360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. standarisasi tarif. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Sp. Puskesmas dan Jaringannya. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Jakarta. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. dr. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. JP (K) . Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Kepada semua pihak terkait. Rumah Sakit. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Siti Fadilah Supari.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Amin.

Sumber dan Alokasi Dana Program C. Pembinaan dan Pengawasan E. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Pemantauan dan Evaluasi C. Prosedur Pelayanan C.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Indikator Keberhasilan B. Ketentuan Umum B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Landasan Hukum B. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Ketentuan Umum B. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Penanganan Keluhan D. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Ketentuan Umum B. Tim Pengelola JAMKESMAS B.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . masih cukup tinggi. Kenyataan yang terjadi. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. yaitu AKB sebesar 26. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal.. Karena itu setiap individu. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan.5 Tahun (BPS 2007). LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah.BAB I PENDAHULUAN A. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya.

penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. miskin dan mendekati miskin. Propinsi. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. kurangnya pengendalian biaya. verifikasi belum berjalan dengan optimal. penyelenggara tidak menanggung resiko. peran fungsi ganda sebagai pengelola. peningkatan mutu. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. kendala dalam kecepatan pembayaran. 2 . Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit.

Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. TUJUAN DAN SASARAN 1. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Tujuan Khusus: a.4 juta jiwa. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. 3 .B. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2.

BAB II PENYELENGGARAAN A. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 3. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 2. Tambahan Lembaran Negara No. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. 116. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . 4548) 8. bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 4. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 5. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. 7. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66.

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Pelayanan Terstruktur. Tambahan Lembaran Negara No. Fungsi. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.10. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Daerah. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Transparan dan akuntabel. b. 2. d. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. 5 .49. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Pemerintahan Daerah Propinsi. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. 4741) 13. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Tugas. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. 94 Tahun 2006 14. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. c.89.

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. evaluasi.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. monitoring dan evaluasi. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. monitoring. 6 . pembinaan.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). d. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. c.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. KETENTUAN UMUM 1. 2. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. bahan pembinaan. 3. b. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. sebagai bahan analisis dan pelaporan. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. pelaporan dan bahan analisis. monitoring dan evaluasi. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. 4. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor.

8. 9.analisis. pelaporan serta pengawasan. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. 6. 10. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. pelaporan serta pengawasan. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. monitoring. e. anak terlantar. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. entry data. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. sebagai database kepesertaan nasional. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. 7. analisis. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. pembinaan. evaluasi. pengemis. pembayaran klaim Rumah Sakit. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. nama dan alamat). selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. 5. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. Departemen Kesehatan RI.

b. nomor kartu. 4. mengacu kepada 5. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. tempat dan tanggal lahir/umur e. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. nama peserta. 2.I. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. Departemen Kesehatan R. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. c.B. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. alamat 3. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Gubernur. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. jenis kelamin d. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1.

Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. 6. 2. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 4. 9 . Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. KETENTUAN UMUM 1. b. 7. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. 3.

Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. e. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. (Sebagaimana terlampir) c. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). maka g. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. penunjang diagnostik. 8. d. dokter yang memeriksa harus 10 . Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. pelayanan obat. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. 9.

Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dan lain-lain). MRI. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.mencantumkan nama jelas. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. 11. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. 13. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran.

Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. dan Pengiriman Spesimen. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 17.pertama (sebagaimana butir 10. IDI wilayah. RITP.a). 15. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. c. Persalinan. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. 16. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP.

selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. lihat pada bab III ) 3. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit.keputusannya bersifat final. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. kecuali pada kasus emergency 4. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. b. Pelayanan obat-obatan d. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Kepala Balai-Balai. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). 2. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. sebagai berikut: 1. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Untuk kelancaran pelaksanaan program. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya.

dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. 8.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. pengemis. 14 . Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bila berkas sudah lengkap. gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Bila berkas sudah lengkap. Pelayanan atas anak terlantar. pengemis dibiayai dalam program ini. gelandangan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap. 7. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS).

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. urin. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. termasuk cabut/ tambal 15 . pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT.

urin. Kriteria/diagnosa gawat darurat. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. termasuk kontap efektif. b. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . sebagaimana terlampir. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. poliklinik spesialis RS Pemerintah. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. d. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. kontap pasca persalinan/ keguguran. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik.

b. 4. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. PICU.150. ICCU. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. NICU. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. e. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . kursi roda. Pelayanan penunjang diagnostik canggih.kelas III RS Pemerintah. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. radiologi dan elektromedik. sebagaimana terlampir 3. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp.000 berdasarkan resep dokter. d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. c. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU.

Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Rangkaian pemeriksaan.b. General check up d. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. g. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. e. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. Bahan. bukan berupa uang tunai. Prothesis gigi tiruan. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. 18 . alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c.

3. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. PT. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. 6. 2. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Pendamping pasien rawat inap. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Puskesmas dan jaringannya. 19 . KETENTUAN UMUM 1. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. 2. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. 5. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. 3. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. berdasarkan klaim.

Rumah Sakit Khusus d. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). C. Administrasi kepesertaan. g. e. c. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Dana manajemen operasional: a. Perencanaan dan pengembangan program. e. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. b. h. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). d. c. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Advokasi. i.b. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). PENYALURAN DANA KE PPK 1. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). 2. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Sosialisasi. f. h. Pembayaran honor. Rumah Sakit. Propinsi dan Pusat. Kajian dan survey. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Rekruitmen dan Pelatihan. investasi dan operasional. f. 2. g.

Dana yang diterima Puskesmas. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b).05/BI. Biaya transportasi petugas (d). HK. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas.03. Biaya pertolongan persalinan normal (b). dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya rawat inap (e). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). PUSKESMAS a.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . c. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. D. b.

pelayanan darah serta pelayanan lainnya. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi).Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. b. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . penunjang diagnostik. 1. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. RITL. 2. obat dan penunjang. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. pelayanan obat.

Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Persalinan. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. pertanggungjawaban. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. IGD. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. Transportasi Rujukan. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). ODC. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. 2.E. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). RITP. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV.

BANK RS 24 . dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. jasa sarana.peraturan yang berlaku. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. obat. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. pemeliharaan. dana operasional.

dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. jasa 25 . sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah.b. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. 1) Terhitung bulan Juli 2008. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c.

darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. 26 . pemeliharaan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). dana operasional. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. departemen kesehatan. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.sarana. obat. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS.

BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.Verifikator F. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 27 . Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK.

dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. 2. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. No. (1 dan 2) Oleh PT Askes. Propinsi. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. meliputi: 1. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. prosedur. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. 3. 5. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . 4. prosedur. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. No. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. 6.

penataan sasaran. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Perencanaan dan SDM. Pelayanan. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. informasi. perencanaan dan SDM. 1. Propinsi dan Kabupaten/Kota. hukum dan Organisasi. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . pelaksana verifikasi di PPK dan PT. serta pelaksana Verifikator. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Askes (Persero). pelayanan. Pelaksana terdiri dari Ketua. Informasi. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Keuangan. Tugas: a. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. A. Pelaksana dan Sekretariat. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. Pengarah. keuangan. Wakil Ketua. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen.

Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. dan kendali mutu e. Tugas: a. 30 . pemantauan dan evaluasi d. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. manajemen keuangan b. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Melakukan analisis aspek kendali biaya. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. Tugas: a. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b.d. 3. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). e. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Melakukan telaah hasil verifikasi. pelayanan. Melakukan manajemen kepesertaan. pelayanan. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. keuangan dan administratif. manajemen pelayanan kesehatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Melakukan verifikasi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Melakukan pembinaan.

B. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. pengendalian dan lain-lain. Tim koordinasi 31 . Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. sinkronisasi. 1. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. pembinaan. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas Tim : a.

Tugas : a. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

Kode 6. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Kabupaten/Kota ke Depkes. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. No. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Tugas: 1. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. prosedur. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Kode 7. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Propinsi. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. prosedur. tembusan Tim Pengelola 33 . No. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5.

D. c. entry. 2. b. 3. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. 3. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. 2. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Askes (Persero) Regional PT. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. b. PT. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. ASKES (PERSERO) PT. 2). Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. 3). Askes (Persero) PT. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. c. d. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Pencetakan blanko kartu. 34 . Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. IGD dan RITL. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. b. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. PT.

Pelaporan yang tepat waktu 3. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. b. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a.

baik bulanan. melalui: 36 . pertanggungjawaban keuangan 3. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. b. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. triwulanan. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. semester maupun tahunan. 2. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c.5) c. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. jumlah kasus rujukan. dokumentasi dan penanganan keluhan.

Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. 2. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. 3. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). 2. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. E. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. D. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 .a. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Pertemuan dan koordinasi b. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Kunjungan lapangan dan supervisi d.

Jl.7 Blok B. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 38 . 5277543 call center 021 5221229. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .R. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Telp/Fax: (021) 527 9409. Jakarta Selatan 12950. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Ruang 713. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 4-9 Kuningan. H.

BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya.. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. 39 . Amin. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. baik gagasan pemikiran. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa.

Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: …………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: …………………….. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. 4. 3. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. 2. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1.

