FORMULIR EVALUASI

PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER
PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN
TAHUN 2011

Kota – 2007

1

Telepon/fax 7.. 3.. Apabila jawaban “YA” silahkan untuk mengisi dan melampirkan jawaban atas pertanyaan tersebut.. Nama Lembaga yang menangani Pemberdayaan Perempuan .. IDENTITAS KABUPATEN 1. 3. HP (contact person) Kota – 2007 2 . Alamat 6. 4.. Apabila jawaban “TIDAK” lanjutkan ke pertanyaan sesuai petunjuk pada kolom jawaban.. Berikan tanda Lingkaran ( ) pada pilihan jawaban yang disediakan. 2... Nama Pimpinan Lembaga 5. Nama Kabupaten 2. Isilah titik-titik sesuai kondisi yang ada pada pertanyaan-pertanyaan yang ada..PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR Berikut disajikan langkah-langkah pengisian formulir yaitu: 1.. Dasar hukum Nama Lembaga yang menangani Pemberdayaan Perempuan 4.

1. Panitia Anggaran 3. 2. Jika TIDAK. yudikatif maupun dengan masyarakat? 1. Pengadilan 2. Ya 2. Komisi Lainnya 2. Yudikatif 1. 2. kepada siapa? 2. 3. Forum apa yang digunakan dalam sosialisasi dengan eksekutif..2. Perguruan Tinggi 3. 4. Tidak → ke 2. Workshop atau seminar Kota – 2007 Eselon II Eselon III Eselon IV Staf 3 .4. 2. KOMITMEN A.1.3. 4. Legislatif 1. 1. 3.1. LSM 2. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Kejaksaaan 2. legislatif. 1. Ya 2.I.2.3. sebutkan! 2. 1.. Apakah ada peraturan tentang pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten Saudara? 1.2. Apakah peraturan-peraturan sebagaimana tersebut sudah disosialisasikan di Kabupaten Saudara? Peraturan Daerah Peraturan Bupati Keputusan Bupati Surat Edaran Bupati Peraturan lainnya. Roundtable Discussion (RTD) 2. Komisi mitra kerja 2.2. 2. Jika YA. Dunia Usaha 2. PERTANYAAN TENTANG PENERAPAN PRASYARAT PUG Pertanyaan Jawaban 1. 5. Lembaga masyarakat 1. Tidak → ke 1. Jika YA.1.……………………………………………………………………………………………. Peraturan pemerintah tentang Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten 1.1.1. sebutkan dan lampirkan! 1.1. Eksekutif 1.

…………………………………………………………………………………………….. SKPD…. sebutkan SKPD-nya! 5. Isu Strategis.2. Apakah RPJMD di Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender? 4..2. Ya 2. B. SKPD….2.1. dalam bentuk apa? 3.1.2. Apakah ada tindak lanjut dari peraturan pelaksanaan PUG di Kabupaten? 3. Jelaskan! 6. ……………………………………………………………………………………………………………………… 4 .1. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. Strategi dan Arah Kebijakan..2. Jika TIDAK.3.……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? B. Tidak → ke 5. Pembentukan Pokja PUG 2.. Apakah Renstra di SKPD Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender pada bagian-bagian sebagaimana pada nomor 4. Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika TIDAK. 3. Jelaskan! 3. Jika YA. Jika TIDAK. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. di atas? 5. Dst. Tujuan. 1. jelaskan mengapa? Kota – 2007 1. Jelaskan! 5.1. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah 4. Tidak → ke 3. jelaskan mengapa? 1. Renstra SKPD 5.. sebutkan pada bagian mana? 4. Jika YA. Tidak → ke 4. Penyusunan Rencana Aksi Daerah tentang PUG 3. Lainnya. 1. Kunjungan 4..2.. Jika TIDAK. Jelaskan! 4. jelaskan mengapa? 3.……………………………………………………………………………………………. Sasaran. Program/Kegiatan. 1. 2. Ya 2. 2. Lainnya. Ya 2. Tindak Lanjut Peraturan Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender di Kabupaten 3. 1. Jelaskan! 2. KEBIJAKAN A. Kondisi Umum.2. Jika YA.

