SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (lengkap dengan gelar)

: ...........................................................................................

Nomor Peserta

: ........................................................................................

Bidang Studi

: ………………………………………………………………….

Asal Sekolah

: .......................................................................................

Alamat

: ………………………………………………………………….

Kabupaten/Kota

: …………………………………………………………………..

Menyatakan bahwa saya SANGGUP mengikuti PLPG Gelombang ...... selama 10
(sepuluh) hari penuh, terhitung mulai tanggal ................... s.d. ..................... 2011.
Selama mengikuti PLPG saya bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan
oleh Panitia Sertifikasi Guru (PSG) Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya.
Apabila saya tidak dapat mengikuti PLPG selama 10 hari penuh dan saya melakukan
pelanggaran terhadap tata tertib yang telah ditetapkan, maka saya bersedia
menerima SANKSI yang diberikan oleh PSG Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan setulus hati dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………..........., ....................... 2011
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6000,-

………..……………………………
(Nama Terang)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful