ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Suku bangsa ANAMNESIS Seorang pasien laki-laki

berumur 8 tahun dirawat dibangsal THT RSUP DR M. Djamil Padang pada tanggal 12 Agustus 2011 dengan Keluhan Utama : : Tn. H K : 8 tahun : Laki-laki : Jl. Andalas No. 27, Kecamatan Anduring - Padang : Minang

Nyeri menelan sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri menelan sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat susah menelan hilang timbul sudah ada sejak 4 tahun yang lalu, keluhan ini terjadi lebih dari 3 kali dalam setahun terakhir. Keluhan ini disertai dengan demam, pilek, dan batuk

Demam sejak 10 hari yang lalu, demam tidak tinggi, hilang timbul, dan tidak disertai menggigil. Batuk sejak 10 hari yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna putih, kental, tidak berdarah. Pilek sejak 10 hari yang lalu. Riwayat tidur mendengkur ada. Riwayat sering terbangun ketika malam hari karena sesak tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Gangguan pendengaran tidak ada. Pasien tidak ada mengeluhkan adanya cairan mengalir di tenggorokan.

Tidak ada riwayat bersin-bersin lebih dari 5 kali pada pagi hari, alergi makanan dan obat tidak ada. Nafsu makan berkurang sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering menglami infeksi saluran nafas atas berulang. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan : Pasien adalah seorang pelajar SD. Kebiasaan makan es, permen dan coklat ada. Pasien menggosok gigi 1 x sehari. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Pemeriksaan Sistemik Mata Toraks Abdomen : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : paru dan jantung dalam batas normal : dalam batas normal : tampak sakit : CMC : 100/60 mmHg : 80 x /menit : 20 x /menit : 37OC

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler < 2

Status Lokalis THT Telinga Pemeriksaan Kelainan Kel. Congenital Dekstra Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Cukup lapang (N) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Coklat kekuningan Sedikit Padat kering Putih Arah jam 7 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Radang Tidak ada Kel. Metabolik Tidak ada Daun Telinga Nyeri tarik Tidak ada Nyeri tekan tragus Tidak ada Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Sempit Hiperemi Tidak ada Dinding Liang Edema Tidak ada Massa Tidak ada Telinga Bau Tidak ada Warna Coklat kekuningan Jumlah Sedikit Sekret/serumen Jenis Padat Kering Membran timpani Warna Putih Reflex cahaya Arah jam 5 Bulging Tidak ada Utuh Retraksi Tidak ada Atrofi Tidak ada Jumlah perforasi Tidak ada Jenis Tidak ada Kuadran Tidak ada Perforasi Pinggir Tidak ada Gambar Tanda radang Fistel Sikatrik Nyeri tekan Nyeri ketok Rhine Schwabach Weber Kesimpulan

Mastoid

Tes garpu tala Audiometri Hidung

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada + + Sama dgn pemeriksa Sama dgn pemeriksa Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi Normal Tidak dilakukan

Pemeriksaan

Hidung luar

Kelainan Deformitas Kel. Congenital Trauma Radang Massa

Dekstra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinistra Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal : inspeksi : tanda radang/trauma/sikatrik/massa tidak ada Pemeriksaan Nyeri tekan Nyeri ketok Rinoskopi Anterior Vestibulum Cavum nasi Vibrise Radang Cukup lapang (N) Sempit Lapang Lokasi Jenis Jumlah Bau Ukuran Warna Permukaan Edema Ukuran Warna Permukaan Edema Cukup lurus/deviasi Permukaan Warna Spina Kripta Abses Perforasi Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Warna Ada Tidak ada Cukup lapang (N) Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Tidak ada Cukup lapang (N) Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Eutrofi Merah muda Licin Tidak ada Cukup lurus Licin Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Dekstra Tidak ada Tidak ada Sinistra Tidak ada Tidak ada

Sekret

Konka inferior

Konka media

Septum

Massa Gambar

Konsistensi Mudah digoyang Pengaruh vasokonstriktor

Rinoskopi Posterior Sulit dinilai Orofaring dan Mulut Pemeriksaan Palatum mole Kelainan Simetris /tidak Warna + Edema Bercak /eksudat Warma Permukaan Ukuran Warna Permukaan Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Warna Edema Abses Lokasi Bentuk Ukuran Permukaan Konsistensi Karies /radiks Kesan Warna Bentuk Deviasi Massa Dekstra Sinistra Simetris, uvula ditengah Merah muda Tidak ada Tidak ada Sulit dinilai secara keseluruhan T3 Tidak hiperemis Tidak rata Melebar Ada Tidak ada Tidak ada T3 Tidak hiperemis Tidak rata Melebar Ada Tidak ada Ada

arkus faring Dinding faring

Tonsil

Peritonsil

Tumor Gigi Lidah

Merah muda Merah muda Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Higiene mulut kurang Merah muda Normal Tidak ada Tidak ada

Gambar

Laringoskopi Indirek Sulit dinilai Pemeriksaan kelenjar getah bening leher Inspeksi Palpasi : Tidak terlihat tanda pembesaran kelenjar getah bening : Teraba pembesaran kelenjar getah bening RESUME (DASAR DIAGNOSIS) ANAMNESIS
Nyeri menelan sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat susah menelan hilang timbul sudah ada sejak 4 tahun yang lalu, keluhan ini

terjadi lebih dari 3 kali dalam setahun terakhir.

Demam sejak 10 hari yang lalu. Batuk sejak 10 hari yang lalu.

Pilek sejak 10 hari yang lalu. Riwayat tidur mendengkur ada. Riwayat sering terbangun ketika malam hari karena sesak tidak ada. Sesak nafas tidak ada. Gangguan pendengaran tidak ada. Pasien tidak ada mengeluhkan adanya cairan mengalir di tenggorokan. Tidak ada riwayat bersin-bersin lebih dari 5 kali pada pagi hari, alergi makanan dan obat tidak ada.
Nafsu makan berkurang sejak 1 bulan yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan Orofaring dan Mulut ditemukan dengan pilar ( - ).
- Tonsil dekstra : Ukuran T3, hiperemis, muara kripti melebar, detritus (+), perlengketan

- Tonsil sinistra : Ukuran T3, hiperemis, muara kripti melebar, detritus (+), perlengketan

dengan pilar ( + ) Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher : tidak terlihat dan tidak teraba pembesaran KGB leher. DIAGNOSIS KERJA : Tonsilitis Kronis

DIAGNOSIS TAMBAHAN : DIAGNOSIS BANDING : Tonsilitis Hipertropi

PEMERIKSAAN ANJURAN : Laboratorium rutin: Hb, Ht, leukosit, LED Kultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil. TERAPI - Cefixim 1 x ___ mg - Metilprednisolon 3 x 4 mg - Ambroxol syr 3 x cth I - Obat kumur TERAPI ANJURAN PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad sanam : bonam NASEHAT Istirahat Banyak minum Jangan makan makanan yang terlalu panas, terlalu dingin, pedas dan asam. : Tonsilektomi

Obat dihabiskan Menjaga higiene rongga mulut dengan menggosok gigi minimal 2x sehari. DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki, usia 8 tahun dengan diagnosis Tonsillitis Kronis. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan keluhan utamanya nyeri menelan sejak 2 minggu yang lalu. Riwayat susah menelan hilang timbul sudah ada sejak 4 tahun yang lalu, keluhan ini terjadi lebih dari 3 kali dalam setahun terakhir. Pasien juga mengeluhkan demam dan batuk pilek. Pasien tidak nafsu makan karena nyeri sewaktu menelan. Riwayat tidur mendengkur ada. Riwayat sering terbangun ketika malam hari karena sesak tidak ada. Sesak nafas tidak ada, gangguan pendengaran tidak ada, pasien tidak ada mengeluhkan adanya cairan mengalir di tenggorokan. Tidak ada riwayat bersinbersin lebih dari 5 kali pada pagi hari, alergi makanan dan obat tidak ada. Pasien pernah mengalami penyakit yang sama 4 tahun yang lalu tetapi sembuh dengan pengobatan. Dari pemeriksaan mulut dan orofaring ditemukan kelainan pada tonsilnya yaitu pada tonsil kanan ukuran tonsil membesar (T3), tidak hiperemis, muara kripti melebar, detritus (+), perlengketan dengan pilar ( - ). Pada tonsil kiri : ukuran tonsil membesar (T3), tidak hiperemis, muara kripti melebar, detritus (+), perlengketan dengan pilar ( + ). Pada pemeriksaan kelenjar getah bening, dari inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening dan pada palpasi tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis kerja dengan Tonsilitis Kronis. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik ini, pasien di diagnosis dengan Tonsilitis kronik. Berdasarkan teori, peradangan berulang yang terjadi pada tonsil akan menyebabkan epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis yang selanjutnya pada proses penyembuhan akan membentuk jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga muara kripti akan melebar. Hal ini sesuai dengan hasil pemeriksaan yang terdapat pada pasien ini. Selain itu pada pasien juga ditemukan detritus yang tidak begitu banyak. Pemeriksaan yang dianjurkan pada pasien ini adalah pemeriksaan cek darah lengkap dan mikrobiologi kultur dan uji resistensi kuman dari sedian apus tonsil. Pemeriksaan mikrobiologi bertujuan untuk menentukan bakteri penyebabnya dan antibiotik yang sensitif. Selain itu

ditakutkan apabila kuman penyebabnya Streptococcus B-hemoliticus dan tidak mendapat pengobatan yang adekuat dapat berkomplikasi ke jantung maupun ginjal. Terapi yang dianjurkan pada pasien ini adalah Cefixim 1 x ___ mg (Antibiotik), Metilprednisolon 3 x 4 mg (kortikosteroid), Ambroxol syr 3 x cth I (Mukolitik), dan Obat kumur. Pemberian antibiotik bertujuan untuk mengobati tonsillitis. Kortikosteroid deiberikan sebagai anti inflamasi. Mukolitik bertujuan untuk mengencerkan dahak pada batuk pilek yang dialami pasien. Obat kumur bertujuan untuk mengurangi bakteri secara topikal dan memberikan rasa nyaman pada pasien. Pasien di anjurkan untuk melakukan Tonsilektomi. Operasi tonsilektomi bertujuan untuk mengangkat kedua tonsil yang membesar. Hal ini sesuai dengan indikasi tonsilektomi yang didapatkan pada pasien, yaitu riwayat peradangan berulang > 3 kali setahun.