1. 1. 1... 1. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….………………………. 2.. Ya 2. SKPD…. KELEMBAGAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER A. Bawasda/Inspektorat 5 . Badan/Biro PP 3. 1.. Rencana Kerja (Renja) Tahunan yang Responsif Gender 6.. 3. Dst.2..…………………………………………………………………………………………….. Peraturan Bupati Keputusan Bupati Surat Edaran Bupati Peraturan lainnya. Badan Keuangan Daerah 4. Apakah ada kelompok kerja Pengarusutamaan Gender di Kabupaten? 7.2. Sebutkan keanggotaan kelompok kerja PUG! Kota – 2007 1.1.……………………………………………………………………………………………. jelaskan mengapa? 1. Tidak → ke 7.1.1.……………………………………………………………………………………………. di atas? 6. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2. SKPD…. Ya 2. jelaskan mengapa? 8. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. 3. lampirkan! 7.2. 4. Focal Point PUG 2. Tim teknis PUG 3. Tidak → ke 8. Jika TIDAK. Bappeda 2. Jika YA. Ya 2. Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 7.…………………………………………………………………………………………….2. Jika YA. Jika TIDAK. Lainnya. Apakah Renja di SKPD Kabupaten Saudara telah mengintegrasikan isu gender pada bagian-bagian sebagaimana pada nomor 4.2. C. Tidak → ke 6.. sebutkan SKPD-nya! 6. 3.. 2. 1. Jika YA. Jika TIDAK. dalam bentuk apa? 8. Apakah ada Tim Kerja fungsional PUG di SKPD? 8. jelaskan mengapa? 9.

sebutkan dan lampirkan! Kota – 2007 1. ……………………………………………………………………………………………………………………… 6 . Ya 2.1. Jika TIDAK.. Apakah ada pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 11.2. Tiga kali 4.. Tidak → ke 13.2... B. Sebutkan agenda/topik pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender! 11.2.. sebutkan! 10. Dua kali 3. sebutkan Pelatihan Pendampingan Pertemuan Focal Point On Job Training Lainnya. 1. 1. Satu kali 2.1. Apakah ada rencana kerja tahunan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 13.……………………………………………………………………………………………. Apakah Kepala Bappeda ditetapkan sebagai ketua kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 10.3. jelaskan mengapa? 1. Tidak → ke 12. 1. Penyusunan PPRG 4.……………………………………………………………………………………………. Jika TIDAK. 3. Apakah telah dilakukan capacity building tentang Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender bagi anggota kelompok kerja Pengarusutamaan Gender oleh Pemerintah Kabupaten? 12. Jika YA. 1. Ya 2. 1. Lainnya. Empat kali atau lebih 1.1.……………………………………………………………………………………………. Tidak → ke 11. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 2.3. berapa kali pertemuan kelompok kerja Pengarusutamaan Gender dalam satu tahun? 11. 2. Sosialisasi PUG 2. siapa yang melaksanakan? 12. Lainnya. Jika YA. Jika YA.1.5.3. Dalam bentuk apa capacity building tersebut dilakukan? 12. 4. jelaskan mengapa? 12. 5. mengapa? 11. Ya 2.2. Ya 2.. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Advokasi PUG 3. Monev Pelaksanaan PPRG 5. Rencana Kerja Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 13. Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 3. Kementerian PP dan PA Badan/Biro PP Lainnya. Jika TIDAK.

2. Orang 1.. Ya 2.2. sebutkan!) B. Jika YA.2. jelaskan mengapa? ………………………. Jika TIDAK. dari mana Pemerintahan Kabupaten Saudara mendapatkan fasilitator dalam melakukan capacity Building PUG? 1. Berapa SKPD dari seluruh SKPD yang ada? Kota – 2007 ………… SKPD 7 . Apakah komponen perencana pada SKPD di Kabupaten Saudara sudah dilatih analisis gender? 1.2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Pemerintah Pusat (Kementerian PP dan PA.1. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Apakah laporan tersebut disampaikan kepada Bupati? 1.……………………………………………………………………………………………. …………………. berapa jumlah fasilitator yang memiliki kemampuan/pengalaman atau yang sudah mendapatkan TOT/pelatihan tentang PUG yang dimiliki Pemerintahan Kabupaten Saudara? 16. jelaskan mengapa? 15. Jika YA.……………………………………………………………………………………………. 4. 17.. Sumberdaya Manusia di Pemerintahan Daerah Kabupaten 16.. 3.13. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Jika YA.……………………………………………………………………………………………. Tidak → ke 17..2.. Sumberdaya Manusia di Tingkat Satuan Kerja Perangkat Daerah 17.. Tidak → ke 16. 5. Ya 2. Ya 2. C. 1. lampirkan! 14.2. Jika TIDAK. Tidak 4. Ya 2.. 17.1. Apakah Pemerintahan Kabupaten Saudara memanfaatkan fasilitator yang memiliki kemampuan/pengalaman atau yang sudah mendapatkan TOT/pelatihan tentang PUG dalam melakukan capacity building PUG? 16. Apakah kelompok kerja Pengarusutamaan Gender membuat laporan? 14. K/L) Pemerintah Provinsi Pusat Study Wanita/Gender setempat LSM Lainnya.2.1.1..1. Laporan Kelompok Kerja Pengarusutamaan Gender 14. Tidak → ke 14. SUMBERDAYA MANUSIA DAN ANGGARAN A. Jika TIDAK.…………………………………………………………………………………………….

