FORMULIR EVALUASI

PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER
PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN
TAHUN 2011

Kota – 2007

1

.. Nama Pimpinan Lembaga 5. Berikan tanda Lingkaran ( ) pada pilihan jawaban yang disediakan.. Alamat 6... Isilah titik-titik sesuai kondisi yang ada pada pertanyaan-pertanyaan yang ada. Apabila jawaban “TIDAK” lanjutkan ke pertanyaan sesuai petunjuk pada kolom jawaban. Dasar hukum Nama Lembaga yang menangani Pemberdayaan Perempuan 4...PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR Berikut disajikan langkah-langkah pengisian formulir yaitu: 1. Telepon/fax 7. 2. 3.. Nama Lembaga yang menangani Pemberdayaan Perempuan . Apabila jawaban “YA” silahkan untuk mengisi dan melampirkan jawaban atas pertanyaan tersebut. Nama Kabupaten 2.. HP (contact person) Kota – 2007 2 . IDENTITAS KABUPATEN 1. 3. 4..

kepada siapa? 2. Komisi mitra kerja 2. Komisi Lainnya 2..1. PERTANYAAN TENTANG PENERAPAN PRASYARAT PUG Pertanyaan Jawaban 1..1. Workshop atau seminar Kota – 2007 Eselon II Eselon III Eselon IV Staf 3 . 4. Jika YA.2. 2. 5.2.1. Pengadilan 2.1. Panitia Anggaran 3. LSM 2. 2. Peraturan pemerintah tentang Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten 1. legislatif. 1. Ya 2. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1. yudikatif maupun dengan masyarakat? 1. Ya 2. 1. Roundtable Discussion (RTD) 2. Lembaga masyarakat 1.I. 1.4.3. Apakah peraturan-peraturan sebagaimana tersebut sudah disosialisasikan di Kabupaten Saudara? Peraturan Daerah Peraturan Bupati Keputusan Bupati Surat Edaran Bupati Peraturan lainnya.1. Dunia Usaha 2. Eksekutif 1.1. Yudikatif 1. Tidak → ke 1. 3.2. 3. Legislatif 1.2. sebutkan! 2. 4. KOMITMEN A. Apakah ada peraturan tentang pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten Saudara? 1.……………………………………………………………………………………………. sebutkan dan lampirkan! 1. Jika TIDAK. Jika YA. 2.3. Tidak → ke 2. Forum apa yang digunakan dalam sosialisasi dengan eksekutif. Perguruan Tinggi 3. 2. Kejaksaaan 2.

1.. Dst. Jelaskan! 2. Renstra SKPD 5.…………………………………………………………………………………………….2. 2. Penyusunan Rencana Aksi Daerah tentang PUG 3.2. Jika TIDAK. Jelaskan! 6.3. Lainnya. ……………………………………………………………………………………………………………………… 4 . Jika TIDAK.1.. Ya 2. di atas? 5. Tidak → ke 3. Tindak Lanjut Peraturan Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten 3..1.2.. Kunjungan 4. Jelaskan! 3.. Kondisi Umum.1. dalam bentuk apa? 3. Apakah RPJMD di Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender? 4. Ya 2. Jika YA. sebutkan pada bagian mana? 4. Isu Strategis. Lainnya. Tidak → ke 5. 1. Tidak → ke 4. Strategi dan Arah Kebijakan. Pembentukan Pokja PUG 2. SKPD…. 3.2. Apakah ada tindak lanjut dari peraturan pelaksanaan PUG di Kabupaten? 3. Jika TIDAK. sebutkan SKPD-nya! 5.……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? Kota – 2007 1.. Apakah Renstra di SKPD Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender pada bagian-bagian sebagaimana pada nomor 4. Jika YA. Jika YA. Jika TIDAK. Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2. jelaskan mengapa? 3. Jelaskan! 5. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1. Sasaran.2.……………………………………………………………………………………………. Program/Kegiatan. B. KEBIJAKAN A. Jelaskan! 4. 2. 1. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah 4.. SKPD…. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2.. jelaskan mengapa? 1. jelaskan mengapa? B. Ya 2. Tujuan.1.

