360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. dr. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. JP (K) . Siti Fadilah Supari. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Rumah Sakit. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. standarisasi tarif. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. Kepada semua pihak terkait. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Jakarta. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Puskesmas dan Jaringannya. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Amin. Sp. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya.

Sumber dan Alokasi Dana Program C. Pembinaan dan Pengawasan E.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Penyaluran Dana ke PPK D. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Ketentuan Umum B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Ketentuan Umum B. Landasan Hukum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Ketentuan Umum B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Penanganan Keluhan D. Pemantauan dan Evaluasi C. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Prosedur Pelayanan C. Indikator Keberhasilan B. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Latar Belakang B. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII .

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. Karena itu setiap individu. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 .BAB I PENDAHULUAN A. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. masih cukup tinggi. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan..5 Tahun (BPS 2007). yaitu AKB sebesar 26. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. Kenyataan yang terjadi. Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah.

Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Propinsi. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. kurangnya pengendalian biaya. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. miskin dan mendekati miskin. penyelenggara tidak menanggung resiko. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. peran fungsi ganda sebagai pengelola. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. 2 . dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. kendala dalam kecepatan pembayaran. verifikasi belum berjalan dengan optimal. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. peningkatan mutu. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008.

Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. 3 . Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Tujuan Khusus: a. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2.4 juta jiwa.B. TUJUAN DAN SASARAN 1.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). 7. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. bertempat tinggal. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47.BAB II PENYELENGGARAAN A. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. 4548) 8. 5. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 5. 3. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. 2.

Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Pelayanan Terstruktur. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin.89. Pemerintahan Daerah Propinsi. Daerah. d. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. 4741) 13. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Tambahan Lembaran Negara No. 94 Tahun 2006 14. Tugas. b.49. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah.10. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. 2. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Fungsi. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. 5 . JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Transparan dan akuntabel. c. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1.

b. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. evaluasi. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. monitoring dan evaluasi. 2. KETENTUAN UMUM 1. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. sebagai bahan analisis dan pelaporan. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. 6 . pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. c. 3. d.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). bahan pembinaan. monitoring dan evaluasi.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. 4. pembinaan. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. pelaporan dan bahan analisis. monitoring.

Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). pembinaan. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. analisis. sebagai database kepesertaan nasional. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. 7. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. 9. 5. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. pengemis. 10. entry data. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. anak terlantar. 6. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. pelaporan serta pengawasan. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Departemen Kesehatan RI.analisis. e. pelaporan serta pengawasan. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. 8. evaluasi. pembayaran klaim Rumah Sakit. nama dan alamat). monitoring. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya.

PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. Departemen Kesehatan R. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota.B.I. jenis kelamin d. Gubernur. c. alamat 3. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. nomor kartu. mengacu kepada 5. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. tempat dan tanggal lahir/umur e. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. 4. 2. b. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. nama peserta.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 . Data peserta yang telah ditetapkan Pemda.

Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. 2. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). KETENTUAN UMUM 1. 3. 4. 9 . 7. b. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). 6. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan.

pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). pelayanan obat.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. 8. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. maka g. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. dokter yang memeriksa harus 10 . Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. (Sebagaimana terlampir) c. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). 9. penunjang diagnostik. d. e. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. MRI. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. 13. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12. dan lain-lain). maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran.mencantumkan nama jelas. 11.

Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. 16. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . dan Pengiriman Spesimen.a). Persalinan. 15. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. IDI wilayah. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif.pertama (sebagaimana butir 10. c. RITP. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 17.

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. Kepala Balai-Balai. 2. b. Pelayanan obat-obatan d. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. kecuali pada kasus emergency 4. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Untuk kelancaran pelaksanaan program. sebagai berikut: 1. peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.keputusannya bersifat final. BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. lihat pada bab III ) 3. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit.

Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). 7. pengemis. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. 14 .Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Pelayanan atas anak terlantar. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). Bila berkas sudah lengkap. gelandangan. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bila berkas sudah lengkap. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. gelandangan. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Bila berkas sudah lengkap. 8. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. pengemis dibiayai dalam program ini. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero).

Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. urin. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). termasuk cabut/ tambal 15 . Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT.

Kriteria/diagnosa gawat darurat. urin. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. poliklinik spesialis RS Pemerintah. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. kontap pasca persalinan/ keguguran. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). b.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. d. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . termasuk kontap efektif. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. sebagaimana terlampir. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. 2. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB.

Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. PICU. kursi roda. NICU. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik.150. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. e.kelas III RS Pemerintah. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. c. b.000 berdasarkan resep dokter. ICCU. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. 4. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. radiologi dan elektromedik. sebagaimana terlampir 3. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik.

18 . Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Bahan. e.b. General check up d. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Rangkaian pemeriksaan. Prothesis gigi tiruan. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. bukan berupa uang tunai. g.

dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas. Pendamping pasien rawat inap. 2. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. 2. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. berdasarkan klaim. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. PT. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Puskesmas dan jaringannya. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. 19 . 6. 3. 3. 5. KETENTUAN UMUM 1.

Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). h. Kajian dan survey. Pembayaran honor. Administrasi kepesertaan. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. 2. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). Rumah Sakit Khusus d.b. i. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. Dana manajemen operasional: a. h. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Rekruitmen dan Pelatihan. e. b. 2. PENYALURAN DANA KE PPK 1. f. Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. d. c. Propinsi dan Pusat. g. Sosialisasi. investasi dan operasional. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Rumah Sakit. c. g. e. Advokasi. Perencanaan dan pengembangan program. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). C. f. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM).

b. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. PUSKESMAS a. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). D.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. HK. Dana yang diterima Puskesmas. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya rawat inap (e). c. Biaya transportasi petugas (d). Biaya pertolongan persalinan normal (b).03.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas.05/BI.

penunjang diagnostik. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . pelayanan darah serta pelayanan lainnya. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. RITL. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. 1. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. 2. Penerimaan klaim RS tahun 2008. Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. pelayanan obat. obat dan penunjang. b. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 .

Persalinan. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . 2. IGD. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. RITP. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. Transportasi Rujukan. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. pertanggungjawaban. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. ODC. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008.E. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM.

pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai.peraturan yang berlaku. BANK RS 24 . jasa sarana. pemeliharaan. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. obat. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. dana operasional. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed.

maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN.b. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. jasa 25 . dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. 1) Terhitung bulan Juli 2008. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif.

Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. obat. departemen kesehatan. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). dana operasional.sarana. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. 26 . pemeliharaan. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008.

Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks.Verifikator F. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. 27 .

4. prosedur. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . No. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. No. meliputi: 1. 6. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. 3. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Propinsi. (1 dan 2) Oleh PT Askes. 2. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. prosedur. 5.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS.

informasi. penataan sasaran. keuangan.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Tugas: a. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. 1. Pelayanan. Pengarah. Keuangan. hukum dan Organisasi. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Perencanaan dan SDM. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Pelaksana dan Sekretariat. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. A. Pelaksana terdiri dari Ketua. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Wakil Ketua. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Informasi. perencanaan dan SDM. pelayanan. Askes (Persero). serta pelaksana Verifikator. Propinsi dan Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab.

1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Melakukan verifikasi. Melakukan manajemen kepesertaan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.d. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. 30 . serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. pelayanan. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Melakukan telaah hasil verifikasi. keuangan dan administratif. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. e. Tugas: a. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tugas: a. 3. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. manajemen pelayanan kesehatan. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. dan kendali mutu e. pemantauan dan evaluasi d. Melakukan pembinaan. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. pelayanan. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. manajemen keuangan b.

diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. Tugas Tim : a. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. pengendalian dan lain-lain. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. sinkronisasi. Tim koordinasi 31 . Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b.B. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. 1. pembinaan. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung.

Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Tugas : a. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. ketua dan Anggota serta Sekretariat.

: Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. No. prosedur. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Kabupaten/Kota ke Depkes. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Kode 7. Kode 6. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. tembusan Tim Pengelola 33 . Tugas: 1.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Propinsi. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. No. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. prosedur. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat.

3. 3). Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. ASKES (PERSERO) PT. Askes (Persero) Regional PT. Pencetakan blanko kartu. PT. 2. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. b. d. c. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. c. IGD dan RITL. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. entry. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. 2). 34 . Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. PT. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. b. Askes (Persero) PT. 2. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. b. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e.D. 3.

Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. b. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2.BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Pelaporan yang tepat waktu 3. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 .

dokumentasi dan penanganan keluhan. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 2.5) c. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. melalui: 36 . Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. triwulanan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. semester maupun tahunan. baik bulanan. pertanggungjawaban keuangan 3. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. b. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. jumlah kasus rujukan. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan.

Kunjungan lapangan dan supervisi d. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. D. Pertemuan dan koordinasi b. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. 2. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. E.a. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Penelitian langsung (survei/kajian) C. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. 3. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. 2.

H. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 38 . PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. 4-9 Kuningan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. 5277543 call center 021 5221229. Departemen Kesehatan Lt. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Ruang 713. Rasuna Said Blok X-5 Kav.7 Blok B. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Telp/Fax: (021) 527 9409.R. Jl. Jakarta Selatan 12950.

BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah.. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. baik gagasan pemikiran. Amin. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. 39 . utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik.

Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: …………………….

Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………..

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: …………………….. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….

Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. 2.. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. 4. 3.

Aceh Besar Kab.159 408. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.742 95.819 33.163 127.038 89.085 24.217 191.729 98.043 132. Aceh Timur Kab.728 46.627 28.848 22. Pidie Kab.026 277.181 40.414 227.788 12. Aceh Selatan Kab.444 6.900 56. Siemeuleu Kab. Aceh Barat Kab. Bener Meriah TOTAL 18.682.176 67.299 1.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.948 73. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.032 497. Aceh Singkil Kab.945 292.520 6.595 76.185 15.703 106.129 12.677 14. Nagan Raya Kab. Aceh Tengah Kab. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.384 17.960 64.114 68.603 87.616 1.237 2.863 17.855 15.234 86. Aceh Barat Daya Kab. Bireuen Kab. Aceh Utara Kab.863 132.285 15.187 27. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Aceh Jaya Kab. Aceh Tenggara Kab.016 35. Gayo Lues Kab.811 .458 4.

656 5.220 30. Tapanuli Tengah Kab.591 74. Tapanuli Utara Kab.529 41. Tapanuli Selatan Kab. Toba Samosir Kab. Humbang Hasudutan Kab.249 33.972 332.885 412. Simalungun Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.562 944. Mandailing Natal Kab.492 255.305 92.138 258.830 15.180 96. Asahan Kab.705 5.905 87.836 7.247 57.269 4. Labuhan Batu Kab.480 23.263 11.900 180.770 286.542 10. Dairi Kab. Nias Selatan Kab. Samosir Kab.795 164.065 21. Serdang Begadai TOTAL 61. Deli Serdang Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Karo Kab. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.908 9. Batubara* 14 15 16 17 Kab.861 65.031 175.907 31.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .218 26.808 137.712 233.404 4.164 46.124.773 114.842 377.333 24.948 46.561 380. Pakpak Barat Kab.665 65.734 117.599 39. Langkat Kab.311 61. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab. Nias Kab.731 35.339 17.919 53.660 18.855 76.051 82.950 45. Padang Lawas* Kab.022 211.

094 44.101 9. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.392 1.032 133.344 104.230.931 52.102 312. Rokan Hulu Kab.490 101.089 12.508 8.318 27.702 74.386 1. Rokan Hilir Kab.361. Sawah Lunto Kab.952 25.265 124.998 41. Tanah Datar Kab.771 293. 50 Kota Kab. Pelalawan Kab.953 129.251 117.807 32.683 23.640 185.921 18.417 20.336 18.252 182. Pesisir Selatan Kab. Kampar Kab.825 9.978 13.003 4.707 87.421 32.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.824 28.001 10.099 2. Kep. Pasaman Kab.042 16.731 32. Pasaman Barat TOTAL 4. Padang Pariaman Kab.092 5.898 111.414 25. Solok Kab.424 2.911 38.419 54. Solok Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab. Siak Kab.217 2.229 24.126 21.486 196.687 17.290 948 4. Bangkalis Kab. Indragiri Hilir Kab.159 58.426 28. Dharmas Raya Kab.294 15.978 16.841 79. Agam Kab.123 110.323 43.160 38.115 118.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .836 67. Kuantan Sengingi TOTAL 19.275 60.016 68.886 233. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.858 9. Mentawai Kab.

Tebo Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. OKU Kab.376 10.136 24.777 683.515 91.732 25. Ogan Ilir Kab.612 235.373 219.767 54. Lahat Kab.988 37. Lingga TOTAL 6. Tanjung Jabung Barat Kab. Bungo Kab. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5. Banyuasin Kab.957 37.211 26. OKU Timur Kab.229 19. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.117 21.099 50. Muara Enim Kab.317 99. Musi Banyuasin Kab. Sarolangun Kab.679 127.172 46.949 69.147 73.643 199.373 31.408 6. Batang Hari Kab.717 8.032 72.436 76. OKI Kab.604 35.695 35.997 362.886 85.396 8. Riau) Kab.766 191.004 75. Karimun Kab. Natuna Kab.902 98.102 35. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.842 33.544 356.731 144. Bintan (Kab.568 30.907 86. Merangin Kab.710 9.120 17.181 204.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Kep. Kerinci Kab.258 27.941 16. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.457 152.418 22.793.820 7. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.370 16.651 229.881 784.738 92.908 62.599 12.791 21.937 63.932 89.165 57.792 277.211 7.251 61.311 2. OKU Selatan TOTAL 54. Musi Rawas Kab. Muaro Jambi Kab.007 107.473 17.980 465.495 19.

176 5.506 172. Bangka Selatan Kab.242 20. Lampung Selatan Kab. Bangka Tengah Kab. Bangka Barat Kab. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.183 7.936 49. Belitung Kab.633 113. Rejang Lebong Kab.564 88. Lampung Barat Kab.322 16. Way Kanan TOTAL 99.077 76. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.833 7.146.652 14.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.803 9.155 263.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .035 632.784 25.713 81.763 83.184 59. Lampung Utara Kab.350 9.892 150.901 4. Tulang Bawang Kab.927 4.961 426.568 291.327 11.459 163.110 3. Bengkulu Utara Kab. Tanggamus Kab. Lebong Kab. Belitung Timur TOTAL 9.116 43.734 49.243 20.231 207.098 3. Seluma Kab. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.295 190.752 33. Muko-Muko Kab.894 4.495 13.169 2.028 681.283 18.154 47.910 785.419 69. Kepahyang TOTAL 10. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.230 116.116 321.411 29.194 20.087 19. Bengkulu Selatan Kab.703 45. Kaur Kab.554 59. Lampung Timur Kab.944 11. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.898 16.041 376.634 84.372 13.912 39.394 35.181 359. Bangka Kab. Lampung Tengah Kab.

554 58.508 820. Cianjur Kab.697 127. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.901 10.320 11. Indramayu Kab. Bogor Kab.906 3.908 256.820 260. Jakarta Utara Kod. Kuningan Kab.109 39.197 85.339 82.993 384. Cirebon Kab.937 32.618 111.287 41.148 143.768 22.448 21.230 173.723 1.395 196.942 46.043 160.024 12. Subang Kab.530 155.654 1.831 356.830 570.178 137. Kep.213 305.834 816.705 84. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.905.719 169.175 84. Bekasi TOTAL 221.968 68.219 455.488 153.398 15. Jakarta Barat Kod. Jakarta Selatan Kod.480 234.100 1.804 693. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.221 36. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod. Majalengka Kab.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Ciamis Kab.461 191.750 207. Jakarta Pusat Kab. Tasikmalaya Kab.085 10.818 167.065.577 2. Purwakarta Kab.149. Sukabumi Kab. Sumedang Kab. Bandung Kab.346 38. Karawang Kab.249 30.058 684.377 39.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.446 203.700.217 822. Jakarta Timur Kod.367 92.345 55. Seribu TOTAL 12.048 49.923 475.701 147.882 675.638 426.098 118.166 280.137 115. Garut Kab.682 346.929 228.

700 26.626 168.769 658. Karanganyar Kab.672 296.137 127. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .984 132. Sukoharjo Kab.001 530.576 85.136 22.935 447.488 275.520 658. Kebumen Kab. Tangerang TOTAL 14.972 444. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.723 117.140 258.653 146.867 561.894 26.458 328. Banyumas Kab.540 306. Wonosobo Kab. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Wonogiri Kab.354 68.764 238.916 247.403 86.438 91.479 90. Rembang Kab.456 173. Pati Kab.068 87.487 105. Purbalingga Kab. Purworejo Kab. Cilacap Kab.231 134.332 2.910 466.254 20.363 66.262 331.603 321.487 95. Klaten Kab. Magelang Kab. Banjarnegara Kab.049 590.665 6. Boyolali Kab.454 254. Blora Kab.029 73. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab.880 1.695 112.766 120.123 120.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.278 72.485 702. Pandeglang Kab.617 100.963 170. Sragen Kab. Kudus 82.902 131.910 15.073 62.890 396.167 547. Grobogan Kab.910.945 420.709 296.526 9.019 34.031 100.827 126.814 394.506 31. Lebak Kab.366 35.065.

527 266.722 52.745 79.158 942. Kulon Progo Kab. Pekalongan Kab.456 141.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.334 93. Demak Kab.834 396.085 115. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.386 95.589 230. Tegal Kab.976 61. Gunung Kidul Kab.672 73.987 340. Kendal Kab.002 393. Batang Kab.308 89.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265. Sleman TOTAL 19.666 313.635 168.630 3.097 374.521 246. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.715. Bantul Kab. Semarang Kab.093 117. Brebes TOTAL 15.110 68.129 (2) (3) 81. Jepara Kab.893 222.681 42.562 867.881 .761 11. DI. Pemalang Kab.171.067 509.506 74.976 275.851 228.345 64. Temanggung Kab.