. 3. Apakah Kabupaten Saudara menggunakan alat analisis gender dalam perencanaan? 19. SKPD…..3.2.17. 1. Jika TIDAK.……………………………………………………………………………………………. 2. Ya Tidak → ke 19.……………………………………………………………………………………………. 2. 1. Jika TIDAK. Tidak → ke 18. Jika tidak ada komponen perencana pada SKPD yang dilatih analisis gender. 4.1. Anggaran Pelembagaan Pengarusutamaan Gender 18. Siapa yang melakukan analisis gender dalam perencanaan? 19. 3. B. Gender Analysis Pathway Proba SWOT Lainnya. berapa alokasinya? 18.3.. sebutkan! 19.1. 3. Alat Analisis Gender di Kabupaten 19.3.. jelaskan mengapa? 1.2. Jika YA. Lembaga apa yang memfasilitasi pelatihan analisis gender? 17. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………….. jelaskan mengapa? 1. 2. 4..……………………………………………………………………………………………. Pemerintah Pusat (Kementerian PP dan PA. Jika YA. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 5. jelaskan mengapa? 1. ALAT ANALISIS GENDER A. K/L) Badan/Biro PP Kabupaten Pusat Study Wanita/Gender setempat LSM Lainnya.. sebutkan! Bappeda Badan PP dan KB Komponen Perencana SKPD Lainnya.. 4. Di SKPD mana saja anggaran tersebut tersedia? 18. Ya 2. 3. SKPD…. 1. 5.2. 2.2..3.1. C. 2. Pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender di Kabupaten Kota – 2007 8 . Apakah ada alokasi anggaran untuk mendukung kelompok kerja Pengarusutamaan Gender? 18. Dst. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..

Ya 2. Apakah sudah ada pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender? 20. sebutkan mitra kerjanya! 22. sebutkan! 23. 1. Tidak → ke 20.. Jika TIDAK.. Apakah ada peraturan tentang penyusunan data terpilah menurut jenis kelamin di Kabupaten Saudara? 23. sebutkan! 1.……………………………………………………………………………………………. Tidak → ke 23. 4.……………………………………………………………………………………………. Ya 2. SKPD…. 6. Tidak → ke 22.. Jika TIDAK. 2..…………………………………………………………………………………………….2. Ya 2.. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2. 2. Apakah pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender sudah disosialisasikan di Pemerintahan Kabupaten Saudara? 21.. Ya 2. Jika TIDAK.1. Dst. 3. 3. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. Peraturan Bupati Keputusan Bupati SE Bupati Peraturan lainnya. 1..2. Jika YA. jelaskan mengapa? 1.. Dunia Usaha 4. DATA GENDER A. jelaskan mengapa? 21. Lainnya. Peraturan tentang Data Terpilah Menurut Jenis Kelamin di Kabupaten 23.2. 1.. PSW 2.1. Jika YA. pada SKPD mana? 21. LSM 3.…………………………………………………………………………………………….2..20. Tidak → ke 21. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1.2.. Apakah pedoman Perencanaan dan Penganggaran Responsif Gender sudah disosialisasikan pada mitra kerja Kabupaten Saudara? 22. Jika YA..1.1. Jika TIDAK. 20. jelaskan mengapa? 22.……………………………………………………………………………………………. Kota – 2007 9 .2. SKPD….2. 1. Jika YA.

. Kota – 2007 Ya Tidak →ke 27. Forum dengan Lembaga Masyarakat untuk Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender 1.. Apakah Kabupaten Saudara memiliki forum dengan Lembaga Masyarakat untuk pelaksanaan Pengarusutamaan Gender? 2. Lainnya.B..1. B. Jika YA. 7. sebutkan! 10 .. 26. PARTISIPASI MASYARAKAT A. 2.. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. 4. Peran Lembaga Masyarakat dalam Pelaksanaan Pengarusutamaan Gender 1. Jika YA. 3. SKPD……. 1.1. Statistik Gender 3. digunakan dalam menyusun RKA SKPD? 25. jelaskan mengapa? 25. Apakah data terpilah menurut jenis kelamin sebagaimana Nomor 24. 27.1. Tidak → ke 26. 27. Jika TIDAK.2. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2.. jelaskan mengapa? 1. sebutkan! 24. Jika YA. SKPD……. Kabupaten dalam Angka 2. 26.……………………………………………………………………………………………. Tidak → ke 24. Tidak → ke 25. Apakah Kabupaten Saudara mengikutsertakan Lembaga Masyarakat dalam proses pelaksanaan PUG? 2. Jika TIDAK. Dst.2. sebutkan SKPDnya! 25. 1.…………………………………………………………………………………………….2. Ya 2. Identifikasi permasalahan/isu-isu gender Perencanaan dan penganggaran Program dan kegiatan Pelaksanaan program dan kegiatan Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program dan kegiatan Lainnya. 1. 5. Data Terpilah di Tingkat Satuan Kerja Perangkat Daerah 24.1.……………………………………………………………………………………………. 3. Apakah terse dia data terpilah menurut jenis kelamin di SKPD? 24. Ya 26. Ya 2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2.……………………………………………………………………………………………. Indikator Gender 4. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 1.2. Jika TIDAK.1. pada tingkat apa? 2.. Jika YA.3.

Gender Budget Statement (GBS) dan TOR 28.. 29. SKPD…. 28. jelaskan mengapa? 1.1.2. jelaskan mengapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….2. Jawaban DOKUMEN PERENCANAAN DAN ANGGARAN A..3.2. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 2.2. 4. 5.2.. Jika TIDAK. Ya 2. 2. 3. II.……………………………………………………………………………………………. Pada kegiatan apa saja? 29.1. 28. Ya 2. Perguruan Tinggi LSM Dunia Usaha Lainnya. Tidak → ke 28.... 29.. 1. Jika YA. Jika YA. Jika TIDAK. SKPD….. Apakah Kabupaten Saudara sudah pernah difasilitasi penyusunan GBS dan TOR dalam proses perencanaan dan penganggaran? 1.. 4.27.3. sebutkan dari mana? 1. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. sebutkan! ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………..1. SKPD…. 3. 3.1. sebutkan! 29. Berapa persen anggaran yang di GBS-kan dari total anggaran kegiatan? Kota – 2007 1..1.……………………………………………………………………………………………. PERTANYAAN TENTANG APLIKASI PENGARUSUTAMAAN GENDER Pertanyaan 1.……………………………………………………………………………………………. SKPD mana yang punya GBS dan TOR? 29. Lembaga Masyarakat mana yang diikutsertakan? 27.……………………………………………………………………………………………. 11 .1. Tidak → ke 29. 2. Apakah Kabupaten Saudara menyusun GBS dan TOR dalam proses perencanaan dan penganggaran? Kementerian PP dan PA Badan/Biro PP Lembaga Masyarakat PSW Lainnya.

jelaskan mengapa? Kota – 2007 ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….1.1...5. Jika YA.1. Berapa persen anggaran yang di GBS-kan dari total anggaran Kabupaten Saudara? 29.. Berapa GBS dan TOR yang diusulkan? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….. berapa? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….4.29.6. 29...……………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………. Ya 2..7. 29. 12 .1.……………………………………………………………………………………………. Jika TIDAK.1.2..1. Apakah GBS dan TOR mengakomodasi isu strategis Kabupaten saudara? 29.…………………………………………………………………………………………….. Tidak ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….5.……………………………………………………………………………………………. Berapa GBS dan TOR yang disetujui oleh Biro Perencanaan Kabupaten Saudara? ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………. 29. 1.

