FORMULIR EVALUASI

PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER
PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN
TAHUN 2011

Kota – 2007

1

Berikan tanda Lingkaran ( ) pada pilihan jawaban yang disediakan. IDENTITAS KABUPATEN 1. Nama Lembaga yang menangani Pemberdayaan Perempuan . Nama Kabupaten 2... Alamat 6... 4.. Isilah titik-titik sesuai kondisi yang ada pada pertanyaan-pertanyaan yang ada. Apabila jawaban “TIDAK” lanjutkan ke pertanyaan sesuai petunjuk pada kolom jawaban... Apabila jawaban “YA” silahkan untuk mengisi dan melampirkan jawaban atas pertanyaan tersebut.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR Berikut disajikan langkah-langkah pengisian formulir yaitu: 1.. 3. Nama Pimpinan Lembaga 5. Telepon/fax 7. Dasar hukum Nama Lembaga yang menangani Pemberdayaan Perempuan 4... 3. HP (contact person) Kota – 2007 2 . 2.

sebutkan! 2. Apakah ada peraturan tentang pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten Saudara? 1. Tidak → ke 2. 1. 2. PERTANYAAN TENTANG PENERAPAN PRASYARAT PUG Pertanyaan Jawaban 1.1. 4. kepada siapa? 2.4.1. 1.2. Forum apa yang digunakan dalam sosialisasi dengan eksekutif.1. 2. Jika YA.. Jika TIDAK. Lembaga masyarakat 1.. Komisi mitra kerja 2. Eksekutif 1. 3. Kejaksaaan 2.2. Peraturan pemerintah tentang Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten 1. Pengadilan 2.1. 4. Komisi Lainnya 2. Yudikatif 1. 2. 5. Legislatif 1. LSM 2.3.I.1. Ya 2. Apakah peraturan-peraturan sebagaimana tersebut sudah disosialisasikan di Kabupaten Saudara? Peraturan Daerah Peraturan Bupati Keputusan Bupati Surat Edaran Bupati Peraturan lainnya. yudikatif maupun dengan masyarakat? 1. 3. Workshop atau seminar Kota – 2007 Eselon II Eselon III Eselon IV Staf 3 . Perguruan Tinggi 3.1. 2. KOMITMEN A.3. legislatif. Ya 2. Tidak → ke 1. Dunia Usaha 2. Jika YA.2. Panitia Anggaran 3. sebutkan dan lampirkan! 1.2. 1.1. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………. Roundtable Discussion (RTD) 2.

. B. 1. Jika TIDAK.1. Apakah RPJMD di Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender? 4. Tidak → ke 3. sebutkan SKPD-nya! 5.2. Jika YA. jelaskan mengapa? Kota – 2007 1. Jelaskan! 6. Jika TIDAK. Isu Strategis. KEBIJAKAN A. Kondisi Umum.…………………………………………………………………………………………….1.3. Lainnya. Jika TIDAK. jelaskan mengapa? B. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Sasaran. 3. Lainnya. SKPD…. Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1.2. 2. jelaskan mengapa? 1.. Strategi dan Arah Kebijakan. Jelaskan! 5.. Pembentukan Pokja PUG 2.2. Ya 2. Jika TIDAK. Penyusunan Rencana Aksi Daerah tentang PUG 3. Tindak Lanjut Peraturan Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten 3. Jika YA.2. jelaskan mengapa? 3. Renstra SKPD 5..1. Program/Kegiatan. di atas? 5.…………………………………………………………………………………………….2. Jelaskan! 3. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah 4. Tujuan. Ya 2. Apakah Renstra di SKPD Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender pada bagian-bagian sebagaimana pada nomor 4. Ya 2.……………………………………………………………………………………………. Jika YA. 1... SKPD…. Apakah ada tindak lanjut dari peraturan pelaksanaan PUG di Kabupaten? 3. ……………………………………………………………………………………………………………………… 4 . 2. Jelaskan! 4.. Kunjungan 4.2. dalam bentuk apa? 3. Tidak → ke 4.1. Jelaskan! 2.2. Dst.. 1. sebutkan pada bagian mana? 4. Tidak → ke 5. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….

1. KELEMBAGAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER A. 1. 3. Badan/Biro PP 3.1. C.2. Focal Point PUG 2. Tim teknis PUG 3.. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. jelaskan mengapa? 1.2.2. Tidak → ke 7. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. dalam bentuk apa? 8.1.2. Jika TIDAK. 3. Tidak → ke 6. SKPD….1. Ya 2...……………………………………………………………………………………………. 2. Apakah ada Tim Kerja fungsional PUG di SKPD? 8. Jika YA. Dst. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Lainnya. Tidak → ke 8. Sebutkan keanggotaan kelompok kerja PUG! Kota – 2007 1. lampirkan! 7.……………………………………………………………………………………………. 4. jelaskan mengapa? 9. Ya 2. Badan Keuangan Daerah 4.. 1. 1. Apakah Renja di SKPD Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender pada bagian-bagian sebagaimana pada nomor 4.2.1.. Jika TIDAK.... Bappeda 2. Jika YA. 1.. jelaskan mengapa? 8. Ya 2.2. SKPD…. Peraturan Bupati Keputusan Bupati Surat Edaran Bupati Peraturan lainnya. Rencana Kerja (Renja) Tahunan yang Responsif Gender 6. di atas? 6. Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 7. Jika YA.…………………………………………………………………………………………….……………………….……………………………………………………………………………………………. 2. Jika TIDAK. sebutkan SKPD-nya! 6. Bawasda/Inspektorat 5 . 3. Apakah ada kelompok kerja Pengarusutamaan Gender di Kabupaten? 7.

4. Jika TIDAK. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Lainnya... Apakah telah dilakukan capacity building tentang Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender bagi anggota kelompok kerja Pengarusutamaan Gender oleh Pemerintah Kabupaten? 12. 1. Kementerian PP dan PA Badan/Biro PP Lainnya. 3.1. siapa yang melaksanakan? 12.2. Monev Pelaksanaan PPRG 5. sebutkan! 10. ……………………………………………………………………………………………………………………… 6 .3. Tidak → ke 13. sebutkan dan lampirkan! Kota – 2007 1. Jika TIDAK. Jika YA. B.2.. Empat kali atau lebih 1. mengapa? 11.……………………………………………………………………………………………. Ya 2. Penyusunan PPRG 4. Tidak → ke 12. 1. Tidak → ke 11. Jika TIDAK.1. berapa kali pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender dalam satu tahun? 11. 5. Jika YA. Lainnya. Sosialisasi PUG 2. jelaskan mengapa? 12. sebutkan Pelatihan Pendampingan Pertemuan Focal Point On Job Training Lainnya.3. Ya 2.. Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Dua kali 3. Rencana Kerja Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 13.. Advokasi PUG 3. 1.1.1.2.……………………………………………………………………………………………. Sebutkan agenda/topik pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender! 11. jelaskan mengapa? 1. 3.2. 1. Jika YA. Ya 2.. Satu kali 2. 2.……………………………………………………………………………………………. Apakah Kepala Bappeda ditetapkan sebagai ketua kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 10. 2. Dalam bentuk apa capacity building tersebut dilakukan? 12. Ya 2. 1.5.3. Apakah ada rencana kerja tahunan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 13. Tiga kali 4. Apakah ada pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 11.

………………….2. Ya 2.……………………………………………………………………………………………. Ya 2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Apakah komponen perencana pada SKPD di Kabupaten Saudara sudah dilatih analisis gender? 1. 2. SUMBERDAYA MANUSIA DAN ANGGARAN A.……………………………………………………………………………………………. Tidak → ke 16.. Laporan Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 14. Orang 1. Apakah kelompok kerja Pengarusutamaan Gender membuat laporan? 14.1. 5. Tidak 4. jelaskan mengapa? 15.. Ya 2..1.1. Jika YA. 1. sebutkan!) B.2. Apakah laporan tersebut disampaikan kepada Bupati? 1.1. lampirkan! 14.2. Berapa SKPD dari seluruh SKPD yang ada? Kota – 2007 ………… SKPD 7 . ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika TIDAK. Jika YA. Jika YA. K/L) Pemerintah Provinsi Pusat Study Wanita/Gender setempat LSM Lainnya. Tidak → ke 17.. jelaskan mengapa? ………………………. 3. dari mana Pemerintahan Kabupaten Saudara mendapatkan fasilitator dalam melakukan capacity Building PUG? 1.. C. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika TIDAK. Ya 2. Tidak → ke 14.1.…………………………………………………………………………………………….. berapa jumlah fasilitator yang memiliki kemampuan/pengalaman atau yang sudah mendapatkan TOT/pelatihan tentang PUG yang dimiliki Pemerintahan Kabupaten Saudara? 16.13. 17.2. Jika TIDAK.2.2. Pemerintah Pusat (Kementerian PP dan PA. 17. 4.. Apakah Pemerintahan Kabupaten Saudara memanfaatkan fasilitator yang memiliki kemampuan/pengalaman atau yang sudah mendapatkan TOT/pelatihan tentang PUG dalam melakukan capacity building PUG? 16. Sumberdaya Manusia di Pemerintahan Daerah Kabupaten 16.……………………………………………………………………………………………. Sumberdaya Manusia di Tingkat Satuan Kerja Perangkat Daerah 17..

