BAB I PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG

Penyakit Gantrointestinal adalah penyakit yang menyerang saluran pencernaan (traktus digestivus). Beberapa penyakit gastrointestinal yang sering kita temui adalah penyakit yang menyerang daerah kolon dan daerah rectum. Penyakit pada daerah kolon rectum (kolorektal) dapat kita jumpai dengan berbagai macam jenis penyebab dapat berupa infeksi, neoplasma, juga pembesaran(tumor) yang non neoplastik. Dalam skenario 4 ini terdapat seseorang dengan keluhan pada daerah rectum : Seorang penderita laki-laki umur 43 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan utama perdarahan per-rectum disertai lendir sejak 3 bulan lalu. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dan fisik tidak didapatkan kelainan. Hanya merasa berat badannya menurun, selanjutnya dirujuk oleh dokter puskesmas ke bagian bedah RSUD Dr. Moewardi. Dilakukan pemeriksaan rectal toucher: teraba massa pada jam 12, permukaan mukosa kasar berbenjol-benjol, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, sarung tangan lendir darah positif. Dilakukan biopsi cubit, didapatkan 4 keping kecil jaringan warna putih, konsistensi agak rapuh. Hasil dikirim untuk pemeriksaan histopatologis. Selain itu juga dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang yang lain. Berdasarkan permasalahan pada skenario di atas kami membahas penyakitpenyakit yang menimbulkan gejala seperti di atas antara lain, amoebiasis, berak darah (melena), kanker kolon-rectum, hemorrhoid, dan sirosis hepatis, dan kami juga

membahas gejala gejala yang ada pada pasien tersebut, hingga cara penegakkan diagnosis kepada pasien.

B.

RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana terjadi perdarahan per-rectum yang disertai dengan lendir?

2. Mengapa berat badan pasien menurun? 3. Apa saja penyakit-penyakit yang dapat dibandingkan dengan gejala seperti tertera diatas?
4. Apa saja pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?

5. Dengan gejala & hasil pemeriksaan awal pada scenario, diagnosis awal apa yang bisa ditegakkan sebagai hipotesa?
6. Faktor resiko apa saja yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit pada pasien?

7. Bagaimana tatalaksananya?

C.

TUJUAN PENULISAN

Setelah terselesaikan diskusi tutorial skenario 4 ini, mahasiswa diharapkan :

1. Mampu menjelaskan penyebab dan proses terjadinya perdarahan per-rektum, dan

gejala tanda pada pasien. 2. Mengetahui dan mampu menjelaskan penyakit yang ada di daerah kolon

3. Mampu membandingkan penyakit kolorektal dengan tanda perdarahan per-rektum.

4. 5.

Mengetahui pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Mampu menjelaskan tatalaksana pada neoplasma dengan diagnosis yang telah ditentukan.

BAB II DISKUSI DAN STUDI PUSTAKA

Seorang penderita laki-laki umur 43 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan utama perdarahan per-rectum disertai lendir sejak 3 bulan lalu. Usus besar dan anus adalah tempat penyakit yang cukup serius dan dalam tingkat awal penyakit tidak menimbulkan penyakit/asimtomatik.(Mansjoer, 2000). Pada skenario diatas pasien (L, 43 tahun) mempunyai keluhan perdarahan per rectum disertai lendir. Perlendiran pada tinja pasien disebabkan oleh perubahan pada epitel kelenjar (mukosa) rectum. Sedangkan perdarahan yang terjadi pada pasien tidak bisa kita simpulkan karena masih multi etiologi. Akan tetapi, darah yang ada dari pasien dapat menjadi penanda. Apabila darah yang keluar merah segar atau merah terang, berarti asal perdarahan tidak jauh dari anus, atau dapat dikatakan perdarahan saluran cerna bawah. Darah tersebut dinamakan hematokezia (Abdullah, 2006). Sebaliknya, jika darah yang didapatkan berwarna merah gelap atau kehitaman, maka dapat kita dari kolon,lambung atau usus halus,dikarenakan darah sudah bercampur dengan asam lambung atau senyawa kimia (hematin).

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dan fisik tidak didapatkan kelainan. Hanya merasa berat badannya menurun Penurunan berat badan didapati karena pada sel kanker didapati adanya vaskularisasi sehingga menyerap banyak zat zat makanan. Hal itu berdampak dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi tubuh pasien untuk pertumbuhan sel kanker. Penyakit- penyakit yang menimbulkan gejala-gejala seperti diatas yaitu, 1. Amoebiasis Adalah penyakit infeksi usus besar oleh parasit Entamoeba Hystolitica. Amoebiasis dibagi menjadi beberapa,antara lain: a.
b.

