Anda di halaman 1dari 1

Kampus A

: Jl. Diponegoro No. 74, Jakarta Pusat, Telp 3916000, 3926000, Fax 3916595

Kampus D : Jl. Salemba Raya No. 98, Jakarta Pusat, Telp. 3923264, 3150236, Fax 3923265

Website

: www.yai.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG MAHASISWA


TAHUN AKADEMIK : ................../..................
(Isilah dengan huruf kapital)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

..........................................................................................................

Alamat Jelas

..........................................................................................................

Alamat Email

..........................................................................................................

Telepon / HP

..........................................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa (NIM)

..........................................................................................................

Fakultas

..........................................................................................................

Program Studi

..........................................................................................................

Program / Jenjang

S1

D3

Mahasiswa Pindahan

Ya

Tidak

Semester

Ganjil

Genap

Waktu (Pilihan Kuliah)

Pagi

Malam

IP. Semester

..........................................................................................................

Dengan ini mendaftarkan kembali sebagai mahasiswa UPI Y.A.I pada:


Semester : .....................Jumlah SKS yang diambil : ..................SKS
(sesuai dengan jumlah SKS dalam KHS untuk tahun.............../..............)
Bersama ini saya lengkapi persyaratan daftar ulang sebagai berikut :
1. BPP Pokok

Rp. ...............................................

2. BPP SKS (1-12 SKS/18 SKS)

Rp. ...............................................

3. Uang Pendaftaran Ulang (Her-Registrasi)

Rp. ...............................................

4. Tambahan SKS

Rp. ...............................................

5. Sumbangan Wajib

Rp. ...............................................
JUMLAH

Rp. ...............................................

6. Fotocopy KHS dan KRS


Keterangan :
*) Rangkap (2)
Jakarta,..................20.........

(..............................................)
Mahasiswa,