..3. Anggaran Pelembagaan Pengarusutamaan Gender 18. 2..……………………………………………………………………………………………. 2. Tidak → ke 18.. Lembaga apa yang memfasilitasi pelatihan analisis gender? 17.1.…………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….3. 5. 5. 2. Gender Analysis Pathway Proba SWOT Lainnya.. Siapa yang melakukan analisis gender dalam perencanaan? 19.3. sebutkan! 19. jelaskan mengapa? 1. berapa alokasinya? 18. 2. Alat Analisis Gender di Kabupaten 19.2. Apakah ada alokasi anggaran untuk mendukung kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 18. 3.3. Dst. 3. Jika TIDAK. 2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1.. Jika TIDAK. Pemerintah Pusat (Kementerian PP dan PA.……………………………………………………………………………………………. C. 1. SKPD…. 4. 4. 3. 4. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. sebutkan! Bappeda Badan PP dan KB Komponen Perencana SKPD Lainnya. Jika tidak ada komponen perencana pada SKPD yang dilatih analisis gender. B.2. Di SKPD mana saja anggaran tersebut tersedia? 18. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. ALAT ANALISIS GENDER A. jelaskan mengapa? 1...1. Apakah Kabupaten Saudara menggunakan alat analisis gender dalam perencanaan? 19. 3..17.1. SKPD…. Pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender di Kabupaten Kota – 2007 8 . Jika YA. Ya 2. Ya Tidak → ke 19. 1.2. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika YA. jelaskan mengapa? 1. K/L) Badan/Biro PP Kabupaten Pusat Study Wanita/Gender setempat LSM Lainnya.2.

Tidak → ke 22. pada SKPD mana? 21. 1.……………………………………………………………………………………………. Jika YA. LSM 3.2. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. 1.1. 3. Peraturan Bupati Keputusan Bupati SE Bupati Peraturan lainnya. Apakah pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender sudah disosialisasikan di Pemerintahan Kabupaten Saudara? 21.2. Dunia Usaha 4. jelaskan mengapa? 21. Apakah pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender sudah disosialisasikan pada mitra kerja Kabupaten Saudara? 22. Apakah ada peraturan tentang penyusunan data terpilah menurut jenis kelamin di Kabupaten Saudara? 23. 6. PSW 2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..2. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. Tidak → ke 20.2. 20..20.……………………………………………………………………………………………. Peraturan tentang Data Terpilah Menurut Jenis Kelamin di Kabupaten 23. sebutkan! 1. jelaskan mengapa? 22. Tidak → ke 23. SKPD….. 4.……………………………………………………………………………………………....1. Kota – 2007 9 . SKPD…. Jika YA. jelaskan mengapa? 1.. DATA GENDER A. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Tidak → ke 21.2. Lainnya. Dst. Jika TIDAK. Ya 2. sebutkan mitra kerjanya! 22. Ya 2.1.2.. 2.……………………………………………………………………………………………. Jika YA. Ya 2. Jika TIDAK. sebutkan! 23.. Jika YA. 1.1.2. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1. 1. 2.…………………………………………………………………………………………….2. Apakah sudah ada pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender? 20. Jika TIDAK. Ya 2. 3.. Jika TIDAK.

sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. Jika YA. jelaskan mengapa? 1. 3.……………………………………………………………………………………………. 27. Kabupaten dalam Angka 2. SKPD……. 2. 26. 5.. sebutkan SKPDnya! 25.……………………………………………………………………………………………. Kota – 2007 Ya Tidak →ke 27. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1. Ya 26. Apakah terse dia data terpilah menurut jenis kelamin di SKPD? 24.……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? 25.2. Tidak → ke 24. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika YA.2. Jika TIDAK..1. Lainnya. Apakah data terpilah menurut jenis kelamin sebagaimana Nomor 24. 4. digunakan dalam menyusun RKA SKPD? 25.3.1. 26. Peran Lembaga Masyarakat dalam Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender 1. Dst. Data Terpilah di Tingkat Satuan Kerja Perangkat Daerah 24.……………………………………………………………………………………………. Tidak → ke 25. 1.. Tidak → ke 26.2. B. 1.2.B.2.2.. 7. sebutkan! 24. Jika TIDAK. Jika TIDAK. Apakah Kabupaten Saudara mengikutsertakan Lembaga Masyarakat dalam proses pelaksanaan PUG? 2.. Ya 2. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. pada tingkat apa? 2.1.. Apakah Kabupaten Saudara memiliki forum dengan Lembaga Masyarakat untuk pelaksanaan Pengarusutamaan Gender? 2. Jika YA. Jika YA.. Indikator Gender 4.1. 1. sebutkan! 10 . Identifikasi permasalahan/isu-isu gender Perencanaan dan penganggaran Program dan kegiatan Pelaksanaan program dan kegiatan Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program dan kegiatan Lainnya. 3. Statistik Gender 3. SKPD……. PARTISIPASI MASYARAKAT A. Forum dengan Lembaga Masyarakat untuk Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender 1. Ya 2.1. 27.

Apakah Kabupaten Saudara menyusun GBS dan TOR dalam proses perencanaan dan penganggaran? Kementerian PP dan PA Badan/Biro PP Lembaga Masyarakat PSW Lainnya. Apakah Kabupaten Saudara sudah pernah difasilitasi penyusunan GBS dan TOR dalam proses perencanaan dan penganggaran? 1. 1. 28.1. 29. Jika YA.……………………………………………………………………………………………. Tidak → ke 29. 29. 4. Lembaga Masyarakat mana yang diikutsertakan? 27.1.2.. 2. SKPD mana yang punya GBS dan TOR? 29. Pada kegiatan apa saja? 29. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2.. SKPD…. PERTANYAAN TENTANG APLIKASI PENGARUSUTAMAAN GENDER Pertanyaan 1.1. Jika YA. Jika TIDAK.2. Jawaban DOKUMEN PERENCANAAN DAN ANGGARAN A.. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………... 3.2.3. 3.. sebutkan dari mana? 1.2. Ya 2. Berapa persen anggaran yang di GBS-kan dari total anggaran kegiatan? Kota – 2007 1.……………………………………………………………………………………………. 28.27. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 5..1.1. Jika TIDAK. jelaskan mengapa? 1. 3.. 2. Tidak → ke 28. sebutkan! 29.. Ya 2. 2. Perguruan Tinggi LSM Dunia Usaha Lainnya. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………. II. 11 .1... Gender Budget Statement (GBS) dan TOR 28. SKPD….3. 4. SKPD….

……………………………………………………………………………………………. 29. 29. Jika TIDAK...…………………………………………………………………………………………….1.…………………………………………………………………………………………….1.2.7.1. 29. berapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..1. 1. Ya 2. Jika YA.……………………………………………………………………………………………. Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1..4. Berapa GBS dan TOR yang diusulkan? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………...6. 12 .... Apakah GBS dan TOR mengakomodasi isu strategis Kabupaten saudara? 29.1.5.29.. Berapa GBS dan TOR yang disetujui oleh Biro Perencanaan Kabupaten Saudara? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Berapa persen anggaran yang di GBS-kan dari total anggaran Kabupaten Saudara? 29. jelaskan mengapa? Kota – 2007 ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………….5.