Amoebiasis carier: tidak menunjukan gejala klinis. Amoebiasis Intestinal(colon akut): dengan menunjukan gejala seperti disentri syndrome, tenesmus, demam, leukositosis.

c.

Amoebiasis Ekstraintestinal Amoebiasis hati: Hepatomegali dan berat badan turun. Amoebiasis kulit

Proses perdarahan yang terjadi pada amebiasis yaitu pada stadium trofozoit, E.hystolitica bersarang di submukosa dan membuat kerusakan yang lebih luas dari mukosa usus. Akibatnya terjadi luka yang disebut ulkus ameba. Proses yang utama terjadi adalah nekrosis dengan lisis jaringan/histolisis. (FKUI, 2008) Pemeriksaan lanjutan untuk penegakkan diagnosis penyakit ini adalah pemeriksaan tinja segar. (Soewondo, 2006) 2. Berak Darah atau Melena Keluarnya darah berwarna merah terang atau merah gelap dari anus dapat bentuk gumpalan atau bercampur dengan tinja dapat kita sebut sebagai melena. Melena merupakan indikator adanya perdarahan di saluran cerna bagian atas/di atas ligamentum

Treitz. Melena terjadi jika darah dalam usus besar dengan jangka waktu lama maka bakteri mengurainya menjadi senyawa kimia dan adanya asam lambung darah berwarna hitam. Selain berwarna hitam, darahnya lengket dan berbau busuk. Dibutuhkan tes guaiac untuk membuktikan adanya hemoglobin, karena tidak semua feses hitam adalah melena (Abdullah, 2006)

3.

Karsinoma Kolorektal Keganasan ini banyak terjadi mulai usia 40 tahun dan mencapai puncaknya pada

usia 60tahun. Lokasi karsinoma ini biasanya di rectum, sigmoid, kolon kanan/asenden, kolon kiri/desenden, dan jarang ditemukan pada kolon transversum (Mansjoer, 2000). Penyebabnya Karsinoma Kolorectal, yaitu Genetik Riwayat keganasan Umur > 40 tahun Diet tinggi lemak rendah serat Merokok, alkoholik Radang usus besar Menderita polip adenomatosa

dengan penyebab pasti belum diketahui. Gejala-gejala yang didapati pada pasien dengan karsinoma kolorektal antara lain : anemia, melena atau perdarahan dari rectum, berat badan turun, perut membucit tanpa ada kenaikan berat badan,dan rasa masih ada sisa setelah buang air besar.

Pada karsinoma kolorektal penegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan barium kontras ganda, kolonoskopi yang sensitivitas 95% dan spesifitas 95 %, dan menggunakan evaluasi histologi. (Abdullah, 2006) 4. Hemorrhoid atau wasir Hemoroid adalah keadaan dimana plexus venosus hemorrhoidalis mengalami varices (pelebaran permanen pembuluh darah) dan kadang disertai tonjolan di muara dubur . Patologi keadaan ini bermacam macam, yaitu thrombosis, ulserasi, rupture, radang, dan nekrosis (Mansjoer, 2000). Faktor predisposisinya antara lain: herediter, konstipasi atau obstipasi, sering mengejan, peningkatan tekanan venosa, waktu persalinan atau melahirkan, obesitas dan peradangan venosa. Gejala klinisnya, antara lain: darah yang keluar merah segar tidak bercampur dengan feses, merasa ada ganjalan pada anus ketika BAB. Selain itu, Keluhan yang didapati adalah buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas, serta adanya benjolan di dubur. (Simadibrata, 2006) Hemorrhoid dibagi menjadi dua tipe: Hemorrhoid eksterna: wasir yang timbul didaerah anal verge (ujung dari anal kanal/anus). Wasir jenis ini dapat terlihat dari luar tanpa menggunakan alat dan rentan terhadap thrombosis (penggumpalan darah) yang dapat menimbulkan nyeri hebat. Hemorrhoid interna: wasir yang muncul didalam rectum dan tidak nyeri. Dikelompokan menjadi: Grade I: varises satu atau lebih v. hemoroidales interna dengan gejala perdarahan berwarna merah segar pada saat buang air besar. Grade II: varises dari satu atau lebih v. hemoroidales interna yang keluar dari dubur pada saat defekasi tetapi masih bisa masuk kembali dengan sendirinya.

Grade III: seperti tingkat II tetapi tidak dapat masuk spontan, harus didorong kembali.

Grade IV: wasir mengalami prolaps (menonjol keluar rectum) tetapi tidak dapat dimasukkan kembali. (Mansjoer, 2000) Pemeriksaan lanjutan yang dapat dilakukan dengan rontgen usus halus

/enteroskopi dan rontgen barium enema/kolonoskopi meskipun sebenarnya hanya anamnesis keluhan fisik penderita dan anoskopi saja sudah cukup untuk menegakkan diagnosisnya. (Simadibrata, 2006) 5. Sirosis Hepatis Penyakit dimana hati mengalami varises dan pembentukan jaringan parut

(fibrosis) yang menghalangi makanan dan nutrisi untuk masuk ke hati, serta kehilangan sel-sel hati yang uniform dan fungsi hati. Gejalanya yaitu, melena, kadang-kadang anusnya membengkak, berat badan turun, hepatomegali sehingga perut membuncit, lemah,lesu,letih, nafsu makan berkurang,pembekuan darah, perdarahan gusi,ikterus, dan air kemih berwarna seperti teh pekat. Penyebabnya yaitu, virus hepatitis (B,C,D), alcohol, kelainan metabolik, sumbatan saluran vena hepatica, gangguan imunitas, toksin, malnutrisi. (Nurdjanah, 2006). Pemeriksaan penunjang untuk sirosis hepatis adalah tes SGOT dan SGPT, didapati peningkatan tapi tak begitu tinggi (Nurdjanah, 2006).

Pembahasan senario Hasil pemeriksaan tanda tanda vital dan fisik pasien tidak didapati kelainan. Tidak didapatinya kelainan pada tanda vital menunjukkan tidak adanya infeksi atau proses inflamasi. Sehingga dapat kita hilangkan penyakit amebiasis.Tetapi, untuk diagnosis pasti tidak adanya amebiasis diperlukan adanya pemeriksaan tinja segar untuk menemukan trofozoit E. Hystolitica karena pada amebiasis intestinal ringan terdapat tinja berlendir dan darah dapat tanpa demam atau subfebril saja.(Soewondo, 2006)

Dari pemeriksaan fisik tidak didapati kelainan, juga dapat menghilangkan diagnosis sirosis hepatis, karena pada penyakit sirosis hepatis didapati adanya ikterik yang disebabkan oleh bilirubinemia.(Nurdjanah, 2006) Dengan informasi yang telah kami dapatkan dari scenario, serta menarik hubungan dari ciri klinis pada penyakit-penyakit diatas, hipotesa kami mengarah pada diagnosis Kanker Kolorektal. Tentunya untuk diagnosis pasti diperlukan pemeriksaan penunjang yang lebih lanjut. Penyebab dan faktor resiko Kanker Kolorektal Hingga saat ini tidak diketahui dengan pasti apa penyebab kanker kolorektal. Tidak dapat diterangkan, mengapa pada seseorang terkena kanker ini sedangkan yang lain tidak. Namun yang pasti adalah bahwa penyakit kanker kolorektal bukanlah penyakit menular. Terdapat beberapa faktor risiko yang menyebabkan seseorang akan rentan terkena kanker kolorektal yaitu: Usia, umumnya kanker kolorektal menyerang lebih sering pada usia tua. Lebih dari 90 persen penyakit ini menimpa penderita diatas usia 50 tahun. Walaupun pada usia yang lebih muda dari 50 tahunpun dapat saja terkena. Sekitar 3 % kanker ini menyerang penderita pada usia dibawah 40 tahun.

Polip kolorektal, adalah pertumbuhan tumor pada dinding sebelah dalam usus besar dan rektum. Sering terjadi pada usia diatas 50 tahun. Kebanyakan polyp ini adalah tumor jinak, tetapi sebagian dapat berubah menjadi kanker. Menemukan dan mengangkat polyp ini dapat menurunkan risiko terjadinya kanker kolorektal.

Riwayat kanker kolorektal pada keluarga, bila keluarga dekat yang terkena (orangtua, kakak, adik atau anak), maka risiko untuk terkena kanker ini menjadi lebih besar, terutama bila keluarga yang terkena tersebut terserang kanker ini pada usia muda.

Kelainan genetik, perubahan pada gen tertentu akan meningkatkan risiko terkena kanker kolorektal. Bentuk yang paling sering dari kelainan gen yang dapat menyebabkan kanker ini adalah hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC), yang disebabkan adanya perubahan pada gen HNPCC. Sekitar tiga dari empat

penderita cacat gen HNPCC akan terkena kanker kolorektal, dimana usia yang tersering saat terdiagnosis adalah diatas usia 44 tahun.

Pernah menderita penyakit sejenis, dapat terserang kembali dengan penyakit yang sama untuk kedua kalinya. Demikian pula wanita yang memiliki riwayat kanker indung telur, kanker rahim, kanker payudara memiliki risiko yang tinggi untuk terkena kanker ini.

