Memang benar nama tersebut memiliki sebidang tanah seluas: yang terletak di Desa/Kelurahan .. KecamatanKabupaten.. Propinsi..............Sesuai dengan Akta Jaul Beli no. ....... Saat in SPPT dan STTS PBB atas nama (Pemilik Lama) : Dan dalam proses untuk balik nama Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan dapat menggunakannya sebagaimana perlunya. Dikeluarkan di : . Pada tanggal : . Kepala Desa / Lurah
[stempel]
Nip.
69329917.doc