Vol 9 No 03 Sept 2006

Ukuran dan Warna seperti contoh
jurnal
ISSN 1410-6515
Ukuran dan Warna seperti contoh Ukuran dan Warna seperti contoh
Manajemen
Pelayanan Kesehatan
The Indonesian Journal of Health Service Management
Volume 09/Nomor 03/September/2006
EDITORIAL
Percepatan Pendidikan Dokter Spesialis: Salah Satu Cara Penting untuk Mengatasi Masalah Pemerataan Pelayanan Kesehatan
Vol 09. No. 03 h.107-165 9 3 Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan 2006
MAKALAH KEBIJAKAN
Contracting Out Pelayanan Kesehatan: Sebuah Alternatif Solusi Keterbatasan Kapasitas Sektor Publik
ARTIKEL PENELITIAN
Decision Space dalam Program Kesehatan Ibu dan Anak Tahun 2006 Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000: Studi Kasus di Dua RSUD Provinsi Jawa Timur Studi Kasus Deskriptif Efektivitas Pelaksanaan Regulasi Perizinan Rumah Sakit Umum Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah Bersumber Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2006 Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan di Kota Medan Indonesia dan Negeri Pulau Pinang Malaysia
RESENSI
Healthcare Outcomes Management: Strategies for Planning and Evaluation
KORESPONDENSI
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penerimaan Penempatan Dokter Spesialis Ikatan Dinas
JMPK Tahun 09 Nomor 03 Hlm. Yogyakarta 107-165 September 2006 ISSN 1410-6515 Terakreditasi Ditjen Dikti No.: 45/DIKTI/Kep./2006
Diterbitkan oleh/Published by: Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Center for Health Services Management Faculty of Medicine Gadjah Mada University
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

The Indonesian Journal of Health Service Management
Diterbitkan oleh Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, 4 kali setahun (triwulan). Misi Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan adalah menyebarluaskan dan mendiskusikan berbagai tulisan ilmiah mengenai manajemen dan kebijakan dalam lingkup pelayanan kesehatan. Dengan demikian jurnal ini ditujukan sebagai media komunikasi bagi kalangan yang mempunyai perhatian terhadap ilmu manajemen dan kebijakan pelayanan kesehatan antara lain para manajer dan pengambil kebijakan di organisasi-organisasi pelayanan kesehatan seperti rumah sakit pemerintah dan swasta, dinas kesehatan, Departemen Kesehatan, pusat-pusat pelayanan kesehatan masyarakat, BKKBN, pengelola industri obat, dan asuransi kesehatan, serta para peneliti, pengajar, dan ilmuwan yang tertarik dengan aplikasi ilmu manajemen dan kebijakan dalam sektor kesehatan. Isi jurnal berupa artikel kebijakan atau hasil penelitian yang berkaitan dengan manajemen rumah sakit, manajemen pelayanan kesehatan, asuransi kesehatan, dan masalah-masalah yang relevan dengan manajemen dan kebijakan kesehatan.
Pemimpin Redaksi Laksono Trisnantoro
Editor Abdul Razak Thaha Bhisma Murti Johana E. Prawitasari I. Riwanto Tjahjono Kuntjoro Sri Werdati Yulita Hendrartini Yodi Mahendradhata
Mitra Bestari (Peer Reviewer) A.A.Gde Muninjaya M. Ahmad Djojosugito Ali Ghufron Mukti Bambang Purwanto Hari Kusnanto Josef Mubasysyir Hasanbasri Sri Suryawati Triono Soendoro
Sekretaris Redaksi Hilaria Lestari Budiningsih
Penerbit Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, FK UGM, Yogyakarta STT: 2398/SK/DITJEN PPG/STT/1998 Harga langganan untuk satu tahun (4 kali terbit/triwulan) Pulau Jawa Rp100.000,00 Luar Pulau Jawa Rp125.000,00 (Sudah termasuk ongkos kirim) Bank BNI 46 Cabang UGM Yogyakarta No Rek.: 0038603369 a.n Laksono Trisnantoro/Seminar Bukti Transfer mohon di fax sebagai bukti berlangganan Alamat surat-menyurat menyangkut naskah, langganan keagenan dan pemasangan iklan: Sekretariat Redaksi Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan d/a Gedung KPTU Lantai 3, Fakultas Kedokteran UGM, Yogyakarta Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta 55281 Telp/Fax: 0274-547490, 549425 Email: hiillary@yahoo.com Web-site: www.jmpk-online.net
ii
The Indonesian Journal of Health Service Management Volume 09/Nomor 03/September/2006
Daftar Isi
Editorial
Percepatan Pendidikan Dokter Spesialis: Salah Satu Cara Penting untuk Mengatasi Masalah Pemerataan Pelayanan Kesehatan 107
Makalah Kebijakan
Contracting Out Pelayanan Kesehatan: Sebuah Alternatif Solusi Keterbatasan Kapasitas Sektor Publik Bhisma Murti
109
Artikel Penelitian
Decision Space dalam Program Kesehatan Ibu dan Anak Tahun 2006 Dewi Marhaeni Diah Herawati
Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000: Studi Kasus di Dua RSUD Provinsi Jawa Timur Hanevi Djasri Studi Kasus Deskriptif Efektivitas Pelaksanaan Regulasi Perizinan Rumah Sakit Umum Inni Hikmatin, Hanevi Djasri, Adi Utarini Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah Bersumber Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun 2006 Tisa Harmana, Wiku B. Adisasmito Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia Yaslis Ilyas Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan di Kota Medan Indonesia dan Negeri Pulau Pinang Malaysia Zulfendri Resensi Buku Healthcare Outcomes Management: Strategies for Planning and Evaluation Korespondensi Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penerimaan Penempatan Dokter Spesialis Ikatan Dinas 118
121
129
134
146
156
163
164
JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

VOLUME 09 No. 03 September l 2006 Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Halaman 107 - 108 Editorial
PERCEPATAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS: SALAH SATU CARA PENTING UNTUK MENGATASI MASALAH PEMERATAAN PELAYANAN KESEHATAN
Saat ini di Indonesia terdapat kekurangan akut dalam hal jumlah spesialis yang merupakan paradoks dalam sistem pelayanan kesehatan. Dalam konteks paradoks, sistem pelayanan kesehatan diharapkan sebagai sektor sosial yang penuh nilai kemanusiaan, namun sekaligus dipengaruhi oleh hukum pasar. Keduanya dapat bertentangan. Sebagai gambaran paradoks ada kenyataan bahwa semakin besar kekuatan ekonomi di suatu wilayah, maka semakin banyak tersedia dokter spesialis. Sementara itu, dihubungkan dengan persentase penduduk miskin justru didapatkan hasil hubungan yang negatif. Semakin banyak masyarakat miskin, maka semakin sedikit jumlah spesialis. Derajad asosiasi sekitar 0.9. Sebagai gambaran timpangnya penyebaran, data IDAI (2005) menunjukkan bahwa jumlah dokter spesialis anak (Sp.A) di DKI Jakarta adalah 443 (5.29 Sp.A per 100.000 penduduk) sementara di Provinsi Papua hanya 7 (0.32 Sp.A per 100.000 penduduk). Harapan menyatakan bahwa dokter seharusnya seperti Ibu Teresa yang dekat dengan masyarakat miskin. Kenyataan menyatakan sebaliknya seperti yang diteliti oleh Ilyas1. Paradoks penyebaran dokter spesialis ini merupakan hal serius karena membahayakan pemerataan pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin yang saat ini didanai pemerintah pusat melalui program Askeskin. Dikhawatirkan dana pelayanan rumah sakit bagi masyarakat miskin akan terserap di daerah yang ada spesialis dan peralatan mediknya. Hal ini akan memperbesar kesenjangan antara Jawa dan luar Jawa. Bagaimana cara mengatasi paradoks penyebaran spesialis ini? Salah satu cara adalah percepatan pendidikan dokter spesialis. Cara ini dianggap penting karena pendidikan spesialis saat ini dirasakan lambat dan lulusannya banyak yang tidak cocok untuk bekerja di daerah-daerah yang kekurangan spesialis. Dalam konteks pendidikan spesialis untuk daerah-daerah tertentu ada beberapa pertanyaan penting: (1) Apa yang disebut sebagai kompetensi spesialis dalam suasana global yang mempunyai teknologi tinggi dengan kekurangan dokter spesialis yang terutama di daerah terpencil atau yang
ekonominya kurang; (2) Apakah ada suatu kompetensi medik yang minimal mengingat kebutuhan yang berbeda di berbagai daerah?; (3) Apakah ada kompetensi perilaku dan budaya yang perlu dibahas dalam pendidikan?; dan (4) Bagaimanakah metode pendidikan untuk percepatan penambahan jumlah spesialis. Secara kompetensi medik, Majelis Kolegium Kedokteran Indonesia (MKKI) menganjurkan setiap program pendidikan dokter spesialis mengacu pada Global Standards in Postgraduate Medical Education yang dikeluarkan oleh World Federation for Medical Education (WFME, 2003). Walaupun ada perbedaan dalam tradisi mengajar, budaya, kondisi sosial ekonomi, spektrum kesehatan dan penyakit, serta berbagai macam sistem pelayanan kesehatan pada tiap negara, namun dasar Ilmu Kedokteran dan evidence based medicine dalam praktik klinisnya harus tetap mengacu pada pedoman universal. Standar internasional dapat dimodifikasi berdasarkan kebutuhan dengan prioritas regional, nasional dan institusional. Modifikasi boleh dilakukan dengan catatan setiap negara bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Postgraduate Medical Training Program (PMPT) ini mendukung tujuan nasional pelayanan kesehatan. Dalam praktiknya, penyesuaian standar global dengan local wisdom sangat bervariasi. Dalam standar global WFME rasio antara kurikulum inti dengan kurikulum pilihan dapat berkisar antara 60% 80% dengan 20% 40%2. Dengan mengingat pedoman gobal ini maka ada dua standar yang perlu dipertimbangkan yaitu: basic standard yang harus dipenuhi dan terlihat pada proses evaluasi, dan standard for quality development. Dalam konteks ini maka terbuka peluang untuk pengembangan kurikulum yang dapat memenuhi kebutuhan dasar dan mutu pelayanan di berbagai daerah. Diharapkan akan ada percepatan pendidikan residensi dengan mengacu pada kebutuhan lokal namun tidak mengabaikan kompetensi dasar klinik sesuai dengan standar internasional. Salah satu hal penting adalah kebijakan pemerintah daerah dan pusat dalam hal rekrutmen calon spesialis dan kerja sama dengan perguruan tinggi dan rumah sakit pendidikan. Diharapkan ada
Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l
107
Andreasta Meliala: Peranan Pemerintah Daerah Dalam Mengatasi Maldistribusi Tenaga Dokter
kebijakan yang merekrut spesialis berdasarkan kecocokan profil individu dokter dengan keadaan ekonomi dan budaya rumah sakit yang akan ditempatinya. Dengan kecocokan ini diharapkan seumur hidup dokter spesialis akan berkarier di tempatnya tanpa harus pindah ke daerah lain. Kerja sama antara pemerintah daerah/pusat dengan fakultas kedokteran diharapkan mampu untuk melakukan inovasi-inovasi yang baik agar hasil pendidikan dokter spesialis tersebut dapat cocok bekerja di tempatnya, termasuk kompeten dalam
berinteraksi dengan sistem sosial dan budaya setempat. (Laksono Trisnantoro, trisnantoro@yahoo.com) KEPUSTAKAAN 1. Ilyas Y., Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatn. Fakultas Kedokteran UGM. Yogyakarta 2006; 09(03)/ September: 145-54. 2. Sunarto, Y., Emilia, O. Tantangan Pendidikan Spesialis Anak. Mimeo. 2005.
108
l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

VOLUME 09 No. 03 September l 2006 Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Halaman 109 - 117 Makalah Kebijakan
CONTRACTING OUT PELAYANAN KESEHATAN: SEBUAH ALTERNATIF SOLUSI KETERBATASAN KAPASITAS SEKTOR PUBLIK
CONTRACTING OUT FOR HEALTH SERVICE; AN ALTERNATIVE SOLUTION TO THE CAPACITY CONSTRAINT OF PUBLIC SECTOR
Bhisma Murti Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Jawa Tengah
ABSTRACT
Contracting out is the practice of public sector or private firms of employing and financing an outside agent to perform some specific task rather than managing it themselves. The rationale for contracting is that public providers lack the incentive to use resources efficiently, and that private (or autonomous) providers are more efficient than public providers. Contracting out clearly separates the roles of purchaser and provider, and tightly links payment to performance of the provider. According to classical economic theory, contracting stimulates competition among providers in managed markets, induces cost awareness among providers and purchasers, and enhances transparency in negotiations. Providers are forced to minimize production cost and adjust the prices to meet the demand and requirements of purchasers. All these factors contribute to efficiency. In addition, contracting would promote decentralization managerial responsibility, a shift that would translate in efficiency gains in contrast to the old highly-centralized, bureaucratic structure, considered insensitive of the cost implications of allocative decisions. As is the case with any model, contracting out approach is not a panacea to all health problems. But in light of the limited absorptive capacity of the public sector, it is an alternative strategy worth considering for increasing the coverage and the quality of services in developing countries such as Indonesia. Monitoring and evaluation is an indispensible instrument for contracting out to exhibit its relative advantages. keperluan pembeli pelayanan. Semua ini memberikan sumbangan ke arah efisiensi. Selain itu, contracting meningkatkan tanggung jawab manajerial desentralisasi, suatu pergeseran yang akan menghasilkan efisiensi dibandingkan dengan struktur birokratik lama yang sangat sentralistis, yang tidak peka terhadap implikasi biaya dari setiap keputusan alokasi. Sebagaimana model penyediaan pelayanan kesehatan apapun, pendekatan kontrak bukan merupakan panasea (=obat mujarab bagi segala penyakit) untuk semua masalah kesehatan. Tetapi sehubungan dengan keterbatasan kapasitas absorbsi di sektor pemerintah, contracting out merupakan sebuah alternatif strategi yang pantas dipertimbangkan untuk meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan di negara-negara berkembang seperti Indonesia. Monitoring dan evaluasi merupakan instrumen penting untuk menunjukkan keunggulan relatif contracting out. Kata kunci: contracting, pelayanan kesehatan, pemerintah, swasta, managed competition
Keywords: contracting, health services, public, private, managed market
ABSTRAK
Contracting out merupakan praktik yang dilakukan pemerintah atau perusahaan swasta untuk mempekerjakan dan membiayai agen dari luar untuk menyediakan pelayanan tertentu daripada mengelolanya sendiri. Alasan mengontrakkan adalah bahwa penyedia pelayanan publik kurang memiliki motivasi untuk menggunakan sumber daya dengan efisien, dan bahwa penyedia swasta (atau mandiri) lebih efisien daripada penyedia publik. Contracting memisahkan dengan jelas peran sebagai pembayar atau pembeli dan peran sebagai penyedia pelayanan, serta mengaitkan pembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan. Menurut teori ekonomi klasik, contracting merangsang kompetisi di antara penyedia pelayanan dalam pasar terkelola, mendorong kesadaran biaya di antara penyedia maupun pembeli pelayanan, dan memperbaiki transparansi dalam negosiasi. Penyedia pelayanan dipaksa untuk meminimalkan biaya produksi, serta menyesuaikan harga-harga untuk memenuhi permintaan dan
PENGANTAR Sejak dekade 1980-an terdapat dorongan kebijakan internasional yang kuat untuk memperkenalkan mekanisme pasar dalam pelayanan kesehatan di negara-negara berkembang dan mengurangi peran negara. Alasan yang melatari dorongan itu adalah tidak memadainya sumbersumber daya pemerintah untuk menyediakan pelayanan kesehatan universal. Selain itu, struktur tipikal di sektor pemerintah atau publik di negaranegara berkembang tidak selalu kondusif untuk memperluas akses, meningkatkan kualitas pelayanan, maupun memastikan efisiensi penggunaan dana.1 Upaya untuk memperbaiki kualitas pelayanan publik umumnya gagal karena terbentur oleh keterbatasan kapasitas pemerintah, campur tangan politik, sumber daya yang tidak memadai, kekakuan pemanfaatan tenaga kerja.1,2,3,4 Sebagai contoh, sebagian besar fasilitas kesehatan di Kamboja menunjukkan kinerja yang buruk karena kekurangan dana, manajemen tidak adekuat, penggunaan sumber daya tidak efisien, dan motivasi yang buruk di kalangan pegawai negeri.5 Di sisi lain,
109
Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...
sektor swasta berkembang dengan pesat dalam penyediaan pelayanan kesehatan. Timbul minat untuk memobilisasi sumber-sumber daya sektor swasta dalam rangka memperluas dan meningkatkan skala pelayanan kesehatan (misalnya, Global Fund, PEPFAR, MDGs).3 Dengan konteks keterbatasan kapasitas pemerintah di satu pihak dalam memperluas akses pelayanan kesehatan dan pesatnya perkembangan sektor swasta di lain pihak, salah satu isu kebijakan reformasi kesehatan yang hangat dibicarakan akhirakhir ini adalah model penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang disebut contracting out. Dengan contracting out, pihak pemerintah tidak menyediakan sendiri pelayanan kesehatan, melainkan melakukan kontrak dengan agen luar yang disebut kontraktor untuk menyediakan barang atau pelayanan kesehatan kepada penerima pelayanan (beneficiary).6 Dengan contracting out, pemerintah dapat memobilisasi sumber daya sektor swasta untuk kepentingan tercapainya tujuan-tujuan kesehatan nasional. Secara teoretis contracting out memberikan sejumlah keuntungan, dengan cara mengaitkan pembiayaan pemerintah dan kinerja penyedia pelayanan dalam memberikan pelayanan.7 Mengontrakkan pelayanan sektor publik merupakan praktik lumrah di negara-negara maju. Pertanyaannya, dapatkah model contracting out diterapkan di negara berkembang seperti Indonesia untuk menyediakan pelayanan kesehatan? Jika ya jawabannya, untuk kondisi permasalahan dan jenis pelayanan bagaimana contracting out tepat untuk diterapkan? Makalah ini menyajikan definisi contracting, mengupas alasan rasional melakukan contracting, menyajikan jenis pelayanan, serta kemampuannya untuk dikontrakkan, menguraikan sejumlah kasus pengalaman implementasi contracting di negaranegara lain, dan mengulas sejumlah isu berkaitan dengan contracting pelayanan kesehatan. DEFINISI Harding dan Preker8 mendefinisikan contracting a purchasing mechanism used to acquire a specified service, of a defined quantity, quality, at an agreedon price, from a specific provider, for a specified period. Artinya, contracting adalah suatu mekanisme pembelian yang digunakan untuk mendapatkan pelayanan tertentu, dengan kuantitas dan kualitas tertentu, dan harga yang disepakati, dari suatu penyedia pelayanan tertentu, selama suatu periode waktu tertentu. Berbeda dengan transaksi sesaat antara pembeli dan penjual, istilah contracting mengandung arti sebuah hubungan
terus - menerus selama suatu periode, didukung dengan kesepakatan kontrak. Kontrak formal (formal contracting) menyebutkan dengan eksplisit jenis, kuantitas, dan periode waktu pemberian pelayanan oleh sebuah penyedia pelayanan swasta atas nama pemerintah, disertai aturan pembayaran, dalam format yang mengikat secara hukum. 6 Tetapi menurut Palmer sebagaimana dikutip Waters, et al.6 ada juga kontrak informal (informal contracting) yang berisikan perjanjian implisit antara pemerintah dan agen sektor swasta, biasanya berdasarkan kepercayaan (trust) dan hubungan jangka panjang. Gambar 1 menyajikan pola umum contracting pelayanan.
Depkes
Kontrak
Pembayaran
M&E
Mengelola & membayar
NGO
M
Pelayanan Penerima pelayanan (Beneficiary)
Mengelola & membayar
Gambar 1. Contracting Pelayanan
Berdasarkan jenis pelayanan kesehatan yang dikontrakkan, contracting dapat dibedakan menjadi (Rosen seperti dikutip Waters et al.,6: (1) pelayanan kesehatan; (2) pelayanan penunjang (ancillary services); dan (3) manajemen. Mills2 membagi dua jenis pelayanan yang dikontrakkan: (1) pelayanan klinis; (2) pelayanan nonklinis. Berdasarkan desain perjanjian kontrak itu sendiri, contracting dibedakan menjadi1,9: (1) contracting out; (2) contracting in; (3) franchising; (4) leasing. Pavignani dan Colombo10 memberikan batasan contracting out the practice of public sector or private firms of employing and financing an outside agent to perform some specific task rather than managing it themselves. Artinya, contracting out adalah praktik yang dilakukan oleh sektor pemerintah atau perusahaan swasta untuk mempekerjakan dan membiayai agen dari luar untuk melakukan sejumlah tugas-tugas tertentu daripada mengelolanya sendiri. Liu, et al.3 mendefinisikan contracting out the implementation of an agreement between the government (purchaser) and providers in which providers are paid for the provision of defined services to specified target populations for defined results.
110
Artinya, contracting out adalah implementasi dari suatu perjanjian antara pemerintah (pembeli) dan penyedia pelayanan yaitu penyedia pelayanan dibayar untuk memberikan pelayanan tertentu kepada populasi sasaran tertentu dengan hasil - hasil tertentu. Sebagai contoh, pemerintah mengontrakkan fungsi-fungsi dinas kesehatan seperti pelayanan preventif dasar, atau kampanye pendidikan kesehatan, kepada organisasi swasta, yang beroperasi di luar fasilitas pemerintah atau publik. Gambar 2 menyajikan desain dan mekanisme kerja contracting.
Elemen-elemen kontrak: 1. Jenis pelayanan 2. Kuantitas pelayanan 3. Kualitas pelayanan 4. Penerima pelayanan (beneficiary) 5. Syarat pembayaran 6. Metode pembayaran 7. Harga 8. Waktu pembayaran 9. Sistem M&E 10. Durasi 11. Pemecahan masalah perselisihan 12. Syarat penghentian kontrak Pembayar
Pembayaran Kontrak Pemberi pelayanan M&E
Pelayanan Penerima pelayanan (beneficiary)
Gambar 2. Desain dan Mekanisme Kerja Contracting Out
menyediakan barang atau pelayanan. Dengan kata lain, kontraktor dalam contracting in adalah bagian atau divisi dari organisasi itu sendiri. Sebagai contoh, sebuah rumah sakit pemerintah mengontrak sebuah organisasi swasta untuk menyediakan prosedurprosedur rutin (pelayanan laboratorium), atau pelayanan spesialistik (radiologi) di dalam rumah sakit, untuk melengkapi pelayanan yang dilakukan oleh rumah sakit sendiri. Tetapi contracting in bisa juga berarti memasukkan manajemen swasta dari luar untuk menjalankan pelayanan pemerintah. Sebagai contoh, sebuah rumah sakit menyewa perusahaan swasta untuk menjalankan pekerjaan kebersihan dan penyediaan makanan (catering) di dalam fasilitas rumah sakit tersebut. Franchising adalah suatu bentuk contracting yaitu pemerintah memberikan hak kepada kontraktor (hak tersebut bisa eksklusif atau noneksklusif), untuk memberikan pelayananpelayanan tertentu yang akan dibayar oleh pasien dari suatu populasi.9 Leasing adalah bentuk contracting yaitu pemerintah mengadakan fasilitas atau peralatan dari sumber luar berdasarkan persetujuan sewa, bukan memiliki fasilitas atau peralatan itu.1 MENGAPA CONTRACTING OUT? Terdapat sejumlah alasan teoretis untuk melakukan contracting out. Pertama, contracting out memisahkan dengan jelas peran sebagai pembayar atau pembeli dan peran sebagai penyedia pelayanan, serta mengaitkan pembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan. Di banyak negara berkembang, yang selama ini kerap terjadi adalah sebagian besar fasilitasfasilitas kesehatan khususnya rumah sakit pemerintah, dibiayai melalui alokasi anggaran (disebut global budget) yang tidak secara langsung berhubungan dengan jumlah maupun kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. Meskipun fasilitas-fasilitas itu diawasi departemen kesehatan, tetapi biasanya bersifat sangat umum, normatif, dan tidak efektif. Hukuman terhadap kinerja buruk merupakan kejadian langka.11 Akibatnya, staf di sektor pemerintah tidak berkepentingan untuk menunjukkan kinerja yang baik. Model contracting out membedakan dengan jelas peran pihak pembayar dan penyedia pelayanan, sehingga tanggung jawab dan akuntabilitas manajerial di pihak pemberi pelayanan maupun di pihak pembayar akan meningkat.7,10,11 Desentralisasi pengambilan keputusan membuat para penyedia pelayanan kesehatan lebih leluasa untuk membuat keputusan alokasi yang lebih efisien daripada yang dihasilkan
Perhatikan, karakteristik kunci dalam contracting adalah adanya pernyataan eksplisit tentang elemen-elemen kontrak yang disepakati oleh pihak pemberi kontrak dan kontraktor untuk diwujudkan dalam periode waktu tertentu. Kontraktor memiliki tanggung jawab penuh dalam hal manajemen internal untuk menyediakan pelayanan, baik dalam mengangkat pekerja, memecat pekerja, menentukan upah dan gaji, maupun mengadakan dan mendistribusikan barang dan pelayanan. Karakteristik penting lainnya adalah adanya keterikatan yang jelas antara pembayaran (payment) dan kinerja (performance) pemberi pelayanan3, yang didukung oleh sistem monitoring dan evaluasi (M&E). Indikator kinerja mencakup akses, efisiensi, kualitas, dan keadilan, yang ditunjukkan oleh kontraktor, tercantum dalam perjanjian kontrak. Dengan demikian, M&E merupakan instrumen yang sangat vital dalam contracting out. Pavignani dan Colombo10 mendefinsikan contracting in a subdivision of the parent organization (such as a hospital, a number of doctors, etc) subcontracted for the provision of goods or services. Artinya, contracting in adalah melakukan subkontrak kepada sebuah divisi yang berada di bawah struktur organisasi yang bersangkutan (misalnya sebuah rumah sakit, sejumlah doktor, dan sebagainya) untuk
111
melalui birokrasi yang sangat sentralistis dan kurang peka terhadap implikasi biaya dari keputusankeputusan alokasi.4,10 Keterikatan pembayaran dengan kinerja membuat penyedia pelayanan kesehatan bekerja dengan lebih keras.11 Dengan cara demikian, contracting out mendorong terjadinya efisiensi alokatif, yaitu situasi yang input ataupun output digunakan sebaik mungkin dalam ekonomi sedemikian sehingga tidak mungkin lagi dicapai pertambahan output ataupun kesejahteraan yang lebih baik.12 Kedua, contracting out memaparkan para penyedia pelayanan kepada pasar kompetitif. Struktur pasar memberikan pengaruh besar terhadap perilaku penyedia pelayanan. Menurut teori ekonomi klasik, kompetisi menimbulkan tekanan kepada pemberi pelayanan pemerintah maupun swasta untuk meningkatkan kinerja, baik dalam pelayanan maupun harga.8,10,13 Kompetisi memaksa pemberi pelayanan untuk menyesuaikan harga (disebut price taking, bukannya price setting seperti dalam situasi monopoli), sesuai dengan permintaan dan kebutuhan pembeli pelayanan. Hubungan kontraktual dalam contracting out mendorong para manajer penyedia maupun pembeli pelayanan untuk sadar terhadap biaya tinggi. Tanpa menurunkan kualitas yang sudah disepakati dalam perjanjian kontrak, para manajer akan berusaha meminimalkan biaya produksi. Dalam pasar kompetitif sempurna, bidding kompetitif akan menghasilkan tingkat harga yang secara sosial optimum, artinya optimum dari perspektif masyarakat keseluruhan. Contoh, penelitian Keeler et al., seperti dikutip Waters dan Hussey14 menunjukkan, harga pelayanan medik rumah sakit lebih murah di California, sebab tingkat konsentrasi rumah sakit di California lebih rendah daripada negara bagian lainnya. Salah satu cara penyedia pelayanan meminimalkan biaya produksi adalah mengadopsi teknologi inovatif. Gambar 3 menyajikan perubahan biaya produksi sebagai implikasi penerapan teknologi inovatif, dengan asumsi tidak ada perubahan kualitas pelayanan.12,15 Gambar 3A menunjukkan keadaan yang adopsi teknologi menurunkan biaya produksi, sehingga barang atau pelayanan yang dihasilkan menjadi lebih murah. Sebaliknya, Gambar 3B menunjukkan keadaan yang adopsi teknologi membuat produk menjadi lebih mahal tanpa meningkatkan kualitas.
Modal (K)
Isocost= Rp 1,000,000
Modal (K)
E E
Isocost= Rp 750,000 0
Q=100 Q=100
Pekerja (L)
Q=100 Q=100
Pekerja (L)
A. Teknologi menurunkan biaya produksi
B. Teknologi meningkatkan biaya produksi
Gambar 3. Perubahan Teknologi Mengakibatkan Penurunan (A) atau Peningkatan (B) Biaya Produksi
Manajer penyedia pelayanan tentu memilih teknologi yang menurunkan, bukannya meningkatkan ongkos produksi, untuk menghasilkan tingkat output yang sama. Dengan demikian, contracting out mendorong terjadinya efisiensi teknis, yaitu keadaan yang kuantitas output tertentu diproduksi dengan kombinasi biaya terendah.16 Implikasi dari efisiensi teknis di tingkat mikro, contracting out dalam lingkungan pasar kompetitif membawa kepada alokasi sumber daya yang lebih efisien daripada yang dapat diharapkan dari ekonomi terpimpin (command economy) ataupun solusi nonpasar di tingkat makro. 13 Di sisi lain, contracting juga menumbuhkan pasar dan merangsang kompetisi.3 Ketiga, contracting out mendorong perencanaan yang lebih baik, di pihak pembayar/ pembeli pelayanan maupun kontraktor penyedia pelayanan. Sebab dengan contracting, kuantitas pelayanan, kualitas pelayanan, daya tanggap (responsiveness), populasi sasaran pelayanan, kebutuhan kesehatan, dan berbagai isu lainnya, perlu diidentifikasi dengan jelas. Baik pemberi kontrak maupun kontraktor memfokuskan kepada pencapaian hasil-hasil yang terukur dengan objektif. Implikasinya, pemberi kontrak maupun kontraktor terdorong untuk membuat perencanaan dengan lebih baik. Keempat, contracting out mengurangi kerepotan pemerintah dalam pemberian pelayanan, sehingga pemerintah dapat lebih memfokuskan kepada peran penting stewardship , seperti perencanaan, penetapan standar mutu, regulasi, dan pembiayaan.4 Pemerintah dapat memanfaatkan contracting out untuk penyediaan pelayanan kelompok masyarakat rawan di daerah-daerah yang kurang atau tidak mendapatkan pelayanan (unserved atau underserved). Dengan demikian memperbaiki keadilan akses pelayanan.2,17 Kelima, contracting membantu pemerintah mengatasi keterbatasan
112
absorptive capacity 3,18 Victora et al . 19 mendefinisikan kapasitas absorpsi, the degree to which additional funds can be effectively spent. Artinya, kapasitas absorpsi adalah derajat kemampuan membelanjakan tambahan dana dengan efektif. Asumsi yang digunakan lembaga donor, aliran bantuan luar negeri memberikan dampak positif terhadap laju pertumbuhan negara resipien. Demikian pula Tujuan-Tujuan Pembangunan Milenium (MDGs) mengasumsikan, tujuan-tujuan pembangunan kesehatan dapat dicapai dengan lebih cepat jika skala intervensi kesehatan ditingkatkan (scaling-up).20 Tetapi benarkah demikian? Temuan kontroversial akhir-akhir ini menunjukkan, efektivitas bantuan luar negeri terhadap pertumbuhan tergantung kualitas institusi dan kebijakan negara penerima donor.21 Sebagaimana disajikan Gambar 4, sampai pada titik saturasi tertentu, aid saturation point, yaitu sekitar 15% - 45% dari PDB, manfaat marginal dari pertambahan aliran bantuan akan menjadi negatif!20 Menurut de Renzio20, makin besar dan cepat peningkatan aliran bantuan, makin cepat pula terjadi dampak marginal yang makin menurun (diminishing return), dan makin cepat terjadi saturasi (kejenuhan), sebab hujan bantuan akan membuat sistem berada di bawah tekanan alias kewalahan atau kedodoran.
Tingkat pertumbuhan
Kurva datar, dampak nol Dampak negatif Dampak positif, tetapi pertambahan marginal menurun 15% 45%
(3) Hambatan teknis dan manajerial; (4) Hambatan yang ditimbulkan oleh perilaku donor. Contoh hambatan teknis dan manajerial, Oliviera-Cruz et al.22 mengatakan, kapasitas absorpsi berhubungan erat dengan beberapa isu institusional dan administratif, seperti bertele-telenya (over-cumbersome) aturan, regulasi, dan prosedur, rendahnya kemampuan dan motivasi staf, larangan rekrutmen (kekakuan penggunaan tenaga kerja), kontrak yang tidak memungkinkan pemecatan staf, dan rendahnya komitmen manajer. Pertanyaannya, apakah karena efektivitas penggunaan dana menjadi negatif setelah titik saturasi, lalu aliran sumber daya perlu dikurangi atau distop? Vademoortele dan Roy 23 tidak berpendapat demikian. Penyerapan dana yang tidak memadai memang mengakibatkan inefisiensi. Tetapi, kapasitas absorpsi, seperti disebutkan di muka, dipengaruhi oleh banyak faktor dan tidak bersifat tetap, bisa berubah dalam jangka pendek. Reformasi struktural dan peningkatan kapasitas institusi yang dibutuhkan untuk memperbaiki manajemen dan melawan korupsi, yang diperlukan untuk memperbaiki kapasitas absorpsi, semuanya membutuhkan uang ekstra. Ketidakmemadaian penyerapan dan inefisiensi bukan merupakan keadaan yang berdiri sendiri, melainkan sangat saling tergantung. Artinya, hambatan kapasitas absorpsi terjadi juga karena kurangnya dana. Jadi, tambahan sumber daya merupakan prasyarat untuk mengurangi keterbatasan kapasitas absorbsi, bukan sebaliknya, kapasitas absorpsi dapat ditingkatkan dengan mengurangi sumber daya.23 JENIS PELAYANAN DAN TINGKAT KEMAMPUANNYA UNTUK DIKONTRAKKAN Menjawab pertanyaan di awal artikel ini tentang dapatkah model contracting out diterapkan di negara berkembang seperti Indonesia untuk menyediakan pelayanan kesehatan, dan jika ya, untuk kondisi permasalahan dan jenis pelayanan bagaimana contracting out tepat untuk diterapkan. Berikut disajikan Tabel 1 tentang jenis pelayanan dan kemampuannya untuk dikontrakkan.2,3
Titik saturasi bantuan Aliran bantuan (%PDB)
Gambar 4. Kapasitas Absorpsi Aliran Bantuan Oleh Sektor Publik
De Renzio20 menyebut sejumlah kemungkinan faktor penyebab keterbatasan kapasitas absorpsi: (1) hambatan makroekonomi (misalnya, Dutch Disease Effect); (2) hambatan institusional dan kebijakan;
113
Tabel 1. Jenis Pelayanan dan Kemampuannya untuk Dikontrakkan

