Universidad de Chile - Facultad de Medicina- Escuela de Salud Pblica.

Divisin de Polticas y Gestin en Salud

Priorizacin en Salud
Texto preparado por la Dra. Julia Gonzlez M. para uso docente.

I. Generalidades
La determinacin de prioridades dice relacin con la orientacin que se imprime a una organizacin o a un programa; su propsito es seleccionar las regiones, los grupos de poblacin o los problemas que sern objeto de intervenciones en salud, vale decir, las prioridades de accin. Constituye un proceso de toma de decisiones que, como tal, se basa en la integracin de un conjunto de informacin. La priorizacin se puede referir a grupos de poblacin: la poblacin marginal, los grupos de alto riesgo, los ms enfermos; a regiones de una pas: las mas aisladas, con menos recursos propios; a problemas de salud: los ms frecuentes o graves; a intervenciones: las ms efectivas, las menos costosas, las ms inocuas. Una etapa previa a la determinacin de prioridades es el estudio de alternativas de intervencin, que tiene que ver con la eficacia de las intervenciones y con la factibilidad de operacionalizarlas en un determinado contexto. Si no existen claras alternativas de solucin que conduzcan a la accin, cabe la alternativa de establecer prioridades de investigacin.

II. Justificacin
Es posible plantear mltiples argumentos para justificar la priorizacin en el campo de la salud; en general estos argumentos se refieren a la relacin desfavorable entre necesidades y recursos y al costo alternativo de estos ltimos. Diversos autores manifiestan argumentos como los que se mencionan a continuacin. En ningn lugar del mundo habr recursos suficientes para satisfacer todas las necesidades sociomdicas, por lo que ser necesario definir cules sern las acciones prioritarias a las que se asignar ms recursos para obtener el mayor impacto social. Esto forma parte de las estrategias de cualquier plan de salud y debe ser coherente con las polticas del sistema. Gran parte de Amrica Latina enfrenta hoy patologa del desarrollo y patologa del subdesarrollo simultneamente; en la medida que la ltima disminuye, aumentan las enfermedades crnicas y degenerativas y los accidentes; los recursos necesarios para controlar estos problemas son cada vez mayores, en tanto que los recursos disponibles permanecen estables o disminuyen.
Asignatura Salud Pblica III- V ao de Medicina 2004

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Tanto la transicin epidemiolgica como la transicin demogrfica inciden en un aumento de los costos de la atencin de salud que obliga a considerar aspectos econmicos en las decisiones del sector salud; se plantea entonces la interrogante: cul es el uso ms costo efectivo para los recursos disponibles?. As, es importante tener presente la necesidad de revalorar las prioridades de salud y establecer las acciones estratgicas que permitan la utilizacin y organizacin ptima de los recursos, sobre todo si se desea tener impacto positivo en la prevencin de muertes prematuras y evitables. Sin embargo la priorizacin en salud enfrenta algunos dilemas y crticas, especialmente de tipo tico.

III. Dilemas de la priorizacin

Es innegable que existen ms beneficios potenciales de las intervenciones mdicas que los recursos que las puedan realizar, por lo que es siempre posible que se dejen sin hacer cosas potencialmente beneficiosas. Pero tambin es cierto que las decisiones de qu hacer y qu dejar de hacer tienen habitualmente fundamentos dbiles. Una respuesta posible a este problema es el diseo de metodologas que tornen ms objetiva la informacin que sustenta la priorizacin. En este contexto parece aceptable usar una metodologa para decidir qu cosas hacer y cules no, pero sera inaceptable usar cualquier metodologa de costo-efectividad para decidir a qu pacientes tratar y a cules no. El usar los resultados para comparar el tratamiento de una enfermedad con el de otra diferente, podra considerarse equivalente a decidir entre pacientes. Adicionalmente, el usar el criterio de costo-efectividad para asignar recursos podra incluso contribuir a aumentar inequidades, dado que la asignacin, en vez de disminuir diferenciales de salud, sugiere entregar menos recursos a los ms necesitados, vale decir a los con peor pronstico de ganancia de aos y calidad de vida (ms viejos y ms enfermos).

IV. Mtodos
En general, las etapas que se siguen para establecer la precedencia de problemas / intervenciones de salud, son las siguientes: - definicin de criterios de priorizacin explcitos o no - si la lista de problemas es muy larga, preseleccin mediante algn procedimiento - comparacin de los problemas mediante mtodos de ordenamiento - anlisis de la importancia del problema y de la capacidad del programa o intervencin.
Asignatura Salud Pblica III- V ao de Medicina 2004

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Los criterios de priorizacin habitualmente considerados son la importancia del problema, la capacidad de las intervenciones para solucionar los problemas y la factibilidad de las mismas. As como todas las decisiones resultan de un proceso esencialmente poltico, las prioridades son determinadas tambin en funcin de factores sociales, ambientales y organizacionales. A continuacin se describen brevemente algunos mtodos e instrumentos de determinacin de prioridades propios del sector salud: - Mtodo de Hanlon: los criterios que usa son amplitud del problema(A), severidad del problema(B), eficacia de la solucin(C), factibilidad de la intervencin(D). El puntaje esta dado por la frmula (A+B)C x D - En el mtodo OPS-CENDES los criterios de priorizacin son magnitud del problema, trascendencia, vulnerabilidad, relacin costo efecto y tendencia. - El mtodo usado en el estudio de prioridades realizado en los Pases Bajos en 1990, considera como criterios de priorizacin: dimensin del problema (previa, actual y futura), evitabilidad terica o eficiencia, evitabilidad prctica o efectividad, costos directos e indirectos, acontecimientos obstruyentes, eficiencia; cada criterio se califica en una escala ordinal y luego se establece una jerarquizacin del conjunto de problemas / intervenciones estudiados. - Indice Q: considera en su clculo, para cada enfermedad, la tasa de mortalidad ajustada por edad y sexo, respecto de la tasa de mortalidad estandarizada por edad y sexo para una poblacin de referencia; la tasa bruta de mortalidad por 100.000 habitantes; los aos de vida perdidos por muerte prematura; los das de hospitalizacin y el nmero de consultas externas, por cada 100.000 habitantes. Este ndice tiene las ventajas de utilizar informacin generalmente disponible en las estadsticas tradicionales y la de agregar mortalidad y morbilidad en una unidad de medida comn. - AVISA: considera un componente cuantitativo - los AVISA - y un componente cualitativo derivado de la opinin de la poblacin. En la mayora de los mtodos descritos se puede reconocer un componente subjetivo importante, lo cual no invalida sus resultados. Con el objeto de lograr una mejor aprehensin de los problemas de salud y sus soluciones, es necesario adems de establecer la importancia de los problemas, identificar los precursores o condicionantes y las consecuencias de los mismos. El resultado de la aplicacin de cualquiera de las metodologas propuestas, debe considerarse como uno de los tantos elementos a tomar en cuenta en la toma de decisiones, ya que debe complementarse con aspectos ms globales de tipo poltico, tico y cultural, entre otros.
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