FORMULIR EVALUASI

PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER
PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN
TAHUN 2011

Kota – 2007

1

IDENTITAS KABUPATEN 1.. Apabila jawaban “TIDAK” lanjutkan ke pertanyaan sesuai petunjuk pada kolom jawaban. Nama Lembaga yang menangani Pemberdayaan Perempuan .. Isilah titik-titik sesuai kondisi yang ada pada pertanyaan-pertanyaan yang ada... Telepon/fax 7. 2. Nama Pimpinan Lembaga 5.. Apabila jawaban “YA” silahkan untuk mengisi dan melampirkan jawaban atas pertanyaan tersebut.. Nama Kabupaten 2.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR Berikut disajikan langkah-langkah pengisian formulir yaitu: 1... 3.. Dasar hukum Nama Lembaga yang menangani Pemberdayaan Perempuan 4. Alamat 6. Berikan tanda Lingkaran ( ) pada pilihan jawaban yang disediakan. HP (contact person) Kota – 2007 2 .. 4. 3.

kepada siapa? 2. Tidak → ke 1. sebutkan! 2. PERTANYAAN TENTANG PENERAPAN PRASYARAT PUG Pertanyaan Jawaban 1.……………………………………………………………………………………………. KOMITMEN A. yudikatif maupun dengan masyarakat? 1.1. Apakah ada peraturan tentang pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten Saudara? 1. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Kejaksaaan 2. Ya 2.1. Roundtable Discussion (RTD) 2. Jika YA. Peraturan pemerintah tentang Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten 1.1. 1. Yudikatif 1. 3.4. 4..3.2.3.2. sebutkan dan lampirkan! 1.1.. Eksekutif 1.1. Apakah peraturan-peraturan sebagaimana tersebut sudah disosialisasikan di Kabupaten Saudara? Peraturan Daerah Peraturan Bupati Keputusan Bupati Surat Edaran Bupati Peraturan lainnya. LSM 2. Panitia Anggaran 3. Dunia Usaha 2. Jika TIDAK. legislatif.1. Perguruan Tinggi 3. Legislatif 1. Workshop atau seminar Kota – 2007 Eselon II Eselon III Eselon IV Staf 3 .1. Lembaga masyarakat 1. Komisi Lainnya 2.2. Pengadilan 2. Komisi mitra kerja 2. 4. Forum apa yang digunakan dalam sosialisasi dengan eksekutif. Tidak → ke 2. 3. 2. 2. 2. 5.I. Ya 2. Jika YA. 1. 1.2. 2.

. Strategi dan Arah Kebijakan.. Penyusunan Rencana Aksi Daerah tentang PUG 3. Ya 2.……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… 4 . Jelaskan! 5. Jelaskan! 4. Tidak → ke 3.2. Lainnya.1. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2. Pembentukan Pokja PUG 2.3. 1. Jika YA. Jika YA. Jelaskan! 3.2. sebutkan SKPD-nya! 5.. Apakah RPJMD di Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender? 4. Tujuan.. Apakah ada tindak lanjut dari peraturan pelaksanaan PUG di Kabupaten? 3. 2..1. dalam bentuk apa? 3.2.2. sebutkan pada bagian mana? 4. Jika YA. 2. Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. jelaskan mengapa? B. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Program/Kegiatan. Sasaran.1. KEBIJAKAN A. Kondisi Umum. Apakah Renstra di SKPD Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender pada bagian-bagian sebagaimana pada nomor 4. Tindak Lanjut Peraturan Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten 3. Kunjungan 4. Tidak → ke 4. Jika TIDAK. Ya 2. SKPD…. Jelaskan! 2. Jelaskan! 6. 1. Lainnya. Isu Strategis.2.. Jika TIDAK.…………………………………………………………………………………………….2. B. SKPD…. Dst. Tidak → ke 5. 3. Renstra SKPD 5. Ya 2..……………………………………………………………………………………………. Jika TIDAK. jelaskan mengapa? Kota – 2007 1. jelaskan mengapa? 1. 1. Jika TIDAK. jelaskan mengapa? 3.1. 1. di atas? 5. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah 4..

. 2.……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? 9.. Apakah ada Tim Kerja fungsional PUG di SKPD? 8. 1.1. 1.. Jika TIDAK. 3. Jika YA. Tim teknis PUG 3... Bappeda 2. SKPD…. Jika YA. Ya 2. dalam bentuk apa? 8.2. Focal Point PUG 2.……………………………………………………………………………………………. Rencana Kerja (Renja) Tahunan yang Responsif Gender 6. Tidak → ke 7. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..………………………. Apakah Renja di SKPD Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender pada bagian-bagian sebagaimana pada nomor 4. 2. 3.1. Ya 2. KELEMBAGAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER A. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Sebutkan keanggotaan kelompok kerja PUG! Kota – 2007 1.2.1. Dst. jelaskan mengapa? 8. Badan/Biro PP 3.2.1. lampirkan! 7. 3. 1. Tidak → ke 8.2.…………………………………………………………………………………………….. jelaskan mengapa? 1. Jika YA.2. 1. Apakah ada kelompok kerja Pengarusutamaan Gender di Kabupaten? 7. Jika TIDAK.. Jika TIDAK. Ya 2. 1. Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 7. Lainnya. di atas? 6. 4. sebutkan SKPD-nya! 6.. Bawasda/Inspektorat 5 . SKPD….. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………. Badan Keuangan Daerah 4.2. C. Peraturan Bupati Keputusan Bupati Surat Edaran Bupati Peraturan lainnya. Tidak → ke 6.

Jika TIDAK. Lainnya. Apakah ada rencana kerja tahunan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 13. Kementerian PP dan PA Badan/Biro PP Lainnya. Ya 2.. jelaskan mengapa? 1. siapa yang melaksanakan? 12. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1. 2. Tidak → ke 11. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Rencana Kerja Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 13..2. Tiga kali 4. Dua kali 3.1. Dalam bentuk apa capacity building tersebut dilakukan? 12.3. Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… 6 . Ya 2. B.……………………………………………………………………………………………. Jika YA. jelaskan mengapa? 12. Sebutkan agenda/topik pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender! 11. Ya 2.3...……………………………………………………………………………………………. sebutkan dan lampirkan! Kota – 2007 1. Jika YA. Apakah ada pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 11. sebutkan! 10. Tidak → ke 13. 1. 1. 3..2.5. Advokasi PUG 3. 3. 5. Sosialisasi PUG 2. Apakah Kepala Bappeda ditetapkan sebagai ketua kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 10.2. berapa kali pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender dalam satu tahun? 11.. Jika TIDAK. 1. mengapa? 11. 1.1. Jika YA.2.1.1. Apakah telah dilakukan capacity building tentang Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender bagi anggota kelompok kerja Pengarusutamaan Gender oleh Pemerintah Kabupaten? 12. 2. Monev Pelaksanaan PPRG 5.3.……………………………………………………………………………………………. Penyusunan PPRG 4. sebutkan Pelatihan Pendampingan Pertemuan Focal Point On Job Training Lainnya. 4. Tidak → ke 12. Satu kali 2. Empat kali atau lebih 1. Jika TIDAK. Lainnya. Ya 2.

. Jika TIDAK. 3. Orang 1.. 5.13. Ya 2.……………………………………………………………………………………………. Ya 2. 4. SUMBERDAYA MANUSIA DAN ANGGARAN A. 2. Jika YA. 17. jelaskan mengapa? ………………………... 1.2. Ya 2.1. Jika YA. Ya 2. 17. Laporan Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 14. Berapa SKPD dari seluruh SKPD yang ada? Kota – 2007 ………… SKPD 7 . Apakah kelompok kerja Pengarusutamaan Gender membuat laporan? 14. Sumberdaya Manusia di Pemerintahan Daerah Kabupaten 16.2.2. dari mana Pemerintahan Kabupaten Saudara mendapatkan fasilitator dalam melakukan capacity Building PUG? 1.. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika TIDAK..1.……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? 15. Apakah komponen perencana pada SKPD di Kabupaten Saudara sudah dilatih analisis gender? 1. Tidak 4. Apakah laporan tersebut disampaikan kepada Bupati? 1.…………………………………………………………………………………………….. Apakah Pemerintahan Kabupaten Saudara memanfaatkan fasilitator yang memiliki kemampuan/pengalaman atau yang sudah mendapatkan TOT/pelatihan tentang PUG dalam melakukan capacity building PUG? 16. berapa jumlah fasilitator yang memiliki kemampuan/pengalaman atau yang sudah mendapatkan TOT/pelatihan tentang PUG yang dimiliki Pemerintahan Kabupaten Saudara? 16. sebutkan!) B.2. Jika YA. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2.1. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. …………………. Tidak → ke 17. K/L) Pemerintah Provinsi Pusat Study Wanita/Gender setempat LSM Lainnya. C. Pemerintah Pusat (Kementerian PP dan PA..1. Jika TIDAK. lampirkan! 14. Tidak → ke 16.2.…………………………………………………………………………………………….1. Tidak → ke 14. Sumberdaya Manusia di Tingkat Satuan Kerja Perangkat Daerah 17.

