Kepala Dinas Pemuda, Olahraga, Kebudayaan dan Pariwisata Kota Sukabumi Di Sukabumi
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pengusaha Pekarjaan / Jabatan Kewarganegaraan : : :
Dengan ini mengajukan Daftar Ulang / Perpanjangan Ijin Usaha Kepariwisataan (SIUK) untuk : Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Pemohon,
Materai Rp.6000