STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM :Abdul Hafeez Asyraf b. Abdul Mohsin :030.07.284 dr. Kristiyono Coass mentor : Mohd Faizal Nazir, S.Ked TandaTangan:

Dokter Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama : Bpk S Umur : 41 tahun Status Perkawinan : Sudah menikah Pekerjaan :Tukang Sapu Alamat :Jl Ancol Selatan Rt 21/001 Jenis Kelamin :Laki-Laki Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SLTP Tanggal Masuk RS : 27 Mei 2011

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamesis Tanggal :30 Mei 2011 Jam : 15.00

Keluhan utama: Demam tinggi sejak 4 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh demam. Demam timbul mendadak dan terus-menerus serta disertai menggigil. Os tidak mengukur suhunya dengan termometer, hanya mengukur suhu dengan perabaan tangan. Didapatkan hangat pada perabaan tangan. Os merasakan demam semakin meningkat menjelang sore disertai nafsu makan berkurang dan aktivitas terganggu. Os mengeluh sakit kepala, rasa seperti tertekan di dahi, tidak berdenyut, tidak berputar, sakit kepala dirasakan terus-menerus, disertai keluar keringat dingin, tidak menjalar, tidak dipengaruhi aktivitas dan timbul keluhan setelah muncul demam. Os juga batuk, batuknya berdahak, encer, bisa 1

dikeluarkan dan dahak warnanya bening. BAB lancar, frekuensi 1-2x/hari, BAK lancar, warna kuning, tidak sakit, tidak panas. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh mual muntah. Keluhan mual dirasakan terus-menerus sepanjang hari. Mual dirasakan bertambah berat saat demam meningkat. Os muntah 4-5x sehari berisi cairan dan makanan, berwarna kekuning-kuningan, tidak ada darah dan muntahnya tidak menyembur. Tiap kali muntah volumenya kira-kira setengah gelas aqua. Os juga mengeluh nyeri ulu hati, nyerinya tidak menjalar dan rasa seperti ditusuk-tusuk. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh BAB cair 2 kali sejak pagi, berwarna hitam. BAK berwarna coklat seperti teh, lancar, tidak nyeri, tidak berpasir. Nyeri sendi, nyeri tungkai, nyeri di belakang mata, riwayat mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik perdarahan pada kulit, tidak ada. Os sebelumnya sudah pernah dibawa ke klinik dan diberi obat tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat tetangga atau keluarganya yang punya keluhan seperti os maupun yang pernah dirawat di rumah sakit karena sakit seperti os, tidak ada riwayat berpergian ke luar Jakarta, os makan di rumah yang dimasak kakaknya. Pada tahun 2006, os mengatakan pernah menderita Tuberkulosis tetapi sudah sembuh total setelah berobat selama 6 bulan di rumah sakit, pasien juga punya riwayat penyakit prostat tetapi sudah sembuh setelah berobat jalan. Os mengatakan tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, dan alergi. Os tidak pernah mengalami kecelakaan. Os merokok kurang lebih 6 batang sehari dan mulai merokok sejak remaja. Os tidak pernah minum alkohol atau mengkonsumsi narkoba.

Penyakit Dahulu ( -) Cacar (- ) Malaria ( -) Batu ginjal/Sal.kemih 2

( -)

Cacar Air

( -) Disentri ( -)Hepatitis ( -) Tifus Abdominalis ( -) Skrofula ( -) Sifilis ( -) Gonore ( -) Hipertensi ( -) Ulkus Ventrikuli ( -) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( -) Batu Empedu

( -) Burut (Hemia) (+) Penyakit Prostat ( -) Wasir ( -) Diabetes ( -) Alergi ( -) Tumor ( -) Penyakit Pembuluh ( -) Pendarahan Otak ( -) Psikosis ( -) Neurosis lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

( -) Difteri ( -) Batuk Rejan ( -) Campak (+) Influenza ( -) Tonsilitis ( -) Khorea ( -) Demam Rematik Akut ( -) Pneumonia ( -) Pleuritis ( +)Tuberkulosis

Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak Umur (Tahun) 45 Jenis Kelamin L P L P P Keadaan Kesehatan Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Sehat Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

Ya +

Tidak + + + + + + + +

Hubungan Ayah dan ibu -

ANAMNESIS SISTEM Kulit (-) Bisul (- ) Kuku Kepala (-) Trauma (- ) Sinkop Mata (- ) Nyeri ( -) Sekret (-) Kuning/Ikterus Telinga (- ) Nyeri ( -) Sekret (-) Tinitus ( -) Gangguan Pendengaran 4 ( -) Radang ( -) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun (+) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus ( -) Rambut ( -) Kuning/Ikterus (-) Keringat Malam ( -) Sianosis (-) Petechie

(-) Kehilangan Pendengaran Hidung ( -) Trauma ( -) Nyeri (- ) Sekret (-) Epistaksis Mulut ( -) Bibir kering ( -) Gangguan pengecapan (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan Leher (- ) Benjolan ( -) Nyeri dada (- ) Berdebar ( -) Ortopnoe (- ) Rasa Kembung (+) Mual (+) Muntah ( -) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (-) Nyeri Perut ( -) Benjolan Saluran Kemih / Alat Kelamin (-) Disuria ( -) Stranguri ( -) Poliuria ( -) Polakisuria ( -) Kencing Nanah ( -) Kolik ( -) Oliguria ( -) Anuria 5 ( -) Nyeri Leher (-) Sesak Napas ( -) Batuk Darah (+) Batuk ( -) Perut Membesar ( -) Wasir (-) Mencret ( -) Tinja Darah ( -) Tinja Berwarna Dempul (+) Tinja Berwarna hitam Dada ( Jantung / Paru paru ) ( -) Perubahan Suara ( -) Lidah kotor (-) Gusi berdarah ( -) Stomatitis (-) Gejala Penyumbatan ( -) Gangguan Penciuman ( -) Pilek

Abdomen ( Lambung Usus )

( -) Hematuria ( -) Kencing Batu ( -) Ngompol Katamenia ( -) Leukore ( -) lain lain Haid : Tidak ditanyakan (- ) Haid terakhir ( -) Teratur/tidak (-) Gangguan haid (- ) Anestesi ( -) Parestesi ( -) Otot Lemah ( -) Kejang ( -) Afasia ( -) Amnesia ( -) lain lain Ekstremitas ( -) Bengkak ( -) Nyeri Berat Badan :

( -) Retensi Urin ( -) Kencing Menetes

(-) Pendarahan

( -) Jumlah dan lamanya ( -) Nyeri ( -) Pasca menopause ( -) Sukar Mengingat ( -) Ataksia ( -) Hipo / Hiper-esthesi ( -) Pingsan ( -) Kedutan (tick) ( -) Pusing (Vertigo)

( -) Menarche ( -) Gejala Kilmakterium

Saraf dan Otot : tidak dilakukan

( -) Gangguan bicara (Disartri) (-) Deformitas ( -) Sianosis : 45 : 47 : 45 ( -)Turun (-)Naik

Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi (kg) Berat badan sekarang( kg ) (bila pasien tidak tahu dengan pasti) (+ ) Tetap

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran : Tempat Lahir : (+) di rumah ( ) Rumah Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter Riwayat Imunisasi : ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio (+) Tetanus ( ) Bidan ( ) R.S Bersalin (+) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / hari Variasi / hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD ( ) Akademi Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada (+) SLTP ( ) Universitas ( ) SLTA ( ) Kursus ( ) Sekolah Kejuruan () Tidak sekolah : 3 kali / hari : 1/2 piring nasi / sekali makan : Bervariasi (Nasi, ayam, ikan dan sayur-sayuran) : Baik tetapi mulai menurun saat sakit.

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna: Sawo matang Jaringan Parut : Tidak merata Pertumbuhan rambut: Distribusi tidak merata Suhu Raba : Febris Keringat : Umum : Tipis dan merata : Tiada 8 Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Turgor Ikterus Lapisan Lemak Lain-lain Oedem : Tidak ada : Merata : Lembap : Cukup : Tiada : Tiada : wajar : biasa : wajar : 155 cm : 45 kg : 100/70 mm Hg : 108 x / menit : 38.1C : 21x / menit : Normal, IMT = 18.73kg/m2 : Compos mentis : Tidak ada : Tidak ada : Athletikus : Normal : Aktif : Sesuai

Pembuluh darah :Normal teraba pulsasi

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba Leher Ketiak : tidak teraba : tidak teraba

Kepala Ekspresi wajah : biasa Rambut : hitam Simetri muka : simetri

Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalmus : tiada Kelopak: edema tiada, lesi tiada, sekret tiada Konjungtiva Sklera : normal : tidak ikterik : tiada Enopthalmus Lensa Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nistagmus : tiada : jernih : normal : normal : normal : tiada

Lapangan penglihatan : normal Deviatio konjungae

Telinga Tuli Lubang Cairan Mulut Bibir : merah gelap, kering Langit-langit: tidak hiperemis Gigi geligi : normal, karies tidak ada Faring Lidah : tidak hiperemis : tidak kotor, tidak hiperemis Tonsil Trismus Selaput lendir Gusi berdarah : T1- T1 tenang : tiada : normal : tiada 9 : tiada : lapang : tiada Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Perdarahan : tiada : tiada

Serumen : tiada

Bau pernapasan : tidak tercium bau busuk

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar Deviasi trachea : tiada

Dada Bentuk Buah dada : simetris : simetris, tidak ada massa

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri dalam batas normal, simetris tidak ada retraksi sela iga Kanan dalam batas normal, simetris tidak ada retraksi sela iga Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri vokal fremitus menurun vokal fremitus menurun vokal fremitus menurun vokal fremitus menurun dalam batas normal, Belakang dalam batas normal,

-Sonor hingga sela iga 3, Sonor pada bagian atas -redup setinggi sela iga 3-5 makin ke bawah redup

Kanan

-Sonor hingga sela iga 3, Sonor pada bagian atas -Redup setinggi sela iga 3- 5 makin ke bawah redup

10

Auskultasi

Kiri

- suara napas vesikuler menurun - Wheezing tidak ada - Ronchi basah halus pada basal paru

- suara napas vesikuler menurun - Ronchi basah halus pada basal paru

Kanan

- suara napas vesikuler menurun - wheezing tidak ada - ronchi basah halus pada basal paru

- suara napas vesikuler menurun - ronchi basah halus pada basal paru

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri : Batas atas Batas kiri kiri Batas kanan : Pada sela iga IV garis sternalis kanan Auskultasi : BJ I, II, reguler Murmur tidak ada, gallop tidak ada : Pada sela iga II garis parasternal kiri : Pada sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midclavicularis

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi 11

Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Perut Inspeksi : gerakan peristalsis tiada, pembuluh darah tidak terlihat, caput medusa tiada spider nevi tiada. Palpasi Dinding perut : supel, datar, ascites tiada, nyeri tekan tiada, massa tiada, defens musculer tiada Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : tidak teraba : tidak teraba : ballotement tiada : tiada : timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness tiada, nyeri ketok CVA tiada : Bising usus ada, normal : Normal

Anggota gerak Lengan Kanan Otot : Tonus : Massa : Sendi : Normotonus Eutrofi Bebas Normotonus Eutrofi Bebas 12 Kiri

Gerakan Kekuatan Edema Rumple Leed Tungkai dan kaki

: : : : Negatif

Aktif +5 Tiada

Aktif +5 Tiada

Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : : : : Normal Bebas aktif +5 Tiada akral hangat Tiada Tiada

Kiri Tiada Tiada Normal Bebas aktif +5 Tiada akral hangat

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Kanan (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-)

LABORATORIUM RUTIN Tanggal 27 Mei 2011 Jam 1315 13

Lab Hb Leukosit Hematokrit Trombosit RINGKASAN

Hasil 11.3g/dl 9500/uL 32% 85000/uL

Nilai normal 13.5-17.5g/dl 4,100-10900/uL 41-53% 140000-400000/uL

Seorang laki-laki 41 tahun datang dengan keluhan demam tinggi terus-menerus sejak 4 hari SMRS. Os juga punya keluhan sakit kepala yang rasanya seperti tertekan di dahi, mual muntah 4-5x/sehari yang berisi cairan dan makanan, batuk berdahak bening, BAB cair berwarna hitam dan BAK berwarna coklat seperti teh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38.10C. Pemeriksaan lab Hb 11.3g/d, Ht32%, trombosit 85000/uL, tes serologi Dengue IgG : +/positif. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan laboratorium rutin 1. Demam Berdarah Dengue derajat II Dasar yang mendukung : a) demam yang hilang timbul tanpa sebab yang jelas b) nyeri kepala, manifestasi perdarahan dengan BAB bewarna item dan BAK seperti teh c) trombosit = 85000/uL,Hb 11,3g/dl, Ht = 32 % d) tes serologi Dengue IgG : +/positif

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS 1. A) Demam tifoid Dasar yang mendukung :demam tinggi dan menggigil, mual, muntah, Hb yang turun memberikan kemungkinan adanya tanda-tanda perdarahan yang belum diketahui. 14

Dasar yang tidak mendukung :Hygiene makanan bersih Lidah kotor tidak ada Trombositopenia ( 85000/uL) Hematokrit rendah ( 32 % ) B) Demam malaria Dasar yang mendukung : demam tinggi Dasar yang tidak mendukung : riwayat berpergian tidak ada Trias demam malaria tidak ada Trombositopenia ( 85000/uL ) Hematokrit rendah ( 32 %) PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN 1. Hematologi - Pemeriksaan H2TL/24jam untuk mengetahui perjalanan penyakit DBD terutama trombosit dan evaluasi ubat. 2. Serologi : IgM dengue, IgG dengue untuk memastikan diagnosis DBD 3. Serologi test widal dan kultur empedu untuk menyingkirkan DD Demam Tifoid 4. Parasitologi : pemeriksaan darah tepi (melihat parasit malaria) dan SADT untuk menyingkirkan DD Demam Malaria. RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa 1. 2. 2. 3. Rawat inap. Tirah baring. Diet makanan lunak Minum air putih minimal 1,5-2 liter per hari 1. IVFD Ringer Laktat 4 kolf perhari, 20 tetes per menit. 2. Tablet Paracetamol 3x500 mg,per oral. 3. Injeksi ondansentron 2 x 4 mg IV.

Medikamentosa

15

4. Jika trombosit terus menurun dan terjadi perdarahan masif dilakukan pemberian transfusi darah. PENCEGAHAN Primer: Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) dengan melakukan 3M, menaburkan larvasida, memelihara ikan pemakan jentik Lindungi diri dari gigitan nyamuk dengan cara menggunakan obat gosok (repellent), pemakaian kelambu, dan pemasangan kawat kasa di rumah Melakukan fogging Menjaga kebersihan diri dan lingkungan Terapi suportif yang adekuat, dimana asupan cairan dan elektrolit sangat penting agar tidak terjadi komplikasi lebih lanjut. Tirah baring, jika trombosit < 100.000 Pemantauan darah rutin tiap 12-24 jam Jika sudah terjadi perdarahan spontan dan masif, selain mengatasi perdarahannya, perlu dipikirkan untuk pemberian PRC dan transfusi trombosit Tersier: Pemantauan tanda vital secara ketat Lakukan pemeriksaan darah lengkap, hemostasis, gas darah, serta ureum kreatinin Pada keadaan syok, selain resusitasi cairan kristaloid, diberikan pula oksigen 2-4 liter/menit. Cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Jika renjatan sudah teratasi, dosis dapat diturunkan bertahap.

Sekunder:

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam 16

Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam FOLLOW UP Selasa, 31 Mei 2011 jam 18.00 S: O: Keadaan umum : Os tampak sakit ringan Kesadaran Nadi Nafas Suhu Kepala Mata Mulut Hidung Telinga Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Compos mentis : 80x/menit : 20x/menit : 36.00C : normocephali : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: lidah kotor (-), gusi berdarah (-) : septum deviasi (-), sekret (-) : normotia, sekret (-) : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-) : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal : akral hangat (+) OS sudah tidak merasa panas tinggi tetapi kepala masih pusing, mual tidak ada, muntah tidak ada, batuk tidak ada, gusi berdarah tidak ada.

Tenggorokan : T1-T1, tidak hiperemis

Lab tanggal 31 Mei 2011 jam 1400 Hb : 10.5 g / dL Leukosit : 8800 / uL Ht : 30 % Trombosit : 94 000/ uL A: 17

DBD Grade II dengan perbaikan klinis dan lab pasca perawatan hari ke-5. Dasar : Demam turun, mual tidak ada, muntah tidak ada, trombosit meningkat dari 85000/uL menjadi 94000/ uL

P: Infus RL 20 tetes/menit Tablet Paracetamol 3x500 mg,per oral Cek H2TL / 24 jam FOLLOW UP Khamis, 2 Juni 2011 Jam 1800 S: O: Os sudah tidak merasa pusing. Keadaan umum : Os tampak sehat Kesadaran Nadi Nafas Suhu Kepala Mata Mulut Hidung Telinga Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : Compos mentis : 80x/menit : 21x/menit : 36.80C : normocephali : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : lidah kotor (-), gusi berdarah (-) : septum deviasi (-), sekret (-) : normotia, sekret (-) : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-) : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) : akral hangat (+).

Tenggorokan : T1-T1, tidak hiperemis

Lab tanggal 2 Juni 2011 jam 1400 Hb : 10.0 g / dL 18

Leukosit : 7000 /uL Ht : 29 % Trombosit : 193 000/uL

A: DBD Grade II dengan perbaikan klinis dan lab pasca perawatan hari ke-7. Dasar : Pusing tidak ada, trombosit meningkat dari 94000/uL menjadi 193000/uL

P: Observasi pasien diteruskan dengan pemeriksaan tanda-tanda vital secara berkala Terapi dilanjutkan: Infus RL 20 tetes/menit Pemberian nutrisi yang adekuat. Istirahat Pasien sudah bisa pulang setelah diobservasi terlebih dahulu bila klinis dan lab sudah membaik.

19