Radang usus besar, berupa colitis ulceratif atau penyakit Crohn yang menyebabkan inflamasi atau peradangan pada usus untuk jangka waktu lama, akan meningkatkan risiko terserang kanker kolorektal.

Diet, makanan tinggi lemak (khususnya lemak hewan) dan rendah kalsium, folat dan rendah serat, jarang makan sayuran dan buah-buahan, sering minum alkohol, akan meningkatkan risiko terkena kanker kolorektal.

Merokok, dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker ini.

A. Pentatalaksanaan Berbagai jenis terapi tersedia untuk pasien kanker rektal. Beberapa adalah terapi standar dan beberapa lagi masih diuji dalam penelitian klinis. Tiga terapi standar untuk kanker rektal yang digunakan antara lain ialah : 1. PEMBEDAHAN Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektal, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Meskipun begitu, karena kemajuan ilmu dalam metode penentuan stadium kanker, banyak pasien kanker rektal dilakukan pre-surgical treatment dengan radiasi dan kemoterapi. Penggunaan kemoterapi sebelum pembedahan dikenal sebagai neoadjuvant chemotherapy, dan pada kanker rektal, neoadjuvant chemotherapy digunakan terutama pada stadium II dan III. Pada pasien lainnya yang hanya dilakukan pembedahan, meskipun sebagian besar jaringan kanker sudah diangkat saat operasi, beberapa pasien masih membutuhkan kemoterapi atau radiasi setelah pembedahan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal.

Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :

Eksisi lokal : jika kanker ditemukan pada stadium paling dini, tumor dapat

dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika kanker ditemukan dalam bentuk polip, operasinya dinamakan polypectomy.

Reseksi: jika kanker lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu dilakukan limfonodi tersebut juga mengandung sel kanker.

anastomosis. Jiga dilakukan pengambilan limfonodi disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah

Gambar Reseksi dan Anastomosis

Reseksi dan kolostomi :

Gambar Reseksi dan Kolostomi 2. RADIASI

Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan. Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi yang digunakan setelah pembedahan menunjukkan telah menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiesi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable. 3. KEMOTERAPI Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan), dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol ( Stadium II lanjut dan Stadium III). terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu enam sampai dua belas bulan. 5FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole, (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin. Protopkol ini menurunkan angka kekambuhan kira kira 15% dan menurunkan angka kematian kira kira sebesar 10%. Selain tatalaksana berupa pengobatan kuratif terhadap kanker kolorektal ini, edukasi ataupun penyuluhan juga diperlukan sebagai bentuk pencegahan timbulnya kanker ini secara khususnya. Edukasi yang dapat diberikan untuk kasus pada skenario: 1. 2. 3. 4. Jalankan pola hidup sehat Olah raga secara teratur Makan makanan tinggi serat dan rendah lemak. Jangan merokok,minum alcohol dan Narkoba

5. 6. 7. 8. 9.

Jangan mengejan/ mengeden berlebihan. Duduk berendam pada air hangat. Minum air yang cukup. Jangan menahan kencing dan berak. Hindari terlalu banyak duduk atau nongkrong di WC

10. Minum obat sesuai anjuran dokter.

BAB III KESIMPULAN

1. Pada pasien dengan keluhan berak berlendir dan berdarah dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain neoplasma, tumor non neoplastik, infeksi, dan kerusakan pada organ sekitar traktus digestivus khususnya hati. 2. Diperlukan pemeriksaan lanjutan/penunjang untuk menentukan diagnosis penyakit pada kolorektal karena kadang penyakit tersebut asimtomatik. 3. Pada scenario, diagnosis awal sebagai hipotesa kami adalah kanker kolorektal 4. Ada beberapa jenis terapi dengan macam-macam indikasi yang bisa diterapkan pada pasien kanker kolorektal.

BAB IV SARAN

1. Pasien sebaiknya segera melakukan pemeriksaan penunjang untuk kepastian diagnosis sehingga dapat dilakukan tata laksana terhadap penyakit yang dideritanya. 2. Pasien sebaiknya segera mengagendakan diet tinggi serat. 3. Pasien melakukan tindak penapisan penyakit kolorektal setelah dilakukan tata laksana terhadap penyakitnya.

BAB V DAFTAR PUSTAKA

Staf Pengajar Departemen Parasitologi. 2008. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. Jakarta : FKUI

Price, SA. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Volume II. Edisi 6. Jakarta: EGC.

Kumar, V et al. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Volume 2. Jakarta: EGC. Sudoyo, Aru W. 2009. Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan Fakultas Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta kedokteran edisi III jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius FK UI.