Maj KedokFK UKI 2007 Vol XXV No.

2 April-Juni

LaporanKasus
PneumotorakspadaBayi yangTerinfeksiHIV

AbrahamSimatupang**
GraceSimatupang., , LeopoldSimanjuntak*,
Ida BagusEka*,**,$
*BagianIlmu KgsehatanAnakFK UKI - RSUFK UKI
."Pokia
HIV/AIDS FK UKI - RSU FK UKI

Abstrak
Departemen Kesehatan memperkirakan bahwa setiap hari sepuluh bayi terlahir dengan HIV. Kesehatan
bayi tersebut paling rentan pada tahun pertama kehidupannya, dan kemungkinan sepertiganyameninggal
dunia sebelum berusia satu tahun, ur+umnya tanpa didiagnosis HIV.
Seorangbayi berusia dua bulan diruj{k ke RSU FK UKI dengandiagnosisdugaaninfeksi HIV disertai
pneumotoraks dan pneumonia. Pasien t4rpak sakit berat, sesak,pernafasancepat dan dalam dan terdapat
nafas cuping hidung. Pemasanganwater shield drainage(WSD) dilalcukanuntuk mengatasipneumotoraks
dan didapatkanperbaikan keadaahumum yang ditandai dengan*sesakyang berkurang, frekuensi nafas
yang reguler dan adekuat, nafas cuping hidung tidak ada. Dari hasil laboratorium didapatkan HIV-1
RNA positif,virusterdeteksil.15xl06kopilrnl,CD436celVpl(0%) dengankesanlimfositThelper
tidak ter/eteksi. Dari.anamhesis yaitu riwayat kelahiran bayi dan ibu merupakan penderita HIV,
manifetasi klinis, hasil foto toraks dan hasil laboratorium, pasien didiagnosis menderita HIV-AIDS
dengan infeksi opornrnistik pneumonia dan pneumotoraks. Untuk mengatasi infeksi oportunistik,
diberikan terapi kohimoksazol2 x Yr.cth, metronidazol 185 mg dan meropenem 2x 40 mg. Setelah
perawatanselama 20 hari didapatkanperbaikan pasien secaraklinis dan pasien diperbolehkan pulang.
Namun pasien tidak mendapat terapi antirehoviral (ARV) karena kondisi keluarga yang tidak mendu$4g.
Diagnosis dini, pencegahaninfeksi oporhuristik dengankonimoksazol, dan terapi ARV bila dibutuhkan,
memberi harapan anak yangterinfeksi HIV dapat bertahan hidup sampai tua seperti dengan orang
dewasa.

Kata kunci: HIV pada anak, diagnosis, terapi

Pneumothoraxin an HIV Infected Baby

,
Abstract
The Department of Health made estimation that ten Indonesian babies are born with HIV everyday.
In thefirst year, they are veryfragile and it is possible that one third of them will die before they reach
the age of one , usually without HIV diagnosis.A two year old baby was pointed to FK UKI s hospital
with diagnosis of suspect HIll pneumothorax and pneumonia. He suffered from dyspnoe, extended
breatliing and suprasternal, intercostals and epigastrium retrsction. A water shield drainage (\YSD)
was applied. His general condition improved which could be seen in the reducing of dyspnoe.
Furthemore, his respiratory rate tends to be normal. The laboratorium result was HIV- I RNA positive
I.l5 xl06 kopi/ml, CD4 36 cells/pl (0%,) and it seemedthat limfosit T helper could not be detected.
The anamrglsis suggested that the baby and the mother was HIV positive. Thesepatients then was
diagnosedas HIV-AIDS with oportunistic pneumothorax and pneumonia infection due to the clinical
manifestation,the thorax image as well as the laboratorium resultfinding. To overcomethe oportunistic
infection Cotrimol<sazole2 x % cth, metronidazole 185 mg, meropenem2 x 40 mg and paraaetamol
4 x 40 mg was given. After twenty days treatment, there was clinic"gfly"imprcvement and-the patients
were allowed to go home. However, the patient did not get antiretroviral (ARV) therapy due to their
family condition which couldn't support it. Finally, the children with HIV could survive till their
mature age asfar as early diagnosis,prevention of oportunistic infection with cotrimoksazoleand ARV
therapy is applied.

Key words: Children with HIY diagnostic, therapy

$ penuliskoresponden 44
 Maj KedokFK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni

Pendahuluan

Infeksi Human immunodeficiencyVirus/

Acquiredimmunedeficienqtsyndrome(I{[V/AIDS)
pertama kali dilaporkan di Amerika pada tahun
1981padaorang dewasahomosekaual,sedangkan
pada anak tahun 1983. Enam tahun kemudian
(1989), AIDS sudah merupakan penyakit yang
mengancamkesehatananak di Amerika. Saatini,
AIDS menyebabkankematianpadalebih dari 8.000 Gambar 1.
Foto toraks pasien pada awal dirawat.Tampak gambaran
orang setiap hari, yang berarti satu orang setiap oerselubungin pada paru kiri dan sedikit pada paru kanan,
sepuluh detik. Karena itu infeksi HIV dianggap iinus kostJfrenikus kanair tumpul dan lobus bawah paru
kanan kolaps. Kesan: pneumotoraksdekstradan pneumonia
sebagai penyebab kematian tertinggi yang lobularis sinistra
diakibatkan oleh satu jenis agen infeksius.r
Menurut perkiraan Joint United Nation Pasienanakpertama,lahir dari ayahdengan
Program onHIYIAIDS (UNAIDS), pada akhir riwayat pemakainarkoba sejak SMAnamun tidak
tahun 2004 secarakumulatif terdapat 39,4 juta
orangdenganHIV/AIDS diseluruhdtlria. Sebanyak
17,6 juta (45%) diantaranyaperempuandan2,2
juta ditemukan pada anak. Selama tahun 2004
diperkirakan sebanyak640.000 anak hidup dengal dan sesaknafas.
H I V / AIDS ( sekitar 1.750 kasus/hari). ' Pada pemeriksaan fisik saat masuk
WHO telah memberikanperingatankepada ditemukan penderita tampak sakit berat, sesak
Indonesia, sehubunganlaju penambahaninfeksi nafas,tidak pucat dan tidak sianosispada ujung
kuku dan bibir. Berat badan 3,7 kg dan panjang
HIV/AIDS yang saat ini menduduki peringkat
badan61 cm, frekuensipemafasan70 kali permenit,
ketiga di dunia.3Di Indonesia secarakumulatif
jumlah pengidapHIV/AIDS mulai 1 Januari 1987
s.d 31 maret 2007 terdiri dari 5640 terinfeksi HIV
dan 8988 telah memasuki stadium AIDS. Total
pengidap HIV/AIDS 14.628 dengan jumlah dij umpai kelainan. Tampak retraksi suprasternal,
kematian sebanyak 1994 orung.a

LaporanKasus
Bayi laki laki, usia duabulan dirujuk ke
RSUFK UKI dengandugaaninfeksiHIV disertai
pneumotoraks danpneumonia.Riwayatpenyakit
dahulu,pasienbatuk selamatiga hari disertai
demamdansesaknafas.Pasienlahirkurangbulan,
spontan,ditolongoleh dokterdi sebuahrumah
sakit denganberatbadanlahir 2000 gram dan
panjangbadan52 cm. Sebelumdiberikansusu Gambar2.
formulapasienmendapatASI selamaempathari. Foto torakspasienperawatanhari ke delapansebelum
pemasangan WSD.Tampakperselubungan meluaspadapanr
i<iridankanan, terdapat dinding
pelebaran pleuraterutama
bagian kiri berkurang.

45
$ penuliskoresponden

Gambar 3..
Foto torakspa3iensetelahpemasanganWSD. Tampakbercak
perihilar kanan, mediastinum di tengah, paru berkembang
baik
interkostal dan epigastrium,.stem fr Jmitus kanan
lebih lemah daripadakiri, hipersonor hemitoraks
kanan bagian bawah, redup.hemitoraks kiri dan
kanan bagian atas.Bunyi nafas dasar vesikuler,
bunyi jantung I-II normal, tidak terdengarbising
dan irama derap. Perut lemas, tidak membuncit,
turgor cukup, hati dan limpa tidak teraba, bising
usus normal, dan ekstremitas akral hangat.
Dari pemeriksaananalisis gas darahpada
awal pasiendirawat menunjukkan kesan terjadi
hipoksemia dan ditatalaksanadengan pemberian
oksigen2Llmenit, hasil pemeriksaandarahtepi,
urin dan feses dalam batas normal (Tabel l).
Pada foto toraks didapat gambaran
perselubunganpadaparu kiri dan sedikit padaparu
kanan, sinuskostofrenikus kanan tumpul dan lobus
bawahparu kanankolaps sesuaidenganpneumonia
lobularis sinistra dan pneumotoraks dekstra
(Gambar 1).
Berdasarkanriwayat ibu yang terinfeksi
HIV, manifestasiklinis, hasil foto toraks, hasil
pemeriksaanHIHI RNA dan CD4, pasien
$ penuliskoresponden
Maj KedokFK UKI 2007 YoI XXV No. 2 April-Juni.
didiagnosis menderita AIDS dan kemungkinan
infeksi oportunistik (IO) pneumotoraks dan
pneumonia dengan penyebab yang belum
teridentifikasi. Pasien mendapatterapi cairan
parenteralkaen lB dengantetesanrumatan dan
diet susu formula 6 x 20 cc melalui nasogastric
rzbe (NGT).
Permasalahanutamapadapasienini yaitu
pneumoniadan pneumotoraksyang belum teratasi
sehinggaterjadi sesaknafas.Pasienditatalaksana
denganmemberikan oksigen 2 Llmemt,sefotaksim
2x180 mg, metronidazol185mg dan direncanakan
pemasangan water shield drainage (WSD).
Dilakukan konsultasi ke POKJAHIV-AIDS RSU
FK-UKI, yang menganjurkan penambahan
kotrimoksazol2 x % sendokteh dan sefotaksim
d ig a n t i d e n g a n me ro p e n e m 2 x 4 0 m g .
Setelah perawatan konservatif selama
delapan hari, kondisi pasien memburuk. Dari
pemeriksaanfisik didapat, pasien tampak lemah,
sesaknafas,terdapatnafas cuping hidung, retraksi
interkostal, suprasternal,epigastrium;frekuensi
denyutjantung162 kali permenit, frekuensinafas
94 kali permenit, suhu (aksilla): 37,2.C. Dari foto
t o ra k s u la n g d id a p a t k e s a n p e rb u ruk a n
dibandingkanfoto toraks sebelumnya(Gambar2).
Pasien dikonsulkan ke bagian bedah dan
diputuskan pemasangan WSD apabila keluarga
pasiensetuju.
Satu hari setelahdilakukan pemasanganWSD,
keadaanumum pasientampak lebih baik. pasien
tampak tidak sesak,pernafasancuping hidung
tidak ada,frekuensinadi 140kali permenit,reguler;
frekuensi nafas 57 kali permenit, reguler; suhu
(aksilla): 36,5"C. Dari pemeriksaanfoto toraks
ulang didapat kesan perbaikan dari foto
sebelumnya. Terapi pada pasien ini masih
dilanjutkan (Gambar 3).
46
 Maj KedokFK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni

Tabel1: HasilPemeriksaanLaboratorium pada layanan konseling, pemeriksaanHIV sukarela,

Awal Perawatan pemberian ARV, persalinan seksio sesar elektif
denganteknik Misgav Ladach (teknik operasicepat
JenisPemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
membuka sampaimenutup kembali dalam waktu
Uji Virologis
tidak lebih aaii ZO menit) 7 dan pemberian susu
cD4 36cell/pl 410-1590 cell/pl formulapadabayi.2
CD4o/o 0% '' v'1' Faktor yang menyebabkanpenularanHfV
3l-60%
HIV-IRNA Positif Negatif dari ibu ke bayi adalah tingginya viral load pad,a
LimfositT Helper 0% ibu (lebih dari 100.000kopilml), jumlah sel CD4
3t %- 60%
yang rendah (kurang dffii 200), karakteristik virus,
HematologiRutin
infeksi virus, baliteri, pahasit,persalinanpervaginanl
Lajuendap darah 13mm/jam 0-15mm/jam ketuban pecah dini, perdarahan intrapartum,
Leukosit rr.600l2L 6000-18.000/pL pemberian air susu ibu (ASI), bayi yang lahir
Hemoglobin prematur (< 34 minggu), berat badanlahir rendah
10,5g/dl 9,4-13.0gldl
dan luka di mulut bayl. z's'e
Trombosit 357.000/pL150.000-450.000/pL
Seorang bayi yang lahir dari ibu yang
Hematokrit 30 % 28-42% terinfeksi HIV mungkin tidak mendapatkaninfeksi
Basofil 0% 0-r% selamamasakehamilandanpersalinan,tetapidapat
Eosinofil t% t-4% terinfeksi melalui pemberianASL Semakin lama
NetrofilBatang t% 2-4% pemberianASI, akan semakin besar kumulatif
NetrofilSegmen 50% 50-70% resiko penularanHIV dari ibu ke bayi. Padausia
Limfosit 46 o/o 25-45% lima bulan pertama pemberianASI, diperkirakan
Monosit 2o/o resiko penularan sebesar0,7 oh perbulan.Antara
2-8%
6- I 2 bulgfl resrkosebesar0,5 ?6perbulan dan arfiara
MCV 89 fl 79-99fl
13-24bfian resiko bertambahlagi sebesar0,3 %o
MCHC 36sldt 33-37gdl perbulan. Memperpendekmasa pemberianASI
MCH 30,9pg 27-31pg dapat mengurangi risiko bayi mendapat infeksi
AnalisisGasDarah Hfv.2'6
PH 7,330 7,35-7,45 Pasien ini lahir kurang bulan, spontan,
PCO2 41,8mmHg 35-45mmHg denganberat badan lahir 2000 gram dan sempat
P02 34,1mmHg 75-100mmHg mendapatASl selamaempathari dari ibu penderita
Saturasi02 6r,2 0/o "9s-98%
HIV dan belum pernah mendapatterapi ARV. Atas
BaseExcess (BE) -3,1mEq/L -2,5+ 2,5mBqlL sararfdokter, ASI dihentikan dan diganti susu
formula. PenghentianASI pada pasien ini tepat
HCO3 22,1mEq/L 20-26nBqlL sekali karenapemberianASI dapatmemperbesar
Urindanfesesdalambatasnormal resiko penularan, namun fakt<jr resiko yang lain
tidak dapatdihindari yaitu persalinan spontan,bayi
Diskusi lahir kurang bulan dan berat badan lahir bayi yang
rendah. Sehinggapada pasien ini kemungkinan
Padabayidananahpenularan HIV terutama penularanHIV didapat sewaktu kehamilan dan
dapatmelalui transmisivertikal yaitu selama selamaprosespersalinan.
kehamilan,padasaatpersalinandanpemberianASl. Manifestasi klinis padaanakyang terinfeksi
Jikatidakdilakukanintervensiterhadapibu hamil HIV sangatbervariasi. WHO membagi kriteria
denganHIV positfl resikopenularanHIV dari ibu klinis suspekterinfeksi HIV pada anak dengan
ke bayiberkisarantara25-45yo.2'6'7 mengamati infeksi penyerta yang muncul dan
Di negaranegaramaju, resikopenularan perkembangan gizi anak.
HIV dariibu ke bayitelahturunmenjadisekitar1- Infeksi HIV yang mungkin pada anak, misalnya
2 Yo, sehubungandengan majunya tindakan infeksi berulangsepertipneumonia,sepsis,selulitis
intervensibagi ibu hamil yangterinfeksiHIV yaitu dalam 12 bulan, oral thrush (tbrdapateritem atau
g penuliskoresponden
 Maj KedokFK UKI 2007 yol XXV No. 2 April-Ju:ri
pseudomembranpadadaerahmulut, lidah dan pipi),
parotitis kronik, limfadenopati generalisata,
hepatomegalitanpa sebab yang jelas, demam
berulang(>380c)lebih dari tujuh hari, disfungsi
neurologis(misalnyagangguanmental, mikosefali,
hipertonia),herpeszoste\ HIV dermatitis(infeksi
jamur di kulit, kuku ataukepala,infeksi molluskum
kontagiosum).Selain itu, dapatditemukan infeksi
seringmenyeranganakpengidapHIV tetapi
.yang
Juga menyerang anak yang tidak menderita HIV.
Infeksi tersebutantaralainotitis media kronik, dan
diare persisten.Infeksi diperburuk oleh gizi kurang
atauburuk yang berakibatkehilanganberat badan
secara bertahap atau gagal tumbuh pada anak.
Sementaraitu infeksi yang khas HIV pada
anak adalah Pneumonia pneumosistisjiroveci, Pneumoniapneumosistispada pasienini
kandidosisesofagus,kriptokokosisekstrapulmoner tidak bisa dibuktikan karena tidak dilakukan
dan infeksi salmonellainvasif.'7,r0 pemeriksaanlaboratorium untuk menentukan
Padapasiendenganjumlah sel T CD4 lebih penyebabpasti pneumonia.pemberianantibiotik
dari 200 /pl, infeksi oportunistikyangseringterjadi
adalah pneumonia, tuberkulosis, herpes zoster,
kandidiasisorofarings,onikomikosisdan gingivitis.
Bila jumlah sel T CD4 kurang dai200 /prl,infeksi
yang sering terjadi terjadi adalah pneumosistis
j i r o v e c i , ko ksid io mikosis, TB C"milier dan
ekstrapulmoner.Bila jumlah sel T'CD4 kurang
dari 100 /pl, infeksi yang sering terjadi adalah mortalitas dan angka kejadian infeksi pneumonia
herpessimpleks,toksoplasmosis, kriptokokosis, p n e u mo k is t is jiro v e c i y a n g me n y e b a bk a n
kandidiasisesofagus.Sedangkanbila jumlah sel pneumoniaberat.8'l
T C D 4 d ib a wa h 50l1tl, terjadi infeks i
sitomegalovirus dan kompleks mikobakterium
avium.8'e
Manifestasi klinis HIV-AIDS berkaitan
erat denganjumlah virus dalam tubuh (viral load)
danjumlah CD4. Viral load menunjukkantingginya profi laksis kotrimoksazoI tanpa memandangumur
replikasi HIV, progresivitaspenyakit dan resiko ataukadar CD4 nya. ro
k e m a t i a n . Se d a ngkan penurunan CD4 P a d a a n a k y a n g t e rin f e k s i HI V ,
menunjukkantingkat kerusakansistemkekebalan kotrimoksazol diberikan apabilaterapi ARV tidak
tubuh yang disebabkagoleh HIV. Semakin tinggi dapatdiberikan.Apabila terapiARV telahdiberikan
viral load dan semakinrendahCD4 maka semakin maka ko trimoks a zol hanya b oIeh dihentikan b ila
banyakmanifestasiklinis, infeksi oportunistik dan sistemimun tidak menunjukkanperubahanselama
komplikasi yang muncul. Sebaliknya jika viral enam bulan.,.a.taulebih. Lama pemberian
Ioadrendahdanjumlah CD4 tinggi akan semakin kotrimoksazol p adaanakb erbeda-beda. pada anak
baik klinisnya.ro suspekterinfeksi HIV kotrimoksazol diberikan
Diagnosis awal masuk pasien adalah sampai dipastikan bahwa anak tidak terinfeksi
pneumotoraksdekstra dan pneumonia lobulpris HIV. Selain itu pemberianASI pada anakjuga
sinistra.Infeksi paru itu menunjukkanterjadi IO dihentikan.ro

$ penuliskoresponden

Infeksi oportunistik pasien ini berhasil
ditanganidenganbaik denganpemasanganWSD,
pemberian sefalosporin (meropenem) yang
dikombinasi dengan kotrimoks azol. Ternyata,
kombinasi pengobatantersebut menunjukkan
responsadekuatyang terlihat oleh adanyaperbaikan
klinis setelahperawatanselamaZ0 hari di rumah
sakit.
Pada pasien ini diagnosis ditegakkan
berdasarkanriwayat ibu terinfeksi HIV infeksi
oportunistik yang timbul, hasil foto toraks, hasil
pemeriksaanHIV RNA yang posittf, viral load
yang tinggi dan rendahnyakadar CD4. Hasil
pemeriksaanvirus dapatmenentukanapakahbayi
terinfeksi dalam bulan pertama hidupnya dan
hasil yang positif pada usia berapapundianggap
cukup untuk menegakkandiagnosis infeksi HIV.
Pemeriksaanvirologi yang ideal harus dilakukan
terhadapdua sampel yang diambil pada saat
berbeda.Hal itu penting untuk konfirmasi dan
menegakkandiagnosispasti. Padapasienini hal
itu tidak dilakukan karena masalah biaya.
Sejakawal infeksi, sedikitnyaterbentuk10
miliar virus setiaphari, namun karena waktu paruh
virus bebassangatsingkat maka sebagianbesar
virus akan mati. Sehingga walaupun replikasi
berlangsungyang sangatcepatnamun pasienmasih
tetap sehattanpa ARV selama sistem kekebalan
tubuhnyamasihberfungsidenganbaik.tzCal:. pahng
efektif untuk menekanreplikasi HIV secaraterus
menerus adalah memulai pengobatan dengan
kombinasi ARV yang efektif. Untuk menghindari
timbulnyaresistensimakaARV harusdipakai terus
menerusdengankepatuhanyang sangattinggi.
Keterlibatanpasiendengankeluarga,pdsangan,atau
teman sangatpenting dalam semuapertimbangan
rr
d a n k e p u tusa n u ntuk memulai A RV .
Dilihat dari segi infeksi oportunistikpasien
ini denganHIV-I RNA yang positif, kadar CD4
36 cell/pl (0 %) dan tingginya viral load, maka
sesuai dengan rekomendasi WHO seharusnya
pasien ini mendapat terapi ARV yang dapat
menekanreplikasi virus. Karena kondisi sosial
ekonomi keluargayaitu ibu sudahmeninggal dan
pasienhanya diurus oleh nenek dan kakeknya serta
penghasilanayahnya yang kecil dikhawatirkan
pemberian terapi ARV pada pasien ini tidak
berkesinambungan. Padapasienini untuk sementara
terapi ARV ditunda dan diberikan profilaksis
kotrimoksasolsambil dilakukan konseling keluarg4
namun pasien tidak pernah kontrol dan empat
bulan kemudian meninggal.
$ penuliskoresponden
Maj KedokFK UKI 2007 Vol XXV No. 2 April-Juni
Sefagaikesimpulan,telah dilaporkankasus
HIV-AIDS pada bayi berusia dua bulan dari ibu
yang terinfeksi HIV. Resiko penularanHIV pada
pasien ini kemungkinan didapat selamamasa
kehamilan dan proses persalinan. Diagnosis
ditegakkanberdasarkananamnesis,manifestasi
klinis danpemeriksaanvirologis. Padapasienini
IO sudahditangani denganbaik namun pemberian
ARV belum diberikan karena kondisi keluarga
yang tidak menduftung. fl.
Daftar Pustaka
l. Matondang C, Kurniati N : Infeksi HIV pada bayi dan
anak.Dalam: Akib A, Munasir Z, Kumiati N, penyunting.
Buku ajar allergi-imunologi anak. Edisi kedua.Jakarta:
B alai penerbit ID.NI,2007:379
2 Dirjen PPM dan PL Depkes RI. Statistik kasus
HIV/AIDS di Indonesia dilapor sampai denganmaret
2007.diunduh'darihttp://www.or.id/stats/Statscun pdf. I 3
April 2007. 1810712007.
3. AmmarurA. Pediatric human immunodeficiency virus
infection. In: Stiehm E, Ochs H, Winkelstein J, eds.
Immunologic disorders in infants and children. Fifth
edition. Philadelphia:Elsever Sounders,2004: 880-882.
4. Yunihas"tutiE, Wibowo N,Djavi S, DjoerbanZ. Infel$i
HIV pada kehamilan. Jakarta: Balai penerbit FK UI,
2003:4-13.
5. SusiloningsihA. AIDS : Aspek klinis, pencegahandan
harapan. Diunduh dari. http://www.fkui.org/tiki-
read artickle. 16107 12007
6. Djauzi S, Yurilhastuti E, Kurniati N. From science to
clinical practice. Dalam: Penjurus workshop HIV Jakarta
allergy and clinical immunology network meeting.
Jakgrta: 22 Juii 2007.
7. YunihastustiE, PoedjiningsihE, SaroyoB, Latupeirissa
D. Tatalaksanadan upaya pencegahanterkini penularan
HIV dalam kehamilan dan proses persalinan. Jakarta:
P erkumpul an P eri natol ogi .Indonesi a, 2007.
8. Children with HIV/AIDS. World Health Organization.
Hospital care for children guidelines for the management
of common illness with limited resowces.China: World
Health Organization,2005: 200-I 5.
9. YayasanSpiritia. Diagnosis HIV pada bayi. Diunduh
.dari http://www.spiritia.or.id/lilpdf/Ll613.PDF. l8
Februari2007
10. Pulungsih S. Obat ARV untuk kelompok tertentu;
pedoman nasional terapi antiretroviral. Jakarta:
D epartemen K esehatan R epubl i k Indonesia,
2004:39-48.
I I . HuttenlocherA, Wara.D . AIDS: Apnoachesto diagnosis
and treatnent. Rudolph M, Kamei R, Overby K, editors.
Rudolph's fundamentalsof pediatrics.Third edition.
New York Mc Graw-Hil]' 2002: 267-9 .
49