PEMBIMBING : dr. Batara Imanuel Sirait, SpOG MYSKE MONA TRESNALIA BAKARA 0761050178 FK UKI
IDENTITAS
Ny. P 26 tahun SMA Ibu Rumah Tangga Kristen Batak / Indonesia Kampung cerewet 11 Mei 2011
Kampung cerewet
ANAMNESIS
Alloanamnesis : 11 / 05 /2011
Dengan suami pasien pukul 08.30 wib
Keluhan utama:
Perut mulas mulas sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan :
Sakit kepala, sesak nafas, nyeri epigastrium dan badan lemas
5 jam kmdn pasien mengeluh kembali dgn mulas2 dan sesak nafas bertambah kuat.DJJ diperiksa ulang namun sulit didengar.
Setengah jam kemudian sampai di IGD, pasien msh dlm keadaan CM, pucat dan lemas, masih bisa menjwb ptanyaan bidan.
pembukaan hampir lngkp namun ketubannya blom pecah, akhrnya dipecahkan oleh bidan, tapi bayi tdk turun2 shngga dirujuk ke rs terdekat
1 jam kemudian sampai di rs swasta terdekat, harus dilakukan SC tapi tdk dilakukan krn fasilitas ICU tdk ada akhrnya di rujuk ke RSUD BEKASI.
11 MEI 2011
Riwayat menstruasi : Menarche Siklus Lama Bnyk Dismenorhea HPHT TP
ANAMNESA 11/05/11
Riwayat ANC Teratur ke bidan
Riwayat Pernikahan 1X
Riwayat KB : (-)
Riwayat persalinan
1. Hamil ini
PF 11/05/11
Status generalis
TSB/Apatis
Kepala :normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut. Mata :Pupil bulat isokor,
T: 170/80 mmHg
N : 90 x / menit RR : 20 x / menit S : 36,4
: S1-S2 normal reguler, murmur ( - ), gallop ( - ) : Suara nafas vesikuler, ronchi ( - ), wheezing ( - ) : Akral hangat, oedema tungkai bawah +/+, CRT < 2
Status obstetri :
Abdomen Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai dengan masa kehamilan, striae gravidarum ( + ), linea nigra ( + ).
Palpasi
: TFU= 30 cm, HIS ( + ) jarang L1 : bokong L3 : kepala L2 : puka L4 : 2/5 sdh msk PAP Auskultasi DJJ (-) kesan janin tunggal IUFD, pres kepala, gerakan janin tidak ada.
Pemeriksaan dalam ( VT ) : vulvovagina tdk ada kelainan, portio tipis, ketuban ( - ), pembukaan 7-8 cm, presentasi kepala, hodge II.
HASIL
SATUAN
NILAI
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI LENGKAP LED Jumlah leukosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Batang Segment Limfosit Monosit Jumlah eritrosit Hemoglobin Jumlah hematokrit MCV MCH MCHC Jumlah Trombosit 0 0 0 88 10 2 4.27 12,4 32,6 86,9 29,0 33,4 26 % % % % % % Juta/ml Gr/dl % fl pg g/dl ribu/ml 26 11,0 mm ribu/ml
NORMAL
<15 5 - 10 <1 13 26 50 70 20 40 28 45 12 14 37 47 82 92 27 32 32 37 150 400
JENIS PEMERIKSAAN
HEMOSTASIS PT APTT Fibrinogen D-dimer KIMIA klinik Protein Total Albumin Globulin Fungsi hati SGOT/AST SGPT/ALT Alkali phosphatase Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek
HASIL
SATUAN
NILAI NORMAL
5,82 3.27 2,55 643 322 412 12,43 5,54 6,89 48 0.56 118
g/dl g/dl g/dl U/l U/l U/l mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
6.6 8 3.5 4.5 1.5 3 < 37 < 41 40 - 190 < 1.2 < 0.6 < 0.8 20 40 0.5 1.5 60 140
FUNGSI GINJAL
Ureum Creatinin DIABETES Glukosa sewaktu
URINE LENGKAP Warna Kejernihan PH Berat Jenis Albumin Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah Samar Leukosit esterse Nitrit SEDIMEN Eritrosit Leukosit Silinder Epitel Kristal Bakteri
JENIS PEMERIKSAAN
HASIL
merah 5,5 1030
SATUAN
NILAI NORMAL
5-8 1005-1030
agak keruh
+4
Negatif Negatif 0,2 Negatif +1 Negatif Negatif 0-5 Negatif Gepeng +2 Negatif Negatif
EU
0,1-1
10-15
/LPB /LPB
<2 <5
DIAGNOSIS KERJA
Ibu
G1P0A0 hamil aterm ( 37 38 minggu ) inpartu kala 1 fase aktif dgn PEB komplikasi
Janin
PENATALAKSANAAN
Observasi tanda tanda vital Oksigen 5 liter/menit Rawat inap
Kanul IV no 18, Infus RL 500cc/6 jam MgSo4 40% 4 gr IV (diencerkan menjd 20%) MgSo4 40% 6 gr drip Nifedipin 3x10 mg Dopamet 3x250 mg Cek darah lengkap dan urine lengkap Pro sectio caesar
Instruksi post - op
Observasi keadaan umum, tanda tanda vital tiap 30 menit dgn balance cairan Cek Hb 6 jam post op bila Hb 8 gr/dl transfusi PRC Rawat ICU
Terapi post - op
Terapi injeksi (2 hari)
Ceftriaxone 2x1 gr Metronidazole 100cc drip 2x1 Asam tranexamat 3x1 amp Ketoprofen supp 3x1
FOLLOW UP
S/ Cegukan
O/ KU/Kes = TSS/CM TD 160/110mmHg N 72 x/mnt S 36.4C R 22 x/mnt Mata CA +/+ Oedem tungkai bawah +/+ St. purpuralis Luka bekas op tertutup verban, rembesan darah (-), pus (-) FU setinggi pusat, NT (+) Perkusi : timpani BU (+) 1x/menit Lokia rubra (+) A/ P1Ao post SCTPP ai PEB komplikasi HELLP Syndrome dan DIC + IUFD H-1 P/ ceftriaxone 2x1gr vit k 3x1 amp Metronidazole 3x500 mg lovenox 1x0,6 mg ( slama 5 hr ) Asam mefenamat 3x500 mg omeprazole 1x1 amp
20 40 28 45 12 14 37 47 82 92
4,64 g/dl 2,38 g/dl 2,26 g/dl 183 U/I 108 U/I
189 U/I
FUNGSI GINJAL UREUM KREATININ 137 mg/dl 2,38 mg/dl 20 40 0,5 1,5
DIABETES
GDS 99 mg/dl 60 110
ELEKTROLIT
NATRIUM 139 mmol/L 135 145
KALIUM
CHLORIDA
4,7 mmol/L
108 mmol/L
3,5 5,0
94 111
FOLLOW UP
S/ Cegukan berkurang St. purpuralis
O/ luka bekas op tertutup verban, rembesan drh (+) KU/Kes = TSB/CM TFU setinggi pusat, NT (+) TD 200/97 mmHg perkusi : timpani N 80 x/mnt auskultasi BU (+) 1x/menit S 36.C lokia rubra R 24 x/mnt Mata CA +/+ Oedem tungkai bawah +/+ A/ P1Ao post SCTPP ai PEB komplikasi HELLP Syndrome dan DIC+IUFD H-2 th penyakit dalam P/ ceftriaxone 2x1gr vit k 3x1 amp Metronidazole 3x500 mg lovenox 1x0,6 mg ( pemberian h2 ) Asam tranexamat 3x1 amp omeprazole 1x1 amp Oksitosin 2x10 IU Th oral cefixime 2x1 tablet konsul ananstesi 200/97mmhg : catopril 3x25mg As. Mefenamat 3x500 Ferofort 1x1 tablet nifedipine 3x10 mg dopamet 3x500 mg
FOLLOW UP
S/ (-) St. purpuralis
O/ luka bekas op tertutup verban, rembesan drh (+) KU/Kes = TSB/CM TFU 1 JBP, NT (+) TD 180/89 mmHg perkusi : timpani N 92 x/mnt auskultasi BU (+) 1x/menit S 36.7C lokia rubra R 22 x/mnt Mata CA +/+ SI +/+ Oedem tungkai bawah +/+ A/ P1Ao post SCTPP ai PEB komplikasi HELLP Syndrome dan DIC+IUFD H-3 th penyakit dalam P/ ceftriaxone 2x1gr vit k 3x1 amp Metronidazole 2x500 mg lovenox 1x0,6 mg ( pemberian h-3) Oksitosin 2x10 IU omeprazole 1x1 amp Th oral nifedipine 3x10 mg dopamet 3x500 mg Catopril 3x25mg
FOLLOW UP
S/ nyeri perut kanan atas St. purpuralis
O/ luka bekas op tertutup verban, rembesan drh (+) KU/Kes = TSB/CM TFU 1 JBP, NT (+) TD 170/83 mmHg perkusi : timpani N 83 x/mnt auskultasi BU (+) 1x/menit S 36.8C lokia rubra R 33 x/mnt Mata CA +/+ SI +/+ Oedem tungkai bawah +/+ A/ P1Ao post SCTPP ai PEB komplikasi HELLP Syndrome dan DIC+IUFD H-4 th penyakit dalam P/ ceftriaxone 2x1gr vit k 3x1 amp Metronidazole 2x500 mg lovenox 1x0,6 mg ( pemberian h-5) Oksitosin 2x10 IU omeprazole 1x1amp alinamin F 2x1 amp Th oral nifedipine 3x10 mg dopamet 3x500 mg Captopril 3x25mg
FOLLOW UP
S/ sesak nafas,nyeri di slruh tubuh St. purpuralis
O/ luka bekas op tertutup verban, rembesan drh (+) KU/Kes = TSB/CM TFU 1 JBP, NT (+) TD 162/68 mmHg perkusi : timpani N 107 x/mnt auskultasi BU (+) 1x/menit S 36.8C lokia rubra R 36 x/mnt Mata CA +/+ SI +/+ Ronkhi basah +/+ Oedem tungkai bawah +/+ A/ P1Ao post SCTPP ai PEB komplikasi HELLP Syndrome dan DIC+IUFD+edem paru H-5 th penyakit dalam P/ ceftriaxone 2x1gr vit k 3x1 amp Metronidazole 2x500 mg lovenox 1x0,6 mg ( pemberian h-4) Oksitosin 2x10 IU omeprazole 1x1amp alinamin F 2x1 amp konsul penyakit dalam : ekstra lasix 1 amp Th oral nifedipine 3x10 mg dopamet 3x500 mg Captopril 3x25mg
20 40 28 45 12 14 37 47 82 92
CONTROL
D-DIMER
170 mg/dl
3,30 ug/ml
126 220
0 0,5
DIABETES GDS ELEKTROLIT NATRIUM KALIUM CHLORIDA 139 mmol/L 4,5 mmol/L 109 mmol/L 135 145 3,5 5,0 94 111 79 mg/dl 60 110
FOLLOW UP
S/ tdk sdr stlh intubasi St. Obstetri
17-05-2011
O/ luka bekas op tertutup verban, rembesan drh (-) KU/Kes = TSB/koma TFU 1 JBP, NT (+) TD 160/70 mmHg perkusi : timpani N 128 x/mnt auskultasi BU (+) 1x/menit S 36.9C lokia rubra R 29 x/mnt Mata CA +/+ SI +/+ Ronkhi basah +/+ Oedem tungkai bawah +/+, seluruh badan ikterik A/ P1Ao post SCTPP ai PEB komplikasi HELLP Syndrome dan DIC+IUFD+Edem paru H-6 th penyakit dalam P/ ceftriaxone 2x1gr vit k 3x1 amp Metronidazole 2x500 mg l ovenox 1x0,6 mg ( pemberian h-5) Oksitosin 2x10 IU omeprazole 1x1amp alinamin F 2x1 amp Th oral nifedipine 3x10 mg dopamet 3x500 mg Captopril 3x25mg
Pukul 07.40 WIB : saturasi O2 turun menjadi 80 % Konsul Dr. Anastesi : Pemasangan intubasi dengan ETT no 7.5 dgn premedikasi :
Konsul PD dulu
furosemid
17 MEI 2011
PUKUL 23.00 WIB :
Saturasi oksigen turun Takikardi bradikardi Tekanan darah semakin menurun
ANALISA KASUS
Bagaimana penegakkan diagnosis ini? Bagaimana penatalaksanaannya? Kapan waktu yg tepat utk terminasi kehamilan? Dan apa indikasinya? Apakah komplikasi yg terjadi pd pasien? Bagaimana prognosisnya?
G1P0A0 HAMIL ATERM (37 -38 MINGGU) INPARTU KALA 1 FASE AKTIF
IUFD
Preeclampsia Minimum criteria BP 140/90 mmHg after 20 weeks gestasion Proteinuria 300 mg/24 hours or 1+ dipstick Increased certainty of preeclampsia BP >160/110 mmHg Proteinuria 2,0 g/24 hours or 2+ dipstick Serum creatinine >1,2 mg/dl unless known to be previously elevated Microangiopathic hemolysis (increased LDH)
Platelets < 100,000/mm3
Pasien:
TD 170/100 mmHg Proteinuria +4 Nyeri kepala hebat Nyeri epigstrium Albumin +4 Trombosit 26 ribu/ml SGOT/SGPT 643/322 U/l
Elevated ALT or AST Persistent headache or other cerebral or visual disturbance Persistent epigastric pain Chronic Hypertension BP 140/90 mmHg before pregnancy or diagnosed before 20 weeks gestasion not attribute to gestasional trophoblastic disease Or Hypertension first diagnosed after 20 weeks' gestation and persistent after 12 weeks' postpartum Superimposed Preeclampsia (on chronic hypertension) New-onset proteinuria 300mg/24 hours in hypertensive women but no proteinuria before 20 weeks gestasion A sudden increase in proteinuria or blood pressure or platelet count < 100,000/mm3 in women with hypertension and proteinuria before 20 weeks' gestation
PREEKLAMPSIA BERAT
Current OB/GYN > Chapter 19. Hypertension in Pregnancy > Copyright 2006 The McGraw-Hill Companies.
I.
I.
I.
I.
Gestational Hypertension Mild Systolic < 160 mm Hg or Diatolic < 110 mm Hg Severe Systolic > 160 mm Hg or Diastolic > 110 mm Hg Gestational Proteinuria Mild ( >1 + On Dipstick and <5g/24 h) Pasien : TD 170/100 mmhg Severe (>5 g / 24 h ) Proteinuria +4 Preclampsia ( Hypertention + Proteinuria ) Trombosit : 26.000 / ml Onset > 20 weeks gestation Adanya edema pulmonal Mild Mild Hypertention & Mild Proteinuria Severe Severe Hypertention and Proteinuria Mild Hypertention & Severe Proteinuria Persistenly Severe Cerebral Symptoms Thrombocytopenia Pulmunary Edema Oliguria ( < 500 ml / 24 h ) Chronic Hypertention Hypertention Before Pregnancy Hypertention Before 20 Weeks Gastation Superimposed Preeclamsia Exacerbation of Hypertentsion And/or New Onset Preotinuria
Abnormality
Diastolic blood pressure
Mild
< 100 mm Hg
Severe
110 mm Hg or higher
Proteinuria
Trace to 1+
Persistent 2+ or more
Headache
Absent
Present
Visual disturbances
Absent
Present
Absent
Present
Oliguria
Absent
Present
Convulsion (eclampsia)
Absent
Present
Serum creatinine
Normal
Elevated
Thrombocytopenia
Absent
Present
Minimal
Marked
Absent
Obvious
Pasien : TD 170/100 Proteiuria +4 Nyeri kepala menetap Nyeri epigastrium Trombosit 26 ribu mg/dl SGOT/SGPT 643/322 U/l
Pulmonary edema
Absent
Present
Current OB/GYN > Chapter 19. Hypertension in Pregnancy > Copyright 2006 The McGraw-Hill Companies.
Current Diagnosis and Treatments in Obstetry and Gynecology > Chapter 19. Hypertension in Pregnancy > Copyright 2007 The McGraw-Hill Companies.
HELLP SYNDROME
Tabel 5.5 criteria for HELLP syndrome Hemolysis Abnormal peripheral smear Total bilirubin 1,2 mg/dl Reduced serum haptoglobin -Serum aspartate aminotransferase > 70 U/L -Lactate dehydrogenase 2x upper limit of normal < 100.000/mm3
Low platelets
Obstetri maternal, Baha M. Sibai, 2011
HAPTOGLOBIN TIDAK DIPERIKSA LDH TDK DIPERIKSA BILIRUBIN INDIREK 6,89 mg/dl BILIRUBIN TOTAL 12,43
PASIEN : HEMOLISI S
Komplikasi pd preklampsia eklampsia berat ditandai dengan adanya hemolisis ( haptoglobin,LDH,Bilirubin total dan indirek), peningkatan kadar enzym hepar, dan trombositopenia Ciri ciri hellp syndrome : Sakit kepala Mual muntah Nyeri epigastrium TD diastolik 110 mmhg Adanya edema
Hasil lab pasien menunjukkan: Trombosit 26 ribu/ml SGOT/SGPT 643/322 U/l Bilirubin total 12,43 Bilirubin indirek 6,89
Gejala yg terdapat pada pasien Sakit kepala Mual muntah Nyeri epigastrium Td diastolik 110 mmhg Adanya edema
KRITERIA MISSISSIPPI Kelas I (Trombositopenia Berat) : < 50.000 mm3 Kelas II (Trombositopenia Sedang) : 50.000 100.000 Kelas III (Trombositopenia Ringan) : 100.000 150.000
DIAGNOSA DIC
Pasien : Perdarahan kulit (-) Mukosa dinding abdomen saat SC petechie Ikterik (+) Lab pasien : PT : 22,4 detik APTT : 40,6 detik D-DIMER : 2,40 g/ml Trombosit 26.000/ml
Laboratorium : PT & APTT memanjang D-dimer meningkat Platelet < 100.000/ml Serum fibrinogen < 3 gr/l
PENATALAKSANAAN DIC
Penggunaan Enoxaparin (LMWH)
John T. Queenan, Management of high-risk pregnancy: an evidence-based approach . Wiley-Blackwell, 2007 hal 471
Sesuai
Emergency in Daily Clinical Practice (EIDCP), 2009
ICD 10
kematian fetal atau janin pada usia gestasional 22 minggu.
Janin yang mati dlm rahim dengan berat badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih.
kematian pada fetus dengan berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih
DEFINISI IUFD
USIA KEHAMILAN 37 38 MINGGU PASIEN TDK MERASAKAN GER JANIN SEJAK 5 JAM SMRS AUSKULTASI DJJ DGN DOPPLER (-)
IUFD
PENATALAKSANAAN
PENATALAKSANAAN
MENCEGAH KEJANG
Fenitoin Nimodipin
Obat anti hipertensi Labetalol 20 mg IV 40 mg, 80 mg, setiap 10 (maks 220 mg) Nifedipin 10 20 mg PO, interval 30 Hydralazine 5 10 mg IV/IM setiap 20 Sodium nitroprusid mulai dari 0,25 ug/kg/menit (maks 5 ug)
Tabel 5.4 Acute Treatment of Hypertension Medication Onset of action ( min ) 10-20 10-15 Dose
Hydralazine Labetalol
5-10 mg IV every 20 min up to maximum dose of 30 mg 20 mg IV then 40-80 mg every 10 min up to maximum dose of 300 mg or continuous infusion at 1-2 mg/min
10 mg po, repeated in 30 min, ( 20 mg po ) x 2 doses, prn ; then 10-20 mg every 4-6 h up to maximum dose 240 mg/24 h As continuous infusion at 3 mg/h with increments of 0,5 mg/h ( titrated according to blood pressure )
Nifedipine
5-10
Nicardipine
Sodium nitropruside
0,5-5
0,25-5 ug/Kg/min IV infusion Risk of fetal cyanide poisoning with prolonged treatment
Nifedipine
obat
pilihan
meningkatkan
jumlah
urine
-Admit to Labor & Delivery -Initiate magnesium sulfate seizure prophylaxis -Antihypertensive medications , if indicated -Continuous fetal heart rate & contrations monitoring -Ultrasound Evaluation -Maternal assessment, including symptoms, Laboratory tests.
Are There Contraindications to continued Pregnancy ? Eclampsia Pulmunary Edema DIC > 34 wk Acute renal failure Non reassuring fetal testing Abruptio Placentae < 24 0/7weeksgestation
Are there additional complication ? Persistent symptoms HELLP / partial HELLP syndrome Fetal growth restriction ( < 5 percentile ) Reverse umbilical artery end diastolic flow Preterm labor / preterm PROM 330/7-336/7
Yes
Deliver after 48 h
No
240/7 to 32 6/7 wk
YES
Proceed with immediate Delivery
No
Corticoid steroids
( steroid complete )
Expectant management & delivery at 336/7
Nifedipin 3x10 mg
MgSO4 6 gr/500 cc RL
IUGR
IUFD
PREDISPOSISI DIC
38 % HELLP SYNDROME BERKEMBANG MENJADI DIC
KERUSAKAN HATI
Pada wanita dengan sindrom HELLP pos melahirkan, risiko kegagalan ginjal dan edema paru meningkat secara signifikan dibandingkan dengan onset antenatal
FOLLOW UP 16 MEI 2011 (5 hari post SC) AUSKULTASI PARU : RONKHI BASAH (+/+)
PASIEN (+) OEDEM PARU
PROGNOSIS
Maternal mortality 18 86.0 % Kematian janin di dalam uterus 60 %
Ad vitam :malam Ad funtionam :malam Ad sanationam :malam
Preeklampsia dan segala komplikasi merupakan suatu keadaan yang memiliki angka yang cukup tinggi menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Deteksi dini dan pencegahan dapat dilakukan dengan suatu asuhan antenatal yang teratur dan berkesinambungan. Diharapkan pelayanan kesehatan primer dapat mendeteksi adanya preeklampsia. Jadi bila merujuk pasien ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi tidak dalam keadaan terlambat. Salah satu tindakan yang harus dilakukan pada PEB dengan komplikasi adalah terminasi kehamilan, dilakukan secara tepat pada pasien ini. Setelah itu pengontrolan tekanan darah juga harus dilakukan secara ketat agar tidak terjadi perburukan keadaan ibu.
KESIMPULAN
SARAN
ANC pada ibu hamil harus dilakukan secara teratur sehingga adanya gejala preeklampsi dapat terdeteksi secara dini dengan demikian timbulnya gejala yang lebih berat (eklampsi) dapat dihindari. Pada pasien ini juga seharusnya dikonsulkan kepada bagian penyakit dalam untuk penatalaksanaan hipertensi.