Karakteristik pelayanan Pelayanan tunggal versus pelayanan majemuk Tingkat kebutuhan Lebih mudah dikontrakkan Pelayanan tunggal (misalnya, imunisasi dengan antigen tunggal, program DOTS untuk tuberkulosis) Pelayanan yang kuantitas kebutuhannya dapat didefinisikan dengan jelas (misalnya, ANC) Lebih sulit dikontrakkan Pelayanan majemuk yang melibatkan berbagai penyakit (misalnya, MTBS, manajemen terpadu balita sakit) Pelayanan yang kuantitas kebutuhannya tidak dapat didefinisikan dengan jelas (misalnya, kunjungan rawat jalan) Pelayanan yang penyediaan maupun hasilnya sulit diukur Pelayanan tanpa protokol yang jelas dan standar Pelayanan yang secara teknis kompleks (misalnya, pelayanan klinis)
Korelasi pelayanan dengan hasil Ketersediaan petunjuk teknis Kompleksitas teknis
Pelayanan yang berhubungan erat dengan hasil Pelayanan yang memiliki protokol yang jelas dan standar Pelayanan yang secara teknis sederhana (misalnya, pelayanan nonklinis)
PENGALAMAN CONTRACTING DI NEGARA LAIN Mengontrakkan pelayanan kesehatan merupakan hal lumrah di negara-negara maju, misalnya AS, Finlandia, Kanada, Belanda, dan Inggris. Sebagai contoh, sejak 1948 National Health Service (NHS) di Inggris telah melakukan negosiasi, merumuskan dan membuat perjanjian kontrak dengan General Practitioners (GP) sebagai kontraktor independen, untuk memberikan pelayanan kesehatan primer.24 Demikian pula pendekatan kontrak pelayanan kesehatan merupakan model yang lumrah dilakukan dalam sistem managed care di AS . Dalam 15 tahun terakhir, contracting pelayanan kesehatan mulai dilakukan di sejumlah negara berpendapatan menengah maupun rendah. Sebagai contoh, Senegal dan Madagascar mengontrak NGO untuk memberikan program pelayanan gizi komunitas dalam skala besar di daerah sangat miskin perkotaan maupun pedesaan yang tidak mendapatkan pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta. 6,25 Kedua proyek bertujuan memperbaiki keadilan akses pelayanan, dengan fokus pemberian pelayanan untuk populasi rawan, seperti anak-anak, wanita hamil, dan wanita menyusui. Di Senegal dan Madagascar, NGO lokal dikontrak melalui tender, dengan kriteria eligibilitas yang jelas. Proses bidding mencakup tiga area: (1) Pelaksanaan keseluruhan proyek; (2) Seleksi NGO/ GIE yang akan melakukan supervisi; (3) Seleksi
pekerja gizi komunitas ( Community Nutriition Workers, CNW). Di Senegal, Agetip ditunjuk melalui tender nonkompetitif sebagai pelaksana proyek keseluruhan atas nama pemerintah. Di Madagascar, sebuah unit proyek dibentuk oleh pemerintah dengan nama Secaline sebagai pelaksana proyek keseluruhan. Kontrak yang diberikan kepada NGO dan GIE menyebutkan dengan eksplisit pekerjaan yang harus dilakukan dan kinerja yang diharapkan. Untuk memonitor kualitas pelayanan dibangun sistem informasi manajemen yang sederhana tetapi efektif, dengan indikator monitoring antara lain: (1) persen anak yang ditimbang setiap bulan di antara kohor penerima pelayanan; (2) persen wanita yang menghadiri tes mingguan pendidikan kesehatan dan gizi. Tabel 2 menyajikan, jenis pelayanan yang dikontrakkan tidak hanya pelayanan kesehatan tetapi juga manajemen, supervisi, pelatihan, dan riset. Di Senegal, pelayanan nutrisi dikontrakkan kepada Groupement dInteret Economique (GIE), Tiap-tiap GIE terdiri dari empat kawula muda, biasanya tidak memiliki pekerjaan, tinggal di lingkungan komunitas sasaran. Di Madagaskar, pelayanan nutrisi dikontrakkan kepada CNW, biasanya seorang wanita dari desa sasaran, yang dilatih oleh staf proyek (di Madagaskar), konsultan lokal atau lembaga pelatihan lokal (di Senegal).
Tabel 2. Jenis Pelayanan yang Dikontrakkan pada Masing-Masing Proyek
Jenis pelayanan yang dikontrakkan Pemberian pelayanan Pelatihan
Senegal GIE Konsultan lokal, lembaga pelatihan lokal GIE atau NGO Konsultan lokal, lembaga penelitian lokal
Madagascar CNW -
Supervisi Riset operasional
NGO
Konsultan lokal, lembaga penelitian lokal, universitas Manajemen proyek Agetip Secaline keseluruhan (Projects Unit) GIE= Groupement dInteret Economique; CNW= Commnity Nutrition Worker; NGO= Non-Government Organization (Sumber: Marek et al)25
Menurut Marek et al . 25 contracting out di Senegal dan Madagaskar berhasil menurunkan malnutrisi dan memanfaatkan keterlibatan masyarakat. Kedua proyek membuktikan bahwa pelayanan gizi preventif dapat dikontrakkan kepada tenaga kerja nonspesialis. Tulis Marek, et al.25 tentang faktor-faktor yang melatari keberhasilan proyek contracting out di kedua negara tersebut, In
114
many African countries, competition for service providers exists, especially in urban areas where unemployment rates are high, and the unemployed are often highly educated and can put their skills to the service of the community if they are given a chance. In Madagsacar, for example, 40% of medical doctors are unemployed. This untapped pool of human resources, as well as local associations, institutions, and traditional NGOs, can be mobilized and organized if the rules of the game are clear, understood, and transparent. Marek et al.,25 menyimpulkan, meskipun pendekatan kontrak bukan merupakan panasea (=obat mujarab bagi segala penyakit) untuk memecahkan masalah nutrisi yang dihadapi Afrika, pendekatan tersebut memberikan alternatif yang perlu dipertimbangkan untuk meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan. Bagaimanapun, klaim keberhasilan proyek di Senegal dan Madagascar tersebut harus ditanggapi dengan kritis, sebab secara metodologis kesimpulan tersebut ditarik berdasarkan survei cross-sectional tanpa kontrol. Di bagian Afrika lainnya, Mills et al . sebagaimana dikutip Waters et al . 6 membandingkan biaya dan kualitas di dua rumah sakit pemerintah dan dua rumah sakit misi di pedalaman yang menerima hibah jumlah besar dari pemerintah. Eksperimen terkontrol menunjukkan, kedua rumah sakit misi memberikan pelayanan dengan kualitas serupa dengan rumah sakit pemerintah, tetapi dengan unit cost yang jauh lebih rendah. Artinya, rumah sakit misi yang dikontrak pemerintah bekerja dengan lebih efisien. Di Asia Tenggara, pada tahun 1999 Departemen Kesehatan di Kamboja melakukan contracting out dan contracting in dengan NGO dan perusahaan swasta nirlaba untuk memberikan paket pelayanan kesehatan esensial di 12 rumah sakit distrik, menggunakan desain eksperimen random . 1,5,6 Pemberi pelayanan swasta dipilih melalui bidding kompetitif berdasarkan proposal teknis dan proposal keuangan, dan dibayar per kapita yang diliput sesuai harga bidding. Bukti awal menunjukkan, pelayanan yang dikontrakkan menghasilkan cakupan antenatal, cakupan imunisasi, penggunaan pelayanan kesehatan, dan kualitas pelayanan, yang lebih tinggi, serta biaya out-of-pocket yang lebih rendah daripada pelayanan pemerintah. Di Amerika Tengah, pemerintah El Salvador dan Guatemala melakukan eksperimen, menandatangani kontrak dengan NGO dan organisasi swasta sukarela (Private Voluntary Organizaion, PVO) untuk penyediaan pelayanan kesehatan primer di daerah dengan cakupan pelayanan kesehatan formal rendah.6 Di El Salva-
dor, Project Management Unit (PMU) membuat kontrak atas nama pemerintah dan Bank Pembangunan dengan NGO untuk penyediaan pelayanan kesehatan primer. Sebuah lembaga riset independen, PHRplus, melakukan evaluasi apakah contracting out memberikan pelayanan lebih banyak dan berkualitas untuk dana yang dikeluarkan. 17 Temuan evaluasi menunjukkan, NGO memberikan pelayanan lebih banyak, tetapi dengan biaya lebih banyak pula. Selain itu ditemukan kelemahan M&E internal oleh kontraktor dan keengganan pemerintah untuk mempertahankan model. Project Management Unit (PMU) tidak menganalisis data yang diperoleh dari NGO, dan pembayaran dilakukan otomatis tanpa mengaitkan dengan kinerja. Kesimpulannya, M&E perlu diperbaiki jika model contracting out akan diteruskan. Dana Asuransi Sosial Costa Rica (CCSS) membeli pelayanan kesehatan primer dari Koperasi Costa Rica, disebut COOPESALUD.26 Abramson26 menganalisis M&E yang dilakukan CCSS. Temuantemuan Abramson menunjukkan, data M&E yang dikumpulkan CCSS tidak mampu memberikan kepada pembeli pelayanan informasi yang langsung berkaitan dengan tujuan kontrak maupun kinerja kontraktor. Indikator dalam kontrak tidak mengukur hasil secara kuantitatif. Abramson26 menyimpulkan, M&E yang dilakukan CCSS superfisial, didasarkan pada cakupan populasi, bukan pada efektivitas dan kualitas perlakuan, maupun efisiensi penggunaan sumber daya. Di Republik Dominika, tahun 1999 tiga buah direktorat kesehatan provinsi mengontrak NGO untuk mendistribusikan alat kontrasepsi, melakukan program kampanye pendidikan keluarga berencana, dan melatih petugas kesehatan dalam kesehatan reproduksi. Mengontrakkan fungsi pelatihan petugas kesehatan kepada NGO terbukti efektif. Sebuah perusahaan swasta yang didanai oleh USAID melakukan supervisi terhadap kontrak, atas nama pemerintah.1 BEBERAPA ISU DALAM CONTRACTING Pengalaman penerapan contracting out di negara-negera berkembang beragam. Para kritikus mencatat beberapa masalah berkaitan dengan contracting out 6,10,14,27: (1) biaya transaksi; (2) kapasitas pemerintah; (3) kapasitas pemberi pelayanan; (4) kompleksitas penentuan harga; (5) monitoring dan evaluasi (M&E). Pertama, menurut teori, dengan adanya kompetisi, penyedia
115
pelayanan akan berusaha meminimalkan biaya produksi, sehingga mendorong terjadinya efisiensi teknis. Tetapi jika terjadi biaya transaksi yang tinggi, berkaitan dengan desain, penulisan, negosiasi, implementasi, M&E kontrak, ataupun penyelesaian masalah perselisihan, maka pemerintah tidak dapat memperoleh efisiensi yang diharapkan dari contracting. Kedua, M&E merupakan instrumen vital dalam contracting. Jika pemerintah tidak mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk M&E terhadap kinerja kontraktor, pemerintah tidak akan dapat menegakkan kontrak dengan efektif, dan tidak memperoleh hasil strategis yang diharapkan. Sebagai contoh, pelaksanaan contracting out pelayanan preventif di Senegal dan Madagaskar, menganggarkan 13%-17% dari anggaran total proyek untuk membiayai monitoring dan evaluasi.25 Ketiga, jika jumlah penyedia pelayanan sedikit, maka sifat kompetisi terbatas. Keterbatasan kompetisi bisa terjadi karena faktor politis, ekonomi, dan manajerial. Sebagai contoh, biaya modal (startup cost) yang besar untuk memenuhi kebutuhan pelayanan sesuai perjanjian kontrak, kualifikasi pendidikan tinggi yang dibutuhkan dari petugas kesehatan profesional, dan lisensi regulasi, merupakan barier pendatang baru untuk memasuki maupun keluar dari pasar kompetitif. Implikasi dari rendahnya kompetisi, kontrak akan diberikan kepada penyedia pelayanan yang suboptimal, dan penyedia pelayanan menggunakan kekuatan monopolinya untuk mendapatkan harga yang lebih tinggi daripada jika terdapat sejumlah kompetitor. Keempat, hubungan kontraktual biasanya bersifat jangka panjang agar biaya transaksi dapat ditekan rendah. Akibat yang tidak diharapkan, pemberi pelayanan dapat menunjukkan perilaku oportunistik (aji mumpung), misalnya, pilih-pilih pasien (disebut adverse selection ), atau mengendorkan semangat untuk berkinerja efisien. Kontrak jangka panjang juga berarti mengunci danadana publik hanya untuk suatu penggunaan tertentu, dan membatasi fleksibilitas realokasi untuk keperluan lain pada keadaan tidak terduga (misalnya, terjadinya epidemi, bencana alam), sehingga mempengaruhi efisiensi dan keadilan alokasi sumber daya. Kelima, di banyak negara berkembang, pemberi kontrak tidak memiliki informasi yang cukup tentang unit cost, volume kerja, dan biaya total pelayanan yang akan dikontrakkan.14 Jika pemerintah menaksir terlalu tinggi kebutuhan sumber daya yang
diperlukan untuk menyediakan suatu pelayanan, maka pemerintah akan terlalu tinggi membayar kontraktor, dengan demikian membuang-buang sumber daya. Jadi diperlukan studi biaya sebelum perjanjian kontrak pelayanan. Keenam, dalam contracting pelayanan bukan tidak mungkin terjadi hubungan yang tidak diinginkan atau kolusi antara pembeli dan penyedia pelayanan, tipikal di negara-negara berkembang dengan tingkat korupsi tinggi.3 KESIMPULAN Contracting out merupakan praktik yang dilakukan pemerintah atau perusahaan swasta untuk mempekerjakan dan membiayai agen dari luar untuk menyediakan pelayanan tertentu daripada mengelolanya sendiri. Dengan menggunakan paradigma pasar terkelola (managed market), secara teoretis mengontrakkan pelayanan publik kepada penyedia swasta membawa kepada efisiensi yang lebih baik daripada dilakukan sendiri oleh pemerintah. Sebab contracting memisahkan dengan jelas peran sebagai pembayar/ pembeli dan peran sebagai penyedia pelayanan, serta mengaitkan pembayaran dengan kinerja penyedia pelayanan. Penawaran kompetitif akan memaksa pemberi pelayanan untuk meminimalkan biaya dalam memproduksi pelayanan dengan kualitas yang sudah ditetapkan. Pemerintah dapat memanfaatkan model contracting out untuk penyediaan pelayanan kesehatan populasi rawan, khususnya yang bertempat tinggal di daerah terpencil, dengan demikian memperbaiki keadilan akses pelayanan. Sebagaimana model penyediaan pelayanan kesehatan apapun, pendekatan kontrak memang bukan merupakan panasea (=obat mujarab bagi segala penyakit) untuk semua masalah kesehatan. Tetapi fakta keterbatasan kapasitas absorpsi pemerintah di banyak negara berkembang dan tersedianya teori yang kuat, merupakan alasan yang rasional untuk mempertimbangkan pendekatan tersebut sebagai sebuah model alternatif untuk meningkatkan cakupan dan kualitas pelayanan. Mengontrakkan penyediaan jenis pelayanan tertentu, misalnya pelayanan nonklinis atau pelayanan klinis yang tunggal dan sederhana, merupakan opsi yang feasible untuk penerapan tahap awal contracting out. Monitoring dan evaluasi merupakan instrumen penting untuk menunjukkan keunggulan relatif contracting out.
116
KEPUSTAKAAN 1. Marek, T., Yamamoto, C., Ruster J . Private health: Policy and regulatory options for private participation. The World Bank Group Private Sector and Infrastructure Network. 2003. 2. Mills, A . To contract or not to contract? Issues for low and middle income countries. Health Policy and Planning, 1998; 13(1): 32-40. 3. Liu, X., Hotchkiss, D., Bose, S., Bitran, R. Contracting out for primary health services: evidence of its effects and a framework for evaluation. PHRPlus Project unded by USAID. http://www.phrplus.org. 2004. 4. Loevinsohn, B. Contracting for the delivery of primary health care in Cambodia: Desaign and initial experience of a large pilot-test. Washington, DC: The World Bank. 2006. 5. Soeters, R., Griffiths, F . Improving government health services through contract management: a case from Cambodia. Health Policy and Planning, 2003; 18(1): 74-83. 6. Waters, H., Hatt, L., Peters, D. Working with the private sector for child health. Health Policy and Planning, 2003; 18(2): 127-37. 7. Mc. Pake, B., Banda, N.E. Contracting Out of Health Services in Developing Countries. Health Policy and Planning. 1994;9(1):25-30. 8. Harding, A., Preker, A., Private Participation in Health Services. Washington DC. 2003. 9. Ruster, J., Yamamoto, C., Rogo, K. Franchising in health: Emerging models, experiences, and challenges in primary care. The World Bank Group Private Sector and Infrastructure Network. 2003. 10. Pavignani, E., Colombo, A. Contracting for Health Services.2006. www.who.org. Diakses April 2006. 11. Gauri, V., Cercone, J., Briceno, R. Separating financing from provision: evidence from 10 years of partnership with health cooperatives in Costa Rica. Health Policy and Planning, 2004; 19(5): 292-301. 12. Folland, S., Goodman, A.C., Stano, S. The economics of health and health care. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, Inc. 1993. 13. Preker, A.S., Harding, A., Travis, P. Make or buy decisions in the production of health care goods and services: new insights from institutional economics and organizational theory. Bulletin of World Health Organization, 2000; 78(6): 779-790.
14. Waters, H.R., Hussey, P. Pricing health services for puirchasers- a review of methods and experiences. Health Policy, 2004; 70: 175-84. 15. Clewer, A., Perkins, D. Economics of health care management. London: Prentice Hall. 1998. 16. Bitran, R. Contracting-out of primary health care: Rationale and evidence from of El Salvador. PHRplus Project (USAID funded). 2006. 17. Folland, S., Goodman, A.C., Stano, S. The economics of health and health care. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, Inc. 2001. 18. Hanson, K., Ranson, M.K., Oliviera-Cruz, V., Mills, A. Expanding access to priority health interventions: A framework for understanding the constraints to scaling up. International Journal of Development, 2003; 15: 1- 14. 19. Victora, C.G., Hanson, K., Bryce, J., Vaughn, J.P. Achieving universal coverage with health interventions. Lancet, 2004; 364: 1563-48. 20. De Renzio, P. Scaling up versus absortive capacity: Challenges and opportunities for reaching the MDGs in Africa. Briefing Paper. Overseas Development Institute. www.odi.org.uk. Diakses Oktober 2005. 2005. 21. Burnside, C., Dollar, D. Aids, policies, and growth: Revising the evidence. Policy Research Working Paper 3251. Washington, DC: World Bank. 2004 22. Oliviera-Cruz, V., Kurowski, C., Mills, A. Delivery of priority health services: searching for synergies within the vertical versus horizobtal debate. Journal of International Development, 2003; 15: 67-86. 23. Vandermoortele, J., Roy, R. Making sense of MDG costing. New York: Bureau for Development Policy. 2004. 24. Sheaff, R., Lloyd, A. From compeition to cooperation: service agreements in primary care. Manchester, UK: The University of Manchester. 1999. 25. Marek, T., Diallo, I., Ndiaye, B., Rakotosalama, J. Successful contracting of prevention services: fighting malnutrition in Senegal and Madagascar. Health Policy and Planning, 1999; 14(4): 382-9. 26. Abramson, W.B. Monitoring and evaluation of contracts for health service delivery in Costa Rica. Health Policy and Planning, 2001; 18(4): 404-11. 27. World Bank. Contracting. The World Bank Group. 2006.
117

VOLUME 09 No. 03 September l 2006 Dewi Marhaeni Diah Herawati: Decision Space dalam Program ... Halaman 118 - 120 Artikel Penelitian
DECISION SPACE DALAM PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK TAHUN 2006
DECISION SPACE IN MATERNAL AND CHILD HEALTH PROGRAM, 2006
Dewi Marhaeni Diah Herawati Dinas Kesehatan Bantul, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
ABSTRACT
Background: The central government recently drew up a budget from deconcentration fund for health sector in 2005, and budgeted for maternal and child health services since 2006. Departement of Health has established special menu for maternal and child health program activities, and determining allocation of its funds for provinces. As a consequence of this strict rule, districts or towns have limited decision space, cause theyre simply act as implementer of activities. Subjects and methods: The subject of this study was budget of deconcentration fund for maternal and child health programme, and the method was a case study in Bantul District, Yogyakarta Special Territory. In-depth interviews and informal discussions were conducted with head of health service of Bantul District, maternal and child health programmer, and head of public health service. Result: Centers, Province of Yogyakarta Spesial Territory and District of Bantul have wide, moderate and narrow decision space, respectively. This was consistent with the study conducted by PMPK FK UGM, Yogyakarta. Conclusion: Centralization of budget occurred within decentralization era. District, within deconcentration budget for maternal and child health programme, had strict or pressed decision space. Districts simply act as an implementer of activities. The activities presented was not consistent with their need.
Bantul mempunyai decision space yang sempit. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh PMPK FK UGM, Yogyakarta. Kesimpulan: Pada era desentralisasi ini ternyata terjadi sentralisasi anggaran. Kabupaten mempunyai decision space yang sempit dalam anggaran dekon program KIA. Kabupaten hanya sebagai pelaksana kegiatan, sehingga kegiatan yang ada tidak sesuai dengan kebutuhannya. Kata Kunci: dana dekonsentrasi, kesehatan ibu dan anak, decision space
Keywords: deconsentration fund, material and child health, decision space
ABSTRAK
Latar Belakang: Pada tahun 2006 program kesehatan ibu dan anak mendapat anggaran dana dekonsentrasi yang paling besar di antara program-program yang lain. Departemen kesehatan telah menentukan menu utama kegiatan program kesehatan ibu dan anak serta penetapan alokasi dana untuk provinsi. Hal ini bisa dilihat dari draf Surat Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Pengelolaan Anggaran Dana Dekonsentrasi Program Upaya Kesehatan Masyarakat Dalam Peningkatan Kesehatan Ibu dan Anak Tahun Anggaran 2006. Adanya aturan yang cukup rigid ini membuat kabupaten/kota tidak mempunyai decision space yang lebar, karena mereka hanya sebagai pelaksana kegiatan saja. Subjek dan metode: Subjek penelitian adalah anggaran dana dekonsentrasi program KIA. Metode penelitian adalah case study di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta/DIY (Kabupaten Bantul). Dilakukan wawancara mendalam dan diskusi informal kepada Kepala Dinas, Programmer KIA Dinas dan Kepala Puskesmas. Hasil: Pusat mempunyai decision space yang lebar, Provinsi DIY mempunyai decision space yang sedang dan Kabupaten
PENGANTAR Status kesehatan masyarakat Indonesia khususnya angka kematian ibu dan bayi masih cukup tinggi bila dibandingkan dengan negaranegara tetangga seperti Singapura, Malaysia, dan lain lain. Oleh karenanya, pemerintah memberikan prioritas utama dalam akselerasi penurunan angka kematian ibu dan bayi, selain itu juga merupakan program dalam MDG. Target yang akan dicapai untuk angka kematian ibu tahun 2015 adalah 125 per 100.000 kelahiran hidup, sedang angka kematian bayi adalah 23 per 1000 kelahiran hidup. Untuk itu, pada tahun 2006, pemerintah mengalokasikan dana yang sangat besar dalam bentuk dana dekonsentrasi kepada provinsi. Dana tersebut akan dialokasikan dan didistribusikan kepada kabupaten/kota dan dipergunakan untuk membiayai kegiatan nonfisik. Berdasar konsep perimbangan keuangan pusat dan daerah1 dana dekonsentrasi adalah dana yang berasal dari APBN yang dilaksanakan oleh gubernur sebagai wakil pemerintah yang mencakup semua penerimaan dan pengeluaran dalam rangka pelaksanaan dekonsentrasi. Dana tersebut dialokasikan untuk membiayai kegiatan nonfisik. Penentuan besaran dana dekonsentrasi dilakukan oleh menteri keuangan dengan memperhatikan pertimbangan menteri teknis dan atau pimpinan lembaga pemerintah nondepartemen, gubernur dan atau perangkat pusat di daerah yang mendapat pelimpahan wewenang.2 Aturan keuangan pusat dan daerah dalam satu sisi untuk mendukung pelaksanaan pembangunan
118
nasional, sedang di sisi lain untuk memfasilitasi proses pembangunan di daerah yang dijalankan di bawah skema otonomi daerah. Proses pengaturan oleh pusat tidak dimaksudkan untuk mengembalikan sentralisme otoriter. Konsep perimbangan dimaksudkan agar terjadi keadilan dalam pembagian sumber daya bagi kepentingan nasional dan daerah. Dalam era desentralisasi ini idealnya daerah harus mempunyai kewenangan dan decision space yang luas dalam transfer anggaran kesehatan, karena hal ini akan menunjukkan derajat desentralisasi daerah. Konsep ini pertama kali dikemukakan oleh Bossert3 yang digunakan untuk mengevaluasi pelaksanaan desentralisasi kesehatan di berbagai negara. Decision space adalah berbagai macam fungsi dan kegiatan yang daerah tersebut mempunyai kewenangan yang dapat meningkatkan pilihan mereka. BAHAN DAN CARA PENELITIAN Penelitian ini merupakan kajian studi kasus dengan analisis deskriptif dengan lokasi penelitian di Kabupaten Bantul Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY). Unit analisis adalah anggaran dana dekonsentrasi kabupaten. Objek penelitian adalah Kepala Dinas dan Programmer KIA. Dilakukan triangulasi kepada Programmer KIA Provinsi dan Kepala Puskesmas, serta Koordinator KIA Puskesmas. Pengumpulan data dilakukan dengan metode wawancara mendalam. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil penelitian menunjukkan adanya dana dekonsentrasi yang sangat besar cukup mengejutkan bagi Kabupaten Bantul, meskipun jumlah alokasi anggaran itu tidak dapat diketahui secara pasti. Provinsi membagi anggaran mulai dari menu kegiatan, subkegiatan bahkan sampai satuan anggaran. Kriteria atau dasar provinsi dalam membagi anggaran ke kabupaten tidak jelas, terlebih pada subkegiatan. Kabupaten hanya sebagai pelaksana kegiatan saja, pengaturan yang sedemikian rigid ini membuat kabupaten tidak dapat mengalokasikan untuk kegiatan yang menjadi kebutuhannya. Artinya, dana dekonsentrasi yang besar itu pun ternyata masih belum dapat membiayai semua kebutuhan kegiatan dalam akselerasi angka kematian ibu dan bayi. Bahkan ada beberapa kegiatan yang justru double funding, seperti voucher ibu hamil (bumil) yang sasarannya adalah keluarga miskin (gakin). Hasil di atas didukung oleh beberapa pernyataan responden tentang dana dekonsentrasi program KIA, seperti pernyataan di bawah ini:
..... kabupaten hanya sebagai pelaksana, semua yang ngatur provinsi.... kegiatan yang ada tidak sesuai kebutuhan .... bahkan ada kegiatan yang pembiayaannya sudah ada dari gakin mendapat anggaran lagi dari dana dekonsentrasi..., sementara kegiatan lain tidak terbiayai... untuk setiap kegiatan yang akan dilakukan di kabupaten, kita akan minta TOR-nya pada provinsi..., supaya kita tahu tujuan dan output yang diharapkan. Kita akan usulkan pada provinsi agar pengelolaan dana dekonsentrasi tahun depan tidak seperti sekarang... ( responden 1 ) ...... selaku programmer di kabupaten saya pusing....., jika ada pelatihan provinsi sering mendadak memberi tahu...., sehingga saya sering dimarahi oleh teman puskesmas.... kabupaten benar-benar nggak punya kewenangan dalam dana dekonsentrasi ini..., semua yang ngatur provinsi..., kami hanya memanggil puskesmas sebagai peserta pelatihan.. dan mencarikan tempat untuk pertemuan..., semua narasumber dari provinsi... (responden 2) ..... program voucher bumil membingungkan...., karena di lapangan voucher itu dibagikan juga kepada bumil yang mempunyai askeskin, serta bumil yang mampu...., hampir setiap hari kami didatangi perangkat desa, puskesmas maupun bumilnya sendiri untuk menanyakan program tersebut..... (responden 3) ......mengapa dinas provinsi selalu mendadak memberi tahu jika ada pelatihan...., puskesmas khan tempat pelayanan ....., katanya provinsi sudah mensosialisasikan program voucher bumil ke BPS....., tapi faktanya BPS di wilayah kami belum ada yang tahu tentang program tersebut..... (responden 4) ...... Provinsi terpaksa membagi dana dekonsentrasi ke setiap kabupaten seperti itu....., karena pada waktu itu pemberitahuan dari pusat juga sangat mendadak dan waktu yang diberikan untuk usulan kegiatan juga tidak lama...., (responden 5)
Jika dilihat dari peta decision space, dapat diketahui bahwa decision space Kabupaten Bantul sempit, Provinsi DIY sedang dan pemerintah pusat (Departemen Kesehatan) lebar. Hal ini jelas menunjukkan bahwa derajat otonomi Kabupaten Bantul dalam dana dekonsentrasi program KIA kecil. Idealnya dalam era desentralisasi ini ruang keputusan dan kewenangan yang dimiliki daerah harus lebar, karena itu akan menunjukkan derajat desentralisasi mereka. Adapun variabel yang dinilai meliputi penentuan pagu anggaran dan menu kegiatan, seperti Tabel 1.
119
Dewi Marhaeni Diah Herawati: Decision Space dalam Program ...
Tabel 1. Peta Decision Space Dana Dekonsentrasi Program KIA di Provinsi DIY Tahun 2006
Transfer Dana Dekon Program KIA Pusat
Tabel 2. Peta Decision Space Dana Dekonsentrasi Program KIA di Provinsi DHS Tahun 2006
Provinsi/ Kabupaten Provinsi Riau Kabupaten Kampar Sempit Sebagai pelaksana Sedang Menentukan pagu anggaran dan menu kegiatan Menentukan pagu anggaran Lebar -
Narrow
Moderate
Wide
Provinsi
Kabupaten/Kota
Pelaksana
Merubah menu, Menentukan kegiatan, sub kegiatan sampai satuan anggaran -
Menentukan menu dan pagu anggaran -
Provinsi Bengkulu Kabupaten Rejang Lebong dan Bengkulu Utara Provinsi Sulawesi Tengah Kabupaten Parigi Moutong
Mengelola sepenuhnya (Block grant)
Hasil penelitian ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh PMPK FK UGM4 di enam provinsi proyek DHS yaitu Provinsi Riau, Bengkulu, Sulawesi Utara, Sulawsi Tenggara, Sulawesi Tengah dan Bali. Gambaran decision space dalam anggaran dana dekonsentrasi di kabupaten/kota dari enam provinsi tersebut sebagai berikut: tiga kabupaten mempunyai decison space sempit dua kabupaten mempunyai decision space sedang satu kabupaten mempunyai decision space lebar Provinsi mempunyai decision space sedang Adapun mapping tersebut dapat dilihat pada Tabel 2. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Pada era desentralisasi ini jelas terlihat adanya sentralisasi anggaran dalam dana dekonsentrasi program KIA. Kewenangan dan decision space yang dimiliki kabupaten sempit, sehingga derajat otonomi kabupaten dalam dana dekonsentrasi program KIA juga sempit. Kabupaten hanya sebagai pelaksana kegiatan, yang kegiatan itu diterima tidak sesuai dengan kebutuhan daerah. Ada kegiatan yang double funding, sementara kegiatan yang lain tidak terbiayai. Saran Pemerintah pusat agar mendesain kembali mekanisme transfer dana dekonsentrasi yang lebih memberdayakan kabupaten. Alokasi anggaran dekon diubah menjadi anggaran desentralisasi yang bisa langsung ke sektor kesehatan di kabupaten/ kota seperti DAK. Pembagian anggaran untuk setiap jenis transfer anggaran sebaiknya mempunyai dasar atau kriteria yang jelas dalam bentuk formula agar unsur pemerataan dan keadilan dapat terpenuhi.
Menentukan pagu anggaran dan menerima usulan kabupaten Mengajukan usulan kegiatan dan anggaran Menentukan pagu anggaran dan menu kegiatan Menentukan pagu anggaran dan menerima usulan dari kabupaten Membuat usulan menu kegiatan KIA Menentukan pagu anggaran dan menu kegiatan
Provinsi Sulawesi Tenggara Kabupaten Provinsi Sulawesi Utara Kabupaten Bolaang Mongondow
Sebagai pelaksana
Provinsi Bali Kabupaten Buleleng Sebagai pelaksana
KEPUSTAKAAN 1. Undang-Undang No 33 Tahun 2004. Tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat & Pemerintah Daerah, Penerbit Fermana, Bandung.2004. 2. Yani, A. Hubungan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah Di Indonesia, Raja Grafindo Persada, Jakarta. 2002. 3. Bossert, T. Analyzing the Decentralization Of Health Systems in Developing Countries: Decision Space, Innovations And Performance, Soc. Sci. Med. 1998;47(10). 4. Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan Universitas Gadjah Mada. Review Pasca Pelatihan Perencanaan dan Penganggaran Program KIA Di Provinsi Proyek DHS.2006.
120