K/L) Badan/Biro PP Kabupaten Pusat Study Wanita/Gender setempat LSM Lainnya.……………………………………………………………………………………………. 2.. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….17. Jika TIDAK. jelaskan mengapa? 1.3.3. Siapa yang melakukan analisis gender dalam perencanaan? 19.. ALAT ANALISIS GENDER A. Alat Analisis Gender di Kabupaten 19. Jika tidak ada komponen perencana pada SKPD yang dilatih analisis gender. jelaskan mengapa? 1.. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 3.. B. 3. Tidak → ke 18. 5.1. berapa alokasinya? 18.2. Jika YA. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………. Jika YA. sebutkan! Bappeda Badan PP dan KB Komponen Perencana SKPD Lainnya.. Pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender di Kabupaten Kota – 2007 8 . 2. 2. Ya 2. SKPD…. 4.2. C. Dst.3.1. Anggaran Pelembagaan Pengarusutamaan Gender 18. Jika TIDAK. 4. Gender Analysis Pathway Proba SWOT Lainnya. 2.. Ya Tidak → ke 19. jelaskan mengapa? 1.1. 1.2. Lembaga apa yang memfasilitasi pelatihan analisis gender? 17. 1. 5.2.. SKPD….3. sebutkan! 19. 3. 3. Di SKPD mana saja anggaran tersebut tersedia? 18.. 2. 1.……………………………………………………………………………………………. Pemerintah Pusat (Kementerian PP dan PA.. Apakah ada alokasi anggaran untuk mendukung kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 18. Apakah Kabupaten Saudara menggunakan alat analisis gender dalam perencanaan? 19.. 4.…………………………………………………………………………………………….

.. Ya 2. jelaskan mengapa? 1. DATA GENDER A. 3.. PSW 2.2. Jika YA. pada SKPD mana? 21. 3. Apakah pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender sudah disosialisasikan di Pemerintahan Kabupaten Saudara? 21. SKPD….. jelaskan mengapa? 22. 2. Apakah ada peraturan tentang penyusunan data terpilah menurut jenis kelamin di Kabupaten Saudara? 23. Jika YA. sebutkan! 1. Ya 2.2.2.. Kota – 2007 9 . SKPD…. Peraturan Bupati Keputusan Bupati SE Bupati Peraturan lainnya. Tidak → ke 20. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1. Jika TIDAK.2. 6. jelaskan mengapa? 21. Apakah sudah ada pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender? 20.…………………………………………………………………………………………….2.. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1. Dunia Usaha 4.. 1. sebutkan! 23. Tidak → ke 21. 1.. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2. Jika YA. 1. Lainnya. Jika TIDAK.. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2. Peraturan tentang Data Terpilah Menurut Jenis Kelamin di Kabupaten 23.20.1. 20. 1. Jika TIDAK. Ya 2. 4. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..……………………………………………………………………………………………. 1.. Ya 2. Jika YA. Apakah pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender sudah disosialisasikan pada mitra kerja Kabupaten Saudara? 22. Dst.. Tidak → ke 22.……………………………………………………………………………………………. Tidak → ke 23. LSM 3.……………………………………………………………………………………………. Jika TIDAK. sebutkan mitra kerjanya! 22.……………………………………………………………………………………………. 2.1.2.

