PEMERINTA,H I(ABG]PATEN TOMBOK BA,RAT

KECAMATAN KURIPAN

KANTOR DESA KURIPAN UTARA

Jln. Pramuka

No.

Tlp. S175794/;32 Kuripan Utara (83362)

ST]RAT KETERANGAN TIDAK MAMPU /KU/ Kesra/ ltl /2011. Nomor:

l-l

Yang

Manda tangan diba.wah ini Kepala

Desa Kwipan Utara Kecamatan

:

Kuripan Kab.Lom$k Baralmenerangkan kepada

Nama

SAHWAI

AS!{II fiARIS
O4-O4-1 995

Tempattgt lhr
Agama
Jenis kelamin

Itinglanggen, Isla4

laki-1aki
14a,b.aeis!'ta

Pekerjaan

Alamat

ltinglangger
Lombok Barat,.

Desa Kuripan Utara Kec.Kuripan Kab.

-*-=;'ir;**-.-

.n* .- .-*ahqalry
i.

)mang

tsrsehlt dies tergtat

sbagai warga kami yang berdomisli

diwilayah katni Desa Kudpan Utara Kec.Kruipan Kab.Lombok Barat dan sepaqiang
pengetahuan serta pengecckan kami bahwa yang benangkutan memang bpnarwarga

kami yang tergolong Kuranq Mtmnu/Miskin.

De,mikian suat ke*terangan ini kami

hnt

dengnn sebeirarnya agar dapa_t

dipergr$akan sebagainaoa mestinya

Kuripan Utara: 21 September 2011.

6P*R
i \ lTl!{uL oV

Dusun ltinglanggeEr

{,') 1FY
=/ !{l zl tr\r \.o\
tlz

'g7ffi"-jd

v*\