897 111.043 62. Bondowoso Kab.375 4. Pamekasan Kab.359 576.105 128.572 163. Blitar Kab.797 187.318 6. Pasuruan Kab. Situbondo Kab. Kediri Kab. Trenggalek Kab. Ngawi Kab. Sidoarjo Kab.912 20.284 434.005 54.280 364. Bangkalan Kab.763 78.247 266.795 411.356 153. Mojokerto Kab. Nganjuk Kab.927 344. Sampang Kab.749 4.655 28.383 223.910 85.252 98.211 426.551 365.934 123. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.771 39. Jombang Kab.633 94.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.984 6.130 310.430 210.056 252.953 632.986 27.061 185.044 91.408 358.596 157. Pacitan Kab.469 102.809 58.236.057 93.379 421.728 275.921 7.622 37.710.892 17.360 463.706 217.949 255.919 10. Madiun Kab.825 239.798 105.118 357.216 16.272 8. Lumajang Kab.655 253.239 186.829 568.175 61.206 3.145 10.737 90.587 277.102 73. Lamongan Kab.745 53. Tuban TOTAL 121.733 95. Magetan Kab.689 24.009 70.861 19. Bojonegoro Kab.192 340. Banyuwangi Kab.353 159. Malang Kab.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .581 138.157 78.181 106.807 695. Probolinggo Kab. Jember Kab.382 127. Sumenep Kab.794 163. Ponorogo Kab.880 458. Tulungagung Kab. Gresik Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.

491 4.673 121. Lombok Barat Kab.337 30.605 80. Gianyar Kab. Tabanan Kab.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .739 567.915 145.124 433.672 5.191 41.629 8.454 9.070 177. Bangli Kab. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.565 118.767 46. Jemberana Kab.631 52. Buleleng TOTAL 18. Sumbawa Barat TOTAL 21.460 13.669 197.159 6.028. Dompu Kab. Lombok Tengah Kab. Klungkung Kab.610 129.932 511.319 47.201 7. Lombok Timur Kab.433 35.814 36. Bima Kab.826 47.650 174.337 2.044 17.505 548. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.366 23.558 19.908 147.315 31. Badung Kab. Sumbawa Kab.206 42.093 30.967 439.723 9. Karangasem Kab.941 159.998 11.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

105 102.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .660 67. Pohuwato TOTAL 26.299 13.373 56. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Boalemo Kab.200 81. Gorontalo Kab.901 11.378 18.698 69.376 20.515 431.582 18.838 13.732 205.048 67. Banggai Kab.958 27.027 15. Buol Kab.428 53.474 851.882 75. Parigi Moutong TOTAL 13.490 73. Toli-toli Kab. Bone Bolango Kab.018 211. Tojo Unauna Kab.857 17.797 50. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.617 172. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.045 15.406 77. Banggai Kepulauan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Donggala Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.749 16.510 112.501 20.693 57. Poso Kab. Morowali Kab.306 40.037 51.731 60.

170 44.636 78. Pangkep Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.394 21.187 10.831 71.047 22.474 19.647 202.953 2.305 89.214 88.850 27.327 108. Bone Kab. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.306 35. Gowa Kab.500 52.853 34.778 14. Luwu Timur Kab.416 264.004 26.586 12. Bulukumba Kab.273 594.473 90. Pinrang Kab.891 27.449.468 64.231 166. Luwu Utara Kab.707 106.896 44.323 21. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.453 137.354 20. Bantaeng Kab.731 16.259 75.531 12.518 47.501 33. Maros Kab. Soppeng Kab. Luwu Kab. Sidrap Kab. Enrekang Kab.265 9.966 336. Wajo Kab.160 6.367 10.575 60.352 65.268 37. Tana Toraja Kab.421 23.226 83. Selayar TOTAL 70.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Jeneponto Kab.427 21.347 42. Sinjai Kab.208 188. Barru Kab. Takalar Kab.

874 216.142 144.197 88.447 46.902 138.993 39. Pulau Buru Kab.525 281.891 473.987 35.774 117.493 211.691 65. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.841 112.680 18. Bombana Kab.215 33. Mamuju Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.734 16.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab.977 18.488 28. Polmas Kab.885 12.187 20.913 80.116 23. Majene Kab. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.499 21.843 116.874 24. Wakatobi Kab.254 100. Kep.811 84.693 24.340 51. Kolaka Utara TOTAL 30.918 29.848 44.903 8.351 185.057 41. Kolaka Kab.144.400 47.115 92.690 111. Maluku Tengah Kab. Konawe Selatan Kab.356 30.467 122. Mamasa TOTAL 29. Seram Bagian Timur Kab. Muna Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28. Seram Bagian Barat Kab.403 123.319 13.367 56.776 182.586 840. Aru TOTAL 23. Buton Kab.274 174. Maluku Tenggara Barat Kab.631 7.094 15. Konawe Kab.176 60.763 1.555 51. Mamuju Utara Kab. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab.922 10.

436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Paniai Kab. Bovendigoel Kab. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Jayapura Kab.719 28. Halmahera Tengah Kab.517 16.550 9.944 18.614 24. Yahukimo Kab.560 2.612 92. Sula TOTAL 32.738 9. Kerom Kab. Halmahera Timur Kab.612 67. Mappi Kab. Supiori Kab. Nduga Tengah* Kab.246 33. Puncak Jaya Kab.102 50.163 21.357 6.590 35.430 23.780 134.158 60.342 102.306 16. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Mamberamo Tengah* Kab.915 3. Lanny Jaya* Kab. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Waropen Kab.040 29.072 35.375 150. Halmahera Selatan Kab.354 18.194 10.772 10. Mamberamo Raya* 4 5 Kab. Tolikara Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.884 35.915 1.933 12.589 129.686 38. Asmat Kab. Mimika TOTAL 32.802 42. Sarmi Kab.575 3. Halmahera Utara Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.462 118.396 4. Jayawijaya Kab.786 15.683 35. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.386 8.830 77.857 131.916 136.335 486. Dogiyai* 3 Kab.983 76.383 17. Merauke Kab. Biak Numfor Kab.173 90.517 11. Halmahera Barat Kab.606 48.992 38.547 27.179 18. Yapen Waropen Kab.275 302.300 6.198 16.428 336. Kep.186 96.104 74.916 22.943. Nabire Kab.889 79. Pegunungan Bintang Kab.119 65.

Kaimana TOTAL 19.049 61. Manokwari Kab. Teluk Wondama Kab.853 28.835 6.922 127.518 89.284 15. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.052 47.416 162. Raja Ampat Kab.846 11.394 521.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .765 16.978 3. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.969 35.455 30.058 6. Sorong Kab.777 11.572 8. Fak Fak Kab.605 49.246 43. Teluk Bintuni Kab. Sorong Selatan Kab.

217 3.679 160.110 3.281 1. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.902 182.905 (4) 497.558 1.710 76.095 127.837 910.451 763.049 147.707 199.948 228.473 245.905 197.605 623.480 2.682.718 10.184 116.028.936 785.715. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.144.038 944.518 486.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.317 632.361.966 281.731 111.910.084 851.680 302.098 3.584.124.436 521.841 65.201 275.556 843.880 702.905.285 4.230.673.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.726 277.051 2.617 2.247 1.181 163.652 73.506 548.640 293.000 .299 473.738 683.373 594.236.700.354 127.972 312.517 2.871 1.798.589 675.400.793.129 10.175 11.171.925 485.449.817 840.041 33.710.842 2.027 2.100.146.340 102.295 211.881 942.447 431.911 784.737 1.137 360.044 567.491 2.943.

110 165.250 77. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg. 100 mg.m / s.401 122. 100 mg.110 97. btl 100 tab tab salut 200 mg.1 Analgesik.5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.m / s. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).000 51.751 3.179 119.100 49. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).250 64. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.875 10. btl 250 tab tab 15 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat). ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.436 12.250 127.085 36.480 10. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.951 24. btl 1000 tab tab 500 mg.428 44.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.500 7. Antiinflamasi Nonsteroid. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.700 10.000 5.922 450.800 72.250 15. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg. btl 100 tab tab 400 mg.750 8.000 12.813 270.469 9.605 14. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.961 19.029 362. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg.875 13.185 59.m 250 mg/ml.606 45.375 61.400 89.600 102.293 51. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.439 4.760 31. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.453 9.000 6. ktk 5 str @ 10 tab supp.473 11.k / i.05 mg/ml (sebagai sitrat).375 3.125 8.981 74.500 8. ktk 10str @ 10 tab inj i. btl 100 tab tab 500 mg.875 92. ktk 10 str @ 10 tab inj.224 149. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg. Antipiretik. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.949 9. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg. ktk 10 str @ 10 tab 290.v lambat 50 mg/ml (HCl).375 7.962 7.700 7. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.456 11.786 1.500 74.211 42.000 307.578 9.320 13.234 41. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.m 250 mg/ml.251 153.170 18.m/i.384 8.100 6.450 38.542 35.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .569 33.500 90. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.500 2.813 96.125 8.450 216.388 206.500 383. btl 1000 tab tab 500 mg.888 121. btl 20 tab Morfin inj i.250 111.884 11.k / i.903 562.v 0.336 14. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.

900 15.600 60.000 49. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.375 19.308 6.025 101. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.250 2.275 13.188 13.179 16. gas dlm tabung.931 57.000 600.h.m / s.437 384.500 32.750 45.5% + glukosa 7.h.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg. btl 100 tab Diazepam inj 0.h. ktk 5 str @ 10 tab 9.740 16. btl 1000 tab tab 5 mg.985 16. ktk 5 amp tab 100 mg.k / i. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg.392 13.000 230. gas dlm tabung.709 15. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.606 45.560 75.000 137.300 660.000 122. btl 1000 tab tab 300 mg. btl 250 ml inj i.000 209.119 14.375 3.3 Prosedur Peri Operatif.178 2.500 8.000 38.v 2% (HCl).5% semprot.h.579 693.973 1. btl 50 ml cairan i.750 81.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i.778 12.375.919 42. amp @ 10 ml tab 0. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.675 12.350 17. ktk 30 vial @ 2 ml inj p. btl 30 tab 630. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.360 33.218 15.238 22.v 10 mg/ml (sebagai HCl).200 26.5 mg.822 10.724 2. btl 250 tab tab 2 mg. 15 kg i.768 7.790 34.250.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.156 9. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. btl 500 tab tab 0.085 36. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.615 5. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.725 7.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. Obat untuk Atropin 13. 50 mg/ml.238 43.900 13. ktk 5 str @ 10 kaps inj.5 mg (sulfat).295 11.100 2.500 54.h.000 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.868 725.438 22. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.h.545 45.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.970 43.490 14.574 12.721 127.168 12. btl 250 ml cairan i.177 102. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.880 659.176 34.000 35.25 mg/ml (sulfat). btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.688 27.460 8. ktk 100 amp @ 2 ml 182.594 hal 2 dari 23 .800 201.620 11.000 6.200 47.091 110.790 17.000 98. ktk 10 str @ 10 tab 1.000 1. 25 kg i.

600 17.1 Khusus Atropin tab 0. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.1% (sebagai HCl/bitartrat).100 2.114 7.787 50.000 12. btl 1000 tab tab 5 mg.375 3.500 21. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.v 0.200 10.393 48.188 13. btl 1000 tab inj i.100 172.m 0.460 26. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).v 50 mg/ml (sebagai garam Na). btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na). btl 1000 tab tab 100 mg.000 16. btl 100 tab inj 0.5 kg serbuk.721 43. ktg 0.830 20.460 8.139 29.500 45.560 14.200 18.m/i. kantong 30 g.970 25.349 27.250 12. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).682 3.25 ml.181 30.125 hal 3 dari 23 .188 18.091 5. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.25 ml. vial 10 ml tab 15 mg.m 10 mg/ml 13. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i.400 35. btl 250 tab tab 100 mg.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.5 ml kaps 30 mg (garam Na).745 24. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .5 ml.000 36.234 62.160 80.241 60.250 44. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.1% (sebagai HCl/bitartrat).460 8.177 34.5 mg (sulfat).500 13.368 21.176 23.m / i.500 4.m 10 mg/ml (HCl).788 25.5 mg btl 1000 tab inj i.500 10. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.768 7.985 16. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. klg/btl 250 tab tab 2 mg.538 14. 1 vial inj 100 mg/ml. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).398 19.275 13. btl 500 tab tab 0.266 15.750 14.770 199.248 24. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.964 8.k/i.5 mg.816 181.371 6. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.300 97.25 mg/ml (sulfat). ktk 30 amp @ 1 ml 26.500 631. btl 1000 tab inj i.100 32.312 9.000 10.511 23. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.550 4.m 10 mg/ml (HCl).000 88.230 11.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.v 25%. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.768 7.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .125 789.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0. tube 2.000 138.890 12.833 19.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.086 13.108 17. ktk 30 amp @ 1 ml 64.479 22.k/i.620 11. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.

1 Antelmintik 6.312 6 Antiinfeksi 6. btl 60 ml serb inj i.390 160.558 28.982 37.000 312.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 6.000 Prazikuantel 6.445 28.972 2.035 19.000 7.000 ktk 10 ktk 12 20.000 2.289 22.544 24. btl 120 ml 24.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .966 3.298 53.349 15.2. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na). amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).1.531 67. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).698 36.488 200.121 2.419 5.441 8. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).m / i.415 18.556 36.479 12.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.1.000 960. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).135 4.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.398 19. ktk 100 kaps 30.4 juta IU/vial.364 160. ktk 10 vial inj 1. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.884 20.992 3. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).200 768.093 47. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.645 317.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. btl 1000 tab inj i.3 6.307 16. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2.975 38.231 18.500 25.500 9.500 20.240 4. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).860 46.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 vial serb inj i. btl 60 ml serb inj 1000 mg.500 2.250 19.000 15.050 30.m / i.v 20%.301 11.404 29.m / i.000 11.025 54. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg.205 200. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).v 40%.806 396. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.380 30.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.2 juta IU/vial. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.v 500 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 str @ 10 tab 9. btl 100 tab scored Antibakteri 6.897 2. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.873 66. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.1.575 57. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. btl 60 ml tab scored 300 mg. amp 25 ml inj i.874 38.519 22.500 29. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.000 23.125 25.323 23.248 24. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.

764 38.357 1.819 568.716 1.000 112.600 21.2.594 150.2.578 104.080 41.000 2. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.813 12. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.m 3 juta IU/vial.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl).2.106 11.195 65.094 67.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl).324 7.696 2.826 149.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).631 16.389 26.255 455.750 140.2 Antibakteri Lain 6.038 47.905 9. btl 60 ml 21.563 3.861 119.213 42. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i.610 25. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.v 50 mg/ml (HCl). ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.475 2. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.973 1.230 37.5 g. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).730 30. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).025 106.954 4.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .125 47.550 20.980 2. btl 1000 kaps kaps 250 mg.938 25.031 132.365 46. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).563 27.188 59.844 1.370 26.130 23. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.625 55.663 37.063 424.611 30.243 187.311 21. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.500 26.525 13. btl 30 ml inj 0. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.500 44.352 64. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.505 13.220 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na).690 80.m 3 juta IU/vial.285 9.262 83. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.744 82.620 68.219 44.704 18.329 530.350 Sefadroksil 6. ktk 2 vial inj 1 g.025 86.050 21.000 1. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).275 1. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.263 31.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.524 55.213 6.675 53.2.250 9.092 37. ktk 100 vial serb inj i.700 38. ktk 2 vial kaps 100 mg.054 24.970 34.2.750 47. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g. ktk 2 vial 10 ml 33. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.643 19.

2.970 45. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).720 30.1%. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.405 33.000 2. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.162 24.233 2.208 15.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.778 32. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.125 30.3 Sulfa .500 2. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg.000 60.228 50. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat). btl 100 tab tab 400 mg.986 6.874 6.756 42.343 51. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.000 75.271 61.000 27.2.874 40. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).625 20.716 75. ktk 5 amp salep kulit 0. ktk 5 str @ 10 tab 4. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.566 12.973 60.963 56.3 % btl 5 ml 6.500 16.549 11.500 39.834 34.958 9.500 24.948 11.250 94.667 27. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 . ktk 10 str @ 10 kaps 2.453 30. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.556 66. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.500 Tiamfenikol 6. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat). btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).000 3.499 5.606 9. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.000 21.219 25.2.000 31. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.723 40.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 3. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.625 3.685 7.944 10.445 53.2.500 67.625 48. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).900 38. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg.750 39.418 14.2.4 Makrolid Eritromisin 6.180 12.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).094 20.2.275 16.782 40. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.839 3. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg.524 31.2.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.000 75.023 6. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.2.875 84.089 76.

7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.840 75.000 45. btl 1000 tab tab 300 mg.535 136.3 Antiinfeksi Khusus 6.750 6.000 237.894 26. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).750 52. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).800 56. bls tab 500 mg.375 15.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.585 38.500 12.000 190.500 25.000 12.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). btl 500 tab tab 250 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl). bls tab 250 mg. bls tab 500 mg.2.000 192.400 19.000 11.500 470. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl).000 70.000 7. bls tab 250 mg.3.75 g.481 80. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.062 8. bls kapl 450 mg.000 39.977 35.000 42. bls kapl 450 mg.000 26.601 100.578 10. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.315 21.584 31.250 87. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .628 109. btl 100 kaps kaps 300 mg.867 25. bls inj.500 230.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.000 6.872 60.500 3.721 43. btl 1000 tab supp 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.000 66. bls tab 500 mg.500 paket/doos 376. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.250 9.625 tab 100 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.250 15.401 37.375 288.000 26.125 4.500 56. btl 100 ml 6. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.250 82. btl 1000 tab tab 500 mg.625 31.250 33.000 24.000 14.3. 0.000 33.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.140 236.2.268 30.751 46.675 295.

250 87.856 11.800 10.000 IU/tab. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg. bls tab 250 mg.315 2.046 85.750 43.535 24.5. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg.635 36.000 82.188 68.000 35. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.645 16. ktk 10 str @ 10 tab susp.871 29.000 IU/g. btl 100 tab scored kaps 100 mg. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.5. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg. ktk 10 str @ 10 tab 6.894 3.500 paket/doos 127.3.2.405 4. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.000 35.248 hal 8 dari 23 .550 9.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.5.550 54.108 28.000 45. btl 1000 tab 58. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.000 27. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.000 IU/g. btl 1000 tab tab 250 mg.891 17. btl 100 tab scored kaps 50 mg.000 tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.880 10. klg 100 tab tab salut 500.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).097 23.850 12.131 11.751 49.000 32.000 43.182 7.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. bls tab 500 mg.801 39. btl 100 ml 8.601 14.000 8.228 8. bls tab 500 mg.000 IU/ml.070 13.200 159. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. ktk 10 str @ 10 tab 22.198 73.500 40.628 19. tube 15 g tab salut 500.5 Antiprotozoa 6. btl 12 ml 6. 100.000 70. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.556 20. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.250 6. bls kapl 450 mg.775 57.437 68.505 9. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.756 6.020 46.500 56.750 6.114 21.481 11.840 7.750 52.2 Antimalaria 6. bls kapl 450 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.000 42.

080.900 3. ktk 10 str @10 tab krim 5%.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.750 34.000 10.561 30.2 6.6.375 50.500 165.971 35.000 152. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.000 87.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.250 375 18.600 70.201 37. btl 60 tab tab 100 mg.000 93.625 7.250 ACT (artesunate tab 50 ktk. ktk 30 amp inj i.350.000 73.760 268. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.700 104.850 7. btl 1000 tab 75.000 62.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.714 43.000 78.375 99.750 190.437 68.6.000 27.v 25 %-2 ml (dihidroksida).024 550 28.500 32.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.300 59.5.000 304.046 85.672 14.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.625 3.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.125 inj 80 mg/ml.248 41.125 6.000 12.135 134.280 20.700 79. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg.208 214.590 18.000 58.500 Primakuin 6.2.019 440 22.000 206.000 300 15. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat). ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .625 73. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).500 1. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.6. btl 100 tab 1.7H2O).198 33. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).6 Antivirus 6. ktk 4 ampul 50. 1000 tab (kina) tab 200 mg.3 tab 400 mg.v 25% (sebagai 2HCl).ktk 60 tablet inj. btl 1000 tab tab 250 mg.500 40. i.5 mg (sebagai mesilat).125 40. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.500 58.600 132. btl 100 tab tab.000 hal 9 dari 23 . btl 1000 tab btl 243.919 168. tube 5 gr 165. ktk 10 x 10 tablet 47.500 132. btl 60 tab 105.160 83. btl 60 tab tab.200 62. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.

625 8. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.000 IU/vial.k 100 mg.700 14. 10 mg/ml. Ca) Levamisol tab 15 mg.500 37.v / i. 250 mg/2 ml.m / i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.630 5.v 200 mg/vial.000 280.000 286. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.100.000 104.740 3.750 296.088 hal 10 dari 23 .500 28.000 300. btl 25 tab tab 50 mg.5 mg (sebagai garam Na).816 2.875 46.199 123.000 73. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.936 420. btl 50 tab serb inj i.750 375.v 1000 mg/vial.000 176.182 300.500 45.364 83.031 96. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg. ktk 1 vial serb inj i.m/i.v 500 mg/vial. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).850 4.288 6.750 34.606 8. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl). ktk 1 vial serb inj i.000 26. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.830 550.v 10 mg/vial (HCl).869 121. btl 30 tab inj.000 91.000 13.000 231. btl 28 tab tab 50 mg. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.788 605.000 357. 1 vial serb inj i. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.t 5 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).400 66. 1 vial tab salut 50 mg.000 224.881 6.000 36.085 26.185 161. amp inj.688 370. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.770 3. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.390 9. vial serb inj i. btl 50 kaps serb inj 10.825 77.670 97. 100 mg/2 ml. ktk 1 vial serb inj i.495 97.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).625 18. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.992 3. btl 25 tab tab 2.776 88.000 17.110 74.105 5.000 56.700 51.860.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.4 Terapi Paliatif.400 27.170 525.480 3.000 1.v/s.224 127.619 8 Antineoplastik. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.325.499 154. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).738 11. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.000 288.v 1 mg/vial (sulfat).800 330.720 111.295 14.v 50 mg/vial (HCl).179 102.948 128. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.500 82.000 880.100 59. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial. ktk 1 vial serb inj i.000 62.250 220. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).

134.568 12. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).192 990 68.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.450 3.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.125 31.500 110 200 396. btl 1000 ml 2. btl 500 ml lar infus 6%. btl 500 ml lar infus 10%.125 52.125 18.1%. 250 mg/5 ml.375 5.k 5000 IU/ml.000 inj.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%.500 1. Obat yang Mempengaruhi 10.500 4.500 4. btl 100 tab tab 1 mg.480 12. btl 1000 tab 3.663 129. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.338 39. btl 500 ml 35.375 93. btl 300 ml lar 10%.219 33. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).545 16.870 31.408 64.000 10. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.856 11.2 Koagulasi. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.096 10 Darah. btl 250 ml 986.078 761.000 29. 500 mg/5 ml.v / s.600 15. Obat dan Bahan untuk 13.490 1. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.450 21. ktk 1 PFS 0.360 2.885 1.254 2.931 hal 11 dari 23 .526 51. btl/klg 1000 tab tab 5 mg. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.1 Gigi dan Mulut.300 14.000 1.860 40.300 25.330 103.250 36.238 85.077 14.024 42. ktk 100 tab 11.325 50. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.000 22.990 44.727 5. btl 100 tab tab salut 10 mg.062 609. btl 60 ml lar 10%. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. ktk 30 vial @ 2 ml 13.000 3. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.100 1.000 6. amp inj.480 907. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.313 27.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.500 74.233.250 27.500 42.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%. btl 30 ml lar 10%. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.000 4.000 100 182 360.

862 101. vial 10 ml 15.000 256. btl serb dan cairan.800 205.726 48. vial 10 ml inj 40 IU/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg.489 8. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.659 6.000 9.m 10 mg/ml.762 45.140 92.2.1 Estrogen hal 12 dari 23 .024 17. ktk 20 str @10 tab inj i.824 8.188 15.991 6.051 450 204.2 ml.843 121.3.112 74.004 32. set 30 g btl 1 set lar dan serb.000 96.250 44.05-0. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.474 96.464 4.250 172. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).2 Antidiabetes 15.v / i. btl 10 ml pasta.994 80.800 137. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.500 11.177 18.500 500.213 117.833 45.113 11. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. btl 500 ml tab 25 mg.5 mg.418 20.403 25.719 86.064 563 255.141 15 Hormon.375 48.130 3.876 17.819 13. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.000 388.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15. ktk 10x10 tab tab 5 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.938 77.392 38.1 Antidiabetes.2 Gigi dan Mulut.800 205.750 61. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.2 Antidiabetes.486 124.316 247.740 47. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.953 57.251 15.148 107. btl 1000 tab lar infus 20%.330 5.953 195.000 486. btl 100 tab lar 1%.243 100.523 25. btl 10 ml inj 2% (HCl). ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.000 400.578 13.663 4.000 256.853 198.108 155. btl 100 g 81.542 14. btl 100 tab tab 1 mg.345 21. ktk 30 tab 5.000 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.500 38. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.766 146.000 35. btl 100 ml cairan.2.563 156.908 60.291 57. vial 10 ml inj 100 IU/ml.750 12. vial 10 ml inj 100 IU/ml. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.1 Hormon Antidiuretik 15. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta. btl 250 tab tab 40 mg. ktk 2 tube cairan. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.251 121.

060 4. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.256 22.3.200 30.968 7.569 15.405 17.625 88.475 3.469 1.604 30.300 238.158 283. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.350 141. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.5 mg.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).625 15.114 65. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.2 Kontraseptik. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.000 264.459 59 47.724 31.919 4. Parenteral inj.750 70. Obat 16. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 100 tab 15.3 Kontraseptik 15. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.455 5.1 mg.883 24. btl 50 tab tab 50 mg.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.135 3.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.980 2.1 Kontraseptik.840 191. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.938 176. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.3.091 52.086 5.802 2.375 48.2 Progestogen Noretisteron 15.575 3.500 38.3.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.163 33.181 80.979 25. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.948 354.3. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.3.745 64.229 52.870 18.313 15.583 42. btl 1000 tab tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.000 38. btl 30 tab 3.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.496 15.3.3.648 3.000 56.3.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.954 hal 13 dari 23 .253 15.100 337.460 4.400 211.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.3.5 mg tab 5 mg. ktk 100 tab tab 8 mg. ktk 10 str @ 10 tab 26.167 47 38.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.108 7.5 mg. btl 1000 tab tab 100 mg.3 Kontraseptik.250 3.500 70. 1 vial @ 0.

790 8. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.960 24. btl 100 kaps inj 0.250 21.250 hal 14 dari 23 . btl 100 tab 25.352 5.800 11. ktk/btl 100 tab tab 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.800 45.090 8. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.273 44.254 7.250 57.096 45.619 24.5 mg.877 36.092 53. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).229 10.371 156.273 31.333 6.524 30.155 4. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.225 376.000 4. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.246 24.250 5.870 91.425 60.979 25. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.168 19.380 41.807 6.000 12.316 1.800 17.625 13. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).645 2.1% (sebagai bitartrat). ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.462 7.218 35. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.500 Nitrogliserin Propranolol 16.238 10.019 137.125 286. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.036 13. btl 100 tab tab 25 mg.058 30. ktk 10 amp @ 2 ml 16. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 45.000 33.058 30.440 7. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).500 20.219 29. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).496 73. btl 100 tab tab 10 mg. ktk 1 amp 1 ml tab 0.500 229.666 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.168 19. btl 1000 tab ktk ktk 26. ktk 10 str @ 10 tab inj 2.250 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.440 34.352 27.973 17.5 mg.5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.775 23.980 301.863 10. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.000 ktk 10.500 11.218 24.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).10 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.865 66.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.524 3.1% (sebagai HCl).246 24.778 13.250 56. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).10 mg.v 2% (HCl).25 mg.215 110.960 24.790 8. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.540 48. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.964 196. btl 1000 tab tab scored 12. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).15 mg/ml (HCl).259 8.238 10.000 32. btl 250 tab tab 0.724 31.785 31. ktk 10x10 tab tab 5 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg. btl 1000 tab tab 0.370 5.625 25.725 52.m 0.481 38.15 mg.5 mg/ml (HCl).318 8. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.358 1.250 5.125 6.746 210. btl 5 ml tts mata 0. klg 250 tab inj i.177 60.2.250 11.5% (sulfat). ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.m 5 mg/ml.188 26.000 67.768 7.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .000 48.000 117. klg 1000 tab tab 5 mg.216 3.5%.770 21.250 37. btl 5 ml 9.125 112.500 43.745 200.5% .479 13. btl 5 ml tetes mata 1% . ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.563 2.2. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.400 1.214 10.460 8.400 1.400 58.000 8. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.25% (maleat).2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.200 34.2. btl 15 ml lar 2%. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).740 23.000 30. klg 1000 tab tab 5 mg.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.000 8.500 5. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.1%.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.750 16.489 10.5 g salep mata 1% .500 73.518 13.500 66.5 mg.696 103.180 11.250 84. ktk 30 amp @ 2 ml 48. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .398 19.433 262.216 17. btl 5 ml tts mata 2%.200 mg/ml. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.996 160.550 17.175 29.000 38.2.800 94.781 11. ktk 10 x 10 tab inj 0.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.000 95.200 mg/ml.500 90. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr). btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).5% (sulfat).25 mg.985 32.025 9.35%.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 13.813 6.357 82.750 1.954 3. tube 5 g tetes mata 0.500 9.975 20. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. btl 5 ml tetes mata 1 %. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).000 7.991 8.248 24. btl 5 ml tts mata 0.800 15.020 3. tube 3.686 1.5% (maleat). ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.938 22.3 Midriatik Atropin tts mata 0.349 21.125 mg (maleat).000 15. btl 5 ml tetes mata 0.721 22.125 12.5 g tts mata 15% (natrium).750 18.750 19. ktk 30 amp @ 1 ml 10. tube 3.750 1. btl 5 ml 20. btl 5 ml 20.000 53.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.500 118.

379 15.000 56.103 12.906 15.200 5.525 12.m 25 mg/ml (HCl).345 39.m 5 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.750 156.870 hal 19 dari 23 . ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).100 24.750 7.530 62.513 1.991 24. 10 str @10 tab tab 5 mg.532 9. btl 1000 tab tab salut 100 mg. 10 str @10 tab tab 0.279 12.210 1.250 187. btl 250 tab inj 5 mg/ml. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp. btl 1000 tab tab 1.304 tab 20 mg . btl 1000 tab tab 2. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.710 40.000 24.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.500 75.100 24.410 6. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl). ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.000 11. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.013 7.375 30. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).000 9.565 24. Obat untuk 23.375 30. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.500 10.m 25 mg/ml (HCl).600 60.323 100.550 11.000 45.258 80.859 11.564 103. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.000 22. btl 1000 tab tab 2 mg.500 30.5 mg. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.063 44.000 115.452 83. btl 100 tab tab 0.024 50. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).688 14.279 4.688 7.625. btl 1000 tab inj i.824 14. btl 60 ml 30. 10 str @10 tab tab 1.000 143.000 123.000 8.069 11.099 15.000 150. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).5 mg (HCl).5 mg.3 22. btl 7 kapsul 5. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml.000 6.193 19. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).396 3. 10 str @10 tab tab 5 mg.099 5.870 11.100.296 9.859 41.117 2.165 11.850 35.550 6.000 6.888 50.452 19. ktk 5 amp @ 1 ml 9.000 11. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .229 120. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).681 49.000 125.643 38.000 99. btl 250 tab inj i.301 53. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).655 8.5 mg.241 42. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.5 mg.824 51. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.496 7.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.286 150.

ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.5 mg (sulfat).620 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).895 24. btl 500 tab inj i.m / i. btl 100 ml hal 20 dari 23 .625 8. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg. 8 mg/2 ml 12.813 22.000 48.564 51.m / i.5 Diare.365 37.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.v / s.000 38. btl 1000 tab inj i.750 18. ktk 100 amp @ 1 ml 2.000 55.375 23. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.625 25. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.250 11.226 27.7 g + KCl 0.103 12.375 49. btl 100 tab tab 0.317 7. 4 mg/2 ml inj. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.275 16. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.688 14.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.538 87.4 Antispasmodik Atropin tab 0. ktk 6 sup cairan.000 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).25 mg/ml (sulfat).v / s.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.444 9.550 11. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.500 11.225 23. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.500 7.430 2.144 1.000 30. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.456 3.000 8.610 12.700 39. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.119 30.650 126. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.000 14. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).141 45.800 38.k 0. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.500 69.919 4.100 62.146 9.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.630 70.000 9.000 7.033 34.k 1 mg/ml (sulfat).313 9. ktk 50 amp @ 1 ml inj i. dan bedah) inj.892 30.379 15.155 7.5 mg.500 20.279 9.250 7.375 135. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg. radioterapi.099 11.180 11.070 Cisapride 23. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).650 17.970 97.850 41. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.5 mg sup.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.m 5 mg/ml (HCl). ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.452 41.813 52.875 5.000 64.720 101.900 4.313 36. ktk 6 sup sup 10 mg.375 78.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0.m 25 mg/ml (HCl).700 15.m 25 mg/ml (HCl).013 15.399 5. btl 1000 tab tab 50 mg.176 78.500 80. ktk 100 sup 23.125 13.500 11. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.969 169.

200 4. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).S) inj i.729. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).637 2.000 12.000 35.250 14. Obat yang Mempengaruhi 25. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).546 3.086 64. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).250 12.563 100. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.500 1.030 65.125 1.269 383.029 inj hal 21 dari 23 .900 5.243 2.250 44. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas. btl 100 ml tab 30 mg. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.108 80. btl 1000 tab inh. btl 100 ml ktk ktk 31.m / i.010 8. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. btl 1000 tab cairan. tabung 200 dosis tab 2.T.5 mg. klg 1000 tab cairan.223 884.241 45.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.5 mg.934.875 33.385 1.393 36.7 23.327 2.744 24.964 11.110 5.000 12.091 5.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.745 35. ktk 1 vial @ 50 ml inj i.159 3. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). ktk 10 vial inj.000 10. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab.1% (sebagai HCl/bitartrat).1% (sebagai HCl/bitartrat).m 1500 IU/amp.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.054 3.000 11.869 5. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0.181 44.983.226.038 81. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.8 Sterilisasi Usus.114 7. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.584 4.763 10.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. btl 500 tab 33. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).371 8.750 6.375 6.m 20. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).v.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.086 6.v. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).015 307.000 10.069 29.888 6.000 57.708 981.960 2. btl 1000 tab inj i.968 1.098 151. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.062 41.436 35. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.316 190.000 IU/vial.645 237.400 9.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 10 amp 707.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.373 189. 100 amp @ 1 ml inj 0. btl 200 ml cairan.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.050 80. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.900 26.230 5.680 30.578 Antiinflamasi. klg 1000 tab inj 0.795 44.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular . 150 mg.056 81.055 23.418.D.845 65. 100 IU/ml.m / i. Obat untuk 24.250 38.000 46. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).

btl 5 ml tts hidung 0.985 17. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100.880 13.1 Bahan Kontras Radiologi 28.327 10.312 4.500 23.800 492.875 15.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 1.600 308.m.798 17. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab.895 220. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.730 1. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.A) inj 10 mg/ml.275 33.200 36.770 12. btl 1000 tab Kaps lunak 200.250 30.860 2.369 275.000 222.125 27.000 20.750 311. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.2 Vaksin Vaksin B.325 26. btl 1000 tab 18.860 81.05% (HCl).432 18.481 22. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.000 IU/vial. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.900 23.325 102.375 29.m.213 200.000 278. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit.294 33.078 116.403 49.v 20.330 68.159 12.000 23. btl 1000 tab tab 250 mg. Obat untuk 26.025% (HCl).m /i. btl 1000 tab tab 50.040 23.m. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.570 160.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.000 16.750 Tiamin (vit. Hidung dan Tenggorokan.500 12.375 23. btl 5 ml tts telinga 3%.638 13.800 24.000 IU (sebagai palmitat).000 385. ktk 24 btl @ 5 ml 1.702 22. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).250 172. btl 100 tab tab 500 mg.1.049.000 18.890 5.k.663 85.438 389.322 39.500 21. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.635 26.062 93. ktk 10 vial 1.850 17.344 42. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl). btl 1000 tab inj 100 mg/ml. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg.128 27.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.250 28. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393. btl 1000 tab tab 100 mg.B6) Retinol (vit.000 18.938 29.000 IU (sebagai palmitat).000 IU.413 25. btl 10 ml tts hidung 0.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .1.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.125 1.000 138.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.500 18. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.k.B1) 28 Diagnostik 28.963 15.C) tab 50 mg. btl 100 tab Kaps lunak.312.750 23. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.C.

000 135.1.500 112.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.469 28. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.338 24.000 169.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .005 34. amp 30 ml 1.204 27.612 g/ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.375 140.285.028.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.575 1.

000 1.000 750. Jasa tindakan persalinan : No. Pada Puskesmas Perawatan No. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 500.2. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Per vaginam b.000 200.000 RS kelas C & D (Rp) 300.000 1. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No.1. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.750. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.500.000 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Persalinan di PPK Strata I a. Persalinan di PPK Strata II a. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. PERSALINAN 1.000 C.000 500. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.000 1 . 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.

1.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. BKPM. Rumah Sakit Jiwa.000 10. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. BKMM. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. BKIM. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.II.6 Pemberian surat rujukan 2.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.000 2 .000 3.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2. 2. BP4. BBKPM. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.000 RS Kelas C. 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. Unit Gawat Darurat 3.

2. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. gelisah. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus.3. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. kesadaran menurun. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No.

Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Thorax d. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Anggota gerak f. Leher c. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Intra cranial b. Abdomen e.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Akut b. Ablasio retina b. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. CRAO c. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ulkus/abses c. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Erosi b. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a.

Trauma fotoelektrik/radiasi c.P.O. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.9 Semua trauma mata : a. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 . Trauma tumpul b.

terdiri dari : 2.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.3 Konsultasi 2. NO.000 70.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.000 2. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. dapat di berikan pelayanan : 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3.2 Observasi 2. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.

Pelayanan obat.3. 3.1. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1. Tindakan Medis Non Operatif 6.1.3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. 3. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. 3.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3.2.2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB).000 9 .5 Pemberian surat rujukan C. 7. Pemberian surat rujukan 8. 3.4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. Tindakan Medis Operatif 5. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.000 75. Tindakan Medis. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. 2. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.2. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. penunjang diagnostik. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap.3. Paket Rawat Inap meliputi : 3.3. yang terdiri dari : 5. tindakan medis dan pelayanan obat. 4. 4.

ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . meliputi : 3. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. dan lain lain). Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.3. 4. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). yang terdiri dari : 5.5. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. ICCU dan HCU (oksigen. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah.1. 3. 2. Penunjang Diagnostik. ICU/NICU/PICU.1. Tindakan Medis Operatif 5. Pemberian surat rujukan 8. Tindakan Medis Non Operatif 6. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. alat monitoring jantung dan paru-paru. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat.3.4. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain.2.C 2. 3. 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. Tindakan Medis.2.

8. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.2. 11 . KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).000 350. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 NO. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.3. 2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 150.1.000 NO.000 NO. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.

1. Warna 2.1.3.1 . Malaria 16. Thrombosit Urine : 1. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Nitrit 12 II. Hitung Jenis Leukosit 5. Retraksi Bekuan 15. Bilirubin 9. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Darah 11.2.000 3. PH 4. Masa Perdarahan 13. Masa Pembekuan 12. Hematokrit 3. Berat Jenis 5. LED 8. Leukosit 4.000 22. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Glukosa 7. Percobaan Pembendungan 14. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Kejernihan 3. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Urobilinogen 10. I. Protein 6. Hb 2. Eritrosit 6. Trombosit 7. Retikulosit 9.1. VER/HER/KHER 10. Keton 12. . Sedimen 8. Golongan Darah 17. Eosinofil 11.

Jamur 11. Leukosit 6. Konsistensi 3. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.III. Faeces 1.1. Eritrosit 7. Darah Samar 3.2. Warna 2. Parasit 9.2. Lendir 5.2. Darah 4.2. 1 2 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus.000 36. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Bakteri 10. Sisa makanan 8. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 .000 NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3.

3.000 1 2 3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .2. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.3. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40.000 30.3.1.3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan.000 48.000 5. 2. 30.000 8. 24.000 25. Asam empedu 6.000 23. Elektroforese Protein 15. Asam Urat 7.000 15.000 8. Cholinesterase 9.000 15. 27. 26. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. CPK 14. Analisa Gas Darah 5.000 28.000 8.000 23.000 8. I. Amilase Urine 3. 20. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 5. 22.000 8.000 20. 23.000 13. Amilase Darah 2. Cl Darah 12.000 13.000 8. Fosfatase asam 16.000 25.000 8.000 25. CK (Creatine Kinase) 10.B. 15 . Analisa Batu Ginjal 4.000 28. Cl Urine 13.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. CK-MB 11.000 8. 25.000 8. 21. 28.000 23.000 13. 18. Radiodiagnostik Luar Paket. 29. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Calcium Ion 8. 19.000 8.000 20. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. 17.000 35. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 45.000 85.000 b. IgE 11. abdomen.Cairan. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. 6.000 4. Tumor Maker 1.000 85.000 45. Patologi Anatomi a. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 130. 5. ANA Titrasi 4. MCA 7.000 55. 4. IgA / IgG / IgM 10. Cryoglobulin 9.000 85. 7.000 115.000 30.000 48. Histopatologi 1.000 55. Sel LE 14.000 45.000 90. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 25. Anti Kappa 5. tulang) 2.000 8.000 XV.000 19 . CA 12-5 3.XIV. Imunologi 1.000 65.000 85. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 130. FNAB deep (thorax. SMA (smooth muscle anti body) 15. T Cel dan B Cel 16.000 25. Anti Lamda 6. Biopsi jaringan sedang 3. Biopsi jaringan kecil 2.000 60.000 45. Biopsi jaringan besar 4. VC jaringan (potongan beku) 5.000 60.000 XVI. CA 19-9 5. Aspirasi Urine Serial 3x 45. Biopsi Khusus (hati. sumsum tulang) Sitologi 1.000 13.000 45.000 25. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2.000 45. 140. Test Kehamilan 55.000 60. CEA 6.000 65. Sikatan. Complement 4 (C4) 8. AFP 2. ginjal. Complement 3 (C3) 7. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. CA 15-3 4.000 45. 3.000 60.

MCU 11. Phlebografi 14.000 375. RPG 16.000 300. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 55. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 165. Perfusion Lung Scan 10.000 120.000 150.000 70. Arteriografi 5. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17. Analisa Jantung 3.000 80.000 250.000 55. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50.000 170. Hepatogram 7. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Sistografi 17. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Appendikogram 4. Thyrois Uptake & Scan 18. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. . I. Gastrografi 9.000 175. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19.000 70. Oesophagusgrafi 13. Cholecystrografi 6. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Brain Spect 4.000 75. Uretografi 20.000 65.000 45.000 325. Abdomen 3 Posisi 2.000 200. Myelografi 12.000 125. Mamografi 10. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 30. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 110.000 325. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 90.000 170. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.4.000 375. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 375.000 475.000 375. Hepatobiliary scan 6. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 300. Fistulagrafi 7. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12.000 60.000 45.000 170. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Survey Tulang 18.000 200.000 70.000 70. Usus Kecil / Besar 21.000 300.000 300.000 200. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 II.000 150.

000 60. 36. 26.000 100.000 100. 21.000 65.000 13. 17.000 140. 8.000 135.000 140.000 140. 37.000 60.000 225. 13. 19.000 100. 18. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 140.000 190.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 315. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25.000 140.000 70. 4.000 100. 22. 2. 16.000 100. 12. Thyroid. 34. 35. 7. 32. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 185. 42.000 70.000 90. 31.000 55.000 225.000 60. 3. 5.000 100.000 60. 41.000 95. Lien.000 70.000 .000 60. 14. 29.000 100. 33. 24. 9. Aspirasi. 30.000 70. 28.5. 11. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 95.000 60.000 45. 20. 27. 39.000 65. 10. 38.000 215.000 55. 40.000 140. Pancreas. 1. 23. 25.000 100. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 225. 15. 6.

1.6.000 550.000 750. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350. Pemeriksaan CT Scan : 6.000 450.2. NO.000 22 . 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 650.

Paket IIIB.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. 2.000 27. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). TINDAKAN MEDIS A.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2.IV. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.500 2. Tarif Paket IIIA NO. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.2.2.1. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

2. Pelayanan RITL Paket III B 2.1. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2.3. Tarif Paket III B NO.000 2.2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.000 65.

000 2. Pelayanan RITL Paket III C 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.3. Tarif Paket III C NO.3. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.3.1.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.000 250.2. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .

1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.100.4. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2. Kelompok I 2.000 1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Kelompok II 2.2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.1. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.1. Kelompok III 2.3.300. Operasi Khusus 2.000 27 .III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif. yaitu : 2.1. B.

construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology .2. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. sindatili. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.1.2.

REV. TMR. Amputasi.000. Penyadapan + CABG.3. BCPS tanpa CPB. Perikardiectomy. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. ASD + PV/MV repair.000. MV/AV/PV/TV Replacement.000 7 65. BCPS on CPB. Unifokalisasi MAPCA. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Batista.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Pleurodesis. Brock. AP window repair. Pemasangan WSD. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7.000. APVD. AVSD. Embolectomy.000 4 33. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. Rastelli. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.000 29 .1.000.000. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Coarctasio Aorta Repair.600.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. Repair Vaskular Ring. Bypass Femoral.000 55.000 5 6 48. Pulmonary Artery Banding. MIDCAB. Bental. TOF. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 20. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Redo CABG.000.

Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .000 2.2.2. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.500.750. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.2.1.000 1.

000 2. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.000 .3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.3. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.3.500.1.200.

3.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000.000.000.000 4.000.000 4.000.000.000 6.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000.000 4.000.000 5.000 5.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.2.000 4.000.000.000 NO.000.000 4.000.000.000 4.000 3.000 5.000 5.000.000.000 4.000 3.000.000.000.000 4.000.4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000 5.000 4.000 6.000 4.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 5.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000.

Percuteneus Kordotomi d.000. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000 11.000. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000. Operasi kurang 4 jam b.000 4.000.000 4.000.000. Tulang Belakang. P.000.000 24.000 4.000 24.000.000 10.000.000 4.000.000 24.000 12.500. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000.000.500.000.000 24.000.000.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000 4.000 24.000.000 24.000.000 6.000 VIII Plastik 24.000.000.000 14.000 7.000 4.000. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 24.000 6.500.000 7.500.000 24.000. Stereotaxy kompleks c. Stereotaxy sederhana b. HIP.000 3.000 24.000 24.500.500.000.000 4.000.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.000 13.000 24.000.000 24.000. Operasi kurang 1 jam b.000 4.000 3. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000.000.000.000 3.000 7.000 9.000.000 4.000.

000.2.000 4.500. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 7.000.000.000 10.000 10. Approach Posterior b.500.000 7.000 4.000 9.000 10.3.500.000 4.000.000 4. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.1.000 7.2.000.000. N. Bedah Mikro : a.2.500.000 4.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000 4.500.000. Laminektomi a.1.000 4.000.000 9.000.000 9.000 5.2.000 9. Operasi kurang 4 jam b.000.000.000 6.000 3. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11. Sederhana b. Operasi kurang 4 jam b.000.000 4.000.000 12.000 . Kompleks 11.1.000. Daerah Cervikal c.1.000 11.000.000.000.000 9.000.000 4.000.500.500. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000 3.000 9. Fusi Korpus Vertebra a.000. Kranial (anterior/pasterior) 15.000 12.000.000 4.000.000 9.500.000 13.500. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.Cranialis / Spinalis Perifer 9. Approach Anterior 11.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a. Daerah Kraniospinal b.000 9. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000.000. Tumor spinal a.000. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.000 10.500.000 7.000 8.

TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 4.000 4.000.000.000.000 4.000.000.000.000.000 7.000.000 4.000 4. 2.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.000.000.000. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000.000.000 4. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 4.000.000.000.000 4.000 7.000.000 4.000 7.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000.000. 37 . pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000.000 7.000 4.000.000 4.000.000 4. C.000.000 7.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.

000 9.000.000 10.000 6.000 8.000.000 4.1.500.000.000.000.000 8.000.000 4.000.500.000. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3. 1.000.000 4.000.000 7.000 2.000 8. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 6.000.000.000 TARIF Rp.000.500.000 5.000 10.000.000.000 7. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp. 6.000 6.000 1.000 4.000.000.000 7.000.000.000 5.000 3.000.000 6. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 3. 5.000.000 2 3 38 .000 9.000 9.3.2.000 3.3.000.000.000.000 TARIF Rp.000.000.

JENIS TINDAKAN 1. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. d.000 V.4. termasuk perawatan untuk bayi. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. Rp. 3. a. luar paket. 2. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit.500.000 NO. e. dan pelayanan obat.000 1. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp.000 1. 350. Per abdominam 39 750.000 300. PELAYANAN PERSALINAN 1. tindakan persalinan. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. b. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan.750. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. Per vaginam b. 700.000 . f.000 500. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.000 600.3. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.

000 MRI 6.000 5. Rp. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 VII. pelayanan one day care. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat. 850. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO.000. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. Tarif Pelayanan Darah NO. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. rawat inap tingkat lanjutan. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. Tarif Transplantasi Organ NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. . ESWL. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. PELAYANAN OBAT 1.000 4. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. ESWL.000 650.500.000 700.VI. PELAYANAN DARAH. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. pelayanan di unit gawat darurat. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1.

1 2.2. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 . Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. VIII. 4.2 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.3 2.

000. Rhenography. Bronchography. BNO – IVP. Bronchodilator test. gula darah. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. CT scan cardiac tanpa kontras.000 1. SGPT. Rawat Jalan Pertama 2.000 600. Spirometri. creatinin. SGOT. Brain Spect. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Transcranial Pletysmography. Laboratorium lengkap (lipid. Bone Survey (OMD). Tilt Table Test.000 1. Holter. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.150.350.000 2. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1.000 IV 600. USG Abdomen. Oesophagography. Bronchoscopy ± biopsy.250. Pacemaker.00 200. Lung Scan. CT scan umum dengan kontras. Laser Doppler. Stress Test Echocardiography (TSE). Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000 540. 3. cardiac. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1.000 II III 300. Punksi Pleura. Bone.000 B.000. Konsultasi Program + Fase I 2.000 . Cardiopulmonary Stress Test. Renal. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Holter + BP monitor. BNO Abdomen 3 posisi. Paket Kelompok I Treadmil.000 800. elektrolit atau kultur specimen) 2.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A.000 1. RJTL. Thyroid Scanning. Gawat Darurat Sederhana 2. TCD (Trans Carnial Doppler). First Pass Colon Inloop. TPM 42 Tarif (Rp) 3. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Liver. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. CT scan dengan kontras . Rawat Jalan Ulangan 3. abdomen. Brain.000 90. BP Monitor. CT Scan umum tanpa kontras 4. UGD.

000. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. Kasus Sederhana 2.000.000.200.000 7 26.000.000.000 10 50.000. Koroner).000 5 12. EPSS. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. PTA Carotis tanpa Stent. Femoralis.000. PDA Coil Occlusion (1 set).000. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000 9 42. ASO (Amplatzer Septal Occluder).200.000 per stent 4.000 10.000. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.000 8 34. PDA Coil Occlusion (1 set).000.000 II . Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. Embolisasi lengkap. Kasus Sederhana 2. 7. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital.000 14. BAS+Sadap+Angio. Perikardiosentesis. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000 3 5. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. PTA Subclavia.PPM (Permanent Pacemaker).000 23. Venografi.000 6 15. Valvular.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Renalis dengan Stent. Arteriografi.000 C.000.000 4 9. koronografi + PTCA dengan 1 stent. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.

Perikardiectomy. Pulmonary Artery Banding. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7.000 20. TOF. Embolectomy. Coarctasio Aorta Repair. Ligasi PDA 3.000. Amputasi. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok V Fontan.000 90. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Coarctasio Aorta Repair.000.000 32. Laparatomy 2. BCPS tanpa CPB. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). REV. carotidendarterectomy 4. ALCAPA . BCPS on CPB. Extirpasi Tumor Cardiac 5. REV. Unifokalisasi MAPCA. BCPS tanpa CPB.000. Paket Kelompok I Debridement. Brock.000 55. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. ALCAPA . Paket Kelompok VI CABG On Pump. Embolectomy.000 48. Paket Kelompok V Fontan. Ligasi PDA 3. Amputasi.000 65. Pemasangan WSD. TOF. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Paket Kelompok III BT/central shunt. AVSD.000 Tarif (Rp) 14.000.000. BCPS on CPB. Pemasangan WSD.repair 6. Penyadapan + CABG. Paket Kelompok III BT/central shunt.000 33. Pulmonary Artery Banding. AP Window Repair. Repair Vascular Ring.000.000 72.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.000. Extirpasi Tumor Cardiac 5.D. Bental. Rastelli. AVSD. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Pleurodesis. APVD. bypass femoral.000 23.000 . Unifokalisasi MAPCA. Laparatomy 2. Redo CABG. Batista. carotidendarterectomy 4.000.000. APVD. AP Window Repair. MIDCAB. Rastelli. Paket Kelompok VI 44 19. Perikardiectomy. Pleurodesis. bypass femoral. MV/AV/PV/TV Replacement.000 105. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Paket Kelompok I Debridement.000. Brock. Repair Vascular Ring.repair 6. VSD Closure + AV Replacement 7. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). TMR.000.000.600. ASD + PV/MV repair. ASD + PV/MV repair.

e. b.300. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 250.000 29.000.000 16.800. VSD Closure + AV Replacement 7.000 300.100.000 15.000 300.Penyadapan + CABG.000.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 200.000 400.000 18. MV/AV/PV/TV Replacement.000 2. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115. f.CABG On Pump.000 3.000. Batista. d. c. Bental. MIDCAB. TMR. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. Redo CABG.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.500.

000 16 85.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000.000 17 18 19 20 53.000.000.000 32.000.000 13 14 36.000.000 44.000.000 62.000.000 70.000.000 46 .500.000 68.000.000 15 30.

BKPM.BKIM . BP4. BKMM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BBKPM.

Departemen Kesehatan Lt. Rasuna Said Blok X-5 Kav.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. 6.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan. H.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 5. . Telp/Fax: (021) 527 9409. 8. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c.R.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 2. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. 7.713 Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. 3. 4.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.7 Blok B R.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful