MEDICINA LEGAL

TANATOLOGÍA
TEMA 10:

LA MUERTE COMO PROCESO BIOLÓGICO. SIGNOS DE MUERTE.

La muerte como proceso biológico:

La muerte ha de entenderse como un proceso.
Hipócrates ya estudió los cambios que se producían en la cara
de los fallecidos (faces hipocráticas).
La vida es un conjunto de fenómenos biológicos que se
mantienen en equilibrio.
La muerte es una sucesión de fases de desestructuración
progresiva del funcionamiento del organismo como unidad.

Fases de la muerte:
- Muerte aparente: abolición aparente de las funciones vitales.
Pueden ser recuperados.
- Muerte relativa: prolongación de la agonía. Es posible la
recuperación aunque exista supresión de las funciones
nerviosa, respiratoria o circulatoria.
- Fase intermedia: es imposible la recuperación unitaria del
organismo, es decir, de los tres sistemas.
- Muerte absoluta: desaparición de toda actividad biológica del
organismo.

Concepto de muerte: sucesión de fases de desintegración

progresiva del funcionamiento unitario y coordinado de todas las
vidas celulares e hísticas que configuran, todas unidas, el cuerpo
humano y cuyo funcionamiento integrado es la vida humana.

La determinación del momento de la muerte tiene gran

trascendencia (inhumación, consecuencias legales,...)
En 1742 BRUHIER, determinó que 187 de 500 personas habían
sido inhumadas vivas. Desde ese momento se empezaron a tomar
medidas, como el establecimiento de cámaras mortuorias en
Alemania, donde se ataba un hilo unido a una campanilla a los
cadáveres.
En la actualidad existe un periodo mínimo de 24 horas para
inhumar o incinerar un cadáver.
Por otro lado, la medicina está en constante avance, derivado
de ello la muerte cerebral es el momento para el trasplante de
órganos, lo que vuelve a retomar ciertas discrepancias sobre la
realidad de la muerte.
Además existen situaciones de muerte aparente (sumersión,
hipotérmia o electrocución) en las que sólo se puede certificar la
muerte por exclusión, tras fracasar 45´ de maniobras de reanimación.
En situaciones de no retorno se puede determinar la muerte de
dos maneras.
- Mediante el diagnóstico de muerte cerebral.
- Por exclusión (fracaso de RCP).

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La muerte absoluta se caracteriza por la aparición de los
fenómenos cadavéricos.

SIGNOS DE MUERTE:
Se refiere a la comprobación, instrumental o no, de
determinadas condiciones o estados capaces de determinar la
muerte.
Signos debidos al establecimiento de los fenómenos
cadavéricos:
- Debidos a cambios químicos hísticos: la ausencia de oxígeno, la
acidificación de los tejidos junto a la autólisis dan lugar a unas
modificaciones en el organismo que ofrece una serie de signos
de muerte debidos al cese de reacción a los cambios internos
del pH, que lo normal es que esté en un nivel de 7.3 a 7.5. Al
fallecer disminuye el pH, lo que indica muerte cierta. La técnica
de Lecha Marzo consiste en impregnar un papel de tornasol con
líquido lacrimal (azul indica vitalidad, rojo indica muerte), no se
usa en la actualidad.
- Procesos abióticos: livideces y rigidez cadavérica. Livideces se
instauran a los 20-45 minutos, se fijan a las 10-12 horas.
Rigidez se inicia a las 3-6 horas, es máxima a las 24 y de 36-48
comienza a desaparecer. Ambos son signos de muerte cierta,
aunque de aparición tardía.
- Putrefacción: se debe a la acción de los gérmenes presentes en
el cadáver (fundamentalmente en el intestino). Comienzan con
la mancha verde abdominal que aparece sobre las 36 horas del
fallecimiento, es un signo de certeza.
Estos signos implican una serie de cambios bioquímicos ye
estructurales en los tejidos. Son de aparición tardía.
Se producen en el cuerpo sin vida tras el cese de las funciones
vitales.

Signos debidos al cese de las funciones vitales:

- Cese de la función respiratoria.
- Cese de la función cardiaca.
- Cese de las funciones nerviosas.

Estas tres funciones constituyen el trípode de BICHAT.

La pérdida funcional irreversible de cualquiera de ellas es
indicativo de muerte cierta.
En la actualidad se puede mantener artificialmente la función
respiratoria y la circulatoria, por lo que se recurre al diagnóstico de
muerte cerebral para garantizar la muerte.
- Signos de cese de la función respiratoria: desde colocar un
espejo o una vela bajo la nariz hasta técnicas de monitorización.
Estos signos no son válidos cuando el sujeto está mantenido
artificialmente, además pueden aparecer en casos de muerte
aparente, por lo que ha de hacerse un diagnóstico por

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exclusión, es decir, cuando no sirvan las maniobras de RCP.
Como signo aislado carece de validez.

- Signos de cese de función circulatoria: se puede conocer

por cardiopuntura (introducción de una aguja entre el 5º y 6º
espacio intercostal izquierdo hasta llegar al corazón, si la aguja
se mueve es que hay latido). Es útil en situaciones de grandes
catástrofes. También se puede recurrir a la auscultación
cardiaca, mediante el oído sobre el pecho durante 5 minutos, no
es un sistema utilizado. Mediante el Encefalograma o
ecocardiografía se puede ver en el cuerpo la superficie
cardiaca, el ECG es más efectivo para determinar la muerte
(electroencefalograma plano), la ecocardiografía es útil para
determinar la muerte fetal intrauterina.
Signos de cese de la circulación periférica: en la actualidad son
anecdóticos (palidez del cadáver,...).

- Signos de cese de las funciones nerviosas: se puede

determinar a partir de signos que permitan un diagnóstico de
muerte cerebral y de la actividad nerviosa periférica.
El diagnóstico de muerte cerebral permite hacer un diagnóstico
precoz del fallecimiento del sujeto, es un signo de absoluta
certeza. Se ha de constatar la irreversibilidad de las funciones
esenciales para la vida. En algunos casos no es posible realizar
un diagnóstico precoz por lo que habrá que esperar a que
aparezcan los demás signos.
Las nuevas técnicas de reanimación y mantenimiento de las
funciones vitales exigen que el diagnóstico de muerte sea
infalible, con desaparición de todas las funciones cerebrales.
Ha de haber una correspondencia absoluta entre los signos
clínicos y los exámenes complementarios.

Condiciones de la muerte cerebral:

Reguladas en el art. 10 del R.D. 426/80 de 22 de febrero, que
desarrolla la L 30/79 de 27 de octubre que regula las condiciones de
muerte cerebral:
- Constatación y concurrencia durante 30 minutos al menos y
persistencia durante al menos 6 horas de:
- Ausencia de respuesta cerebral con pérdida absoluta de
consciencia.
- Ausencia de respiración espontánea.
- Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y
midriasis.
- Encefalograma plano: indica inactividad bioeléctrica cerebral.

Diagnóstico de muerte cerebral:

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- Prueba de la apnea.
- Ausencia de reflejos cefálicos.
- Hipotonía muscular: ausencia de respuesta a la estimulación. La
midriasis no es determinante, hay que relacionarla con la causa
de la muerte.
- Cese de circulación cerebral: ausencia de latido cardiaco al
presionar los globos oculares.
- Electroencefalograma: no es fiable en casos de hipotérmia o
administración de depresores del sistema nervioso central.
- Gammagrafía cerebral: confirma muerte cerebral, es obligatorio
realizarla en niños.
- Pruebas neurofisiológicas: potenciales evocados.
- Pruebas complementarias: medida del flujo sanguíneo,
metabólicas (ausencia de ácido láctico en riego sanguíneo,...).

Diagnóstico de muerte cerebral en la práctica:

- Obtención de signos clínicos: el mayor número de ellos.
- Confirmación mediante EEG y gammagrafía de ausencia de
circulación cerebral y respuesta bioeléctrica cerebral.
- Casos especiales: fallecimientos por hipotermia, niños y
administración de depresores del SNC.
- Garantía del diagnóstico: comprobado todo lo anterior existe
certeza de diagnóstico de muerte cerebral.

Resumen:
Para el diagnóstico de muerte cierta se han de valorar:
- Cambios químicos hísticos.
- Procesos abióticos.
- Fenómenos cadavéricos.
- Cese de las funciones vitales.
En 1995 se celebró una reunión en Maastricht para casos de
asistolia. Se establecieron cuatro categorías posibles:
- Fallecidos al ingresar en un hospital.
- Fracaso en las maniobras de recuperación cardiopulmonar.
- Paro cardiaco inminente: para aplicación de fluido de
preservación es necesaria prueba absoluta de certeza de la
muerte.
- Paro cardiaco en muerte cerebral: no hay problema.

Supuestos prácticos de diagnóstico de certeza:

1. Grandes catástrofes: necesidad urgente de
enterramientos en masa: resultan útiles maniobras
simples como cardiopuntura o shock eléctrico cerebral.
2. Muerte brusca en individuos aparentemente sanos en
accidente (electrocución, summersión,...) el diagnóstico
de muerte cierta se realiza por exclusión, tras fracasar las
maniobras de recuperación.

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3. Para trasplantes o para suspender medidas
extraordinarias de mantenimiento de las funciones
vitales.
4. Muerte real tras enfermedad grave con la finalidad de
inhumar: necesaria certeza de que es cadáver.

AUTOPSIA MÉDICO LEGAL O NECROPSIA:

Es una diligencia de gran trascendencia entre las propias de la
actividad médico forense.

Objetivos:
- Determinar la causa de la muerte: natural o violenta.
- Muertes violentas: etiología médico legal.
o Suicida.
o Homicida.
o Accidental.
- Restos cadavéricos.
- Recién nacido.
La autopsia médico legal la realiza el médico forense. Se diferencia
de la autopsia clínica porque ésta la realiza un anamopatólogo (L
29/80 de 21 de junio y RD 2330/82 de 18 de junio).
Actualmente las autopsias judiciales se rigen por la Ley de
Enjuiciamiento Criminal (artlos. 343, 349, 353, 459 y 785). Éstos
regulan quien realiza la autopsia (un médico forense o cualquier otro
designado por el Juez), tiempo para realizarla (no superior a 48
horas), lugar donde se realiza (en los Depósitos Judiciales de los
Cementerios o en los Institutos de Medicina Legal). También debe ser
realizada por dos forenses, aunque sólo es así en caso de homicidios.
Por RD 386/96 de 1 de marzo se aprueba el reglamento de los
Institutos de Medicina Legal, en ellos ha de existir:
- Director.
- Servicio de Patología forense: para realizar las autopsias.
- Servicio de Clínica forense: reconocimientos sobre vivos.
- Servicio de Toxicología.

La autopsia médico legal la ordena el Juez de Instrucción cuando

se trata de muertes sin Certificado de Defunción (no filiada), violentas
o sospechosas de criminalidad.
Su finalidad es determinar la causa de la muerte y la etiología
médico legal.

Fases de la autopsia:
- Diligencia de levantamiento.

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- Reconocimiento necrópsico o autopsia:
o Examen externo.
o Examen interno.
- Exámenes complementarios.

Levantamiento del cadáver:

- Comisión judicial: Juez, Secretario Judicial y forense.
- Examen del cadáver por el médico forense:
o Comprobar la realidad de la muerte.
o Determinar la data.
o Precisar el mecanismo de la muerte.
- Examen del lugar de los hechos.
Examen externo del cadáver:
- Signos relativos a la identificación: descripción de ropas,
objetos,..
- Signos relativos a la data de la muerte: lividez, rigidez,
enfriamiento,...
- Signos relativos a la causa de la muerte:
o Lesiones traumáticas.
o Procesos patológicos espontáneos.
- Signos relativos al medio en que haya permanecido el cadáver.
- Signos de muerte cierta en cadáver reciente:
o Frialdad cadavérica (algor mortis): hacia las 2 horas del
fallecimiento se va perdiendo calor, llegando a las 24
horas el nivel máximo de pérdida de temperatura. Una
temperatura inferior a 34 ºC es incompatible con la vida.
Existen excepciones con motivo de la causa de la muerte
(electrocución, summersión,..), también influyen factores
individuales y ambientales.
o Rigidez cadavérica (rigor mortis): rigidez que se instaura
craneocaudal. Comienza a las 2-3 horas del fallecimiento,
siendo máxima a las 24 en que comienza a desaparecer
hasta las 36 horas. Existen excepciones.
o Livideces cadavéricas (livor mortis): tras el cese de la
función sanguínea, la sangre se trasvasa de los capilares
a los tejidos por acción de la gravedad hacia las zonas
declives del cuerpo. Tienen una coloración violacea.
Comienzan a los 20-45 minutos, es el signo de muerte
más precoz. Se fijan a las 12 horas. Puede darse el
fenómeno de la trasposición (livideces que aparecen en
otras zonas del cuerpo, indican que ha sido movido de
posición). Livideces paradójicas (en guante o en calcetín
para los ahorcados,..).
o Otros procesos deshidratación.

Examen interno u obducción:

La apertura del cadáver es reglada:
o Cráneo.
o Cuello.

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o Tórax.
o Abdomen.
o Excepcionalmente genitourinario (agresión sexual) y de
raquis (columna vertebral).
o Casos especiales: autopsia en miembros amputados,
segmentos de cuerpos, restos cadavéricos y del recién
nacido.

- Autopsia del cráneo: se realiza una incisión de apófisis

mastoides, desde el lado derecho hacia el izquierdo. Se levanta
el colgajo craneal. Aserramiento craneal, en forma de círculo.
Extracción del encéfalo y examen. Examen de la cavidad
craneal. Se han de retirar las meninges para poder observar la
base del cráneo.

- Autopsia de cuello, tórax y abdomen: Se realiza una incisión

cutánea por la zona izquierda del ombligo. Extracción visceral
(puede ser individualizada o en bloque). La extracción en
bloque resulta útil en fallecimientos por disparos ya que no se
pierden las referencias anatómicas. El estómago se envía para
su estudio, separado del contenido gástrico. Tras el examen
visceral se cierra el cadáver.

- Exámenes complementarios:
o Ropas.
o Objetos: proyectiles, armas blancas,...
o Radiografías: simples o con contraste.
o Análisis:
 Químico toxicológico.
 Histológico.
 Biológico:
• Manchas de sangre.
• Manchas de semen.
• Otras manchas.