sebutkan SKPDnya! 25.. Tidak → ke 24. 3. Ya 2. B.……………………………………………………………………………………………. Apakah data terpilah menurut jenis kelamin sebagaimana Nomor 24. 27. Forum dengan Lembaga Masyarakat untuk Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender 1. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2. 27. Kota – 2007 Ya Tidak →ke 27.1. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1.. Jika YA. 26.2. Apakah Kabupaten Saudara memiliki forum dengan Lembaga Masyarakat untuk pelaksanaan Pengarusutamaan Gender? 2. Lainnya.1. Jika YA. Identifikasi permasalahan/isu-isu gender Perencanaan dan penganggaran Program dan kegiatan Pelaksanaan program dan kegiatan Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program dan kegiatan Lainnya. sebutkan! 10 .. Dst. SKPD……. Jika TIDAK. Apakah Kabupaten Saudara mengikutsertakan Lembaga Masyarakat dalam proses pelaksanaan PUG? 2.2. 4. SKPD…….3.2. Jika TIDAK. Jika YA. 2. sebutkan! 24.1. pada tingkat apa? 2. Indikator Gender 4.. digunakan dalam menyusun RKA SKPD? 25.. jelaskan mengapa? 25. Peran Lembaga Masyarakat dalam Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender 1. 5. Apakah terse dia data terpilah menurut jenis kelamin di SKPD? 24.……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Tidak → ke 26... Kabupaten dalam Angka 2. PARTISIPASI MASYARAKAT A.2.B. Data Terpilah di Tingkat Satuan Kerja Perangkat Daerah 24. 1.1. Jika TIDAK. Ya 2.…………………………………………………………………………………………….1. Ya 26. 1. Jika YA. 7. 26. Tidak → ke 25.……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? 1. 3.2.. 1. Statistik Gender 3.

2. 3.. Tidak → ke 28. 2. 4. SKPD…. 28.1.2.. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. II.1.…………………………………………………………………………………………….2. 2. Jika TIDAK. SKPD….2. Pada kegiatan apa saja? 29. SKPD….3.27..2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. PERTANYAAN TENTANG APLIKASI PENGARUSUTAMAAN GENDER Pertanyaan 1. Apakah Kabupaten Saudara menyusun GBS dan TOR dalam proses perencanaan dan penganggaran? Kementerian PP dan PA Badan/Biro PP Lembaga Masyarakat PSW Lainnya. 3.. Ya 2. sebutkan! 29. Tidak → ke 29. 3.3.1. Apakah Kabupaten Saudara sudah pernah difasilitasi penyusunan GBS dan TOR dalam proses perencanaan dan penganggaran? 1. Jika TIDAK.…………………………………………………………………………………………….. 28. 5... 29. SKPD mana yang punya GBS dan TOR? 29. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 11 . Jika YA. Lembaga Masyarakat mana yang diikutsertakan? 27. 29. jelaskan mengapa? 1..1. 1.1.. Perguruan Tinggi LSM Dunia Usaha Lainnya. sebutkan dari mana? 1..…………………………………………………………………………………………….. Berapa persen anggaran yang di GBS-kan dari total anggaran kegiatan? Kota – 2007 1. Jawaban DOKUMEN PERENCANAAN DAN ANGGARAN A. Jika YA. Ya 2.……………………………………………………………………………………………. Gender Budget Statement (GBS) dan TOR 28.2.1. 4.

5.……………………………………………………………………………………………...1. Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Apakah GBS dan TOR mengakomodasi isu strategis Kabupaten saudara? 29. 29. Jika TIDAK. 29.…………………………………………………………………………………………….6.7.……………………………………………………………………………………………. Berapa GBS dan TOR yang diusulkan? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1. 1.29.. Berapa GBS dan TOR yang disetujui oleh Biro Perencanaan Kabupaten Saudara? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1. 29..5..1...……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? Kota – 2007 ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1.4... berapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….……………………………………………………………………………………………. Jika YA.2.1. Ya 2. Berapa persen anggaran yang di GBS-kan dari total anggaran Kabupaten Saudara? 29. 12 ..

.. dan 3) Faktor penghambat dan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelaksanaan pengarusutamaan gender dan pemenuhan hak anak. b.. Output yang diharapkan: …………….... Ada beberapa hal yang ditanyakan yaitu........ Kota – 2007 13 .... lokasi kegiatan dan hasil yang telah dicapai dalam pelaksanaan PUG dan pemenuhan hak anak... Tuliskan dalam matriks berikut: NO.... 1) Capaian program dan kegiatan..... a. Kegiatan ....... b............................... NAMA PROGRAM/KEGIATAN/ OUTPUT/SUBOUTPUT/ OUTCOME OUTPUT (KELUARAN) YANG DICAPAI 1 2 3 1... 3................ Output yang diharapkan: …………….... a.. d..... d.... CAPAIAN PROGRAM DAN KEGIATAN Pemerintah Kabupaten diminta untuk menuliskan jenis-jenis kegiatan.. c.......... 2.. 2) Inovasi program dan kegiatan serta kerjasama yang telah dilakukan.. OUTCOME (HASIL) YANG DICAPAI KETERANGAN 4 5 Program: ..... Kegiatan .................. c.... Sub-output yang diharapkan: ……….................... Outcome yang diharapkan: ………….... Program: . sasaran. Dst.................. 1.............. Sub-output yang diharapkan: ………... PERTANYAAN TERBUKA TENTANG PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER Untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan program dan kegiatan yang mengintegrasikan perspektif gender dikembangkan pertanyaan yang sifatnya terbuka agar pemerintah Kabupaten secara bebas dapat menjawab dan mengisinya sesuai yang diminta.III.. Outcome yang diharapkan: …………...............

............................. dan penguatan kelembagaan pengarusutamaan gender dan anak..2........................... Tuliskan dalam matriks berikut: KEGIATAN KERJASAMA JENIS KEGIATAN SEDANG BERJALAN RINTISAN SASARAN PERGURUAN TINGGI LSM 1 2 3 4 5 6 1....... menjadi rintisan dan sasaran yang dapat dijadikan sebagai model percontohan pelaksanaan PUG untuk program dan kegiatan yang mengintegrasikan pencapaian kesetaraan gender.. perlindungan perempuan dan anak... ...... KEGIATAN DAN KERJASAMA YANG TELAH DILAKUKAN Pemerintah Kabupaten diminta untuk mengisi jenis kegiatan yang sedang berjalan........ INOVASI PROGRAM..... dst. 4..... pemberdayaan perempuan. ....... Kota – 2007 14 .. 3............... 2......................... .

2... ………………………........ . ………………………. 3. ………………………. Tuliskan dalam matriks berikut: PROGRAM/KEGIATAN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN PUG 1 FAKTOR PENGHAMBAT INTERNAL 2 LANGKAH TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN EKSTERNAL 3 INTERNAL EKSTERNAL 4 5 1.. 3.. 3...... 1. 2. ... ……………………….dst 1. 3.. ……………………….. ……………………….... 3....dst 1.. 2. 3.. (nama...... 2. ………………………. 3.......... ………………………..... ……………………….….... ………………………... …………………… Ketua Pokja PUG Kabupaten………………. FAKTOR PENGHAMBAT DAN TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PUG Untuk mengetahui faktor penghambat... ……………………….. ……………………….. ………………………. ………………………..... ………………………. ……………………….. 3. 2.. 3.dst 1. ……………………….. .... . 1. 2......dst 1. 3.....dst 1.dst 1..dst 2.... (tanggal/bulan/tahun) ……………………. 2....dst 1. kepada pemerintah Kabupaten diminta melengkapinya dengan menyebutkan hambatan/kendala internal dan eksternal yang dihadapi serta langkah tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pelaksanaan PUG dan pemenuhan hak anak..... ………………………....3..dst 1.dst 4. 1... 3. 3.dst 3..... 2... 3... 2....... 3. 2.dst 1. ……………………….dst 1...dst 1.. tanda tangan.... stempel) ……………………………………………… Kota – 2007 15 ..dst 1.dst (nama Kabupaten). 2...... 2.. ………………………... 2........... ………………………........... ……………………….. ………………………... ………………………. 3.. ………………………..... ………………………. 2.... 1. 2......... ………………………...... ………………………. ………………………. ………………………. 2..... ………………………........ 3......... ………………………..

2.:.9.503..38:/.203/.3 % %.9.3.5.