VOLUME 09 No. 03 September l 2006 Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Halaman 121 - 128 Artikel Penelitian
PENERAPAN CLINICAL GOVERNANCE MELALUI ISO 9000: STUDI KASUS DI DUA RSUD PROVINSI JAWA TIMUR
CLINICAL GOVERNANCE IMPLEMENTATION USING ISO 9000: CASE STUDIES IN TWO PUBLIC HOSPITALS IN EAST JAVA
Hanevi Djasri Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan, FK UGM, Yogyakarta
ABSTRACT
Background: Clinical governance implementation to improve clinical quality can be done through integration of organizational management and clinical management. There is a possibility that hospital with a comprehensive quality management system like ISO 9000 has succeeded to put in place the basic concept of clinical governance into practice. Objective: Determine the impact of an ISO 9000 quality management system implementation on the clinical governance implementation and on clinical quality improvement activity in the hospital. Method: Case study in two public hospital at East Java Province. Interview and document analysis were used for data collection. Result: The two hospitals had comparable result. All basic clinical governance standard: (1) clinical care accountability; (2) policy and strategy; (3) organizational structure; (4) resources allocation; (5) communication; (6) professional development; (7) effective measurement, were implemented and were supported by ISO 9000 quality management system. Conclusion and suggestion: ISO 9000 quality management system implementation with focus to clinical care can help to present clinical governance in hospital.
Kesimpulan dan saran: Penerapan sistem manajemen mutu ISO 9000 secara sungguh-sungguh di bidang pelayanan klinis dapat membantu terwujudnya clinical governance di rumah sakit. Kata Kunci: clinical governance, ISO 9000, sistem manajemen mutu, mutu pelayanan klinis
Keywords: clinical governance, ISO 9000, quality management system, clinical care quality
ABSTRAK
Latar belakang: Peningkatan mutu pelayanan klinis melalui penerapan clinical governance dilakukan dengan cara memadukan pendekatan manajemen organisasi dan manajemen klinis secara bersama. Terdapat kemungkinan bahwa rumah sakit yang telah memiliki sistem manajemen mutu yang komprehensif seperti sistem manajemen mutu ISO 9000 telah berhasil menerapkan dasar-dasar clinical governance. Tujuan: Menilai apakah sistem manajemen mutu ISO 9000 di rumah sakit dapat mendukung penerapan konsep dasar clincial governance dan mendukung terlaksananya kegiatan-kegiatan clinical governance. Metode: Studi kasus di dua Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Provinsi Jawa Timur dengan pengumpulan data melalui wawancara mendalam dan studi dokumen mutu rumah sakit. Analisis dan penyajian hasil dilakukan secara deskriptif. Hasil: Kedua RSUD menunjukkan hasil yang mirip. Seluruh standar clinical governance yang terdiri dari standar: (1) Akuntabilitas pelayanan klinis; (2) Kebijakan dan strategi; (3) Struktur organisasi; (4) Alokasi sumber daya; (5) Komunikasi; (6) Pengembangan dan pelatihan profesional; dan (7) Pengukuran efektivitas, secara umum telah diterapkan dan mendapat dukungan dari sistem manajemen mutu ISO 9000.
PENGANTAR Rumah Sakit (RS) adalah lembaga yang terutama memberikan pelayanan klinik, sehingga mutu pelayanan klinik merupakan indikator penting bagi baik-buruknya RS. Baik dan buruknya proses pelayanan klinik dipengaruhi oleh penampilan kerja para dokter, perawat dan tenaga klinik yang lain. Sebagaimana sistem governance di manajemen, saat ini dikembangkan sistem governance di bidang klinik. Pengembangan ini dipelopori oleh National Health Service (NHS) Inggris pada dekade 90-an dengan menggunakan istilah clinical governance.1 Clinical governance timbul karena berbagai kenyataan buruk dalam sistem pelayanan kesehatan seperti tingginya kasus malpraktik. Di samping itu, clinical governance muncul karena putus-asanya pemerintah dan manajer sarana pelayanan kesehatan di Inggris dalam mengimplementasi pendekatan total quality management (TQM) atau continuous quality improvement (CQI) untuk pelayanan kesehatan dengan alasan tidak dapat diterima secara luas karena para staf klinik menilai TQM dan CQI tersebut terlalu berbau manajemen tanpa identifikasi peran yang jelas untuk para kliniki dalam meningkatkan mutu tersebut.2 Konsep dasar dari clinical governance adalah: (1) accountability, yaitu bahwa setiap upaya medis harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah, etik, moral dan berbasis pada bukti terkini dan terpercaya ( evidence-based medicine ); (2) continuous quality improvement, yaitu bahwa upaya peningkatan mutu harus dilaksanakan secara sistematik, komprehensif dan berkesinambungan;
121
Hanevi Djasri: Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000
(3) high quality standard of care , yang mengisyaratkan agar setiap upaya medis selalu didasarkan pada standard tertinggi yang diakui secara profesional; dan (4) memfasilitasi dan menciptakan lingkungan yang menjamin terlaksananya pelaksanaan pelayanan kesehatan yang bermutu.3 Kegiatan untuk menerapkan konsep dasar clinical governance terdiri dari kegiatan: audit klinik, menyediakan data klinik dengan mutu yang baik, pengukuran outcome, manajemen risiko klinik, praktik berdasarkan evidens, manajemen kinerja klinik yang buruk, dan mekanisme untuk memonitor outcome pelayanan.4 Di Indonesia belum terdapat catatan resmi tentang RS yang telah menerapkan konsep dasar clinical governance , atau apabila ada, belum diketahui bagaimana cara penerapannya. Namun apabila dilihat bahwa prinsip dasar dalam penerapan clinical governance adalah melalui pengembangan sebuah sistem manajemen mutu, dengan cara memadukan pendekatan manajemen organisasi dan manajemen klinik secara bersama-sama5, maka terdapat kemungkinan bahwa ada beberapa RS di Indonesia yang telah menerapkan dasar-dasar clinical governance, yaitu RS yang telah memiliki sistem manajemen mutu yang komprehensif, yang mendukung peningkatan mutu seluruh pelayanan, termasuk pelayanan klinik, melalui penerapan sistem manajemen mutu ISO 9000. Studi kasus di dua buah Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) dilakukan untuk menilai apakah sistem manajemen mutu ISO 9000 yang dikembangkan di sebuah RS dapat mendukung penerapan konsep dasar clincial governance. Secara spesifik, apakah sistem manajemem mutu ISO 9000 dapat memberikan dasar-dasar bagi terlaksananya kegiatan clinical governance. Hasil studi ini diharapkan dapat digunakan oleh para pengambil keputusan di RS dalam menetapkan kebijakan implementasi clinical governance maupun implementasi sistem manajemen mutu ISO 9000. BAHAN DAN CARA PENELITIAN Penilaian penerapan konsep dasar clinical governance dilakukan dengan menggunakan pendekatan kualitatif, melalui pengumpulan data yang bertumpu pada wawancara mendalam serta analisis dokumen. Data RS di Indonesia yang telah memiliki sertifikasi ISO 9000 tidak tersedia, sehingga pemilihan RS yang telah menerapkan sistem manajemen mutu ISO 9000 pada penelitian ini dipilih secara purposive sebanyak dua buah RSUD, yaitu RSUD A dan RSUD B. Keduanya terletak di Provinsi 122
Jawa Timur dan telah menerapkan sistem manajemen mutu ISO 9000 untuk seluruh unit pelayanannya. Dasar pemilihan keempat RS tersebut adalah sama-sama RS milik pemerintah daerah (kabupaten/ kota) dengan kelas yang sama, berada dilokasi yang relatif dekat, sehingga memiliki sumber daya dan pasar yang mirip. Subjek atau peserta wawancara mendalam juga dipilih secara purposive, yaitu para staf RS yang bertanggung jawab (key person) terhadap satu atau lebih unit pelayanan klinik (pelayanan klinik yang dimaksud adalah pelayanan: rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, kamar bedah, kamar bersalin, ICU, farmasi, laboratorium, radiologi, dan sebagainya) yang terdiri dari: direktur, ketua komite medis, kepala atau koordinator unit pelayanan klinik, dokter spesialis, perawat senior dan wakil manajemen (management representatif). Instrumen untuk wawancara dikembangkan dari standard clinical governance untuk Western Australian Health Service.6 Instrumen wawancara ini terdiri dari 7 standar, masing-masing standar terdiri dari 2-5 pertanyaan. Setiap pertanyaan terdiri dari pertanyaan untuk menilai sejauh mana standar clinical governance telah tercapai dan apa peran dari sistem manajemen mutu ISO 9000. Istilah clinical governance disetiap pertanyaan diganti dengan istilah peningkatan mutu pelayanan klinik karena tidak seluruh staf telah memahami arti dari clinical governance (sehingga istilah clinical governance dan peningkatan mutu pelayanan klinik digunakan secara bergantian dalam artikel ini). Standar tersebut terdiri dari: 1) akuntabilitas pelayanan klinik, 2) kebijakan dan strategi, 3) struktur organisasi, 4) alokasi sumber daya yang dibutuhkan, 5) komunikasi, 6) pengembangan dan pelatihan profesional, 7) pengukuran efektivitas. Untuk memperkuat pengambilan data yang diperoleh dari wawancara mendalam, maka dilakukan triangulasi dengan membandingkan hasil yang didapat pada wawancara terhadap data yang terdapat dalam dokumen dan rekaman/catatan RS yang terkait kegiatan clinical governance. Dokumen terutama berasal dari dokumen-dokumen ISO 9000 milik RS yang terdiri dari dokumen manual mutu, dokumen prosedur kerja dan dokumen rekaman mutu. Data yang berasal dari wawancara dan analisis dokumen diolah secara kualitatif untuk menilai sejauh mana konsep dasar clinical governance di dua RSUD tersebut telah diterapkan dan sejauh mana sistem manajemen mutu ISO 9000:2000 membantu penerapan tersebut.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Penelitian dilakukan di dua RSUD di Provinsi Jawa Timur pada bulan Juli-Agustus 2005, RSUD A telah menerapkan sistem manajemen ISO 9000 sejak 1,5 tahun lalu serta telah mendapatkan sertifikat sejak 6 bulan lalu dan RSUD B telah menerapkan sistem manajemen ISO 9000 sejak 1 tahun lalu dan pada saat penelitian dilakukan sedang mempersiapkan diri untuk mendapatkan sertifikat. Kedua RSUD menunjukkan hasil yang hampir sama, kemungkinan besar karena kedua RSUD menggunakan konsultan ISO 9000 yang sama. Penilaian penerapan standar clinical governance dan sejauh mana sistem manajemen ISO 9000 berperan dalam hal tersebut di kedua RSUD disajikan sebagai berikut: Standar 1. Akuntabilitas pelayanan klinik Tanggung jawab dari direktur untuk peningkatan mutu pelayanan klinik (menerapkan clinical governance) tidak terlihat secara khusus, namun terdapat tanggung jawab direktur untuk meningkatkan mutu pelayanan secara umum. Bila dilihat dari pemetaan
proses pelayanan yang menjadi dasar untuk merencanakan peningkatan mutu, maka sebenarnya peningkatan mutu pelayanan klinik telah menjadi kegiatan utama dan menjadi tanggung jawab direktur (Gambar 1: Peta Proses Pelayanan RSUD). Pemetaan tersebut muncul setelah RSUD menerapkan ISO 9000. Staf khusus yang diberikan tanggung jawab untuk menerapkan dan mengorganisir kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik (penerapan clinical governance) terdapat di komite medis yaitu di panitia peningkatan mutu. Staf ini masih merangkap tugas sebagai staf medis fungsional. Uraian tugas dari panitia peningkatan mutu ini tidak mencakup tanggung jawab penerapan dan pengorganisasian dari seluruh kegiatan clinical governance, hanya terbatas pada kegiatan audit klinik dan penyusunan standar pelayanan medis yang bersifat evidence-based. Panitia peningkatan mutu terbentuk sejak RSUD mengikuti program akreditasi KARS Depkes RI beberapa tahun lalu, ISO 9000 hanya membakukan dokumen-dokumen yang diperlukan.
Tanggung jawab manajemen

Visi, Misi dan Kebijakan Mutu Komunikasi internal Sasaran Mutu Job Descreption
Rapat tinjauan manajemen
Manajemen sumber daya

Pengelolaan pegawai Penetapan kompetesi karyawan Pendidikan dan pelatihan Pemeliharaan sarana Sanitasi lingkungan
Pengukuran, analisa dan perbaikan

Evaluasi data dan pelaporan Audit mutu internal Pengukuran kepuasan pasien Penanganan pasien pulang paksa Tindakan koreksi dan pencegahan
Proses Realisasi Pelayanan Kesehatan
Pelayanan radiologi Pelayanan radiologi Pelayanan laboratorium Pelayanan laboratorium
Persyaratan pelanggan
Pelayanan kamar operasi Pelayanan adm terpadu Pelayanan rawat jalan Pelayanan ICU Pelayanan rawat inap Penanganan jenasah Pelayanan rawat darurat Pelayanan kamar operasi Pelayanan adm terpadu
Kepuasan pelanggan
Perbaikan mutu berkelanjutan

Gambar 1: Peta Proses Pelayanan di RSUD
123
Uraian tugas dan tanggung jawab untuk kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik terdapat di seluruh unit pelayanan klinik (rawat jalan, rawat inap, laboratorium, radiologi, kamar operasi, dan sebagainya). Namun secara umum uraian tugas dan tanggung jawab kegiatan peningkatan mutu pelayanan ada pada wakil manajemen (management representative) yang bertugas menjamin kesesuaian dan efektivitas kegiatan peningkatan mutu, termasuk di unit-unit pelayanan klinik. Uraian tugas dan tanggung jawab peningkatan mutu pelayanan termasuk di pelayanan klinik disusun setelah penerapan ISO 9000. Keterlibatan para staf dalam kegiatan clinical governance terbatas pada kegiatan yang telah berjalan, yaitu kegiatan audit klinik dan penyusunan standar praktik berdasarkan evidence-based . Kegiatan ini telah rutin dijalankan oleh komite medis jauh sebelum penerapan ISO 9000. Namun dengan ISO 9000 keterlibatan tersebut menjadi lebih baik karena adanya prosedur komunikasi internal yang lebih baik. Standar 2. Kebijakan dan strategi Meskipun belum terdapat dokumen kebijakan dan strategi yang dikhususkan untuk penerapan clinical governance, namun telah terdapat dokumen kebijakan dan strategi untuk peningkatan mutu pelayanan secara umum termasuk peningkatan mutu pelayanan klinik. Kebijakan dan strategi ini disusun pada saat implementasi ISO 9000. Kebijakan dan strategi tersebut telah sesuai/ relevan dengan tujuan dan sasaran dari organisasi, namun keempat pilar dari kerangka kerja clinical governance secara menyeluruh belum diterapkan, yaitu: Fokus kepada pelanggan. Beberapa kebijakan dan prosedur telah memperlihatkan penerapan pilar ini, antara lain adanya prosedur: pendokumentasian persetujuan pasien (consent), manajemen komplain pasien dan penyusunan feedback dari kuesioner pasien, namum belum terdapat prosedur untuk melepaskan informasi pasien, membuka informasi kepada pasien dan keluarga mengenai serious clinical incident atau sentinel events. Penerapan pilar ini telah dimulai sejak proses akreditasi RS. Namun lebih dikuatkan dengan penerapan ISO 9000. Pengukuran dan evaluasi kinerja klinik. Kebijakan dan prosedur yang mendukung penerapan pilar ini antara lain: prosedur
penyusunan standar pelayanan medis yang telah mempertimbangkan adanya evidencebased dan standar pelayanan yang dikeluarkan oleh organisasi profesi, dan prosedur pengukuran sasaran mutu pelayanan klinik, akan tetapi belum terdapat prosedur untuk: audit klinik ataupun review rekam medis, dan prosedur untuk mendapatkan informasi terkini seperti protokol medis ataupun clinical pathways . Penerapan pilar ini khususnya untuk pengukuran dan evaluasi kinerja klinik (sasaran mutu pelayanan klnik) banyak didorong penerapan ISO 9000. Manajemen risiko klinik. Di kedua RSUD ini belum terdapat kebijakan dan prosedur yang terkait dengan manajemen risiko klinik seperti: prosedur pelaporan adanya clinical incident, sentinel event dan analisisnya menggunakan root cause analysis atau kerangka kerja yang lain, dan prosedur identifikasi risiko klinik beserta analisis dan tindak lanjutnya. Sebenarnya ISO 9000 memiliki pesyaratan tentang pengendalian produk/pelayanan tidak sesuai (terkait dengan manajemen risiko) namun di kedua RSUD hal ini baru diterapkan untuk pelayanan nonklinik saja. Pengembangan dan pengelolaan staf profesional. Telah terdapat prosedur untuk orientasi, training staf, dan prosedur kredensial, namun belum terdapat prosedur untuk pengukuran kinerja klinik untuk masing-masing staf. Beberapa prosedur yang ada tersebut telah disusun sejak proses akreditasi, sedangkan proses ISO 9000 hanya membakukan format penulisan yang berbeda dan dorongan yang lebih kuat untuk pelaksanaannya.
Standar 3. Struktur organisasi Meskipun telah ada komite medis yang bertanggung jawab terhadap peningkatan mutu pelayanan klinik (penerapan clinical governance) dengan uraian tugas yang menggambarkan tanggung jawab komite medis yang cukup luas dalam penerapkan konsep clinical governance namun tidak seluruh kegiatan clinical governance masuk di dalam uraian tugas tersebut. Struktur komite medis yang terdiri dari para kliniki (dokter, perawat, dan kliniki lain) serta perwakilan dari staf manajemen telah tersusun sejak sebelum penerapan sistem manajemen mutu ISO 9000. Komite medis melaporkan dan memberikan rekomendasi kepada direktur untuk perbaikan mutu pelayanan klinik.
124
Standar 4. Alokasi sumber daya yang diperlukan Kedua RSUD telah menyediakan sumber daya yang ditetapkan untuk mendukung kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinik, namun sumber daya dalam bentuk informasi (sistem informasi) masih dalam proses pengembangan, sehingga tidak seluruh data-data yang terkait dengan pelayanan klinik dapat diperoleh. Sistem manajemen ISO 9000 berperan dalam memberikan kerangka kerja yang jelas untuk menetapkan sumber daya yang dibutuhkan. Standar 5. Komunikasi Belum terdapat bukti bahwa kebijakan peningkatan mutu pelayanan klinik dan strategi pencapaiannya dikomunikasikan dengan tepat kepada para staf dan juga kepada publik (masyarakat/pasien). Hal ini berakibat tidak seluruh staf mengerti dan mematuhi kewajiban untuk menerapkan clinical governance . Sebenarnya dokumen mutu ISO 9000 milik RS temasuk dokumen rekaman mutu ISO 9000 dapat menjadi referensi mengenai penerapan peningkatan mutu pelayanan klinik yang ada di RS. Standar ISO 9000 sebenarnya mensyaratkan agar RS mempunyai sistem komunikasi yang diatur dengan baik untuk memastikan bahwa konsep peningkatan mutu pelayanan (termasuk pelayanan klinik) telah di sosialisasikan kepada seluruh staf RS, namun komunikasi belum dilakukan kepada para stakeholders dan konsumen (pasien/keluarga). Standar 6. Pengembangan dan pelatihan profesional Seluruh staf klinik, terutama dokter spesialis telah mendapatkan informasi yang cukup mengenai pelatihan ataupun pengembangan profesi, namun keputusan untuk menghadiri kegiatan tersebut diserahkan kepada mereka dan RS hanya mendukung dalam bentuk pemberian izin. Pelatihan dan pengembangan profesional yang diikuti umumnya mengenai pengetahuan klinik dan sangat jarang mengenai manajemen klinik. Tidak tersedia catatan tentang keikutsertaan dalam program pelatihan dan pengembangan serta tindak lanjut sesudah pelatihan, yang tersedia hanya catatan kehadiran untuk perawat. Terdapat program orientasi bagi staf baru, namun program ini terbatas, tidak meliputi para dokter dan dokter spesialis. Materi program orientasi juga tidak memuat konsep clinical governanace. Program pengembangan dan pelatihan telah ada sejak akreditasi RS, namun dengan penerapan ISO
9000 maka program ini ditata ulang kembali sesuai dengan klausul ISO 9000 tentang sumber daya manusia termasuk penentuan program pelatihan dan monitoring dan evaluasinya bagi para staf. Standar 7. Pengukuran efektivitas Kedua RSUD telah memiliki sasaran mutu untuk setiap unit pelayanannya, termasuk pelayanan klinik. Beberapa indikator klinik yang digunakan seperti: angka kematian, waktu tunggu (respon time) di instalasi gawat darurat, ketepatan hasil pemerikasaan di laboratorium, dan angka infeksi nasokomial di rawat inap. Sasaran mutu pelayanan klinik tersebut telah ditentukan targetnya dan diukur pencapaiannya secara berkala. Hasil pencapaian dianalisis untuk kemudian disusun rencana tindak lanjut, sehingga proses countinuous improvement berjalan. Hasil dari pencapaian kinerja klinik ini telah dimasukkan ke dalam laporan tahunan kegiatan RS, namun belum diletakkan secara khusus pada bagian clinical governance. Peran ISO 9000 adalah dengan mewajibkan seluruh unit/bagian memiliki sasaran mutu dengan target pencapainnya masing-masing, dengan adanya kewajiban menjalankan proses audit internal maka ISO 9000 mendorong adanya laporan dan tindak lanjut dari pencapaian sasaran mutu atau indikator kinerja. PEMBAHASAN Penerapan Sistem Manajemen Mutu ISO 9000 di RS Pandangan RS terhadap mutu pelayanannya telah mengalami evolusi, yang semula mutu pelayanan tidak diperhatikan (era tanpa mutu) hingga kini menjadi hal yang utama (era manajemen mutu terpadu) yaitu keterlibatan manajemen puncak sangat besar dan menentukan. Era ini dapat didefinisikan sebagai sistem manajemen strategi dan integratif yang melibatkan semua manajer dan karyawan, serta menggunakan metode-metode kualitatif dan kuantitatif untuk memperbaiki secara berkesinambungan proses-proses RS agar dapat memenuhi dan melebihi kebutuhan, keinginan, dan harapan pelanggan, dikenal sebagai TQM. Rumah sakit (RS) yang benar-benar akan melaksanakan TQM harus berusaha menyusun sistem manajemen mutu yang baik yang dapat dikembangkan dengan berbagai cara, salah satunya dengan mengadopsi standar sistem manajemen mutu ISO 9000. Standar ini telah dikembangkan sejak tahun 1970-an hingga diterbitkannya standar sistem manajemen mutu versi pertama yaitu standar ISO 9000:1987 yang memuat peraturan dan model
125
yang ketat dan cepat untuk dapat diikuti oleh sebuah organisasi.7 Versi terbaru standar sistem manajemen mutu yaitu standar ISO 9000:2000 didasarkan pada delapan prinsip manajemen mutu yang berintegrasi dalam klausul-klausulnya8 dan dapat diterapkan di RS, yaitu: fokus kepada pelanggan, kelangsungan hidup RS sangat tergantung bagaimana pandangan pelanggan/pasien terhadap RS. Perlu dipastikan adanya keseimbangan antara kepuasan pelanggan dengan pihak lain yang berkepentingan, seperti pemilik, karyawan, pemasok, pemodal, masyarakat, dan negara. Kepemimpinan, merupakan kemampuan dari pemimpin RS untuk menciptakan visi, serta menciptakan dan memelihara lingkungan internal agar semua staf tetap terlibat dalam mencapai sasaran. Keterlibatan staf, dalam semua tingkatan untuk aktif dalam melihat peluang dalam peningkatan kompetensi, pengetahuan, dan pengalaman. Pendekatan proses, didefinisikan sebagai kumpulan aktivitas yang saling berhubungan atau mempengaruhi yang terdapat perubahan dari input menjadi output. Ada hal-hal yang harus diperhatikan yaitu apakah input memadai, apakah proses yang dilakukan efektif dan efisien dan adakah langkah penambahan nilai dari input, serta apakah output yang dihasilkan sesuai dengan yang diinginkan pelanggan. Pendekatan sistem untuk pengelolaan, sistem merupakan kumpulan dari proses, sehingga diperlukan pengidentifikasian, pemahaman, dan pengelolaan sistem dari proses yang saling terkait untuk mencapai dan meningkatkan sasaran organisasi. Peningkatan berkesinambungan, untuk menjamin adanya peningkatan yang terus-menerus setelah terlebih dahulu dilakukan proses stabilisasi terhadap hasil yang telah dicapai. Pembuatan keputusan berdasarkan fakta, keberadaan data dan informasi yang akurat, dapat dipercaya, mudah diakses, serta kegiatan menganalisis data dan informasi dengan menggunakan metode dan teknik statistik yang benar akan membuat keputusan yang tepat. Hubungan saling menguntungkan dengan pemasok, dimulai dengan mengidentifiaksi dan menyeleksi pemasok, hingga memberikan masukan serta menghargai adanya peningkatan presetasi dari pemasok. Penerapan Clinical Governance melalui sistem manajemen ISO 9000 Meski sebelumnya telah disinggung putus asanya pengambil keputusan dan manajer sarana pelayanan kesehatan di Inggris untuk
mengimplementasikan TQM pada pelayanan kliniknya, namun apabila dilihat dari delapan prinsip manajemen mutu di atas dan membandingkannya dengan prinsip dasar dan standar clinical governance , maka sebenarnya pengambil keputusan dan manajer tersebut bukannya putusasa namun melakukan modifikasi TQM/sistem manajemen mutu ISO 9000 secara lebih detail agar dapat diimplementasikan dalam bidang klinik dan menjadi dasar dari konsep clinical governance. Hal ini juga terlihat dari hasil penelitan di atas yang memperlihatkan peran sistem manajemen mutu ISO 9000 dalam penerapan dasar-dasar clinical governance. Penerapan clinical governance membutuhkan perubahan budaya dan juga struktur organisasi serta dukungan dari para praktisi, juga perlu adanya sumber daya untuk mendukung para praktisi terlibat dalam kegiatan peningkatan mutu yang tidak saja menggunakan pedekatan peningkatan mutu tradisional (misalnya dengan pelaksanaan audit atau pemberian insentif) tetapi juga menggunakan pendekatan yang mendorong pembelajaran organisasi dan saling berbagi pengalaman.9 Seluruh konsep tersebut: perubahan budaya, keterlibatan seluruh staf, dukungan sumber daya dan pembelajaran organisasi merupakan konsepkonsep yang juga diterapkan di ISO 9000. Untuk membangun clinical governance juga diperlukan adanya proses pelayanan klinik dengan ciri: fokus kepada pasien, menggunakan pendekatan peningkatan mutu yang terintegrasi, melibatkan team work multidisplin yang efektif, saling berbagi informasi, dan adanya budaya keterbukaan dan saling mendukung untuk belajar dari kesalahan10; Berbagai konsep pelaksanaan proses tersebut pada dasarnya juga menjadi proses yang dipersyaratkan oleh standar ISO 9000. Secara jelas peran ISO 9000 dapat dilihat dari hasil penelitian di atas dan penerapan clinical governance menurut pendapat Halligans dan Donaldson2 sebagai berikut: Membangun kepemimpinan yang efektif: yaitu dengan menyusun visi, nilai, dan metode untuk meningkatkan mutu pelayanan klinik serta disosialisasikan dengan efektif ke seluruh staf (klinik). Di samping itu, juga dilakukan dengan memberdayakan team-work, membangun budaya keterbukaan dan budaya untuk selalu mempertanyakan/mencari kebenaran, serta memastikan bahwa hal-hal tersebut di atas terlaksana dalam kegiatan sehari-hari dalam setiap pelayanan kesehatan.
126
Hasil penelitian di atas memperlihatkan bahwa ISO 9000 berperan dalam penerapan standar clinical governance dalam akuntabilitas pelayanan klinik, yaitu dengan menegaskan tanggung jawab pemimpin (direktur) dalam kegiatan peningkatan mutu serta dengan menunjuk wakil manajemen (management representatif) yang bertanggung jawab dalam teamwork peningkatan mutu dan efektivitas sistem manajemen mutu termasuk budaya keterbukaan dan integrasi kegiatan mutu dalam kegiatan sehari-hari. Merancang pelayanan yang baik: adalah suatu hal yang penting untuk melihat dan mengevaluasi kembali bagaimana proses pelayanan klinik yang selama ini diberikan. Rumah Sakit (RS) yang akan mewujudkan clinical governance dapat memulai dari sesuatu yang baru atau memodifikasi pelayanan kepada pasien secara spesifik. Hal ini termasuk bagaimana melihat persyaratan pasien, bagaimana proses pelayanan kesehatan dirancang untuk memenuhi persyaratan tersebut (tanpa menyampingkan persyaratan operasional), dan bagaimana rancangan dan proses pelayanan tersebut dapat dikoordinasikan serta diuji-coba untuk memastikan tidak ada masalah. Bagian integral lainnya adalah proses manajemen untuk menilai bagaimana rancangan tersebut dapat dievaluasi dan diitingkatkan kinerjanya. Peran ISO 9000 dalam membangun akuntabilitas pelayanan klinik juga dilakukan dengan memetakan proses pelayanan. Melalui peta proses pelayanan tersebut dapat dilihat dan dievaluasi proses pelayanan klinik yang diberikan, untuk selanjutnya dapat ditingkatkan kinerja pelayanan klinik. Menyusun rencana mutu: clinical governance tidak dapat dilakukan hanya dengan mengerjakan apa yang kelihatan/kira-kira benar. Rumah Sakit (RS) harus memiliki rencana untuk meningkatkan mutu pelayanan kliniknya, rencana tersebut harus berdasarkan penilaian yang objektif akan kebutuhan pelanggan/pasien, risiko klinik, persyaratan dari regulasi yang ada, kemampuan staf, kebutuhan pelatihan, dan perbandingan terhadap kinerja pelayanan klinik yang telah diberikan selama ini dengan standar kinerja yang terbaik. Fokus kepada pasien: RS harus memahami bagaimana informasi dan umpan-balik yang berasal dari lapangan terutama dari pasien dapat digunakan untuk mengukur dan meningkatkan mutu pelayanan. Peran serta pasien akan mempengaruhi proses yang kemudian akan dapat meningkatkan mutu/kinerja, sehingga seluruh staf harus mengambil fokus kepada
pasien dalam setiap pekerjaan mereka, mulai dari dokter yang mendiskusikan pilihan terapi kepada pasien, perawat yang memastikan bahwa pasien dapat mengerti mengenai tujuan perawatan yang diberikan, hingga manajer RS yang mengalokasikan waktu di bangsal untuk melihat pelaksanaan pelayanan klinik diberikan dan mendengar komentar pasien. Hasil penelitian di atas juga memperlihatkan bahwa ISO 9000 berperan dalam kedua hal ini, terutama dengan mendukung standar kebijakan dan strategi dari peningkatan mutu pelayanan klinik/clinical governance, yaitu dengan mengharuskan RS memiliki kebijakan mutu yang menjadi acuan dalam penyusunan sasaran atau target mutu di setiap unit pelayanan termasuk pelayanan klinik. Penetapan sasaran ini menggunakan pendekatan fokus kepada pasien (persyaratan pelanggan) dan regulasi yang ada. Orang biasa yang mengerjakan hal luar biasa: Para staf yang bekerja di RS harus menunjukkan kemampuan untuk memberikan konstribusi yang terbaik secara individu maupun bersama dalam meningkatkan pelayanan kesehatan. Salah satu langkah untuk menuju hal ini adalah dengan pendidikan dan pelatihan. Namun tidak hanya sekedar hal tersebut, perlu ada upaya untuk memastikan bahwa para staf merasa di hargai, ada peran mereka dalam keputusan kebijakan mengenai clinical governance, dan manajemen terbukti telah mencoba untuk mengatasi masalah-masalah mereka serta memperhatikan mereka dengan mencari ideide untuk melakukan peningkatan dan inovasi dalam bidang pelayanan klinik. Para staf juga memerlukan dukungan teknis yang tepat, misalnya akses kepada evidence-based, terakhir perlu membangun budaya yang bebas dari budaya saling menyalahkan dan mendorong kepada penilaian terbuka terhadap kesalahan dan kegagalan. Hasil penelitian di atas memperlihatkan bahwa ISO 9000 berperan dalam penerapan standar clinical governance untuk pengembangan dan pelatihan profesional, yaitu dengan mengharuskan RS menilai, merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan pengembangan dan pelatihan bagi para stafnya. Di samping itu, ISO 9000 berperan dalam membangun keterlibatan staf dalam peningkatan mutu, yaitu melalui kebijakan yang dituangkan didalam dokumen manual mutu yang mengatakan bahwa seluruh staf turut terlibat dalam upaya peningkatan mutu. Namun demikian, penelitian di atas belum mendapatkan bukti bahwa ISO 9000 dapat berperan
127
dengan efektif dalam membangun non-blame culture dan budaya lain yang diperlukan untuk mendukung penerapan clinical governance. Hal ini perlu diteliti lebih lanjut. Informasi, analisis, pemahaman: RS harus membangun cara memilih, mengelola, dan menggunakan secara efektif informasi dan data untuk mendukung keputusan yang terkait dengan kebijakan dan proses pelayanan klinik. Informasi dan data tersebut harus dipastikan valid, up to date, dan disajikan sedimikian rupa hingga mudah dipahami agar dapat menjadi petunjuk yang baik. Informasi ini merupakan hal yang penting bagi para staf untuk menunjukan seberapa baik mereka bekerja dan apakah masih ada kemungkinan untuk meningkatkan kinerja tersebut. Memastikan adanya keberhasilan: kemampuan untuk mengukur mutu dari pelayanan yang dilakukan adalah hal penting dalam implementasi clinical governance, misalnya mengukur waktu tunggu, jumlah test yang terpaksa harus diulang, dan indikator strategis seperti jumlah inovasi, efektivitas dari inovasi dan sebagainya. ISO 9000 dalam penelitian di atas memperlihatkan peran dalam penerapan standar pengukuran efektivitas, yaitu dengan menetapkan sasaran mutu termasuk sasaran mutu pelayanan klinik, menetapkan target kinerja, mengukurnya secara berkala, melakukan analisis dan melaksanakan tindak lanjut dan perbaikan berkelanjutan. Namun demikian, hasil penelitian di atas belum menunjukkan adanya penerapan standar komunikasi yang efektif untuk mendukung peningkatan mutu pelayanan klinik, meski sebenarnya ISO 9000 telah mengatur mengenai persyaratan komunikasi, tetapi efektivitas komunikasi pelayanan klinik juga dipengaruhi oleh sistem informasi yang saat ini sedang dibangun di kedua RSUD. KESIMPULAN DAN SARAN Sistem manajemen mutu ISO 9000 dapat membantu penerapan konsep dasar clinical governance di RS terutama dalam penerapan standar: akuntabilitas pelayanan klinik, standar kebijakan dan strategi, standar pengembangan dan pelatihan profesional, kebijakan untuk keterlibatan seluruh staf dalam upaya peningkatan mutu, dan penerapan standar pengukuran efektivitas pelayanan. Sistem manajemen mutu ISO 9000 belum berperan secara efektif dalam membangun nonblame culture dan budaya lain yang diperlukan untuk mendukung penerapan clinical governance dan
penerapan standar komunikasi dalam peningkatan mutu pelayanan klinik. Berdasarkan kesimpulan tersebut, maka RS dapat menggunakan sistem manejemen mutu ISO 9000 untuk menerapkan konsep dasar clinical governance, namun perlu adanya upaya yang bersungguh-sungguh dalam penerapan standar ISO 9000 dalam pelayanan klinik. Ucapan Terima Kasih Penulis mengucapkan terima kasih kepada Program Studi Magister Manajemen Rumahsakit Universitas Gadjah Mada dan WHO-Alliance for Health Policy and Systems Research yang telah menyediakan dana dan fasilitas dalam penelitian ini. KEPUSTAKAAN 1. Trisnantoro, L., Aspek Strategis Manajemen Rumah-Sakit: Antara Misi Sosial dan Tekanan Pasar. Ed. I. Andi Offset. Yogyakarta. 2005. 2. Halligans, Donaldson. Implementing clinical governance: turning vision into reality. BMJ. 2001;322:14137. 3. Utarini, Dwiprahasto. Clinical governance: konsep, pengorganisasian, dan implementasi. Modul Program Pengembangan Eksekutif. MMR UGM. Yogyakarta, 16-18 Desember 2003 4. Siswihanto. Seminar Menuju Pelayanan Rumah Sakit Yang Bermutu Melalui Good Clinical Governance. Jakarta. 2 Desember 2004. 5. Roland, Campbell, dan Wilin. Clinical Governance: a convincing strategy for quality improvement? Journal of Management in Medicine. 2001;15(3):188-201. 6. Departement of Health, Government of Western Australia. Clinical Governance Standards for Western Australian Health Services Information Series No. 1.4. 2005. Available from Web: http:/ /www.health.wa.gov.au/safetyandquality/ 7. Internasional Standard Organization (ISO). ISO 9001:2000 Quality Management Systems Requirements. Geneva. 2000. 8. Suardi. Sistem manejemen mutu ISO 9000:2000: Penerapannya untuk mencapai TQM. PPM, Jakarta. 2003. 9. Campbell. Implementing clinical governance in English primary care groups/trusts: reconciling quality improvement and quality assurance. Quality and Safety Health Care Journal. 2002;11:914. 10. Swage. Clinical governance in health care practice. Butterworth-Heinemann. London. 2000.
128

VOLUME 09 No. 03 September l 2006 Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Halaman 129 - 133 Artikel Penelitian
STUDI KASUS DESKRIPTIF EFEKTIVITAS PELAKSANAAN REGULASI PERIZINAN RUMAH SAKIT UMUM
DESCRIPTIVE STUDY ON THE EFFECTIVENESS OF HOSPITAL LICENSING REGULATION
Inni Hikmatin1, Hanevi Djasri2, Adi Utarini3 Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta 2 Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM Yogyakarta 3 Magister Manajemen Rumah Sakit UGM, Yogyakarta
1
ABSTRACT
Background: In the context of good governance, government plays an important regulatory role to ensure patient safety. Hospital licensing for public and private hospitals is one of the regulatory activities, primarily delegated to the district level The shift of responsibility, i.e. from mainly the central level to the district level, was problematic, hence, requiring evaluation of its implementation at the district level. Objective: This study aimed to describe effectiveness of hospital licensing regulation in Yogyakarta Province. Method: This is a descriptive study with embedded case study design, employing observation and in-depth interview in two district hospitals and four private hospitals, located in two districts. Effectiveness was measured by hospital adherence to licensing standard, evaluated using a check-list developed from the 4 components in the licensing standard, i.e. governance and management, patient rights and hospital ethics, services, and physical facilities. Result: Compliance toward hospital licensing at district and private hospitals did not reach 100% as it should be. Out of four components evaluated in the licensing standard, aspect that was valued, only patient right and hospital ethics that reached optimum level. The lowest score was governance and management component, i.e. 64.0%. Conclusion: Despite hospital non-compliance to the licensing standard, two out of three private hospitals did have a license and one hospital was still in operation even without a license. Mechanisms for licensing of public hospitals have not yet been developed. This study showed that implementation of hospital licensing regulation was not effective.
rumah sakit, terdiri dari dua rumah sakit kabupaten dan 4 rumah sakit swasta telah dipilih dari 1 kotamadia dan 1 kabupaten di DIY. Instrumen yang digunakan berupa cek-lis yang dikembangkan dari standar perizinan rumah sakit, terdiri dari empat komponen utama yaitu governance dan manajemen, hak pasien dan etika rumah sakit, pelayanan dan fasilitas fisik. Hasil: Kepatuhan terhadap perizinan rumah sakit di rumah sakit pemerintah dan swasta tidak mencapai 100,0% seperti yang seharusnya dipersyaratkan. Dari keempat komponen yang dinilai, hanya komponen hak pasien dan etika rumah sakitlah yang mencapai tingkat optimal. Proporsi terkecil adalah pada aspek governance dan manajemen, yaitu 64,0%. Kesimpulan: Meskipun rumah sakit belum memenuhi persyaratan perizinan, dua dari tiga rumah sakit swasta yang diteliti mempunyai izin dan satu diantaranya tidak mempunyai izin namun tetap operasional. Perizinan untuk rumah sakit pemerintah belum diatur, meskipun ketiganya belum memenuhi persyaratan. Penelitian ini menunjukkan bahwa implementasi perizinan rumah sakit belum efektif. Kata Kunci: regulasi pelayanan kesehatan, perizinan rumah sakit, efektivitas, studi kasus
Keywords : health service regulation, hospital licensing, effectiveness, case study research
ABSTRAK
Latar belakang: Dalam konteks good governance, pemerintah mempunyai peran penting dalam regulasi, yang bertujuan untuk menjamin keselamatan pasien. Perizinan rumah sakit untuk rumah sakit pemerintah dan swasta merupakan salah satu aktivitas regulasi, terutama didelegasikan ke tingkat kabupaten. Pendelegasian wewenang ini menimbulkan beberapa permasalahan, sehingga memerlukan evaluasi implementasinya di tingkat kabupaten. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengukur tingkat kepatuhan rumah sakit untuk memenuhi standar perizinan di Provinsi DIY. Metode: Dilakukan penelitian studi kasus deskriptif dengan rancangan studi kasus terpancang, menggunakan observasi dan wawancara mendalam dalam pengumpulan datanya. Enam
PENGANTAR Dalam reformasi kesehatan, public-private mix menjadi komponen penting dalam setiap kebijakan kesehatan pemerintah di berbagai tingkatan dan dalam melakukan fungsi-fungsi manajemen. Hal ini tidaklah mudah dilakukan, terutama di negaranegara sedang berkembang yang bukti-bukti terkininya masih terbatas.1 Beragamnya jenis dan kepemilikan fasilitas kesehatan mempunyai dua implikasi utama. Pertama, peran pemerintah sebagai regulator membutuhkan pengembangan model, strategi implementasi serta instrumen berbagai kegiatan regulasi pelayanan kesehatan. Kedua, pemerintah sebagai pelaksana penyedia pelayanan kesehatan juga perlu mengembangkan model, strategi dan instrumen untuk membangun kemitraan antara lembaga pelayanan pemerintah (umumnya melalui puskesmas) dengan lembaga pelayanan selain puskesmas (misal rumah sakit pemerintah) dan pelayanan swasta khususnya dalam menjalankan program-program pemerintah.2
129
Inni Hikmatin, dkk.: Studi Kasus Deskriptif Efektivitas Pelaksanaan
Perizinan merupakan salah satu mekanisme regulasi mutu pelayanan untuk menjamin bahwa lembaga pelayanan atau individu tenaga kesehatan tersebut dapat memenuhi standar kompetensi minimal untuk melindungi keselamatan publik. Dengan desentralisasi kesehatan, maka fungsi dinas kesehatan sebagai penetap kebijakan dan regulator bidang kesehatan harus semakin dikembangkan. Sebagai regulator, antara lain dinas kesehatan berperan melakukan pengawasan dan regulasi berbagai jenis fasilitas pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, baik milik pemerintah ataupun milik swasta. Kenyataannya, pelaksanaan kebijakan regulasi pemerintah saat ini tentang perizinan pelayanan kesehatan, termasuk perizinan rumah sakit, belum mencerminkan mutu pelayanan yang diberikan ataupun keamanan bagi masyarakat. Aspek regulasi belum berjalan secara optimal, regulasi perizinan belum terfokus pada aspek profesionalisme melainkan administratif, kerja sama lintas program, lintas sektor dan organisasi profesi, lembaga masyarakat masih sangat terbatas, serta belum ada pembagian peran yang jelas antara dinas kesehatan kabupaten-kota dan provinsi. Penelitian ini mendeskripsikan efektivitas pelaksanaan regulasi perizinan rumah sakit umum dengan mengukur kepatuhan rumah sakit terhadap standar perizinan rumah sakit. BAHAN DAN CARA PENELITIAN Penelitian ini menggunakan metode studi kasus deskriptif, dengan rancangan multikasus terpancang.
Alasan pemilihan studi kasus karena fokus penelitiannya terletak pada fenomena-fenomena kontemporer (masa kini) di dalam konteks kehidupan nyata, peneliti tidak memiliki peluang untuk mengontrol peristiwa-peristiwa yang akan diteliti, serta pokok pertanyaan penelitian ini berkenaan dengan mengapa dan bagaimana.3 Unit analisis dalam penelitian ini adalah dinas kesehatan kabupaten/ kota. Pemilihan dinas kesehatan di tingkat kabupaten dilakukan secara purposif, dengan kriteria kabupaten yang telah memiliki Perda perizinan sarana pelayanan kesehatan dan telah mengeluarkan izin sarana (Kabupaten Bantul), serta kabupaten yang belum memiliki Perda perizinan (kotamadia). Data yang disajikan pada makalah ini merupakan unit analisis terpancang pada tingkat rumah sakit. Pemilihan rumah sakit mempertimbangkan kepemilikan (swasta atau pemerintah) dan kelas (C dan D). Alat penelitian yang digunakan adalah checklist/instrumen perizinan rumah sakit untuk menilai kepatuhan rumah sakit terhadap pemenuhan persyaratan dalam standar perizinan. Penilaian instrumen ini dilakukan dengan cara observasi langsung dan wawancara terhadap pihak rumah sakit. Tim penilai terdiri dari tiga orang, dengan latar belakang fisik bangunan/arsitektur, manajemen rumah sakit, dan menangani regulasi pelayanan di dinas kesehatan provinsi. Dokumentasi berbentuk foto juga diambil untuk memperkuat data. Analisis dilakukan secara deskriptif kuantitatif menggunakan proporsi pemenuhan terhadap persyaratan dalam standar perizinan rumah sakit.
Tabel 1. Data Karakteristik Enam Rumah Sakit yang Diteliti
RS 1 2 3 4 5 6
Izin/Akreditasi* -/+/-/+ -/+ +/+ -/-
Kepemilikan ABRI Swasta Pemerintah Pemerintah Swasta Swasta
Tipe RS C D C C D D
Jumlah TT 65 50 124 131 111 16
BOR 59,34 29,60 56,00 65,13 63,23 56,21
LOS (hari) 5,01 3,90 4,90 4,57 3,49 4,05
TOI 3,40 8,80 3,00 2,20 2,90 3,28
GDR 0,96 1.68 40,70 26,30 2,62 2,63
NDR 0,74 0,00 18,10 8,40 0,02 0,00
* Terakreditasi 5 pelayanan; Sumber: Profil Dinas Kesehatan Provinsi Tahun 2005
130
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Sejumlah enam rumah sakit diteliti, 3 berada di wilayah kotamadia dan 3 berada di Kabupaten Bantul. Rumah sakit tersebut berimbang dalam hal kelas rumah sakit (C dan D), kepemilikan (pemerintah dan swasta), namun bervariasi dalam hal kapasitas tempat tidur. Terdapat rumah sakit yang kapasitas tempat tidurnya tidak memenuhi persyaratan minimal (yaitu hanya 16 tempat tidur).
aspek yang lain belum memenuhi, dengan pencapaian terendah pada governance dan manajemen. PEMBAHASAN Lisensi (perizinan) adalah suatu proses pemberian izin oleh pemerintah kepada individu dan/ atau lembaga pelayanan kesehatan untuk melaksanakan misinya. Regulasi lisensi dikembangkan untuk menjamin bahwa individu dan/
Tabel 2. Tingkat Pemenuhan (%) Rumah Sakit Terhadap Persyaratan Perizinan
Standar Aspek governance & manajemen Aspek sosial, hak pasien dan etika rumah sakit Aspek fisik dan bangunan rumah sakit Aspek pelayanan & klasifikasi rumah sakit Rata-rata tingkat kepatuhan rumah sakit terhadap persyaratan perizinan RS 1 52,29 100,00 77,92 85,19 78,85 RS 2 61,33 100,00 89,80 76,84 81,99
Rumah Sakit RS 3 78,27 100,00 94,04 89,42 90,43 RS 4 80,77 100,00 89,62 87,97 89,59 RS 5 61,60 100,00 86,05 85,02 83,17 RS 6 49,99 100,00 84,08 53,03 71,78
Dari enam rumah sakit yang diteliti, tidak satu pun rumah sakit yang 100% memenuhi persyaratan perizinan rumah sakit, dengan variasi antara 78% 90%, terendah di rumah sakit enam. Tampak bahwa kesenjangan antarrumah sakit yang terbesar terdapat pada aspek governance dan manajemen (antara rumah sakit 4 dan 6), dan aspek pelayanan dan klasifikasi rumah sakit (antara rumah sakit 3 dan 6). Di antara enam rumah sakit tersebut, rumah sakit keenam hanya mencapai lebih kurang separoh dari persyaratan pada aspek governance dan manajemen serta pelayanan.
100
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
86.92 79.58 64.04
Aspek governance & manajemen
Aspek sosial, hak pasien dan etika RS
Aspek fisik dan bangunan RS
Aspek pelayanan & klassifikasi RS
Gambar 1. Tingkat Pemenuhan (%) Dalam Setiap Komponen Standar Perizinan Rumah Sakit
Apabila dilihat dari empat aspek dalam komponen standar perizinan rumah sakit, maka aspek sosial, hak pasien dan etika rumah sakit telah memenuhi persyaratan perizinan, sedangkan ketiga
atau lembaga pelayanan kesehatan tersebut telah memenuhi standar minimal untuk melindungi keselamatan publik dan tenaga kesehatan. 4 Perizinan rumah sakit merupakan regulasi eksternal yang diterapkan bagi seluruh rumah sakit (pemerintah ataupun swasta) yang bertujuan untuk melindungi keselamatan masyarakat melalui penerapan standar input minimal yang harus dipenuhi sejak pendirian, penyelenggaraan hingga monitoring rumah sakit, serta untuk menetapkan bahwa pihak yang mengajukan izin pendirian rumah sakit mempunyai kualifikasi, latar belakang dan sumber daya yang memadai untuk memenuhi standar tersebut.5 Berdasarkan pemahaman di atas, seharusnya seluruh lembaga pelayanan yang operasional mempunyai izin, lembaga pelayanan yang berizin mampu memenuhi persyaratan perizinan, sedangkan bagi yang belum memenuhi persyaratan tentunya belum memperoleh izin. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa tidak seluruh rumah sakit yang telah operasional mempunyai izin dan rumah sakit yang berizin pun belum dapat memenuhi 100% persyaratan perizinan. Rerata kepatuhan tertinggi justru terdapat pada rumah sakit umum milik pemerintah (90,43%) dan terendah di rumah sakit milik swasta (71,77%). Padahal selama ini kebijakan atau peraturan perizinan rumah sakit adalah bagi rumah sakit swasta. Perizinan bagi rumah sakit pemerintah, justru belum diatur. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa implementasi regulasi
131
Inni Hikmatin, dkk.: Studi Kasus Deskriptif Efektivitas Pelaksanaan
perizinan bagi rumah sakit umum swasta pun belum efektif, baik secara administratif maupun dari aspek pemenuhan standarnya. Di antara enam rumah sakit tersebut, tiga rumah sakit dengan tingkat kepatuhan tinggi (yaitu RS 3, RS 4 dan RS 5) adalah rumah sakit yang telah terakreditasi oleh KARS (dua RS pemerintah dan satu rumah sakit swasta). Hal ini dapat menjelaskan mengapa tingkat kepatuhannya relatif tinggi. Meskipun demikian, menarik untuk dicermati bahwa ketiga rumah sakit tersebut pun belum dapat mencapai 100% persyaratan dalam standar perizinan rumah sakit. Izin suatu pelayanan kesehatan bisa diterbitkan setelah dilakukan kunjungan inspeksi dan ternyata memang sebuah pelayanan kesehatan tersebut telah memenuhi persyaratan ataupun standar perizinan maka izin untuk melakukan pelayanan kesehatan bisa segera diterbitkan. Tahap berikutnya setelah izin diterbitkan adalah melihat proses pelayanan dan menilai kinerja institusi pelayanan kesehatan tersebut, sehingga diperlukan mekanisme evaluasi dan monitoring yang harus selalu dilakukan secara rutin dan berkala untuk mengetahui apakah proses penyelenggaraan pelayanan kesehatan tersebut masih tetap memberikan pelayanan sesuai standar atau ada perubahan dalam perjalanannya. Walshe6 menyatakan bahwa peran regulasi pelayanan kesehatan meliputi direction, detection, dan regulatory enforcement. Direction bertujuan untuk mengarahkan fungsi pelayanan kesehatan melalui penyusunan, penetapan, dan diseminasi standar. Detection adalah kegiatan penilaian atau pengukuran kinerja pelayanan kesehatan dengan cara inspeksi, monitoring laporan, dan investigasi, sedangkan regulatory enforcement dilakukan dengan penerapan sanksi, pembatasan layanan, denda, maupun intervensi manajemen. Ketiga unsur tersebut harus ada dalam suatu sistem regulasi pelayanan kesehatan. Dengan demikian, perizinan tidak hanya dilakukan pada awal mulainya suatu rumah sakit (izin pendirian dan izin penyelenggaraan), akan tetapi perlu dikembangkan pula mekanisme dan persyaratan untuk monitoring perizinan. Monitoring bermanfaat untuk mengetahui apakah setiap saat rumah sakit tetap memenuhi persyaratan perizinan serta apabila tidak lagi memenuhi persyaratan tersebut, harus diantisipasi mekanisme khusus bagi rumah sakit untuk melakukan tindakan koreksi tersebut. Sebagai contoh, rumah sakit keenam mempunyai kepatuhan yang terendah dalam memenuhi persyaratan perizinan serta tidak lagi
memenuhi persyaratan kapasitas tempat tidur rumah sakit, namun tetap diperbolehkan untuk operasional. Dalam kondisi demikian, perlu dipertimbangkan pemberian kembali izin operasional rumah sakit dan kesempatan bagi rumah sakit untuk memperbaikinya. Di beberapa negara, pelayananpelayanan tertentu (seperti halnya rawat jalan) dapat tetap dilaksanakan, akan tetapi rumah sakit tidak dapat secara penuh memberikan pelayanannya, sampai dengan persyaratan perizinan dapat dipenuhi kembali. Berbagai mekanisme ini perlu dikembangkan dengan tujuan tetap menjaga keselamatan pasien dan memberi kesempatan pada rumah sakit untuk perbaikan. Agar peran regulasi pelayanan kesehatan dapat dilaksanakan secara efektif, terdapat empat faktor yang perlu dipertimbangkan dalam desain dan implementasi regulasi.7,8 Faktor tersebut adalah informasi, kapasitas, otoritas dan konteks. Informasi terkait dengan pemahaman pihak regulator, pihak yang diregulasi, serta masyarakat terhadap standar dan prosedur, simetris tidaknya informasi yang dimiliki setiap pihak, umpan balik penilaian dan monitoring perizinan, serta transparansi informasinya. Kapasitas menyangkut ketersediaan sumber daya di pihak regulator, pemahaman dan keterampilan sumber daya manusia terhadap standar dan pelaksanaan penilaian, serta struktur organisasinya. Otoritas meliputi kejelasan mengenai otoritas pihak yang meregulasi dan diregulasi, kejelasan antara peran pemerintah pusat dan daerah (provinsi dan kabupaten), kredibilitas dan efektivitas sistem sanksi, kekuatan lembaga konsumen, media dan asosiasi profesi dan sumber-sumber konflik, sedangkan konteks dapat dikaitkan dengan konteks politik, sosial ekonomi dan budaya. Untuk melaksanakan Undang-Undang No. 32/2004 9 dalam konteks good governance di bidang kesehatan10, pemahaman departemen kesehatan, dinas kesehatan provinsi dan kabupaten terhadap faktor-faktor di atas dapat digunakan untuk meningkatkan efektivitas regulasi pelayanan. KESIMPULAN DAN SARAN Melalui penilaian kepatuhan terhadap standar perizinan rumah sakit, penelitian ini menyimpulkan bahwa regulasi perizinan rumah sakit belum dilaksanakan secara efektif, baik di daerah yang telah memiliki Perda dan mengeluarkan izin sarana ataupun yang belum memiliki Perda. Untuk meningkatkan efektivitasnya, perlu diperhatikan aspek desain regulasi perizinan rumah sakit, informasi yang jelas tentang prosedur dan mekanisme perizinan bagi di pihak dinas kesehatan
132
sebagai regulator dan rumah sakit, kapasitas dinas kesehatan kabupaten untuk melakukan survei dan monitoring perizinan, serta otoritas perizinan rumah sakit. KEPUSTAKAAN 1. Gilson, L., & Thomas, S. Introduction: Intervening in The Public/Private Mix. In: Soderlund, Mendoza-Arana and Goudge (eds). The new Public/Private Mix In Health: Exploring The Changing Landscape. Geneva: Alliance For Health Policy And Systems Research. 2003. 2. Utarini, A. Alternatif Strategi Pelaksanaan Peran Regulasi Pascadesentralisasi Di Daerah. Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan. 2004; 7(2): 61-8. 3. Yin, R.K. Case Study Research: Design and Methods. Sage Publications. London. 1994. 4. Rooney, A.L., & Ostenberg, P.R. van. Licensing, Accreditation and Certification: Approaches To Health Services Quality. Quality Assurance
Methodology Refinement Series. Quality Assurance Project, Bethesda MD, USA. 1999. 5. Departemen Kesehatan. Draft Standar Perizinan Rumah Sakit Umum Klas B, C dan D. Departemen Kesehatan. Jakarta. 2005. 6. Walshe, K. Regulating Healthcare. A Prescription for Improvement. Open University. Philadelphia. 2003. 7. Hongoro, C., Kumaranayake, L. Do they work? Regulating For-Profit Providers in Zimbabwe. Health Policy and Planning. 2000; 15 (4): 368377. 8. Soderlund, N., Tangcharoensathien, V. Health Sector Regulation Understanding the Range of Responses from Government. Health Policy and Planning. 2000; 15(4): 347-8. 9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah. 2004. 10. Trisnantoro, L. Memahami Penggunaan Ilmu Ekonomi Dalam Manajemen Rumah Sakit. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta. 2004.
133

