PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA*) :
JUMLAH : Orang
JENIS TANDA
TGL/BLN/
NO NAMA NIK KELAMIN ALAMAT LENGKAP KECAMATAN TANGAN/
THN LAHIR
(L/P) *) CAP JEMPOL
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan , 2008
1. *)Coret yang tidak perlu
2.Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD sesuai kebutuhan
3.Kolom 6 ditulis lengkap RT,RW dan Kelurahan/Desa