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Ficha Pessoal de Controle de Entrega e Substituio dos Equipamentos de Proteo Individual (E.P.I.)
Eu, __________________________________, Funo: ____________________ CTPS/SERIE, Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente da RJ MIGUEL CONSTRUES E REFORMAS ME - CNPJ 09.363.008/0001-97 os Equipamentos de Proteo Individual (E.P.I.), abaixo discriminados, destinados a minha proteo pessoal e estou ciente da necessidade do uso para minha segurana e que a lei determina o uso obrigatrio nos locais de riscos de acidentes. Comprometo-me a fazer uso constante e adequado conforme orientao da Segurana do Trabalho e Encarregados, responsabilizando-me pela guarda e conservao, inclusive pelos extravios dos equipamentos de segurana a mim confiados. Em caso de perda ou extravio, ou ainda, inutilizao proposital, comprometo-me a ressarcir a empresa conforme previsto no pargrafo 1 do artigo 462 da CLT, inclusive no que couber o titulo de indenizao por resciso de contrato de trabalho, a importncia correspondente ao valor do material. OBRIGAO LEGAL DO EMPREGADO NR 6 Item 6.7.1. Determina o uso obrigatrio dos E.P.Is, Portaria 3.214/78 nos seguintes itens: a) Uso obrigatrio para a finalidade a que se destina; b) Responsabilizar se por sua guarda e conservao; c) Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para o uso; d) Cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.

DATA ____/____/____ ________________________________ Assinatura do funcionrio Obs. Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto nos itens acima. EPI ASSINATURA CINTO TIPO PQD LUVA DE RASPA C/C CAPACETE (PLASTICOR) CALA C/ ELASTICO CAMISA BOTINA CAPA DE CHUVA