VOLUME 09 No. 03 September l 2006 Halaman 134 - 145 Tisa Harmana, dkk.: Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah Artikel Penelitian
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBIAYAAN KESEHATAN DAERAH BERSUMBER ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH TAHUN 2006
FACTORS ASSOCIATED WITH LOCAL HEALTH FINANCING FROM LOCAL GOVERMENT BUDGET OF PONTIANAK DISTRICT 2006
Tisa Harmana1, Wiku B. Adisasmito2 Rumah Sakit Umum Daerah dr. Rubini Kabupaten Pontianak 2 Departemen Administrasi Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Depok
1
ABSTRACT
Background: District health financing patterns varied among many local governments in Indonesia associated to the size of the budget and its allocation. The main source of district health financing is from local government funds (APBD). Method: This was a qualitative study to find out factors associated to district health financing and budget allocation in Pontianak District which based on APBD fiscal year 2006. This study was conducted in city of Mempawah, Pontianak, from April to May 2006. Primary data was collected by indepth interview and secondary data was collected from documentation in DPRD, BPKD, City and District Health Offices, Local General Hospital and Local Development Office. Content of the data were verified and analyzed using triangulation method. Results: The results of the study showed factors associated with district health budget allocation of Pontianak District year 2006, i.e: Commitment of decision makers, Advocacy, Planning Ability, Health Problem Priority, Program Intervention Chosen, Funds Allocation, other Legal Income, Information of Financing Flow, and Balancing Budget Alocation. The Original District Income (PAD) was not associated with district health budget allocation in Pontianak District. Conclusion: The results showed total budget for health originating from local government funds (APBD) - Pontianak District fiscal year 2006 is Rp47.542.542.000,00 or 8,99% from total APBD. Funds allocated per capita/year is Rp34.579,60,00. This value is still under World Bank standard i.e Rp51.000,00 per capita/year
bulan, yaitu mulai awal April sampai awal Mei 2006. Data primer diperoleh dari wawancara mendalam dan data sekunder didapatkan dari penelusuran dokumen yang berada di DPRD, BPKD, Kantor Dinas Kesehatan, RSUD dan Kantor Bappeda. Data yang telah dikumpulkan dianalisis dan diverifikasi dengan menggunakan metode triangulasi. Hasil Penelitian: Hasil penelitian menunjukkan faktor-faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak tahun 2006 adalah : Komitmen Daerah, kemampuan Advokasi, kemampuan Perencanaan, Prioritas Masalah Kesehatan, pemilihan Intervensi Program, kemampuan Perencanaan, Dana Perimbangan, Lain-lain Pendapatan yang Sah, Informasi Alur Pembiayaan, dan Keseimbangan antara Mata Anggaran. Sedangkan faktor PAD tidak mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah di Kabupaten Pontianak. Kesimpulan: Hasil penelitian menunjukkan bahwa total anggaran untuk pembiayaan kesehatan bersumber pada APBD Kabupaten Pontianak tahun anggaran 2006 adalah Rp47.542.542.000,00 atau 8,99% dari total APBD. Pembiayaan kesehatan per kapita per tahun di Kabupaten Pontianak tahun 2006 berdasarkan belanja publik adalah sebesar Rp34.579,60,00 per kapita per tahun, nilai ini masih jauh dari nilai standar yang ditetapkan oleh World Bank sebesar Rp51.000,00 per kapita per tahun. Kata Kunci : desentralisasi kesehatan, laporan kesehatan daerah, pembiayaan kesehatan daerah, alokasi anggaran kesehatan daerah
Key words : health decentralization, district health account, local government funds, distric health budget allocation
ABSTRAK
Latar Belakang: Pembiayaan kesehatan daerah mempunyai pola yang berbeda pada banyak pemerintah daerah di Indonesia. Faktor-faktor pembiayaan kesehatan daerah dihubungkan dengan besarnya jumlah anggaran dan alokasi pembiayaan. Sumber utama pembiayaan kesehatan daerah berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD). Metoda: Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi besaran pembiayaan kesehatan daerah dan mengetahui pemanfaatan alokasi pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak yang bersumber dari APBD tahun anggaran 2006. Penelitian dilakukan di Kota Mempawah Kabupaten Pontianak selama 1
PENGANTAR Kebijakan otonomi daerah yang mulai diberlakukan melalui Undang-Undang (UU) No.22 dan No. 25/1999 dan disempurnakan oleh UU No. 32/2004 tentang Pemerintahan Daerah dan UU No. 33/2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pusat dan Daerah membawa perubahan kepada semua bidang pembangunan tidak terkecuali kesehatan. Menurut Mardiasmo1 perubahan pada bidang kesehatan secara garis besar terdiri dari dua hal yaitu : 1) perubahan dalam sistem dan proses organisasional yang terdiri dari pembangunan kebijakan kesehatan (health policy development),
134
kebutuhan penghitungan dan informasi (needs assesment and information), perencanaan dan alokasi sumber daya ( planning and resource allocation), pembiayaan dan manajemen keuangan (financing and financial management), perencanaan dan manajemen sumber daya manusia (human resources planning and management), koordinasi antarsektoral ( intersectoral coordination) dan partisipasi masyarakat (public participation); 2) keadilan, efisiensi dan kualitas pelayanan. Kebijakan otonomi yang belum begitu siap diterima oleh beberapa daerah di Indonesia membawa implikasi pada menurunnya alokasi anggaran kesehatan. Hal ini merujuk kepada data Health World Report 20002 bahwa total pembiayaan kesehatan Indonesia pada tahun 1997 sebelum era otonomi sekitar US$ 21 per kapita per tahun, jika dibandingkan setelah era otonomi pada tahun 2003 menunjukkan bahwa rata-rata pembiayaan kesehatan Indonesia berkisar US$ 12 sampai US$ 18 per kapita per tahun. Status kesehatan penduduk Indonesia setelah pembangunan kesehatan selama tiga dekade lalu mengalami kemajuan yang cukup pesat, namun masih tertinggal jauh dibanding status kesehatan negara-negara tetangga ASEAN. Hal ini didukung data dari WHO tahun 20003 bahwa Indonesia pada tahun 1998 mempunyai angka kematian bayi yang masih tinggi yaitu 48 per 1000 kelahiran hidup, jika dibandingkan dengan Malaysia hanya 11 per 1000 kelahiran hidup, Thailand 29 per 1000 kelahiran hidup dan Philipina 36 per 1000 kelahiran hidup. Dampak yang ada menurut Departemen Kesehatan (Depkes)4 dari hasil pengukuran indeks pembangunan manusia atau Human Development Index (HDI) tahun 2000, Indonesia berada pada peringkat 102 di antara 190 negara di dunia dan pada tahun 2003 peringkat Indonesia turun menjadi peringkat ke-112, sedangkan untuk Provinsi Kalimantan Barat, HDI yang diperoleh adalah urutan ke-27 dari 30 provinsi yang ada di Indonesia. Profil kesehatan pada Kabupaten Pontianak disebutkan bahwa kasus kematian bayi pada tahun 2001 sebanyak 75 kasus, tahun 2002 sebanyak 110 kasus, tahun 2003 sebanyak 102 kasus, tahun 2004 sebanyak 71 kasus dan tahun 2005 sampai bulan Juli terdapat 49 kasus. Angka kematian bayi tahun 2003 terdapat 47,14 per 1000 kelahiran hidup dengan umur harapan hidup pada tahun 2002 di Kabupaten Pontianak adalah 61,62 tahun. Kasus kematian ibu melahirkan pada tahun 2002 sebanyak 20 kasus, tahun 2003 tercatat 22 kasus, tahun 2004 sebanyak 11 kasus dan tahun 2005 sampai bulan Juli sebanyak 6 kasus. Status gizi masyarakat tahun 2003 gizi
balita buruk 1,16%, tahun 2004 balita dengan status gizi buruk 1,24% sedangkan tahun 2005 sampai bulan Juli ditemukan 284 kasus anak dengan gizi buruk.5 Kebijakan otonomi khususnya desentralisasi kesehatan menuntut adanya perbaikan sistem pembiayaan dan manajemen keuangan daerah yang masalah pembiayaan kesehatan daerah selalu menjadi hambatan utama dalam mewujudkan pembangunan kesehatan menuju Indonesia Sehat 2010. Pembiayaan kesehatan belum dapat memperbaiki indikator kesehatan masyarakat secara umum. Hal ini bisa disebabkan oleh pembiayaan yang tidak cukup dan berdampak pada kualitas dari pelayanan kesehatan.6 Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) menjadi sumber yang memiliki proporsi yang berimbang dengan sumber-sumber lain dan bahkan di beberapa daerah menjadi sumber terbesar dalam pembiayaan kesehatan daerah. Di Kabupaten Lampung Selatan, APBD memberikan kontribusi 49,83% dari total pembiayaan kesehatan daerah,7 di Kota Depok APBD memberikan kontribusi 50% dari total pembiayaan kesehatan daerah 8, di Kabupaten Tangerang APBD memberikan kontribusi 74,20% dari total pembiayaan kesehatan daerah9, di Kabupaten Sleman tahun 2002 APBD memberikan kontribusi 74,03% dari total pembiayaan kesehatan daerah dan pada tahun 2003 APBD memberikan kontribusi 82,24% dari total pembiayaan kesehatan daerah 6, untuk wilayah Kabupaten Ketapang Provinsi Kalimantan Barat APBD tahun 2004 memberikan kontribusi 69,64% dari total pembiayaan kesehatan daerah.10 Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber dari APBD Kabupaten Pontianak mengalami peningkatan dari tahun 2003 sampai tahun 2005 terhadap total APBD kabupaten. Proporsi alokasi kesehatan terhadap APBD di satu sisi telah menunjukkan peningkatan yang cukup signifikan yaitu dari sekitar 6% pada tahun 2003 menjadi 8% pada tahun 2005. Tabel 1 menunjukkan perbandingan alokasi APBD bidang kesehatan Kabupaten Pontianak tahun 2003-2005.
Tabel 1. Perbandingan Alokasi APBD Bidang Kesehatan Kabupaten Pontianak Tahun 2003-2005
Tahun Anggaran 2003 2004 2005
Total APBD (ribuan Rp) 315.865.267 323.911.676 326.412.223
Alokasi Anggaran Kesehatan (ribuan Rp) 21.801.358 21.933.158 26.951.342
6,90 6,76 8,26
Sumber : Diolah dari APBD tahun 2003-2005.
135
Tisa Harmana, dkk.: Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pembiayaan Kesehatan Daerah
Pembiayaan kesehatan di Kabupaten Pontianak pada tahun 2005 jika dibandingkan dengan jumlah penduduk tahun 2005 yang berjumlah 725.662 jiwa adalah sebesar Rp37.140,00 per kapita per tahun, sedangkan standar pembiayaan kesehatan di negara-negara berkembang menurut World Bank dalam proyek Health Workforce Services (HWS)5 yaitu sebesar Rp51.000,00. Meskipun pembiayaan kesehatan di Kabupaten Pontianak per kapita per tahun pada tahun 2005 telah diketahui, tetapi faktor-faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan pada tahun 2006 serta pemanfaatan alokasi APBD terhadap pembiayaan sektor kesehatan yang dimulai dari sumber-sumber pembiayaan sampai dengan bagaimana biaya tersebut digunakan dan kepada siapa biaya tersebut diperuntukkan masih belum diketahui. Berdasarkan penjelasan di atas, maka sangat penting dilakukan penelitian untuk mengetahui faktorfaktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan di Kabupaten Pontianak tahun 2006 dan menganalisis pemanfaatan alokasi dari pembiayaan kesehatan daerah bersumber APBD tahun anggaran 2006. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi besaran pembiayaan kesehatan daerah dan mengetahui pemanfaatan alokasi pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak yang bersumber dari APBD tahun anggaran 2006. BAHAN DAN CARA PENELITIAN Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan metode wawancara mendalam. Penelitian dilaksanakan di Kota Mempawah sebagai pusat pelayanan administratif dan Ibukota Kabupaten Pontianak selama satu bulan yaitu dimulai pada awal bulan April sampai dengan awal bulan Mei 2006. Informan berjumlah 6 orang yang terdiri dari 2 orang dari tim anggaran eksekutif (BPKD dan BAPPEDA), 1 orang dari panitia anggaran legislatif (DPRD) dan 3 orang dari instansi pengusul (2 orang dari Dinas Kesehatan dan 1 orang dari RSUD dr.Rubini). Informan dari tim anggaran eksekutif berasal dari instansi BPKD yang merupakan sekretaris tim dan dari instansi BAPPEDA adalah anggota tim bidang operasional pemeliharaan dan belanja modal. Pengumpulan data terbagi menjadi dua, yaitu data primer yang diperoleh melalui wawancara mendalam dan data sekunder yang diperoleh dari DPRD, BPKD, kantor dinas kesehatan, RSUD dan kantor Bappeda untuk mendapatkan dokumen daerah yang berkaitan dengan penelitan. Data yang telah dikumpulkan diverifikasi dan dianalisis menggunakan metode triangulasi.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 1. Gambaran APBD Kabupaten Pontianak Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Pontianak untuk tahun anggaran 2006 terdiri dari anggaran pendapatan sebesar Rp531.586.103.000,00 yang bersumber dari Pendapatan Asli Daerah (PAD), dana perimbangan dan lain-lain pendapatan yang sah, sedangkan anggaran belanja adalah sebesar Rp528.586.103.000,00. Pendapatan daerah melalui sebesar Rp21.617.027.000,00 atau sekitar 4,07% dari total pendapatan, dana perimbangan sebesar Rp503.485.787.000,00 atau sekitar 94,71% dari total pendapatan, sedangkan lain-lain pendapatan yang sah sebesar Rp6.483.289.000,00 atau sekitar 1,22% dari total pendapatan. Anggaran belanja terdiri dari belanja aparatur daerah sebesar Rp84.182.757.500,00 atau sekitar 15,9% dari dan belanja pelayanan publik sebesar Rp428.629.391.500,00 atau sekitar 81,1% dari total belanja, sedangkan belanja bagi hasil dan bantuan keuangan sebesar Rp15,273,954,000,00 atau sekitar 2,89% dari total belanja APBD, dan belanja tidak tersangka sebesar Rp500,000,000,00 atau sekitar 0,09% dari total belanja APBD. 2. Kemampuan Perencanaan Dari wawancara mendalam diketahui faktorfaktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak bersumber pada APBD tahun anggaran 2006 antara lain : 1. Kemampuan perencanaan/proses RASK, yang terdiri dari variabel: komitmen daerah, kemampuan advokasi, keseimbangan alokasi antara mata anggaran, skala prioritas masalah kesehatan, intervensi program. 2. Pendapatan Asli Daerah (PAD) 3. Dana perimbangan 4. Lain-lain pendapatan yang sah 5. Informasi alur pembiayaan Perencanaan yang dilakukan di Kabupaten Pontianak mengacu kepada Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 29/2002, melalui proses buttom up planning pada Musyawarah Rencana Pengembangan (Musrenbang) dari tingkat desa, kecamatan sampai tingkat kabupaten. Perencanaan terdokumentasi ke dalam Rencana Anggaran Satuan Kerja (RASK) yang diajukan oleh setiap instansi termasuk dinas kesehatan dan RSUD sebagai sektor utama kesehatan. Hasil wawancara mendalam kepada para informan dari tim anggaran eksekutif dan panitia anggaran legislatif menjelaskan bahwa perencanaan
136
yang diusulkan oleh dinas kesehatan dan RSUD dinilai baik karena telah sesuai dengan Kebijakan Umum Anggaran (KUA), serta dokumen perencanaan lainnya, sehingga delapan program yang ada pada RASK diakomodir semuanya ke dalam DASK. Pada penelitian yang dilakukan Dharmawan11 menyatakan bahwa pada tingkat pemberian besaran nominal rupiah yang diperlukan dipengaruhi oleh RASK dinas kesehatan sebagai satu-satunya sumber informasi yang dapat memberikan besaran pengalokasian APBD. Rencana Anggaran Satuan Kerja (RASK) merupakan informasi perencanaan anggaran terdokumentasi secara jelas dan tegas yang menyatakan nominal anggaran, sumber anggaran, fungsi anggaran dan pelaksana anggaran. Penetapan jumlah anggaran di Kabupaten Pontianak berdasarkan history budgeting yaitu jumlah anggaran tahun lalu ditambah 10%, namun tidak ada pagu dana yang ditetapkan secara pasti artinya anggaran dibuat pagu sementara melalui history budgeting tadi. Peran pimpinan dalam proses perencanaan juga menjadi hal yang patut diperhatikan karena kepemimpinan dapat memberi motivasi dan kepercayaan. Pemimpin yang benar-benar menguasai bidangnya akan sangat membantu proses perencanaan karena apapun yang diusulkan oleh instansinya dia mengerti seberapa besar dan pentingnya masalah tersebut, sehingga ketika mempertahankan kegiatan yang akan dihapus oleh tim anggaran dapat melakukan pembelaan dengan memberi alasan yang tepat atau dengan kata lain dapat memberikan justifikasi dan disinilah peran advokasi bermain. Tidak menutup kemungkinan perencanaan yang baik akan memperoleh anggaran lebih besar jika dianggap kegiatan atau program yang diusulkan merupakan sesuatu yang mendesak, sesuai kondisi dan keadaan terakhir sebelum anggaran disahkan oleh DPRD. Hasil telaah dokumen menjelaskan bahwa nominal DASK ternyata lebih besar dari RASK, namun tidak dapat dikatakan perencanaan yang disusun dan terdokumentasi dalam RASK oleh instansi pengusul dalam hal ini dinas kesehatan dan RSUD telah baik. Besarnya nominal DASK dapat disebabkan adanya kenaikan gaji, tunjangan, berkala, penambahan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) baru kemudian penyesuaian biaya perjalanan dinas akibat kenaikan BBM, dan belanja modal yang dibiayai dari Dana Alokasi Khusus NonDana Reboisasi (DAK Non-DR) yang pada saat penyusunan RASK (September 2005) belum
diketahui besaran alokasinya, kemudian baru bulan November dimasukkan setelah pagu DAK Non-DR keluar, sehingga tidak terdokumentasi dalam RASK tetapi tercatat pada dokumen rencana definitif DAK Non-DR bidang kesehatan dan langsung di masukkan ke dalam DASK. Implikasi belanja modal harus diimbangi dengan biaya operasional dan pemeliharaan, sehingga pada kedua item ini juga nominalnya berubah menjadi lebih besar. Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa kemampuan perencanaan mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah yang bersumber pada APBD. Dengan adanya pagu sementara dari tim anggaran menciptakan tantangan tersendiri bagi tim perencanaan dari instansi pengusul agar dalam membuat perencanaan dapat mengakomodasi azas kewajaran dan kesesuaian antara dokumen perencanaan yang dimulai dari KUA, melihat skala prioritas, pagu, aspirasi masyarakat dan visi misi daerah maupun pusat tentang kesehatan serta mengantisipasi alokasi dana dari DAK. Kemampuan perencanaan dalam hal ini proses RASK dikontribusi oleh beberapa variabel yaitu: komitmen daerah, kemampuan advokasi, prioritas masalah, intervensi masalah dan keseimbangan antara mata anggaran. Hubungan komitmen daerah dengan kemampuan perencanaan / proses RASK ini bahwa komitmen daerah merupakan bentuk pernyataan para pengambil kebijakan dalam menentukan proporsi anggaran, sehingga dengan diketahuinya proporsi tersebut nilai nominal atau besaran RASK akan dapat diketahui oleh instansi pengusul. Hubungan kemampuan advokasi dengan proses RASK dapat dijelaskan bahwa advokasi yang dilakukan adalah kegiatan follow up dari instansi pengusul terhadap komitmen daerah yang ada sehingga besaran RASK akan bertambah jika advokasi yang dilakukan diterima para pengambil kebijakan sebagai sesuatu yang mendesak dan berdampak luas terhadap masyarakat. Hubungan prioritas masalah dengan besaran RASK dijelaskan bahwa semakin banyak program prioritas yang tertuang di dalam RASK semakin besar nominal RASK yang diusulkan. Demikian juga dengan intervensi masalah, ketika penentuan prioritas masalah terjadi diikuti dengan tindakan intervensi, sehingga banyaknya intervensi yang dilakukan akan menambah nominal usulan dalam dokumen RASK. Keseimbangan antara mata anggaran dimaksudkan bahwa setiap adanya investasi maka biaya operasional dan pemeliharaan harus disiapkan dan hal ini tertuang dalam dokumen perencanaan yang pada RASK akan diklasifikasi menurut mata
137
anggaran masing-masing, berikut dapat dijelaskan variabel-variabel tersebut: a. Komitmen Daerah Dari hasil wawancara mendalam, semua informan menyatakan setuju bahwa Pemerintah Daerah Kabupaten Pontianak baik lembaga legislatif dan eksekutifnya memiliki komitmen yang baik kepada sektor kesehatan. Hal ini juga ditunjukkan dari hasil telaah dan olahan dokumen data sekunder yang menghasilkan proporsi alokasi APBD yang memiliki tren meningkat dari tahun ke tahun, khusus untuk tahun 2006 sebesar 7,71% dari total APBD jika hanya dihitung dari dinas kesehatan dan RSUD namun secara agregat pembiayaan kesehatan daerah termasuk instansi di luar Dinas Kesehatan dan RSUD adalah sebesar 8,99% dari total APBD dan menduduki urutan ketiga dalam jumlah anggaran yang dialokasikan. Akan tetapi, meski kesehatan berada di urutan ketiga setelah pendidikan dan infrastruktur namun kesenjangannya sangat jauh yaitu 36,36% untuk Dinas Pendidikan dan 23,35% untuk Dinas PU (infrastruktur) jika dibanding total pembiayaan kesehatan yang hanya 8,99%, maka sebenarnya Pemerintah Daerah dan DPRD Kabupaten Pontianak belum mewujudkan komitmen secara nyata dalam bentuk besaran anggaran. Komitmen daerah Pemerintah Kabupaten Pontianak memberikan pengaruh kepada pembiayaan kesehatan daerah yang bersumber pada APBD kabupaten, karena pernyataan atau komitmen yang ada baik secara tertulis maupun tidak tertulis menjadi sebuah kebijakan publik bahwa kebijakan yang diambil telah melalui tahapantahapan tertentu dengan mengacu kepada Kepmendagri No. 29/2002, sehingga keputusan atau keluarannya merupakan kesepakatan bersama antara eksekutif dan legislatif. Keputusan ini akan mengakomodasi seberapa besar proporsi pembiayaan kesehatan yang akan dialokasikan melalui APBD kabupaten. Keputusan bersama ini disampaikan dalam KUA yang ditanda tangani Bupati dan Ketua DPRD, sehingga menjadi sebuah kebijakan publik yang tertuang dalam nota kesepakatan antara Bupati Pontianak dengan DPRD Kabupaten Pontianak. Kebijakan Umum Anggaran (KUA) ini tidak terlepas dari dokumen perencanaan daerah yaitu Rencana Kerja Pemerintah Daerah (RKPD), juga memperhatikan aspirasi masyarakat yang dihasilkan dari proses musrenbang dari tingkat desa sampai dengan tingkat kabupaten.
Teori yang dikemukakan oleh Dunn12 bahwa kebijakan publik merupakan hasil-hasil keputusan eksekutif sebagai respon terhadap lingkungannya, sehingga peneliti berpendapat bahwa kebijakan publik yang dihasilkan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Pontianak dalam hal ini komitmen daerah terhadap keputusan sektor kesehatan telah sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan teori yang ada. Penelitian lain juga mengatakan bahwa komitmen daerah menjadi salah satu faktor penentu dalam pembiayaan kesehatan, hal ini dikemukakan oleh beberapa peneliti antara lain Gani13 Irwansyah7, Lestari9, dan Vollini8. Departemen Kesehatan RI2 juga menyatakan bahwa salah satu faktor yang menentukan kecukupan alokasi anggaran kesehatan di daerah adalah skala prioritas bidang kesehatan di mata para pimpinan daerah dalam hal ini komitmen daerah. Advokasi Hasil wawancara mendalam kepada informan menunjukkan adanya pengaruh kemampuan advokasi yang dilakukan instansi pengusul terhadap besaran alokasi dana khususnya bidang kesehatan seperti diungkapkan oleh tiga orang informan, namun ada tanggapan dari informan lain bahwa tidak ada intervensi dan belum tentu terjadi perubahan namun hal itu masih dimungkinkan. Menurut Dharmawan11 perlu adanya advokasi kepada aparat pemerintah baik dimulai dari tingkat desa, kecamatan sampai dengan DPRD agar kesadaran akan kebutuhan pembangunan kesehatan meningkat. Departemen Kesehatan RI 2 juga menyebutkan kemampuan advokasi dinas kesehatan berpengaruh terhadap pembiayaan kesehatan. c. Skala prioritas masalah Hasil penelitian menyebutkan bahwa penentuan skala prioritas masalah kesehatan di Kabupaten Pontianak khususnya dari instansi pengusul baik Dinas Kesehatan dan RSUD adalah berdasarkan Standar Pelayanan Minimal (SPM), Rencana Strategi (Renstra) dan hasil Musrenbang. Standar Pelayanan Minimal (SPM) dijadikan dasar penentuan skala prioritas karena merupakan cara untuk menjamin dan mendukung kewenangan untuk penyelenggaraan pelayanan oleh daerah, juga sekaligus merupakan akuntabilitas daerah. Penetapan standar pelayanan minimal daerah harus mengacu kepada indikator-indikator pelayanan minimal yang ditetapkan oleh pemerintah pusat. b.
138
Renstra juga dijadikan acuan karena skala prioritas yang ada harus dapat mendukung visi dan misi dari pemerintah daerah, sehingga kesesuaian antara skala prioritas dengan rencana strategis menjadi penting agar tercapai tujuan yang dikehendaki yaitu mewujudkan Kabupaten Pontianak Sehat 2008. Hasil Musrenbang juga menjadi acuan karena merupakan wujud dari perencanaan dengan melibatkan aspirasi masyarakat sesuai dengan yang diatur dalam Kepmendagri No. 29/2004 sekaligus hakekat dari desentralisasi yaitu peran serta masyarakat dalam pembangunan. Hasil dari penentuan program prioritas akan dituangkan ke dalam RASK, sehingga RASK merupakan dokumentasi yang penting dalam mengakomodasi program-program yang diprioritaskan dan nantinya akan menentukan intervensi serta besaran alokasi pada APBD. Gani14 menyatakan program-program kesehatan yang dilaksanakan berkembang atas dasar daftar masalah kesehatan yang ada. Dalam keadaan pembiayaan yang sangat terbatas, penting sekali untuk menetapkan prioritas masalah. Pelaksanaan program secara menyeluruh, minimal berdasarkan kewenangan wajib dan standar pelayanan minimal menyebabkan pembiayaan yang terbatas harus dapat mengakomodir program-program kesehatan tersebut, namun tidak cukup untuk membuat program-program kesehatan efektif dalam mencapai tujuan pembangunan kesehatan. d. Intervensi Program Menurut informan bahwa dalam menetapkan intervensi program harus berpedoman pada renstra, aspirasi masyarakat, serta standar pelayanan minimal bidang kesehatan. Intervensi ini merupakan penjabaran dari skala prioritas yang ada. Telaah dokumen RASK menghasilkan ada 8 program dan 23 kegiatan kesehatan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan. Program yang ada jika mengacu pada sistem district health account menjadi 9 program dari 19 program yang telah ditentukan pemerintah pusat, walaupun dari segi jumlah program lebih sedikit dari yang ditentukan namun Pemerintah Daerah Kabupaten Pontianak khususnya, Dinas Kesehatan telah menyelaraskan arahan dari pusat dan kebutuhan pelayanan kesehatan di daerah. Program yang dilaksanakan di Kabupaten Pontianak antara lain penyuluhan kesehatan, pelayanan kesehatan rujukan rumah sakit, pelayanan kesehatan masyarakat, pencegahan dan pemberantasan penyakit, perbaikan gizi,
pengawasan obat dan makanan, penyehatan lingkungan pemukiman, penyediaan dan pengelolaan air bersih dan diklat aparatur negara. Program pelayanan kesehatan masyarakat mendapat porsi paling besar yaitu 43,19%. Hal tersebut dikarenakan kegiatan yang ada pada program ini merupakan kegiatan operasional terbesar yang ada di Dinas Kesehatan kemudian dari kegiatan investasi yang merupakan penunjang pelayanan kesehatan masyarakat berupa pengadaan obat, alat kesehatan serta pembangunan dan rehab puskesmas, pustu dan polindes terdapat pada program ini. Hal ini dirasakan sudah cukup sesuai dengan UU No. 32/2004 Pasal 22 bahwa dalam menyelenggarakan otonomi, daerah mempunyai kewajiban meningkatkan kualitas kehidupan masyarakat. Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa intervensi yang sesuai dengan skala prioritas masalah akan mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah yang bersumber dari APBD Kabupaten Pontianak, semakin banyak program yang dipilih untuk diintervensi yang terdokumentasi dalam RASK menyebabkan besaran alokasi RASK akan bertambah, sehingga akhirnya alokasi APBD semakin besar yang diserap, tetapi hal ini juga menimbulkan tantangan baru untuk menciptakan intervensi yang cost effective. Keseimbangan Antara Mata Anggaran Menurut informan, keseimbangan antara mata anggaran bukan merupakan pembagian proporsi sama rata pada setiap jenis mata anggaran, melainkan terpenuhinya pembiayaan pada setiap mata anggaran berdasarkan KUA dan skala prioritas, jika pada KUA dan skala prioritas mementingkan perbaikan sarana dan prasarana kesehatan maka belanja modal akan menjadi lebih besar dan belanja operasional pemeliharaan menjadi penunjangnya. Hasil pengolahan data sekunder dengan format District Health Account (DHA) menghasilkan alokasi terbesar pada Belanja Administrasi Umum (BAU) sebesar 49,40% dan terkecil pada belanja modal (BM) sebesar 21,79%. Besarnya alokasi pada BAU dikarenakan akumulasi dari belanja publik Rp1,034,820,000,00 dan belanja aparatur Rp22,449,437,000,00 yang terdiri dari gaji dan tunjangan pegawai. Belanja modal hanya dialokasikan pada belanja publik saja yaitu sebesar Rp10,357,550,000,00 dan tidak ada alokasi pada belanja aparatur, selain itu besarnya BAU juga bisa disebabkan acuan perencanaan terhadap KUA Dinas Kesehatan poin (1) pemerataan dan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan dasar yang berisikan e.
139
kegiatan administrasi proyek, gaji/upah, barang habis pakai dari dua instansi yaitu dinas kesehatan dan RSUD. Peningkatan biaya investasi yang diikuti adanya biaya operasional dan pemeliharaan sehingga jumlah BOP tidak jauh berbeda dengan proporsi BM, BOP yang dialokasikan pada APBD untuk pembiayaan kesehatan sebesar 28,82% atau hanya 7,03% selisihnya dengan BM. Hal ini akan memberikan dampak meningkatnya jumlah alokasi anggaran pada APBD dan tidak terlepas dari skala prioritas, serta KUA dari instansi pengusul baik dinas kesehatan dan RSUD. Jika menelaah dokumen KUA dapat disimpulkan bahwa BM dan BOP yang dianggarkan memang mengacu kepada KUA dinas kesehatan dan KUA RSUD, pada KUA dinas kesehatan poin (2) Peningkatan jumlah jaringan dan kualitas fasilitas kesehatan dan pada KUA RSUD poin (1) peningkatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana rumah sakit, poin (2) peningkatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana nonmedik penunjang, memberikan implikasi setiap adanya peningkatan selalu diikuti pemeliharaan. Perencanaan dan manajemen anggaran investasi biasanya terpisah dari perencanaan dan manajemen anggaran operasional dan pemeliharaan. Dalam melakukan investasi sering implikasi biaya operasional dan biaya pemeliharaan investasi tersebut tidak diperhitungkan, akibatnya banyak investasi yang tidak dapat berjalan dengan baik. Oleh sebab itu, setiap perencanaan investasi harus selalu disertai dengan perhitungan implikasi biaya operasional dan pemeliharaan yang diperlukan.14 Di Kabupaten Pontianak, setiap perencanaan belanja modal selalu diikuti dengan operasional pemeliharaan, sehingga harapan dari pernyataan Gani14 telah sesuai dengan kenyataan yang ada di Kabupaten Pontianak. Hal ini disebabkan perencana di instansi pengusul baik dinas kesehatan dan RSUD telah memahami jika mengalokasikan dana untuk belanja modal perlu juga mengikutsertakan alokasi belanja operasional pemeliharaan. Perencanaan dengan sistem anggaran berbasis kinerja dituntut kehandalan perencana dalam membuat perencanaan suatu kegiatan yang comprehenshif dengan memperhatikan ketentuanketentuan yang sesuai dengan kegiatan tersebut, karena hal ini akan berpengaruh kepada keseimbangan mata anggaran. Seperti dalam anggaran kesehatan yang bersumber dari DAK, perencana harus memahami kekhususan pendanaan tersebut, yaitu dialokasikan untuk kegiatan yang termasuk dalam kelompok belanja modal, tetapi
dalam pelaksanaan kegiatan tersebut diperlukan pembiayaan yang termasuk dalam belanja operasional dan juga dimungkinkan untuk pembiayaan kelompok belanja pemeliharaan. Jadi keseimbangan antara mata anggaran sangat dipengaruhi oleh KUA dan tertuang dalam skala prioritas dan akan mempengaruhi jumlah pembiayaan kesehatan yang dituangkan dalam dokumen perencanaan (RASK). 3. Pendapatan Asli Daerah (PAD) Pendapatan Asli Daerah (PAD) merupakan salah satu sumber pendapatan dalam APBD sesuai dengan UU No. 33/2004. Berdasarkan sumber pendapatan porsi terbesar penyumbang pembiayaan kesehatan Kabupaten Pontianak adalah Dana Alokasi Umum (DAU), sementara pada PAD tidak memberikan kontribusi kepada kegiatan kesehatan, sehingga PAD menurut salah seorang informan memang tidak berpengaruh terhadap pembiayaan kesehatan karena pemda tidak menerapkan setoran PAD berbanding dengan pembiayaan. Tabel 2 menunjukkan pembiayaan kesehatan daerah berdasarkan sumber pendapatan.
Tabel 2. Pembiayaan Kesehatan Daerah Berdasarkan Sumber Pendapatan
Sumber Dana Sesuai UU No.33/2004 1. Pendapatan Asli Daerah (PAD) 2. Dana Perimbangan : a. DAU b. DAK Non-DR : - DAK Bidang Kesehatan - DAK Bidang Lingkungan Hidup - DAK Bidang Infrastruktur 3. Lain-lain pendapatan yang sah bantuan dari Pemerintah Pusat (HWS) Total :
Jumlah (ribuan Rp) 0 35.088.253 9.608.575 7.738.575 310.000 1.560.000
% 0.00 73,80 18,34 14,41 0,65 3,28 7,86 100,00
3.734.289 47.542.542
Pendapatan Asli Daerah (PAD) Kabupaten Pontianak khususnya yang berasal dari kesehatan relatif kecil, sebaliknya dana perimbangan yang terdiri dari DAU, serta DAK sangat besar porsinya. Kecilnya PAD yang dimiliki oleh Kabupaten Pontianak hanya 4,07% dari total pendapatan APBD. Menurut peneliti, hal ini dapat disebabkan belum tergalinya potensi PAD yang riil dimiliki daerah dan belum optimalnya pengelolaan kekayaan daerah, sehingga PAD ini tidak memberikan pengaruh yang berarti kepada pembiayaan kesehatan daerah karena sistem keuangan di daerah tidak menganut proporsi anggaran berdasarkan setoran PAD tetapi
140
anggaran berbasis kinerja sesuai Kepmendagri No. 29/2002. Seperti penelitian yang dilakukan oleh Lestari 9 bahwa PAD menjadi penyumbang terbesar dalam pembiayaan kesehatan di Tangerang tahun 2003 yaitu sebesar Rp39.377.231.000,00 dari total pembiayaan sebesar Rp80.960.838.900,00 atau 48,64% sehingga PAD sangat mempengaruhi pembiayaan di Tangerang pada tahun 2003. Jika membandingkan PAD Kabupaten Pontianak yang kecil dengan Kabupaten Tangerang, karena Kabupaten Tangerang merupakan daerah pinggiran ibu kota Indonesia yang banyak dijadikan kawasan industri, perdagangan dengan mobilisasi penduduk yang tinggi serta memiliki objek pajak yang banyak, sedangkan Kabupaten Pontianak masih didominasi pertanian dan perikanan, serta menyisakan sedikit sumber daya alam berupa hutan yang sudah gundul sehingga secara agregat menyebabkan PAD yang ada masih kecil. Melihat jumlah PAD yang relatif kecil jika dibandingkan dengan dana perimbangan sebagai sumber pendapatan APBD, maka dapat dikatakan bahwa PAD belum mempengaruhi pembiayaan kesehatan di Kabupaten Pontianak, selain itu PAD dari sektor kesehatan yang dihasilkan dari retribusi kesehatan yang disetorkan ke pemda memang dikembalikan kepada instansi bersangkutan sebanyak 60% dari total setoran tetapi uang pengembalian dialokasikan dari DAU dalam bentuk uang lembur dan kompensasi pelayanan kesehatan. 4. Dana Perimbangan Hasil penelitian melalui telaah dan olahan data sekunder menunjukkan bahwa dana perimbangan menjadi sumber pendapatan yang paling besar memberikan kontribusi terhadap pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak yang bersumber pada APBD tahun anggaran 2006 yaitu sebesar 92,14%. Wawancara mendalam kepada para informan juga menyatakan bahwa sumber pendapatan terbesar dari DAU yang merupakan salah satu bagian dari dana perimbangan. Besarnya kontribusi dana perimbangan terhadap pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak tahun anggaran 2006 disebabkan jumlah pendapatan pada APBD sesuai struktur APBD yang diatur UU No. 33/2004 menghasilkan dana perimbangan memberikan kontribusi terbesar yaitu 94,71% dari total APBD Kabupaten Pontianak tahun anggaran 2006 dengan DAU sebagai sumber pendapatan terbesar. Dana Alokasi Umum (DAU) yang diberikan kepada daerah ditetapkan sekurang-kurangnya 25%
dari Penerimaan Dalam Negeri yang ditetapkan dalam APBN. Pendapatan Asli Daerah (PAU) untuk daerah provinsi dan kabupaten/kota ditetapkan masing-masing sebesar 10% dan 90%.1 Pendapatan Asli Daerah (PAU) ini sebenarnya dimaksudkan untuk menjaga pemerataan dan perimbangan keuangan antar daerah, menjaga agar tidak terlalu besar fiscal gap yang terjadi. Fiscal gap didapat dari formulasi fiscal needs dibandingkan dengan fiscal capacity. Dana Alokasi Khusus (DAK) seperti yang terlihat pada Tabel 2 menunjukkan alokasi DAK adalah sebesar 18,34% dari total pembiayaan kesehatan daerah, sumber DAK tidak saja berasal dari DAK Non-DR bidang Kesehatan, tetapi juga berasal dari DAK Non-DR bidang Lingkungan Hidup dan DAK Non-DR Infrastruktur. Hal ini dapat menjadi salah satu sumber untuk peningkatan pembiayaan kesehatan, namun untuk DAK Non-DR bidang kesehatan daerah masih perlu menyampaikan usulan dan data awal agar pada perhitungan formulasi penentuan alokasi DAK melalui kriteria umum, kriteria khusus dan kriteria teknis dapat maksimal. Hal ini karena walaupun pemerintah pusat telah memiliki formula tertentu dalam penetapannya daerah juga harus pro aktif untuk memperoleh dana tersebut di pusat. Seperti penelitian yang dilakukan oleh Sariasih15 yang menyatakan bahwa ada hubungan antara variabel fiskal, status wilayah, status kesehatan akses air bersih, akses pelayanan kesehatan dan ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan dengan besaran alokasi DAK Non-DR pada tahun 2005 melalui kriteria umum, kriteria khusus, dan kriteria teknis. Dana perimbangan menentukan besar kecilnya alokasi untuk pembiayaan kesehatan di Kabupaten Pontianak. Semakin besar dana perimbangan khususnya DAU maka semestinya semakin besar pula alokasi kesehatan. 5. Lain-Lain Pendapatan Yang Sah Hasil penelitian menunjukkan bahwa item lainlain pendapatan yang sah sesuai struktur APBD menurut UU No. 33/2004 memberikan kontribusi sebesar 7,86% dari total pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak bersumber pada APBD tahun anggaran 2006. Pendapatan tersebut didapat dari dana hibah pemerintah pusat kepada daerah dalam bentuk proyek pengembangan sumber daya kesehatan atau HWS. Kegiatan HWS ini berlangsung selama lima tahun dimulai dari tahun 2004 sampai dengan tahun 2008, diharapkan setelah kegiatan HWS ini selesai pemerintah daerah dapat mengalokasi dana APBD
141
sebesar 15% sesuai dengan kesepakatan pertemuan nasional Bupati dan Walikota seIndonesia dalam rangka desentralisasi di bidang kesehatan yang diadakan pada tanggal 28 Juli 2000 yang menyatakan bahwa secara bertahap proporsi anggaran kesehatan akan ditingkatkan sehingga sesuai dengan kebutuhan standar Badan Kesehatan Dunia (WHO) yaitu minimal 5% dari Product Domestic Regional Bruto (PDRB) atau setara dengan minimal 15% dari APBD. Struktur pendapatan APBD sesuai UU No.33/ 2004 yang terdiri dari PAD, dana perimbangan dan lain-lain pendapatan yang sah secara agregat menjadi sumber pembiayaan kesehatan daerah, walaupun secara fakta di lapangan PAD belum mempengaruhi pembiayaan kesehatan di Kabupaten Pontianak. Pemerintah daerah dalam otonomi mempunyai empat sumber pendapatan untuk membiayai kegiatan yaitu: (1) alokasi dari pusat dalam bentuk DAU dan DAK, (2) anggaran perimbangan atau bagi hasil yang diperoleh dari pertambangan, migas, hasil hutan dan perikanan, (3) pendapatan dari pajak dan retribusi, dan (4) pinjaman dalam negeri dan luar negeri. Azwar16 mengatakan jumlah dana yang tersedia di daerah dalam bentuk APBD mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah. 6. Informasi Alur Pembiayaan Hasil penelitian melalui wawancara mendalam dengan para informan diketahui alur pembiayaan kesehatan diharapkan menjadi pedoman pada level pengambilan kebijakan pembiayaan kesehatan daerah, sehingga kesinambungan informasi ini sangat dibutuhkan. Data pembiayaan kesehatan daerah saat ini dapat diolah melalui format DHA yang merupakan jabaran dari National Health Account (NHA), sehingga alur pembiayaan yang memuat jumlah dana, sumber dana, pengelola dana sampai ke mana saja dana tersebut dialokasikan terekam dalam sistem DHA. Tabel 3 berikut menunjukkan besaran alokasi pembiayaan kesehatan Kabupaten Pontianak yang bersumber dari APBD Kabupaten.
Tabel 3. Pembiayaan Kesehatan Kabupaten Pontianak Berdasarkan Kelompok Belanja
Belanja Aparatur Pelayanan Publik
Jumlah (ribuan Rp) Rp22.449.437,00 Rp25.093.105,00 Rp47.542.542,00
% 47,.22 52,78 100,00
Pembiayaan kesehatan Kabupaten Pontianak tahun 2006 terdiri dari dua kelompok yaitu, kelompok belanja aparatur sebesar Rp22,449,437,000,00 atau 47,22% dan kelompok belanja pelayanan publik sebesar Rp25,093,105,000,00 atau 52,78%. Pembiayaan untuk belanja pelayanan publik hampir berimbang dengan belanja aparatur sehingga tujuan dari desentralisasi, prioritas pembangunan daerah dan berdasarkan visi pembangunan kesehatan Kabupaten Pontianak, serta adanya paradigma baru dari perubahan sistem anggaran pada era desentralisasi yaitu APBD harus berorientasi pada kepentingan publik belum tercapai dengan optimal. Kesepakatan pertemuan nasional Bupati dan Walikota se-Indonesia dalam rangka desentralisasi di bidang kesehatan yang diadakan pada tanggal 28 Juli 2000 menyatakan bahwa secara bertahap proporsi anggaran kesehatan akan ditingkatkan sehingga sesuai dengan kebutuhan standar WHO yaitu minimal 5% dari PDRB atau setara dengan minimal 15% dari APBD. Hasil wawancara mendalam diketahui bahwa sektor kesehatan merupakan sektor prioritas dalam pembangunan Kabupaten Pontianak setelah pendidikan dan infrastruktur, tetapi bila dikaitkan dengan kesepakatan pertemuan nasional Bupati dan Walikota se-Indonesia, pembiayaan kesehatan bersumber dari APBD kabupaten masih perlu ditingkatkan lagi. Untuk dapat mengatasi permasalahan ini maka Kabupaten Pontianak mendapat tambahan alokasi dana pembiayaan kesehatan dari proyek HWS. Pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak yang tersebar di seluruh satuan kerja di lingkungan Pemerintah Daerah jika hanya memperhatikan kegiatan kesehatan dengan kelompok belanja pelayanan publik maka hanya 9 satuan kerja yang melakukan kegiatan kesehatan berbasis pelayanan publik yaitu dinas kesehatan, RSUD dr.Rubini, dinas pekerjaan umum, dinas kependudukan, catatan sipil dan keluarga berencana, dinas lingkungan hidup, energi dan sumber daya mineral, dinas pendidikan, dinas sosial, tenaga kerja dan transmigrasi, UPT Panti Sosial (PTSW) dan sekretariat daerah. Sisanya hanya melakukan kegiatan kesehatan yang berkaitan dengan aparatur yaitu perawatan dan pengobatan lokal dan GCU. Jika dianalisis jumlah belanja pelayanan publik sebesar Rp25,093,105,000,00 terhadap jumlah penduduk Kabupaten Pontianak tahun 2005
142
sebanyak 725662 jiwa maka jumlah per kapita per tahun menjadi Rp34,579,60,00. Angka ini masih jauh di bawah standar WHO, sehingga dapat dikatakan bahwa Kabupaten Pontianak belum menempatkan pembangunan kesehatan sebagai arus pembangunannya. Pembiayaan kesehatan berdasarkan fungsi pelayanan kesehatan berdasarkan pedoman DHA terdiri dari 12 fungsi, dan dari hasil penelitian diketahui bahwa semua fungsi teralokasikan pembiayaannya. Fungsi yang mendapatkan porsi terbesar adalah fungsi perencanaan dengan alokasi 26,96% yang besarnya fungsi perencanaan ini disebabkan salah satu kegiatan dalam fungsi ini adalah pelaksanaan program, sehingga apa saja program yang dilaksanakan akan dimasukkan ke dalam fungsi perencanaan sesuai pedoman penyusunan DHA. Jika melihat kewenangan wajib maka pembiayaan kesehatan daerah di Kabupaten Pontianak bersumber APBD tahun anggaran 2006 telah dapat membiayai seluruh kewenangan wajib yang berjumlah 9. Dari 9 kewenangan wajib yang mendapatkan alokasi pembiayaan di Kabupaten Pontianak tahun 2006, proporsi terbesar dialokasikan untuk menyelenggarakan kewenangan wajib pelayanan kesehatan dasar yaitu sebesar 54,45% atau sebesar Rp13.664.313.500,00 yang terdiri dari jenis pelayanan KIA, pelayanan kesehatan anak pra sekolah, pelayanan KB, pelayanan imunisasi, pelayanan pengobatan/perawatan, pelayanan kesehatan jiwa, pelayanan kesehatan kerja dan pelayanan kesehatan usia lanjut. Salah satu faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah adalah kemampuan menyajikan informasi alur pembiayaan kesehatan daerah termasuk informasi sumber-sumber dana yang ada sampai bagaimana penggunaan dana tersebut terhadap pencapaian program-program kesehatan.2 Informasi alur pembiayaan menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah karena adanya alur informasi ini pihak perencana dan pihak pengambil kebijakan dapat menganalisis apakah kebijakan dibidang kesehatan telah dapat mengakomodasi dan memecahkan permasalahan kesehatan di Kabupaten Pontianak. 7. Analisis Pembiayaan Kesehatan Kabupaten Pontianak Otonomi daerah yang diatur dalam UU No. 22/ 1999 tentang Pemerintahan Daerah dan UU No. 25/ 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah yang kemudian
digantikan dengan UU No. 32/2004 dan UU No.33/ 2004 membawa implikasi pada perubahan berbagai sektor dalam sistem sosial masyarakat termasuk sektor kesehatan. Pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak yang bersumber pada APBD tahun anggaran 2006 merupakan salah satu implikasi desentralisasi yang mengamanatkan pemerintah daerah untuk memenuhi kewajiban seperti yang tercantum dalam UU No. 32/2004 Pasal 22. Hasil wawancara mendalam diperoleh informasi tentang sektor-sektor yang menjadi prioritas, yaitu: pendidikan, infrastruktur dan kesehatan. Hal ini dibuktikan dengan hasil olahan data sekunder yang menempatkan sektor kesehatan di Kabupaten Pontianak menempati tiga besar dalam skala prioritas pembangunan menurut jumlah alokasi anggaran. Pembiayaan kesehatan daerah di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Pontianak yang bersumber dari APBD Tahun Anggaran 2006 dibagi menjadi dua kelompok, yaitu dana yang berada di sektor kesehatan yakni Dinas Kesehatan dan RSUD dr.Rubini dan dana yang berada di sektor nonkesehatan yaitu instansi lain yang melakukan kegiatan kesehatan. Alokasi terbesar berada di sektor kesehatan dibandingkan dengan sektor nonkesehatan dengan perbandingan 85,76% untuk sektor kesehatan dan 14,24% untuk sektor nonkesehatan. Hasil penelitian ini sesuai dengan teori yang disampaikan oleh Gani16 yang menjelaskan bahwa sumber biaya kesehatan di daerah dibagi dalam dua kelompok yaitu sektor kesehatan dan sektor nonkesehatan, yang sektor nonkesehatan adalah instansi di luar Dinas kesehatan dan RSUD yang melakukan kegiatan kesehatan. Total seluruh pembiayaan kesehatan yang bersumber pada APBD sebesar Rp47,542,542,000,00, sehingga persentasi dana yang dialokasikan untuk pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak adalah sebesar 8,99% dari total APBD Kabupaten Pontianak Tahun Anggaran 2006 dan jika hanya memperhitungkan pada sektor utama saja, yaitu Dinas Kesehatan dan RSUD dr.Rubini, maka persentase dana yang dialokasikan pada pembiayaan kesehatan adalah sebesar 7,71% dari total APBD, atau sebesar 85,75% (Dinas Kesehatan 69,57% dan RSUD 16,18%) dari total pembiayaan kesehatan daerah yang bersumber dari APBD tahun anggaran 2006. Pembiayaan kesehatan Kabupaten Pontianak yang bersumber dari APBD tahun anggaran 2006 jika dibandingkan dengan jumlah penduduk pada
143
tahun 2005 berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik (BPS) Kabupaten Pontianak sebesar Rp65,516.10,00 per kapita per tahun. Nilai ini adalah perhitungan secara total dari pembiayaan kesehatan daerah baik dari sektor kesehatan maupun sektor nonkesehatan. Jika hanya diperhitungkan dari sektor kesehatan saja yaitu dari Dinas Kesehatan dan RSUD dr.Rubini sebagai sektor utama kesehatan maka pembiayaan kesehatan daerah Kabupaten Pontianak adalah sebesar Rp56,184.22,00 per kapita per tahun. Apabila dihitung berdasarkan belanja publik menjadi Rp34,579.60,00 per kapita per tahun, sehingga jika dibandingkan dengan standar WHO sebesar Rp51,000,00 per kapita per tahun maka pembiayaan kesehatan di Kabupaten Pontianak belum memenuhi standar. Jika digunakan standar 15% APBD maka pembiayaan kesehatan di Kabupaten Pontianak juga belum memenuhi standar karena baru mencapai nilai 8,99% dari total APBD tahun anggaran 2006. Hal ini perlu menjadi perhatian para praktisi kesehatan di lapangan, perlu adanya improve baru agar dapat mendongkrak jumlah alokasi anggaran, alasan lain nilai per kapita Kabupaten Pontianak masih rendah bisa terjadi karena pada penelitian ini hanya mengambil sumber dari APBD saja, sehingga dana dari sumber-sumber lain seperti APBN dan dekon belum diakumulasi dan diperhitungkan. Ini erat kaitannya dengan tujuan penelitian yaitu untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah yang bersumber pada APBD. Berdasarkan hasil penelitian tentang pembiayaan kesehatan di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Pontianak yang bersumber dari APBD Tahun Anggaran 2006 diketahui bahwa ternyata pengalokasian anggaran kesehatan menyebar keseluruh satuan kerja yang ada di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Pontianak. Hal ini terjadi karena setiap satuan kerja melakukan kegiatan kesehatan yaitu perawatan dan pengobatan lokal serta pemeriksaan kesehatan atau General Check Up (GCU) di RSUD dr. Rubini, namun dana GCU tersebut disalurkan melalui satuan kerja masing-masing (lihat Tabel 2), yang alokasi terbesar dari total pembiayaan kesehatan daerah berada di Dinas Kesehatan sebagai sektor utama sebesar Rp33,076,441,000,00 atau 69,57% dan terkecil berada di unit kerja UPT LLK-UKM, SKB, UPPD Sungai Raya dan Pelabuhan Rasau Jaya Rp3,250,000,00 atau 0,01% yang semuanya adalah Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD). General Check Up (GCU) ini dilakukan untuk pejabat eselon, dimulai dari pejabat eselon IV
(setingkat kepala seksi) sampai dengan pejabat eselon II (setingkat kepala dinas sampai Sekda) dan seluruh anggota DPRD Kabupaten Pontianak. Kegiatan kesehatan yang dilakukan berupa perawatan dan pengobatan lokal, serta GCU ini merupakan kegiatan bagi aparatur pemerintah bukan pelayanan publik, namun hasil yang diinginkan dari kegiatan ini adalah memberikan peningkatan kinerja aparatur dalam melayani publik atau masyarakat demikian alasan yang disampaikan salah satu informan pada wawancara mendalam. Sebenarnya hal ini perlu digarisbawahi karena dampak ke depan adalah menciptakan aparatur atau SDM yang sehat baik secara fisik maupun mental spiritual, sehingga diharapkan dapat terciptanya good governance , namun kegiatan GCU yang dilaksanakan oleh semua instansi yang ada di lingkungan Pemerintah Kabupaten Pontianak merupakan kegiatan yang tidak semestinya dibiayai pemerintah karena bukan merupakan public goods, externalitasnya rendah, merupakan usaha kesehatan perorangan dan bukan paket kegiatan esensial yang harus dibiayai. Jika kita merujuk kepada keterbatasan sumber daya dalam hal ini dana APBD, kegiatan GCU yang dilakukan merupakan pemborosan sumber daya, sehingga pemilihan kegiatan sebaiknya difokuskan pada pelayanan esensial. Kegiatan GCU yang dilakukan di RSUD milik pemda pada sisi lain juga menguntungkan bagi pihak RSUD karena biaya GCU dijadikan PAD kesehatan. Kegiatan GCU ini tidak dapat dikatakan sebagai indikator kinerja bahwa kinerja PEMDA tidak baik dengan mengalokasikan dana untuk GCU, akan tetapi pada kasus ini terjadi disalokasi sumber daya. Gani 14 mengatakan pelayanan kesehatan yang memiliki externalitas tinggi berupa public goods serta merupakan paket pelayanan esensial wajib dibiayai oleh pembiayaan pemerintah. Hasil olahan data sekunder juga menunjukkan bahwa daerah belum menempatkan alur pembiayaan kesehatan pada belanja publik. Hal ini bisa dilihat dari proporsi belanja publik dan aparatur yang tidak berbeda jauh atau bisa dikatakan hampir berimbang yaitu: belanja publik sebesar 52,78% sedangkan belanja aparatur 47,22% dari total pembiayaan kesehatan daerah. Kepmendagri No. 29/2002 menjelaskan proporsi yang ideal adalah belanja publik 70% sedangkan belanja aparatur 30%, sehingga masih terjadi kesenjangan yang lebar. Permasalahan ini juga masih perlu dicermati oleh para pengambil kebijakan sebagai bahan pertimbangan dalam membelanjakan sumber daya, sehingga lebih mengarah kepada public oriented.
144
KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Faktor komitmen daerah, kemampuan advokasi, prioritas masalah kesehatann dan pemilihan intervensi program, informasi alur pembiayaan kesehatan, kemampuan perencanaan, alokasi mata anggaran, PAD, lain-lain pendapatan sah merupakan faktor-faktor yang memberikan kontribusi dalam pembiayaan kesehatan daerah di Kabupaten Pontianak. Pembiayaan kesehatan Kabupaten Pontianak per kapita per tahun jika dilihat dari belanja publik yang bersumber pada APBD tahun 2006 belum mencapai nilai standar yang ditetapkan oleh WHO, namun demikian belum dapat dikatakan kinerja sektor kesehatan itu belum baik karena mengingat sumber daya yang terbatas dalam hal ini alokasi anggaran. Saran Hendaknya melakukan pelatihan tentang DHA bagi pihak instansi pengusul baik Dinas Kesehatan Kabupaten Pontianak dan RSUD dr.Rubini agar dapat membuat informasi alur pembiayaan dengan menggunakan format dan pedoman DHA beserta analisisnya setiap tahun secara berkesinambungan, agar dapat dijadikan pedoman dan bahan advokasi kepada para pengambil kebijakan di daerah. Pemerintah Kabupaten Pontianak diharapkan tetap konsisten dalam memegang komitmennya terhadap sektor kesehatan yang merupakan salah satu prioritas pembangunan melalui peningkatan jumlah alokasi anggaran walaupun secara bertahap sehingga dapat mencapai 15% dari total APBD sesuai kesepakatan Bupati/Walikota se-Indonesia. Penelitian lanjutan dengan desain dan metode berbeda terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi pembiayaan kesehatan daerah sangat diperlukan untuk mengetahui apakah faktor-faktor tersebut juga bisa mempengaruhi pembiayaan kesehatan di tempat yang berbeda. KEPUSTAKAAN 1. Mardiasmo. Otonomi dan Manajemen Keuangan Daerah. Andi Offset. Yogyakarta. 2002. 2. Departemen Kesehatan RI Konseptual Framework Provincial Health Account (PHA), District Health Account (DHA) bersumber Pemerintah, Biro Keuangan Departemen Kesehatan RI, Jakarta. 2004. 3. Thabrany, H. Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana Kesehatan di Indonesia. Raja Grafindo Persada. Jakarta. 2005.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Departemen Kesehatan RI. Indikator Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat dan Kabupaten/Kota Sehat, Depkes RI, Jakarta. 2003. Dinas Kesehatan Kabupaten Pontianak. Proposal HWS Kabupaten Pontianak 2006. Mempawah, Kalimantan Barat. 2005. Soewondo, P. Studi Pembiayaan Kesehatan di Yogyakarta dan Lampung. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Depok.2003. Irwansyah. Analisis Pembiayaan Kesehatan Bersumber Pemerintah di Kabupaten Lampung Selatan. Tesis, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia. 2003. Volini, N. Analisis Pembiayaan Kesehatan Bersumber Pemerintah di Kota Depok. Tesis, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia. 2003. Lestari, N.I. Analisis Pembiayaan Kesehatan Daerah Bersumber Pemerintah di Kabupaten Tangerang. Tesis, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia. 2003. Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang. DHA Kabupaten Ketapang, Ketapang Kalimantan Barat. 2003. Dharmawan, T.W. Analisis Alokasi Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dalam Pelaksanaan Desentralisasi Pembangunan Kesehatan di Kabupaten Sukabumi. Tesis. Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia. 2004. Dunn, W.N. Pengantar Analisis Kebijakan Publik, edisi kedua. Gadjah Mada University Press. Yogyakarta. 2000. Gani, A. Analisis Biaya Program Kesehatan Masyarakat dalam Kebijakan Desentralisasi. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Depok. 2002. Gani, A. Reformasi Pendanaan Kesehatan. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Depok. 1998. Sariasih, A. Analisis Keputusan Menteri Keuangan No.505/KMK.02/2004 Sebagai Model Penetapan Dana Alokasi Khusus Non Dana Reboisasi Tahun Anggaran 2005 Bidang Kesehatan. Tesis, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Indonesia. 2005. Gani, A. Konsep dan Klarifikasi Biaya. Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. Depok. 2001.
145

