakan terus-menerus. Pasien sudah minum obat dari dokter, namun bengkak dan sesak tidak berkurang. Pasien juga mengeluh perutnya terasa sebah, mual dan muntah apabila makan terlalu banyak. Oleh karena itu pasien hanya makan dan minum sedikit-sedikit. Pasien BAK 6-7 kali perhari. Sekali BAK pasien mengeluarkan air kencing sebanyak -1 gelas belimbing. Warna air kencingnya kuning. Nyeri saat BAK (-). Pasien BAB 2-3 kali perhari. Warna tinja coklat dan agak keras. : Ny. S : 66 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Sumberejo 2/12 Sambiroto Pratimantoro Wonogiri : 01086717 : 19 September 2011 : 19 September 2011

Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah mondok di RSU Wonogiri dengan keluhan sesak nafas terus-menerus dan bengkak di kedua tangan dan kaki. Dari RS tersebut pasien dinyatakan sakit jantung dan kurang darah. Sehingga pasien di transfusi 3 kantong darah dan diberi obat pelancar kencing setelah pulang. Selama ini pasien kontrol rutin ke dokter setempat (dokter umum) jila sesak kambuh dan kaki bengkak-bengkak. Pasien mengaku bila sesaknya kambuh, dia minum obat yang menyebabkan kencingnya banyak. Setelah minum obat tersebut biasanya sesak dan bengkaknya berkurang. Selain itu pasien juga mengeluh seluruh badannya lemas, lemas dirasakan terus-menerus, tidak hilang dengan istirahat maupun dengan makan makanan. Jantung berdebar-debar dan terasa sakit. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat tekanan darah tinggi 2. Riwayat asma 3. Riwayat sakit gula 4. Riwayat sakit jantung 5. Riwayat penyakit serupa 6. Riwayat alergi Riwayat Kebiasaan 1. 2. 3. 4. Riwayat minum jamu Riwayat minum obat-obatan bebas Riwayat sakit jantung Riwayat olahraga teratur Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga 1. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa 2. Riwayat sakit gula : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) sejak 5 tahun yang lalu : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat tekanan darah tinggi 4. Riwayat asma 5. Riwayat sakit jantung A. Riwayat Gizi

: disangkal : disangkal : disangkal

Pasien sebelum sakit, pasien makan 3 kali sehari, dengan nasi, lauk (tempe, tahu, telur), sayur, jarang makan daging dan makanan berlemak. Minum air putih 5-6 gelas belimbing/hari. B. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan pasien melakukan pembayaran mengunakan jamkesmas. Anamnesis Sistemik 1. Kulit : kuning (-), kering (-), pucat (+), menebal(-), gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada kulit (-). 2. Kepala : pusing (+) nyeri kepala (+), nggliyer (+), perasaan berputar - putar (-), rambut mudah rontok (-), bengkak wajah (-). 3. Mata : mata berkunang kunang (+), pandangan kabur (-), gatal (-), mata kuning (-), mata merah (- / -), bengkak kelopak mata (+), eksophtalmus (-). 4. Hidung 5. Telinga 6. Mulut 7. Tenggorokan : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-). : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah(-), pendengaran berdenging (-). : bibir kering (+), gusi mudah berdarah (-), sariawan berulang (-), gigi mudah goyah (-), sulit berbicara (-). : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (+), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-). 8. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-). 9. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+), terasa ada yang menekan(-), sering pingsan (-), berdebardebar (+), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (+). 10. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), sebah (+), cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang (+), nyeri perut (+), diare (-), sulit BAB (-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan (-), BAB warna seperti dempul (-), BAB warna hitam (-), Nyeri ulu hati (-) 11. Sistem musculoskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa kejukemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-), kejang (-). 12. Sistem genitouterina : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-), BAK 6-7 kali sehari @ -1 gelas belimbing. BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), sering menahan kencing (-), rasa nyeri di pinggang (+), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-). 13. Ekstremitas Atas dingin lebam-lebam : (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-), : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa

kulit (-/-) Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin lebam-lebam kulit (-/-) PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 September 2011 A. Keadaan Umum B. Status gizi BB TB BMI Kesan Tensi Nadi Frekuensi nafas Suhu : 45 kg : 153 cm : 19,22 kg/m2 : underweight : 105/49 mmHg : 98 x/ menit, irama ireguler, isi dan tegangan cukup : 24 x/menit : 27,7 0C : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), bercak kemerahan (-) D. Kepala E. Mata : Bentuk mesocephal, rambut warna putih, uban (+), mudah rontok (-), luka (-) : Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), oedem palpebra (+/+), sklera (-/-), ikterik pupil (-/-), isokor : sakit sedang, compos mentis, gizi kesan kurang : (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-), nyeri (-/-),

