Anda di halaman 1dari 9

CATATAN PERKEMBANGAN Kasus : Ny.

C Ruang : Arimbi Hari / tanggal Rabu,21 september 2011 Diagnosa Keperawatan Gangguan sensori persepsi ; Halusinasi pendengaran IMPLEMENTASI 09.00 Membina hubungan saling percaya Melakukan pengkajian maslah keperawatan Melakukan Sp 1 : Mengidentifikasi halusinasi klien Mendiskusikan halusinasi klien Mendiskusikan waktu halusinasi Mendiskusikan frekuensi halusinasi Mendiskusikan situasi yang menimbulkan halusinasi Mendiskusikan respon klien terhadap halusinasi Menganjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi kejadwal harian. S: No.CM : 218855 EVALUASI Paraf

Klien mengatakan namanya ny.c, umur 42 tahun dan tinggal di ciawi Klien mengatakan halusinasinya muncul saat sendirian Klien mengatakan halusinasinya muncul menjelang tidur Klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruh dia bunuh diri Klien mengatakan takut dan gelisah saat halusinasinya muncul

O:

Klien mampu menyebutkan nama dan identitas lainnya Klien mau berjabat tangan Klien mau menceritakan isi halusinasinya Klien dapat memperagakan cara pertama mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

A: Sp 1 halusinasi mampu dilaksanakan dengan cara menutp telinga dan menghardik halusinasi P : perawat Evaluasi sp 1 halusinasi Latih klien cara ke dua mengontrol halusinasi :

bercakap-cakap

Klien : Belajar latihan menghardik halusinasi Masukan kegiatan ke dalam jadwal

12.00

Isolasi social

S: Mengevaluasi keadaan klien Mengidentifikasi penyebab isolasi social Mendiskusikan dengan klien tentang keuntungan berinteraksi dengan urang lain Mendiskusikan dengan klien kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain Mengajarkan klien cara berkenalan dengan satu orang Menganjurkan klien memasukkan kegiatan latihan perkenalan dengan orang lain kejadwal kegiatan harian.

Klien mengatkan malas berinterkasi dengan orang lain Klien mengatakan keuntungan berinteraksi adalah punya banyak teman dan punya teman ngobrol Klien mengatakan kerugiannya adalah tidak punya teman jadinya sepi Klien mengatakan senang bisa belajar berkenalan dengan perawat

O: Klien kooperatif dengan perawat Klien mampu memperagakan ulang cara berkenalan Klien tampak senang setelah berbicara dengan perawat A: Klien mampu memperaktekan cara berkenalan P : perawat Evaluasi sp 1 isolasi social Lanjutkan sp 2 isolasi social Motivasi klien berkenalan dengan orang lain Klien Belajar latihan berkenalan sesuai jadwal

11.30

Defisit Perawatan Diri

Mengevaluasi keadaan klien Menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan Menjelaskan alat2 untuk menjaga kebersihan diri Menjelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri Melatih klien mempraktekan cara-cara menjaga kebersihan diri Menganjurakan klien menyisir rambutnya,mengganti baju dan berhias Menganjurkan klien memasukan membersihkan diri dan berhias ke dalam jadwal kegiatan harian

Masukan kegiatan ke dalam jadwal kegiatan harian

S:

Klien mengatakan senang setelah diajarkan cara memberswihkan diri Klien mengatakan badannya segar setelah mandi Klien mengatakan sesudah mandi mau mengganti bajunya,menyisir dan berhias

O: Klien tampak kooperatif Klien dapat menjelaskan cara mandi dengan baik Klien mau mempraktekan mandi dengan memakai sabun,shampoo dan sikat gigi Klien bisa berdandan dengan baik dan bantuan minimal Klien tampak menyisir rambutnya Klien dapat memasukkan ke jadwal harian A: Dpd Sp 1 teratasi Klien mampu mempraktekan cara membersihkan diri Sp 2 DPD mampu dilaksanakan dengan baik,mampu baerdandan dengan baik P : Perawat Evaluasi kemampuan klien cara menjaga kebersihan diri dan berhias Melaksanakan Sp 3 dan 4 DPD yaitu makan dan toilet training

Klien Mandi pagi dan sore Sikat gigi setiap pagi dan malam hari Keramas 2 hari sekali Masukan ke dalam jadwal kegiatan harian Kamis, 22 september 2011 09.00 Gangguan sensori persepsi ; Halusinasi pendengaran Menyapa dan menanyakan ( evaluasi ) keadaan klien Mengevaluasi kemampuan klien dalam mengontrol halusinasi dengan menghardik Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakapcakap dengan orang lain Menganjurkan klien memasukkan cara bercakapcakap dengan orang lain ke jadwal harian S:

Klien mengatakan masih mendengar suara Klien mengatakan setiap halusinasinya datang slalu mengontrolnya dengan cara menghardik Klien mengatakan bisa melakukan cara mengontrol halusinasi dengan mbercakp-cakap dengan orang lain

O: Klien mau mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik Klien mampu memperagakan cara ke-2 : bercakapcakap dengan orang lain Klien tampak senang mengobrol dengan perawat A: Sp 2 halusinasi mampu dilaksanakan,klien memperagakan dan menyebutkan cara cara yang sudah di ajarkan

P : Perawat Evaluasi kemampuan klien mengontrol halusinasi dengan cara ke-2 ; bercakap-cakap dengan orang lain Lanjutkan SP 3,melatih klien mengontrol halusinasi dengan cara ke -3 ;melakukan kegiatan terjadwal. Klien Latihan bercakap-cakap dengan pasien lain

Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

S: Isolasi sosial 10.00 Klien mengatakan sudah latihan cara berkenalan Mengevaluasi jadwal kegiatan Klien mengatakan senang berkenalan dengan perawat harian Klien mengatakan mau mencoba berkenalan lagi Mengevaluasi kemampuan klien dengan orang lain cara berkenalan Melatih cara ke 2 yaitu O: berkenalan dengan perawat Klien mau berkenalan dengan perawat S Member kesempatan klien Klien menanyakan nama,tempat tinggal dan hobby untuk memperaktekan cara perawat S berkenalan dengan 1 orang Klien tampak senang bisa berkenalan dengan perawat perawat lain Menganjurkan klien agar A: memasukan latihan berkenalan Sp 2 isolasi social mampu dilaksanakan oleh klien pada perawat di masukan ke jadwal kegiatan harian P : Perawat Evaluasi hasil Sp 2 isolasi social berkenalan dengan perawat Motivasi klien untuk berkenalan dengan perawat Lanjutkan Sp 3 isolasi social yaitu berkenalan dengan klien lebih dari 1 Klien Belajar berkenalan dengan perawat yang lain dan pasien Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

11.30

Defisit Perwatan Diri

Mengevaluasi jadwal kegiatan harian Mengevaluasi kebersihan diri klien Mengevaluasi kegiatan klien menyisir rambutnya,mengganti baju dan berhias Melatih klien memperaktekan cara makan dan toilet training Member pujian atas apa yang klien lakuakn Memasukkan ke jadwal harian klien

S:

Klien dapat melakukan kegiatan Sp 1 dan 2 sesuai jadwal Klien mengatakan senang di latih cara makan dan toilet training dengan benar Klien mengatakan akan melakukan kegiatannya ke jadwal

O: Klien tampak makan dengan baik porsi makan habis kemudian mencuci piring Klien dapat melakukan BAK pada tempatnya klien membersihkan kemaluannya dan menyiram toilet A:

Sp 3 dan 4 DPD teratasi Klien mampu mempraktekan cara makan dan BAK dengan baik

P :Perawat Mengevaluasi jadwal kegiatan klien Mengevaluasi kebersihan diri klien Mengevaluasi cara berhias Mengeavaluasi cara makan Mengevaluasi cara BAK dan BAB klien Klien Latihan cara membersihkan diri, cara makan, dan toileting Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

Jumat, 23 september 2011 10.30

Gangguan sensori persepsi ; Halusinasi pendengaran

Menyapa dan mengevaluassi keadaan klien Mengevaluasi jadwal kegiatan klien Melatih klien melakukan halusinasi dengan menggunakan kegiatan terjadwal Menganjurkan klien memasukkan kejadwal kegiatan

S:

Klien mengatakan halusinasinya masih muncul Klien mengatakan sudah berlatih cara menghardik dan bercakap-cakap dengan oranglain Klien mengatakan mau mempraktekan cara ke 3 dengan melakukan kegiatan terjadwal

O: Klien mampu memperagakan halusinasi cara ke 3 melakukan kegiatan terjadwal A:

Sp 3halusinasi mampu dilaksanakan Klien mampu memperagakan cara mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan terjadwal

P : Perawat Lanjutkan Sp 4 Diskusikan dengan klien tentang minum obat yang teratur Klien Latihan cara menghardik, bercakap-cakap, kegiatan, dan minum obat Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

Resiko prilaku kekerasan

Mengevaluasi perasaan klien Mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang

S:

Klien mengatakan keadaannys baik Klien mengatakan penyebab perilaku kekerasan saat di

dilakukan klien Mengidentifikasi tanda dan gejala perilaku kekerasan Mengidentifikasi perilkau kekerasan yang dilakukan yang biasa dilakukan Mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan Menyebutkan cara mengotrol perilaku kekerasan Melatih klien latihan cara mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik 1 : tarik nafas dalam Menganjurkan klien untuk memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

O:

rumah karena kecewa kepada ibunya Klien mengatakan jika merasa kesal dadanya berdebar, tangannya mengepal. Klien mengatkan jika klien marah dia mencekik ibunya dan merusak alat rumah tangga Klien mengatakan akibat prilaku kekerasan barang barangnya jadi rusak Klien dapat menyebutkan penyebab prilaku kekerasan Klien dapat menyebutkan tanda dan gejala prilaku kekerasannya Klien dapat menyebutkan akibat dari prilaku kekerasannya Klien dapat memperagakan cara mengontrol prilaku kekerasan dengan cara tarik napas dalam

A: Masalah Sp 1 PK teratasi Klien dapat mengidentifikasi akibat prilaku kekerasan Klien dapa menyebutkan cara mengotrol prilaku kekerasan Klien dapat latihan cara mengontrol prilaku kekerasan dengan latihan fisik 1 : tarik nafas dalam klien dapat memasukan dalam jadwal kegiatan harian

P : Perawat evaluasi hasil Sp 1 RPK Melatih mengungkapkan rasa marah secara verbal Menyusun jadwal klien

Klien: Belajar melatih teknik relaksasi nafas dalam Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

Anda mungkin juga menyukai