VOLUME 09 No. 03 September l 2006 Yaslis Ilyas: Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia Halaman 146 - 155 Artikel Penelitian
DETERMINAN DISTRIBUSI DOKTER SPESIALIS DI KOTA/KABUPATEN INDONESIA

DETERMINANT FACTORS OF DOCTORS DISTRIBUTION IN CITY/DISTRICT INDONESIA
Yaslis Ilyas Pascasarjana Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Indonesia
ABSTRACT
Background: Many factors cause the scarcity of specialist doctors in Indonesia. The Purpose of this research is to answer: What are factors that determine the specialist doctors distribution in City and District Indonesia? Methodology: The design of this research is a survey on secondary data. Data were collected from Central of Statistic Bureau and Personnel Bureau of Ministry of Health R.I. Additionally data about socio-economic of city/district are taken from District and Municipality Profile 2004 published by Kompas. Analysis was done using Program Stata 7.0 version through 3 steps: univariate analysis, bivariate analysis and multivariate analysis. Result: From quantitative analysis we find that: a) there are maldistribution of specialist doctors between city and district. Only 11,6% from total city/district has minimal ratio, 6 specialist doctors per 100.000 number of population, b) the average number of specialist doctors per 100.000 number of population in city is 8.4 meanwhile in district 0.8 per 100.000 number of population, c) Area with higher PDRB per capita has ratio 10.62 times than area with lower PDRB per capita, d) area with higher density population has specialist doctors ratio 21.09 higher than area with lower density population, e) area with lower infant mortality rate (IMR) has specialist doctors ratio 3.10 higher than area with high IMR area. Conclusion: 1) Determinant factor of specialist doctors distribution in city/district are high PDRB per capita; lower infant mortality rate; and high density population. 2) Specialist doctors tend to work in city area. 3) The comprehensive management intervertion to distribute specialist doctor to all district general hospitals in Indonesia must be developed by the central government.
Hasil: Dari analisis data kuantitatif ditemukan: a) distribusi dokter spesialis tidak merata pada kabupaten dan kota. Hanya 11,6% kota yang mempunyai rasio DSP yang cukup (6 DSP/100.000 penduduk), b) rerata dokter spesialis per 100.000 penduduk pada daerah kota 8,4 sedangkan pada daerah kabupaten sebesar 0,8. Rerata dokter spesialis daerah kota lebih besar 10 kali lipat dari daerah kabupaten, c) daerah dengan PDRB per kapita lebih besar mempunyai rasio dokter spesialis 10,62 kali lebih tinggi daripada daerah dengan dengan PDRB per kapita lebih kecil, d) daerah dengan kepadatan peduduk lebih besar mempunyai rasio dokter spesialis 21,09 kali lebih tinggi daripada daerah dengan kepadatan peduduk lebih besar, d) daerah dengan jumlah kematian bayi lebih kecil mempunyai rasio dokter spesialis 3,10 kali lebih tinggi daripada daerah dengan jumlah kematian bayi lebih besar. Kesimpulan: 1. Determinan distribusi dokter spesialis di kota/ kabupaten dan signifikan adalah: PDRB per kapita tinggi; jumlah kematian bayi rendah, dan kepadatan penduduk tinggi. 2. Dokter spesialis lebih memilih untuk berkeja dan tinggal daerah perkotaan. 3. Perlu dikembangkan intervensi manajemen yang komprehensif untuk mendistribusikan dokter spesialis ke RSUD diseluruh kabupaten Indonesia. Kata Kunci: dokter spesialis, distribusi, Rumah Sakit Umum Daerah
Keywords: specialist doctor, distribution, District General Hospital
ABSTRAK
Latar Belakang: Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya kelangkaan dokter spesialis di Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk menggali determinan distribusi Dokter Spesialis di RSUD kabupaten/kota di Indonesia. Metodologi: Rancangan penelitian ini adalah studi penampang. Sumber data penelitian ini adalah data sekunder. Data diambil dari Badan Pusat Statistik dan Biro Personalia, Departemen Kesehatan R.I. Selain itu, data tentang sosio-ekonomi kota/ kabupaten diambil dari Buku terbitan Kompas berjudul Profil Daerah, Kabupaten dan Kota tahun 2004. Unit analisis penelitian adalah kabupaten/kota. Analisis dilakukan dengan Program Stata versi 7.0. melalui 3 tahapan: analisis univariat, analisis bivariat dan analisis multivariat.
PENGANTAR Rasio jumlah tenaga dokter spesialis terhadap penduduk di Indonesia jauh lebih kecil jika dibandingkan dengan rasio di negara-negara maju maupun di negara-negara ASEAN lainnya. Oleh karena itu, banyak rumah sakit swasta maupun pemerintah di tingkat kotamadia dan kabupaten di Indonesia yang masih membutuhkan tenaga dokter spesialis. Rendahnya rasio tersebut disebabkan oleh rendahnya jumlah lulusan dokter spesialis (DSP) setiap tahunnya. Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya kelangkaan dokter spesialis di Indonesia, antara lain: a) terbatasnya lembaga pendidikan yang mampu menyelenggarakan pendidikan dokter spesialis; b) terbatasnya jumlah mahasiswa yang dapat diterima oleh lembaga pendidikan yang ada; c) mahal dan lamanya waktu pendidikan dokter spesialis; dan e) singkatnya program masa bakti dokter spesialis untuk daerah tertentu, seperti Aceh
146
tiga bulan ekuivalen untuk satu tahun dan daerah crash program seperti Nusa Tenggara Timur (NTT) enam bulan equivalen untuk satu tahun. Hal ini berakibat terhadap laju pertambahan lulusan dokter spesialis yang tidak sesuai dengan kebutuhan tenaga dokter spesialis di masyarakat. Terbatasnya jumlah dokter spesialis ini, diperberat dengan tidak ditaatinya program masa bakti selama dua tahun oleh dokter spesialis untuk bekerja di rumah sakit pemerintah di seluruh kotamadia dan kabupaten di Indonesia. Sejumlah masalah mengenai penempatan dokter spesialis dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS) telah diobservasi oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI)2 antara lain: a. Banyak lulusan dokter spesialis yang mengingkari janji untuk bekerja di rumah sakit kabupaten sesuai dengan Permenkes No. 1207. A/Menkes/SK/VIII/2000, yang berisi ketentuan tentang Pendayagunaan Dokter dan Dokter Gigi Spesialis; b. Beberapa lulusan dokter spesialis, walaupun mau ditempatkan di rumah sakit kabupaten, tetapi meninggalkan tugas setelah bekerja tidak lebih dari tiga bulan; c. Lulusan dokter spesialis yang mendapat beasiswa dari pemerintah tetap tidak mau bekerja kembali di kabupaten tempat mereka bekerja sebelumnya. Lulusan dokter spesialis menolak untuk ditempatkan di kabupaten karena status PNS akan berubah menjadi pegawai daerah. Status ini berakibat terhadap mobilitas dokter spesialis setelah menyelesaikan masa bakti; d. Sejumlah dokter spesialis berstatus PNS, yang mendapatkan beasiswa, bersedia membayar pinalti untuk mengembalikan dana sebesar 10 sampai dengan 20 kali beasiswa sesuai dengan Permenkes No.1210/Menkes/SK/X/1999; e. Rendahnya tingkat sosio ekonomi kabupaten merupakan faktor penting yang membuat enggannya atau ditolaknya program penempatan dokter spesialis, baik yang berstatus PNS dengan beasiswa maupun dokter spesialis dengan biaya mandiri. Distribusi dokter spesialis begitu penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit di kabupaten/kota di seluruh Indonesia. Sayangnya, data dan informasi tentang distribusi dokter spesialis sangatlah terbatas. Sepengetahuan penulis, belum pernah ada publikasi penelitian yang mendalam tentang distribusi dokter spesialis di Indonesia. Artikel penelitian ini bertujuan untuk
menjawab: Apakah faktor-faktor yang menentukan distribusi dokter spesialis di kota maupun kabupaten di Indonesia? BAHAN DAN CARA PENELITIAN Rancangan penelitian ini adalah studi penampang. Sumber data penelitian ini adalah data sekunder. Data diambil dari Badan Pusat Statistik (BPS) dan Biro Personalia, Depkes RI, baik berupa publikasi resmi ataupun data yang diambil dari sistem pencatatan melalui print out di komputer. Selain itu, data tentang sosio ekonomi kota/kabupaten diambil dari buku terbitan Kompas berjudul Profil Daerah, Kabupaten dan Kota Tahun 2004.1 Pengumpulan data dilakukan dengan menentukan variabel yang diperlukan dalam penelitian ini. Setelah daftar variabel dibuat kemudian data sekunder dicari dari sumber data di Depkes RI, BPS, serta sumber lainnya. Unit analisis penelitian adalah kabupaten/ kota. Data di entri dengan Program Epi Info versi 5.04 dan Program Excell for Windows. Analisis dilakukan dengan Program Stata versi 7.0. melalui tiga tahapan. Pertama, analisis univariat dengan mendeskripsikan : nilai rerata, standar deviasi, nilai minimal dan maksimal, serta membuat distribusi frekuensi. Kedua, analisis bivariat: mencari koefisien korelasi, Odds Rasio (OR) dan uji t-test. Uji t-test yang digunakan tergantung uji normalitas dan uji varian . Jika uji varian menunjukkan tidak ada perbedaan varian dan data terdistribusi normal, maka digunakan t-test equal varian. Jika tidak memenuhi kedua syarat tersebut digunakan t-test unequal varian. Pada data provinsi, variabel disebut bermakna bila p<0,1; sementara pada data kabupaten/kota bila p<0,05. Cut off pada data kontinum dianalisis dengan ROC untuk mencari cut off yang mempunyai sensitifitas dan spesifisitas maksimum. P value pada perhitungan OR menggunakan P Wald. Terakhir, analisis multivariat: melakukan modelling dengan regresi logistik. Modelling dilakukan dengan membuat dua kategori pada variabel independen. Setelah itu, dilakukan saringan untuk mencari variabel kandidat dengan menggunakan batas p<0,25, dan diuji multikolinearitas, interaksi, serta confounding. Hasilnya adalah model regresi logistik. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Deskripsi Variabel Penelitian Total populasi data kabupaten/kota yaitu 369 pada tahun 2002. Jumlah record kota/kabupaten yang dapat dianalisis yaitu 291. Jumlah kabupaten/ kota yang tidak dianalisis adalah kabupaten/kota yang ada di Provinsi Sumatera Selatan, Bangka Belitung, DKI Jakarta, Kalimantan Timur, Gorontalo,
147
Yaslis Ilyas: Determinan Distribusi Dokter Spesialis di Kota/Kabupaten Indonesia
Maluku, dan Papua. Kabupaten yang diekslusi ini karena tidak tersedianya data jumlah dokter spesialis. Selain itu, satu kota di Jawa Timur yaitu Batu data jumlah penduduk tidak tersedia sehingga tidak dapat menghitung rasio DSP. Tabel 1 menyampaikan jumlah populasi dan sampel penelitian pada setiap provinsi di Indonesia. Dari hasil analisis data, distribusi dokter spesialis masih sangat tidak merata dan jumlahnya juga tidak memadai. Secara umum, informasi mengenai distribusi dokter spesialis terlihat pada Tabel 2. Tampak, bahwa pada tahun 2002 rerata rasio dokter spesialis per kabupaten/kota adalah 2,1 per 100.000 penduduk, dengan jumlah dokter spesialis maksimal 29,3 per 100.000 tetapi ada juga kabupaten yang sama sekali tidak mempunyai dokter spesialis. Bila kita lihat dari jumlah dokter spesialis per kabupaten/kota jumlahnya juga sangat timpang yang reratanya 7,8 orang; dengan jumlah maksimal 205 dokter spesialis. Hasil penelitian sesuai dengan penelitian yang disampaikan Karnadihardja dan Lukman3 bahwa dokter spesialis bertumpuk di kotakota besar di pulau Jawa, sedangkan di daerah luar Jawa masih sangat sedikit. Jumlah dokter spesialis baru ada 9.205 dokter spesialis di seluruh Indonesia dan sebagian besar rumah sakit swasta sangat kekurangan dokter spesialis yang bekerja purna waktu. Sebagian besar dokter spesialis bekerja di Jakarta sebanyak 2.441 orang yang merupakan 27% dari jumlah spesialis yang ada di Indonesia. Kecenderungan berkumpulnya profesional kesehatan di kota-kota besar merupakan masalah utama yang banyak dihadapi oleh negara-negara berkembang. Sebagai contoh: di Nicaragua 50% profesional bekerja di ibukota negara Managua yang jumlah penduduknya hanya 15% dari total populasi. Hal yang sama juga terjadi di Bangladesh 35% dokter, 30% perawat bekerja di empat kota besar dengan jumlah penduduk <15% dari total populasi. 4 Masalah kesenjangan distribusi profesional kesehatan juga menjadi masalah utama negara berkembang lainnya seperti: India, Pakistan dan Nepal; walaupun mempunyai kebijakan perencanaan dan distribusi tenaga kesehatan sentralisasi di tingkat nasional.5 Pada analisis data penelitian ini digunakan cut of point rasio dokter spesialis adalah 6 per 100.000 penduduk; dengan rincian sebagai berikut: dokter spesialis anak, penyakit dalam, kebidanan, bedah, anestesi dan radiologi. Informasi yang juga menarik
Tabel 1. Jumlah Kota/Kabupaten dan Sampel Penelitian Tiap Provinsi di Indonesia Tahun 2002
Provinsi Nangroe Aceh Darussalam Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan Bengkulu Lampung Bangka Belitung DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah Daerah Istimewa Yogyakarta Jawa Timur (Jatim) Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Maluku Maluku Utara Papua Total
Populasi Kota/ kabupaten 20 20 15 16 10 10 4 10 3 5 24 35 5 38 6 9 8 15 10 14 11 12 5 9 24 6 3 5 3 14 369
Sampel Kota/ kabupaten 15 19 15 16 10 0 4 10 0 0 24 35 5 37 * 6 9 7 14 10 6 11 0 5 7 18 5 0 0 3 0 292
* Kota Batu di Jatim, tidak ada jumlah penduduknya sehingga rasio DSP-nya missing.
Tabel 2. Rasio Dokter Spesialis Per 100.000 Penduduk, Analisis Tingkat Kabupaten/Kota Tahun 2002
Tahun Jenis tenaga medis Rasio Dokter spesialis * Jumlah Dokter spesialis ** Rerata Minimal Maksimal N
2002
2,1
0,0
29,3
291
2002
7,8
0,0
205
292
Keterangan: * dihitung per 100.000 penduduk; ** Sumber: Profil Kesehatan Provinsi; Kota Batu di Jatim, tidak ada jumlah penduduknya sehingga rasio DSP-nya missing.
148
adalah rendahnya kabupaten/kota yang mempunyai rasio dokter spesialis minimal 6 per 100.000. Dari data yang ada, diketahui bahwa hanya 11,6% dari jumlah kabupaten/kota yang mempunyai rasio minimal 6 dokter spesialis per 100.000 penduduk. Dari data ini juga diketahui betapa timpangnya distribusi dokter spesialis. Ada sejumlah kabupaten yang sama sekali tidak mempunyai dokter spesialis, tetapi ada kota yang dokter spesialisnya berlebihan.
Tabel 3. Jumlah Kabupaten/Kota dan Persentasenya Dengan Rasio Dokter Spesialis Sebanyak 6 Dokter Spesialis per 100.000 Penduduk
Tahun 2002 Klasifikasi < 6 dokter spesialis > 6 dokter spesialis Total N 258 33 292 % 88,4 11,6 100,0
pemahaman kepada kita bahwa kecukupan dokter spesialis hanya terdapat pada daerah perkotaan di Indonesia. Temuan ini juga telah diketahui secara luas bahwa profesional kesehatan lebih cenderung tinggal dan bekerja di kota-kota besar. Kota besar lebih memberikan peluang kepada profesional kesehatan untuk berkembang, pendidikan, fasilitas untuk keluarga, dan lapangan kerja yang lebih atraktif.9 Hal ini tentunya berakibat buruk terhadap kinerja sistem kesehatan nasional; termasuk rendahnya kualitas dan produktivitas pelayanan kesehatan, penutupan sebagian fasilitas rawat inap, meningkatnya waktu tunggu, berkurangnya jumlah tempat tidur rumah sakit, dan under-utilisasi dari tenaga yang ada.9 Hubungan Variabel Bebas dengan Distribusi Dokter Spesialis 1. t-test Pada analisis bivariat tampak pada p<0,05, sejumlah variabel bebas yaitu: faktor Human Developmen Index, % melek huruf, % penduduk miskin, jumlah kematian balita, kepadatan penduduk, % angka beban, life expectancy dan jumlah kematian ibu bersalin berhubungan dengan
* Sumber: Profil Daerah Kabupaten & Kota Jilid 1-4, Kompas, 20041,6,7,8
Selanjutnya, Gambar 1 memperlihatkan nama kota-kota dengan rasio dokter spesialis dengan jumlah penduduk yang sudah cukup (=6 dokter spesialis/100.000). Dari 33 sampel penelitian dengan dokter spesialis cukup diketahui berstatus kotamadia atau kota besar. Temuan ini memberikan
35
30 P lo t A r e a
25
20
15
10
PE
SA BA BA NG N AT D A AN AC EH G SI AN TA R M ED AN SI BO LG A TE BI NJ BI PA AI DA NG N G T IN PA G G I NJ AN SO G BU L KI OK TT IN G P G I PA A D AN Y G TA A K N J UM BU UN H G PI NA NG DU M BE AI NG KU LU M ET SU R O KA BU M I C IM AH CI RE I M AG BO N E S E LA N M G AR SA AN LA G PR T O B O IG A LI N G PA SU G O RU AN M AD IU M AL N AN G KE D E N D IR PA I SA M R AT A PO RA PA NT M LA IA N G K A NA K BA RA N YA JA R BA N J BA R AR U M AS IN
Gambar 1. Nama Kota Dengan Rasio Dokter Spesialis 6 per 100.000 Penduduk
149
Tabel 5. Uji T-Test Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Distribusi DSP, Analisis Tingkat Kabupaten/Kota, Tahun 2002 (Variabel Kontinyu)
Variabel independen
DSP cukup ( 6 per 100.000) N=33 71,3 96,3 9,7 4,5 3832,6 52,3 68,5 4,3 14.400.000,0 18,4 20.000.000,0
DSP kurang (<6 per 100.000) N=258 65,3 89,1 18,8 10,5 881,2 63,5 66,3 11,0 6.360.367,0 34,4 17.600.000,0
Human Development Index % melek huruf % penduduk miskin Jumlah kematian balita Kepadatan penduduk % angka beban Life expectancy Jumlah kematian ibu bersalin PDRB per kapita Jumlah kematian bayi Pendapatan Asli Daerah (PAD)
Ket: * p<0,05 ; ** p<0,1
0,000 0,017 0,000 0,011 0,000 0,017 0,000 0,000 0,107 0,147 0,620
* * * * * * * * **
distribusi dokter spesialis (Tabel 5). Pada p<0,1, faktor yang berhubungan dengan distribusi jumlah dokter spesialis bertambah banyak dengan PDRB per kapita. Dari analisis ini, ditemukan bahwa kota/ kabupaten dengan distribusi dokter spesialis cukup mempunyai nilai rerata variabel bebas yang lebih baik dari pada kabupaten/kota dengan distribusi dokter spesialis yang kurang. COGME Teenth Report10 menyebutkan ciri-ciri daerah yang mempunyai kekurangan tenaga kesehatan. Ras kulit non white umumnya tinggal di daerah yang kekurangan tenaga kesehatan. Ciri lainnya adalah daerah miskin. Daerah yang kekurangan tenaga juga mempunyai status kesehatan yang jelek, bahkan amat jelek. Daerah ini mempunyai prevalen bayi berat badan lahir rendah yang tinggi dan angka kesakitan penyakit kronis yang tinggi. 2. Faktor Karakteristik Wilayah Kalau dianalisis distribusi dokter spesialis berdasarkan variabel independen kota dan kabupaten, maka didapatkan distribusi dokter spesialis masih menumpuk di perkotaan (Tabel 6). Tampak, rerata dokter spesialis per 100.000 penduduk pada daerah perkotaan 8,4, sedangkan pada daerah kabupaten sebesar 0,8. Artinya, jumlah rerata dokter spesialis per 100.000 penduduk di daerah kotamadia lebih besar 10 kali lipat dari jumlah rerata dokter spesialis di daerah kabupaten. Kondisi
Tabel 6. Distribusi Rerata Dokter Spesialis per 100.000 Penduduk di Kabupaten dan Kota
Jenis wilayah Kabupaten Kota
Rerata rasio DSP 0,8 8,4
P 0,000
maldistribusi dokter spesialis di Indonesia, tampaknya sesuai dengan yang dialami oleh negara lain baik negara sedang berkembang maupun negara maju.4,5,9 Model Regresi Logistik Distribusi Dokter Spesialis Sebelum dilakukan analisis model regresi logistik, dilakukan uji koleniaritas memeriksa kemungkinan adanya multikolinieritas antara variabel bebas. Dari hasil uji (lihat lampiran 2), terlihat ada multikolinearitas antara variabel HDI dengan life expectancy (r=0,7). Kemudian dilakukan analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa variabel HDI lebih bermakna dibanding life expectancy. Tabel 6 memperlihatkan hasil analisis bivariat Odds Ratio (OR) antara sejumlah variabel bebas dengan distribusi dokter spesialis. Tampaknya, karaktersitik daerah yang lebih maju (perkotaan) mempunyai dokter spesialis yang jauh lebih besar dari daerah yang kurang maju dalam dalam hal ini kabupaten. 3.
150
Tabel 7. Odds Rasio Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Distribusi DSP, Analisis Tingkat Kabupaten/Kota, Tahun 2002
Variabel 1)
P 0,000 *
OR 32,06 Rujukan 3,19 Rujukan 5,22 Rujukan 12,45 Rujukan 1,50 Rujukan 13,96 Rujukan 21,30 Rujukan 3,51 Rujukan 1,78 Rujukan 3,08 Rujukan 5,56 Rujukan 284
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Human Development Index Tinggi (>68,65) Rendah (<68,65) Persentase angka beban Rendah (< 63 %) Tinggi (> 63 %) Persentase melek huruf Tinggi (>95,9%) Rendah (< 95,9 %) Persentase penduduk miskin Sedikit (<24.12%) Banyak (>24.12%) Pendapatan Asli Daerah (PAD) Rendah (<9.674.672 ribu rupiah) Tinggi ( > 9.674.672 ribu rupiah) PDRB per kapita Tinggi (> 3.228.044 rupiah) Rendah (<3.228.044 rupiah) Kepadatan penduduk
Tinggi (>993,9 jiwa/km2) Rendah (<993,9 jiwa/km2) Jumlah kematian bayi Rendah (<9 orang) Tinggi (9 orang)
0,067 **
194
0,000 *
284
0,014 *
290
0,276
290
0,011 *
291
0,000 *
291
8)
0,004 *
253
Jumlah kematian balita Rendah (< 11 orang) Tinggi (> 11 orang) 10) Life expectancy Tinggi (> 68,9 tahun) Rendah (< 68,9 tahun) 11) Jumlah kematian ibu bersalin Rendah (<7 orang) Tinggi (7 orang) Keterangan: * p< 0,05
9)
0,265
240
0,004 *
284
0,000 *
286
Selanjutnya, dilakukan analisis logistik regresi, dengan menggunakan metode forward selection didapatkan model akhir seperti terlihat pada Tabel 7. Hasil analisis ini memberikan informasi bahwa determinan distribusi dokter spesialis yang cukup di kota/kabupaten dan signifikan adalah: 1) PDRB per kapita tinggi; 2) jumlah kematian bayi rendah, dan 3) kepadatan penduduk tinggi. Faktor yang berpengaruh sangat besar terhadap distribusi dokter spesialis adalah kepadatan penduduk karena OR-nya lebih besar, sedangkan faktor yang paling kecil pengaruhnya terhadap distribusi dokter spesialis adalah angka kematian bayi. Dari Tabel 7 juga dapat diartikan bahwa daerah dengan PDRB per kapita lebih besar mempunyai rasio dokter spesialis 10,62 kali lebih tinggi daripada daerah dengan PDRB per kapita lebih kecil. Daerah
dengan kepadatan peduduk lebih besar mempunyai rasio dokter spesialis 21,09 kali lebih tinggi daripada daerah dengan kepadatan peduduk lebih besar. Terakhir, daerah dengan jumlah kematian bayi lebih kecil mempunyai rasio dokter spesialis 3,10 kali lebih tinggi daripada daerah dengan jumlah kematian bayi lebih besar. Dari hasil analisis ini dapat diketahui secara jelas bahwa determinan distribusi dokter spesialis adalah karakteristik daerah perkotaan. Dengan ciriciri sosial maupun ekonomi sebagai berikut: PDRB per kapita tinggi, kepadatan penduduk tinggi dan jumlah kematian bayi yang rendah. Dokter spesialis cenderung memilih bekerja di daerah perkotaan dengan prospek pendapatan yang lebih baik dan fasilitas sosial yang lebih baik. Hal ini sejalan dengan pendapat Egger, dkk11: faktor penentu distribusi
151
profesional kesehatan dipengaruhi oleh banyak faktor dan kompleks antara lain: gaji atau imbalan, insentif dan tunjangan serta kualitas manajemen tenaga kesehatan oleh lembaga yang mempunyai otoritas. Dengan demikian, disimpulkan bahwa selama ini dokter spesialis cenderung hanya bekerja pada daerah yang sudah mapan seperti perkotaan. Untuk dapat mendistribusikan dokter spesialis pada daerah yang kurang mapan biasanya kabupaten kepulauan, pulau atau daratan perlu kebijakan insentif khusus. Pemerintah cq Depkes RI perlu mengembangkan kebijakan dasar yang berkaitan dengan penempatan dokter spesialis. Pertama, Depkes RI, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten perlu bekerja sama untuk memberikan beasiswa pendidikan dokter spesialis dengan perioritas putera asli daerah. Dengan kebijakan ini dapat diharapkan minat dan kesediaan dokter spesialis untuk ditempatkan didaerah. Kedua, untuk menjamin penempatan dokter spesialis di seluruh kabupaten dan kota di Indonesia maka setiap dokter spesialis yang telah menyelesaikan pendidikannya masih diperlukan adanya Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS) sebagai kompensasi dari beasiswa pendidikan dokter spesialis. 10 Dengan demikian, dapat dijamin pemerataan dokter spesialis diseluruh Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD); minimal empat spesialis dasar yaitu : dokter spesialis bedah, anak, kebidanan dan penyakit dalam. Ketiga, kebijakan dan wewenang penempatan dokter spesialis pada masa WKDS bersifat terpusat dikendalikan oleh Departemen Kesehatan. Kebijakan ini lebih dapat menjamin terdistribusinya dokter spesialis lebih merata ke seluruh RSUD di Indonesia. Di samping itu, adanya kejelasan wewenang dan hirarkhi antara lembaga yaitu: Depkes RI, Dinkes Provinsi dan Dinkes kabupaten/kota dalam mengelola dokter spesialis.
Terakhir, untuk dapat menjalankan wewenang distribusi dokter spesialis perlu basis legal yang kuat. Untuk itu, dibutuhkan suatu peraturan setingkat Peraturan Pemerintah atau Peraturan Presiden tentang penempatan dokter spesialis. Peraturan ini hendaknya secara jelas dan tegas memuat ketentuan-ketentuan atau komponen yang berkaitan dengan distribusi dokter spesialis setelah menyelesaikan pendidikannya. Peraturan ini sebaiknya memberikan insentif kepada dokter spesialis untuk bersedia ditempatkan pada RSUD kabupaten. Komponen kebijakan yang harus diperhatikan pada peraturan ini antara lain: a. Hirarkhi otonomi manajemen dokter spesialis Depkes RI (Pusat), Dinkes Provinsi dan Dinkes kabupaten/kotamadia b. Kategori atau klasifikasi daerah kaya, sedang dan miskin dengan menggunakan indikator PDRB per kapita. c. Besaran insentif finasial yang atraktif dan fasilitas kerja yang cukup d. Lama wajib kerja dokter spesialis e. Status kepegawaian PNS atau swasta f. Izin praktik pada kota penempatan g. Sanksi jelas, tegas dan dilaksanakan terhadap dokter spesialis yang tidak memenuhi janjinya. KESIMPULAN DAN SARAN Sebaran dokter spesialis tidak merata pada kabupaten dan kota. Hanya 11,6% kota yang mempunyai rasio DSP yang cukup (6 DSP/100.000 penduduk). Sisanya masih banyak kabupaten yang kekurangan, bahkan tidak mempunyai dokter spesialis. Rerata dokter spesialis per 100.000 penduduk pada daerah kota 8,4 sedangkan pada daerah kabupaten sebesar 0,8. Rerata dokter spesialis daerah kota lebih besar 10 kali lipat dari daerah kabupaten. Dokter spesialis cenderung hanya ingin bekerja di kota-kota besar.
Tabel 8. Model Akhir Hasil Analisis Multivariat, Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Distribusi Dokter Spesialis, Analisis Tingkat Kabupaten Tahun 2002
Variabel PDRB per kapita Jumlah kematian bayi Kepadatan penduduk Konstanta model
* ROC model 89,30 dan n = 253
Kategori Tinggi (> 3.228.044 rupiah) Rendah (<3.228.044 rupiah) Rendah (<9 orang) Tinggi (9 orang) Tinggi (>993,9 jiwa/km ) Rendah (<993,9 jiwa/km )
2 2
OR 10,62 3,10 21,09
95% CI OR 1,28 1,16 7,75 88,21 8,34 57,44
B 2,363 1,333 3,049
SE (B) 1,079 0,504 0,511
z 2,19 2,25 5,97 -5,14
P>|z| 0,029 0,025 0,000 0,000
-6,205 1,206
152
Determinan distribusi dokter spesialis di kota/ kabupaten dan signifikan adalah: a. PDRB per kapita tinggi; b. Jumlah kematian bayi rendah dan c. Kepadatan penduduk tinggi. Dokter spesialis lebih memilih untuk berkeja dan tinggal daerah perkotaan. Perlu dikembangkan intervensi manajemen yang komprehensif untuk mendistribusikan dokter spesialis ke RSUD di seluruh kabupaten Indonesia. Pertama, Depkes RI, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten perlu bekerja sama untuk memberikan beasiswa pendidikan dokter spesialis dengan perioritas putera asli daerah. Kedua, pemerintah perlu membuat Peraturan Pemerintah atau Peraturan Presiden sebagai basis legal Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS). Ketiga, perlu pemberian insentif finansial, tunjangan kesehatan dan sosial, fasilitas kerja, rumah dan mobil yang layak untuk dokter spesialis selama masa WKDS di RSUD kabupaten. KEPUSTAKAAN 1. Profil Daerah Kabupaten dan Kota. Jilid 1. Penerbit Buku Kompas. Jakarta. 2004. 2. Departemen Kesehatan RI. Realisasi Penempatan Dokter Spesialis per Provinsi Januari-Desember 2004. 3. Karnadihardja, W. Lukman, K. Antisipasi Terhadap Krisis Ketenagaan Dokter spesialis di Indonesia Menjelang Tahun 2003.
4.
Nigenda, G., Machado, H. From State to Market: the Nicaraguan Labour Market for Health Personnel. Health Policy and Planning. 2000;15(3):312-318. 5. Martinez, J., Martinau ,T. Rethinking Human Resources: an Agenda for Milenium. Health Policy and Planning. 1998; 13(4): 345-58. 6. Profil Daerah Kabupaten dan Kota.Jilid 2. Penerbit Buku Kompas. Jakarta 7. Profil Daerah Kabupaten dan Kota. Jilid 3. Penerbit Buku Kompas. Jakarta. 8. Profil Daerah Kabupaten dan Kota. Jilid 4. Penerbit Buku Kompas. Jakarta. 9. Zurn, P., Dal Poz, M., Stilwell, B., Adams, O. Imbalances in the Health Workforce: Briefing Paper. 2002 (http://www.who.int/hrh/ documents/en/imbalances-briefing.pdf) Geneva. WHO) 10. COGME Teenth Report. Physician Distribution and Health Chalengges in Rural and Inner City Areas. Departement of Health and Human Services.USA. 1998. 11. Egger, D., Lipson, D., Adams, O : Achieving the Right Balance: The Role of Policymaking in Managing Health Resources for Health Problem. 2000 (http://www.who.int/healthservices-delivery/disc paper/right imbalancesbriefing.pdf) Geneva. WHO) (Issues in Health services Delivery Discussion Paper No:2).
153
Lampiran 1. Definisi Operasional Variabel Analisis Kabupaten/Kota
Nama variabel Kode provinsi Nama provinsi Nama kabupaten/kota Jenis wilayah Dependen variabel Jumlah Dokter spesialis tahun 2002
Variabel Kodeprop Namaprop Namakab Kab_kota Dsp2
Definisi Kode provinsi Nama provinsi Nama kabupaten/kota Jenis kabupaten/kota Jumlah dokter spesialis pada tahun 2002 pada tabel rasio tenaga medis terhadap penduduk menurut kabupaten/kota Dihitung dengan rumus: (Jumlah dokter spesialis tahun 2002 x 100.000/ jumlah penduduk pada tahun 2002) Klasifikasi rasio dokter spesialis pada tahun 2002 berdasarkan cut off 6 dokter spesialis per 100.000 penduduk di kabupaten/kota. Kategori: < 6 kurang > 6 cukup
Sumber data BPS BPS BPS BPS
Profil kesehatan tiap provinsi
Rasio Dokter spesialis tahun 2002
Rasdsp2
Klasifikasi rasio dokter spesialis tahun 2002
Sp6
Independen variabel Pendapatan asli daerah tahun 2002 Pad Pendapatan asli daerah. Data sebelum tahun 2002, dihitung biaya estimasi untuk tahun 2002, baik dengan cara present value atau future value. PDRB per kapita pada tabel PDRB per kapita atas dasar harga berlaku menurut provinsi (rupiah), tahun 20002003 Persentase penduduk miskin pada tabel jumlah dan persentase penduduk miskin, P1, P2, dan garis kemiskinan menurut Provinsi, Kabupaten dan Kota Tahun 2002 Harapan hidup pada tabel IPM dan komponennnya menurut provinsi, kabupaten dan kota tahun 2002 Persentase angka melek huruf pada tabel IPM dan komponennnya menurut provinsi, kabupaten dan kota tahun 2002 Indeks Pembangunan Manusia (IPM) pada tabel IPM dan komponennya menurut provinsi, kabupaten dan kota tahun 2002 Persentase angka beban pada tabel jumlah penduduk menurut jenis kelamin, kelompok umur, rasio beban tanggungan, menurut kabupaten/kota Jumlah bayi (umur 0-1 tahun) yang mati pada tabel kelahiran bayi, kematian bayi, dan kematian balita menurut kabupaten/kota Jumlah balita yang mati pada tabel kelahiran bayi, kematian bayi, dan kematian balita menurut kabupaten/kota Jumlah kematian maternal pada tabel jumlah kematian ibu maternal menurut kabupaten/kota Dihitung dengan rumus: jumlah penduduk tahun 2002/luas wilayah tahun 2002 Profil Daerah 20012003, kutipan data Pemda PDRB Kabupaten dan Kota di Indonesia, BPS, 2000-2003 Data Informasi Kemiskinan 2003
PDRB per kapita tahun 2002
Pdrbkapi
Persentase penduduk miskin tahun 2003
Miskin3
Life expectancy, tahun 2002
Le2
Data Informasi Kemiskinan 2003 Data Informasi Kemiskinan 2003
Persentase melek huruf tahun 2002
Melek2
Human Development Index tahun 2002
Ipm2
Data Informasi Kemiskinan 2003
Persentase angka beban tahun 2002
Deprat
Jumlah kematian bayi tahun 2002
Imrj2
Jumlah kematian balita tahun 2002 Jumlah kematian ibu hamil tahun 2002 Kepadatan penduduk tahun 2002
Akabaj2
Profil kesehatan tiap provinsi Profil kesehatan tiap provinsi
Mmrj2
Densit2
154
Lampiran 2. Multikolinearitas Antara Variabel Sosial Ekonomi Dan Kesehatan, Analisis Tingkat Kabupaten/Kota Tahun 2002
Human Dev. Index Human Development Index Persentase angka beban Persentase melek huruf Persentase penduduk miskin Pendapatan Asli Daerah PDRB per kapita Kepadatan penduduk Jumlah kematian bayi Jumlah kematian balita Life expectancy Jumlah kematian ibu bersalin
Persentase angka beban Persentase melek huruf Persentase penduduk miskin PendaKepapatan PDRB datan per kapita penduAsli Daerah duk Jumlah kematian bayi Jumlah kematian balita
Life expectancy
Jumlah kematian ibu bersalin
1,0 -0,2 0,6 1,0 -0,1 1,0
-0,5 0,3 0,2 0,5 -0,1 -0,2 0,7
0,2 -0,1 -0,1 -0,1 0,0 0,0 -0,1
-0,2 0,0 0,2 0,2 -0,2 -0,1 0,0
1,0 -0,2 -0,2 -0,3 0,1 0,2 -0,3 1,0 0,1 0,1 0,2 0,0 0,3 1,0 0,0 0,0 -0,0 0,0 1,0 0,1 -0,1 0,3 1,0 0,2 -0,1 1,0 -0,1 1,0
-0,2
0,0
0,0
0,2
0,0
0,0
-0,2
0,2
0,1
-0,1
1,0
* r > 0,6 berarti ada korelasi
155

VOLUME 09 No. 03 September l 2006 Halaman 156 - 162 Zulfendri: Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan Artikel Penelitian
REGULASI DOKTER SPESIALIS STUDI KOMPARASI REGULASI PELAYANAN KESEHATAN DI KOTA MEDAN INDONESIA DAN NEGERI PULAU PINANG MALAYSIA
REGULATION DOCTOR SPECIALIST COMPARATION STUDY HEALTH CARE REGULATION IN MEDAN AND PENANG ISLAND
Zulfendri Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT
Background: Tendency of Indonesian citizen to obtan medical care to abroad, such as Malaysia and Singapore shows a serious problem in quality of health services in Indonesia.1,2,3 In North Sumatra Province, situational analysis shows the lack of preparation of North Sumatera facing globalization era especially in health sector, large costs loss and crisis of society about the quality of health service, besides frequent malpractice and wrong diagnosis by health officer.4 Method: A comparative study on doctor specialists service by investigation of regulation on medical practice focused on registration system and medical practice license. Research locations were Medan and Penang Island. Data collecting method done by investigate act regulations about registration system and license of medical practice and interview with two chiefs of private hospital about doctor specialist management in hospital and a chief of Health District at each research location. Result: Research results show that medical practice license at Medan were valid for five years, while in Penang Island were valid for 1 year and need to be extent every 31st December in the same year. Every application for annual practice certificate must be attached with competence test result to acknowledge the development of medical doctor in every year. In Medan, medical practice license were given only for at most three places and, medical practitioner license were valid only for one place. But, Permenkes 1419 year 20045 gave opportunity to some specialists to practice more than three places on duty note issued by Dinkes Medan which valid for three months and can be extended. Different with in Indonesia, in Penang Island, the doctor whom works in government (kingdom) hospital cannot work in the private sector and also in the contrary. Government officers are kingdoms hand and feet work in the hospital from 08.00 AM until 05.00 PM. The health office only act as technical executor that is doing supervision and construction on private medical practice and in the government hospital, according the consideration decided by Health Minister in Medical Act 50 year 19716 and Act 586 year 19987. The punishment for violation of the law starting with warning until fine strictly implemented. Hospital supervision done based on complaint from society can be processed immediately. Conclusion: It can be concluded that the implementation of medical practice regulation in Penang Island is better than Medan.
ABSTRAK
Latar belakang: Meningkatnya kecenderungan masyarakat Indonesia berobat ke luar negeri seperti ke Malaysia dan Singapura menunjukkan adanya masalah yang serius dalam mutu pelayanan kesehatan di Indonesia.1,2,3 Khusus di Provinsi Sumatera Utara, hasil analisis situasi menunjukkan, masih kurangnya kesiapan Provinsi Sumatera Utara menghadapi era globalisasi terutama dalam bidang kesehatan, besarnya biaya yang hilang, dan adanya krisis ketidakpercayaan dari masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan di samping semakin seringnya muncul dugaan malpraktik dan salah diagnosis oleh petugas kesehatan, serta masih lemahnya pelaksanaan regulasi pelayanan kesehatan.4 Metode: Penelitian komparasi regulasi pelayanan dokter spesialis melalui kajian terhadap peraturan perundangundangan tentang praktik kedokteran yang difokuskan pada sistem registrasi dan perizinan praktik kedokteran. Lokasi penelitian di Kota Medan dan Negeri Pulau Pinang. Metode pengumpulan data dilakukan pengkajian peraturan perundangundangan tentang sistem registrasi dan perizinan praktik kedokteran dan wawancara terhadap dua orang pimpinan rumah sakit swasta tentang manajemen dokter spesialis di rumah sakit dan satu orang pejabat Dinkes tentang pelaksanaan registrasi dan perizinan di masing-masing lokasi penelitian. Unit analisis adalah registrasi dan lisensi praktik kedokteran di Kota Medan dan Negeri Pulau Pinang. Hasil: Hasil penelitian menunjukkan bahwa surat izin praktik kedokteran di Kota Medan berlaku untuk lima tahun, sedangkan di Negeri Pulau Pinang perizinan praktik kedokteran hanya berlaku selama satu tahun saja dan harus diperpanjang setiap tanggal 31 Desember dalam tahun yang sama. Setiap mengajukan untuk memperoleh sertifikat praktik tahunan tersebut harus melampirkan hasil tes kompetensi sehingga diketahui perkembangan kompetensi tenaga dokter setiap tahunnya. Di Kota Medan, surat izin praktik kedokteran hanya diberlakukan untuk paling banyak tiga tempat dan surat izin praktik hanya berlaku untuk satu praktik. Namun berdasarkan Permenkes 1419 Tahun 20045, memberikan kesempatan kepada dokter spesialis yang terbatas jumlahnya untuk berpraktik lebih dari tiga tempat melalui nota tugas yang dikeluarkan oleh Dinkes Kota Medan yang berlaku per tiga bulan dan setelah itu dapat diperpanjang. Berbeda dengan di Indonesia, di Negeri Pulau Pinang, bahwa dokter yang bekerja di rumah sakit pemerintah (kerajaan) tidak diperbolehkan bekerja di sektor swasta, begitu juga sebaliknya. Pegawai pemerintah yang merupakan kaki tangan kerajaan bekerja di rumah sakit sejak pukul 08.00 17.00. Peran Jabatan Kesihatan Pulau Pinang hanya sebatas pelaksanaan teknis yaitu melakukan pengawasan dan
Keywords: regulation, registration, license, medical practice
156
pembinaan terhadap praktik kedokteran swasta dan di rumah sakit pemerintah, sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesihatan dalam Medical ACT 50 tahun 19716 dan ACT 586 tahun 19987. Adanya sanksi yang jelas terhadap pelanggaran undang-undang mulai dari surat amaran (teguran) sampai kompaun (denda) yang dilaksanakan secara tegas. Supervisi terhadap rumah sakit dilakukan berdasarkan setiap ada pengaduan dari masyarakat dan segera ditindaklanjuti. Kesimpulan : Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa pelaksanaan regulasi praktik kedokteran di negeri Pulau Pinang lebih baik dibandingkan dengan Kota Medan. Kata Kunci: regulasi, registrasi, perizinan, praktik kedokteran
PENGANTAR Sejak diberlakukannya Undang-Undang (UU) otonomi daerah, memberikan peluang kepada pemerintah daerah untuk menyusun dan menetapkan suatu kebijakan dalam upaya pencapaian tujuan pembangunan daerahnya. Sistem regulasi yang ada dapat digunakan sebagai landasan untuk pembuatan suatu kebijakan yang baru dengan mempertimbangkan segala aspek yang dapat merugikan masyarakat banyak. Di Indonesia pada saat ini penyelenggaraan praktik kedokteran dikaitkan dengan mutu pelayanan kesehatan merupakan masalah yang serius dan salah satu faktor penyebab meningkatnya kecenderungan masyarakat Indonesia berobat ke luar negeri seperti Malaysia dan Singapura. Sebagaimana dikemukakan oleh Trisnantoro1 pada kolom editorial Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan (JMPK) bahwa masyarakat Kota Medan banyak yang berobat ke Pulau Penang, masyarakat Kalimantan Barat banyak yang berobat ke Kuching, dan masyarakat Riau ke Malaka. Analisis situasi pada Sistem Kesehatan Provinsi Sumatera Utara 4 menyebutkan bahwa setiap tahunnya dilaporkan terjadi peningkatan jumlah penduduk yang berobat ke luar negeri (Penang/ Malaysia dan Singapura). Pada tahun 2003 diperkirakan bahwa rata-rata 1000 orang warga Medan berobat ke Penang setiap bulannya dan dilaporkan bahwa setiap tahunnya kedua negara tersebut mendapat devisa sekitar 400 juta dollar AS dari warga Indonesia yang berobat. Dari keadaan ini ada beberapa poin yang dapat disimpulkan yaitu: 1) masih kurangnya kesiapan Provinsi Sumatera Utara menghadapi era globalisasi terutama dalam bidang kesehatan, 2) besarnya costs yang hilang, 3) adanya krisis ketidakpercayaan dari masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan di samping semakin sering muncul dugaan malpraktik dan salah diagnosis oleh petugas kesehatan, serta masih lemahnya pelaksanaan regulasi pelayanan
kesehatan.4 Ketidakmampuan rumah sakit Indonesia bersaing di era globalisasi tidak terlepas dari kelemahan peraturan pemerintah yang mengatur pelayanan kesehatan seperti; standar profesi, standar kompetensi, standar pelayanan medik yang memadai, kalaupun ada belum dijalankan secara konsisten. Undang-Undang (UU) No. 29/20048 tentang Praktik Kedokteran yang dilatarbelakangi bahwa : ..penyelenggaraan praktik kedokteran yang merupakan inti dari berbagai kegiatan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh dokter dan dokter gigi yang memiliki etik dan moral yang tinggi, keahlian dan kewenangan yang secara terus-menerus harus ditingkatkan mutunya melalui pendidikan berkelanjutan, untuk memberikan perlindungan dan kepastian hukum kepada penerima pelayanan kesehatan, dokter, dan dokter gigi, diperlukan pengaturan mengenai penyelenggaraan praktik kedokteran. Sejak diundangkannya UU Praktik Kedokteran (UUPK) tersebut menggambarkan bahwa regulasi terhadap pola kerja dokter semakin meningkat, artinya aturan-aturan cara kerja profesional dokter semakin diperketat karena pekerjaan profesional dokter erat kaitannya dengan hidup dan penghidupan manusia, sehingga tidak memberikan toleransi terjadinya kesalahan. Sebagaimana dikemukakan oleh Trisnantoro1 bahwa perlu diperketat aturan kerja profesional dokter yang tidak memberikan toleransi terjadinya error. Adanya suatu tradisi baru yang dikandung dalam UUPK sedang mengalami proses adaptasi terhadap tradisi yang selama ini berlaku bagi kalangan profesional kedokteran, sehingga ada kemungkinan terjadinya konflik antara tradisi dan budaya dokter spesialis.9 Menurut Ogus (dalam Kumaranayake dkk)10 bahwa regulasi dalam sektor kesehatan yang menekankan pada pengembangan berbagai standar yaitu dengan memastikan level minimum dari kualitas dan keselamatan baik standar profesi, standar pelayanan ataupun standar perizinan lembaga. Pendekatan seperti ini disebut sebagai pendekatan sosial, dapat dibedakan dengan pendekatan ekonomi yaitu melihat peran regulasi dalam kaitannya dengan mekanisme pasar. Untuk mengukur mutu tenaga kesehatan sebagai tenaga profesional salah satu strategi adalah bagaimana penataan tenaga kesehatan melalui sistem registrasi, perizinan dan sertifikasi. Menurut Kumaranayake, dkk.10 regulasi terjadi apabila pemerintah berusaha mengontrol atau mempengaruhi aktivitas-aktivitas individu atau
157
Zulfendri: Regulasi Dokter Spesialis: Studi Komparasi Regulasi Pelayanan Kesehatan
lembaga melalui harga, kuantitas, kualitas dan distribusi. Selanjutnya Walshe11 menyatakan bahwa regulasi sebagai suatu kegiatan yang dilaksanakan secara terus-menerus oleh lembaga publik untuk mengawasi aktivitas yang memberikan manfaat bagi masyarakat. Berdasarkan latar belakang penelitian, maka permasalahan penelitian yaitu bagaimana regulasi sistem registrasi dan lisensi praktik kedokteran menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Kota Medan dan di Negeri Pulau Penang tahun 2006 BAHAN DAN CARA PENELITIAN Penelitian ini merupakan studi komparasi mengenai regulasi sistem registrasi dan perizinan dokter spesialis di Kota Medan dan Negeri Pulau Pinang. Lokasi penelitian di Kota Medan dan Negeri Pulau Pinang. Metode pengumpulan data dilakukan dengan mengkaji peraturan perundang-undangan yang terkait dengan registrasi dan perizinan praktik kedokteran. Untuk melengkapi informasi dilakukan wawancara terhadap dua orang pimpinan rumah sakit swasta dan satu orang pejabat dinkes di masingmasing lokasi penelitian. Unit analisis adalah regulasi sistem registrasi dan lisensi praktik kedokteran di Kota Medan dan Negeri Pulau Pinang. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil pengkajian terhadap peraturan perundangundangan yang terkait dengan praktik kedokteran tentang registrasi dan lisensi bagi praktik tenaga dokter di Kota Medan maupun di Negeri Pulau Pinang dapat diuraikan sebagai berikut: Registrasi dan Lisensi Praktik Kedokteran Dasar perundang-undangan tentang registrasi dan lisensi tenaga dokter di Kota Medan pada dasarnya masih merujuk pada peraturan perundangundangan yang berasal dari pusat seperti peraturan pemerintah dan peraturan menteri kesehatan karena belum memiliki peraturan yang bersifat operasional tentang pengaturan praktik kedokteran. Selama era desentralisasi hanya satu peraturan daerah yang dimiliki oleh Kota Medan yaitu Perda No. 15/200212 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dan Perizinan di Bidang Kesehatan, sedangkan Keputusan Walikota Medan No. 50/200113 hanya mengatur tentang Pelayanan Pengobatan Dasar Gratis di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu.
Identifikasi Peraturan Perundang-Undangan yang Terkait dengan Registrasi dan Perizinan Praktik Kedokteran Hasil identifikasi beberapa peraturan perundangundangan yang terkait pada pelaksanaan registrasi dan lisensi tenaga dokter yaitu: 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 920/198614 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik. 2. Keputusan Dirjen Binkesmas No.664/198215 tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Dasar. 3. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No.HK.00.06.3.5.5797 16 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Bidang Spesialistik. 4. Peraturan Pemerintah No.1/198817 tentang Izin Praktik Bagi Tenaga Medik 5. Peraturan Pemerintah No.32/199618 tentang Tenaga Kesehatan 6. Peraturan Menteri Kesehatan No.916/199719 tentang Izin Praktik Bagi Tenaga Medik. 7. Peraturan Menteri Kesehatan No.1170A/199920 tentang Masa Bakti Tenaga Medik. 8. Keputusan Menteri Kesehatan No.1540/200221 tentang Penempatan Tenaga Medik. 9. Undang-Undang No. 29/20048 Tentang Praktik Kedokteran dan Kedokteran Gigi 10. Permenkes No. 1419/200515 tentang Praktik Kedokteran dan Kedokteran Gigi 11. Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1/ 200522 tentang Registrasi Dokter dan Dokter Gigi 12. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1/ 200524 tentang No. 2/2005 tentang Penetapan Besarnya Biaya Registrasi Dokter dan Kedokteran Gigi. 13. Peraturan Daerah No. 15/2002 12 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dan Perizinan di Bidang Kesehatan di Kota Medan. Di Negeri Pulau Pinang, beberapa peraturan perundang-undangan yang mengatur pelaksanaan registrasi dan lisensi tenaga dokter meliputi: 1. ACT 50/19716 tentang Medical ACT 2. Medical Regulation 1974 Tentang Regulations, Saving and Repeal 3. Regulation 1993 tentang Medical Setting of Examination For Provisional Registrations
158
4.
5.
Peraturan Konsil Kedokteran Malaysia Tahun 1986 tentang Medical (Instrumens) (Exemptions) ACT 586/19987 tentang Private Healthcare Facilities and Services ACT
Negara Malaysia telah memiliki peraturan tentang praktik kedokteran yaitu sejak tahun 1971, sedangkan Indonesia baru pertama kali memiliki UUPK yaitu sejak diundangkannya UU No. 29/20048 tentang Praktik Kedokteran dan Kedokteran Gigi. Registrasi dan Lisensi Praktik Kedokteran Sejak diundangkannya UU No. 29/20048 tentang Praktik Kedokteran terjadi perubahan kebijakan dalam hal registrasi maupun registrasi ulang bagi dokter. Berdasarkan UU No. 29/2004 8 bahwa kewenangan registrasi dokter berada pada Konsil Kedokteran Indonesia yang berkedudukan di ibu kota negara dan sebelumnya merupakan kewenangan dinas kesehatan provinsi. Untuk perizinan (lisensi) dokter tetap dilaksanakan dan diberikan oleh pejabat dinkes di kabupaten/kota. Dari berbagai peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai rujukan yang terkait dengan pelaksanaan registrasi dan perizinan (lisensi) tenaga dokter di Kota Medan, dapat disimpulkan sebagai berikut: Registrasi Praktik Kedokteran 1. Registrasi dokter dan dokter gigi berpedoman pada Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1 tahun 200522 2. Setiap dokter dan dokter gigi yang melakukan praktik kedokteran di Indonesia wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter 3. Untuk memperoleh STR, dokter wajib mengajukan permohonan kepada KKI 4. Tata cara memperoleh STR berdasarkan Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1 tahun 200522 5. Proses penyelesaian registrasi tenaga dokter selambat-lambatnya tiga bulan setelah permohonan diterima oleh KKI 6. Pelaksanaan registrasi bagi dokter dikaitkan dengan penempatan dokter 7. Konsil Kedokteran Indonesia (kedudukan, fungsi, tugas dan wewenang) 8. Dalam rangka registrasi dokter oleh dinkes provinsi selain diberikan surat penugasan (SP) juga diberikan kartu registrasi 9. Adanya kewajiban dari dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota melaporkan tenaga-tenaga
dokter yang telah mendapat registrasi kepada menteri kesehatan 10. Bahwa registrasi dokter spesialis tetap dilaksanakan di pusat cq Biro Kepegawaian Departemen Kesehatan 11. Biaya proses registrasi secara formal telah diatur pada Keputusan KKI No. 2/200524 yaitu sebesar Rp250.000,00. 12. Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran (MKDK) di tingkat Provinsi dapat dibentuk oleh Konsil Kedokteran Indonesia atas usul Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia. Perizinan Praktik Kedokteran Hasil wawancara tentang pelaksanaan pemberian izin praktik dokter oleh Dinas Kesehatan Kota Medan tentang perizinan praktik kedokteran yaitu sebagai berikut: 1. Penyelesaian SIP berdasarkan ketentuan Perda No. 15/200113 harus selesai selama tiga minggu sejak tanggal permohonan diterima di kantor Dinas Kesehatan, namun dalam pelaksanaannya sebagian besar dapat diselesaikan dalam satu bulan dan masih ada sampai 1,5 bulan. 2. Izin Praktik dapat diberikan setelah sejumlah persyaratan dipenuhi antara lain surat penugasan, keputusan penempatan (khusus pegawai negeri sipil, surat persetujuan atasan). 3. Permohonan perizinan ditujukan kepada kepala daerah dengan melengkapi persyaratan. 4. Belum optimalnya pemberian surat izin praktik dikaitkan dengan penempatan kerja dokter. 5. Belum optimalnya pemberian surat rekomendasi dari organisasi profesi tentang kemampuan profesional seorang dokter (keilmuan dan keahlian klinis). 6. Bentuk surat izin, bagi dokter disebut Surat Izin Praktik (SIP). 7. Surat Izin Praktik (SIP) tersebut berlaku untuk waktu lima tahun dan harus diperbaharui apabila habis masa berlakunya. 8. Biaya penyelesaian SIP di Kota Medan disesuaikan dengan peraturan daerah No. 15 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dan Perizinan di Bidang Kesehatan yaitu; a) SIP Dokter Umum sebesar Rp50.000,00, b) Surat Praktik Dokter Spesialis sebesar Rp100.000,00. 9. Surat Izin Praktik (SIP) Dokter hanya diberikan untuk paling banyak tiga tempat, serta satu Surat Izin Praktik hanya berlaku untuk satu tempat praktik. Dinas Kesehatan Medan saat
159
10.
11.
12.
13.
14.
ini telah memiliki program komputer yang dapat membantu dalam pelaksanaan sistem pencatatan izin praktik dokter. Dinas kesehatan kabupaten/kota juga memberikan surat tugas atau nota tugas kepada dokter spesialis dan dokter gigi spesialis tertentu di rumah sakit dalam rangka memenuhi kebutuhan. Dan surat tugas tersebut berlaku untuk jangka waktu tiga bulan dan dapat diperbaharui. Pemberian surat tugas ini merujuk pada Permenkes No. 1419/2005.2 Surat Izin Praktik (SIP) yang telah selesai, diambil sendiri oleh yang bersangkutan. Hal ini dikarenakan tidak adanya dana operasional untuk pengiriman SIP tersebut kepada yang bersangkutan. Dinas Kesehatan Kota Medan belum optimal melaksanakan pembinaan dan pengawasan dengan melakukan pemantauan masa berlakunya SP dan SIP. Hal ini disebabkan kekurangan sumber daya manusia yang memiliki kompetensi dalam melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap praktik kedokteran. Di dinas kesehatan terdapat unit khusus yang mengurus perizinan yaitu seksi perizinan dan akreditasi sarana pelayanan. Kewajiban melakukan pelaporan hasil rekapitulasi daftar izin praktik belum terlaksana dilakukan secara periodik, namun pelaporan hanya didasarkan jika ada permintaan hasil rekapitulasi tenaga dokter yang telah memperoleh SIP baik oleh menkes, gubernur, dinkes provinsi, maupun organisasi profesi.
b.
Di Negeri Pulau Pinang, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai acuan yang terkait dengan registrasi dan perizinan (lisensi) tenaga dokter dan hasil wawancara kepada pejabat kesehatan di Negeri Pulau Pinang, dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Undang-Undang Praktik Kedokteran berpedoman kepada ACT (5)/197116 yang terdiri dari tujuh bagian dan 44 pasal. Dari berbagai hal yang terkandung dalam ACT (50)/197116 yang membedakan dengan peraturan perundang-undangan Indonesia yaitu: a. Registrasi sementara semata-mata untuk tujuan mendapatkan pengalaman dan sebagai syarat terdaftar sebagai registrasi penuh
2.
Registrasi sementara bagi praktisi kedokteran yang berasal dari luar Malaysia dan berlaku selama tiga tahun c. Registrasi penuh yaitu seseorang telah memiliki kualifikasi dan kompetensi yang memadai yang dinyatakan oleh konsil d. Sertifikat Tahunan /Izin praktik dokter hanya berlaku selama satu tahun dan harus di perpanjang kembali setiap tanggal 31 Desember dalam tahun berjalan e. Uji kompetensi dilaksanakan kepada setiap dokter yang mengajukan permohonan sertifikat registrasi baik registrasi sementara maupun registrasi penuh serta sertifikat tahunan yang diselenggarakan oleh dewan komite yang dibentuk oleh Konsil Kedokteran Malaysia f. Untuk memperoleh rekomendasi kompetensi harus mengikuti beberapa pengujian baik secara tertulis maupun lisan yang dikeluarkan oleh Dewan Kualifikasi yang dibentuk oleh Konsil Kedokteran Malaysia g. Konsil Kedokteran Malaysia memiliki yuridiksi kedisiplinan h. Dalam melaksanakan yuridiksi kedisiplinan, konsil dapat menjatuhi hukuman i. Diberikan kesempatan kepada dokter yang dinyatakan melakukan pelanggaran kedispilinan oleh Konsil untuk melakukan banding terhadap keputusan konsil tersebut j. Adanya komite pemeriksaan awal terhadap pelanggaran kedisiplinan profesi kedokteran dengan prosedur yang jelas sebagaimana yang tercantum pada ACT (50)/1971 pasal 36 s/d pasal 386 dan Peraturan 1974 pasal 261 k. Registrasi Praktik Kedokteran diatur dalam peraturan 1974 l. Penentuan Anggota Konsil Kedokteran Malaysia melalui seleksi berdasarkan permohonan pencalonan anggota Konsil sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan pada peraturan 1974 m. Masalah biaya registrasi praktik kedokteran secara formal ditentukan dalam peraturan 1974 yaitu: (a) biaya registrasi sementara sebesar 20 ringgit, (b) biaya registrasi penuh sebesar 100 ringgit, (c) biaya sertifikat tahunan sebesar 50 ringgit, dan (d) sertifikat praktik temporer sebesar 50 ringgit.
160
n.
Pada peraturan 1974, terdapat prosedur tahapan penyelenggaraan penyelidikan jika terdapat pengaduan / informasi pelanggaran disiplin kedokteran. Penyelenggaraan penyelidikan dilakukan oleh Komite penyelidikan awal yang dibentuk oleh Konsil.
Manajemen Dokter Spesialis di Rumah Sakit Berdasarkan hasil wawancara terhadap Direktur Pelayanan Medik Rumah Sakit Swasta X di Medan dan CEO Rumah Sakit Swasta Y di Negeri Pulau Pinang dapat disimpulkan sebagai berikut (Tabel 1).
Pegawai pemerintah yang merupakan kaki tangan kerajaan bekerja di rumah sakit sejak pukul 08.00 17.00. Pada umumnya dokter yang bekerja di rumah sakit swasta bekerja secara full timer, sehingga memudahkan pasien untuk bertemu dan berkonsultasi dengan dokter. Di Kota Medan, untuk perpanjangan dan pemutusan kerja sama antara rumah sakit dan dokter belum sepenuhnya berdasarkan informasi appraisial kinerja. Di Negeri Pulau Pinang pelaksanaan perpanjangan dan pemutusan hubungan kerja dilakukan berdasarkan informasi penilaian kinerja dokter yang dilaksanakan setiap tahun.
Tabel 1. Perbandingan antara Manajemen Dokter Spesialis di Kota Medan dan Negeri Pulau Pinang
RS. Swasta X Medan Rekruitmen Izin praktik Kredensial belum optimal Memiliki STR Memiliki SIP Surat/Nota Tugas SIP belaku 5 tahun dan dapat diperpanjang
Dokter spesialis
Tidak ada yang bekerja secara full time Sebagian besar part timer Sebagian Besar PNS
Lamanya kontrak
Sistem pembayaran terhadap dokter penetapan besarnya jasa medis
Batas waktu kurang jelas Perpanjangan/pemutusan kontrak kerja hanya sekedar formalitas saja Fee for service Berdasarkan tarif rumah sakit ditentukan oleh dokternya sendiri Disesuaikan dengan waktu dokter Keberadaan dokter di RS sesuai jadwal RS menyediakan ruang dan fasilitas alat
Pengaturan waktu praktik konsultasi
Kepemilikan tempat praktik konsultasi
Pembinaan terhadap dokter spesialis Peran komite medik Sistem kerja spesialis Pelaksanaan audit klinit
Tidak ada Belum optimal Umumnya masih bekerja secara individual Belum rutin / insidentil
RS. Swasta Y Negeri Pulau Pinang Kredensial Registrasi penuh Sertifikat praktik tahuan hanya berlaku untuk satu tahun dan dapat diperpanjang per 31 Desember dalam tahun yang berjalan Sebagian besar bekerja secara full timer part timer Tidak ada dokter pemerintah (kerajaan) dan hanya dokter swasta Setiap tahun diperbaharui Perpanjangan/ pemutusan kontrak kerja berdasarkan informasi appraisal kinerja Fee for service Berdasarkan tarif RS yang telah ditetapkan antara pihak RS dengan dokter dalam bentuk paket Kesepakatan antara dokter dengan RS Dokter tetap berada di lingkungan RS RS menyediakan ruang dan fasilitas alat Dokter mengkontrak salah satu ruangan rumah sakit untuk praktik konsultasi Tidak ada Optimal Umumnya bekerja secara tim Bersifat rutin
Pada umumnya rumah sakit swasta di Medan mempekerjakan dokter yang berstatus PNS yang bekerja secara part timer dan sebagai konsultan. Di Negeri Pulau Pinang, dokter yang bekerja di rumah sakit pemerintah (kerajaan) tidak diperbolehkan bekerja di sektor swasta, begitu juga sebaliknya.
KESIMPULAN Belum optimalnya peraturan daerah yang mendukung regulasi registrasi dan perizinan praktik dokter. Dinas kesehatan belum membuat laporan registrasi tenaga dokter secara periodik kepada Pemerintah Daerah, Dinkes Provinsi, Depkes, dan KKI.
161
Waktu untuk memproses SIP dan SP belum sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan oleh peraturan. Dinas kesehatan belum melakukan pemantauan SP dan SIP secara optimal. Dinas kesehatan kabupaten/kota belum memiliki sumber daya manusia yang berkompetensi dalam melakukan pembinaan dan pemantauan praktik dokter. Organisasi profesi belum optimal dalam melaksanakan program Pendidikan Profesi Berkelanjutan. Belum optimalnya Dinas kesehatan Kabupaten/ Kota dalam mengantisipasi terhadap perubahan kebijakan wewenang registrasi dokter. Manajemen dokter spesialis belum optimal dilaksanakan di rumah sakit swasta Medan. Di Negeri Pulau Pinang pelaksanaan pengujian kompetensi dilaksanakan setiap pengajuan surat praktik tahunan sedangkan di Medan dilaksanakan setiap lima tahun dan dokter yang bekerja di rumah sakit pemerintah (kerajaan) tidak diperbolehkan bekerja di sektor swasta, begitu juga sebaliknya. Pegawai pemerintah yang merupakan kaki tangan kerajaan bekerja di rumah sakit sejak pukul 08.00 17.00 KEPUSTAKAAN 1. Trisnantoro, L. Menyambut Undang-Undang Praktik Kedokteran: Apakah Berjalan, Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan FK UGM. 2005; 8(03)September:119-20. 2. Dinkes Provinsi. Sistem Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Dinkes Provinsi. 2005. 3. Badan Penelitian dan Pengembangan Provinsi Sumatera Utara. Penelitian Faktor Penyebab dan dampak Meningkatnya Masyarakat Berobat Ke Luar Negeri, BPP- Provinsi Sumatera Utara. 2005. 4. Dinkes Provinsi. Kajian Perijinan dan Sertifikasi Tenaga Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, Provincial Health Proct II (PHP II) North Sumatera Province, Sumatera Utara. 2005. 5. Departemen Kesehatan. Permenkes No. 1419 tahun 2005 tentang Praktik Kedokteran dan Kedokteran Gigi, Departemen Kesehatan, Jakarta. 2005. 6. ACT 50 Tahun 1971. Tentang Medical ACT, Published by MDC Publishers SDN BDH. 2004. 7. ACT 586 Tahun 1998, Tentang Privat Healthcare Facilities and Services ACT, Published by MDC Publishers SDN BHD. 2004. 8. Undang Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Kedokteran Gigi, Penerbit Yustisia, Yogyakarta. 2004.
9.
10.
11. 12.
13.
14.
15.
16.
17. 18. 19.
20.
21.
22.
23.
Trisnantoro, L. Aspek Strategis Manajemen Rumah Sakit, Antara Misi Sosial dan Tekanan Pasar. 2004. Kumaranayake, L., Lake, S., Mujinja, P., Hongoro, C., Mpembeni, R., How Do Countries Regulate The Health Sector? Evidence from Tanzania and Zimbabwe. Health Policy and Planning. 2000. Walshe K. The Rise of Regulation in the NHS. BMJ. 2002. Pemerintahan Kota Medan. PERDA No. 15 Tahun 2002 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dan Perizinan di Bidang Kesehatan di Kota Medan. 2002. Keputusan Walikota No. 50 Tahun 2001 Tentang Pelayanan Pengobatan Dasar Gratis di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu, Pemko Kota Medan. 2001. Departemen Kesehatan. Peraturan Menteri Kesehatan No.920 Tahun 1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik, Departemen Kesehatan, Jakarta. 1986. Dirjen Pelayanan Medik. Keputusan Dirjen Binkesmas No.664 Tahun 1982 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik Dasar, Dirjen Pelayanan Medik, Jakarta. 1982. Dirjen Pelayanan Medik, Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No.HK.00.06.3.5.5797 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Bidang Spesialistik, Jakarta, Dirjen Pelayanan Medik, Jakarta. Peraturan Pemerintah No.1 Tahun 1988 Tentang Izin Praktik bagi Tenaga Medik, Jakarta. 1988. Peraturan Pemerintah PP No.32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan, Jakarta. 1996. Departemen Kesehatan, Permenkes No.916 Tahun 1997 Tentang Izin Praktik Bagi Tenaga Medik, Departemen Kesehatan, Jakarta. 1997. Departemen Kesehatan, Permenkes No.1170A Tahun 1999 Tentang Masa Bakti Tenaga Medik, Departemen Kesehatan, Jakarta. 1999. Departemen Kesehatan, Kepmenkes No.1540 Tahun 2002 tentang Penempatan Tenaga Medik, Departemen Kesehatan, Jakarta. 2002. Konsil Kedokteran Indonesia, Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1 Tahun 2005 Tentang Registrasi Dokter dan Dokter Gigi, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta. 2005. Konsil Kedokteran Indonesia. Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia No. 1 Tahun 2005 Tentang No. 2 Tahun 2005 Tentang Penetapan Besarnya Biaya Registrasi Dokter dan Kedokteran Gigi, Konsil Kedokteran Indonesia, Jakarta. 2005.
162

VOLUME 09
No. 03 September
2006
Halaman 163 - 163 Resensi
Judul Pengarang Penerbit Tahun
: : : :
Healthcare Outcomes Management: Strategies for Planning and Evaluation Dale J. Block Jones and Bartlett Publisher 2006
i abad ke dua puluh ini telah terjadi revolusi besar di bidang pelayanan kesehatan. Ditemukannya berbagai jenis terapi medis baru, semakin bertambahnya fasilitas dan tenaga kesehatan, serta adanya pergeseran orientasi ke arah hak-hak pasien mendorong munculnya kebutuhan akan manajemen dan perencanaan pelayanan kesehatan yang lebih canggih dan sistematik. Buku Healthcare Outcomes Management mengeksplorasi telaah kritis terhadap manajemen dan perencanaan outcome pelayanan kesehatan dengan menggunakan pendekatan biopsikososial sebagai kerangka diskusi. Pembahasan dalam buku ini banyak menceritakan sistem pelayanan kesehatan di Amerika karena penulis adalah seorang dokter keluarga di AS yang telah menjalankan praktik klinisnya secara penuh selama 17 tahun. Melalui buku ini penulis mengajak Pembaca untuk memahami model biopsikososial dari proses pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan relevansinya dengan evaluasi sistematik terhadap intervensi pelayanan kesehatan. Diawali dengan sejarah singkat mengenai manajemen mutu, Pembaca diajak kembali untuk mengingat kembali teori-teori manajemen mutu dari Berwick, Godfrey, dan Roessner. Prinsip-prinsip
Donabedian untuk peningkatan mutu mendapatkan tempat khusus dalam Bab 2. Prinsip-prinsip tersebut antara lain efikasi, efektivitas, efisiensi, optimalitas, akseptabilitas, legitimasi dan kesetaraan. Pembahasan laporan mengenai pelayanan kesehatan di abad 21 oleh Institute of Medicine, termasuk perlunya perubahan dalam system pelayanan kesehatan disajikan secara menyeluruh. Meskipun buku ini menggunakan pendekatan biopsikososial, tetapi sudut pandang biomedis juga ikut disajikan sebagai pembanding antara pendekatan biomedis dan pendekatan biospikososial. Buku ini juga membahas masalah metodologi epidemiologi, berbagai desain evaluasi pelayanan kesehatan, etika dan kesetaraan pasien, informatika, cost-effectiveness , manajemen kesehatan lingkungan, dan fokus-fokus lainnya dalam pelayanan kesehatan. Dilihat dari isinya buku ini pantas untuk menjadi sebuah textbook untuk mahasiswa S2 di bidang kesehatan masyarakat. Meskipun begitu, cara penyampaiannya yang singkat, enak dibaca, dan ukuran yang tidak terlalu tebal membuat buku ini bisa menjadi teman dalam perjalanan. Trisasi drtrisasi@yahoo.com
163

VOLUME 09
No. 03 September
2006
Halaman 164 - 165 Korespondensi
Email ditujukan ke hiillary@yahoo.com
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penerimaan Penempatan Dokter Spesialis Ikatan Dinas Tulisan : SR. Mustikowati, Laksono Trisnantoro, Andreasta Meliala Dimuat di JMPK Vol. 09 / No. 02 /Juni 2006
Setelah membaca tulisan Saudara SR. Mustikowati yang berjudul Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Penerimaan Penempatan Dokter Spesialis Ikatan Dinas dan dimuat di Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan Vol. 09 / No. 02/ Juni 2005, maka perkenankanlah saya memberikan tanggapan. Secara umum tulisan ini sudah menggambarkan latar belakang dan perumusan masalah, tujuan penelitian, konsep dan variabel penelitian, hasil penelitian, pembahasan serta kesimpulan dan sarannya. Permasalahan yang diangkat masih menarik dan up to date karena merupakan isu lama yang belum tuntas pemecahannya. Penelitian ini menggabungkan pendekatan kuantitatif (kuesioner) serta kualitatif (wawancara mendalam dan data sekunder). Walaupun ideal tetapi tidak mudah menggabungkan dua pendekatan tersebut. Pemakaian metode kuantitatif dulu kemudian diperdalam dengan metode kualitatif atau sebaliknya menjawab tujuan penelitian yang berbeda.1 Pemilihan variabel yang dikembangkan dari teori LW. Green (faktor predisposing, enabling dan reinforcing ) memberikan pemahaman yang komprehensif. Kesulitan akan muncul bila variabel yang diambil adalah variabel kualitatif dan komposit. Variabel yang bersifat kualitatif harus diukur (dikuantifikasi) dengan suatu teknik pengukuran yang lazim dikembangkan di dalam Ilmu Sosial.2 Selain itu, perlu pemahaman tentang indeks dan skala (skala Likert, Bogardus, Guttman, perbedaan semantik, bipolar dan sebagainya). 2,3 Tulisan menyebutkan ada 8 variabel (motivasi, komitmen, sosial budaya, penerimaan daerah, sarana daerah, reward , karir dan punishment) dan kuesioner dijabarkan dalam 20 item. Apakah 20 item ini adalah item pertanyaan? Apabila ya, rasanya sangat kurang memadai 8 variabel yang bersifat komposit diterjemahkan hanya dalam 20 item pertanyaan. Kuesioner penelitian diharapkan sudah diujicobakan serta diuji validitas dan reliabilitasnya. Uji coba kuesioner dilakukan untuk meyakinkan peneliti akan validitas dan reliabilitas instrumen
penelitian. 3 Untuk tesis (derajat S2/ magister) idealnya dilakukan uji coba kuesioner berikut uji validitas dan reliabilitasnya. Walaupun uji validitas dan reliabilitas sudah tersedia dalam software statistik seperti SPSS tetapi tetap diperlukan kemampuan konseptual si peneliti dalam menelaah hasilnya karena software hanyalah alat bantu. Saya perkirakan penelitian ini bersifat deskriptif analitik walaupun tidak disebutkan hipotesis dan ujinya. Dari judul penelitian (Faktor-Faktor yang Mempengaruhi ......), pembagian variabel menjadi variabel bebas dan terikat, serta penarikan kesimpulan (faktor enabling yang paling dominan adalah .....) menyiratkan hal itu. Pengaruh, hubungan atau perbedaan merupakan tiga kata yang lazim dipergunakan dalam penelitian kuantitatif tetapi memberikan konsekuensi yang berbeda pada analisis datanya.4 Pengelompokkan variabel menjadi tinggi, sedang dan rendah dengan mean dan standar deviasi sebenarnya harus diuji normalitas dengan uji Kolmogorov Smirnov. Statistik nonparametri dapat dipakai karena jumlah sampel hanya 24 orang. Penelitian terapan seperti kebijakan kesehatan tidak cukup hanya membuktikan hipotesis dengan menerapkan metode penelitian sebaik mungkin, tetapi juga harus memberikan masukan untuk memperbaiki kinerja kebijakan itu sendiri. Untuk itu diperlukan penulisan deskripsi univariat (distribusi frekuensi pertanyaan dan pengelompokkan variabelnya) dan deskripsi bivariat dalam bentuk tabel silang. Kesimpulan dan saran kebijakan yang terinci dan operasional dapat dikembangkan dari deskripsi tersebut. Bisa dimaklumi bila hal tersebut tidak dituliskan secara lengkap dalam jurnal karena keterbatasan format. Masalah penempatan dokter spesialis ikatan dinas juga ditemukan pada penelitian Ilyas.5 Di tahun 2002 hanya 26,6% provinsi (Sumbar, DKI Jakarta, DIY, Bali, Sulut, Sulteng, Sulsel, Kaltim) dan 11,6% (33 kota/kabupaten) yang mencukupi (6 orang dokter spesialis per 100.000 jiwa). Determinan distribusi dokter spesialis adalah: PDRB per kapita tinggi, IMR rendah, kepadatan penduduk tinggi dan ciri perkotaan. Model distribusi dokter spesialis
164
diharapkan menjamin adanya equity distribusi di setiap RSUD, rujukan keahlian dapat terlaksana dan berjenjang, kemungkinan pengembangan karier, jaminan peningkatan pendapatan, rasa aman terhadap pekerjaan, rasa keadilan dalam penempatan, adanya insentif, fasilitas dan sanksi serta dorongan untuk memilih status swasta daripada PNS. Biaya pendidikan dokter spesialis sangat tinggi yaitu Rp 300 juta Rp 400 juta dengan uang ketok pintu sebesar Rp 50 juta - Rp125 juta. Tetapi biaya tersebut cepat kembali dengan pendapatan perbulan dokter spesialis PNS ditambah praktek pribadi yang sangat menggiurkan: Spesialis Anak Rp20 juta Rp 40 juta, Bedah Rp15 juta Rp 30 juta, Obsgyn Rp 30 juta Rp 50 juta, dan Penyakit Dalam Rp 30 juta Rp 35 juta. Tidak disangkal lagi bahwa harga dan posisi tawar dokter spesialis sangat tinggi karena kelangkaan supply sementara demand sangat tinggi. Pembenahan seharusnya dilakukan pada dua sisi tersebut. Rendahnya produksi dokter spesialis di Fakultas Kedokteran juga perlu dikaji. Bukan tidak mungkin nantinya permasalahan kelangkaan dokter spesialis terpaksa dijawab dengan import dokter spesialis dari luar negeri. Hal tersebut akan menjadi kenyataan karena globalisasi dan perdagangan bebas (AFTA/ NAFTA) sudah menyerbu kita.
KEPUSTAKAAN 1. Utarini, A. Modul Perkuliahan Metode Penelitian Kualitatif, Magister Promosi Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. 2. Nazir. M. Metode Penelitian, Cetakan ketiga, Ghalia Indonesia, Jakarta, 1988: 383 404. 3. Singarimbun, Masri dan Sofian Effendi (editor), Metode Penelitian Survei, Edisi Revisi, LP3ES, Jakarta, 1991:95 121, 122-146. 4. Junadi, Purnawan. Pengantar Analisis Data, Cetakan pertama, Rineka Cipta, Jakarta, 1995: 62-80. 5. Ilyas. Yaslis dkk, Studi Pengembangan Model Penempatan Dokter Spesilais di RSUD di Indonesia, Makalah pada Seminar Nasional Tahun Keempat Desentralisasi Kesehatan, Makasar tanggal 6 8 Juni 2005. 2005.
Chriswardani Suryawati, Fakultas Kesehatan Masyarakat & Program Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro, Semarang, Jawa Tengah E-mail: chriswardani_surya@yahoo.com
165

Vol 9 No 03 Sept 2006

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Vol 9 No 03 Sept 2006

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ukuran dan Warna seperti contoh

Vol 09. No. 03 h.107-165 9 3 Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan 2006

Ukuran dan Warna seperti contoh

Ukuran dan Warna seperti contoh

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

Pemimpin Redaksi Laksono Trisnantoro

Sekretaris Redaksi Hilaria Lestari Budiningsih

The Indonesian Journal of Health Service Management Volume 09/Nomor 03/September/2006

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l

l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

Keywords: contracting, health services, public, private, managed market

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l

Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...

Mengelola & membayar

Mengelola & membayar

Gambar 1. Contracting Pelayanan

l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

Pembayaran Kontrak Pemberi pelayanan M&E

Pelayanan Penerima pelayanan (beneficiary)

Gambar 2. Desain dan Mekanisme Kerja Contracting Out

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l

Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...

A. Teknologi menurunkan biaya produksi

B. Teknologi meningkatkan biaya produksi

l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

Titik saturasi bantuan Aliran bantuan (%PDB)

Gambar 4. Kapasitas Absorpsi Aliran Bantuan Oleh Sektor Publik

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l

Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...

Tabel 1. Jenis Pelayanan dan Kemampuannya untuk Dikontrakkan

Korelasi pelayanan dengan hasil Ketersediaan petunjuk teknis Kompleksitas teknis

Jenis pelayanan yang dikontrakkan Pemberian pelayanan Pelatihan

Supervisi Riset operasional

l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l

Bhisma Murti: Contracting Out Pelayanan Kesehatan: ...

l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l

JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

Keywords: deconsentration fund, material and child health, decision space

l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l

Dewi Marhaeni Diah Herawati: Decision Space dalam Program ...

Merubah menu, Menentukan kegiatan, sub kegiatan sampai satuan anggaran -

Menentukan menu dan pagu anggaran -

Mengelola sepenuhnya (Block grant)

Provinsi Bali Kabupaten Buleleng Sebagai pelaksana

l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

JURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATAN

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006 l

Hanevi Djasri: Penerapan Clinical Governance Melalui ISO 9000

l Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan, Vol. 09, No. 3 September 2006

Jurnal Manajemen Pelayanan Kesehatan

Tanggung jawab manajemen

Rapat tinjauan manajemen