Tanda Vital

C. Kulit (-),

perdarahan

subkonjugtiva

dengan diameter (3mm/3 mm), reflek cahaya (+/ +), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-) F. Telinga G. Hidung H. Mulut : Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidung baik : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (+), pucat (+), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-) I. Leher : JVP R + 3 cm H2O, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-) J. Thorax : Bentuk normochest, simetris, venektasi (-), retraksi intercostal (-), spider nevi (-), pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-) k. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Iktus kordis tampak di SIC V 2cm lateral line medio clavicularis sinistra Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm lateral linea medioclavicularis sinistra Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea medioklavicularis sinistra konfigurasi jantung kesan melebar bilateral

Auskultasi 1. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi -

Bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal, bising (-) : pengembangan dinding dada kanan = kiri : fremitus raba kanan (menurun)= kiri (menurun)

Kanan : Sonor (menurun) Kiri : Sonor (menurun)

Auskultasi Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah kasar di basal paru (+), krepitasi (-) Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah kasar di basal paru (+), krepitasi (-)

K. Abdomen Inspeksi venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-), ikterik (-) Auskultasi : Peristaltik (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) Perkusi area traube (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Murphy sign (-), Hepar dan Lien : Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) Oedem sulit dievaluasi L. Genitourinaria M. Ekstremitas Akral dingin _ _ _ _ 9 : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), Puddle sign (-), : Dinding perut sejajar dinding thorak, distended (-),

+ +

+ +

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium HEMATOLOGI RUTIN Hb HCT AL AT AE Gol.darah INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit LUC LED 1 jam LED 2 jam HEMOSTATIS PT APTT INR KIMIA KLINIK 20,8 36,3 1,790 Detik 10-15 20-40 19/ 9/ 11 2,8 11 3,3 208 1,74 AB 20/9/2011 2,9 12 3,3 167 1,97 AB Satuan g/dl % 3 10 / l 103/ l 106/ l Rujukan 12,0-15,6 33-45 4,5-14.5 150-450 4.10-5.10

58,1 14,8 25,5 22,4 4,8 6,4 55 1.20 0,40 67,50 21,90 9,00 2,10

/um Pg g/dl % g/dl Fl % % % % % % % mm/jam mm/jam

80-96.0 28.0-33.0 33.0-36.0 11.6-14.6 2.2-3.2 7.2-11.1 25-65 0-4 0-2 55-80 22-44 0-7 0 15 0 15

10

GD GDS GDP GD2PP HbA1c SGOT SGPT Gamma GT Alkalin fosfatase HbsAg Anti HBs Anti HBc Anti HCV(elisa) Bilirubin total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam urat Kolest. Total HDL-Kolesterol LDL-Kolesterol Trigliserid Besi (SI) TIBC Saturasi transferin Ferritin Na K Cl Ca2+

98 99 27 25

mg/dL mg/dl mg/dl % U/L U/L U/L U/L

80-140 70-110 80-140 4,8-5,9 0-38 0-45 <55 53-128 Non reaktif negatif nonreakti

Reaktif

Reaktif mIU/ml

2.00 2.97 0.8 31 3,00 3,20 0,7 30 3,9 67 44 14 30 10 362 3 11,2 137 3.7 109

mg/dL g/dl g/dl mg/dL mg/dL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl ug/dl ug/dl % Ng/ml mmol/ L mmol/ L mmol/L mmol/ L

f 0-1 3.5-5.2 0,7-1,3 <50 2.4-6.1 50-200 34-88 74-174 <150 27 138 228-428 15-45 20-200 136-145 3,3-5,1 98-106 1.17-1.29

Pemeriksaan CKMB mass = 5.6 ng/mL (rujukan= < 2.9 ng/L)

11

Troponin I = < 0.01 ug/L (rujukan =0.00-0.60) RESUME Sehari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan terus menerus. Sesak bertambah berat apabila pasien tidur terlentang. Sesak berkurang apabila pasien dalam posisi duduk. Karena sesak, pasien tidak mampu beraktivitas ataupun turun dari tempat tidur. Pasien sering terbangn di malam hari karena sesak napas. Keluhan sesak nafas diikuti jantung berdebar-debar. Sesak nafas tidak disertai bunyi mengi, dan tidak dipengaruhi oleh debu, cuaca dan emosi. Pasien mengeluh kedua kaki dan tangannya bengkak. Bengkak dirasakan terus-menerus. Pasien sudah minum obat dari dokter, namun bengkak dan sesak tidak berkurang. Pasien juga mengeluh perutnya terasa sebah, mual dan muntah apabila makan terlalu banyak. Oleh karena itu pasien hanya makan dan minum sedikit-sedikit. Pasien BAK 6-7 kali perhari. Sekali BAK pasien mengeluarkan air kencing sebanyak -1 gelas belimbing. Warna air kencingnya kuning. Nyeri saat BAK (-). Pasien BAB 2-3 kali perhari. Warna tinja coklat dan agak keras. Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah mondok di RSU Wonogiri dengan keluhan sesak napas terus-menerus dan bengkak di kedua tangan dan kaki. Dari RS tersebut pasien dinyatakan sakit jantung dan kurang darah. Sehingga pasien di transfusi 3 kantong darah dan diberi obat pelancar kencing setelah pulang. Selama ini pasien control rutin ke dokter setempat (dokter umum) jila sesak kambuh dan kaki bengkak-bengkak. Pasien mengaku bila sesaknya kambuh, dia minum obat yang menyebabkan kencingnya banyak. Setelah minum obat tersebut biasanya sesak dan bengkaknya berkurang.

12

Selain itu pasien juga mengeluh seluruh badannya lemas, lemas dirasakan terus-menerus, tidak hilang dengan istirahat maupun dengan makan makanan. Jantung berdebar-debar dan terasa sakit. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 105 / 49 mmHg, RR : 24 kali per menit, nadi 98 kali per menit, suhu 27,7 0C. Pada mata didapatkan konjungtiva pucat. Pada bibir terdapat bibir pucat. JVP R+3 cmH2O, ictus cordis bergeser ke lateral kiri, batas jantung melebar ke lateral sinistra, rhonki basah kasar pada kedua lapang paru, terdapat oedema pada keempat ekstremitas. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 2.8, Hct 11, AL 3.3, AE 1.74, bilirubin total 2.00, albumin 2.97, Cl 109, HBsAg reaktif, CKMB mass 5.6 DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis Sesak nafas Sesak nafas saat beraktivitas Terbangun malam hari karena sesak nafas Nyaman dalam posisi duduk Sesak berkurang dengan posisi duduk Nyeri dada Dada berdebar-debar Bengkak pada kedua tangan dan kaki Pucat 1. Lemas 2. Mual 3. Sebah 4. Nyeri saat menelan 5. Mata berkunang-kunang Pemeriksaan Fisik

13

6. Tekanan darah 105 / 49 mmHg 7. Nadi 98 kali per menit 8. Batas jantung kesan melebar bilateral 9. Oedema keempat ekstremitas 10. Konjunctiva pucat 11. Bibir pucat 12. Papil lidah atrofi 13. JVP meningkat 14. Iktus kordis bergeser ke lateral kiri 15. Batas jantung kesan melebar ke lateral kiri 16. Ronkhi basah kasar (+/+)

Pemeriksaan Penunjang 17. Hb : 2.8 g/dl 18. Hct : 11 % 19. AL : 3.3 103/ l 20. AE : 1.92 106/ l 21. Bilirubin total 2.00 mg/dL 22. Albumin 2.97 g/dl 23. Cl 109 mmol/L 24. HBsAg reaktif 25. CKMB mass 5.6 ng/mL ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,16,17,18,22,23,24, 25,32,34 CHF NYHA IV 2. Abnormalitas 13,14,15, 19,20,21,26,27,29,30 Anemia berat 3. Abnormalitas 10,11,12,28,33 Hepatitis B 4. Abnormalitas 18,31 Hipoalbuminemia

14

RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. CHF NYHA IV Ass : Diagnosa fungsional : NYHA IV Diagnosa anatomi Diagnosa etiologi Ip Dx Ip Tx : LVH-RVH : Anemia

: Rontgen thorax, echocardiografi : Tirah baring pada posisi duduk Diet 1700 kkal, RG< 5gr/hari O2 2 lpm Injeksi furosemid 1 ampul/8 jam Captopril 3x 6,25 mg ISDN 5gr 3x1

Ip Mx Ip Ex Px

: KU dan VS, EKG, balance cairan negatif dan produksi urin : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit dan Komplikasinya : ad vitam ad sanam ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

Problem 2. Hepatitis B Ass Ip Dx Tx Mx IPEx Px : komplikasi : Liver Function Test (SGOT, SGPT, protein, albumin, globulin, alkali phospatase, GGT), USG abdomen, anti Hbc. : curcuma 3x1 : SGOT & SGPT : penjelasan pasien dan keluarga tentang penyakitnya : ad vitam ad sanam ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

15

Problem 3. Anemia Mikrositik Hipokromik dd defisiensi Fe, on cronic diseasse Ass Ip Dx IPTx IPMx IPEx Px : skunder problem II : GDT, SI, TIBC, ferritin serum, pemeriksaan urin rutin dan feses rutin : asam folat 3x1, vitamin B komplek 3x1, Transfusi PRC 2 Kolf : - KUVS - Cek Hb post transfusi : penjelasan pasien dan keluarga tentang penyakitnya : ad vitam ad sanam ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Problem 4. Hipoalbuminemia Ass IpDx Tx Mx Ex IPEx Px : etiologi : cek albumin ulang : intake albumin (putih telur), infus albumin : albumin : diet makanan yang banyak mengandung albumin : penjelasan pasien dan keluarga tentang penyakitnya : ad vitam ad sanam ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

16