FORMATO DE HISTORIA CLINICA

APELLIDOS Y NOMBRES: ..................................................................................................................

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ..................................................................................................
ESTADO CIVIL: ....................................................................................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES

(Relacionados con estado de salud y enfermedades)

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EXAMEN MEDICO

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EXAMENES AUXILIARES

Adjuntar análisis de sangre (Numeración y fórmula sanguínea; hemoglobina, hematocrito, recuento

de plaquetas, reticulocitos; grupo sanguíneo y Rh)

Otros exámenes auxiliares se realizarán solo si el médico que examina al solicitante lo considera
necesario para descartar o confirmar sospecha diagnóstica.

ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Indicar si anteriormente ha trabajado sometido a otros riesgos diferentes a radiaciones ioinizantes,

p.ej. sustancias tóxicas, carcinógenas, etc.

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NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: .......................................................................

No. DE COLEGIATURA: .............................

(Espacio reservado para la Autoridad Nacional – No llenar)

DICTAMEN Y OBSERVACIONES
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OTAN/HC