.. sasaran. d. OUTCOME (HASIL) YANG DICAPAI KETERANGAN 4 5 Program: . PERTANYAAN TERBUKA TENTANG PELAKSANAAN PENGARUSUTAMAAN GENDER Untuk mengetahui keberhasilan pelaksanaan program dan kegiatan yang mengintegrasikan perspektif gender dikembangkan pertanyaan yang sifatnya terbuka agar pemerintah Kabupaten secara bebas dapat menjawab dan mengisinya sesuai yang diminta...... dan 3) Faktor penghambat dan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelaksanaan pengarusutamaan gender dan pemenuhan hak anak. c.............. Dst........ 2........... Program: ......... c. Tuliskan dalam matriks berikut: NO........ 3...... Ada beberapa hal yang ditanyakan yaitu. lokasi kegiatan dan hasil yang telah dicapai dalam pelaksanaan PUG dan pemenuhan hak anak.. Sub-output yang diharapkan: ……….III.. CAPAIAN PROGRAM DAN KEGIATAN Pemerintah Kabupaten diminta untuk menuliskan jenis-jenis kegiatan..... Outcome yang diharapkan: …………..... b.... a............ Sub-output yang diharapkan: ………...... 2) Inovasi program dan kegiatan serta kerjasama yang telah dilakukan...... Kegiatan ........ Outcome yang diharapkan: ………….. 1) Capaian program dan kegiatan...................... Output yang diharapkan: ……………..... 1.... Kota – 2007 13 ...... Kegiatan ....... a........ b..... Output yang diharapkan: ……………............... NAMA PROGRAM/KEGIATAN/ OUTPUT/SUBOUTPUT/ OUTCOME OUTPUT (KELUARAN) YANG DICAPAI 1 2 3 1......... d........................

2............. 4. dan penguatan kelembagaan pengarusutamaan gender dan anak.... ................................ KEGIATAN DAN KERJASAMA YANG TELAH DILAKUKAN Pemerintah Kabupaten diminta untuk mengisi jenis kegiatan yang sedang berjalan...................... 3. ........... dst....... . Tuliskan dalam matriks berikut: KEGIATAN KERJASAMA JENIS KEGIATAN SEDANG BERJALAN RINTISAN SASARAN PERGURUAN TINGGI LSM 1 2 3 4 5 6 1.... menjadi rintisan dan sasaran yang dapat dijadikan sebagai model percontohan pelaksanaan PUG untuk program dan kegiatan yang mengintegrasikan pencapaian kesetaraan gender........... INOVASI PROGRAM.......... pemberdayaan perempuan.. 2............ perlindungan perempuan dan anak.......... Kota – 2007 14 .....

. ……………………….. ………………………...…... . 3..dst 1.... 3..dst 1... 2.... 1. . 1..... tanda tangan.... ………………………...... 2..... 2. ……………………….. ………………………....dst 1. 1. ………………………..... ………………………....dst 1. kepada pemerintah Kabupaten diminta melengkapinya dengan menyebutkan hambatan/kendala internal dan eksternal yang dihadapi serta langkah tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pelaksanaan PUG dan pemenuhan hak anak.... 2... ……………………….. ……………………….... ……………………….. ………………………....dst 3.. 2.....dst (nama Kabupaten).... 3..3.... Tuliskan dalam matriks berikut: PROGRAM/KEGIATAN YANG MENDUKUNG PELAKSANAAN PUG 1 FAKTOR PENGHAMBAT INTERNAL 2 LANGKAH TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN EKSTERNAL 3 INTERNAL EKSTERNAL 4 5 1... ……………………….. 2..dst 1.. 2.. ...... 2. ………………………. 3...dst 1... ………………………..... (nama. 3... ………………………... FAKTOR PENGHAMBAT DAN TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI HAMBATAN DALAM PELAKSANAAN PUG Untuk mengetahui faktor penghambat.. ………………………. ……………………….... ………………………. ...dst 2..dst 1. 3......... ……………………….. ……………………….......... 3.dst 1.. stempel) ……………………………………………… Kota – 2007 15 . ………………………....... ………………………. 3.. 2....dst 1.... 2.... 3. ………………………. …………………… Ketua Pokja PUG Kabupaten……………….dst 1........ 2. ………………………...... 2.... ………………………. (tanggal/bulan/tahun) …………………….... 3... 3. ………………………... 3. 2. 1..... 2..dst 1.... 2.. ………………………. 3... 2.. ……………………….. ……………………….. ………………………..........dst 4.dst 1.. ……………………….. 3. 3.. 3.... ……………………….

38:/.2..9.9.3.3 % %.503.203/.:.5.