CASE BASED DISCUSSION DIVISI IMUNOLOGI PERIODE 24 AGUSTUS 27 AGUSTUS 2011

Nama DM NIM : Ida Bagus Dharma Putra : 0702005108

Pembimbing : dr. Tjok Istri Anom S, Sp.PD

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Pendidika Status perkawinan Agama Kebangsaan Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan : NA : Perempuan : 49 tahun : Ibu Rumah Tangga : Tamat SMA : Sudah Menikah : Hindu : Indonesia : Jln. Kembang Matahari Telutug I No. 2 Denpasar : 24 Agustus 2011 : 25 Agustus 2011

II. AUTOANAMNESIS Keluhan Utama : Kedua Mata Bengkak a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan kedua mata bengkak sejak 30 menit SMRS. Mata dikatakan bertambah bengkak dan timbul kemerahan. Pasien menyangkal adanya gatal pada kedua mata. Pasien juga mengeluh sesak sejak 30 menit SMRS. Sesak dirasakan bertambah sejak 30 menit SMRS. Sesak dikatakan tidak hilang dengan

perubahan posisi. Pasien mengatakan mempunyai riwayat sesak sebelumnya. Sesak dikatakan dimulai sejak 5 tahun SMRS dan pasien mengatakan sesak muncul apabila udara dingin. Pasien juga memiliki keluhan sakit pinggang kanan dan menjalar ke perut kanan bagian bawah sejak 3 minggu SMRS. Sakit dirasakan hilang timbul dan dikatakan seperti tertusuk dan terbakar. Dikatakan berkurang apabila pasien BAK. Pasien mengatakan setiap BAK keluar pasir disertai darah. Pasien mendapatkan suntikan ketorolac 30 menit SMRS di triase medic karena pasien mengeluh sakit pinggang yang berat. Pasien menyangkal adanya mual muntah, keram perut, gatal pada kulit, kemerahan pada kulit, bersin dan gatal. Nafsu makan pasien normal, BAB (+) normal. b. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien mempunyai riwayat asma sejak 5 tahun SMRS. Asma timbul apabila udara dingin. Pasien mengatakan kalau pasien alergi dengan obat golongan penicillin. Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap makanan contohnya gorengan, minyak kelapa, dan gula bali. c. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan sama seperti pasien saat ini. Keluhan sesak, sakit pinggang di anggota keluarga disangkal pasien. d. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang mempunyai 3 orang anak. Pasien mengatakan tinggal di rumah yang sederhana dan bersih.

PEMERIKSAAN FISIK Status present Keadaan umum Kesadaran GCS Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur axilla : sakit sedang : compos mentis : E4V5M6 : 90/70 mmHg : 88x/ menit : 20x/ menit : 36,5 C

Status general Mata THT Leher Thorax : Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis tidak teraba : Batas atas jantung ICS II PSL sinistra Batas bawah jantung setinggi ICS V Batas kanan PSL dekstra Batas kiri MCL sinistra ICS V Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-) : Simetris : Vokal fremitus N/N : Redup -/-/-/: Vesikuler + /+, Rhonki -/-,Wheezing +/+ : Anemis -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor : Tonsil T1/T1, hiperemi (-), lidah normal, sianosis (-) : pembesaran kelenjar (-), JVP 0 cmH2O

Auskultasi

Abdomen :

Inspeksi Auskultasi Palpasi

: Distensi (-), caput medusa (-) : Bising usus (+) normal : Nyeri tekan (+) Flank (D), Ascites (-) Hepar/lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani (+), Shifting dullness (-)

Ekstrimitas Edema Hangat + + + +

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah lengkap Parameter WBC Ne Ly Mo Eo Ba RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV Result 20 56,5% 34,2% 7% 2% 0,30% 4,2 12,7 37,3 88,9 30,30 34,10 14,3 415 6,20 11,3 6,8 1,4 0,4 0,1 Unit 10 /L 10 /L 10 /L 10 /L 10 /L 10 /L 10 /L g/dL % fL pg g/dL % 10 /L fL
3 6 3 3 3 3 3 3

Remarks H H H H

Reference range 4,5 11,00 47,00 80,00 13,0 40,0 2,00 11,00 0,00 0,50 0,0 0 2,00 4,50 5,90 13,50 17,50 41,00 55,00 80,00 100,00 26,00 34,00 31,00 36,00 11,60 14,90 150,0 440,0 0,00 100,00

Kimia Klinik Parameter SGOT SGPT BUN Creatinine Random blood glucose Natrium Kalium Result 15,9 20,5 32,31 1,733 132 139 4,274 Unit U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL Mmol/L Mmol/L Remarks Reference range 11,00 33,00 11,00 50,00 10,00 23,00 0,50 1,20 70,00 140,00 136,00-145,00 3,50-5,10

H H

Analisis Gas Darah Parameter pH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 BE(B) SO2c Natrium Kalium Urinalisis Parameter pH Leucocyte Nitrite Protein Glucose Ketone Urobilinogen Bilirubin Erytrocyte Specific Gravity Nilai 5,00 Neg Neg 75,00 (+2) Norm Neg Norm Neg 250,00 (+4) 1,02 Normal 5-8 Neg Neg Neg Normal Negatif 1 mg/dL Neg Neg 1,005-1,020 Satuan Leu/ml mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL Ery/ml -

Result 7,38 38,00 110,00 22,50 23,70 -2,3 98,00 137,00 2,8

Unit mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L % mmol/L mmol/L

Remarks

H L L

Reference range 7,35 7,45 35,00 45,00 80,00 100,00 22,00 26,00 24,00 30,00 -2 2 -135,00 145,00 3,40 4,80

Clarity Colour Sedimen urin Leukosit Eritrosit Sel epitel (gepeng) Lain-lain Immunologi Parameter IgE Hasil >1000 p.yellow Banyak 2-3 Bakteri +

Jernih p. yellow yellow /lp /lp /lp /lp

<6 /lp <3 /lp -

Satuan KIU/L

Remark H

Normal <150

Foto thorax AP : Cor : Jantung tidak membesar

Pulmo : Tak tampak infiltrate pada kedua lapang paru Corakan bronkovaskular normal

Sinus pleura kanan kiri tajam. Diafragma kanan kiri normal. Tulang tulang : tak tampak kelainan. Kesan : cor tak tampak kelainan Paru tak tampak kelainan

Foto BoF Tak tampak kelainan bayangan radioopaque sepanjang traktus urinarius Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas Psoas line kanan kiri simetris Distribusi gas usus normal bercampur fecal material Hepar dan lien tak tampak kelainan

Tulang-tulang : osteofit (+) VL 3-5 pedicle, spatium intervebralis normal.

Kesan : tak tampak batu opaque sepanjang traktur urinarius Spondylosis lumbalis

Gambar 1. Thorax AP

Gambar 2. Foto BoF

IV. Diagnosis kerja Reaksi anafilaktik e.c. obat (Ketorolac) o Serangan Asma akut ringan ISPA Obs Hematuria e.c susp. batu non-radiopaque

V. Penatalaksanaan a. Terapi MRS IVFD NaCl 0,9% 20tts/mnt Adrenalin 0,3 cc IM Methyl Prednisolone 125 mg 2 x 62,5 mg Diphenhydramine 3x10 mg Nebul Salbutamol @8jam KSR 1x1 Azithromycin 1x500 mg b. Rencana diagnostik Sputum Gram USG Abdomen

c. Rencana monitoring Vital sign, keluhan.