........... 3... b.. Outcome yang diharapkan: …………. d. 1) Capaian program dan kegiatan.............. Kegiatan ........... 2.......... Ada beberapa hal yang ditanyakan yaitu....... CAPAIAN PROGRAM DAN KEGIATAN Pemerintah Kabupaten diminta untuk menuliskan jenis-jenis kegiatan................. Kegiatan ..... 2) Inovasi program dan kegiatan serta kerjasama yang telah dilakukan.......................... a....... Sub-output yang diharapkan: ………...... Output yang diharapkan: ……………...III.... Tuliskan dalam matriks berikut: NO... sasaran........... c.. PERTANYAAN TERBUKA TENTANG PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER Untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan program dan kegiatan yang mengintegrasikan perspektif gender dikembangkan pertanyaan yang sifatnya terbuka agar pemerintah Kabupaten secara bebas dapat menjawab dan mengisinya sesuai yang diminta.. a.... c.. 1.... Sub-output yang diharapkan: ………... Outcome yang diharapkan: …………... Output yang diharapkan: ……………..... lokasi kegiatan dan hasil yang telah dicapai dalam pelaksanaan PUG dan pemenuhan hak anak........... dan 3) Faktor penghambat dan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelaksanaan pengarusutamaan gender dan pemenuhan hak anak............... b......... Dst. Program: .... OUTCOME (HASIL) YANG DICAPAI KETERANGAN 4 5 Program: ............ Kota – 2007 13 . d.. NAMA PROGRAM/KEGIATAN/ OUTPUT/SUBOUTPUT/ OUTCOME OUTPUT (KELUARAN) YANG DICAPAI 1 2 3 1......

......... Tuliskan dalam matriks berikut: KEGIATAN KERJASAMA JENIS KEGIATAN SEDANG BERJALAN RINTISAN SASARAN PERGURUAN TINGGI LSM 1 2 3 4 5 6 1.............. Kota – 2007 14 ......................... ................... dan penguatan kelembagaan pengarusutamaan gender dan anak.... ..... 2............... INOVASI PROGRAM....2... 3.... menjadi rintisan dan sasaran yang dapat dijadikan sebagai model percontohan pelaksanaan PUG untuk program dan kegiatan yang mengintegrasikan pencapaian kesetaraan gender. ............. 4.... dst.... perlindungan perempuan dan anak.... pemberdayaan perempuan.............. KEGIATAN DAN KERJASAMA YANG TELAH DILAKUKAN Pemerintah Kabupaten diminta untuk mengisi jenis kegiatan yang sedang berjalan....

dst 1.. 3. Tuliskan dalam matriks berikut: PROGRAM/KEGIATAN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN PUG 1 FAKTOR PENGHAMBAT INTERNAL 2 LANGKAH TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN EKSTERNAL 3 INTERNAL EKSTERNAL 4 5 1... ………………………. kepada pemerintah Kabupaten diminta melengkapinya dengan menyebutkan hambatan/kendala internal dan eksternal yang dihadapi serta langkah tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pelaksanaan PUG dan pemenuhan hak anak... ………………………..dst 1.. (tanggal/bulan/tahun) ……………………... ………………………... ………………………......... 2. ……………………….. ………………………... 1... ……………………….. ………………………. ………………………..... ……………………….... ……………………….... 3.... 2...dst 1..dst 1.. 1.dst 1. (nama. 3.........dst 3......... 2...dst 1.. 2.dst 1... ………………………...... ……………………….. 2... 3.. 3..dst 1.. 3. 2..... ……………………….. ………………………. ………………………. ………………………....... ………………………... 2.... FAKTOR PENGHAMBAT DAN TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PUG Untuk mengetahui faktor penghambat. ………………………. 1......dst 1.dst 4.. tanda tangan........ ……………………….... .. 3. ……………………….. 2.... 2... 2.. 3.. ………………………. 3. ………………………. 3. ……………………….......... 3.... 3.......... .dst (nama Kabupaten).... 3.. ………………………... ………………………. 2.. ……………………….... 1. ....... ……………………….. 2....dst 2. …………………… Ketua Pokja PUG Kabupaten………………... ………………………. ..dst 1.... 2..... 2.3..dst 1.. stempel) ……………………………………………… Kota – 2007 15 . 3. ……………………….. ……………………….dst 1.. 3.. 3...…... 2... 2..... ………………………....

5.203/.38:/.503..:.2.9.3.9.3 % %.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful