360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Rumah Sakit. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Siti Fadilah Supari. Kepada semua pihak terkait. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. dr. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. JP (K) . sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. standarisasi tarif. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Sp. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Amin. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Jakarta. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Puskesmas dan Jaringannya. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan.

Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Landasan Hukum B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Pembinaan dan Pengawasan E.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Tim Pengelola JAMKESMAS B. Pemantauan dan Evaluasi C. Latar Belakang B. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Penyaluran Dana ke PPK D. Ketentuan Umum B. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Prosedur Pelayanan C. Penanganan Keluhan D. Ketentuan Umum B. Indikator Keberhasilan B. Ketentuan Umum B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

yaitu AKB sebesar 26. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Kenyataan yang terjadi. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. Karena itu setiap individu.BAB I PENDAHULUAN A. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah.5 Tahun (BPS 2007). Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. masih cukup tinggi. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin.

Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. 2 . dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. miskin dan mendekati miskin. kendala dalam kecepatan pembayaran. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. peningkatan mutu. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. peran fungsi ganda sebagai pengelola. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. penyelenggara tidak menanggung resiko. kurangnya pengendalian biaya. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Propinsi.

Tujuan Khusus: a. 3 . Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b.4 juta jiwa. TUJUAN DAN SASARAN 1. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c.B. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.

4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. bertempat tinggal. 4548) 8. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. 116. 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 4. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. 5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. 2. 3. Tambahan Lembaran Negara No.BAB II PENYELENGGARAAN A. 5. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66.

Pemerintahan Daerah Propinsi. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal.49. Tambahan Lembaran Negara No.10. d. Fungsi. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. b. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Transparan dan akuntabel. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Tugas. 94 Tahun 2006 14. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Daerah. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. 5 . Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. c. Pelayanan Terstruktur. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. 2. 4741) 13. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1.89.

BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. KETENTUAN UMUM 1.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. 2. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. b. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. pembinaan. sebagai bahan analisis dan pelaporan. d. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. monitoring dan evaluasi. monitoring dan evaluasi. monitoring. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. bahan pembinaan. c. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. 6 . segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. 4. 3. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. evaluasi. pelaporan dan bahan analisis.

maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. pelaporan serta pengawasan. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya.analisis. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. 5. pembayaran klaim Rumah Sakit. analisis. Departemen Kesehatan RI. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. evaluasi. 10. entry data. 6. sebagai database kepesertaan nasional. pelaporan serta pengawasan. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. anak terlantar. e. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . 8. monitoring. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. 9. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. 7. pembinaan. nama dan alamat). pengemis.

b.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . 4. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. alamat 3. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a.B. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Departemen Kesehatan R. nomor kartu. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. tempat dan tanggal lahir/umur e. c. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. jenis kelamin d. Gubernur. mengacu kepada 5. nama peserta.I. 2. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota.

Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. 7. 9 . b.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 4. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. 2. KETENTUAN UMUM 1. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. 6. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. 3.

Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. pelayanan obat.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. 9. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. d. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. 8. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). e. penunjang diagnostik. maka g. dokter yang memeriksa harus 10 . Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). (Sebagaimana terlampir) c. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8.

Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. MRI.mencantumkan nama jelas. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. 13. 11. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. dan lain-lain). Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.

16. c. RITP.pertama (sebagaimana butir 10. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Persalinan. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP.a). dan Pengiriman Spesimen. IDI wilayah. 15. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 17. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun.

Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. lihat pada bab III ) 3. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Kepala Balai-Balai. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5.keputusannya bersifat final. sebagai berikut: 1. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan obat-obatan d. b. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. kecuali pada kasus emergency 4. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. 2.

Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. 7. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). 14 . petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. pengemis. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. gelandangan. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Pelayanan atas anak terlantar. Bila berkas sudah lengkap. gelandangan. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Bila berkas sudah lengkap. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). 8. pengemis dibiayai dalam program ini. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Bila berkas sudah lengkap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS).

Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. termasuk cabut/ tambal 15 . dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). urin.

kontap pasca persalinan/ keguguran. b. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. urin. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. Kriteria/diagnosa gawat darurat. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. poliklinik spesialis RS Pemerintah. termasuk kontap efektif. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). sebagaimana terlampir. d. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). 2. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis.

sebagaimana terlampir 3.150. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. e. b. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. c. kursi roda. ICCU. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. 4. PICU. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. NICU. radiologi dan elektromedik. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.kelas III RS Pemerintah. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU.000 berdasarkan resep dokter. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . d.

Prothesis gigi tiruan. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Bahan.b. e. bukan berupa uang tunai. Rangkaian pemeriksaan. General check up d. 18 . Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. g. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f.

5. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Puskesmas dan jaringannya.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. 2. KETENTUAN UMUM 1. 3. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. 3. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. 6. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. 2. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. berdasarkan klaim. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Pendamping pasien rawat inap. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 19 . Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. PT.

RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. e. g. c. c. e. h. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Sosialisasi. Kajian dan survey. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Propinsi dan Pusat. i. Dana manajemen operasional: a. d. Perencanaan dan pengembangan program. Rumah Sakit. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. f. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). h. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Administrasi kepesertaan. Pembayaran honor. Rumah Sakit Khusus d. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). 2. b. g. C. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Rekruitmen dan Pelatihan. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. PENYALURAN DANA KE PPK 1. 2.b. f. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). investasi dan operasional. Advokasi.

Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a).3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . c. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Dana yang diterima Puskesmas. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1.05/BI. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f).03. HK. PUSKESMAS a. Biaya transportasi petugas (d). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. D. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). Biaya pertolongan persalinan normal (b).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya rawat inap (e).

pelayanan darah serta pelayanan lainnya. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. penunjang diagnostik. b. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. RITL. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. 1. obat dan penunjang. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . pelayanan obat. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . 2. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif.

pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Transportasi Rujukan.E. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. pertanggungjawaban. ODC. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). IGD. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. RITP. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 2. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. Persalinan. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi.

dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. jasa sarana. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dana operasional. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. obat. BANK RS 24 .peraturan yang berlaku. pemeliharaan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed.

Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 1) Terhitung bulan Juli 2008. jasa 25 . meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran.b. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah.

Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. pemeliharaan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. obat. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 26 . departemen kesehatan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat.sarana. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. dana operasional.

Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. 27 .Verifikator F. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.

6. (1 dan 2) Oleh PT Askes. No. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . prosedur. 5. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta).Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. No. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. 2. 4. 3. Propinsi. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. meliputi: 1. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. prosedur.

keuangan. pelayanan. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. 1. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Pelayanan. Wakil Ketua. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Perencanaan dan SDM. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Pelaksana dan Sekretariat. informasi. penataan sasaran. perencanaan dan SDM. Propinsi dan Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Keuangan. serta pelaksana Verifikator. hukum dan Organisasi. Informasi. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Tugas: a. A. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Pelaksana terdiri dari Ketua. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Askes (Persero). Pengarah. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan.

pelayanan. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Melakukan manajemen kepesertaan. pemantauan dan evaluasi d. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c.d. Melakukan analisis aspek kendali biaya. manajemen keuangan b. Melakukan pembinaan. manajemen pelayanan kesehatan. Tugas: a. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. Melakukan verifikasi. 30 . Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. Tugas: a. keuangan dan administratif. e. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. 3. pelayanan. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Melakukan telaah hasil verifikasi. dan kendali mutu e. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. 1. pembinaan. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. sinkronisasi. pengendalian dan lain-lain. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Tugas Tim : a. Tim koordinasi 31 . Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT.B. Melakukan pembinaan dan pengendalian program.

: Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . ketua dan Anggota serta Sekretariat.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tugas : a. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Tugas : a. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3.

Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Kabupaten/Kota ke Depkes. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. No. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. prosedur. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Kode 6. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. tembusan Tim Pengelola 33 . Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Propinsi. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. No. prosedur. Tugas: 1. Kode 7. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2.

c. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. 34 . Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. 2. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. PT. 2. 3. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. b. Askes (Persero) PT. 2). Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. b. b. ASKES (PERSERO) PT. Pencetakan blanko kartu. d. PT.D. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. 3. 3). Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. IGD dan RITL. entry. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. c.

Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. b. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Pelaporan yang tepat waktu 3. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 .BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b.

pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. melalui: 36 . baik bulanan. 2. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit.5) c. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. jumlah kasus rujukan. pertanggungjawaban keuangan 3. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. semester maupun tahunan. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. b. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. triwulanan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. dokumentasi dan penanganan keluhan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan.

Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Penelitian langsung (survei/kajian) C. 3. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. 2. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Pertemuan dan koordinasi b. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. 2. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya.a. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. E. D.

7 Blok B. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 4-9 Kuningan. Departemen Kesehatan Lt. 38 . Jl. Ruang 713. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.R. Telp/Fax: (021) 527 9409. Jakarta Selatan 12950.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. 5277543 call center 021 5221229. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . H. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.

tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. Amin.. 39 .BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. baik gagasan pemikiran. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.

. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4..

2. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. 3. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

948 73.185 15.848 22. Aceh Singkil Kab.677 14.285 15.159 408.234 86.728 46. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.616 1. Aceh Barat Daya Kab.960 64.742 95.187 27.217 191.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Aceh Timur Kab.032 497. Aceh Besar Kab.945 292.811 . Aceh Tenggara Kab.299 1.176 67. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. Bener Meriah TOTAL 18.819 33. Gayo Lues Kab.129 12.788 12.458 4.855 15.114 68. Siemeuleu Kab. Aceh Selatan Kab.237 2. Aceh Utara Kab. Bireuen Kab.900 56.682.444 6. Aceh Tengah Kab.016 35.026 277.703 106. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1. Nagan Raya Kab.414 227.627 28.603 87.863 132. Aceh Jaya Kab.863 17.520 6.384 17.043 132.729 98. Pidie Kab.163 127.085 24. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab.038 89.595 76.181 40. Aceh Barat Kab.

Serdang Begadai TOTAL 61.311 61. Dairi Kab.830 15.656 5. Deli Serdang Kab.972 332. Simalungun Kab. Toba Samosir Kab.842 377.855 76.836 7.339 17.907 31.591 74.885 412.529 41.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .773 114.712 233.905 87.022 211.660 18.492 255. Langkat Kab.164 46. Samosir Kab. Asahan Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.031 175.247 57.124.138 258.770 286. Humbang Hasudutan Kab.269 4. Tapanuli Selatan Kab.795 164. Pakpak Barat Kab. Nias Kab.220 30. Labuhan Batu Kab.900 180.808 137. Padang Lawas* Kab.263 11.480 23. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.051 82.734 117. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.249 33.305 92.950 45. Nias Selatan Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.705 5. Mandailing Natal Kab.180 96.404 4.919 53.599 39.065 21.333 24. Tapanuli Tengah Kab.218 26.542 10. Tapanuli Utara Kab.948 46.562 944. Karo Kab.731 35.561 380.861 65.665 65.908 9.

702 74. Mentawai Kab. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.344 104.003 4.911 38.102 312. Indragiri Hulu Kab.032 133.265 124.386 1.159 58.508 8.099 2. Dharmas Raya Kab.230.275 60. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.123 110.001 10.978 13.318 27.825 9. Tanah Datar Kab.417 20.361.092 5. Indragiri Hilir Kab.392 1. Pasaman Kab.490 101.101 9.115 118.707 87.807 32.094 44.294 15. Solok Selatan Kab.931 52.229 24. Sawah Lunto Kab.952 25.414 25.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pasaman Barat TOTAL 4. Agam Kab. Kampar Kab.978 16.921 18.998 41.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Pesisir Selatan Kab. Pelalawan Kab.160 38.042 16. Rokan Hilir Kab.421 32. Padang Pariaman Kab.419 54.771 293.836 67.687 17.898 111.251 117.426 28. Siak Kab. Bangkalis Kab. Solok Kab.016 68. Kuantan Sengingi TOTAL 19.683 23.858 9.640 185. 50 Kota Kab.290 948 4.336 18.089 12.886 233.424 2.731 32.824 28. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. Rokan Hulu Kab.252 182.217 2.953 129. Kep.126 21.841 79.323 43.486 196.

988 37.907 86. Tebo Kab.495 19. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.211 26.886 85.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Musi Banyuasin Kab.251 61.258 27.980 465. OKU Kab.396 8. Kerinci Kab. Bungo Kab.881 784. Musi Rawas Kab.007 107.408 6.717 8. Tanjung Jabung Barat Kab.147 73.767 54. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. Riau) Kab. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.679 127. Muaro Jambi Kab.820 7.120 17.949 69.695 35.599 12. Merangin Kab.515 91.957 37.777 683.311 2.908 62.902 98.317 99.229 19.710 9. Karimun Kab.102 35.473 17.932 89. Natuna Kab. Bintan (Kab.732 25.612 235.099 50.370 16. Muara Enim Kab.997 362. Ogan Ilir Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5. OKI Kab.651 229.544 356.181 204.376 10.165 57. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.172 46.643 199. Sarolangun Kab. OKU Timur Kab. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. OKU Selatan TOTAL 54.766 191.604 35. Batang Hari Kab.791 21.136 24. Kep.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.792 277.842 33.117 21.731 144.373 219.738 92.793.568 30.941 16. Banyuasin Kab.004 75.457 152.937 63.032 72.211 7.418 22.373 31. Lingga TOTAL 6.436 76. Lahat Kab.

327 11. Muko-Muko Kab. Kepahyang TOTAL 10.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Lampung Tengah Kab.028 681.652 14.894 4.892 150. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. Bangka Barat Kab.194 20.116 321.116 43.506 172. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.184 59.734 49.944 11.912 39.183 7.230 116.110 3. Bangka Tengah Kab.295 190.372 13. Bangka Selatan Kab.495 13.784 25.077 76.459 163.243 20.554 59.411 29. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab. Tanggamus Kab.803 9.936 49.154 47.564 88. Bangka Kab.231 207.927 4.910 785.634 84.181 359.713 81.041 376.763 83.242 20.098 3.394 35. Lampung Utara Kab.146.703 45.035 632.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.155 263.283 18. Belitung Kab.633 113.568 291.087 19.752 33.833 7. Tulang Bawang Kab.898 16. Rejang Lebong Kab. Seluma Kab.169 2.176 5.901 4. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Selatan Kab. Lebong Kab.961 426. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8. Way Kanan TOTAL 99. Lampung Timur Kab.419 69. Bengkulu Utara Kab.350 9. Lampung Barat Kab. Kaur Kab.322 16. Belitung Timur TOTAL 9.

213 305.197 85.831 356.175 84. Jakarta Barat Kod.345 55.750 207. Jakarta Pusat Kab.906 3. Bogor Kab.098 118.701 147.137 115.461 191.488 153. Bekasi TOTAL 221.346 38. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.719 169.654 1.377 39.530 155.367 92.682 346.968 68.178 137.705 84.929 228.339 82.830 570. Cianjur Kab. Cirebon Kab.100 1.065. Kuningan Kab.058 684.217 822. Jakarta Timur Kod. Tasikmalaya Kab.148 143.249 30. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.398 15.085 10.287 41.820 260.818 167.901 10. Majalengka Kab.908 256.923 475.768 22.320 11.043 160. Bandung Kab. Garut Kab.618 111.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kep.882 675.697 127.166 280.993 384.448 21.508 820.109 39.446 203.905.834 816. Sumedang Kab.554 58.149.219 455.723 1. Jakarta Utara Kod. Karawang Kab.480 234.024 12.804 693.937 32.221 36. Purwakarta Kab. Seribu TOTAL 12.638 426. Jakarta Selatan Kod.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Subang Kab. Ciamis Kab.700.230 173. Indramayu Kab. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.395 196. Sukabumi Kab.048 49. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.577 2.942 46.

916 247.723 117.167 547.019 34.068 87. Kudus 82.695 112.354 68. Boyolali Kab.984 132.403 86.814 394. Sukoharjo Kab. Kebumen Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Blora Kab.894 26.065.332 2. Sragen Kab. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Magelang Kab.254 20. Pandeglang Kab.890 396.665 6. Banyumas Kab.700 26.456 173.458 328.626 168.603 321.123 120.488 275.880 1.366 35. Tangerang TOTAL 14. Karanganyar Kab.506 31. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.963 170.945 420.073 62.910 15.902 131.576 85.487 95.827 126. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.764 238.867 561.653 146. Klaten Kab.540 306.526 9. Cilacap Kab.479 90.363 66.029 73.136 22. Lebak Kab. Purbalingga Kab. Wonosobo Kab.766 120.487 105.910 466. Pati Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.935 447.137 127. Wonogiri Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.001 530.709 296.049 590.485 702.972 444.031 100.278 72.454 254. Purworejo Kab.140 258. Grobogan Kab.672 296.231 134.769 658.262 331.520 658.910.617 100.438 91. Banjarnegara Kab. Rembang Kab.

745 79. Batang Kab.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.851 228. Pekalongan Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab. Sleman TOTAL 19.110 68.527 266. DI.093 117.085 115.715.171.129 (2) (3) 81. Brebes TOTAL 15.067 509.834 396. Temanggung Kab.976 61. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.456 141. Bantul Kab.308 89.761 11.386 95. Kulon Progo Kab.722 52.097 374.562 867.506 74.635 168.521 246. Tegal Kab.881 . Kendal Kab.334 93.681 42.666 313.158 942.672 73.630 3.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Jepara Kab.893 222.345 64. Demak Kab. Pemalang Kab. Gunung Kidul Kab.002 393.589 230.976 275.987 340. Semarang Kab.

Jember Kab. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.912 20.934 123.356 153. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.794 163.861 19.927 344.892 17. Trenggalek Kab.728 275.596 157. Banyuwangi Kab.043 62. Pamekasan Kab.921 7. Pasuruan Kab.408 358. Sidoarjo Kab. Ponorogo Kab. Madiun Kab.284 434.795 411.056 252.572 163.797 187.206 3. Nganjuk Kab.382 127.749 4. Mojokerto Kab.771 39.809 58.379 421.280 364. Magetan Kab.737 90.057 93.430 210. Ngawi Kab.581 138. Bondowoso Kab.360 463.655 253.587 277. Lamongan Kab. Sumenep Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .272 8.239 186.145 10. Situbondo Kab.005 54. Bojonegoro Kab.622 37.009 70.919 10.633 94.181 106.986 27.984 6.375 4.745 53.216 16.247 266. Lumajang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.318 6.953 632.798 105.359 576. Bangkalan Kab.118 357.105 128.655 28.157 78.763 78.469 102.102 73. Malang Kab.044 91.353 159. Blitar Kab.706 217.807 695.825 239. Kediri Kab.252 98.880 458. Tulungagung Kab.383 223. Tuban TOTAL 121.733 95. Jombang Kab.897 111.236.689 24.130 310.192 340. Sampang Kab.061 185.949 255.175 61. Gresik Kab.710.211 426. Probolinggo Kab. Pacitan Kab.910 85.829 568.551 365.

093 30.044 17. Klungkung Kab.337 2.565 118.191 41.610 129. Lombok Barat Kab.460 13. Buleleng TOTAL 18.337 30. Dompu Kab.433 35. Sumbawa Kab.454 9.915 145.159 6.315 31.826 47. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.206 42. Lombok Timur Kab.491 4. Bima Kab. Tabanan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.366 23.767 46.070 177.672 5.673 121. Karangasem Kab.650 174. Gianyar Kab.998 11.028. Bangli Kab.319 47. Sumbawa Barat TOTAL 21.558 19.739 567.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.505 548.669 197.932 511.941 159. Lombok Tengah Kab. Jemberana Kab.629 8.723 9. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.814 36.967 439.124 433.631 52. Badung Kab.908 147.201 7.605 80.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

200 81.474 851. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.376 20.373 56. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab. Gorontalo Kab.299 13.378 18. Morowali Kab. Donggala Kab.018 211.882 75. Pohuwato TOTAL 26.749 16.731 60.406 77. Boalemo Kab.501 20. Bone Bolango Kab.045 15.660 67.428 53. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.693 57.857 17. Banggai Kab.048 67.490 73.037 51. Buol Kab.515 431.510 112. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.698 69.958 27.306 40. Toli-toli Kab. Banggai Kepulauan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.105 102.617 172.027 15.582 18. Poso Kab.901 11. Tojo Unauna Kab. Parigi Moutong TOTAL 13.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .732 205.838 13.797 50.

Maros Kab. Luwu Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Tana Toraja Kab.831 71.473 90. Bantaeng Kab.268 37.427 21.966 336.347 42.170 44.367 10.778 14.305 89.953 2.231 166.891 27.352 65.226 83.265 9.850 27. Takalar Kab.354 20.500 52. Jeneponto Kab. Pangkep Kab. Bulukumba Kab.259 75.647 202.416 264. Sidrap Kab.004 26.273 594.208 188.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Pinrang Kab. Gowa Kab.449. Wajo Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.047 22.453 137.531 12.896 44. Soppeng Kab.853 34.214 88.518 47.327 108. Enrekang Kab.323 21.160 6.501 33.575 60.421 23.586 12.707 106. Barru Kab. Luwu Utara Kab. Luwu Timur Kab.468 64.474 19. Selayar TOTAL 70. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.187 10.731 16. Sinjai Kab. Bone Kab.394 21.636 78.306 35.

400 47.918 29.843 116. Kolaka Kab.891 473.913 80.631 7. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.116 23. Pulau Buru Kab. Mamuju Kab. Konawe Selatan Kab. Kolaka Utara TOTAL 30.403 123.922 10.690 111.691 65.447 46.874 216. Seram Bagian Timur Kab.187 20.274 174.734 16. Majene Kab. Mamasa TOTAL 29. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.841 112.811 84. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.197 88.115 92.340 51.094 15.057 41.903 8.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.488 28. Muna Kab. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab. Maluku Tenggara Barat Kab.885 12. Maluku Tengah Kab.874 24.987 35.680 18. Seram Bagian Barat Kab.977 18.586 840.367 56.142 144. Bombana Kab.499 21.693 24. Konawe Kab.763 1.774 117.993 39.319 13.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .525 281. Kep.215 33.848 44.493 211.555 51. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.776 182. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.254 100.902 138.351 185. Mamuju Utara Kab.176 60. Buton Kab. Wakatobi Kab.467 122.356 30. Polmas Kab. Aru TOTAL 23.144. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.

342 102. Merauke Kab.072 35.916 136.462 118.158 60.163 21. Halmahera Tengah Kab.354 18. Jayawijaya Kab.933 12. Lanny Jaya* Kab. Waropen Kab. Pegunungan Bintang Kab. Yahukimo Kab. Sula TOTAL 32. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31. Kep. Dogiyai* 3 Kab.889 79. Biak Numfor Kab. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.614 24.992 38.983 76. Paniai Kab. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.944 18.550 9.517 11.575 3. Asmat Kab.612 92.606 48.547 27.194 10.612 67. Yapen Waropen Kab.357 6.173 90. Mappi Kab.786 15. Kerom Kab.246 33.772 10.430 23. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.916 22. Sarmi Kab.915 1. Nduga Tengah* Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.040 29.198 16.589 129. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Jayapura Kab. Halmahera Barat Kab. Puncak Jaya Kab.375 150.943.517 16.590 35.306 16.830 77.884 35.335 486.428 336.383 17. Bovendigoel Kab.186 96.396 4. Mimika TOTAL 32.738 9.119 65.560 2.780 134. Nabire Kab.275 302.857 131.104 74. Halmahera Selatan Kab.686 38.683 35. Tolikara Kab.102 50.179 18.915 3. Halmahera Utara Kab.719 28.300 6. Supiori Kab. Halmahera Timur Kab. Mamberamo Tengah* Kab.386 8.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .802 42.

IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.605 49.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .922 127.835 6.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.572 8. Teluk Bintuni Kab.394 521.777 11. Sorong Kab. Kaimana TOTAL 19.246 43.049 61.284 15.853 28. Fak Fak Kab.058 6.969 35.765 16.416 162. Teluk Wondama Kab.455 30. Sorong Selatan Kab.978 3.052 47. Raja Ampat Kab.518 89. Manokwari Kab.846 11. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.

051 2.925 485.137 360.905 (4) 497.905.098 3.171.144.049 147.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.517 2.652 73.905 197.617 2.361.707 199.972 312.506 548.943.247 1.842 2.910.000 .175 11.589 675.731 111.044 567.737 1.028.281 1.295 211.084 851. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.340 102.201 275.679 160.518 486.236.798.038 944.451 763.640 293.124.480 2.447 431.936 785.584.184 116.948 228.718 10.317 632.110 3.181 163. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.673.473 245.966 281.556 843.817 840.841 65.710.100.491 2.911 784.449.680 302.871 1.373 594.881 942.354 127.726 277.400.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.682.129 10.095 127.700.027 2.217 3.299 473.436 521.837 910.710 76.146.715.880 702.793.558 1.041 33.605 623.230.738 683.285 4.902 182.

ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m 250 mg/ml.436 12.450 216.453 9.v lambat 50 mg/ml (HCl). ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.250 64.000 12.700 10.110 165.251 153. 100 mg.000 307.100 49. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.125 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.605 14.336 14.469 9. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.k / i. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. ktk 10str @ 10 tab inj i.293 51.m / s.606 45.439 4.961 19.500 2. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. btl 1000 tab tab 500 mg. btl 100 tab tab 400 mg.388 206.456 11. btl 20 tab Morfin inj i.250 127. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .875 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.v 0. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.401 122. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.500 383.786 1.000 51.751 3.428 44.1 Analgesik.400 89.813 270.m 250 mg/ml. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.224 149. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.375 3.888 121. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).473 11. btl 250 tab tab 15 mg.m/i.185 59.250 111. ktk 10 str @ 10 tab inj.234 41. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.500 7.760 31.962 7.250 15. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.100 6.125 8.211 42.903 562. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat). btl 100 tab tab 500 mg.m / s.569 33.875 92.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).875 10.578 9.600 102. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.05 mg/ml (sebagai sitrat).5 mg. ktk 10 str @ 10 tab 290.375 61.450 38. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.250 77. Antipiretik. Antiinflamasi Nonsteroid.750 8.813 96.k / i.000 6.800 72. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.949 9. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.320 13.922 450.000 5.500 90.951 24.170 18.085 36. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 1000 tab tab 10 mg.179 119.700 7. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.500 8.480 10. ktk 5 str @ 10 tab supp.542 35. btl 100 tab tab salut 200 mg.029 362.981 74.384 8.500 74.884 11. 100 mg.375 7.110 97.

h. btl 250 ml inj i. 15 kg i.500 32. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.375.688 27.620 11.000 35.600 60.5 mg. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.350 17.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.v 10 mg/ml (sebagai HCl).594 hal 2 dari 23 .025 101.k / i.5% + glukosa 7. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.091 110.000 6.500 8.721 127.238 22.919 42.490 14.000 209.778 12.275 13.675 12. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.h.822 10. Obat untuk Atropin 13.200 47.000 49.200 26. btl 30 tab 630.100 2.615 5.238 43.724 2.900 13.000 600.375 3.579 693.437 384.000 38.725 7. ktk 5 amp tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab 9. gas dlm tabung.000 1.900 15. btl 50 ml cairan i. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. gas dlm tabung.156 9.970 43.25 mg/ml (sulfat).250 2.085 36. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.800 201.177 102. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.438 22.931 57.v 2% (HCl). btl 500 tab tab 0.h.973 1.750 45.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m / s. ktk 10 str @ 10 tab 1. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.740 16.790 34.218 15.985 16.3 Prosedur Peri Operatif. btl 250 tab tab 2 mg. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.750 81.460 8.300 660. amp @ 10 ml tab 0.000 98.709 15. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.308 6. ktk 100 amp @ 2 ml 182.h. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.560 75.392 13.375 19.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.606 45.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.176 34.360 33.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. btl 250 ml cairan i.178 2.000 1.000 122. 50 mg/ml.880 659.574 12.500 54.h.168 12.790 17.119 14.5% semprot. 25 kg i.868 725.000 230. ktk 5 str @ 10 kaps inj.768 7. btl 1000 tab tab 5 mg.000 137.545 45.179 16.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).000. btl 1000 tab tab 300 mg.295 11.250. btl 100 tab Diazepam inj 0. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.5 mg (sulfat). ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.h.188 13.

400 35.100 32.25 mg/ml (sulfat).500 45.160 80. btl 1000 tab inj i. btl 1000 tab tab 100 mg.770 199.000 36.248 24. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .250 44.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . kantong 30 g.k/i.500 10. ktg 0.v 25%.5 kg serbuk. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.114 7. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.830 20.511 23.000 12. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat). ktk 10 vial inj (IV) 40 % .176 23.398 19. vial 10 ml tab 15 mg.460 26.460 8.393 48. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.964 8.550 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).970 25.234 62. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.312 9. ktk 30 amp @ 1 ml 26.241 60.745 24.985 16.500 4.371 6.5 ml kaps 30 mg (garam Na).v 50 mg/ml (sebagai garam Na).460 8.375 3.m 10 mg/ml (HCl). ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. btl 100 tab inj 0.25 ml.5 mg btl 1000 tab inj i. tube 2.5 ml.000 16. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2. btl 1000 tab inj i.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.600 17.5 mg (sulfat). 1 vial inj 100 mg/ml.816 181.139 29.188 18.m 10 mg/ml (HCl). klg/btl 250 tab tab 2 mg.000 10.788 25.500 13. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).349 27. btl 250 tab tab 100 mg.368 21.m 0.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.000 138.479 22.538 14.250 12.200 18.125 789.m 10 mg/ml 13.181 30.721 43.v 0. ktk 30 amp @ 1 ml 64.m/i.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.091 5.560 14.682 3.100 2. btl 1000 tab tab 5 mg.620 11. btl 500 tab tab 0.275 13.5 mg.890 12. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.m / i.200 10.768 7. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.300 97. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.188 13.833 19.230 11.750 14.k/i.266 15.1 Khusus Atropin tab 0.100 172.108 17.086 13.25 ml.000 88.500 631.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).500 21.787 50.768 7.177 34.125 hal 3 dari 23 .

ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.390 160.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 6.248 24.1 Antelmintik 6. btl 100 tab scored Antibakteri 6.025 54.298 53.364 160.1. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).500 2. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).874 38.488 200. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).4 juta IU/vial. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.093 47.419 5.380 30.975 38.323 23.966 3.1.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.000 23.897 2.349 15.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). btl 60 ml serb inj i.301 11.050 30.884 20.992 3.645 317.307 16.479 12.200 768.000 7.125 25.441 8.500 29.289 22.445 28. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).231 18.v 20%.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na). amp 25 ml inj i.240 4.135 4.121 2. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).500 9. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).500 25.000 Prazikuantel 6.972 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg. ktk 10 vial inj 1. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).519 22.250 19. ktk 100 kaps 30.000 11. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.558 28.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.205 200.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.860 46. ktk 10 str @ 10 tab 9.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.000 ktk 10 ktk 12 20.1.035 19. btl 1000 tab inj i. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.415 18.982 37.806 396.000 960.531 67. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.556 36.m / i.000 2.m / i. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.544 24. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.2 juta IU/vial. btl 60 ml serb inj 1000 mg. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.2.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).873 66.698 36.398 19. ktk 10 vial serb inj i. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat). str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.000 15.404 29. btl 60 ml tab scored 300 mg. btl 120 ml 24.3 6.v 40%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.575 57.m / i.500 20.000 312.312 6 Antiinfeksi 6. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .

031 132. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).213 6. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.643 19.125 47.578 104. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.m 3 juta IU/vial. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).744 82. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.000 2.063 424.329 530. ktk 100 vial serb inj i.195 65.2.973 1.861 119. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).563 27.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).230 37.243 187.250 9.080 41.819 568.716 1. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.550 20.631 16.350 Sefadroksil 6.324 7. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.750 140.025 86.475 2.625 55. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).813 12. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).092 37.764 38.094 67.594 150.844 1.505 13.255 455.2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 2 vial 10 ml 33.675 53. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 2 vial kaps 100 mg.2 Antibakteri Lain 6. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.905 9. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.690 80.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).700 38.2.220 10. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.500 44.750 47.000 112.106 11.311 21.370 26. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.620 68.2.524 55.389 26. btl 60 ml 21.696 2.611 30.826 149. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.v 50 mg/ml (HCl).054 24.188 59.600 21.954 4.263 31. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.2. ktk 2 vial inj 1 g.038 47. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 1000 kaps kaps 250 mg.610 25. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.262 83. ktk 2 vial inj 1 g.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .730 30.663 37.563 3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.970 34. btl 30 ml inj 0.352 64. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.980 2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).025 106.m 3 juta IU/vial.704 18.365 46.525 13.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.275 1.213 42.938 25.5 g.219 44.357 1.500 26. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.285 9.130 23.000 1.050 21.

625 48.2.500 39.208 15.723 40.874 40.900 38.405 33.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.180 12.782 40.418 14. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.1%.250 94.445 53. btl 100 tab tab 400 mg. ktk 5 str @ 10 tab 4.606 9.162 24.2.874 6.986 6.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).499 5. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.778 32.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).834 34.500 16.500 24. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).023 6.343 51.000 3.625 3.970 45.2. ktk 5 amp salep kulit 0.219 25. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2.4 Makrolid Eritromisin 6.089 76.2.958 9. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.948 11.000 31. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).500 Tiamfenikol 6.453 30. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.2.2.875 84.500 67.000 21.566 12.000 27.750 39. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.839 3. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.275 16.500 2.756 42.094 20.685 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.3 % btl 5 ml 6.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.3 Sulfa .233 2. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .625 20.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.973 60.271 61.667 27.000 3.556 66.125 30.000 60.716 75. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.720 30.000 75.944 10.228 50.2. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 10 str @ 10 kaps 2.524 31.000 2.549 11.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.000 75.963 56. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.

000 45.675 295.125 4.000 70.628 109.250 33. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.000 66. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.268 30. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.000 192.584 31.481 80.500 paket/doos 376. btl 100 kaps kaps 300 mg.375 15. bls tab 250 mg.2.601 100.000 33.401 37.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.535 136.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). btl 500 tab tab 250 mg.400 19. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.750 52.140 236.062 8.75 g.3 Antiinfeksi Khusus 6.977 35. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).000 7. bls kapl 450 mg.500 230.721 43. btl 1000 tab supp 500 mg.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 12.250 87.315 21. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.578 10.000 42. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.500 56.000 14.000 26.500 12. btl 1000 tab tab 300 mg. btl 100 ml 6. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).750 6.3.867 25.000 237. ktk/btl 100 tab tab 250 mg.840 75. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.000 11.375 288.625 tab 100 mg.585 38.872 60. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.250 15.500 25. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).625 31.000 190.894 26. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.500 3.250 9. bls inj.3. bls tab 500 mg. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.000 26.000 39. 0.250 82. bls tab 500 mg.800 56. bls tab 250 mg.000 24.751 46. bls tab 500 mg.000 6. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).2. bls kapl 450 mg.500 470.

880 10.198 73. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.070 13.046 85. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.800 10.000 IU/g.108 28.188 68.871 29.097 23. ktk 10 str @ 10 tab 6. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.000 35. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab 22.850 12.775 57.250 6.248 hal 8 dari 23 . ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.000 70.500 56.000 43. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.556 20.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.000 IU/tab.505 9.437 68.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).856 11.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.645 16.000 27.5 Antiprotozoa 6.840 7.628 19. btl 100 tab scored kaps 50 mg.000 IU/ml.228 8.751 49. btl 1000 tab tab 250 mg. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.635 36.182 7.550 54. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.250 87.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 35.000 45.481 11. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.535 24. btl 12 ml 6.750 6. bls kapl 450 mg.3.000 8. bls tab 500 mg. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.020 46. ktk 10 str @ 10 tab susp. bls tab 500 mg.114 21. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg. btl 100 tab scored kaps 100 mg. tube 15 g tab salut 500.131 11.500 40. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. btl 1000 tab 58. bls tab 250 mg.000 42.2 Antimalaria 6.894 3.756 6.550 9. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.750 43. klg 100 tab tab salut 500.801 39. btl 100 ml 8. 100. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.500 paket/doos 127. bls kapl 450 mg.750 52.000 IU/g.200 159.5. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.000 82.315 2.601 14.405 4.000 32.000 tab 500 mg.2.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).5. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.891 17.5.

ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml . ktk 4 ampul 50. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.248 41.000 hal 9 dari 23 . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.625 73. btl 1000 tab 75.125 40.208 214.561 30. btl 1000 tab tab 250 mg.000 27.375 99. ktk 10 x 10 tablet 47.850 7. btl 60 tab tab 100 mg.625 7.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.760 268. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg.625 3.750 190.000 62.2 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.000 304.000 78.7H2O).500 165.080.000 73. btl 1000 tab btl 243.000 206.ktk 60 tablet inj.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.000 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.v 25% (sebagai 2HCl).672 14.125 6. i. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml . btl 60 tab tab.700 104.5.600 132.135 134. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.919 168. btl 100 tab 1.280 20.024 550 28.500 132. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).500 Primakuin 6. btl 100 tab tab.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.6 Antivirus 6.600 70.6.500 1.000 152.000 87.250 375 18.714 43.500 58. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg. ktk 30 amp inj i.046 85.500 40.2.590 18.6.375 50.000 300 15.198 33. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.200 62.000 10.900 3.437 68.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2. tube 5 gr 165.000 93.019 440 22. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg. btl 60 tab 105.3 tab 400 mg. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.750 34. ktk 10 str @10 tab krim 5%.700 79.000 58.971 35.125 inj 80 mg/ml. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).300 59. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).5 mg (sebagai mesilat).6. 1000 tab (kina) tab 200 mg.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.v 25 %-2 ml (dihidroksida).201 37.350.160 83. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg.500 32.

224 127.170 525.k 100 mg. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11. ktk 1 vial serb inj i. 1 vial serb inj i. 100 mg/2 ml.495 97. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg. ktk 1 vial serb inj i.031 96. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).000 104. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.364 83. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.688 370.738 11. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).000 286.700 51.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.v 1 mg/vial (sulfat).869 121.v 1000 mg/vial.400 27.800 330.v / i. Ca) Levamisol tab 15 mg. btl 50 tab serb inj i.881 6.825 77.000 17.000 IU/vial. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).630 5.000 56.000 231.182 300.v/s.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).v 200 mg/vial. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8. btl 50 kaps serb inj 10.000 224.v 10 mg/vial (HCl).619 8 Antineoplastik.740 3.v 500 mg/vial. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).750 34. btl 25 tab tab 50 mg. 10 mg/ml.000 176.288 6. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).400 66. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.700 14.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 28 tab tab 50 mg.670 97.000 300.4 Terapi Paliatif.000 62.m / i.5 mg (sebagai garam Na).000 26.770 3. btl 25 tab tab 2.000 13.295 14.499 154. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.325. amp inj.860.199 123.000 880.100. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).750 375.625 18.000 36. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.992 3. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.000 1.816 2.100 59.480 3.v 50 mg/vial (HCl).606 8. ktk 1 vial serb inj i.750 296.500 28.179 102.000 357.085 26.850 4.000 91.m/i. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.788 605. vial serb inj i.000 280.500 82. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.105 5. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.000 288.875 46.830 550. btl 30 tab inj.185 161.390 9. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).776 88.500 37.625 8.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.948 128.088 hal 10 dari 23 .936 420.500 45.250 220. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.110 74. 250 mg/2 ml.720 111. 1 vial tab salut 50 mg.000 73. ktk 1 vial serb inj i.

k 5000 IU/ml.526 51. btl 100 tab tab 1 mg.125 52.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.100 1.500 110 200 396. Obat yang Mempengaruhi 10. 500 mg/5 ml. btl 100 tab tab salut 10 mg.480 907.375 93.727 5.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.000 29.024 42.300 14.545 16.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.490 1. ktk 100 tab 11.450 21.860 40.500 4.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.313 27. btl 60 ml lar 10%.000 100 182 360.1%.450 3. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. btl 300 ml lar 10%. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.077 14.408 64.000 3. btl 250 tab tab 2 mg (HCl). btl 1000 tab inj 500 mcg/ml. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80. btl 30 ml lar 10%.062 609.500 42.990 44. amp inj.931 hal 11 dari 23 .500 4. btl 1000 ml 2.1 Gigi dan Mulut.375 5. btl 1000 tab 3. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.885 1.330 103. Obat dan Bahan untuk 13.125 31. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.233.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.500 74.870 31.250 36. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.000 10.000 inj.600 15.238 85.000 1. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.219 33.360 2.192 990 68.663 129.078 761.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.568 12.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.480 12.500 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).250 27.325 50. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.000 22. ktk 30 vial @ 2 ml 13. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.096 10 Darah.338 39.300 25.v / s. btl 500 ml lar infus 6%. btl 250 ml 986.000 6.856 11.000 4.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. btl 500 ml 35. btl 500 ml lar infus 10%.125 18.254 2.134.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.2 Koagulasi. 250 mg/5 ml. ktk 1 PFS 0.

251 15.833 45. ktk 10x10 tab tab 5 mg.994 80. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.486 124.542 14.953 195.853 198.130 3.908 60. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.418 20.000 7. btl 100 tab lar 1%.177 18.000 9.05-0.316 247. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.m 10 mg/ml. ktk 20 str @10 tab inj i. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.2 Antidiabetes 15. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.800 205. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.403 25.000 486.500 38.991 6.375 48. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.291 57.000 400. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.345 21.659 6.000 388.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.2 ml. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15. btl 10 ml inj 2% (HCl).148 107.064 563 255.862 101.3. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.1 Estrogen hal 12 dari 23 .563 156.819 13. btl 100 tab tab 1 mg. vial 10 ml inj 100 IU/ml.112 74.1 Hormon Antidiuretik 15.500 11. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.953 57.140 92. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.051 450 204.740 47.188 15.750 61. btl 1000 tab lar infus 20%.800 205.766 146.113 11.843 121. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 2 tube cairan.578 13.004 32.464 4. vial 10 ml inj 40 IU/ml.330 5.000 256.250 172.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 30 tab 5.250 44. btl 10 ml pasta. btl 500 ml tab 25 mg. btl 250 tab tab 40 mg.024 17.2 Gigi dan Mulut. btl serb dan cairan.726 48.213 117.750 12.2.523 25.v / i.141 15 Hormon.938 77. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.108 155. vial 10 ml inj 100 IU/ml.243 100. btl 100 g 81.719 86. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.2 Antidiabetes.5 mg. set 30 g btl 1 set lar dan serb.762 45.000 96. btl 100 ml cairan.500 500.489 8. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.000 256.000 35.392 38.2.474 96. vial 10 ml 15.251 121. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).824 8.663 4.876 17.1 Antidiabetes. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.800 137.

ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.1 Kontraseptik. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.5 mg.060 4.3. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0. 1 vial @ 0. btl 30 tab 3. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.2 Progestogen Noretisteron 15.375 48.919 4.583 42.5 mg tab 5 mg.3 Kontraseptik 15.802 2. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).000 38.3. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.256 22. btl 50 tab tab 50 mg. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.108 7.500 38.840 191. btl 1000 tab tab 0.750 70.3. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 56. btl 1000 tab tab 100 mg.3 Kontraseptik. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.2 Kontraseptik.3.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.460 4.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg. btl 100 tab 15.938 176.745 64.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.625 88.100 337.948 354.400 211. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.496 15.091 52.167 47 38.250 3.979 25.455 5.980 2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab 26.405 17. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.300 238.114 65.870 18.313 15.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.459 59 47.1 mg.158 283. Parenteral inj.135 3.883 24.475 3.163 33. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.724 31.3.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.469 1.604 30.3.500 70.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.5 mg.625 15.3.648 3.253 15.3.200 30.000 264. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.181 80.569 15.575 3.229 52.968 7.350 141. ktk 100 tab tab 8 mg.3.086 5.954 hal 13 dari 23 . Obat 16.

625 25.316 1. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.5 mg.096 45.500 Nitrogliserin Propranolol 16.000 45. ktk 10x10 tab tab 5 mg. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).058 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.352 27. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.229 10.425 60.5 mg/ml (HCl).863 10.125 286.246 24.800 45. btl 100 tab tab 25 mg.870 91. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.000 33.800 17.218 24.215 110.500 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.225 376.800 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.273 31. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.15 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 1000 tab tab scored 12. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.980 301.540 48.865 66. ktk 10 amp @ 2 ml 16.496 73. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.1% (sebagai HCl). 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.250 5.m 0.619 24.333 6.724 31. btl 250 tab tab 0. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl). btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).v 2% (HCl).250 56. ktk 1 amp 1 ml tab 0. btl 100 tab tab 10 mg.462 7.960 24.500 20.645 2.058 30.092 53. btl 100 kaps inj 0.790 8.000 4. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.246 24.000 32.1% (sebagai bitartrat).785 31.273 44. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.238 10.380 41.370 5.254 7.807 6. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).218 35. btl 1000 tab ktk ktk 26. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.250 57.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.775 23.000 12.979 25.960 24.790 8.10 mg.5 mg.524 30.725 52. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 100 tab 25.481 38.440 34.5 mg.250 13.964 196.10 mg. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.168 19.019 137.15 mg/ml (HCl).352 5. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.259 8.25 mg.219 29.778 13.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).440 7. ktk/btl 100 tab tab 2.036 13. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.090 8.238 10.168 19. btl 100 tab tab 40 mg (HCl). btl 100 tab tab 80 mg (HCl).250 21.500 229.973 17. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.666 8.318 8.877 36.000 ktk 10.155 4.371 156.625 13.250 hal 14 dari 23 .524 3. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). btl 1000 tab tab 0.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

479 13.5 mg.000 38.25 mg.938 22. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% . btl 5 ml 9.686 1.250 37.250 84. klg 1000 tab tab 5 mg.2. btl 5 ml tts mata 2%.400 1.349 21.985 32.954 3.400 58.781 11.750 18.000 13.550 17.398 19.721 22.025 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.175 29.2.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 5 ml 20.5% .214 10.696 103.35%.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .500 90.746 210.000 117.358 1.800 94.768 7.200 mg/ml. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.489 10.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.500 9.216 17.500 43.000 67. ktk 30 amp @ 1 ml 10. btl 5 ml tetes mata 1 %. ktk 10 x 10 tab inj 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.518 13. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.25% (maleat). ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.m 5 mg/ml.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.125 6. tube 5 g tetes mata 0.000 95. btl 15 ml lar 2%.975 20.770 21.460 8.250 11. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).5 g tts mata 15% (natrium).750 1.563 2.5% (sulfat).745 200. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.000 48.248 24.5%. btl 5 ml salep mata 1% (HCl). btl 5 ml tetes mata 0. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg. klg 250 tab inj i. btl 5 ml 20.5% (maleat).5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.740 23.125 mg (maleat). btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).500 66.200 34.000 15.180 11. tube 3.000 8.357 82.000 8.188 26. btl 5 ml tetes mata 1% .500 73.000 7.750 1.1%.800 15.500 118. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.3 Midriatik Atropin tts mata 0.5 g salep mata 1% . tube 3.177 60.996 160.433 262.000 30. btl 5 ml tts mata 0.250 5.2. ktk 30 amp @ 2 ml 48.991 8. ktk 10 str @10 tab tab 0.813 6.750 16.500 5.125 112.020 3. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.200 mg/ml.216 3. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).000 53. btl 5 ml tts mata 0.2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0. klg 1000 tab tab 5 mg.400 1.750 19.125 12.5% (sulfat).

452 19. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.000 99. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.100.193 19.452 83.m 25 mg/ml (HCl).870 11.625.379 15.525 12.301 53.229 120.304 tab 20 mg .5 mg.000 45.323 100.3 22.500 30.165 11.000 143.000 56.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.345 39.000 11. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).5 mg. 10 str @10 tab tab 1.859 41.000 150. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.710 40. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl). kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp. 10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.000 22.258 80.824 14.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).643 38. btl 1000 tab tab 1.103 12.750 7.500 10.500 75.375 30.024 50.000 125. ktk 5 amp @ 1 ml 9.375 30.000 24. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).530 62. btl 250 tab inj 5 mg/ml. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.513 1. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.991 24.750 156.850 35.000 123.063 44. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).564 103. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.117 2.859 11.069 11.5 mg.000 115.000 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.100 24. btl 1000 tab tab 2. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 7 kapsul 5. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg. Obat untuk 23. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .396 3.550 6. ktk 30 amp @ 2 ml inj i. btl 250 tab inj i. 10 str @10 tab tab 5 mg.210 1.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.906 15. btl 1000 tab tab 2 mg.496 7.286 150.000 6.013 7.681 49.655 8. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).296 9. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.279 4.688 14.099 5.5 mg (HCl).099 15.410 6.250 187. btl 1000 tab inj i.870 hal 19 dari 23 .241 42.532 9.565 24.000 9.m 5 mg/ml (HCl).000 11.200 5. btl 60 ml 30. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl). btl 100 tab tab 0. btl 1000 tab tab salut 100 mg. 10 str @10 tab tab 0.888 50.279 12.824 51.5 mg.000 6.550 11. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).600 60.m 25 mg/ml (HCl).688 7. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).100 24.

000 7. ktk 100 amp @ 1 ml 2.500 80.180 11.970 97. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.895 24.103 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.275 16.875 5.144 1.5 mg (sulfat). ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.155 7.070 Cisapride 23. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.500 11.444 9. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).v / s. btl 1000 tab inj i.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.365 37.m / i.700 39.813 52.125 13.000 30.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23. ktk 100 sup 23.919 4.5 mg sup. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml. btl 1000 tab tab 50 mg.500 11.000 14.099 11. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.630 70.013 15.969 169. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).m 25 mg/ml (HCl).892 30.4 Antispasmodik Atropin tab 0.119 30.399 5. btl 100 tab tab 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.226 27.813 22.625 8.452 41.650 126.m 25 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.500 7. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. radioterapi.313 9. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).317 7. 8 mg/2 ml 12. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.650 17.v / s.250 11.000 9.700 15.375 135.456 3.500 20.k 0. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg. 4 mg/2 ml inj. btl 100 ml hal 20 dari 23 . ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.25 mg/ml (sulfat).7 g + KCl 0.k 1 mg/ml (sulfat).900 4.720 101.5 mg.033 34.5 Diare. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).000 6.375 49.176 78.688 14.141 45. btl 500 tab inj i. ktk 6 sup cairan.850 41.000 38.225 23. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.100 62. dan bedah) inj. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).m 5 mg/ml (HCl).379 15. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.146 9.000 64.625 25.000 8.375 23.250 7.375 78.550 11.000 48.538 87.800 38.500 69.564 51. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.620 13.000 55.279 9.610 12.430 2.m / i. ktk 6 sup sup 10 mg.750 18.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.313 36. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.

200 4.030 65.645 237.114 7.584 4.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). ktk 10 vial inj.086 6.086 64. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). btl 200 ml cairan. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).230 5.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.250 44. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.729.000 11.385 1.934.983.418.S) inj i. Obat yang Mempengaruhi 25.960 2. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.m / i.845 65.1% (sebagai HCl/bitartrat).000 35.110 5.7 23.000 12.091 5. ktk 5 str @ 10 tab tab.D.371 8.436 35.015 307.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.900 5.010 8. btl 1000 tab inh.125 1. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.563 100.795 44.750 6.5 mg.400 9.029 inj hal 21 dari 23 .250 14. btl 100 ml tab 30 mg.5 mg.000 57.1% (sebagai HCl/bitartrat). Obat untuk 24.243 2.5 mg.500 1.250 12.900 26. tabung 200 dosis tab 2.964 11. 100 amp @ 1 ml inj 0.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.637 2.159 3.050 80.875 33.578 Antiinflamasi. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 10 vial @ 5 ml inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.054 3. 150 mg.069 29.000 10. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).v.763 10.968 1.m / i. btl 500 tab 33.393 36. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.869 5.316 190. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).181 44.680 30. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.269 383.000 12. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.038 81.m 1500 IU/amp.241 45.373 189.055 23.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg. klg 1000 tab inj 0. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.v. btl 1000 tab cairan. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).327 2. btl 100 ml ktk ktk 31. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.056 81.8 Sterilisasi Usus.250 38.708 981. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.000 IU/vial.375 6.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.098 151. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.000 46.m 20.744 24. btl 1000 tab inj i. klg 1000 tab cairan.745 35.888 6.108 80. ktk 10 amp 707.000 10.062 41. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).T.226.546 3. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).223 884. 100 IU/ml.

800 24.322 39. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%. btl 100 tab Kaps lunak. btl 5 ml tts telinga 3%.000 IU (sebagai palmitat).500 21.049. btl 10 ml tts hidung 0.413 25. btl 1000 tab 18.k.369 275. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.000 20.663 85.963 15. btl 1000 tab tab 50. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.770 12.875 15.438 389.000 IU.000 IU (sebagai palmitat).1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.000 138.325 102. btl 100 tab tab 500 mg.327 10.A) inj 10 mg/ml.250 30.860 2.000 23.570 160.798 17.500 1.330 68.128 27.850 17.500 18.125 27.000 18.275 33.m /i.1. btl 1000 tab inj 100 mg/ml. ktk 10 vial 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.635 26.B6) Retinol (vit.312.880 13.750 Tiamin (vit.500 12.702 22.200 36.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.2 Vaksin Vaksin B.481 22.750 23. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.025% (HCl). btl 1000 tab tab 100 mg.000 278.985 17.1.638 13. Obat untuk 26. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.159 12.750 311.078 116.1 Bahan Kontras Radiologi 28. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.213 200.000 18.v 20.000 IU/vial.C) tab 50 mg.m.k.325 26.B1) 28 Diagnostik 28. Hidung dan Tenggorokan.000 16.403 49.344 42.375 29. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).040 23.900 23.05% (HCl).890 5.800 492. ktk 24 btl @ 5 ml 1.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393. btl 5 ml tts hidung 0. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. btl 1000 tab Kaps lunak 200.062 93. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.500 23.860 81. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.312 4. btl 1000 tab tab 250 mg.250 172.375 23.895 220. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.938 29.294 33.000 222. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.250 28.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.600 308.125 1.432 18. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.730 1.m.m. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.000 385.C. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .

1.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i. amp 30 ml 1.375 140.469 28.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.000 135.338 24.204 27. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.575 1.028.500 112.000 169.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.285.005 34.612 g/ml.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.

000 2.2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.000 500.1. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Persalinan di PPK Strata II a. PERSALINAN 1.000 C. Pada Puskesmas Perawatan No. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Per vaginam b.750.000 500. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Jasa tindakan persalinan : No. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Persalinan di PPK Strata I a. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 200.000 1.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.000 1. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.000 RS kelas C & D (Rp) 300.500.000 750.000 1 .

D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. BKIM. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. Rumah Sakit Jiwa. Unit Gawat Darurat 3.6 Pemberian surat rujukan 2.000 RS Kelas C.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. BKPM.000 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. 2. BKMM.II.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.000 2 . 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. BBKPM. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. BP4. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.000 10.

I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba.2. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing.3. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. kesadaran menurun. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. gelisah. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No.

Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Abdomen e. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Intra cranial b. Anggota gerak f. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Leher c. Thorax d.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Erosi b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ulkus/abses c. Ablasio retina b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Akut b. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. CRAO c. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 .

P. Trauma fotoelektrik/radiasi c. Trauma tumpul b.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .9 Semua trauma mata : a.O. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.

2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). NO. dapat di berikan pelayanan : 3.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.000 70. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .000 2.2 Observasi 2. terdiri dari : 2. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.3 Konsultasi 2.

2.1. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.4. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. yang terdiri dari : 5.3. 3. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. 2. 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Tindakan Medis. Paket Rawat Inap meliputi : 3. Tindakan Medis Operatif 5. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. 4.1. 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Pemberian surat rujukan 8.2.5 Pemberian surat rujukan C.2. 7.000 9 . Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.3. 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1.1. penunjang diagnostik.000 75. tindakan medis dan pelayanan obat.3. 4. Pelayanan obat.3. Tindakan Medis Non Operatif 6.

ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).2. Tindakan Medis. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Pemberian surat rujukan 8. 2.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.3. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. 3.4. 3. meliputi : 3. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.C 2. Penunjang Diagnostik. dan lain lain). Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Tindakan Medis Non Operatif 6. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). alat monitoring jantung dan paru-paru. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain.5. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Tindakan Medis Operatif 5. yang terdiri dari : 5. ICCU dan HCU (oksigen. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. 3. ICU/NICU/PICU. 4.2. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat.

000 NO.2.1.000 NO.3. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 NO. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 350. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.8. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC). Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 150. 11 .

Thrombosit Urine : 1. Berat Jenis 5. Nitrit 12 II. Retikulosit 9. Malaria 16. JENIS PELAYANAN Darah : 1.2. Golongan Darah 17. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. . Warna 2. Trombosit 7.1.000 3. Kejernihan 3. Urobilinogen 10. Eosinofil 11. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28.3. I. Bilirubin 9. Hitung Jenis Leukosit 5. LED 8.1. Retraksi Bekuan 15. VER/HER/KHER 10. Hb 2. Percobaan Pembendungan 14. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Masa Pembekuan 12. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3.1 .000 22. Darah 11. PH 4. Eritrosit 6. Protein 6. Glukosa 7. Hematokrit 3. Sedimen 8.1. Keton 12. Masa Perdarahan 13. Leukosit 4.

2. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45. Darah Samar 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Sisa makanan 8.000 36. Bakteri 10. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Lendir 5. 1 2 3. Leukosit 6.1.2. Faeces 1. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Parasit 9. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Jamur 11. Konsistensi 3.2.000 NO. Darah 4.III. Warna 2.2. Eritrosit 7.

Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .000 1 2 3.3.3.000 30.1.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.

Analisa Gas Darah 5.000 25.000 35. Cl Urine 13. 24. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 13.000 23.000 8. 21. 2.000 13.000 23. CK (Creatine Kinase) 10. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket.B.000 28. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Radiodiagnostik Luar Paket. Calcium Ion 8. Amilase Urine 3. 20. 27. 30. Asam Urat 7.000 25. 26.000 8.000 23. Elektroforese Protein 15. 25. Fosfatase asam 16.000 20. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. 17.000 48. Cl Darah 12. 23.000 8. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Analisa Batu Ginjal 4. 18.000 5. 22. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 28. CK-MB 11.000 25. 19.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 20. Cholinesterase 9.000 15.000 8. I. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8. 28. 15 . Amilase Darah 2. 29.000 8.000 8.000 8. CPK 14.000 8.000 8.000 15. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. Asam empedu 6.000 13.000 5.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

IgE 11. Tumor Maker 1. CA 15-3 4. T Cel dan B Cel 16.000 45.000 130.000 45.000 85.000 4.000 60.000 55.000 19 .000 45. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. Biopsi jaringan sedang 3.000 45. VC jaringan (potongan beku) 5. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. Complement 3 (C3) 7. Test Kehamilan 55. 4. 5. IgA / IgG / IgM 10. Sikatan.000 115. Biopsi Khusus (hati.000 85.000 48.000 85. FNAB deep (thorax.000 45.000 25. MCA 7.000 25. abdomen.000 65. 6.000 60. AFP 2. ginjal. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 60. ANA Titrasi 4. Anti Lamda 6.000 b. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. sumsum tulang) Sitologi 1.000 8. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 85.000 55.000 25. Sel LE 14. 140. CA 19-9 5. Biopsi jaringan kecil 2.000 60.000 45. Histopatologi 1.XIV. Imunologi 1. Cryoglobulin 9.000 90. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. CA 12-5 3.000 65. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 XV. Complement 4 (C4) 8.000 13.000 45.000 30. tulang) 2. CEA 6. Biopsi jaringan besar 4. Anti Kappa 5. 3.000 130.Cairan. Patologi Anatomi a. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 XVI. 7.

000 200. . RPG 16. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 70.000 30.000 65.000 150.000 55.000 325. Fistulagrafi 7. Hepatogram 7.000 300.000 170. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Thyrois Uptake & Scan 18.000 200. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Perfusion Lung Scan 10. Usus Kecil / Besar 21. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Cholecystrografi 6.000 325. Arteriografi 5.000 II. Myelografi 12.000 165. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 70. MCU 11. Appendikogram 4. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 300. Mamografi 10. Gastrografi 9.000 200.000 175. Abdomen 3 Posisi 2. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 45. Oesophagusgrafi 13.000 170.000 80. Survey Tulang 18. Hepatobiliary scan 6.000 375.000 300.000 110.000 75.000 120.000 250.000 125. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 375.000 70. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Uretografi 20.000 475. Analisa Jantung 3.000 150. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 375. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 300. Sistografi 17. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. I.4.000 45.000 70.000 170. Brain Spect 4.000 60. Phlebografi 14.000 90.000 375.000 55.

000 100. 1.000 60.000 225. 11.000 190. 19. 23. 7.000 100.000 140.000 100. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 140. 40. 27. 34. 22. Aspirasi.000 . 42.000 55. 16.000 225. 25. 30.000 60. 38. 4. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 65.000 70. 37. 41.000 225.000 70. 6. 15. 5.000 70. 33.000 140. 10.000 90.000 60. 32.000 55.000 135. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 315.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 24.000 60.000 140. 14. Lien.000 65.5.000 95.000 13. 26. 12.000 100.000 100. 17. 28.000 70. 9. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 140. 29. Pancreas.000 45.000 95.000 215. 21. 36.000 60. Thyroid. 31. 18. 8.000 100. 35.000 185.000 140. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 39.000 60. 2. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 13. 3. 20.000 100.000 100.

000 22 . Pemeriksaan CT Scan : 6.1.2. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.6.000 450.000 550.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 650. NO.000 750.

2. Tarif Paket IIIA NO. Paket IIIB. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.500 2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.2. 2.IV. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 27. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .2.1. TINDAKAN MEDIS A.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.3. Tarif Paket III B NO.1.000 65.2.2.2.000 2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Pelayanan RITL Paket III B 2.2.

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.1. Pelayanan RITL Paket III C 2.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.3.000 2.3. Tarif Paket III C NO.2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .000 250.3. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.

maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.1. Kelompok I 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.4. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.1.100.2.3. yaitu : 2. B.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.300. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.1. Operasi Khusus 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.000 27 . Kelompok II 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.000 1. Kelompok III 2.

2.1. sindatili. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.

Batista. Perikardiectomy. Rastelli. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 29 .1.000 20.000 4 33. REV. Bental. Pulmonary Artery Banding.000. BCPS on CPB. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.000 55.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. APVD. Pemasangan WSD. TMR.3. Amputasi. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. AVSD.000. ASD + PV/MV repair. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt.000.000. Redo CABG.000 7 65. Unifokalisasi MAPCA. MIDCAB. Brock. Coarctasio Aorta Repair.000. Embolectomy.000.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Penyadapan + CABG. AP window repair.600. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. BCPS tanpa CPB. Pleurodesis. Bypass Femoral. MV/AV/PV/TV Replacement. Repair Vaskular Ring.000 5 6 48. TOF.

2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.000 2.1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.750.500.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.000 1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.

1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.000 .3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.000 2.200.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.500.3.

2.3.2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000.000.000 4.000.000.000 6.000.000 4.000 4.000 4.000.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000.000.000 3.000.000.000 4.000 4.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000.000.000 5.2.000 4.000.000.000 5.000 5.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000 3.000.000.000 5.000 4.000.000 4.000 5.000 4.000 5.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000 NO.000.000.000.000 4.4.000.000 6.000 4.000.000 4.

Percuteneus Kordotomi d.000 4.000 24.000 4.000 4.000 IX Saraf 2 3 4 5 . Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 13.000.000 24.000 4.000.000. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000.000.000 3.000 24.000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000 24.000.000 24.000.500.000.000 24. Stereotaxy sederhana b. Operasi kurang 4 jam b.000 4. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru. HIP.500.000 14.000.000 24.000.000.000.000.000.000.000 24.000.000 VIII Plastik 24.000 11.500.000 4.000.000.000 3.000. Stereotaxy kompleks c.000 6.000 3.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 10. P.000.000 6.000.500.000.500.000 7. Tulang Belakang.000. Operasi kurang 1 jam b.000 4.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 7.000.000 24.000 4. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 7.000 12.000 24.000 9.000.500.000.000.000 24. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 24.000.000 4.000.

Tumor spinal a.000.000 4.000.000 4.000. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000 13.000.000.000 .000.000 10.500.000 6.3.000 5.000. Approach Anterior 11. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.500.000.500. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.500.000.000 4.000 4. Sederhana b.000.000.500.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000.000.000 12.000 9. Laminektomi a.000 9.000 4. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.500. Kranial (anterior/pasterior) 15.000 7.000 11.000 9.000 4.000.2.000 4. Operasi kurang 4 jam b.000 9.000 4.000 9. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000.000.000.500.1.000.000 10.000 9. Bedah Mikro : a. Operasi kurang 4 jam b.000 10. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.2. Kompleks 11.500.Cranialis / Spinalis Perifer 9.000.000 4. Approach Posterior b.500.000 7.1. Daerah Cervikal c.000 10.1.2.000.500.1.000 4. Fusi Korpus Vertebra a. Daerah Kraniospinal b.000 3. N.000 3.000.000 9.000.000.000 7.000 7.000.000 12.000 9. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000.000.000 8. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.2.

000 7.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000.000 7.000.000.000.000.000. 37 .000.000.000 4.000.000 4.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000 4.000. 2.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 7.000 7.000 4.000 4. C.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000 7.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000.000.000 4.

1.000 9.000.1.000 10.000.000 2 3 38 .500.000 TARIF Rp. 5.000.000.000.000 4.000 3.000 6.3.000 TARIF Rp.000 3. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000.000.000.000.000 6.000.000. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 2.000.000 8.000 6.000.000.000 9.000 4.000 9.000.000.000 7.000 6. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 10.000.000.000.000 3.000.000 7.000 5.000 5.000. 6.000.000 7.000.000 8.000.500.3.000 8.2.000 4.000 1.500.000 4.000.

2.000 V.000 500.4. e. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit.000 NO. d. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.000 300. termasuk perawatan untuk bayi. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. 700. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. PELAYANAN PERSALINAN 1.000 600.3. luar paket. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. dan pelayanan obat. f. tindakan persalinan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. 350. 3.000 1. a. Per vaginam b. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.500. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.000 . b. Per abdominam 39 750.750. JENIS TINDAKAN 1. Rp.000 1. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket.

000 VII.000. rawat inap tingkat lanjutan. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 650. Tarif Transplantasi Organ NO. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. 850.000 MRI 6. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat.000 4. . pelayanan one day care. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. pelayanan di unit gawat darurat. ESWL. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 5. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. PELAYANAN OBAT 1. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. Tarif Pelayanan Darah NO. PELAYANAN DARAH. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Rawat Inap Tingkat Lanjutan.VI.500. ESWL. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO.000 700. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. Rp.

3 2.2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .1 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.2 2. 4. VIII.

000. Laboratorium lengkap (lipid.000 2.000 II III 300.000 90. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Oesophagography. Holter + BP monitor. Bone Survey (OMD). Transcranial Pletysmography. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. BP Monitor.250. BNO Abdomen 3 posisi. Thyroid Scanning. Holter. gula darah. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1.000. creatinin. SGOT.000 1. Bronchoscopy ± biopsy. Rawat Jalan Pertama 2.000 800. Bronchography. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Bronchodilator test. Renal. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000 1. Pacemaker. Lung Scan. Liver. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1.00 200. Punksi Pleura. SGPT.150. 3. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Rawat Jalan Ulangan 3. CT scan cardiac tanpa kontras. Brain. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. CT Scan umum tanpa kontras 4.000 B.000 540. USG Abdomen. Spirometri. CT scan dengan kontras . abdomen. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 1. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. cardiac.000 600. Konsultasi Program + Fase I 2. Rhenography. Gawat Darurat Sederhana 2. Laser Doppler.000 IV 600. First Pass Colon Inloop. RJTL. UGD.350. Brain Spect. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). CT scan umum dengan kontras. Cardiopulmonary Stress Test. BNO – IVP. TCD (Trans Carnial Doppler). Tilt Table Test. elektrolit atau kultur specimen) 2. Stress Test Echocardiography (TSE). TPM 42 Tarif (Rp) 3.000 . Bone.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. Paket Kelompok I Treadmil.

000 10 50. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.200.000. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. Arteriografi.000.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Embolisasi lengkap. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000. PTA Subclavia. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000 10. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000.000 II . PDA Coil Occlusion (1 set). BAS+Sadap+Angio. ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000.000 per stent 4.000 14.000. EPSS. koronografi + PTCA dengan 1 stent. ASO (Amplatzer Septal Occluder). Kasus Sederhana 2.000. Perikardiosentesis.000. PDA Coil Occlusion (1 set).000. Kasus Sederhana 2.000 4 9.000 6 15.000 5 12. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.PPM (Permanent Pacemaker).000 7 26.000 9 42.000 8 34. Valvular. Koroner). Venografi.000 3 5.000 C.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.000. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000. 7.200. PTA Carotis tanpa Stent. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. Femoralis.000 23. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. Renalis dengan Stent. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.

Coarctasio Aorta Repair.600. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Ligasi PDA 3. VSD Closure + AV Replacement 7. Amputasi. Brock. Repair Vascular Ring. BCPS tanpa CPB. Paket Kelompok VI 44 19.000. bypass femoral.000 Tarif (Rp) 14. Pemasangan WSD. Paket Kelompok V Fontan.000 72.D. Pulmonary Artery Banding. Paket Kelompok III BT/central shunt. Pemasangan WSD. BCPS on CPB.000 20. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok I Debridement. Rastelli. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok I Debridement.000. Unifokalisasi MAPCA. ASD + PV/MV repair. TMR.000 105. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000.000. Perikardiectomy. BCPS tanpa CPB. MIDCAB. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1.000.000 65. APVD. Paket Kelompok III BT/central shunt.000 48. Brock. Amputasi. TOF. TOF. Embolectomy.000.000 90. Coarctasio Aorta Repair. REV. ALCAPA . pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000. BCPS on CPB. Embolectomy. AP Window Repair.000.000 32. carotidendarterectomy 4.000. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Batista. Pulmonary Artery Banding. Rastelli. Pleurodesis. bypass femoral. Perikardiectomy. REV. AVSD.000. Pleurodesis.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Repair Vascular Ring. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. ALCAPA .repair 6.repair 6. Paket Kelompok V Fontan. Ligasi PDA 3.000. ASD + PV/MV repair. Bental. Laparatomy 2. AVSD. Laparatomy 2. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 55.000 23. Paket Kelompok VI CABG On Pump. carotidendarterectomy 4.000 .000 33. Penyadapan + CABG. MV/AV/PV/TV Replacement. APVD. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E.000. Redo CABG. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). AP Window Repair.

000 16.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 250. TMR.000 18.800. Bental. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. b.000. c.000 400.100.000 300. Redo CABG.000 15.000 2.500.000 29. MV/AV/PV/TV Replacement.CABG On Pump.000 200. MIDCAB. f.000. Batista.000 300.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. VSD Closure + AV Replacement 7.000. e.300. d.Penyadapan + CABG. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.000 3.

000.000 32.000 17 18 19 20 53.000.000 16 85.000.000 46 .000 44.000 15 30.000.000 62.000.000.000 70.000 13 14 36.000 68.000.000.000.500.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.

Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BKMM.BKIM .BBKPM. BP4.BKPM.

Departemen Kesehatan Lt.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.R. . H. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. 5.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 7. 4.7 Blok B R. 6. 8. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 2.713 Jl.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. 3. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful