P. 1
jamkesmas

jamkesmas

|Views: 148|Likes:
Dipublikasikan oleh Titi Syukur

More info:

Published by: Titi Syukur on Oct 05, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/05/2015

pdf

text

original

360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Kepada semua pihak terkait. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. dr. Jakarta. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Amin. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Puskesmas dan Jaringannya. JP (K) . dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. standarisasi tarif. Rumah Sakit. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Siti Fadilah Supari. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Sp.

Pemantauan dan Evaluasi C. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Prosedur Pelayanan C. Ketentuan Umum B.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Penanganan Keluhan D. Indikator Keberhasilan B. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Landasan Hukum B. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Ketentuan Umum B. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Pembinaan dan Pengawasan E. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Latar Belakang B. Ketentuan Umum B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Kenyataan yang terjadi. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 .5 Tahun (BPS 2007). derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. yaitu AKB sebesar 26. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. masih cukup tinggi. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. Karena itu setiap individu.. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya.BAB I PENDAHULUAN A.

Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. miskin dan mendekati miskin. verifikasi belum berjalan dengan optimal. 2 . dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. kurangnya pengendalian biaya. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. peningkatan mutu. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. penyelenggara tidak menanggung resiko. Propinsi. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. peran fungsi ganda sebagai pengelola. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. kendala dalam kecepatan pembayaran.

tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. TUJUAN DAN SASARAN 1.4 juta jiwa. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. 3 .B. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Tujuan Khusus: a. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

Tambahan Lembaran Negara No. 2. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara.BAB II PENYELENGGARAAN A. 3. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 5. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 7. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 4. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. bertempat tinggal. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108.

Pemerintahan Daerah Propinsi. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a.10. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.89. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. 2. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin.49. Tambahan Lembaran Negara No. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. c. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. 5 . d. Daerah. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Fungsi. Pelayanan Terstruktur. Tugas. b. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. 4741) 13. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. 94 Tahun 2006 14. Transparan dan akuntabel. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12.

3. c. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. KETENTUAN UMUM 1. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. monitoring dan evaluasi. 2. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. 6 . pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. sebagai bahan analisis dan pelaporan. monitoring dan evaluasi. d. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. evaluasi. pembinaan. pelaporan dan bahan analisis. monitoring.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). b. bahan pembinaan. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. 4.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS.

pengemis. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 7. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. sebagai database kepesertaan nasional. 10. analisis. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. nama dan alamat). monitoring. pelaporan serta pengawasan. entry data. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. pembayaran klaim Rumah Sakit. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008.analisis. evaluasi. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. anak terlantar. 8. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 6. 9. 5. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Departemen Kesehatan RI. pelaporan serta pengawasan. e. pembinaan. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 .

alamat 3. jenis kelamin d. 2. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . Gubernur. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. nama peserta. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. 4.I. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. nomor kartu. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota.B. c. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Departemen Kesehatan R. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. b. tempat dan tanggal lahir/umur e. mengacu kepada 5. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda.

Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. b. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. 3. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. 4. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 6. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 9 . KETENTUAN UMUM 1. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. 7. 2.

Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. 8. 9. dokter yang memeriksa harus 10 . Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. d. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. maka g. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). penunjang diagnostik. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pelayanan obat. (Sebagaimana terlampir) c. e.

11. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 13. MRI. dan lain-lain). Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.mencantumkan nama jelas. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 .

IDI wilayah. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Persalinan. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . dan Pengiriman Spesimen. 15. 17.a). RITP.pertama (sebagaimana butir 10. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. c. 16. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP.

Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. sebagai berikut: 1. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. 2. Kepala Balai-Balai.keputusannya bersifat final. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). lihat pada bab III ) 3. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. kecuali pada kasus emergency 4. Pelayanan obat-obatan d. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. b. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5.

maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. 7. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bila berkas sudah lengkap. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Bila berkas sudah lengkap. 14 . pengemis. Bila berkas sudah lengkap. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. gelandangan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pelayanan atas anak terlantar. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. 8. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). pengemis dibiayai dalam program ini.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta.

Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. termasuk cabut/ tambal 15 . pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. urin. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP).

dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Kriteria/diagnosa gawat darurat. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. poliklinik spesialis RS Pemerintah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. 2. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. d. kontap pasca persalinan/ keguguran. urin. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. sebagaimana terlampir. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) .5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. termasuk kontap efektif.

PICU. NICU. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. b. e. kursi roda.000 berdasarkan resep dokter. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. 4. ICCU. sebagaimana terlampir 3. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.150. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. d. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. c. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. radiologi dan elektromedik. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a.kelas III RS Pemerintah.

pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. General check up d. Rangkaian pemeriksaan. Bahan. g. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. e. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan.b. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. bukan berupa uang tunai. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Prothesis gigi tiruan. 18 .

POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. 3. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). PT. 19 . Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. 2. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Pendamping pasien rawat inap. 6. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. KETENTUAN UMUM 1. 5. 3. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. 2. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. berdasarkan klaim. Puskesmas dan jaringannya. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

c. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM).b. d. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Rumah Sakit Khusus d. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . f. g. g. e. Kajian dan survey. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). h. Pembayaran honor. i. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Advokasi. Propinsi dan Pusat. e. Dana manajemen operasional: a. PENYALURAN DANA KE PPK 1. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Rekruitmen dan Pelatihan. Perencanaan dan pengembangan program. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Sosialisasi. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. investasi dan operasional. h. 2. f. c. Rumah Sakit. 2. b. Administrasi kepesertaan. C.

dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya transportasi petugas (d). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). D. Biaya rawat inap (e). PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. c. HK.05/BI. Dana yang diterima Puskesmas. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya pertolongan persalinan normal (b). Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. PUSKESMAS a.03. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . b.

RITL. b. Penerimaan klaim RS tahun 2008. obat dan penunjang. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. 2. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . sambil menunggu kesiapan INA-DRG . penunjang diagnostik. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. 1. pelayanan obat. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan.

Penerimaan klaim bagi RS Daerah. ODC. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. pertanggungjawaban. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). Persalinan. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Transportasi Rujukan. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 2. RITP. IGD.E. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL.

Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.peraturan yang berlaku. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. obat. pemeliharaan. dana operasional. jasa sarana. BANK RS 24 . 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan.

Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. jasa 25 . dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu).b. 1) Terhitung bulan Juli 2008.

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. pemeliharaan. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. departemen kesehatan. obat. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat.sarana. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 26 . dana operasional. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya.

Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.Verifikator F. 27 . Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja.

No. (1 dan 2) Oleh PT Askes. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. 4. 3. 5. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. prosedur. prosedur. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. 2. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. meliputi: 1. No. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . 6. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. Propinsi.

Tugas: a. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . keuangan. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. hukum dan Organisasi. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. pelayanan. Askes (Persero). TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. serta pelaksana Verifikator. Pelaksana dan Sekretariat. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. penataan sasaran. Pelayanan. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. A. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. 1. Informasi. Pengarah. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Wakil Ketua. Pelaksana terdiri dari Ketua. informasi. perencanaan dan SDM. Perencanaan dan SDM. Keuangan.

Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Melakukan verifikasi. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. manajemen pelayanan kesehatan. pelayanan. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. pelayanan. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. keuangan dan administratif. e. Tugas: a. 3. Melakukan manajemen kepesertaan. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. 30 . Melakukan analisis aspek kendali biaya. dan kendali mutu e. Melakukan telaah hasil verifikasi. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). pemantauan dan evaluasi d.d. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. manajemen keuangan b. Melakukan pembinaan. Tugas: a.

Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung.B. pembinaan. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Tim koordinasi 31 . Ketua dan Anggota serta Sekretariat. pengendalian dan lain-lain. Tugas Tim : a. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. 1. sinkronisasi. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT.

Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Tugas : a. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Propinsi. Kode 7. Kabupaten/Kota ke Depkes. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Kode 6. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Tugas: 1. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. No. No. prosedur. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. tembusan Tim Pengelola 33 . Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. prosedur.

Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a.D. PT. 34 . IGD dan RITL. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. b. b. c. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. 3. Pencetakan blanko kartu. ASKES (PERSERO) PT. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). 2. c. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. 2). Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. PT. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. b. Askes (Persero) Regional PT. entry. 2. 3. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. d. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Askes (Persero) PT. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. 3).

Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. b. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Pelaporan yang tepat waktu 3. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a.

melalui: 36 . Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. baik bulanan.5) c. b. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. 2. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. triwulanan. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. dokumentasi dan penanganan keluhan. pertanggungjawaban keuangan 3. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. semester maupun tahunan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. jumlah kasus rujukan.

Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program.a. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). 2. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. D. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Kunjungan lapangan dan supervisi d. 2. Pertemuan dan koordinasi b. 3. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. E. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c.

Jakarta Selatan 12950. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. 4-9 Kuningan. H.7 Blok B.R. Jl. Ruang 713. 5277543 call center 021 5221229. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Telp/Fax: (021) 527 9409.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 38 .

baik gagasan pemikiran. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Amin.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. 39 . Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah.

LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………..

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) ..Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

3. Tanggal/ Bulan: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . 2. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. 4. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1.

811 .Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.945 292.176 67.285 15.444 6.848 22.032 497. Siemeuleu Kab.026 277.863 132. Bireuen Kab.520 6.729 98.728 46. Aceh Barat Daya Kab. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.616 1.458 4. Bener Meriah TOTAL 18. Nagan Raya Kab.237 2.863 17. Aceh Tenggara Kab.788 12. Aceh Tengah Kab.414 227.627 28.819 33. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.038 89.948 73. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.234 86.384 17.085 24.960 64.682.217 191. Aceh Timur Kab.299 1.677 14.016 35. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.603 87. Aceh Utara Kab.855 15.181 40. Aceh Besar Kab. Aceh Selatan Kab.185 15. Aceh Singkil Kab.703 106.742 95.043 132.129 12. Gayo Lues Kab.900 56. Pidie Kab.163 127. Aceh Barat Kab.595 76.187 27.114 68.159 408. Aceh Jaya Kab.

051 82.908 9.830 15.773 114. Asahan Kab.885 412. Dairi Kab.220 30.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.305 92.919 53.247 57. Tapanuli Utara Kab.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Tapanuli Selatan Kab. Deli Serdang Kab.842 377. Batubara* 14 15 16 17 Kab.269 4.561 380.808 137.972 332.311 61. Nias Selatan Kab.660 18.529 41.836 7.065 21.656 5.861 65. Nias Kab.333 24. Padang Lawas* Kab.591 74.948 46.480 23.022 211. Tapanuli Tengah Kab.138 258.562 944. Simalungun Kab.795 164. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.164 46.031 175. Toba Samosir Kab.905 87.339 17.900 180. Humbang Hasudutan Kab.124.712 233. Mandailing Natal Kab.731 35.770 286.734 117.542 10. Langkat Kab.492 255.263 11. Pakpak Barat Kab.907 31. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.950 45. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.249 33.218 26.855 76. Karo Kab.180 96. Labuhan Batu Kab. Samosir Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.665 65.599 39.705 5.404 4.

386 1.825 9.092 5.159 58.952 25.486 196.683 23. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.042 16.417 20.003 4.687 17.101 9.102 312. Indragiri Hulu Kab.841 79.392 1.001 10.731 32.361. Kep.911 38. Pelalawan Kab. Tanah Datar Kab. Sawah Lunto Kab.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .836 67.126 21.490 101.978 13. Siak Kab.160 38.421 32. 50 Kota Kab. Rokan Hilir Kab. Kampar Kab.931 52. Indragiri Hilir Kab.424 2.886 233.508 8. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.426 28.336 18.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.978 16. Padang Pariaman Kab. Agam Kab.251 117.294 15.419 54. Kuantan Sengingi TOTAL 19.953 129. Dharmas Raya Kab.217 2.230.707 87.290 948 4.265 124.089 12.016 68. Solok Selatan Kab. Solok Kab. Mentawai Kab.229 24.921 18.998 41.252 182.094 44.898 111.115 118. Pasaman Barat TOTAL 4.275 60.099 2.032 133. Pasaman Kab.771 293. Rokan Hulu Kab.858 9.323 43.640 185.824 28.318 27.414 25.702 74.344 104.807 32. Bangkalis Kab. Pesisir Selatan Kab.123 110.

980 465. Ogan Ilir Kab.370 16. OKU Kab.211 26.643 199.881 784. Lingga TOTAL 6. Lahat Kab.396 8.949 69. Sarolangun Kab. Muara Enim Kab.908 62.957 37.251 61. Bungo Kab.710 9. Tebo Kab.886 85.004 75.793.738 92. Muaro Jambi Kab. Riau) Kab.941 16. Banyuasin Kab. Kep.165 57.731 144.695 35.988 37. Bintan (Kab.612 235. OKI Kab.932 89. Natuna Kab.258 27. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.515 91.842 33.229 19.937 63.777 683. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.373 219.604 35.418 22.792 277. Musi Rawas Kab.732 25.181 204. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.997 362. Musi Banyuasin Kab.717 8.172 46.373 31.102 35.136 24.679 127. Tanjung Jabung Barat Kab. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.907 86.457 152.007 107. OKU Selatan TOTAL 54. Karimun Kab.599 12.099 50.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .117 21.766 191.120 17.408 6.317 99.791 21.147 73.376 10. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.651 229.436 76.568 30. Merangin Kab.032 72.544 356.902 98.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.767 54. OKU Timur Kab.473 17.311 2.495 19. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab. Batang Hari Kab.820 7. Kerinci Kab.211 7.

110 3.098 3.116 321.146.419 69.568 291. Lebong Kab.350 9.703 45. Bengkulu Selatan Kab.506 172.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .901 4. Way Kanan TOTAL 99.459 163. Seluma Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.912 39.194 20. Rejang Lebong Kab. Lampung Timur Kab.898 16. Tulang Bawang Kab.936 49.242 20.892 150. Lampung Selatan Kab.327 11.372 13. Kaur Kab. Bangka Kab.411 29. Lampung Utara Kab.961 426.634 84.184 59.394 35.495 13.322 16.230 116.283 18. Lampung Tengah Kab.554 59.752 33. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.763 83.155 263.077 76. Belitung Timur TOTAL 9.231 207.910 785.154 47. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.927 4.894 4.734 49.652 14. Muko-Muko Kab. Lampung Barat Kab. Kepahyang TOTAL 10.035 632.169 2.784 25. Bangka Selatan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.176 5.028 681.181 359.295 190.116 43.564 88. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.633 113. Bangka Tengah Kab. Tanggamus Kab.183 7.713 81.833 7. Belitung Kab.803 9.243 20.041 376. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.087 19. Bangka Barat Kab.944 11. Bengkulu Utara Kab.

178 137.085 10.048 49.461 191. Garut Kab. Seribu TOTAL 12.446 203.554 58.682 346.221 36.320 11.287 41.065.929 228.109 39.100 1. Sumedang Kab. Majalengka Kab.448 21.923 475.937 32. Purwakarta Kab.577 2.968 68.942 46.197 85.818 167.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Jakarta Barat Kod.831 356.395 196. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.149.705 84.768 22.701 147.217 822. Indramayu Kab.098 118.993 384.148 143. Tasikmalaya Kab.488 153.618 111.398 15.820 260.697 127.377 39. Sukabumi Kab. Cianjur Kab.834 816.905. Jakarta Timur Kod. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.508 820.908 256.638 426.230 173. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.906 3.043 160.339 82.719 169.346 38.249 30.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .024 12.654 1.345 55.723 1. Bogor Kab. Jakarta Utara Kod. Ciamis Kab.213 305.175 84. Jakarta Selatan Kod.166 280.882 675.530 155. Bandung Kab. Jakarta Pusat Kab.804 693. Bekasi TOTAL 221.219 455. Kuningan Kab.700.480 234.137 115. Karawang Kab. Cirebon Kab.901 10.367 92. Subang Kab.750 207.830 570. Kep.058 684. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.

963 170.506 31.910.972 444.019 34. Boyolali Kab.617 100.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.403 86.526 9.603 321.073 62. Sukoharjo Kab.458 328.766 120.910 15.049 590.890 396.029 73.769 658.910 466.695 112.576 85. Klaten Kab.653 146. Sragen Kab.354 68.278 72. Pandeglang Kab.488 275.709 296.814 394.001 530.140 258. Purworejo Kab.167 547.540 306.479 90.880 1.672 296.363 66. Purbalingga Kab. Wonogiri Kab.894 26. Blora Kab.626 168.031 100.366 35.867 561.123 120.984 132. Pati Kab.487 105. Cilacap Kab.520 658.332 2. Banyumas Kab.485 702. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab. Lebak Kab.916 247.827 126. Magelang Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Grobogan Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .902 131. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.262 331. Wonosobo Kab.137 127. Kudus 82. Kebumen Kab.254 20.935 447.665 6. Rembang Kab.456 173.454 254.065.945 420.700 26.438 91. Tangerang TOTAL 14.231 134.136 22. Banjarnegara Kab. Karanganyar Kab.764 238.723 117.487 95.068 87.

681 42.527 266.666 313.097 374. Demak Kab.110 68.834 396. Tegal Kab.745 79.067 509. Bantul Kab.893 222.987 340.158 942.308 89.672 73. Gunung Kidul Kab.002 393.630 3.345 64.386 95.129 (2) (3) 81. Pekalongan Kab.976 61. Pemalang Kab. Jepara Kab. Batang Kab. Temanggung Kab. Sleman TOTAL 19.093 117.715.562 867.171. Kulon Progo Kab.881 .456 141.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.635 168. Kendal Kab.334 93. Brebes TOTAL 15. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab. DI.589 230.521 246.506 74.976 275. Semarang Kab.851 228.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.722 52. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.085 115.761 11.

771 39.919 10.934 123.102 73.733 95.581 138.825 239.763 78.157 78.737 90.043 62.379 421. Sampang Kab. Malang Kab.382 127. Pacitan Kab.130 310.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .211 426.375 4.239 186.655 28. Sumenep Kab.795 411.430 210.105 128.587 277.056 252. Pamekasan Kab. Sidoarjo Kab.927 344.359 576.551 365. Tulungagung Kab.880 458. Bondowoso Kab.809 58.689 24. Bangkalan Kab.892 17. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.572 163. Pasuruan Kab.728 275.044 91.353 159. Lumajang Kab.633 94.236.910 85.984 6.118 357. Bojonegoro Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Magetan Kab.175 61. Tuban TOTAL 121.469 102.745 53.216 16.318 6.061 185.360 463. Blitar Kab.272 8.284 434. Jember Kab. Gresik Kab.181 106.009 70.798 105. Trenggalek Kab. Nganjuk Kab.192 340. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.383 223.206 3.057 93. Jombang Kab.807 695. Ngawi Kab.655 253.953 632.247 266. Mojokerto Kab. Situbondo Kab.145 10. Kediri Kab.749 4. Banyuwangi Kab.622 37. Madiun Kab.912 20.408 358.005 54. Probolinggo Kab. Lamongan Kab.861 19.706 217.356 153.596 157.794 163.829 568.280 364.797 187.252 98.949 255. Ponorogo Kab.710.986 27.897 111.921 7.

723 9.767 46. Lombok Barat Kab.505 548.932 511.941 159.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .206 42. Lombok Tengah Kab.201 7. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.673 121. Gianyar Kab.669 197.159 6.124 433. Sumbawa Kab.629 8. Klungkung Kab. Sumbawa Barat TOTAL 21.814 36.998 11.826 47.366 23.337 2.070 177.337 30. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.915 145.908 147.433 35.672 5. Badung Kab.739 567.454 9. Karangasem Kab.605 80.319 47.460 13. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.028.191 41. Dompu Kab.315 31. Lombok Timur Kab. Bangli Kab.044 17.650 174.967 439. Tabanan Kab.558 19.565 118.631 52. Jemberana Kab. Bima Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.491 4.093 30. Buleleng TOTAL 18.610 129.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

406 77.373 56.306 40.660 67.045 15.797 50. Parigi Moutong TOTAL 13.510 112. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.105 102.378 18. Poso Kab. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.749 16. Gorontalo Kab.027 15.582 18. Morowali Kab.018 211.732 205. Toli-toli Kab.857 17.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.731 60. Donggala Kab.617 172. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.037 51. Boalemo Kab. Bone Bolango Kab.882 75. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.428 53.048 67.698 69.299 13.901 11. Tojo Unauna Kab. Banggai Kab. Pohuwato TOTAL 26.515 431.693 57.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .376 20.200 81. Banggai Kepulauan Kab.490 73.501 20.958 27.474 851. Buol Kab.838 13.

Maros Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.004 26.636 78.273 594.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .226 83.427 21. Gowa Kab.891 27. Sidrap Kab. Bulukumba Kab.953 2. Wajo Kab.231 166. Tana Toraja Kab.468 64.354 20. Barru Kab. Bone Kab. Luwu Kab.731 16.850 27.170 44.268 37.453 137.394 21.473 90.518 47. Luwu Timur Kab.416 264.707 106.214 88.347 42. Soppeng Kab.160 6. Selayar TOTAL 70.586 12.575 60. Jeneponto Kab.187 10.449.323 21.047 22. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Pinrang Kab.265 9.500 52. Bantaeng Kab.327 108. Pangkep Kab.966 336.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.831 71.778 14.208 188. Takalar Kab. Sinjai Kab.853 34.421 23.531 12.352 65.501 33.896 44.474 19.367 10.259 75. Enrekang Kab.306 35.305 89. Luwu Utara Kab.647 202.

Kolaka Kab. Kep.367 56.922 10.874 216. Mamuju Utara Kab.340 51.499 21. Seram Bagian Timur Kab. Bombana Kab.631 7.885 12. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.176 60.693 24.197 88. Muna Kab.680 18.057 41.351 185. Pulau Buru Kab.094 15.913 80.467 122.488 28. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.776 182. Wakatobi Kab.903 8.841 112.891 473. Maluku Tengah Kab.690 111.874 24.902 138.774 117. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Konawe Selatan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.918 29. Buton Kab. Majene Kab.356 30.493 211.447 46. Konawe Kab.811 84.525 281.691 65. Mamuju Kab. Kolaka Utara TOTAL 30.977 18. Mamasa TOTAL 29.400 47. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.763 1. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.116 23.215 33.319 13. Aru TOTAL 23. Maluku Tenggara Barat Kab. Polmas Kab.274 174.555 51.848 44.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.142 144.403 123. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.144.187 20.843 116.254 100.115 92.586 840. Seram Bagian Barat Kab.987 35.993 39.734 16.

246 33.916 136.517 16. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.933 12. Tolikara Kab.517 11.430 23.179 18. Sula TOTAL 32. Halmahera Utara Kab.119 65. Halmahera Timur Kab. Waropen Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Mimika TOTAL 32. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.102 50. Jayawijaya Kab.772 10.335 486.780 134. Merauke Kab.983 76.275 302.802 42.575 3.428 336.683 35. Nduga Tengah* Kab.354 18.163 21. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Asmat Kab.383 17. Halmahera Tengah Kab.612 92.560 2.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Mappi Kab.550 9.612 67.198 16. Bovendigoel Kab. Halmahera Selatan Kab.889 79. Pegunungan Bintang Kab.830 77.738 9.915 1.992 38.072 35. Mamberamo Tengah* Kab.686 38. Paniai Kab. Biak Numfor Kab.186 96. Supiori Kab.173 90.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .158 60. Kep.386 8.943.884 35. Puncak Jaya Kab.915 3. Jayapura Kab.547 27.590 35.040 29.462 118. Lanny Jaya* Kab.357 6.786 15. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Nabire Kab.194 10.300 6. Dogiyai* 3 Kab. Halmahera Barat Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Yapen Waropen Kab.719 28. Kerom Kab.606 48.916 22.104 74.589 129.614 24.944 18.857 131.396 4. Yahukimo Kab.375 150. Sarmi Kab.342 102.306 16.

049 61.455 30.846 11. Teluk Bintuni Kab.284 15. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kaimana TOTAL 19.246 43.765 16. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab. Fak Fak Kab.835 6. Manokwari Kab.969 35.416 162. Teluk Wondama Kab. Raja Ampat Kab.572 8.052 47.777 11.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .978 3.518 89. Sorong Kab. Sorong Selatan Kab.394 521.058 6.605 49.922 127.853 28.

640 293.673.491 2.925 485.726 277.905 (4) 497.181 163.230.184 116.841 65.285 4.842 2.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.129 10.027 2.436 521.373 594.817 840.217 3.144.100.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.317 632.793.584.124.201 275.051 2.718 10.679 160.518 486.966 281.652 73.707 199.480 2.905.837 910.295 211.473 245.710.738 683.084 851.972 312.871 1.517 2.911 784.881 942.028.936 785.281 1.038 944.299 473.880 702.340 102.451 763.110 3.506 548. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.737 1.680 302. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.589 675.098 3.171.041 33.361.447 431.175 11.617 2.146.682.137 360.354 127.095 127.605 623.400.798.905 197.247 1.910.449.558 1.700.943.000 .715.948 228.236.049 147.731 111.044 567.556 843.710 76.902 182.

453 9.922 450.605 14.100 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.813 270. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.500 2. btl 100 tab tab salut 200 mg. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.250 127.k / i.250 111. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.875 10.v lambat 50 mg/ml (HCl). btl 1000 tab tab 10 mg. 100 mg.125 8.100 49.320 13.813 96. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.170 18. btl 250 tab tab 15 mg. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.m/i. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.336 14. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.401 122.000 12. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.700 10.384 8. btl 20 tab Morfin inj i.388 206.v 0.480 10. Antipiretik. btl 1000 tab tab 500 mg.450 216.k / i.786 1.110 97.569 33.436 12. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.606 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.375 7. ktk 10str @ 10 tab inj i.751 3.250 64.125 8.800 72.250 15. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat). ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.469 9. ktk 5 str @ 10 tab supp.211 42.110 165.224 149.428 44.962 7.000 6.1 Analgesik. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). btl 100 tab tab 400 mg.450 38. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.961 19.875 13.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.473 11.250 77.700 7.884 11.234 41. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.903 562.m / s. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.981 74. btl 100 tab tab 500 mg.293 51.400 89. 100 mg.000 307. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.085 36.500 74. ktk 10 str @ 10 tab 290.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.760 31.500 7. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.500 383.m / s.439 4.375 3.888 121.949 9.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .m 250 mg/ml.185 59. ktk 10 str @ 10 tab inj.456 11.000 5. Antiinflamasi Nonsteroid.029 362.179 119.251 153.875 92. btl 1000 tab tab 500 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat).000 51.951 24. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.375 61. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.600 102.m 250 mg/ml.578 9. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).542 35.500 90.750 8. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.500 8.

h.675 12.179 16.973 1.200 26.594 hal 2 dari 23 .275 13.177 102. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.119 14.250 2.h. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.v 10 mg/ml (sebagai HCl).000 6.5% semprot. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.156 9. btl 50 ml cairan i.709 15.350 17.822 10.615 5. btl 30 tab 630.868 725.218 15.v 2% (HCl).1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.000 600.168 12.375. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. amp @ 10 ml tab 0.h.238 22.800 201.000 137.500 32. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.600 60.688 27. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.h.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.h.985 16.000 49.5% + glukosa 7.5 mg (sulfat). btl 250 ml inj i. 25 kg i. ktk 5 str @ 10 tab 9.437 384.970 43.m / s.200 47.5 mg.790 34. btl 1000 tab tab 5 mg.000 38.438 22. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.000 35. gas dlm tabung.579 693.768 7. 50 mg/ml. btl 100 tab Diazepam inj 0.000 209.091 110.721 127. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.000. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg. ktk 100 amp @ 2 ml 182. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.300 660.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.000 122.750 81. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.900 15.490 14.500 8.500 54. btl 250 ml cairan i.250. 15 kg i.176 34.238 43. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.392 13.620 11.178 2.545 45.000 98.880 659.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2. ktk 5 str @ 10 kaps inj.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 30 vial @ 2 ml inj p.574 12.025 101.308 6. gas dlm tabung.790 17.931 57.000 1.606 45. ktk 5 amp tab 100 mg.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.375 3.375 19.560 75.295 11. ktk 10 str @ 10 tab 1.725 7.360 33. btl 500 tab tab 0.000 1.h.778 12.188 13. Obat untuk Atropin 13.724 2.750 45. btl 250 tab tab 2 mg.900 13.740 16. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.3 Prosedur Peri Operatif.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.100 2. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.919 42.k / i.085 36. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.000 230.25 mg/ml (sulfat).460 8. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.

v 50 mg/ml (sebagai garam Na). btl 1000 tab inj i. 1 vial inj 100 mg/ml.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).500 13.682 3.000 16.181 30. btl 1000 tab tab 5 mg.108 17. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.25 ml.5 mg (sulfat). klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.248 24.620 11.349 27. kantong 30 g.721 43.250 44. vial 10 ml tab 15 mg.770 199.m 0.25 mg/ml (sulfat).1% (sebagai HCl/bitartrat).250 12.k/i. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.500 21.460 8.177 34.188 18.100 32.100 2. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i. btl 100 tab inj 0.139 29. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).788 25.970 25.000 10.300 97.560 14.833 19.000 138.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.m / i.538 14.1% (sebagai HCl/bitartrat).500 10.768 7.m/i.312 9.5 mg btl 1000 tab inj i.100 172.371 6.460 26. btl 250 tab tab 100 mg.511 23.5 kg serbuk. btl 500 tab tab 0.160 80.241 60. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % . btl 1000 tab tab 100 mg.000 12.000 36.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.750 14. klg/btl 250 tab tab 2 mg.964 8.5 ml.200 10.25 ml.600 17.479 22. ktg 0.393 48.v 25%. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.125 hal 3 dari 23 . btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).275 13.230 11.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). btl 1000 tab inj i.086 13.745 24.176 23.398 19. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.375 3. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.830 20.985 16.768 7.200 18. ktk 30 amp @ 1 ml 26.m 10 mg/ml (HCl).m 10 mg/ml 13.500 45. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .114 7.500 4.550 4.890 12. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.k/i. tube 2.460 8. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.234 62.091 5.787 50. ktk 30 amp @ 1 ml inj i. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.500 631.368 21.400 35.125 789.5 ml kaps 30 mg (garam Na).000 88.266 15.v 0. ktk 30 amp @ 1 ml 64. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.m 10 mg/ml (HCl).5 mg.1 Khusus Atropin tab 0.188 13.816 181.

1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg. ktk 100 kaps 30. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat). btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).240 4.645 317.500 29.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).000 312. btl 1000 tab inj i.445 28.231 18.289 22.500 20.500 2.884 20. btl 60 ml serb inj i.248 24.2 juta IU/vial. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.250 19. ktk 10 vial inj 1.519 22. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.000 7.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.558 28. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .575 57.966 3.380 30.2.488 200.121 2. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.050 30.419 5. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.531 67.544 24. btl 100 tab scored Antibakteri 6.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.1.972 2. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).000 Prazikuantel 6.897 2.125 25.3 6.982 37.390 160. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).298 53. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.873 66.035 19.975 38.398 19. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.1.200 768.992 3. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.323 23.000 11.000 2.500 9. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na). ktk 10 vial serb inj i. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).479 12.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.025 54. btl 60 ml tab scored 300 mg.500 25. amp 25 ml inj i.349 15.205 200. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.4 juta IU/vial.364 160.m / i.806 396.312 6 Antiinfeksi 6.000 15. btl 60 ml serb inj 1000 mg.307 16.415 18. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).000 23.874 38.000 ktk 10 ktk 12 20. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.301 11.556 36. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat). ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.441 8.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).000 6. ktk 10 str @ 10 tab 9.m / i.1 Antelmintik 6.698 36.860 46.v 20%.m / i.404 29.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.1. btl 120 ml 24. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.v 40%.000 960.135 4.093 47.

2.000 1. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.125 47.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.195 65. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.970 34. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.620 68.352 64.025 106.031 132.275 1. ktk 100 vial serb inj i.764 38. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.663 37.000 2. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.213 42.550 20. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).696 2.610 25.130 23.716 1. ktk 2 vial kaps 100 mg. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).973 1.365 46. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.578 104.v 50 mg/ml (HCl).1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).2.000 112. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.230 37.525 13. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.285 9. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.262 83. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K). ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 30 ml inj 0. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).329 530.357 1.750 140.500 44.213 6. ktk 2 vial inj 1 g.092 37.704 18.611 30.744 82. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).188 59.243 187.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.563 3.106 11.2.2 Antibakteri Lain 6.220 10.905 9.475 2. btl 60 ml 21.250 9.050 21.063 424.690 80.861 119.826 149.370 26. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.2.625 55.600 21.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .5 g.980 2.813 12.m 3 juta IU/vial.954 4.594 150.844 1. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.080 41.500 26.700 38.938 25.2.730 30.094 67.524 55.m 3 juta IU/vial. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.038 47.324 7.263 31.819 568.311 21. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.675 53.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).643 19. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.505 13. btl 1000 kaps kaps 250 mg.750 47.563 27.219 44.389 26.025 86.255 455.350 Sefadroksil 6. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g. ktk 2 vial 10 ml 33.054 24. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.631 16.

549 11.233 2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.875 84.1%.782 40. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.958 9.2.723 40.500 67.094 20.000 27. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.900 38.500 2.2. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).778 32.625 48.2.625 3. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).874 40.275 16.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.2.089 76. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat). ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.000 3.000 21.500 Tiamfenikol 6.2.839 3.970 45.023 6. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .566 12.524 31.418 14.948 11.000 60.000 75.000 3.4 Makrolid Eritromisin 6.500 24.720 30. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.405 33.716 75.944 10.3 Sulfa .2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.500 16.986 6.271 61.3 % btl 5 ml 6. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.973 60.685 7.228 50. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.750 39. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 5 str @ 10 tab 4.499 5. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.180 12. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.250 94.667 27. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.162 24.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).445 53.2. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.963 56.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).343 51. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.453 30.834 34.000 75.2.500 39.756 42.208 15.000 2. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.625 20. ktk 10 str @ 10 kaps 2.556 66. ktk 5 amp salep kulit 0.000 31.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.219 25. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.606 9.874 6.125 30.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.

bls tab 250 mg.250 9.000 11.500 470.000 66. btl 1000 tab tab 500 mg.3.867 25.628 109.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.000 70.751 46.268 30. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.062 8.3 Antiinfeksi Khusus 6.578 10.500 paket/doos 376.2. 0. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. btl 1000 tab supp 500 mg. bls tab 500 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).400 19.375 15. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. btl 500 tab tab 250 mg. bls kapl 450 mg.625 tab 100 mg.315 21. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.3.872 60. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.401 37.000 45.750 6. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 26. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).721 43.000 14.894 26.000 6.481 80. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.601 100. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg. btl 1000 tab tab 300 mg.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.250 15.585 38.840 75. bls tab 500 mg.125 4.500 230.000 12.535 136. bls kapl 450 mg.000 190.375 288. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.2.500 12. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.250 82. bls tab 250 mg. bls tab 500 mg. btl 100 kaps kaps 300 mg.75 g.000 42.800 56. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).500 3.625 31.250 33. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.000 237.000 33. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.140 236. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.675 295.977 35.000 24.500 56.000 39.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. btl 100 ml 6. bls inj.000 26.750 52.584 31.500 25. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl). btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .000 192.000 7.250 87.

891 17.500 40.756 6.000 8. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. btl 12 ml 6.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).800 10.070 13. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.000 IU/g. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.550 54.856 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.505 9.182 7.871 29.108 28.801 39. btl 100 tab scored kaps 50 mg.000 tab 500 mg.315 2. bls tab 250 mg. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.131 11. tube 15 g tab salut 500.000 35.000 70.114 21.481 11. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. 100. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.5.000 35.750 52.097 23.750 6. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.000 27.000 45. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.000 32.198 73.2 Antimalaria 6.248 hal 8 dari 23 .250 87.000 82.500 56.000 IU/g. ktk 10 str @ 10 tab 22.250 6.840 7. bls tab 500 mg. btl 100 tab scored kaps 100 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.200 159.751 49.000 IU/tab.000 43.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg. btl 1000 tab tab 250 mg.500 paket/doos 127.405 4.850 12. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.5.628 19.635 36. bls kapl 450 mg.3.020 46. btl 1000 tab 58. ktk 10 str @ 10 tab 6. ktk 10 str @ 10 tab susp.188 68.880 10. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 IU/ml.000 42.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).5. bls tab 500 mg.775 57. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. bls kapl 450 mg.556 20.5 Antiprotozoa 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.228 8.894 3.550 9.535 24. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.645 16.046 85.2.437 68. btl 100 ml 8.601 14. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.750 43. klg 100 tab tab salut 500.

6 Antivirus 6.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.000 152.350.760 268. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.135 134.5.561 30. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.000 73. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.000 27.208 214.500 40.625 73. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml . tube 5 gr 165.375 50. btl 1000 tab btl 243.600 132.046 85. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 4 ampul 50. btl 100 tab tab.000 304.125 40.590 18.500 32.201 37. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).019 440 22. btl 60 tab 105. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.700 104.437 68.250 375 18.714 43.750 34.000 62.v 25% (sebagai 2HCl).750 190.500 58.125 inj 80 mg/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.v 25 %-2 ml (dihidroksida).000 87.700 79. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.600 70.672 14.500 1. 1000 tab (kina) tab 200 mg.ktk 60 tablet inj.248 41.000 12.000 58.198 33.971 35.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.3 tab 400 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).000 hal 9 dari 23 . btl 60 tab tab.000 206.080.200 62. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .2 6. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.500 165.125 6.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.900 3.625 7.5 mg (sebagai mesilat). kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).2.000 93. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg. ktk 10 str @10 tab krim 5%. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.6.024 550 28.000 10.7H2O).000 300 15.6.375 99.300 59. btl 100 tab 1.500 Primakuin 6. i. ktk 10 x 10 tablet 47.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.160 83. ktk 30 amp inj i.919 168.000 78.850 7.625 3.6. btl 1000 tab 75. btl 60 tab tab 100 mg.500 132.280 20.

000 62. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.182 300.700 51. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.288 6.630 5.000 13.670 97.000 73. btl 30 tab inj.364 83. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).860.088 hal 10 dari 23 . btl 50 tab serb inj i. vial serb inj i.000 17.v/s.625 8.850 4.000 176. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.500 28.500 82.000 104. Ca) Levamisol tab 15 mg. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).869 121.v 1000 mg/vial.495 97.m/i. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.400 27. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.085 26.625 18.v 200 mg/vial.400 66.000 880.100.325. amp inj.031 96. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.992 3.606 8.000 231.179 102. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).v 10 mg/vial (HCl).4 Terapi Paliatif.875 46.750 296. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). 100 mg/2 ml. 1 vial tab salut 50 mg. btl 25 tab tab 2. 250 mg/2 ml.m / i.000 36.800 330. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.v 1 mg/vial (sulfat).500 45.000 286.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.750 375.000 224.v / i.788 605. ktk 1 vial serb inj i.750 34.825 77.948 128.776 88.936 420.170 525. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.000 280. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml. ktk 1 vial serb inj i.110 74.830 550.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.k 100 mg.499 154. btl 50 kaps serb inj 10.740 3. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.v 50 mg/vial (HCl). btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.000 91.000 IU/vial. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.500 37.688 370. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.000 357.5 mg (sebagai garam Na).185 161.881 6.720 111. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).390 9.000 288.619 8 Antineoplastik.000 26.224 127.700 14.295 14.100 59.105 5.000 300. 10 mg/ml. ktk 1 vial serb inj i.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat). btl 25 tab tab 50 mg.v 500 mg/vial.770 3.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.000 56. 1 vial serb inj i. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. ktk 1 vial serb inj i.816 2. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.250 220.738 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.480 3.000 1.199 123. btl 28 tab tab 50 mg.

480 907. btl 300 ml lar 10%.078 761.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.024 42. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.727 5.238 85.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.500 74.860 40.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. ktk 100 tab 11. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.931 hal 11 dari 23 .k 5000 IU/ml.500 4.480 12.125 52.000 100 182 360.250 27.v / s.000 29.134.856 11.254 2. ktk 30 vial @ 2 ml 13. 500 mg/5 ml. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.300 25.077 14.375 5. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.375 93.192 990 68.125 31. btl 1000 ml 2. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. Obat yang Mempengaruhi 10. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.600 15. btl 500 ml lar infus 10%.1%.000 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).663 129.250 36.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.100 1.000 3. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.885 1.000 inj.000 4.545 16. btl 100 tab tab salut 10 mg.300 14.500 1.1 Gigi dan Mulut.408 64.062 609.870 31.360 2.500 4.450 21. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.000 6.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.526 51. amp inj.990 44. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. btl 60 ml lar 10%. ktk 1 PFS 0. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. Obat dan Bahan untuk 13.500 42. btl 1000 tab 3.490 1. 250 mg/5 ml.313 27.219 33.450 3.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. btl 250 ml 986. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.000 1. btl 30 ml lar 10%.330 103.325 50.233. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg. btl 500 ml lar infus 6%.2 Koagulasi.096 10 Darah.000 22.338 39.125 18. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).500 110 200 396.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.568 12. btl 100 tab tab 1 mg. btl 500 ml 35.

291 57.m 10 mg/ml.659 6. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.5 mg.843 121.213 117.500 11. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.2 ml. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.1 Antidiabetes.051 450 204.2. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10x10 tab tab 5 mg.345 21.2 Gigi dan Mulut.000 388.563 156. vial 10 ml inj 100 IU/ml.908 60. vial 10 ml inj 40 IU/ml. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 486. btl 250 tab tab 40 mg. btl 100 ml cairan.3.486 124.740 47.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.991 6. btl 1000 tab lar infus 20%. vial 10 ml 15.375 48.953 195.500 500. btl serb dan cairan.2.130 3.800 205.250 172. set 30 g btl 1 set lar dan serb.474 96.750 12. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.500 38.750 61.392 38.523 25.578 13.148 107.2 Antidiabetes.330 5.726 48. ktk 30 tab 5.000 9.1 Hormon Antidiuretik 15. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.251 15.140 92.663 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.004 32.819 13. btl 10 ml pasta.108 155.05-0.994 80.188 15. btl 500 ml tab 25 mg. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.000 256.862 101. btl 10 ml inj 2% (HCl).243 100.824 8.250 44.113 11.876 17.316 247. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.403 25.800 205.v / i.064 563 255.112 74. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.853 198. btl 100 tab lar 1%.719 86.800 137.2 Antidiabetes 15.141 15 Hormon.833 45.000 400. ktk 2 tube cairan. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.1 Estrogen hal 12 dari 23 .938 77. btl 100 tab tab 1 mg.542 14. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.024 17.464 4.000 7.000 96. ktk 20 str @10 tab inj i.177 18. btl 100 g 81. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.000 35.766 146.762 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.953 57.418 20.000 256. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. vial 10 ml inj 100 IU/ml.489 8. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl). Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.251 121.

181 80.802 2. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 50 tab tab 50 mg.980 2. ktk 100 tab tab 8 mg.253 15.724 31.3. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.919 4.575 3.3. btl 100 tab 15.883 24. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.200 30.1 mg. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.100 337.870 18.000 264.000 56.114 65.375 48.108 7.3.086 5.1 Kontraseptik. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.569 15.300 238.5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.625 88.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).167 47 38.3.459 59 47.648 3.3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2. 1 vial @ 0.163 33.2 Progestogen Noretisteron 15.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.313 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.625 15.583 42.604 30.3.091 52.3.496 15. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).350 141.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.250 3.256 22.948 354.455 5. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.229 52. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil. btl 30 tab 3. ktk 10 str @ 10 tab 26. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.3.000 38.500 38.954 hal 13 dari 23 . ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.400 211.840 191.968 7.745 64.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.158 283.475 3. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg. btl 1000 tab tab 0.060 4. Parenteral inj.2 Kontraseptik.938 176. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.3 Kontraseptik.469 1.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.135 3.750 70.405 17.500 70.460 4.5 mg.3. Obat 16.979 25.3 Kontraseptik 15.5 mg tab 5 mg.

ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.1% (sebagai HCl). 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).540 48.778 13.238 10.250 5.863 10. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.352 27.790 8.964 196.250 13.352 5.000 32.5 mg/ml (HCl).333 6.524 3.238 10. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.462 7. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.25 mg.800 11. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. btl 1000 tab tab scored 12.250 hal 14 dari 23 .865 66.000 12. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).246 24. btl 100 kaps inj 0.250 21. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.318 8.019 137.960 24.090 8.036 13.096 45.979 25.125 286.807 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.229 10. btl 100 tab tab 25 mg.725 52. ktk/btl 100 tab tab 2.645 2.259 8.500 20.168 19.425 60.5 mg.058 30.316 1. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).440 7. ktk 10x10 tab tab 5 mg.058 30.v 2% (HCl).000 4.000 33. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.440 34.5 mg.370 5.619 24. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.960 24.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).218 35.m 0.250 57.800 45. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.870 91. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.724 31.380 41. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 100 tab 25.625 25. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.15 mg. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).246 24. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.218 24.625 13. ktk 1 amp 1 ml tab 0.10 mg.371 156. btl 100 tab tab 10 mg.000 ktk 10.254 7.15 mg/ml (HCl).168 19. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.877 36.10 mg. btl 1000 tab tab 0.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).500 Nitrogliserin Propranolol 16. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.500 11. ktk 10 amp @ 2 ml 16.496 73.980 301.785 31.790 8.5 mg. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).000 45.219 29.775 23.215 110.1% (sebagai bitartrat).273 44.155 4. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg. btl 250 tab tab 0.225 376. btl 1000 tab ktk ktk 26.973 17.273 31. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.666 8.481 38.500 229.524 30.092 53.250 56. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.800 17. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

813 6.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.500 73.1%.250 84.745 200.020 3. btl 5 ml tts mata 0. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.500 43.2.5% (sulfat). ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.400 58.985 32. ktk 30 amp @ 2 ml 48.5 g tts mata 15% (natrium).250 11. klg 1000 tab tab 5 mg. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.000 7.125 12.563 2.460 8.489 10.000 67.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.800 94.2.740 23. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml.686 1.35%.746 210.500 9. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.25 mg. btl 5 ml tetes mata 0. tube 5 g tetes mata 0.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.750 16.000 117.768 7.216 3.550 17.991 8.5% .248 24.200 mg/ml.5% (maleat). btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).000 48.180 11.518 13.000 30. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).25% (maleat).479 13.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .214 10. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.358 1.349 21.188 26.500 66. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg. ktk 10 x 10 tab inj 0.357 82. btl 5 ml tetes mata 1 %. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.3 Midriatik Atropin tts mata 0.250 37.000 13.000 15.400 1.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%. klg 250 tab inj i.5%.200 mg/ml.000 38.250 5.125 mg (maleat).000 53.721 22.770 21.996 160.175 29.781 11.398 19. tube 3. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.500 118.177 60.125 6. btl 5 ml 9. btl 5 ml tts mata 0.696 103.5 g salep mata 1% .025 9.750 19.433 262.000 8.216 17. btl 15 ml lar 2%.200 34.125 112.975 20. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.400 1. klg 1000 tab tab 5 mg. tube 3. btl 5 ml tetes mata 1% . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.750 1.000 95.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .2.938 22.000 8.750 18. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). btl 5 ml 20.750 1.800 15. ktk 30 amp @ 1 ml 10.5% (sulfat). btl 5 ml tts mata 2%.m 5 mg/ml. btl 5 ml 20.500 90.5 mg. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.954 3.2.500 5.

100 24.103 12.991 24. 10 str @10 tab tab 1. btl 1000 tab tab 2.496 7. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).100 24. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl). btl 60 ml 30.117 2.396 3.241 42. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).452 83. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).200 5. btl 100 tab tab 0.750 156.375 30.513 1.525 12.870 11.013 7.5 mg.323 100.100.000 11.304 tab 20 mg .1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.550 11. btl 250 tab inj 5 mg/ml.286 150.000 123.165 11. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.859 41.024 50.500 75.000 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.850 35.5 mg.000 11. Obat untuk 23.410 6.210 1.530 62.279 4. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.688 14.5 mg.500 10.000 125. btl 250 tab inj i.625.345 39.655 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).000 115.258 80. btl 1000 tab tab 2 mg.099 5. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.824 51.3 22.681 49.000 45.564 103.5 mg.906 15.296 9.000 6. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.000 24. btl 1000 tab tab 1.870 hal 19 dari 23 .063 44.000 56.279 12.888 50. btl 7 kapsul 5.600 60.824 14. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.193 19.859 11. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.000 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.500 30. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.m 5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.550 6.000 99.m 25 mg/ml (HCl).565 24.000 150.379 15.452 19.m 25 mg/ml (HCl).4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). 10 str @10 tab tab 0.643 38.229 120. 10 str @10 tab tab 5 mg. 10 str @10 tab tab 5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.532 9.688 7.750 7.000 6.000 22.375 30.099 15. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.301 53.5 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.710 40.250 187.069 11. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.000 143. btl 1000 tab inj i. ktk 5 amp @ 1 ml 9. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).

000 30.4 Antispasmodik Atropin tab 0.375 23. btl 1000 tab inj 40 mg/ml. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. ktk 100 sup 23.813 52. radioterapi.033 34. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.892 30.750 18.650 126.919 4. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).688 14. btl 100 ml hal 20 dari 23 .5 mg sup.103 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.k 1 mg/ml (sulfat).v / s.969 169.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.500 69.625 8. 4 mg/2 ml inj.5 mg (sulfat).146 9. ktk 100 amp @ 1 ml 2. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.m 5 mg/ml (HCl).250 7.225 23. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.000 9.375 78. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.000 7.900 4.720 101.800 38.155 7.000 38. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.365 37. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.25 mg/ml (sulfat).538 87.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.180 11.399 5.630 70.625 25.226 27.125 13.5 Diare.375 49. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. btl 500 tab inj i.m 25 mg/ml (HCl).456 3.452 41.250 11.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.700 39. btl 1000 tab inj i.813 22.313 9.317 7. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.500 80. ktk 6 sup cairan. ktk 6 sup sup 10 mg.119 30.620 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).7 g + KCl 0.099 11. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.m / i.379 15.430 2.141 45.313 36.564 51.v / s.000 8.970 97.k 0.144 1.013 15.500 20.375 135.500 7.444 9.550 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.610 12.895 24.5 mg.000 6.650 17. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.176 78.500 11.000 55.850 41.m 25 mg/ml (HCl). Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. dan bedah) inj. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).875 5. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).000 48. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.700 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. btl 100 tab tab 0. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.279 9.000 64.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23. btl 1000 tab tab 50 mg. 8 mg/2 ml 12.100 62.070 Cisapride 23.000 14.500 11. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.275 16.m / i.

Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.393 36. Obat yang Mempengaruhi 25. 100 IU/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.098 151.680 30.226.795 44.745 35. btl 100 ml ktk ktk 31.000 10.371 8.983. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.637 2. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.091 5. 100 amp @ 1 ml inj 0. Obat untuk 24. 150 mg.086 6. tabung 200 dosis tab 2.968 1.m / i. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.200 4.763 10. btl 500 tab 33.050 80.316 190.030 65.900 5.230 5.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .250 12.069 29.m 20.563 100.327 2.000 11.015 307.056 81.223 884.T. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.055 23. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).029 inj hal 21 dari 23 . ktk 10 amp 707.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.m 1500 IU/amp.373 189.744 24.578 Antiinflamasi.5 mg. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).645 237.m / i. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat). btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).375 6. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).243 2. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat). ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.038 81. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.1% (sebagai HCl/bitartrat).385 1. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.159 3.875 33.436 35.250 38.v.000 57.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).888 6.250 44. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).960 2.418.708 981. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).v. btl 100 ml tab 30 mg.934.108 80.086 64.1% (sebagai HCl/bitartrat).1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg. klg 1000 tab cairan.964 11. btl 1000 tab cairan.546 3. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.054 3.241 45. btl 1000 tab inh.000 46. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.000 12.269 383.5 mg.900 26.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.869 5.114 7.400 9.000 35. btl 1000 tab inj i.845 65. klg 1000 tab inj 0. ktk 10 vial inj. btl 200 ml cairan.250 14.5 mg.000 IU/vial.750 6. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.7 23.584 4.500 1.000 10.8 Sterilisasi Usus. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).181 44.010 8.125 1.729.000 12.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.110 5. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.062 41.D.S) inj i.

25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.05% (HCl). ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.000 20.000 222.702 22.375 23.2 Vaksin Vaksin B.062 93.481 22.800 492.k.294 33.200 36.000 IU/vial.375 29.A) inj 10 mg/ml.500 18.049. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.800 24.v 20.432 18. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.325 26.880 13. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.078 116.C.275 33.000 18.m /i.1 Bahan Kontras Radiologi 28.000 278. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.025% (HCl).438 389. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).850 17.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .m.1. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl). ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.500 21.m.963 15. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).159 12.344 42.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.985 17.m.798 17.327 10.1.125 1. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.312.128 27.750 Tiamin (vit. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.860 2.000 IU (sebagai palmitat).369 275. ktk 10 vial 1.938 29. btl 10 ml tts hidung 0.250 30. ktk 24 btl @ 5 ml 1.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.570 160.213 200. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml. btl 5 ml tts hidung 0.000 IU (sebagai palmitat).500 23.322 39.C) tab 50 mg. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.250 28.000 18. btl 1000 tab tab 250 mg.250 172. btl 1000 tab tab 50.890 5.500 1.750 311.895 220.000 16.B1) 28 Diagnostik 28.B6) Retinol (vit. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. btl 5 ml tts telinga 3%.312 4.638 13.325 102. btl 100 tab tab 500 mg.875 15. btl 1000 tab 18. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.770 12. btl 1000 tab tab 100 mg.860 81. btl 100 tab Kaps lunak.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.730 1. Hidung dan Tenggorokan.000 IU.000 23.000 385. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.500 12.663 85.900 23.k.750 23. btl 1000 tab Kaps lunak 200.330 68. Obat untuk 26.635 26.125 27.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.403 49.600 308.413 25.000 138. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.040 23.

423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .375 140.005 34.469 28.1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.338 24.000 135. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.000 169.575 1.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.612 g/ml.028.285. amp 30 ml 1.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.500 112.204 27. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.

000 1 .000 1. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 RS kelas C & D (Rp) 300. PERSALINAN 1.000 500. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Jasa tindakan persalinan : No.500.2. Persalinan di PPK Strata I a.000 C.000 1.750. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Persalinan di PPK Strata II a. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Pada Puskesmas Perawatan No. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.1. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1.000 750. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 500. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. Per vaginam b. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.000 200.

BKMM. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A.6 Pemberian surat rujukan 2. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.000 RS Kelas C. 2. Rumah Sakit Jiwa.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2.000 2 . 2. BP4.1.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. BBKPM.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. Unit Gawat Darurat 3. BKPM. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 10. BKIM. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.000 3.II.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.

2. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. gelisah. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No.3. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. kesadaran menurun. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung.

Intra cranial b. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Thorax d. Anggota gerak f. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Leher c. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Abdomen e.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Akut b. Ablasio retina b. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . CRAO c.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ulkus/abses c. Erosi b. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a.

O. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. Trauma tumpul b. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .9 Semua trauma mata : a.

000 2.000 70.3 Konsultasi 2.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. dapat di berikan pelayanan : 3. NO.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .2 Observasi 2. terdiri dari : 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.

Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. 3. Pemberian surat rujukan 8. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.000 9 . Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. 4.3.4.3. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.5 Pemberian surat rujukan C. penunjang diagnostik. Tindakan Medis Operatif 5.1. 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.2. Pelayanan obat. Tindakan Medis Non Operatif 6.3. 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.2. 3. 2.1. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. tindakan medis dan pelayanan obat. Tindakan Medis.2. 3. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis.1.000 75. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).3. yang terdiri dari : 5. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. 7.

yang terdiri dari : 5.1. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. 3. 3.1. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pemberian surat rujukan 8. Penunjang Diagnostik. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). 4. alat monitoring jantung dan paru-paru. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. dan lain lain).5.C 2.3. meliputi : 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. 3. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.4. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah.3. ICU/NICU/PICU.2. Tindakan Medis Operatif 5. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Tindakan Medis. ICCU dan HCU (oksigen.2. 2. Tindakan Medis Non Operatif 6.

000 NO. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.000 350. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. 11 . ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. 2.8.000 NO. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.3. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 150.2.1. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.000 NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.

Glukosa 7. Golongan Darah 17. Retikulosit 9. Darah 11. Eritrosit 6.2.1 . Bilirubin 9. Eosinofil 11. Trombosit 7. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Keton 12. Nitrit 12 II.1. Leukosit 4. Hitung Jenis Leukosit 5. Protein 6.1. Retraksi Bekuan 15. Hb 2. Percobaan Pembendungan 14. LED 8. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3.000 22.3. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Urobilinogen 10. VER/HER/KHER 10. Malaria 16. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Berat Jenis 5. Hematokrit 3. .1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Kejernihan 3.000 3. Thrombosit Urine : 1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Warna 2. Sedimen 8. PH 4. Masa Perdarahan 13. Masa Pembekuan 12. I.

Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3.2. Jamur 11. Warna 2. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Sisa makanan 8. Eritrosit 7. Faeces 1.2.III. Parasit 9. 1 2 3.2. Lendir 5.2.1.000 NO. Konsistensi 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Bakteri 10. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Darah 4. Darah Samar 3.000 36. Leukosit 6.

000 1 2 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3.3.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.1.000 30.

000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 5.000 25.000 8.000 20. 2.000 23. 29. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. Analisa Batu Ginjal 4. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. 30. 19. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 8. Analisa Gas Darah 5. 26.000 8. 15 . Radiodiagnostik Luar Paket.000 5. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). 27. Elektroforese Protein 15. Calcium Ion 8.000 13.000 23.000 25. Cl Darah 12. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Asam Urat 7.000 15. Amilase Urine 3.000 20.000 13. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8.000 15. I.000 8. CPK 14.000 8.000 48. 22.B. Cholinesterase 9.000 8. Amilase Darah 2. Fosfatase asam 16. CK-MB 11. 17. 21. CK (Creatine Kinase) 10. 23.000 23. 18.000 35. Asam empedu 6.000 13.000 25.000 8. 25.000 28. 28. 20.000 8.000 28. 24. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Cl Urine 13.000 8.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 130. abdomen. Tumor Maker 1. sumsum tulang) Sitologi 1. Sel LE 14. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. 140. Histopatologi 1.000 55.000 45. Imunologi 1.000 85.000 45. Biopsi jaringan besar 4.000 b.000 25. tulang) 2.000 30.000 85. ANA Titrasi 4.000 45. Patologi Anatomi a. VC jaringan (potongan beku) 5.000 13.000 65. Complement 4 (C4) 8.000 XVI. SMA (smooth muscle anti body) 15. Sikatan.000 45.000 48.000 45. Anti Kappa 5.000 60.000 60.000 115. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Anti Lamda 6. Aspirasi Urine Serial 3x 45. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 90.000 55.000 25. Biopsi Khusus (hati. 4. T Cel dan B Cel 16. IgE 11. Biopsi jaringan kecil 2. 6. MCA 7.000 85.000 45. Cryoglobulin 9.000 60.000 25.000 65. CA 19-9 5. AFP 2. Biopsi jaringan sedang 3. CEA 6. Complement 3 (C3) 7.000 85. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. Test Kehamilan 55.000 4.000 130. 5.Cairan. ginjal.XIV. IgA / IgG / IgM 10.000 8. CA 12-5 3.000 XV. 3.000 19 . Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. 7. CA 15-3 4.000 45.000 60. FNAB deep (thorax.

000 200. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Arteriografi 5.000 175. Survey Tulang 18. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Appendikogram 4. Oesophagusgrafi 13. RPG 16. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 300.000 300.000 45.000 110.000 55.000 65.000 200.000 30. Thyrois Uptake & Scan 18.000 165. Fistulagrafi 7. Mamografi 10. Myelografi 12. I.000 120. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 325. Brain Spect 4. Analisa Jantung 3.000 170.000 375.000 60. MCU 11.000 45. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 II.000 170. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 475.000 90. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 375. Abdomen 3 Posisi 2.000 70. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 375.000 300. Hepatobiliary scan 6. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 75. Cholecystrografi 6.000 70. Usus Kecil / Besar 21. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 200.000 325. Uretografi 20.000 70.000 375. Phlebografi 14.000 170. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Sistografi 17.000 250. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 55. Perfusion Lung Scan 10. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9.4.000 300. Gastrografi 9.000 150. . Hepatogram 7.000 80.000 150. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16.000 70.000 125.

000 225. 42. 31. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 60. 4. 2.000 13.000 140.000 100. 29.000 140. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 6. 37. 24. 10.000 100. 12. 27. 18.5.000 65. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 70. 32. 40.000 100.000 100.000 60.000 185.000 100.000 55. 23. 35.000 140. 13. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 140. Aspirasi.000 70. 25.000 60. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 3.000 70. 34.000 95.000 215.000 95. 30.000 225. 5. 36. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 15. 20. 17. 22.000 100. 7. 21. 26.000 140.000 190.000 70. 1. 19. 33.000 60.000 225. Thyroid.000 60.000 45. Lien.000 100.000 90. 8. 28. 38. 41.000 55.000 100.000 65. 39.000 .000 60. 9.000 140. 14. 11.000 135. Pancreas.000 315. 16.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.

Pemeriksaan CT Scan : 6.000 450.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 550.000 750.000 22 . 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 650.1. NO.2.6.

2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.2. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.IV. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . Tarif Paket IIIA NO. 2.1. Paket IIIB. TINDAKAN MEDIS A.500 2.000 27. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

2.2.1. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .000 2.2. Pelayanan RITL Paket III B 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.3. Tarif Paket III B NO.000 65. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.2.

3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. Tarif Paket III C NO.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.3.000 2.3. Pelayanan RITL Paket III C 2.000 250. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.1.2.

4.1.000 27 .300.1. yaitu : 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.000 1. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Operasi Khusus 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.100. Kelompok I 2.3. B. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.2. Kelompok III 2. Kelompok II 2.1.

1.2. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2. sindatili. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.

REV.000 7 65.000 5 6 48. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Repair Vaskular Ring. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Pemasangan WSD. BCPS on CPB.000 20. Bypass Femoral. APVD. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Bental. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.1.3.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000.000. MV/AV/PV/TV Replacement. Pleurodesis.000 29 . TOF.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Perikardiectomy. Amputasi.000.600. AP window repair.000. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Coarctasio Aorta Repair. TMR. Unifokalisasi MAPCA. Redo CABG.000.000 4 33. MIDCAB. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Brock. Rastelli. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. AVSD.000 55. Embolectomy. ASD + PV/MV repair. Penyadapan + CABG. BCPS tanpa CPB. Pulmonary Artery Banding.000. Batista.

2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.1.500.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .000 1.000 2.750. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2.

Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.3.000 2.200.1.3. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.500. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.000 .

I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.2.3.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000 4.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 4.000.000 4.000.000 4.000 5.000.000.000 4.000 5.000.000.000.000 4.000.000 3.000 4.000.000 4.000.2.000 5.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000.4.000 4.000.000.000 4.000 3.000 4.000 4.000.000.000 5.000.000 NO.000.000.000 4.000.000.000.000.000 6.000 4.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.000.000 4.000 4.000 6.000.000.000 4.000.000 5.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000 5.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 4.

000 24.000.000.000 7.000 24.000. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000. Stereotaxy sederhana b.000 24.000 12. Operasi kurang 1 jam b.000 24. Operasi kurang 4 jam b.000 4.000 4.500.000 4.000.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 10.000.000.000 7.000 24. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000 6.000 3.000.000.000.000.000 4. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000 24.000.500.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000 4. Percuteneus Kordotomi d.000 14.000.000 6.000 24.000 13. Tulang Belakang.000 24.500.000 7. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 11.000 4.000. Stereotaxy kompleks c.000.000.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000.000 9. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.500.000.000.000 24.000 3.000 24.000.000.000.000 3. HIP.000.000 24.500.000.000 4.000 VIII Plastik 24.000 4.000.000.000.000 4. P.500.000 24. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000.000.

000.000 7.000 9.000 11.500.000.000. Approach Posterior b. Sederhana b.000 10.000.Cranialis / Spinalis Perifer 9.500.000 4.500.000.000.000 9. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 6.000 .000.1.000.000 9.000. Approach Anterior 11.000 3. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.1.000.000 5.000 10. Laminektomi a.000.500.000.000 12.2.000 4. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 9.000 13. Daerah Cervikal c.500. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11. Fusi Korpus Vertebra a.000.000.000 4.1.000.1.000 4.2.000 7.000 10.500.000.000 10. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.500. N.500.000 9.000.000.500.000 9.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000 12.000 4. Operasi kurang 4 jam b.000 9.000. Operasi kurang 4 jam b.000 3.000.000 8.000.2.000 7.500.000 4.000 9. Kompleks 11.000.000.000 4.000.000.000 4.2. Kranial (anterior/pasterior) 15. Daerah Kraniospinal b. Bedah Mikro : a.000.3.000 7.000 4. Tumor spinal a.000 4.

000 4.000 4. 2.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4.000 7. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 4.000.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 4.000 4.000.000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000. C.000.000 4.000 4.000.000.000. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000.000 4.000 4. 37 .000 7.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000 7.000 7.000.000.000.000 7.000.000 4.

000.000 1.000.000 10.000.000 6.000.000 7.000.000 7.000.000 TARIF Rp.000 9.000.000 2.000.000 7.000 10.000 6.1.000.000 8.000 4.000 2 3 38 .000.000.000 4.000 5. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp. 1. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000 3.3.000 8.000 9.000.000 3.3. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000. 6.000.000.500.000.000.000 6.000.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.000 3.000.000 TARIF Rp. 5.500.000.000 4.000.000 4.000 5.500.2.000 9.000 6.000.000.000 8.

000 V. 700.000 1. termasuk perawatan untuk bayi. a.3. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp.000 . Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.000 500. Rp.000 600. d.500.000 1. JENIS TINDAKAN 1. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis.000 300. Per vaginam b. 350.750. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. 2. tindakan persalinan. PELAYANAN PERSALINAN 1. Per abdominam 39 750. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. e.000 NO. luar paket. 3. f. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. b.4. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. dan pelayanan obat. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.

Rp. Tarif Pelayanan Darah NO. Tarif Transplantasi Organ NO. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2.000 700. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. . ESWL. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat.500. rawat inap tingkat lanjutan.000 650. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. 850.000 4. pelayanan di unit gawat darurat.000 5. PELAYANAN DARAH.000. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.000 VII. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1.000 MRI 6. ESWL. PELAYANAN OBAT 1. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. pelayanan one day care. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah.VI.

4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.1 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.2. 4. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .2 2. VIII.3 2.

Spirometri.000 800. First Pass Colon Inloop.250. Konsultasi Program + Fase I 2. abdomen. Stress Test Echocardiography (TSE). Brain Spect.000. Renal.000 B. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.000 600. TPM 42 Tarif (Rp) 3. CT scan umum dengan kontras. Bronchoscopy ± biopsy. SGOT. Tilt Table Test.000 II III 300. CT Scan umum tanpa kontras 4. Pacemaker.000 IV 600. Thyroid Scanning.000. Bone. USG Abdomen.350. Rhenography.000 1. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. RJTL. creatinin. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Paket Kelompok II Echocardiography Color.000 540. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Holter. UGD.000 2.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.000 1. Oesophagography. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Bone Survey (OMD). Bronchography. Punksi Pleura. cardiac. 3. BNO – IVP. elektrolit atau kultur specimen) 2. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). BNO Abdomen 3 posisi.000 . CT scan cardiac tanpa kontras. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Lung Scan. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Brain. Liver. Rawat Jalan Ulangan 3. CT scan dengan kontras . gula darah. Laser Doppler. Transcranial Pletysmography. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.000 90.00 200. BP Monitor.150. SGPT. Holter + BP monitor. Rawat Jalan Pertama 2. TCD (Trans Carnial Doppler). Laboratorium lengkap (lipid. Bronchodilator test. Paket Kelompok I Treadmil.000 1. Cardiopulmonary Stress Test. Gawat Darurat Sederhana 2.

000.000 5 12.PPM (Permanent Pacemaker).000. Arteriografi.000. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). PTA Carotis tanpa Stent.000 II . Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.000 7 26. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Renalis dengan Stent.000. Valvular. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.000 14.000 4 9. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Kasus Sederhana 2.000 C.000 3 5. Femoralis. Koroner).200. EPSS.000. PDA Coil Occlusion (1 set).000 10 50.000 6 15. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. PTA Subclavia.000 8 34. Venografi. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000 10.000 per stent 4. Kasus Sederhana 2.000 9 42. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. Perikardiosentesis.000 23. Embolisasi lengkap. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. PDA Coil Occlusion (1 set).000.000.200. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. 7.000.000. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000.000.000. koronografi + PTCA dengan 1 stent. BAS+Sadap+Angio.

Paket Kelompok VI CABG On Pump.000 Tarif (Rp) 14. Unifokalisasi MAPCA.600. BCPS on CPB.000. Penyadapan + CABG. bypass femoral. Repair Vascular Ring.000. TOF.000 55. Bental. VSD Closure + AV Replacement 7. Embolectomy. Paket Kelompok I Debridement. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000 105.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.repair 6. carotidendarterectomy 4.000. Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. AVSD. ASD + PV/MV repair. AP Window Repair. Rastelli. REV. TMR. Ligasi PDA 3.000. Paket Kelompok I Debridement. AVSD. Paket Kelompok V Fontan. AP Window Repair. Paket Kelompok III BT/central shunt. carotidendarterectomy 4. Pulmonary Artery Banding. BCPS on CPB. Embolectomy. Paket Kelompok III BT/central shunt.000.000. Extirpasi Tumor Cardiac 5. MIDCAB.000 23. REV. Pemasangan WSD.000 90. Pemasangan WSD. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. ASD + PV/MV repair. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 33. Pleurodesis. bypass femoral.D. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000. BCPS tanpa CPB. Laparatomy 2. Coarctasio Aorta Repair. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Redo CABG. Ligasi PDA 3. APVD. APVD.000. Batista.000. TOF. Brock.000 72. ALCAPA .000 48. Pleurodesis. Repair Vascular Ring.000.000 . Pulmonary Artery Banding. Perikardiectomy.000. Rastelli. BCPS tanpa CPB. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Paket Kelompok V Fontan. Amputasi. Brock.000 65. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 20. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7.000. Laparatomy 2. Amputasi. Perikardiectomy. Paket Kelompok VI 44 19. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 32. MV/AV/PV/TV Replacement.repair 6. ALCAPA .

000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.000 250.000 300.000 2.000 3.800. Batista.000 16. c.000 300. Redo CABG. TMR.000.300. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. b.000.CABG On Pump. f.000 400. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 29.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .Penyadapan + CABG.100.000 200.000. VSD Closure + AV Replacement 7. MV/AV/PV/TV Replacement. Bental. MIDCAB. e.500. d.000 15.000 18.

000 13 14 36.000 17 18 19 20 53.000.000.000 68.000.000 32.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000.000 44.000.000 46 .000 15 30.000 62.000 70.000.000.500.000 16 85.000.

BKMM.BBKPM.BKPM.BKIM . BP4.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.

R.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. 3. 6. 4. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. 2.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan.713 Jl.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.7 Blok B R. Departemen Kesehatan Lt. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 5. H. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Rasuna Said Blok X-5 Kav.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 8.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Telp/Fax: (021) 527 9409. . 7. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->