Badan/Biro PP 3. Focal Point PUG 2. jelaskan mengapa? 1. Apakah Renja di SKPD Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender pada bagian-bagian sebagaimana pada nomor 4. Ya 2. Apakah ada Tim Kerja fungsional PUG di SKPD? 8. jelaskan mengapa? 8. Badan Keuangan Daerah 4. 1.1. Jika TIDAK. C. Dst. KELEMBAGAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER A.2. Tidak → ke 7. 1..……………………………………………………………………………………………. SKPD….……………………………………………………………………………………………..1.1. sebutkan SKPD-nya! 6. Jika YA. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1.……………………………………………………………………………………………. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika TIDAK. Rencana Kerja (Renja) Tahunan yang Responsif Gender 6.. Bawasda/Inspektorat 5 .. Sebutkan keanggotaan kelompok kerja PUG! Kota – 2007 1. 3. 2.………………………. Lainnya.2. 1.. Tidak → ke 6.2. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1...2. Ya 2. jelaskan mengapa? 9. SKPD….2. Jika YA. Ya 2.. 3.……………………………………………………………………………………………. di atas? 6.. Jika TIDAK. dalam bentuk apa? 8. 3. Jika YA.2. Peraturan Bupati Keputusan Bupati Surat Edaran Bupati Peraturan lainnya. Bappeda 2. Apakah ada kelompok kerja Pengarusutamaan Gender di Kabupaten? 7. Tim teknis PUG 3. lampirkan! 7. Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 7. 1. Tidak → ke 8.. 4. 2.

……………………………………………………………………………………………. Satu kali 2. sebutkan Pelatihan Pendampingan Pertemuan Focal Point On Job Training Lainnya.5.. Jika YA. Jika TIDAK. 5. Apakah Kepala Bappeda ditetapkan sebagai ketua kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 10. 1. Apakah telah dilakukan capacity building tentang Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender bagi anggota kelompok kerja Pengarusutamaan Gender oleh Pemerintah Kabupaten? 12. jelaskan mengapa? 1.2. ……………………………………………………………………………………………………………………… 6 . Kementerian PP dan PA Badan/Biro PP Lainnya. 1. Lainnya. Jika TIDAK. Tidak → ke 12. 2.3..1. Rencana Kerja Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 13. Monev Pelaksanaan PPRG 5. Lainnya. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Ya 2. 4.2. 1. Ya 2. Apakah ada rencana kerja tahunan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 13. Ya 2. Tiga kali 4. Tidak → ke 13. Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. 3.. Penyusunan PPRG 4.. Apakah ada pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 11.2. Jika YA. Jika TIDAK.3. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Sebutkan agenda/topik pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender! 11. Dua kali 3. Empat kali atau lebih 1. berapa kali pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender dalam satu tahun? 11. B. mengapa? 11. Tidak → ke 11.2. 2. 1. jelaskan mengapa? 12.……………………………………………………………………………………………. 1.1. 3. Ya 2. sebutkan! 10. siapa yang melaksanakan? 12..1. Sosialisasi PUG 2.1.……………………………………………………………………………………………. Advokasi PUG 3. Jika YA.3. Dalam bentuk apa capacity building tersebut dilakukan? 12. sebutkan dan lampirkan! Kota – 2007 1.

…………………………………………………………………………………………….2.1. Pemerintah Pusat (Kementerian PP dan PA...…………………………………………………………………………………………….. Jika TIDAK.1. Laporan Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 14. Orang 1.. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Tidak → ke 16. Tidak 4.1. 2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. …………………. SUMBERDAYA MANUSIA DAN ANGGARAN A.. Tidak → ke 17. berapa jumlah fasilitator yang memiliki kemampuan/pengalaman atau yang sudah mendapatkan TOT/pelatihan tentang PUG yang dimiliki Pemerintahan Kabupaten Saudara? 16. 4. 5. K/L) Pemerintah Provinsi Pusat Study Wanita/Gender setempat LSM Lainnya. Apakah komponen perencana pada SKPD di Kabupaten Saudara sudah dilatih analisis gender? 1.2. dari mana Pemerintahan Kabupaten Saudara mendapatkan fasilitator dalam melakukan capacity Building PUG? 1.……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? 15. Berapa SKPD dari seluruh SKPD yang ada? Kota – 2007 ………… SKPD 7 . Jika YA.13. 1.. Jika TIDAK. Ya 2. Apakah kelompok kerja Pengarusutamaan Gender membuat laporan? 14. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Sumberdaya Manusia di Pemerintahan Daerah Kabupaten 16.. lampirkan! 14. 3. Tidak → ke 14. Ya 2. Jika YA..2.1. Ya 2. 17. Jika TIDAK. Sumberdaya Manusia di Tingkat Satuan Kerja Perangkat Daerah 17. Apakah Pemerintahan Kabupaten Saudara memanfaatkan fasilitator yang memiliki kemampuan/pengalaman atau yang sudah mendapatkan TOT/pelatihan tentang PUG dalam melakukan capacity building PUG? 16. jelaskan mengapa? ………………………. sebutkan!) B.2.2. Ya 2. 17.1. Apakah laporan tersebut disampaikan kepada Bupati? 1. Jika YA. C.…………………………………………………………………………………………….2.

3. 2. Gender Analysis Pathway Proba SWOT Lainnya. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. jelaskan mengapa? 1. Jika tidak ada komponen perencana pada SKPD yang dilatih analisis gender. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Ya 2. 4.2. 2..2. 1.……………………………………………………………………………………………. 2.3.. Jika YA. SKPD…. B. sebutkan! 19. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 3. sebutkan! Bappeda Badan PP dan KB Komponen Perencana SKPD Lainnya. 2.……………………………………………………………………………………………. 4.2. Dst. berapa alokasinya? 18.. 1.. K/L) Badan/Biro PP Kabupaten Pusat Study Wanita/Gender setempat LSM Lainnya. ALAT ANALISIS GENDER A. Lembaga apa yang memfasilitasi pelatihan analisis gender? 17. Tidak → ke 18. 5. 3. 4. 5. Apakah Kabupaten Saudara menggunakan alat analisis gender dalam perencanaan? 19.. Jika TIDAK.. Siapa yang melakukan analisis gender dalam perencanaan? 19.3. Jika TIDAK.……………………………………………………………………………………………. Pemerintah Pusat (Kementerian PP dan PA... Ya Tidak → ke 19.17.……………………………………………………………………………………………..2.1. 1. 3.1..3. Di SKPD mana saja anggaran tersebut tersedia? 18. jelaskan mengapa? 1. Apakah ada alokasi anggaran untuk mendukung kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 18. 3. 2. SKPD…. Pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender di Kabupaten Kota – 2007 8 . Jika YA. Alat Analisis Gender di Kabupaten 19. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1. Anggaran Pelembagaan Pengarusutamaan Gender 18. C. jelaskan mengapa? 1.

Ya 2.……………………………………………………………………………………………. Apakah ada peraturan tentang penyusunan data terpilah menurut jenis kelamin di Kabupaten Saudara? 23. Jika TIDAK. LSM 3..……………………………………………………………………………………………... Jika TIDAK. jelaskan mengapa? 22.2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika YA. 1. Jika YA. sebutkan! 23. 1.. SKPD…. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………... Ya 2. 3.. 1.. Ya 2. 6. Apakah sudah ada pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender? 20. Tidak → ke 21. Peraturan Bupati Keputusan Bupati SE Bupati Peraturan lainnya.2. Ya 2.1. PSW 2.2. 1. jelaskan mengapa? 21. Tidak → ke 20.1.2. Jika TIDAK. SKPD…. 2. Dunia Usaha 4. sebutkan mitra kerjanya! 22. 3. Tidak → ke 23.2.2. Dst. Apakah pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender sudah disosialisasikan pada mitra kerja Kabupaten Saudara? 22.. pada SKPD mana? 21. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 20. Lainnya.. Tidak → ke 22.1.. Jika YA.2. 2. Kota – 2007 9 . DATA GENDER A.. jelaskan mengapa? 1. Peraturan tentang Data Terpilah Menurut Jenis Kelamin di Kabupaten 23.1. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1.…………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………. Jika TIDAK.2. sebutkan! 1. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika YA. 4. Apakah pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender sudah disosialisasikan di Pemerintahan Kabupaten Saudara? 21.20.

jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1.2. Tidak → ke 25. jelaskan mengapa? 25. SKPD……. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. sebutkan SKPDnya! 25.1. 3. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika TIDAK. 1.……………………………………………………………………………………………. 2..1. PARTISIPASI MASYARAKAT A. sebutkan! 10 .. Tidak → ke 24. Ya 2. Jika YA.2. 26.3. Kota – 2007 Ya Tidak →ke 27. pada tingkat apa? 2. Identifikasi permasalahan/isu-isu gender Perencanaan dan penganggaran Program dan kegiatan Pelaksanaan program dan kegiatan Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program dan kegiatan Lainnya. 4. 5.……………………………………………………………………………………………. Data Terpilah di Tingkat Satuan Kerja Perangkat Daerah 24.1. Lainnya. digunakan dalam menyusun RKA SKPD? 25.. 26. 1. 27. Dst. Peran Lembaga Masyarakat dalam Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender 1. Forum dengan Lembaga Masyarakat untuk Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender 1.…………………………………………………………………………………………….2. Apakah terse dia data terpilah menurut jenis kelamin di SKPD? 24. Apakah data terpilah menurut jenis kelamin sebagaimana Nomor 24.. Ya 2. 1. Ya 26. Indikator Gender 4. 1. Apakah Kabupaten Saudara mengikutsertakan Lembaga Masyarakat dalam proses pelaksanaan PUG? 2. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika YA.…………………………………………………………………………………………….1.. Jika TIDAK. jelaskan mengapa? 1. Statistik Gender 3. 3. 27.. sebutkan! 24.2. Apakah Kabupaten Saudara memiliki forum dengan Lembaga Masyarakat untuk pelaksanaan Pengarusutamaan Gender? 2. Jika TIDAK. Jika YA..B. 7. Kabupaten dalam Angka 2. B.2. Jika YA. Tidak → ke 26. SKPD…….2.

11 .. SKPD…. PERTANYAAN TENTANG APLIKASI PENGARUSUTAMAAN GENDER Pertanyaan 1.…………………………………………………………………………………………….3.. Jika TIDAK.. Tidak → ke 29. 4.1.2. Ya 2. 28..1. 29. 29. 2. 5..2.27. SKPD mana yang punya GBS dan TOR? 29. 3. Berapa persen anggaran yang di GBS-kan dari total anggaran kegiatan? Kota – 2007 1. Jika YA.2. 1.……………………………………………………………………………………………. 2. Jawaban DOKUMEN PERENCANAAN DAN ANGGARAN A. sebutkan! 29. 2. Jika TIDAK.. jelaskan mengapa? 1. Jika YA. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………….. Ya 2. 28. Apakah Kabupaten Saudara sudah pernah difasilitasi penyusunan GBS dan TOR dalam proses perencanaan dan penganggaran? 1.1.3.1. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 4.……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. II. Apakah Kabupaten Saudara menyusun GBS dan TOR dalam proses perencanaan dan penganggaran? Kementerian PP dan PA Badan/Biro PP Lembaga Masyarakat PSW Lainnya.. sebutkan dari mana? 1.1. Lembaga Masyarakat mana yang diikutsertakan? 27.1. 3. SKPD…. 3. Pada kegiatan apa saja? 29... SKPD….. Gender Budget Statement (GBS) dan TOR 28. Perguruan Tinggi LSM Dunia Usaha Lainnya.2.2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Tidak → ke 28.

12 .5.6. 29. Berapa GBS dan TOR yang diusulkan? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Berapa persen anggaran yang di GBS-kan dari total anggaran Kabupaten Saudara? 29. Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..1..……………………………………………………………………………………………..2... Ya 2.1.……………………………………………………………………………………………. Berapa GBS dan TOR yang disetujui oleh Biro Perencanaan Kabupaten Saudara? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. Jika TIDAK.4.. Apakah GBS dan TOR mengakomodasi isu strategis Kabupaten saudara? 29.7.…………………………………………………………………………………………….1.1.1. 29.…………………………………………………………………………………………….. Jika YA.29. 29.……………………………………………………………………………………………. 1.5. berapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. jelaskan mengapa? Kota – 2007 ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..1.

. Dst.. Output yang diharapkan: …………….....III.... 1......................... d.... Outcome yang diharapkan: …………......................... Program: ... Kegiatan ... PERTANYAAN TERBUKA TENTANG PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER Untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan program dan kegiatan yang mengintegrasikan perspektif gender dikembangkan pertanyaan yang sifatnya terbuka agar pemerintah Kabupaten secara bebas dapat menjawab dan mengisinya sesuai yang diminta................ Sub-output yang diharapkan: ………....... sasaran. b. b... OUTCOME (HASIL) YANG DICAPAI KETERANGAN 4 5 Program: ........ CAPAIAN PROGRAM DAN KEGIATAN Pemerintah Kabupaten diminta untuk menuliskan jenis-jenis kegiatan... a... dan 3) Faktor penghambat dan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelaksanaan pengarusutamaan gender dan pemenuhan hak anak...... Kegiatan .. NAMA PROGRAM/KEGIATAN/ OUTPUT/SUBOUTPUT/ OUTCOME OUTPUT (KELUARAN) YANG DICAPAI 1 2 3 1............ lokasi kegiatan dan hasil yang telah dicapai dalam pelaksanaan PUG dan pemenuhan hak anak...... a. Output yang diharapkan: ……………...... Kota – 2007 13 ................ 1) Capaian program dan kegiatan. d..... c.. Tuliskan dalam matriks berikut: NO.. 2.. 3..................... c....... Outcome yang diharapkan: ………….. Ada beberapa hal yang ditanyakan yaitu.. Sub-output yang diharapkan: ……….................... 2) Inovasi program dan kegiatan serta kerjasama yang telah dilakukan.

........ dst..... ... 4.......... KEGIATAN DAN KERJASAMA YANG TELAH DILAKUKAN Pemerintah Kabupaten diminta untuk mengisi jenis kegiatan yang sedang berjalan.... pemberdayaan perempuan................ dan penguatan kelembagaan pengarusutamaan gender dan anak..................... ... ..... perlindungan perempuan dan anak................... menjadi rintisan dan sasaran yang dapat dijadikan sebagai model percontohan pelaksanaan PUG untuk program dan kegiatan yang mengintegrasikan pencapaian kesetaraan gender.... Tuliskan dalam matriks berikut: KEGIATAN KERJASAMA JENIS KEGIATAN SEDANG BERJALAN RINTISAN SASARAN PERGURUAN TINGGI LSM 1 2 3 4 5 6 1........... 3.......2...... INOVASI PROGRAM............... Kota – 2007 14 . 2........

. ………………………. 2. ………………………...... 3...... ………………………...dst 1. kepada pemerintah Kabupaten diminta melengkapinya dengan menyebutkan hambatan/kendala internal dan eksternal yang dihadapi serta langkah tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pelaksanaan PUG dan pemenuhan hak anak... ………………………....... ………………………... ……………………….... 3....3.dst 1..... ………………………..….. 2... 3. 2. ……………………….. ………………………............ .. 2. ……………………….. 2. ………………………..... ………………………. ……………………….. 2. . . ………………………. 2. Tuliskan dalam matriks berikut: PROGRAM/KEGIATAN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN PUG 1 FAKTOR PENGHAMBAT INTERNAL 2 LANGKAH TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN EKSTERNAL 3 INTERNAL EKSTERNAL 4 5 1.dst 4.. 2. 3.....dst 3.... 3.dst 1.. 2... 1.. ………………………... ……………………….dst 1. ……………………….dst 1. 3... ………………………...... 3.. 1.... ………………………............dst (nama Kabupaten)..... 3. ……………………….. 3. 2..... ………………………........... 1.. ..... 3.dst 1. 3.. ………………………..dst 1....... ………………………........ ………………………... 2. 3. ………………………. ………………………. 3.dst 1....... 2.....dst 2.. 3.. 2. 2.. 3.dst 1. 1. FAKTOR PENGHAMBAT DAN TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PUG Untuk mengetahui faktor penghambat...dst 1. …………………… Ketua Pokja PUG Kabupaten………………....... ………………………....dst 1. 2... (tanggal/bulan/tahun) …………………….. 2.... (nama.. ………………………....... ………………………. ………………………... ……………………….. tanda tangan.... stempel) ……………………………………………… Kota – 2007 15 ..dst 1........ ………………………. 3.

2.9.9..3.503.3 % %.5.:.203/.38:/.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful