MDJ/PLN/01

MAJLIS DAERAH JERANTUT 27000 JERANTUT, PAHANG DARUL MAKMUR TEL 09-2662205 FAKS 09-2661545 www.mdjerantut.gov.my email: admin@mdjerantut.gov.my

BORANG PERMOHONAN LESEN PERNIAGAAN

RUJ. FAIL DOKUMEN YANG DIPERLUKAN Borang ini hendaklah diisi dengan huruf besar dan tanda ( / ) dalam kotak-kotak yang berkenaan serta kosongkan mana-mana yang tidak berkenaan. Kembalikan borang ini berserta dokumen-dokumen berikut : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Dokumen-dokumen : Salinan Memorandum dan Perkara Persatuan bagi Syarikat dan Borang 49 atau Borang A/B/ D Salinan Surat Perjanjian atau lain-lain dokumen berkaitan penyewaan tanah dan bangunan Salinan geran tanah atau Lesen Menduduki Sementara (T.O.L) Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan jika bangunan baru Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan / Sementara (CF) 1 salinan pelan lokasi perniagaan mengikut jenis perniagaan 1 salinan pelan lantai / outlet setiap jenis perniagaan Gambar Premis Perniagaan dan Iklan 3) Salinan geran tanah atau Lesen Menduduki Sementara (T.O.L) Salinan Sijil Kelayakan Menduduki Bangunan/ Sementara (CF) 1 salinan pelan lokasi perniagaan mengikut jenis perniagaan 1 salinan pelan lantai / outlet setiap jenis perniagaan yang dipohon Salinan surat suntikan pengendalian makanan ( Pemohon dan Pembantu) 1 Salinan cukai taksiran terakhir yang telah dijelaskan 1 salinan Kad Pengenalan PERAKUAN PENERIMAAN: Salinan surat suntikan pengendalian makanan (Pemohon dan Pembantu) 1 Salinan cukai taksiran terakhir yang telah dijelaskan 1 salinan Kad Pengenalan

1)

Memorandum dan Perkara Persatuan bagi Syarikat ( Memorandum and Articles of Association), Borang 24 ( Return of allotment of Directors,Managers and Secretaries and Changes of Particulars mengikut Akta Pendaftaran Syarikat 1965 ATAU

Borang A (Pendaftaran Perniagaan) atau Borang B (Pendaftaran Perubahan Dalam Perniagaan) dan Borang D Perakuan Pendaftaran Perniagaan mengikut Ordinan Pendaftaran Perniagaan 1956

2)

Salinan Surat Perjanjian atau lain-lain dokumen berkaitan penyewaan tanah dan bangunan

4)

5) 6)

7)

2 keping Gambar pemohon (untuk pemohon individu sahaja)

8) 9)

10) 2 keping Gambar pemohon (untuk pemohon individu sahaja) 11) Dan sertakan

Nama Pegawai

Tandatangan Pegawai i ii Gambar Permis Perniagaan ( 1 Keping bahagian dalam dan 1 Keping bahagian luar ) Gambar Iklan Premis Perniagaan (Tajuk Iklan yang dipamerkan dalam ukuran meter per segi )

Tarikh

: Hari Bulan Tahun

No.Pindaan: 0

Mukasurat 1 dari 4

Tarikh Berkuatkuasa: 15/07/2008

MDJ/PLN/01

2 Keping Gambar Berukuran Passport Pemohon Lesen Perniagaan

MAJLIS DAERAH JERANTUT

BORANG PERMOHONAN LESEN PERNIAGAAN

Jenis Permohonan :

Baru

Pindah Milik

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON / SYARIKAT 1. Nama Pemohon

2. No Kad Pengenalan 3. Tarikh Lahir 4. Taraf Perkahwinan 5. Taraf Warganegara 6. Bangsa H Bujang B

Tempat Lahir Janda

Kahwin

Warganegara Melayu

Bukan Warganegara Cina India Lain-lain Nyatakan

7. Nama & No.Pendaftaran Perniagaan yang Didaftarkan 8. Alamat Premis Perniagaan

9. Alamat Surat-Menyurat

10. No. Telefon

( Rumah ) ( Pejabat ) ( Bimbit )

No.Pindaan: 0

Mukasurat 2 dari 4

Tarikh Berkuatkuasa: 15/07/2008

MDJ/PLN/01

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PERNIAGAAN 11. Nama Perniagaan Syarikat/Pertubuhan 12. Alamat Premis Perniagaan yang hendak Dilesenkan 13. Jenis Perniagaan sertakan butiran 14. Ditingkat manakah perniagaan dijalankan ( sertakan perintah bangunan jika melibatkan kelulusan pertubuhan bangunan ) 'Basement' Tingkat Bawah 'Mezanine' Tingkat Satu Tingkat Dua Tingkat Tiga Tingkat Empat Lain-lain

15. Luas Tempat Perniagaan ( dalam meter per segi ) 16. Masa Perniagaan Dijalankan : 17. Status Pemohon Bhd Masa Dibuka Sdn.Bhd Individu Masa Ditutup Perkongsian Perseorangan

18. Jumlah bilik ( untuk permohonan rumah tumpangan / hotel ) 19. Jumlah Kerusi ( untuk kedai solek / gunting rambut ) BAHAGIAN C: MAKLUMAT IKLAN 20. Tajuk Iklan

21. Cara mempamerkan Iklan 22. Jenis Iklan 23. Ukuran Iklan 24. Lokasi / Tempat Iklan dipamerkan

Tegak Berlampu Panjang

Melintang

Melunjur

Tidak Berlampu Lebar

No.Pindaan: 0

Mukasurat 3 dari 4

Tarikh Berkuatkuasa: 15/07/2008

MDJ/PLN/01

BAHAGIAN D: MAKLUMAT MODAL & PEKERJA 25. Keterangan Modal ( Jumlah modal berniaga sehingga sekarang ): RM 26. Bilangan pekerja termasuk kakitangan pengurusan Bumiputera Cina India Lain-lain (nyatakan) ....

27. Pemilik bangunan / premis perniagaan : Milik sendiri Sewa dari Agensi Sewa dari Swasta Lain-lain

BAHAGIAN E: PENJUALAN MAKANAN BAGI KEDAI MAKAN / RESTORAN Ya 28. i) Adakah makanan halal dijual ii) Adakah dapur berasingan disediakan bagi masakan halal iii) Adakah tempat menyimpan / peti sejuk berasingan bagi masakan halal iv) Adakah pinggan mangkuk disediakan dan disimpan berasingan v) Adakah papantanda 'DITANGGUNG HALAL' atau 'MAKANAN ISLAM' dipamerkan vi) Adakah daging babi disajikan Jika Ya, nyatakan nama tempat : Retoran Cina vii) Bekalan Daging : Tempatan: Import : Tidak

viii)Jika Tempatan nyatakan nama pembekal: ix) Tempat mendapat bekalan ayam: BAHAGIAN F: PENGAKUAN PEMOHON 1. Saya / Kami mengaku bahawa semua maklumat yang diberi adalah benar dan jika didapati tidak benar Yang DiPertua Majlis Daerah Jerantut berhak menolak permohonan ini ataupun menarik balik lesen yang telah dikeluarkan kepada saya / kami. 2. Saya / Kami juga berjanji tidak akan menukar atau menambah aktiviti perniagaan saya / kami kecuali mendapat kelulusan Yang DiPertua Majlis Daerah Jerantut terlebih dahulu. Saya / Kami akan memaklumkan kepada Yang DiPertua Majlis Daerah Jerantut jika saya / kami memberhentikan perniagaan atau perniagaan saya / kami berpindah ke tempat lain. 3. Saya / Kami berjanji akan mematuhi segala syarat-syarat dan kehendak-kehendak Majlis Daerah Jerantut yang berkaitan dengan pengeluaran lesen. Jika saya / kami gagal berbuat demikian, maka tindakan undang-undang termasuk menarik balik atau membatalkan lesen saya / kami boleh diambil Majlis tanpa sebarang notis lagi.

Tandatangan Pemohon dan Cop Syarikat / Perniagaan

Tarikh :

BAHAGIAN G: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT i. Permohonan diluluskan / ditolak oleh Jawatankuasa Pelesenan dalam mesyuarat pada

Tandatangan Pegawai Pelesenan dan Cop Jabatan

Tarikh :

No.Pindaan: 0

Mukasurat 4 dari 4

Tarikh Berkuatkuasa: 15/07/2008