Anda di halaman 1dari 9

Pendahuluan Hiperglikemia telah diidentifikasi sebagai faktor risiko signifikan yang terkait dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas

pada orang dewasa yang sakit kritis dan pasien anak-anak. Sejumlah komplikasi, termasuk infeksi, polineuropati, sepsis, dan kegagalan organ multiple telah dikaitkan dengan hiperglikemia pada orang dewasa. Hiperglikemia dipandang sebagai respon normal terhadap stres pada pasien dewasa dan anak-anak sakit kritis. Hiperglikemia penyakit kritis adalah sekunder untuk peningkatan konsentrasi hormon peraturan (kortisol, katekolamin, glukagon, hormon pertumbuhan), mengakibatkan peningkatan bersih dalam produksi endogen glukosa oleh glukoneogenesis dan glikogenolisis. Pada saat yang sama, penyerapan glukosa oleh jaringan perifer berkurang. Asosiasi hiperglikemia dengan disfungsi organ dan jaringan dan hasil yang buruk telah didokumentasikan sebelumnya. Namun, mekanisme hiperglikemia yang terkait dengan kerusakan jaringan yang telah ditunjukkan dalam lietratur dewasa hanya sekarang sedang diuji pada anak-anak. Karena jaringan rata-rata anak dan substruktur (termasuk sel B, sistem vaskular, hati, ginjal dan otot) belum terkena dengan rata-rata orang dewasa cedera oksidatif, lipotoxic dan kerusakan hiperglikemik yang telah dipapar sekian tahun, kemungkinan efek hiperglikemia tidak sama pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Frekuensi hiperglikemia yang diamati pada anak-anak sakit kritis konsisten dengan penilaian manfaat dan risiko terapi insulin pada pasien sakit kritis. Van den Berghe et al. menunjukkan hasil perbaikan dan penurunan morbiditas dan kematian dengan mempertahankan kadar glucose darah normal pada bedah perawatan intensif dewasa pasien. Selain itu, intensif insulin manajemen secara signifikan menurun beberapa organ kegagalan, panjang tinggal, dan aliran darah infeksi dan memperpendek durasi pengobatan antibiotik pada pasien dewasa dengan penyakit kritis. Studi yang lebih baru telah menunjukkan hasil yang beragam berkaitan dengan morbiditas dan kematian. Honiden et al. menemukan hasil yang lebih baik dengan kontrol darah awal dibandingkan akhir glukosa. Vlasselaers et al. dalam sebuah penelitian prospektif besar menemukan peningkatan jangka pendek hasil dari sebagian besar pasien bedah ICU anak (sebagian besar yang masih bayi). Baru-baru ini, percobaan-Gula

Baik menemukan jumlah kematian yang lebih rendah pada pasien dewasa dengan nilai target glukosa darah 180 mg / dl dibandingkan dengan pasien dengan glukosa darah 81-108 mg / dl. Dengan munculnya intensif insulin protokol untuk memperbaiki hiperglikemia, kadar kenaikan hipoglikemia telah dilaporkan dengan terapi insulin intensif pada pasien dewasa. Hipoglikemia juga tampaknya memiliki efek buruk pada hasil pasien. Wintergeist et al. menemukan beberapa ICU anak dan rumah sakit dan kematian yang lebih tinggi LOS dalam kuintil terendah nilai glukosa darah dibandingkan dengan rekan-rekan normoglycemic mereka. Oleh karena itu, hipoglikemia juga dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada anak-anak. Tujuan dari studi kohort retrospektif untuk menentukan apakah ada hubungan antara disfungsi beberapa organ dan hiperglikemia, durasi hiperglikemia, dan hipoglikemia selama 5 hari pertama pengobatan insulin pada anak-anak sakit kritis yang dirawat dengan protokol insulin apriori selama mereka di rumah sakit ICU. Metode Subjek dalam peninjauan bagan retrospektif ini diidentifikasi dari database administrasi, dengan menggunakan kriteria inklusi: anak-anak dirawat di ICU dari Mei 2005 sampai Mei 2006 dan menerima infus kontinu insulin untuk mengelola hiperglikemia selama kerangka waktu. Kriteria eksklusi adalah: (1) memerlukan infus insulin untuk mengontrol glukosa darah kurang dari 48 jam dan (2) pasien diabetes ketoasidosis. Tinjauan grafik untuk menentukan umur, berat badan, usia-spesifik persentil berat badan, indeks massa tubuh (BMI), asupan energi, darah puncak glukosa atau maksimum, kematian, panjang ICU dan tinggal di rumah sakit, dan mengidentifikasi variabel perancu potensial (menggunakan vasopressor, steroid dan asupan kalori) dan parameter-parameter ini berkorelasi dengan kadar glukosa darah. Asupan energi dihitung dari cairan intravena dekstrosa dan nutrisi parenteral total dan enteral yang diterima pasien untuk periode 24-jam. Perkiraan kebutuhan energi menggunakan persamaan prediksi Schofield. Tinjaun grafik dilakukan untuk setiap waktu pada pasien yang menerima terapi insulin. Namun, analisis data terbatas pada 5 hari pertama pada pasien yang menerima infus insulin karena kurang daripada 50% pasien terus menerima insulin pada hari ke-7.

Nilai glukosa darah ditentukan dengan mengukur darah dengan glucometer samping tempat tidur (SureStep Flexx, LIFESCAN, Milpitas, CA) dan metode oksidase glukosa. Glucometer samping tempat tidur dikalibrasi dan diperiksa setiap hari. Terapi insulin (Humulin R, Eli Lilly, Indianapolis, IN; Novolin R, Novo Nordisk, Princeton, NJ) dimulai ketika glukosa darah 126 mg / dl. Insulin dosis untuk mencapai dan mempertahankan glukosa darah dalam kisaran 80-110 mg / dl disesuaikan menurut protocol insulinyang sekarang mengalami validasi. Glukosa darah diperiksa pada q1 q2 dan jika glukosa darah <80 atau >140 mg / dl, pada saat dosis insulin disesuaikan tergantung pada apakah glukosa darah meningkat, menurun, atau tetap stabil. Hal ini mirip dengan rekomendasi sebelumnya oleh orang lain. Dosis insulin berkisar antara 0,01 dan 0,6 unit / kg / jam. Insulin bolus tidak diberikan. Tetesan insulin glukosa darah dihentikan apabila <80 mg / dl. Bolus glukosa intravena 25 atau 50 g diberikan untuk kadar glukosa darah < 60 dan < 40 mg / dl masing-masing. Untuk tujuan penelitian ini, kita mendefinisikan hiperglikemia menggunakan definisi Asosiasi Diabetes Amerika 2006 dan Organisasi Kesehatan Dunia yaitu kadar glukosa darah C126 mg / dl. Durasi hiperglikemia dihitung dari nilai glukosa darah >126 mg / dl sampai nilai glukosa darah berikutnya adalah <126 mg / dl. Jumlah jam hiperglikemia dihitung dari jumlah jam dan menit antara dua pengukuran glukosa darah di mana glukosa darah adalah 126 mg / dl. Pasien dikategorikan sebagai durasi hiperglikemia intermiten <24 jam dan 24 jam. Kategorisasi ini berdasarkan pada pengukuran glukosa darah yang sering (q2 jam) dan penentuan statistik. Ambang batas hipoglikemia belum didefinisikan dengan baik pada populasi pediatrik. Oleh karena otak tidak dapat mensintesis glukosa atau menyimpan glikogen yang mencukupi untuk menjaga metabolisme glukosa otak, pasien anak-anak mungkin rentan terhadap efek hipoglikemia. Hipoglikemia berat didefinisikan sebagai glukosa darah di bawah 40 mg / dl. Disfungsi organ ditentukan sesuai kriteria Sepsis Konsensus Konferensi Internasional Pediatric. Disfungsi organ ditentukan sesuai dengan kriteria Konferensi Konsensus Internasional tentang Sepsis Pediatric [45]. Maksimum disfungsi organ adalah enam organ (jantung, pernapasan, hematologi, hati, ginjal, dan neurologis). Kategori organ disfungsi ditentukan pada awal terapi insulin. Pasien dengan organ 3 dibandingkan dengan <3 disfungsi.

PRISM IIIPediatric Risk Index Score of Mortality) dan PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction)) skor dihitung sesuai dengan metode yang dijelaskan dalam studi asli. The Institutional Review Board menyetujui review grafik retrospektif ini. Statistik Data yang disajikan sebagai mean SD atau median (persentil 25 dan 75). Variabel kontinu yang terdistribusi normal dibandingkan dengan menggunakan uji t berpasangan dan satupasangan dan non-parametrik variabel dibandingkan dengan uji Mann-Whitney U. Variabel kategori dibandingkan dengan menggunakan uji x2 atau uji eksak Fisher. Analisis regresi sederhana dan ganda logistik digunakan untuk menentukan korelasi. Kami melakukan dua penilaian yang terpisah seperti berikut: setelah penentuan faktor individu yang terkait dengan hiperglikemia, usia, jenis kelamin, penggunaan inotropik dan / atau steroid, skor Prism III, glukosa darah awal dan disfungsi organik kami masukkan sebagai variabel independen, dan hiperglikemia intermiten 24j sebagai variabel dependen. Dalam analisis kedua, usia, jenis kelamin, inotropik, steroid, skor Prism III, disfungsi organ dan hiperglikemia 24 j kami masukkan sebagai variabel independen dan kematian sebagai variabel dependen. Hasil regresi dipresentasikan sebagai odds ratio dengan CIs 95%. Signifikan statistik didefinisikan sebagai p <0,05. Analisis statistik dilakukan dengan Statview dan JMP (SAS Institute, Inc, Cary, NC). Hasil Karakteristik pasien ditunjukkan pada Tabel 1. Dari 165 pasien yang memenuhi syarat, 49 pasien memerlukan suatu infus insulin kurang dari 48 jam Enam pasien dikeluarkan karena grafik hilang. Sebanyak 110 pasien dilibatkan dalam analisis. Empat puluh tujuh persen pasien termasuk dirawat di rumah sakit untuk sepsis / syok septik dan infeksi (Tabel 1). Disfungsi organ 3 organ dapat dapat diamati pada 55% pasien (n = 61) (Tabel 2). PICU panjang tinggal (LOS), tapi bukan di rumah sakit LOS, secara signifikan lebih lama pada pasien dengan disfungsi organ 3 organ daripada <3 organ (p = 0,003). Kelangsungan hidup adalah 72 dan 70% di PICU dan keluarkan dari rumah sakit masing-masing.

Hiper- dan hipogylecemia Rata-rata jumlah pengukuran glukosa darah per hari adalah 10,2 2.1/day (median 10, kisaran 721). Nilai awal glukosa darah 150 mg / dl diamati pada 62% dan 200 mg / dl pada 35% pasien. Dari semua pengukuran glukosa darah dalam 5 hari pertama untuk terapi insulin (n = 4810), 37% dan 70% berada kisaran di antara 80-110 dan 80-150 mg / dl, masing-masing. Dua puluh persen daripada jumlah pengukuran adalah >150 mg / dl, 9% <80 mg / dl, dan 0,4% <40 mg / dl (n = 18). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada usia, indeks massa berat badan atau badan persentil berat badan, glukosa darah, insulin, glukosa darah waktu puncak dan puncak glukosa darah antara pasien dengan 3 disfungsi orga dan <3 organ disfungsi kecuali puncak insulin pada hari ke-2 (Gambar 1). Namun, durasi rata-rata secara signifikan untuk hiperglikemia (p = 0,01) pada pasien dengan 3 disfungsi organ adalah lebih panjang daripada <3 organ disfungsi (Tabel 2). Selain itu, puncak glukosa darah terjadi setelah 48 jam terapi insulin pada 28 dan 16% pasien dengan 3 disfungsi organ dan <3 oragan disfungsi masing-masing. Sebelas persen pasien memiliki setidaknya satu nilai glukosa darah di bawah 40 mg / dl. Hipoglikemia berat tercatat pada 17,2% pasien dengan 3 disfungsi organ dibandingkan dengan 2,2% dari pasien dengan <3 disfungsi organ (p = 0,01). Hipoglikemia berat tidak dikaitkan dengan kematian (x2 p = 0,35). Asupan energi rata-rata asupan energi berkisar dari 72 46% dan 66 56% pada hari 1-112 42% dan 113 61% dari kebutuhan yang diperkirakan pada hari ke 5 pada pasien dengan < 3 dan 3 disfungsi organ, masing-masing. Berarti IV infus glukosa tidak berbeda antara pasien dengan 3 disfungsi organ dengan <3 disfungsi organ (3,4 vs 3,1 mg / kg / menit, p = 0,19). Glukosa infus intravena 5 mg / kg / menit diamati pada 24% dari hari pasien. Hyper- dan hipoglikemia dan disfungsi organ Tidak ada disfungsi organ individu berkorelasi dengan glukosa darah (data tidak ditunjukkan). Usia (p = 0,03) dan berat (p = 0,04), tetapi bukan persentil berat badan, secara signifikan berkorelasi dengan glukosa darah. Jumlah jam hiperglikemia berkorelasi positif dengan kadar

glukosa darah (p = 0,003). Pediatric ICU dan rumah sakit LOS, ada atau tidak adanya inotropik dan steroid, dan skor PRISM III saat masuk PICU tidak berkorelasi dengan glukosa darah. Analisis regresi logistik univariat menunjukkan hubungan yang signifikan antara steroid, glukosa darah awal, dan 3 disfungsi organ dan hiperglikemia untuk 24j (Tabel 3). Setelah koreksi untuk jenis kelamin, inotropik, steroid, dan glukosa darah awal, 3 disfungsi organ secara bermakna dikaitkan dengan hiperglikemia intermiten untuk 24j (Tabel 3). Hubungan antara 3 disfungsi organ dan hiperglikemia tetap signifikan apabila disfungsi organ maksimum digunakan dalam analisis (OR 6,8, CI 2,0-23,2, p = 0,002). Terdapat hubungan yang signifikan antara hipoglikemia berat (glukosa darah <40 mg / dl) dan 3 disfungsi organ (tidak disesuaikan: OR 10,6, CI 1,3-85,0, p = 0,03, dan setelah penyesuaian untuk usia, jenis kelamin, inotropik, steroid, dan PRISM skor: OR 15.0, CI 1,5-153,0, p = 0,02). Organ disfungsi dan kematian Kematian secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan3 disfungsi organ (n = 30)

dibandingkan pada pasien dengan <3 disfungsi organ (n = 3) (46,9% vs 6,5%, p = 0,001 , masing-masing). Angka kematian yang diamati adalah lebih tinggi dari angka kematian yang dijangkakan berdasarkan skor PELOD pada pasien dengan 3 organ disfungsi (47,6% vs 39,2%, masing-masing). Analisis logistik univariat (Tabel 4) menunjukkan hubungan yang signifikan antara jenis kelamin, disfungsi organ, skor PRISM, dan kematian. Dalam analisis regresi logistik multivariat (Tabel 4), jenis kelamin, skor PRISM, dan disfungsi organ secara bermakna dikaitkan dengan kematian di rumah sakit. Terdapat kecenderungan hubungan yang signifikan antara 24j hiperglikemia dan mortalitas (p = 0,079). Diskusi Hiperglikemia dan organ disfungsi Tujuan studi kami adalah untuk menentukan apakah terdapat hubungan antara 3 disfungsi organ dan hiperglikemia, durasi hiperglikemia, dan hipoglikemia selama 5 hari pertama pemberian insulin untuk hiperglikemia pada anak-anak sakit kritis. Studi kami berbeda dari studi

sebelumnya yaitu dengan infus yang telah direncanakan untuk mengontrol glukosa darah pada semua peserta penelitian. Disfungsi organ hadir pada awal hiperglikemia dan ketika terapi insulin dimulai. Pasien dengan3 disfungsi orga kira-kira mempunyai enam kali lebih mungkin untuk

mendapatkan intermiten hiperglikemia untuk 24j dibandingkan dengan pasien yang mempunyai <3 disfungsi organ (Tabel 3). Asosiasi ini adalah independen usia, tingkat keparahan penyakit, inotrope intravena, dan penggunaan steroid, menunjukkan hiperglikemia mungkin tidak hanya adalah epiphenomenon, tetapi respon maladaptif terhadap stres. Selain itu, hiperglikemia hadir selama periode yang lebih lama pada anak dengan 3 disfungsi organ daripada <3 disfungsi organ (Tabel 2). Pada sekitar sepertiga pasien dengan3c disfungsi organ, puncak glukosa darah terjadi setelah 48 jam terapi insulin, yang menyiratkan bahwa, setelah perbaikan awal hiperglikemia, tetap terdapat peningkatan kadar glukosa darah meskipun telah diberi terapi insulin. Hal ini menunjukkan bahwa, pada beberapa pasien, kontrol glukosa darah menjadi lebih parah dengan meningkatnya disfungsi organ. Hal ini tidak mungkin bahwa hiperglikemia terjadi disebabkan karena makan berlebihan. Hiperglikemia tetap ada pada pasien dengan 3 disfungsi organ dibandingkan dengan <3 disfungsi oragan meskipun puncak infuse insulin yang lebih tinggi tanpa mempunyai perbedaan yang signifikan pada mean infus glukosa intravena. Preissig et al. juga mencatat bahwa penyakit kritis hiperglikemia pada anak berlangsung kebanyakan hari di ICU dan terjadi pada pasien sakit parah dengan LOS dan unit perawatan intensif. Perbedaan nilai gula darah dan hasilnya mencerminkan respon insulin diferensial antara kelompok pasien yang berbeda secara signifikan. Anak-anak dengan 3 organ disfungsi tidak merespon dengan baik dengan protokol standar insulin dibandingkan dengan anak-anak dengan <3 disfungsi organ, dan mereka beresiko tinggi untuk mendapatkan hiper-dan hipoglikemia. Penelitian lain juga telah melaporkan asosiasi hiperglikemia dengan berbagai disfungsi organ dan jaringan dan hasil yang buruk. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa disfungsi multiorgan dapat mempengaruhi anak-anak sakit kritis dengan hiperglikemia. Hipoglikemia dan organ disfungsi

Secara keseluruhan insidens hipoglikemia berat (glukosa darah <40 mg / dl) adalah 11% dari jumlah pasien. Frekuensi yang lebih tinggi terjadinya hipoglikemia pada pasien sakit kritis sebagian besar (17,2 vs 2,2% pada pasien dengan 3 organ disfungsi vs <3 organ disfungsi) dapat dijadikan indikator dengan hasil yang buruk, independen dari terapi insulin. Glukosa darah lebih sulit untuk dikontrol, dan kontrol glukosa yang ketat dalam menghadapi organ disfungsi progresif meningkatkan risiko hipoglikemia. Hiper- dan hipoglikemia dan kematian Hubungan antara kematian dan hiperglikemia untuk 24 h menunjukkan kecenderungan signifikansi (p = 0,079) (Tabel 4). Meskipun kejadian hipoglikemia yang lebih tinggi dicatat pada pasien dengan 3 disfungsi organ, jangka pendek hipoglikemia tidak independen terkait dengan mortalitas dalam penelitian kami. Di sisi lain, Brunkhorst et al. menemukan hipoglikemia merupakan faktor risiko independen untuk kematian dari setiap penyebab. Mortalitas pada kohort ini relatif tinggi-30% dibandingkan dengan mortalitas secara keseluruhan 3,7% pada ICU anak kami, dan ini mungkin disebabkan tingginya jumlah subjek yang mempunyai diagnosis risiko tinggi (Tabel 1). Hubungan antara disfungsi beberapa organ dan / atau kematian dengan hiperglikemia untuk 24j menunjukkan bahwa hiperglikemia dan kebutuhan insulin tampaknya mencerminkan tingkat keparahan penyakit dan indikator hasil ICU yang buruk. kesulitan dalam mencapai kontrol glukosa darah

Meskipun terdapat algoritma priori dengan pemantauan sering glukoasa darah dan penyesuaian insulin yang digunakan untuk mencapai target glukosa darah dalam kisaran 80-110 mg / dl, sekitar sepertiga nilai glukosa darah adalah 126 mg / dl. Rata-rata jumlah pengukuran glukosa darah per hari dan kepatuhan yang baik dengan protokol insulin yang diresepkan tampaknya tidak menjadi faktor penyebab rendahnya pencapaian sasaran glukosa darah dalam penelitian kami. Wilson at al. dan lain-lain mencatat bahwa pasien sakit kritis medis mungkin tidak akan merespon dengan cara yang sama seperti pasien pasca-operasi karena fluktuasi dalam sirkulasi hormon stres, mediator pro-inflamasi, dan disfungsi endotel. Dengan demikian, kontrol glukosa

darah tampaknya lebih sulit untuk dicapai pada anak sakit kritis medis dibandingkan dengan pasien bedah. Keterbatasan dalam studi kami serta studi retrospektif yang lain adalah bahwa hubungan statistik antara parameter glukosa, LOS, dan kematian tidak dapat digunakan untuk menunjukkan kausalitas. Keterbatasan yang lain dalam penelitian ini adalah kami tidak mampu mencapai kontrol glukosa darah yang ketat pada pasien kami paling sakit dengan multi-organ disfungsi dengan priori protocol glukosa darah yang sedang menjalankan validasi selama penelitian ini. Kesimpulan Disfungsi beberapa organ, setelah penyesuaian untuk usia, inotrope gender, dan pengobatan steroid, dan skor PRISM, secara bermakna dikaitkan dengan hiperglikemia >126 mg / dl untuk 24 jam. Disfungsi beberapa organ, setelah penyesuaian, juga dihubungkan dengan hipoglikemia berat. Hiperglikemia mempunyai kecenderungan yang signifikan dengan kematian di dalam studi restrospektif ini pada anak-anak saat kritis. Tidak terdapat hubungan antara hipoglikemia dan kematian. Kontrol glukosa darah lebih sulit untuk dicapai pada pasien dengan disfungsi beberapa organ. Upaya lebih lanjut harus dilakukan untuk menentukan kisaran terbaik kontrol gula darah pada sakit kritis pasien ICU anak.

Anda mungkin juga menyukai