PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT

Sekretar iat : Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143

FORMULIR PERMOHONAN ANGGOTA UNTUK MENDAPATKAN SURAT LOLOS BUTUH ANTAR DAERAH PD IAI JABAR
Kepada Yth, PD IAI JAWA BARAT di Bandung
Setiap Perpindahan/Mutasi Anggota IAI Jabar ke Luar Daerah memerlukan SKLB (Surat Keterangan Lolos Butuh) dari PD IAI JABAR dan untuk menjamin agar semua tanggungan profesi telah terselesaikan dengan baik berdasarkan hukum-hukum kefarmasian yang berlaku

FORMULI R 03

Mengakhiri segala tanggungjawab terhadap Tugas-tugas Anggota Profesi di Daerah Jawa Barat guna melaksanakan Praktek Kefarmasian di Daerah lain berdasarkan PP51/2009, mengajukan : 1. Nama Lengkap, gelar : : 2. No Anggota IAI
Nasional 3. No Anggota IAI Jabar

: : : : : SKP Praktek ....... poin SKP Organisasi : ....... poin : 1 Pengelola 2 Pimpinan No&tgl Notifikasi :

Tanggal Akhir KTA : .........................

4. Alamat domisili saat

di Jabar 5. Bergabung PC Kab/Kota 6. Nama & Alamat Tempat Baru 7. Jumlah SKP diperoleh

SKP Seminar/knowledge SKP Tanggap Sosial 3 Pendampin g No&tgl SIPA

: :

......... poin ......... poin

8.

Sebagai Apoteker

4 Praktek Mandiri No&tgl SIKA

No&tgl Rekomendasi

Sebagai PJ (IF/Dist/K/IOT) Sebagai Pengelola Praktek Apoteker Mandiri Apoteker Pendamping

: : :

Nama Perusahaan/Instansi

Khusus bagi Apoteker Pengelola suatu Apotek, telah diserah terimakan secara sah kepada : 9. Nama Lengkap, gelar : : 10. No Anggota IAI
Nasional 11. No Anggota IAI Jabar

12.

Alamat domisili Apoteker 13. Berdasar 14. Diserahterimakan tanggal 15. Surat Bebas Praktek dari PC 16. Surat Lolos Butuh dari Dinkes Kabupaten/Kota 17. Surat Lolos Butuh dari Dinkes Provinsi Jawa Barat 18. Pembayaran SKLB PD IAI JABAR Rekening Pembayaran

: : : No&tgl Notifikasi

Tanggal : ......................... No&tgl Rekomendasi No&tgl SIPA

Nomor dan tanggal Nomor dan tanggal Nomor dan tanggal Rp 100.000,:

: : : Tanggal transfer :............................. (BUKTI TRANSFER)

Ke Bank MANDIRI No :130-00-0055255-7 an, PENGURUS DAERAH IAI JABAR

PENGURUS DAERAH

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI) JAWA BARAT

Sekretar iat
Email Persepsi PD IAI JABAR Notasi e-mail Konfirmasi

: Jl. Padjadjaran No. 42 Bandung; Telp 022-61050143

: : sekretariat.iaijabar@gmail.com LENGKAP DAN LUNAS SKLB AD, Nama Anda, Jumlah Transfer, Tanggal Transfer

Formulir ini beserta dokumen No.3, 7, 12, 14, 15 s/d 18 discan dan dikirimkan ke Email Persepsi PD IAI JABAR

PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan. Tanda tangan dan Nama Jelas

Meterei Rp 6000