217 191.863 132.176 67.627 28.026 277. Gayo Lues Kab.285 15.900 56. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.159 408. Pidie Kab. Aceh Singkil Kab. Aceh Tenggara Kab.811 .848 22. Nagan Raya Kab. Bener Meriah TOTAL 18.032 497.234 86.945 292.237 2.085 24. Aceh Barat Kab.616 1.299 1.187 27.855 15. Aceh Besar Kab.520 6.703 106.682. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Aceh Tengah Kab. Aceh Jaya Kab.728 46. Aceh Timur Kab.038 89.016 35.819 33. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.163 127.444 6.114 68.960 64.458 4.384 17.043 132.788 12.603 87.729 98.414 227.948 73.677 14. Aceh Barat Daya Kab. Bireuen Kab.863 17.742 95. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab. Siemeuleu Kab.129 12.595 76.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Aceh Utara Kab.185 15. Aceh Selatan Kab.181 40.

972 332. Dairi Kab. Tapanuli Tengah Kab. Langkat Kab.051 82. Toba Samosir Kab.770 286. Humbang Hasudutan Kab. Nias Selatan Kab. Nias Kab. Deli Serdang Kab.180 96. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.263 11.305 92.660 18.404 4. Padang Lawas* Kab.247 57.900 180.885 412. Simalungun Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Labuhan Batu Kab.480 23.950 45.269 4.339 17.861 65.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Mandailing Natal Kab.836 7. Tapanuli Utara Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab.220 30.665 65.948 46.218 26.855 76.031 175. Tapanuli Selatan Kab.795 164.731 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.705 5.599 39.542 10.908 9.591 74.808 137.138 258. Pakpak Barat Kab.164 46.656 5.022 211.529 41.249 33.919 53. Samosir Kab.773 114. Karo Kab.734 117.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.842 377.333 24.311 61.905 87.124. Asahan Kab.561 380.907 31.562 944.830 15. Serdang Begadai TOTAL 61.492 255.712 233.065 21.

978 16.386 1.318 27.001 10. Agam Kab. Pasaman Kab.392 1.486 196.229 24.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .032 133.230.731 32. Bangkalis Kab.123 110.102 312. Kampar Kab. Pasaman Barat TOTAL 4.687 17.953 129. Rokan Hulu Kab. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.126 21.825 9.490 101.115 118.336 18.771 293.998 41.361. Indragiri Hulu Kab. Pesisir Selatan Kab.952 25. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3. Pelalawan Kab.089 12.003 4. Tanah Datar Kab.841 79.414 25.294 15.092 5.265 124. Solok Selatan Kab.251 117. 50 Kota Kab.417 20.683 23. Siak Kab.836 67.824 28.702 74.426 28.323 43. Solok Kab. Rokan Hilir Kab.160 38. Padang Pariaman Kab. Dharmas Raya Kab.094 44.886 233.419 54.424 2.921 18. Sawah Lunto Kab.898 111.807 32. Indragiri Hilir Kab.508 8.858 9.911 38.016 68.640 185.042 16. Kep.290 948 4. Mentawai Kab.931 52.344 104.099 2.978 13. Kuantan Sengingi TOTAL 19.101 9.217 2.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.421 32.275 60.159 58.252 182. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.707 87.

376 10. Lingga TOTAL 6.988 37.032 72.544 356.311 2.793.181 204.457 152. Sarolangun Kab. Muara Enim Kab. Musi Rawas Kab. Bungo Kab. Musi Banyuasin Kab.612 235.792 277.136 24.777 683.842 33.102 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5. Bintan (Kab. Tebo Kab.957 37.651 229.165 57. Kep.172 46.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.117 21. OKU Kab. Merangin Kab.515 91.767 54.373 219.147 73.251 61.881 784.980 465.679 127.473 17.820 7. Ogan Ilir Kab.373 31. OKU Selatan TOTAL 54.370 16. Batang Hari Kab.643 199.396 8.211 7.695 35.791 21.766 191.229 19.731 144. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.732 25.599 12. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. Kerinci Kab. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.710 9.717 8.604 35.418 22.949 69.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .908 62.738 92. Karimun Kab. OKU Timur Kab.568 30.907 86.007 107. Muaro Jambi Kab.004 75. Lahat Kab. Tanjung Jabung Barat Kab. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.941 16.211 26.317 99.932 89. Natuna Kab.937 63.997 362. OKI Kab. Banyuasin Kab. Riau) Kab. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.258 27.120 17.495 19.902 98.408 6.436 76.886 85.099 50.

077 76. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.041 376.183 7.028 681.459 163.116 321.230 116.495 13.419 69.372 13.350 9.394 35. Lampung Barat Kab.652 14. Rejang Lebong Kab. Way Kanan TOTAL 99.912 39. Lampung Utara Kab.327 11. Bangka Selatan Kab.927 4.892 150.901 4.634 84. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab. Lampung Selatan Kab. Bengkulu Selatan Kab.184 59.944 11.295 190. Tulang Bawang Kab.633 113.243 20.506 172.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .242 20.116 43.155 263. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.322 16. Muko-Muko Kab. Tanggamus Kab. Bengkulu Utara Kab.283 18. Bangka Barat Kab.752 33.087 19. Belitung Timur TOTAL 9.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.035 632. Lebong Kab. Belitung Kab.154 47.894 4.110 3.910 785. Bangka Tengah Kab.703 45.554 59.568 291.169 2.411 29. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab. Seluma Kab.936 49.803 9.146.961 426.833 7.194 20.734 49. Lampung Tengah Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.098 3. Kaur Kab. Bangka Kab.176 5.231 207. Kepahyang TOTAL 10. Lampung Timur Kab.713 81.784 25.564 88.898 16.763 83.181 359.

137 115. Sukabumi Kab.100 1.377 39.577 2.320 11.750 207.834 816.488 153.831 356.213 305. Jakarta Barat Kod.024 12.905. Jakarta Utara Kod.508 820. Jakarta Timur Kod.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .249 30.221 36. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.345 55. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.554 58.043 160.929 228. Cirebon Kab. Jakarta Selatan Kod.219 455.882 675.906 3.098 118. Indramayu Kab.197 85. Bandung Kab.901 10.942 46.993 384.701 147. Majalengka Kab.923 475.804 693. Bekasi TOTAL 221.461 191.346 38.768 22. Cianjur Kab.398 15.968 68. Sumedang Kab.700.830 570.480 234.287 41.395 196.149.048 49.230 173.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Ciamis Kab.638 426.065.908 256. Kuningan Kab. Tasikmalaya Kab.446 203.682 346.148 143. Garut Kab. Seribu TOTAL 12.175 84.937 32.058 684.705 84.448 21. Subang Kab. Jakarta Pusat Kab. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.109 39.697 127.820 260.723 1.217 822. Karawang Kab. Kep.166 280.178 137.339 82.367 92.818 167. Purwakarta Kab.618 111.530 155.085 10. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.654 1. Bogor Kab.719 169.

Purworejo Kab. Sragen Kab. Pati Kab.403 86.068 87. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.458 328.945 420. Boyolali Kab.653 146.626 168.366 35.029 73. Lebak Kab. Rembang Kab.672 296.867 561. Purbalingga Kab. Tangerang TOTAL 14.332 2. Kudus 82.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.910 15. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab. Wonosobo Kab.485 702. Karanganyar Kab.049 590. Magelang Kab. Kebumen Kab.438 91. Banyumas Kab.723 117.665 6.167 547.764 238.140 258.894 26.520 658.278 72.487 95.354 68.827 126.890 396.487 105.972 444.073 62. Blora Kab.910 466.231 134.902 131. Wonogiri Kab. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.526 9.916 247.910.123 120.454 254.001 530.603 321.814 394.019 34.695 112. Pandeglang Kab.254 20.769 658.576 85.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13. Banjarnegara Kab.479 90.540 306.617 100.935 447.137 127.766 120.136 22. Sukoharjo Kab. Grobogan Kab.709 296.488 275.262 331.456 173. Klaten Kab.880 1.700 26.031 100.963 170.506 31. Cilacap Kab.065.984 132.363 66.

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Temanggung Kab. Tegal Kab. Brebes TOTAL 15.067 509.987 340. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.589 230. Bantul Kab.527 266.110 68.893 222.386 95.171.334 93.976 275. Pemalang Kab.881 . Sleman TOTAL 19. Gunung Kidul Kab. Semarang Kab.093 117.851 228.672 73.506 74.976 61.158 942.715.085 115. Kulon Progo Kab.666 313. Pekalongan Kab.345 64.562 867. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.745 79.635 168. Jepara Kab. DI.630 3.681 42. Kendal Kab.308 89.456 141.097 374.129 (2) (3) 81. Demak Kab.761 11.002 393.521 246.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.834 396.722 52. Batang Kab.

Bangkalan Kab. Trenggalek Kab. Nganjuk Kab. Kediri Kab.794 163. Sumenep Kab.897 111.118 357.710.375 4.272 8.043 62.921 7. Jombang Kab. Probolinggo Kab.175 61.252 98. Jember Kab.633 94.949 255.280 364. Tulungagung Kab.211 426.102 73.181 106.733 95.706 217.587 277.745 53.728 275.356 153.157 78.353 159.044 91.807 695.927 344.239 186.379 421. Lamongan Kab. Mojokerto Kab.689 24. Malang Kab.763 78.284 434. Sampang Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16. Blitar Kab.382 127.749 4.829 568.318 6.360 463.861 19.551 365.359 576. Madiun Kab. Tuban TOTAL 121.655 253.216 16. Pacitan Kab.596 157.192 340.056 252.247 266. Pasuruan Kab. Banyuwangi Kab. Ponorogo Kab.105 128. Situbondo Kab.005 54. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.919 10.737 90.910 85.061 185.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .892 17.622 37.057 93. Pamekasan Kab.809 58.145 10.795 411. Sidoarjo Kab.797 187.825 239.383 223.009 70.934 123. Bojonegoro Kab.984 6.953 632. Bondowoso Kab.912 20.408 358.798 105. Ngawi Kab. Lumajang Kab. Gresik Kab.430 210.206 3.581 138.655 28.986 27.771 39.236.572 163.880 458. Magetan Kab.130 310.469 102.

454 9.605 80.941 159.159 6.366 23.673 121.767 46.191 41. Tabanan Kab. Klungkung Kab. Sumbawa Kab.814 36.028.739 567. Bangli Kab. Bima Kab.044 17.505 548. Badung Kab.201 7.206 42.460 13. Dompu Kab.998 11. Lombok Tengah Kab.433 35.315 31.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Gianyar Kab.826 47. Jemberana Kab. Buleleng TOTAL 18.908 147.967 439.629 8.631 52.610 129.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.915 145.650 174.093 30.491 4.932 511. Lombok Barat Kab.669 197. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. Karangasem Kab.672 5. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.337 2.558 19. Sumbawa Barat TOTAL 21.124 433.070 177.565 118.319 47. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.337 30.723 9. Lombok Timur Kab.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

474 851.428 53.501 20. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.749 16. Toli-toli Kab.299 13.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Buol Kab.105 102.582 18.797 50. Morowali Kab.490 73.378 18.958 27.698 69.306 40.510 112. Donggala Kab. Bone Bolango Kab. Tojo Unauna Kab. Poso Kab.901 11. Parigi Moutong TOTAL 13.373 56.406 77. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Pohuwato TOTAL 26. Banggai Kab.838 13. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.376 20. Banggai Kepulauan Kab.048 67. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.617 172.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .045 15.731 60.027 15.882 75.693 57.515 431.660 67.018 211.037 51. Boalemo Kab.857 17. Gorontalo Kab.200 81.732 205.

500 52.047 22.850 27.187 10.575 60.160 6. Gowa Kab.004 26. Jeneponto Kab.352 65.501 33.226 83.473 90.831 71.453 137.327 108. Luwu Utara Kab.305 89. Enrekang Kab. Bone Kab.323 21.394 21.231 166.853 34.421 23.208 188. Maros Kab. Luwu Kab. Sinjai Kab. Pinrang Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .268 37.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Bantaeng Kab. Luwu Timur Kab.468 64. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.778 14.647 202.214 88.707 106.367 10.953 2.306 35. Pangkep Kab.891 27. Barru Kab. Selayar TOTAL 70.966 336.354 20.449.586 12. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Sidrap Kab.474 19.170 44. Bulukumba Kab. Wajo Kab.731 16. Takalar Kab.265 9.347 42.259 75.531 12.636 78.518 47.427 21.896 44.273 594.416 264. Soppeng Kab. Tana Toraja Kab.

SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.922 10.340 51.057 41. Polmas Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .776 182.843 116. Kolaka Utara TOTAL 30.918 29.811 84.848 44.356 30. Kolaka Kab.774 117.555 51.403 123.987 35.525 281.993 39.874 24.447 46. Mamuju Kab.274 174. Seram Bagian Timur Kab.187 20. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab. Mamasa TOTAL 29.319 13.488 28.116 23.841 112.499 21.691 65.142 144. Pulau Buru Kab.176 60. Wakatobi Kab.734 16.144.493 211. Majene Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.977 18. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.197 88. Maluku Tenggara Barat Kab.367 56.586 840. Aru TOTAL 23.215 33.913 80. Muna Kab.690 111. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.094 15. Kep.400 47. Konawe Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.885 12.763 1.467 122.351 185. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab. Bombana Kab.115 92. Konawe Selatan Kab.902 138. Buton Kab. Mamuju Utara Kab.903 8. Seram Bagian Barat Kab.874 216.891 473.680 18.693 24.631 7. Maluku Tengah Kab.254 100.

719 28.915 3.683 35.992 38. Halmahera Utara Kab. Puncak Jaya Kab.830 77.944 18.780 134.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .606 48.040 29.179 18.386 8.462 118. Merauke Kab. Pegunungan Bintang Kab. Yapen Waropen Kab.375 150. Mamberamo Tengah* Kab.786 15.916 136.517 16.173 90. Tolikara Kab. Mappi Kab.357 6. Lanny Jaya* Kab.550 9. Sula TOTAL 32. Asmat Kab.072 35. Nabire Kab.933 12.575 3.119 65.383 17.306 16.186 96.686 38. Halmahera Tengah Kab.354 18.158 60.889 79. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.884 35.916 22.802 42.560 2.102 50. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Halmahera Timur Kab. Waropen Kab. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.194 10.614 24. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab.589 129.915 1.275 302. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.943. Kerom Kab. Jayapura Kab. Bovendigoel Kab.772 10.246 33.163 21.430 23. Biak Numfor Kab.342 102. Kep.590 35.612 92.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Sarmi Kab. Yahukimo Kab.396 4.547 27.335 486.738 9. Mimika TOTAL 32.857 131. Paniai Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.198 16.104 74.517 11.300 6. Supiori Kab. Dogiyai* 3 Kab.428 336. Nduga Tengah* Kab. Jayawijaya Kab. Halmahera Selatan Kab.983 76. Halmahera Barat Kab.612 67.

Sorong Kab.922 127.835 6. Teluk Wondama Kab.058 6.978 3. Fak Fak Kab.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kaimana TOTAL 19.853 28.394 521.572 8.246 43.049 61.846 11. Manokwari Kab. Teluk Bintuni Kab. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.416 162. Raja Ampat Kab.052 47. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.605 49.518 89.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Sorong Selatan Kab.455 30.777 11.284 15.969 35.765 16.

558 1.925 485.000 .943.966 281.710 76.731 111.038 944.911 784.129 10.171.707 199.640 293.146.517 2.217 3.491 2.295 211.110 3.144.880 702.247 1.317 632.124.451 763.373 594.100. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.737 1.480 2.837 910.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.084 851. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.972 312.793.137 360.354 127.095 127.184 116.473 245.584.842 2.871 1.673.285 4.798.175 11.948 228.400.230.041 33.361.605 623.881 942.299 473.715.905 (4) 497.506 548.027 2.841 65.726 277.680 302.281 1.044 567.049 147.738 683.181 163.905.905 197.817 840.679 160.617 2.028.518 486.098 3.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.589 675.682.718 10.436 521.652 73.936 785.236.051 2.447 431.910.201 275.710.700.449.902 182.340 102.556 843.

btl 100 tab tab salut 200 mg.320 13.480 10.951 24.110 165. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.500 7.569 33.875 13.000 6.375 7.750 8.388 206.k / i.760 31. btl 1000 tab tab 500 mg.125 8.875 92.751 3. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.401 122. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i. ktk 5 str @ 10 tab supp.922 450.884 11. ktk 10 str @ 10 tab 290.029 362.250 127.000 12. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat). btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).813 96.875 10.436 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.903 562. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.170 18.949 9.700 10.234 41. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.469 9. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.m / s. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 20 tab Morfin inj i.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.500 90.m / s. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).293 51.v lambat 50 mg/ml (HCl). ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.500 2.786 1. btl 100 tab tab 400 mg.250 15.m 250 mg/ml.600 102. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.578 9.179 119. Antiinflamasi Nonsteroid.473 11. btl 100 tab tab 500 mg.450 216.500 383.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 . ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 250 tab tab 15 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.000 5.453 9.981 74.100 6.439 4. ktk 10str @ 10 tab inj i. btl 1000 tab tab 10 mg.428 44.605 14.384 8.500 74. btl 1000 tab tab 500 mg. 100 mg.5 mg. 100 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat).k / i. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).250 111. ktk 10 str @ 10 tab inj.962 7.100 49.813 270.450 38.375 61.400 89.500 8.224 149. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.251 153.m/i.000 51.211 42.375 3.800 72.542 35. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.250 77.456 11.961 19. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg.185 59.888 121.336 14. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.v 0. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.m 250 mg/ml.700 7.125 8. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.250 64.606 45. Antipiretik.000 307. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.085 36.110 97.1 Analgesik.

238 43.188 13. Obat untuk Atropin 13. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.085 36.740 16. gas dlm tabung. gas dlm tabung. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.620 11. 15 kg i.594 hal 2 dari 23 . PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).178 2.179 16. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.000 1.200 26. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.300 660.778 12.822 10. btl 30 tab 630.v 2% (HCl).000 49.000 230.460 8. btl 50 ml cairan i.688 27.709 15.437 384.973 1.h. 50 mg/ml.360 33.375 19.900 15. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.768 7.m / s.790 17.000 35.v 10 mg/ml (sebagai HCl).250.900 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.545 45.218 15.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.985 16. btl 250 ml cairan i.176 34.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0. btl 1000 tab tab 5 mg.h.h.375 3.h. ktk 100 amp @ 2 ml 182.5 mg (sulfat). btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.724 2. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. amp @ 10 ml tab 0.438 22. ktk 5 amp tab 100 mg. btl 250 ml inj i. ktk 5 str @ 10 tab 9.000 122. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.177 102. btl 1000 tab tab 300 mg.000 98.500 32.606 45.091 110.h.919 42.250 2.156 9. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.750 45.5% semprot.560 75.725 7.k / i. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.574 12.000 137.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.308 6.970 43.119 14.600 60.721 127.392 13.238 22.375.868 725.h.579 693.025 101.615 5.880 659.3 Prosedur Peri Operatif. ktk 10 str @ 10 tab 1.675 12.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.000 38.490 14. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.25 mg/ml (sulfat).200 47. btl 500 tab tab 0. btl 100 tab Diazepam inj 0.500 54.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000.000 6. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.100 2. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.350 17.500 8. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.800 201.000 1.750 81.295 11. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml. btl 250 tab tab 2 mg. 25 kg i.275 13.000 600. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.5% + glukosa 7.000 209.931 57.790 34. ktk 5 str @ 10 kaps inj.168 12.5 mg.

500 631.368 21. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).000 12. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif. btl 1000 tab tab 5 mg.125 789.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.816 181.188 18.745 24.833 19.275 13.000 36.538 14. klg/btl 250 tab tab 2 mg.398 19.721 43.000 138.114 7.460 26.091 5. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.230 11.000 10.25 ml.177 34.m 10 mg/ml 13.560 14.500 45.375 3.108 17. kantong 30 g. btl 1000 tab inj i. ktk 30 amp @ 1 ml 64.100 2.312 9.750 14.266 15.1 Khusus Atropin tab 0.250 44.5 mg btl 1000 tab inj i.5 mg. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 100 tab inj 0.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).400 35.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi . 1 vial inj 100 mg/ml. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.970 25.770 199.125 hal 3 dari 23 . ktk 30 amp @ 1 ml 26.000 88.511 23.600 17.m 10 mg/ml (HCl).241 60.500 21.550 4. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.248 24.5 mg (sulfat).25 mg/ml (sulfat). ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % . klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.086 13. tube 2.000 16. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).371 6.788 25. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.5 kg serbuk.5 ml kaps 30 mg (garam Na).k/i.1% (sebagai HCl/bitartrat).v 25%. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.181 30.460 8.300 97.234 62. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.890 12. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 10 vial inj (IV) 40 % .m 0. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. btl 250 tab tab 100 mg.200 18.1% (sebagai HCl/bitartrat). vial 10 ml tab 15 mg.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).m 10 mg/ml (HCl).25 ml.m/i. ktg 0.830 20. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.768 7.176 23.985 16.964 8. btl 500 tab tab 0.500 13.k/i.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.200 10. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.620 11.500 4. btl 1000 tab inj i.787 50.m / i.139 29.479 22.682 3.188 13. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.500 10.250 12.v 0.160 80.768 7. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.393 48.5 ml.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).100 32.460 8.349 27.100 172. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.

000 7.035 19.1.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.000 312.972 2. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.380 30. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).419 5.645 317.897 2.298 53.289 22.121 2.544 24.301 11.240 4.3 6.000 Prazikuantel 6.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). btl 60 ml serb inj 1000 mg. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat). btl 120 ml 24.500 2.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .873 66.248 24.1 Antelmintik 6. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.558 28.000 15. btl 60 ml serb inj i. btl 100 tab scored Antibakteri 6. amp 25 ml inj i.364 160. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.231 18.m / i. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.250 19.698 36. btl 60 ml tab scored 300 mg. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).884 20. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.v 40%. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.000 11.445 28. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.200 768.m / i.125 25.519 22.000 6. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml.500 9. ktk 10 vial serb inj i.1.000 ktk 10 ktk 12 20. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.874 38.m / i.500 29.441 8. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat). ktk 10 vial inj 1.312 6 Antiinfeksi 6.531 67. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).860 46.323 23.415 18.488 200. ktk 100 kaps 30.982 37.000 23.398 19.500 20. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.1. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).966 3.v 20%.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.307 16. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).575 57.806 396.093 47.2 juta IU/vial.404 29.992 3.479 12. ktk 10 str @ 10 tab 9.556 36.390 160. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat). btl 1000 tab inj i.025 54.349 15.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).500 25.205 200.000 960.975 38. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.000 2. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).135 4.2. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.050 30.4 juta IU/vial. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.

1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).600 21.220 10. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).611 30.063 424.025 86.563 3.700 38.563 27. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.263 31.250 9.844 1.025 106.970 34.188 59.819 568.826 149.m 3 juta IU/vial.243 187.352 64.m 3 juta IU/vial. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.524 55.690 80. ktk 100 vial serb inj i.357 1.230 37. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.213 6.954 4. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. btl 30 ml inj 0.500 44.750 47.106 11. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .744 82.054 24. btl 60 ml 21.365 46.905 9.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.980 2.2.620 68.610 25.861 119.716 1.505 13. ktk 2 vial inj 1 g.2.130 23.704 18.038 47. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.262 83.255 455.750 140. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).324 7. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.000 112. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.625 55.080 41.219 44.5 g.696 2.631 16.594 150. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.050 21. ktk 2 vial kaps 100 mg.213 42. btl 1000 kaps kaps 250 mg. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K). ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.125 47.675 53.329 530.094 67.643 19.500 26.000 1.578 104. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).525 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).663 37.195 65.938 25.475 2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.350 Sefadroksil 6.2 Antibakteri Lain 6.275 1. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.031 132.813 12.v 50 mg/ml (HCl).311 21.092 37.389 26.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).2.730 30. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.2.370 26. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.000 2. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.550 20.285 9. ktk 2 vial 10 ml 33.973 1.2.764 38.

500 24.778 32.000 27. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).445 53.271 61. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).2.453 30.4 Makrolid Eritromisin 6.219 25. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.556 66.2.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).000 75.2. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).000 31. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.875 84.000 3. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.275 16.834 34.2. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.944 10. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.000 60.716 75.500 2. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 .Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.250 94.874 40.900 38.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.2. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.524 31.343 51.566 12.606 9.667 27. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.233 2.000 3.2. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).162 24.839 3.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.625 48. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.973 60.000 75.500 Tiamfenikol 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.500 67. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.1%.720 30.750 39.2.625 3.948 11.970 45.023 6.500 16.208 15. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg. ktk 5 amp salep kulit 0.000 2. btl 100 tab tab 400 mg.125 30.180 12.986 6. ktk 10 str @ 10 kaps 2.3 Sulfa .874 6.000 21.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.958 9.228 50.2.418 14.963 56.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat). ktk 5 str @ 10 tab 4.625 20.500 39. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.756 42.094 20.782 40.685 7.723 40.499 5.405 33.089 76. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.549 11.3 % btl 5 ml 6.

bls tab 250 mg. btl 500 tab tab 250 mg.500 12.578 10.500 470.3.500 3. btl 1000 tab supp 500 mg. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.840 75.75 g.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg. bls kapl 450 mg.125 4. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.250 15.000 33.750 6.584 31.000 70.000 45. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl). bls tab 250 mg. btl 1000 tab tab 500 mg.500 25.481 80.2.601 100.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.250 87.2.000 14.250 9. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.400 19. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 . ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.535 136.000 39.140 236. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.268 30.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 0.000 11.000 192.000 6.000 26.375 288.872 60.3 Antiinfeksi Khusus 6.628 109.000 42.585 38.000 12. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).500 230.000 7. bls kapl 450 mg.721 43. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. btl 100 kaps kaps 300 mg.750 52.625 31.751 46.977 35.315 21.000 190.250 82.867 25.894 26.000 237. btl 100 ml 6. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).500 56.000 24. bls tab 500 mg.375 15. bls inj.250 33.800 56.000 26.3. bls tab 500 mg.675 295. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl). btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.000 66. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.500 paket/doos 376.401 37. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. bls tab 500 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.062 8.625 tab 100 mg.

000 27.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.188 68. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.250 6.000 82.5.481 11.891 17. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. 100. btl 100 ml 8.000 35. ktk 10 str @ 10 tab 6. bls kapl 450 mg.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.5 Antiprotozoa 6. ktk 10 str @ 10 tab 22.500 56. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100. bls tab 500 mg.000 42.315 2. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.000 8.894 3.880 10.775 57.000 32.550 54.2 Antimalaria 6.000 tab 500 mg.535 24.601 14.000 35.070 13.628 19.750 43.097 23.500 paket/doos 127.046 85. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.000 IU/ml. tube 15 g tab salut 500.000 43. btl 1000 tab tab 250 mg.131 11. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.850 12.250 87. btl 100 tab scored kaps 50 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.801 39. bls tab 500 mg. btl 100 tab scored kaps 100 mg.750 6.020 46. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.114 21.800 10.228 8.5. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).840 7.000 IU/g.000 45.556 20. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.751 49.856 11.550 9.200 159. bls kapl 450 mg. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6.5. btl 1000 tab 58.437 68.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.000 70.000 IU/g.645 16.500 40. btl 12 ml 6. ktk 10 str @ 10 tab susp.108 28.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).182 7. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.248 hal 8 dari 23 .505 9.756 6.635 36.198 73.750 52.3. bls tab 250 mg. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.871 29.000 IU/tab.2. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.405 4. klg 100 tab tab salut 500.

500 40.6.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).500 1. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .046 85.590 18.625 7. btl 60 tab tab 100 mg.v 25 %-2 ml (dihidroksida).125 40.700 79.375 99.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.625 3.7H2O).375 50.971 35. btl 1000 tab tab 250 mg.250 375 18.200 62. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.000 206.248 41. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .000 27.350.000 58.3 tab 400 mg.000 hal 9 dari 23 .208 214.5.000 73. btl 100 tab 1. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.700 104.500 Primakuin 6.625 73. ktk 30 amp inj i.850 7.125 6.160 83.714 43.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.201 37.000 304.000 93.000 10.2 6. btl 60 tab tab.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.500 132.750 190. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).280 20. tube 5 gr 165.437 68.300 59.019 440 22. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg. btl 1000 tab 75.900 3. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.000 78. btl 100 tab tab.000 300 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.500 58.672 14.6.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.080.500 165.2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.561 30.ktk 60 tablet inj.600 132.000 12.6.600 70. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.000 152. ktk 4 ampul 50.919 168.760 268.v 25% (sebagai 2HCl).125 inj 80 mg/ml.000 62.198 33. ktk 10 str @10 tab krim 5%. 1000 tab (kina) tab 200 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.6 Antivirus 6.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.000 87.135 134.024 550 28. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg. btl 1000 tab btl 243.5 mg (sebagai mesilat).500 32.750 34. btl 60 tab 105. ktk 10 x 10 tablet 47. i.

000 224.390 9.288 6.500 45.670 97. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.v/s.750 375.770 3. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.400 27.750 296.100. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.720 111.400 66. btl 50 kaps serb inj 10.182 300. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg. amp inj.000 1.625 18.v 200 mg/vial.700 51.740 3. btl 30 tab inj.000 176.000 357. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat). ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.499 154.992 3. 250 mg/2 ml. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).860. btl 28 tab tab 50 mg.v 1000 mg/vial.v / i.875 46. btl 25 tab tab 2. btl 50 tab serb inj i.948 128.000 17.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. ktk 1 vial serb inj i.000 13.179 102.816 2. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.936 420.364 83.625 8.m/i.325. 100 mg/2 ml.500 82.000 231. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.000 300. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.500 28.788 605.800 330.000 IU/vial.480 3.606 8.110 74. ktk 1 vial serb inj i.199 123.619 8 Antineoplastik.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8. Ca) Levamisol tab 15 mg.850 4.495 97. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.5 mg (sebagai garam Na). btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).250 220.k 100 mg. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.869 121.000 36. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.776 88.m / i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.750 34.688 370.000 880.085 26. ktk 1 vial serb inj i.000 280. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.088 hal 10 dari 23 .t 5 mg/vial (sebagai garam Na).000 56.224 127. vial serb inj i.4 Terapi Paliatif. 10 mg/ml.185 161. ktk 1 vial serb inj i.031 96.881 6. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.000 288. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.105 5.000 104.500 37.830 550. 1 vial serb inj i. 1 vial tab salut 50 mg.170 525.v 10 mg/vial (HCl).v 500 mg/vial.v 1 mg/vial (sulfat).000 62.000 73.000 26.630 5. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg. btl 25 tab tab 50 mg.000 91.700 14.295 14.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).000 286.825 77.738 11.100 59.v 50 mg/vial (HCl).

1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.300 14. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.233. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.500 4.219 33.100 1.325 50.250 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.125 18.330 103. btl 60 ml lar 10%.856 11.727 5.885 1.238 85.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.192 990 68. amp inj.v / s.500 110 200 396.078 761.000 6. btl 30 ml lar 10%.134. btl 300 ml lar 10%. ktk 30 vial @ 2 ml 13. btl 500 ml lar infus 6%. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. ktk 1 PFS 0.870 31.000 29.500 42.000 100 182 360.250 36. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.125 31.096 10 Darah.062 609.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0. btl 500 ml lar infus 10%.2 Koagulasi. ktk 100 tab 11. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.000 22. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.000 3.450 21. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.526 51. Obat dan Bahan untuk 13. btl 100 tab tab salut 10 mg.000 1.490 1.500 4.1%. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.545 16.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.500 74.1 Gigi dan Mulut.254 2.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.024 42.125 52. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.408 64.990 44.360 2.375 93.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.k 5000 IU/ml.600 15. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.500 1.931 hal 11 dari 23 . btl 1000 tab 3.338 39. btl 100 tab tab 1 mg. btl 250 ml 986.000 10.568 12.000 4.300 25. btl 500 ml 35.480 907. btl 1000 ml 2. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).313 27. 250 mg/5 ml. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).077 14. 500 mg/5 ml.000 inj.450 3.860 40.663 129.375 5. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg. Obat yang Mempengaruhi 10.480 12.

523 25.2 Antidiabetes.113 11. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.500 38.819 13.000 9.2. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 2 tube cairan.500 11.464 4. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0. btl 100 tab lar 1%.2 Antidiabetes 15.345 21.2.418 20. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.000 256.000 256.486 124. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. btl 100 g 81.130 3.000 486. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.004 32.000 7. vial 10 ml inj 100 IU/ml.251 15.953 195.578 13.800 137.177 18.843 121.1 Hormon Antidiuretik 15. btl 100 ml cairan.051 450 204.750 61.188 15.750 12.1 Estrogen hal 12 dari 23 . Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. vial 10 ml 15.862 101.403 25. btl 10 ml inj 2% (HCl).000 388. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.05-0.659 6.2 ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.316 247.991 6. set 30 g btl 1 set lar dan serb.291 57.800 205.250 172.2 Gigi dan Mulut. btl 10 ml pasta.908 60.800 205. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.938 77.108 155.5 mg.663 4.719 86. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.330 5.489 8.853 198. btl 500 ml tab 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.824 8.3. vial 10 ml inj 100 IU/ml.213 117. btl serb dan cairan.v / i.140 92. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.m 10 mg/ml.000 96.876 17. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.392 38.000 35. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).250 44. btl 100 tab tab 1 mg.766 146.994 80.251 121.833 45. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.243 100.726 48.762 45. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.542 14. btl 250 tab tab 40 mg.112 74. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. ktk 30 tab 5.953 57.064 563 255.563 156.1 Antidiabetes. ktk 10x10 tab tab 5 mg.024 17. vial 10 ml inj 40 IU/ml.148 107. ktk 20 str @10 tab inj i. btl 1000 tab lar infus 20%.375 48.474 96.500 500.000 400. ktk / btl 100 tab tab 1 mg. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.141 15 Hormon.740 47.

167 47 38.840 191.3.229 52.954 hal 13 dari 23 . ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).745 64.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg. btl 30 tab 3.919 4. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj. 1 vial @ 0.253 15.3.724 31.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.968 7.496 15.802 2.455 5. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.3. Obat 16. Parenteral inj.000 264.400 211.575 3. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.5 mg tab 5 mg. btl 50 tab tab 50 mg.158 283.3. btl 1000 tab tab 100 mg.883 24.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.2 Progestogen Noretisteron 15.500 38.000 38.5 mg.3.3.3.3 Kontraseptik.870 18.648 3. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.163 33. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).256 22.091 52.313 15.108 7.000 56.5 mg.604 30.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.060 4. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.086 5.625 15.181 80.3 Kontraseptik 15. ktk 100 tab tab 8 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.114 65. btl 100 tab 15.938 176.948 354.250 3. ktk 10 str @ 10 tab 26.2 Kontraseptik.475 3.750 70.100 337.460 4.625 88.459 59 47. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.300 238.569 15.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.583 42.979 25.500 70.980 2. btl 1000 tab tab 0.375 48.350 141.3.469 1.1 Kontraseptik.200 30.1 mg. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.3.135 3.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.405 17.

50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.778 13.425 60.870 91.877 36. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.273 44.316 1.619 24.000 ktk 10.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.10 mg.058 30.250 hal 14 dari 23 .496 73. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.625 13.979 25. ktk 10 amp @ 2 ml 16. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.058 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).440 34.865 66. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. btl 250 tab tab 0. btl 100 kaps inj 0.019 137.960 24.481 38. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).090 8.807 6.250 21.092 53. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).219 29.218 24.790 8. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.645 2. btl 1000 tab tab 0.168 19.790 8. ktk 10x10 tab tab 5 mg.973 17.1% (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.352 5.036 13. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.462 7.10 mg.273 31.318 8.524 30. btl 100 tab tab 10 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).625 25.524 3.254 7.225 376.15 mg.000 4.096 45.5 mg.440 7.725 52. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.333 6.000 32.v 2% (HCl).155 4.785 31.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).000 33. btl 1000 tab ktk ktk 26. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.246 24.259 8. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.25 mg.863 10.5 mg/ml (HCl). ktk 1 amp 1 ml tab 0.238 10.380 41.218 35. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).215 110. btl 100 tab 25.125 286.371 156. btl 100 tab tab 25 mg.980 301.800 17.370 5.666 8.229 10. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.m 0.800 11. ktk/btl 100 tab tab 2.250 56.964 196.500 11.5 mg.960 24.238 10.500 20.250 13.168 19.500 229.246 24. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.800 45. btl 1000 tab tab scored 12.724 31.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.000 12. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.5 mg.352 27.250 57.000 45.775 23. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).1% (sebagai bitartrat). ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).15 mg/ml (HCl).250 5.500 Nitrogliserin Propranolol 16.540 48.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

563 2.000 7. tube 5 g tetes mata 0. tube 3.020 3. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.250 37.250 5. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.750 18. btl 5 ml tts mata 0. ktk 10 str @10 tab tab 0.433 262.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.2.175 29. btl 5 ml tts mata 2%.180 11. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).250 84.2.770 21. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).214 10. ktk 10 x 10 tab inj 0.5% (sulfat).358 1.000 95.721 22.991 8.750 1.200 mg/ml.125 mg (maleat). btl 5 ml 20.188 26.750 19. btl 5 ml 9.686 1.5% (maleat).216 17.25 mg.781 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.800 15.125 112.5 g tts mata 15% (natrium). btl 5 ml tetes mata 1 %.750 16.1%.000 30.500 90.500 9.000 67.5 mg.200 34.500 5.500 66.216 3. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.975 20.938 22.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .m 5 mg/ml.3 Midriatik Atropin tts mata 0.996 160. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .35%.800 94.696 103.460 8. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.025 9.985 32.518 13.000 48.5% .479 13.400 1. btl 15 ml lar 2%. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg. ktk 30 amp @ 1 ml 10.248 24. btl 5 ml tts mata 0.489 10. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.398 19. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.000 8. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat). btl 5 ml 20.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.125 12.500 73.400 58.954 3.500 118. klg 1000 tab tab 5 mg.000 8.349 21. klg 1000 tab tab 5 mg.745 200.740 23. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%. btl 5 ml tetes mata 1% .000 38.2. tube 3.177 60.000 13.000 15.500 43.746 210. klg 250 tab inj i.200 mg/ml.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%. btl 5 ml tetes mata 0.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.400 1. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.768 7.550 17.25% (maleat).000 117. ktk 30 amp @ 2 ml 48.750 1.813 6.5% (sulfat).5%.357 82.125 6.250 11.5 g salep mata 1% .1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.000 53.2.

000 11.888 50.258 80.500 10. Obat untuk 23. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).304 tab 20 mg .323 100.165 11. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.013 7.000 45.250 187.301 53.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). btl 60 ml 30. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.513 1. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.500 75.000 123.099 5. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.000 99.210 1.5 mg.688 7.5 mg (HCl).496 7. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.991 24.532 9. btl 250 tab inj 5 mg/ml.000 11. btl 1000 tab inj i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.452 83.241 42.375 30. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.643 38. 10 str @10 tab tab 5 mg.500 30. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.345 39. 10 str @10 tab tab 5 mg.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).000 125.000 22. btl 1000 tab tab salut 100 mg.550 6.530 62.100. btl 250 tab inj i.5 mg.000 115. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).024 50.688 14. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.550 11.000 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.000 56.100 24. btl 1000 tab tab 2. btl 7 kapsul 5.063 44.396 3.000 24.750 156. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.870 11.525 12.681 49.193 19.625.229 120.200 5. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.117 2. 10 str @10 tab tab 0.5 mg.859 41.m 25 mg/ml (HCl).906 15. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).452 19. ktk 5 amp @ 1 ml 9.710 40.279 4. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).600 60. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).564 103. btl 100 tab tab 0.296 9.m 5 mg/ml (HCl).000 8.099 15. btl 1000 tab tab 1. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).375 30.000 6. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.850 35.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.069 11. 10 str @10 tab tab 1.m 25 mg/ml (HCl).000 150.565 24.824 14.286 150.379 15.279 12.750 7.859 11.655 8.103 12.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.824 51.3 22. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. btl 1000 tab tab 2 mg.000 143. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).100 24.000 9.870 hal 19 dari 23 .410 6.

875 5.000 48.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.099 11.750 18.144 1. 4 mg/2 ml inj.630 70. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.800 38.620 13.141 45. btl 100 tab tab 0.919 4.538 87.365 37.5 mg (sulfat).564 51.033 34.5 mg sup. ktk 100 sup 23. 8 mg/2 ml 12. ktk 100 amp @ 1 ml 2.000 38.180 11.313 9.500 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 6 sup sup 10 mg.375 49. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).100 62. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.225 23.v / s. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.m 5 mg/ml (HCl).813 22.146 9.5 mg.070 Cisapride 23. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.226 27.375 78. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.500 80.720 101.k 0.625 8.375 23.155 7. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.000 6. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.500 69.317 7.250 7.k 1 mg/ml (sulfat).v / s.000 14.892 30.000 55.650 126. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 500 tab inj i. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl). btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.000 7.550 11.000 8. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.313 36. ktk 10 amp sir 5 mg/ml. radioterapi.250 11.625 25.399 5.969 169.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.m / i. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.900 4.650 17.m 25 mg/ml (HCl).452 41.500 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 6 sup cairan. btl 100 ml hal 20 dari 23 .000 64. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.125 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).000 30. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).970 97.275 16.610 12.850 41.4 Antispasmodik Atropin tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.5 Diare.25 mg/ml (sulfat).444 9.688 14. btl 1000 tab inj i.500 20.500 11.176 78.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.m / i. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).7 g + KCl 0.375 135.279 9.700 39.700 15.119 30.430 2. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.103 12.813 52.895 24. dan bedah) inj.456 3. btl 1000 tab tab 50 mg.013 15.379 15.000 9.m 25 mg/ml (HCl).

371 8. Obat untuk 24. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).m 1500 IU/amp.869 5.108 80. btl 1000 tab cairan.159 3.114 7.055 23.763 10.015 307.680 30. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.900 26.578 Antiinflamasi.D. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.v.000 10.010 8.000 10.500 1.054 3.875 33.845 65. 100 amp @ 1 ml inj 0.086 6. klg 1000 tab inj 0.181 44. btl 1000 tab inh.069 29. 100 IU/ml. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.030 65.5 mg.062 41.098 151. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr). ktk 5 str @ 10 tab tab. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.584 4.750 6.708 981.316 190. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).745 35. btl 100 ml tab 30 mg. Obat yang Mempengaruhi 25. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.795 44.250 14.223 884. btl 500 tab 33.269 383.729. 150 mg.375 6.226.000 57.050 80.400 9.200 4.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.1% (sebagai HCl/bitartrat).900 5.v.038 81. ktk 10 amp 707.230 5.086 64.000 IU/vial. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.983. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.563 100.m / i.436 35.373 189.327 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).056 81.5 mg.000 12.888 6.091 5.110 5.637 2. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).385 1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.m / i.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. tabung 200 dosis tab 2.1% (sebagai HCl/bitartrat). (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat). ktk 1 vial @ 50 ml inj i.000 46.000 11. ktk 10 vial inj.393 36.8 Sterilisasi Usus.7 23.964 11.418.960 2. btl 1000 tab inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.250 12.241 45.125 1.000 35.250 44.029 inj hal 21 dari 23 . ktk 10 vial @ 5 ml inj i. klg 1000 tab cairan.546 3.250 38. btl 100 ml ktk ktk 31.744 24. btl 200 ml cairan. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).934.T.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.000 12.968 1.S) inj i.m 20. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.645 237. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.5 mg.243 2.

btl 1000 tab tab 100 mg.C.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.125 27.040 23. btl 100 tab Kaps lunak.125 1.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .322 39.1 Bahan Kontras Radiologi 28.963 15.860 2. btl 10 ml tts hidung 0.325 102.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.v 20.325 26.000 IU (sebagai palmitat).702 22.880 13.B6) Retinol (vit.875 15.m.800 24.000 18.025% (HCl). untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.294 33. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.k.m.1.000 222. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).330 68.481 22.1.663 85.938 29.312.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.C) tab 50 mg. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.638 13.250 30.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.850 17. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).275 33.213 200. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.895 220. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.500 18.2 Vaksin Vaksin B.049. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.413 25. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.600 308.200 36. btl 5 ml tts telinga 3%. ktk 10 vial 1.250 172.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero. btl 1000 tab 18. btl 100 tab tab 500 mg.750 Tiamin (vit.500 1.000 IU/vial. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.860 81.k.500 21.375 29.500 23.375 23.000 23.000 385.A) inj 10 mg/ml.078 116.312 4.05% (HCl).344 42.m /i.000 IU.000 138.730 1.000 20. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga. btl 5 ml tts hidung 0. Hidung dan Tenggorokan. ktk 24 btl @ 5 ml 1.159 12. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.800 492.438 389. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.432 18.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.062 93.128 27. Obat untuk 26.403 49. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl). ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.369 275. btl 1000 tab tab 50.000 IU (sebagai palmitat).500 12. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.m.770 12.798 17.890 5.250 28.000 18. btl 1000 tab tab 250 mg.000 16.750 23.985 17.000 278. btl 1000 tab Kaps lunak 200.327 10.900 23.750 311.570 160.B1) 28 Diagnostik 28.635 26.

1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.285.575 1.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.375 140.000 169.1.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.005 34.028.000 135.338 24.500 112.612 g/ml.469 28. amp 30 ml 1.204 27.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .

Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Pada Puskesmas Perawatan No. Persalinan di PPK Strata I a. Persalinan di PPK Strata II a. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2. Per vaginam b.2.000 1.000 RS kelas C & D (Rp) 300.000 C. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 1 .750. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I.000 750.000 1. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.000 2. Jasa tindakan persalinan : No. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. PERSALINAN 1.000 500. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.000 200. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 500. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.500. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.1.

Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2.000 10. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. BBKPM. BKPM. Rumah Sakit Jiwa. 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.000 3. BP4.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah.6 Pemberian surat rujukan 2.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Unit Gawat Darurat 3. BKIM. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.II. 2. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2.000 RS Kelas C.000 2 . Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2. BKMM.1.

baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing.3. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. gelisah.2. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. kesadaran menurun.

Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Intra cranial b. Leher c. Anggota gerak f. Abdomen e. Thorax d. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Erosi b. CRAO c. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ablasio retina b. Akut b. Ulkus/abses c. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a.

Trauma fotoelektrik/radiasi c.9 Semua trauma mata : a.O. Trauma tumpul b. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .P.

000 70. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .2 Observasi 2.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain. terdiri dari : 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.3 Konsultasi 2.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.000 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. NO. dapat di berikan pelayanan : 3.

5 Pemberian surat rujukan C. Paket Rawat Inap meliputi : 3. 3.000 9 .4. Pemberian surat rujukan 8. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. 3. 3. 4. 7. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Penunjang Diagnostik meliputi : 4. 3.3.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. 4.2. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. penunjang diagnostik. yang terdiri dari : 5.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.2.000 75.3. Pelayanan obat. 2. tindakan medis dan pelayanan obat.1.1.3. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Tindakan Medis.3. Tindakan Medis Non Operatif 6. Tindakan Medis Operatif 5.

ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). ICCU dan HCU (oksigen. yang terdiri dari : 5. Tindakan Medis Non Operatif 6. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7.C 2. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat.1. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. 4.4. alat monitoring jantung dan paru-paru. dan lain lain). Penunjang Diagnostik. Tindakan Medis Operatif 5. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pemberian surat rujukan 8. meliputi : 3. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. 3. Tindakan Medis. 2. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. ICU/NICU/PICU. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri .2. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 .5. 3. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.3.3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.1. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).

8. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. 2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).000 350.000 150. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III.1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. 11 .000 NO.2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.000 NO. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).000 NO.3. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8.

Bilirubin 9. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Darah 11. Leukosit 4. Eritrosit 6.2.000 3. Golongan Darah 17. Thrombosit Urine : 1. Percobaan Pembendungan 14. Glukosa 7. Sedimen 8. Trombosit 7. PH 4. Keton 12. Urobilinogen 10. Kejernihan 3. Retraksi Bekuan 15.1.1. Warna 2. Eosinofil 11. Masa Pembekuan 12. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Retikulosit 9. VER/HER/KHER 10.000 22. JENIS PELAYANAN Darah : 1.3.1 . LED 8. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Malaria 16. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Masa Perdarahan 13. Hitung Jenis Leukosit 5. .1. Hb 2. I. Protein 6. Nitrit 12 II. Hematokrit 3. Berat Jenis 5.

000 NO. Faeces 1.2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.2.000 36. Bakteri 10. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.2. Jamur 11. Konsistensi 3.2. Sisa makanan 8.1. Parasit 9. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . 1 2 3. Darah 4. Leukosit 6. Eritrosit 7. Lendir 5. Darah Samar 3.III. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Warna 2.

2.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.000 1 2 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.1.000 30.3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.

Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 23. Asam Urat 7. Analisa Gas Darah 5.000 48. 23.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 25. 18. 21.000 8. Calcium Ion 8.000 20. 26. Cl Urine 13.000 13. 28.000 8. Cl Darah 12.000 8.000 25. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 28.000 15.000 13. Analisa Batu Ginjal 4. 30. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13.000 8. 29. Elektroforese Protein 15. Amilase Darah 2. Amilase Urine 3.000 23. 19.000 25.000 8.000 8. 24.000 5. Radiodiagnostik Luar Paket.000 35. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 8. 22. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Cholinesterase 9.000 28. CK (Creatine Kinase) 10. 15 .000 15.000 8.000 20. 17. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 8. 20. Asam empedu 6. CK-MB 11.B. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1.000 23. CPK 14.000 5. 27. 25. I. 2. Fosfatase asam 16.000 8.000 13.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 60.000 90. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. Complement 4 (C4) 8.000 65. CA 19-9 5.000 85. CA 15-3 4. Biopsi jaringan sedang 3.000 115. 6.000 45. ANA Titrasi 4. Anti Kappa 5. Aspirasi Urine Serial 3x 45. abdomen.000 85.000 45.000 XVI.000 19 .000 60.000 60. 7. CEA 6.000 30. Tumor Maker 1.000 48. 3. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 8.000 25. Biopsi Khusus (hati. Sel LE 14.XIV.000 4. IgA / IgG / IgM 10.000 45.000 25. sumsum tulang) Sitologi 1.000 25. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. AFP 2. Complement 3 (C3) 7. VC jaringan (potongan beku) 5. Biopsi jaringan besar 4. MCA 7.000 45. Histopatologi 1.000 60. tulang) 2. FNAB deep (thorax. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. Imunologi 1. 140. IgE 11.000 130.000 85. ginjal. CA 12-5 3.Cairan.000 65.000 45.000 b.000 XV.000 45.000 130. Cryoglobulin 9. T Cel dan B Cel 16. Biopsi jaringan kecil 2.000 45. 4.000 55. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 13.000 55. Anti Lamda 6. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13. 5. Test Kehamilan 55.000 85. Patologi Anatomi a. Sikatan.

Cholecystrografi 6. Hepatobiliary scan 6. Hepatogram 7. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Arteriografi 5.000 80.000 165. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Oesophagusgrafi 13. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Survey Tulang 18.000 90.000 200.000 45.000 110. Uretografi 20.000 70. I. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO. . Myelografi 12.000 300.000 175. Gastrografi 9.000 300.000 70. Perfusion Lung Scan 10. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 55.000 30.000 300.000 200. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Sistografi 17. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Thyrois Uptake & Scan 18. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Analisa Jantung 3.000 120.000 70.000 125.000 300. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 150. Fistulagrafi 7. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Hysterosalpingografi (HSG) 8. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 375.000 55. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Brain Spect 4.000 70.000 150.000 375.000 170.000 375. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 170.000 375. Appendikogram 4. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.4.000 250. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 200. RPG 16.000 75. Phlebografi 14. MCU 11.000 325. Abdomen 3 Posisi 2.000 65.000 170.000 60.000 475. Usus Kecil / Besar 21.000 45.000 II.000 325. Mamografi 10.

000 70. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 21. 27.000 315. Lien. 3. 5.000 70.000 135.000 13. Pancreas. 41.000 45.000 95.000 55.000 60. 34. 2. 33.000 95.000 70.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo.000 100.000 60. 4. 32. 7. 22. 40. 9. 24. 29.000 225. 17.000 60.000 90.000 100.000 185. 36. 30. 38. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 60.000 140.000 100.000 70. 11. 42. 39. 18.000 100. 25. 19.000 55. 1. 16.000 100.000 225. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 . 35. 14.000 140. 37. 6. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 190. 8.000 100. 13.000 60.000 65.000 140.000 60.000 140.000 100. 23. Aspirasi.000 65.000 140.000 225.000 140. Thyroid.000 215.000 100. 20. 15. 12. 10. 28.5. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 31. 26.

NO.2.000 550. NO.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 22 .000 750. Pemeriksaan CT Scan : 6.000 450.000 650.6.1. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.

1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.2.500 2. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. TINDAKAN MEDIS A.IV.1.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.2.000 27. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA. Paket IIIB. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Tarif Paket IIIA NO. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .1. 2. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 . Pelayanan RITL Paket III B 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.3. Tarif Paket III B NO.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2.1.000 65.2.2.000 2.

IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.3.3.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO. Pelayanan RITL Paket III C 2.000 250.3.1.000 2. Tarif Paket III C NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .

1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan.1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1.300. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.1. B. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Kelompok III 2. Kelompok I 2. Operasi Khusus 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.3.4. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. Kelompok II 2. yaitu : 2.000 27 .2.000 1.1.100. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.

sindatili. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO.2. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.1.

Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Bypass Femoral.000 5 6 48. ASD + PV/MV repair.000 7 65. Pleurodesis. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. REV. MIDCAB.000.600.000. AP window repair.3. Amputasi.000.000 20. Pemasangan WSD. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Brock.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Coarctasio Aorta Repair.000 55.000.000. BCPS tanpa CPB.000. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Pulmonary Artery Banding.000 29 . TMR. APVD. MV/AV/PV/TV Replacement. BCPS on CPB. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Penyadapan + CABG. Batista. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Embolectomy. AVSD. Rastelli. Redo CABG.1. Perikardiectomy. TOF. Unifokalisasi MAPCA.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Bental. Repair Vaskular Ring.000 4 33.

750. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .2.2.000 2.000 1.500.2.2.1.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.

3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.000 2.3.1.500.000 . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.3.200.

3.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.2.000 6.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000.000 5.000.000.000.000.000 5.000 6.000.000.000 4.000.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000 4.000.000 4.000 5.000.000 4.000 3.000 3.000.4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000 5.000 4.000 4.000 NO.000.000 5.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000.000 4.000 5.000.000.000.000.000 4.

000 6.000 3.000 24.500.000.000 4.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.500.000 7.000.000. HIP.000 24.000 24.500.000 7. Stereotaxy sederhana b.000 4.500.000 24.000.000 24.500.000 7.000.000 4.000 11.000 24.000.500.000 24.000. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 4.000 4. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 4.000 4.000. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru. Percuteneus Kordotomi d.000.000.000.000.000.000 14. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000.000 VIII Plastik 24.000.000 12. Operasi kurang 4 jam b.000 24. Stereotaxy kompleks c.000.000 24.000.000.000.000.000 24.000.000 9. Tulang Belakang.000.000. Operasi kurang 1 jam b.000.000 6.000 4. P.000.000 24.000 24.000.000 4.000 3.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000.000.000 10.000 13. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 3.

000.000 9.000 3. N. Approach Posterior b.2.500.1.000.000 5.000 10. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.000 13.000.000. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 4. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000.000 4.2. Kranial (anterior/pasterior) 15.000 8. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16. Sederhana b.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.500.000.000 .000.000 3.000 12.000 10.000 9.000 9.000 4.000.1.000 4.000.2.000 12.500.000.000 7.000. Fusi Korpus Vertebra a.000.000 7.000.000.000.500.000 4.000.000.000 6.000 9.000.000 7. Daerah Kraniospinal b.3. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16. Bedah Mikro : a.000 9.000 4.000 10.000 9.500.000 7.000.000. Daerah Cervikal c. Tumor spinal a.500.000 11. Laminektomi a.000 4.000 9.000.000. Operasi kurang 4 jam b.2. Kompleks 11.500.Cranialis / Spinalis Perifer 9. Approach Anterior 11.500.000.1.500.000 4.000.000 4. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.500.000 4. Operasi kurang 4 jam b.000.000 9.1.000 10. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000.

000.000.000.000 4.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000 4.000 4. C.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 7.000.000.000 4.000 4.000 7.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7. 2.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000.000.000.000 7. 37 .000 4.000.000.000.000 7.000.000 4.000 7.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000.

000.3.000.000.000 10.000.000.000 5.1.000 9.000 1.000.000 4.000 8.000 8.000 7.000.000 2.000.000 4.000.000 3.500.000 6.000 6.000 7.000.000 2 3 38 .000.000. 6.000. 5.000 6.500.000.000 TARIF Rp.000 4.000.000.000 6. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000.000.000.000.000 10.000 5.3.000.000.000 4. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 3.000 TARIF Rp.000 7.000.000 9.500. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000.000 3.000 8.2. 1.000 9.

000 1. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. dan pelayanan obat. tindakan persalinan. 350. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. PELAYANAN PERSALINAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.750. d. termasuk perawatan untuk bayi. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.000 600. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.000 300.4.000 . 3.000 V. Rp. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. 700.3.500. e. f. Per vaginam b. 2. luar paket.000 1. Per abdominam 39 750. a. b.000 500. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.000 NO. JENIS TINDAKAN 1.

pelayanan one day care. Rp.000 650. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. rawat inap tingkat lanjutan.000 5.000 VII. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. pelayanan di unit gawat darurat. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000. PELAYANAN DARAH. . Rawat Inap Tingkat Lanjutan. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. 850. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.000 4. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Tarif Pelayanan Darah NO. PELAYANAN OBAT 1.500. ESWL. Tarif Transplantasi Organ NO. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah.000 MRI 6. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 700. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. ESWL. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2.VI.

1 2.2.2 2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. 4. VIII. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.3 2.

gula darah. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.000 1.000 IV 600. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. Bone Survey (OMD). TPM 42 Tarif (Rp) 3.000 600. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. cardiac. Stress Test Echocardiography (TSE). TEE (Trans Esophageal Echo) 5. CT scan dengan kontras . Liver. SGPT. Holter + BP monitor. Paket Kelompok V Thalium Scanning.000 800. Konsultasi Program + Fase I 2. BNO Abdomen 3 posisi. Spirometri.000 540. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Paket Kelompok I Treadmil. Punksi Pleura.000 B. Bronchoscopy ± biopsy. First Pass Colon Inloop.000 2.000. RJTL. creatinin. BP Monitor.150. CT scan umum dengan kontras. Rawat Jalan Ulangan 3.000 1. Brain. Cardiopulmonary Stress Test. Laser Doppler. Thyroid Scanning. Renal. Gawat Darurat Sederhana 2. Bronchography. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Lung Scan. abdomen. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Holter. Rawat Jalan Pertama 2. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. Tilt Table Test. Bone. Laboratorium lengkap (lipid. BNO – IVP. Transcranial Pletysmography. Pacemaker. UGD. Rhenography. SGOT.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.250. elektrolit atau kultur specimen) 2. 3. USG Abdomen. CT scan cardiac tanpa kontras. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer.000 1.00 200.000. Bronchodilator test.000 90. Oesophagography. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. TCD (Trans Carnial Doppler).350.000 II III 300.000 . Brain Spect. CT Scan umum tanpa kontras 4.

EPSS. Femoralis.000 8 34. BAS+Sadap+Angio.000.000. Arteriografi.000 14. PDA Coil Occlusion (1 set). Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.200.000. PTA Subclavia. koronografi + PTCA dengan 1 stent.000 6 15.200. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Kasus Sederhana 2. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). Venografi.000 10 50.000 9 42. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. Perikardiosentesis.000.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi.000.000. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Embolisasi lengkap.000 3 5.000 7 26. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. Koroner). PDA Coil Occlusion (1 set).000 4 9. PTA Carotis tanpa Stent. Kasus Sederhana 2. Valvular.000.000 23.000.PPM (Permanent Pacemaker).000 5 12. ASO (Amplatzer Septal Occluder).000 C.000 10. 7.000 per stent 4. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000.000. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000 II . Renalis dengan Stent. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.000. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.

000 32.600. Paket Kelompok III BT/central shunt.repair 6. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.000 .000 72.000. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. AVSD. Laparatomy 2. TOF. TOF.000. Brock. carotidendarterectomy 4. Pemasangan WSD.000. BCPS tanpa CPB.000 33. MIDCAB. AVSD. carotidendarterectomy 4. AP Window Repair. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Embolectomy. Pemasangan WSD. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000. Paket Kelompok I Debridement. Repair Vascular Ring.000. ALCAPA . Pulmonary Artery Banding. Amputasi. Paket Kelompok VI 44 19. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Rastelli.000 Tarif (Rp) 14. Perikardiectomy. Pulmonary Artery Banding.000.000.000. Ligasi PDA 3.000 90. BCPS on CPB. BCPS tanpa CPB. Brock.000. Paket Kelompok V Fontan.000 23. APVD. Coarctasio Aorta Repair. BCPS on CPB. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. TMR. Pleurodesis. APVD. Pleurodesis. Laparatomy 2.repair 6. REV. REV. Paket Kelompok V Fontan.000. bypass femoral. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). VSD Closure + AV Replacement 7. ASD + PV/MV repair. ALCAPA . Coarctasio Aorta Repair. MV/AV/PV/TV Replacement. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Ligasi PDA 3. Amputasi.D. Perikardiectomy. Penyadapan + CABG. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Paket Kelompok III BT/central shunt. Rastelli. Repair Vascular Ring. Unifokalisasi MAPCA. Paket Kelompok I Debridement.000 65.000 55. ASD + PV/MV repair. Redo CABG.000 105. Bental. AP Window Repair. Batista. bypass femoral.000. Embolectomy.000.000 20.000 48. Unifokalisasi MAPCA.

c.000 400.000 18. MV/AV/PV/TV Replacement.000 16.100. MIDCAB. TMR. Redo CABG. d. Bental.Penyadapan + CABG. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150.800.000.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 300. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.300. b. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 15.000 200. VSD Closure + AV Replacement 7. e.000 3. f.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.CABG On Pump.000 300.500.000.000.000 29. Batista.000 250.000 2.

000.000.000.000.500.000.000.000.000 32.000 13 14 36.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 44.000 15 30.000 16 85.000.000.000 68.000 17 18 19 20 53.000 70.000 62.000 46 .

BBKPM.BKPM.BKIM . BKMM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS. BP4.

2. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. 4. . Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. 3. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 8. Telp/Fax: (021) 527 9409. 5.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Departemen Kesehatan Lt.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.7 Blok B R.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c.713 Jl. 7.R. Rasuna Said Blok X-5 Kav.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. H. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. 6.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.