360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Sp. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Kepada semua pihak terkait. dr. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Amin. Rumah Sakit. JP (K) . Jakarta. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Siti Fadilah Supari. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Puskesmas dan Jaringannya. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. standarisasi tarif. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan.

Pembinaan dan Pengawasan E. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Prosedur Pelayanan C. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Penyaluran Dana ke PPK D. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Ketentuan Umum B. Penanganan Keluhan D. Pemantauan dan Evaluasi C.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Ketentuan Umum B. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Tim Pengelola JAMKESMAS B. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Indikator Keberhasilan B. Ketentuan Umum B. Landasan Hukum B.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. Kenyataan yang terjadi.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.5 Tahun (BPS 2007). sejak awal Agenda 100 hari kesehatan. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya.BAB I PENDAHULUAN A.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. masih cukup tinggi. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan. Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. yaitu AKB sebesar 26.. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu.

peningkatan mutu. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. penyelenggara tidak menanggung resiko. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. kendala dalam kecepatan pembayaran. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. peran fungsi ganda sebagai pengelola. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. verifikasi belum berjalan dengan optimal. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. miskin dan mendekati miskin. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. 2 . Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. Propinsi. kurangnya pengendalian biaya.

3 . Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76.B. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Tujuan Khusus: a. tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya.4 juta jiwa. TUJUAN DAN SASARAN 1.

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. 2. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. 4548) 8. bertempat tinggal. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. 5. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. 7. 4. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126.BAB II PENYELENGGARAAN A. 3. Tambahan Lembaran Negara No. 5.

Daerah. 2. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. c.10. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. 5 . Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan.49. Tugas. Pelayanan Terstruktur. 4741) 13. b. d. Transparan dan akuntabel. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No.89. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. 94 Tahun 2006 14. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Fungsi. Tambahan Lembaran Negara No. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. Pemerintahan Daerah Propinsi. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1.

3. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. pelaporan dan bahan analisis. d. bahan pembinaan. monitoring dan evaluasi. 6 . 2. evaluasi. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. c. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. monitoring. pembinaan. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. 4. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. monitoring dan evaluasi. b. KETENTUAN UMUM 1. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. sebagai bahan analisis dan pelaporan. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit.4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes).

pembinaan. 7. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. 9. pelaporan serta pengawasan. 10. pengemis. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. 6. analisis. Departemen Kesehatan RI. pembayaran klaim Rumah Sakit. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. anak terlantar. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. nama dan alamat). nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. 5. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. entry data. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). sebagai database kepesertaan nasional. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. monitoring. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. 8. e. pelaporan serta pengawasan.analisis. evaluasi. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai.

tempat dan tanggal lahir/umur e.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 .B. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. c. alamat 3. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. 2. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. ADMINISTRASI KEPESERTAAN.I. Departemen Kesehatan R. b. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. 4. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. nama peserta. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76. mengacu kepada 5. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. nomor kartu. jenis kelamin d. Gubernur.

9 .BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. 3. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. 4. Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. 7. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. b. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. KETENTUAN UMUM 1. 6. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 2. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4.

d. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana.Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. pelayanan obat. (Sebagaimana terlampir) c. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. penunjang diagnostik. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. 9. Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. dokter yang memeriksa harus 10 . atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. 8. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. maka g. e.

dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik.mencantumkan nama jelas. 13. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. MRI. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. dan lain-lain). Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . 11. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.

Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Persalinan. dan Pengiriman Spesimen. 17. IDI wilayah. 16. RITP. Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP.pertama (sebagaimana butir 10. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. 15. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. c.a). Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk.

peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat.keputusannya bersifat final. lihat pada bab III ) 3. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. 2. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . kecuali pada kasus emergency 4. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Untuk kelancaran pelaksanaan program. Kepala Balai-Balai. b. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. sebagai berikut: 1. Pelayanan obat-obatan d. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit.

sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap. Bila berkas sudah lengkap. 14 . petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Pelayanan atas anak terlantar. pengemis. Bila berkas sudah lengkap. 8. 7. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP).Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). pengemis dibiayai dalam program ini. maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. gelandangan. Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan. gelandangan. Bila berkas sudah lengkap.

Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). urin. termasuk cabut/ tambal 15 . pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah.

penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . kontap pasca persalinan/ keguguran. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. poliklinik spesialis RS Pemerintah. dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . b. Kriteria/diagnosa gawat darurat. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). urin. 2. termasuk kontap efektif. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). d. sebagaimana terlampir. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis.

berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. kursi roda. NICU. Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. ICCU. c. 4. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. d.000 berdasarkan resep dokter. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. PICU. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . radiologi dan elektromedik. b. Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a.kelas III RS Pemerintah. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. e. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT.150. sebagaimana terlampir 3. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut.

g. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Bahan. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. Prothesis gigi tiruan. General check up d. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Rangkaian pemeriksaan. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c.b. e. 18 . Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. bukan berupa uang tunai.

dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. KETENTUAN UMUM 1. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. berdasarkan klaim. 19 . Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. 2. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. 3. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. 3. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. PT. 6. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. 5. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Puskesmas dan jaringannya.BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. Pendamping pasien rawat inap. 2. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. 2. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Dana manajemen operasional: a. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). i. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). Pembayaran honor. f. h. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. d. e. Rekruitmen dan Pelatihan. investasi dan operasional.b. c. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). Propinsi dan Pusat. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. h. C. Kajian dan survey. Rumah Sakit Khusus d. g. b. g. Advokasi. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. PENYALURAN DANA KE PPK 1. f. Perencanaan dan pengembangan program. Sosialisasi. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). c. e. Rumah Sakit. 2. SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Administrasi kepesertaan.

Dana yang diterima Puskesmas. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a).3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b). Biaya rawat inap (e). Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas.05/BI. b. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g).03.dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a). PUSKESMAS a. D. Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c). c. Biaya transportasi petugas (d). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). HK. Biaya pertolongan persalinan normal (b).

2. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . pelayanan obat. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). b. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. sambil menunggu kesiapan INA-DRG . 1. Penerimaan klaim RS tahun 2008. penunjang diagnostik. RITL. obat dan penunjang.

dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Persalinan. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. pertanggungjawaban. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008. RITP. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. IGD. 2. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a.E. Penerimaan klaim bagi RS Daerah. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Transportasi Rujukan. ODC. Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta.

dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. jasa sarana. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. obat.peraturan yang berlaku. dana operasional. pemeliharaan. BANK RS 24 . pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. 10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK.

sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi.b. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. 1) Terhitung bulan Juli 2008. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. jasa 25 .

26 . pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. dana operasional. departemen kesehatan. maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan.sarana. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. pemeliharaan. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. obat. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS.

Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK.Verifikator F. Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. administrasi pelayanan dan administrasi keuangan. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 27 . Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.

dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK. (1 dan 2) Oleh PT Askes. meliputi: 1. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. 3. prosedur. Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). 4. 2. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. Propinsi. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. prosedur. No. 5. 6. No.

A. Pelaksana dan Sekretariat. penataan sasaran. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. informasi. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Perencanaan dan SDM. Keuangan. hukum dan Organisasi. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. Informasi. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Tugas: a. Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan. Pelaksana terdiri dari Ketua. pelayanan. Propinsi dan Kabupaten/Kota.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. perencanaan dan SDM. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. keuangan. Askes (Persero). 1. Pengarah. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. Pelayanan. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. serta pelaksana Verifikator. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Wakil Ketua.

serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. e. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). keuangan dan administratif. Melakukan analisis aspek kendali biaya. Melakukan pembinaan. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 30 . pemantauan dan evaluasi d. Melakukan verifikasi. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. Melakukan telaah hasil verifikasi. Melakukan manajemen kepesertaan. Tugas: a. manajemen pelayanan kesehatan. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator.d. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. pelayanan. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. 3. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b. dan kendali mutu e. pelayanan. manajemen keuangan b. Tugas: a. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan.

Ketua dan Anggota serta Sekretariat. sinkronisasi. pengendalian dan lain-lain. Tugas Tim : a. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. Tim koordinasi 31 . Ketua dan Anggota serta Sekretariat. 1.B. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung. pembinaan. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2.

: Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Tugas : a. ketua dan Anggota serta Sekretariat. Tugas : a.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait.

prosedur. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. No. No. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Propinsi. tembusan Tim Pengelola 33 . Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Kabupaten/Kota ke Depkes. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Kode 7. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. prosedur. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Tugas: 1. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Kode 6.

34 . Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. 2. ASKES (PERSERO) PT. entry. 2. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. b. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. b. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. 3. Pencetakan blanko kartu. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). b. PT. PT. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. Askes (Persero) Regional PT. Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. c. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. IGD dan RITL. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1.D. 3). Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. 2). Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. d. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan. Askes (Persero) PT. c. 3. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan.

Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a. Pelaporan yang tepat waktu 3. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. b. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 .BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A.

baik bulanan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. 2. dokumentasi dan penanganan keluhan. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. jumlah kasus rujukan. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas.5) c. Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. melalui: 36 . b. pertanggungjawaban keuangan 3. triwulanan. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. semester maupun tahunan. Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya.

a. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. E. 2. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Kunjungan lapangan dan supervisi d. 3. Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. 2. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program. Pertemuan dan koordinasi b. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. D. Penelitian langsung (survei/kajian) C.

PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat .(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. 5277543 call center 021 5221229. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Ruang 713. Departemen Kesehatan Lt. 4-9 Kuningan. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Jl. Rasuna Said Blok X-5 Kav.7 Blok B. 38 . Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Telp/Fax: (021) 527 9409. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. H.R. Jakarta Selatan 12950. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota.

baik gagasan pemikiran. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu. Penjaminan Pelayanan Kesehatan. Amin. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya.. 39 . utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah.

LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.

Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

. Tanggal/ Bulan: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….

Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: …………………….. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. 2. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Tanggal/ Bulan: ……………………. 4.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. 3.

Aceh Tenggara Kab.026 277.788 12.811 .237 2.682.444 6.945 292. Aceh Barat Daya Kab.185 15.728 46.085 24. Pidie Kab.038 89.900 56.848 22.855 15.129 12.384 17. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.863 132. Aceh Singkil Kab.176 67.458 4.616 1. Bireuen Kab. Gayo Lues Kab.043 132.234 86.863 17. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab. Aceh Barat Kab.032 497.603 87.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.159 408.819 33.677 14. Siemeuleu Kab. Aceh Besar Kab.114 68.016 35.729 98.627 28. Aceh Jaya Kab. Aceh Tengah Kab.181 40.217 191.163 127. Nagan Raya Kab.299 1. Aceh Timur Kab.948 73.187 27. Aceh Utara Kab. Aceh Selatan Kab.595 76.285 15. Bener Meriah TOTAL 18.520 6. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab.742 95.960 64.414 227.703 106.

Tapanuli Utara Kab.734 117. Dairi Kab. Tapanuli Tengah Kab.905 87.861 65. Labuhan Batu Kab.022 211. Padang Lawas* Kab.124.542 10. Toba Samosir Kab.263 11.339 17. Nias Selatan Kab. Samosir Kab.051 82.773 114.907 31.218 26. Simalungun Kab. Langkat Kab. Nias Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.138 258.808 137.948 46.919 53.180 96. Mandailing Natal Kab. Pakpak Barat Kab.591 74.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .065 21. Asahan Kab.269 4.830 15.249 33.492 255. Batubara* 14 15 16 17 Kab.885 412.164 46.795 164.480 23.404 4.855 76.311 61.908 9.656 5.900 180.561 380.305 92.842 377. Karo Kab. Deli Serdang Kab.770 286.031 175.972 332.836 7. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.599 39.247 57. Tapanuli Selatan Kab.529 41.220 30.562 944.950 45. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Humbang Hasudutan Kab.705 5.660 18.333 24.731 35.665 65.712 233.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.

858 9. Sawah Lunto Kab.159 58. Solok Selatan Kab. Pasaman Barat TOTAL 4.102 312.687 17.229 24. Bangkalis Kab.217 2.094 44.931 52.344 104.290 948 4.952 25. Tanah Datar Kab.771 293.230.251 117. Rokan Hilir Kab. 50 Kota Kab. Siak Kab.921 18. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.486 196. Solok Kab.490 101.318 27.392 1.702 74.123 110.089 12. Pesisir Selatan Kab.126 21.998 41.731 32.807 32. Agam Kab.099 2.424 2.032 133. Kep.016 68.886 233.683 23. Kuantan Sengingi TOTAL 19. Indragiri Hulu Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3.825 9.115 118.978 13. Pelalawan Kab.361.336 18.003 4.001 10. Pasaman Kab.275 60. Indragiri Hilir Kab.265 124.836 67. Mentawai Kab.978 16.426 28.707 87. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.294 15.508 8.252 182. Rokan Hulu Kab.419 54.323 43. Padang Pariaman Kab.911 38.841 79.101 9.417 20.953 129.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .824 28.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.898 111.414 25.640 185.042 16.421 32. Dharmas Raya Kab.386 1.092 5.160 38. Kampar Kab.

Sarolangun Kab.418 22.376 10.932 89. OKI Kab.941 16.436 76.842 33. Tanjung Jabung Barat Kab. Batang Hari Kab. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab. Lingga TOTAL 6.258 27. Kerinci Kab.370 16.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .949 69. Musi Rawas Kab.181 204.820 7.102 35.907 86.317 99. Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.881 784.792 277.791 21. OKU Timur Kab.651 229. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.599 12. Lahat Kab.988 37. Banyuasin Kab.568 30. OKU Selatan TOTAL 54.211 7. Riau) Kab.136 24.767 54.717 8.147 73.777 683.007 107. OKU Kab. Karimun Kab.032 72.612 235. Muara Enim Kab.695 35. Natuna Kab.473 17. Muaro Jambi Kab. Ogan Ilir Kab.251 61.997 362.679 127.311 2.731 144.766 191.604 35.373 219.099 50.457 152. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab.908 62.980 465.373 31.495 19.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.544 356.396 8.229 19. Bintan (Kab. Musi Banyuasin Kab.117 21.172 46.211 26.710 9. Merangin Kab.957 37.408 6.515 91.902 98.886 85.004 75. Kep.120 17.937 63. Tebo Kab. Bungo Kab.738 92.165 57. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.793.643 199.732 25. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7.

411 29.927 4. Bangka Kab. Kepahyang TOTAL 10.894 4.734 49.098 3.961 426.350 9.568 291. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.892 150.784 25.242 20. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab. Bengkulu Utara Kab.295 190. Belitung Timur TOTAL 9. Bengkulu Selatan Kab.327 11.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.028 681.652 14.506 172.634 84.184 59.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .243 20. Lampung Utara Kab.155 263.803 9.703 45.041 376. Tanggamus Kab.154 47. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.176 5.231 207. Way Kanan TOTAL 99. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah Kab.169 2.901 4. Rejang Lebong Kab.035 632.419 69.116 43. Belitung Kab.372 13.322 16. Lebong Kab.146.459 163.936 49. Kaur Kab.944 11.183 7. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.283 18.912 39.554 59. Tulang Bawang Kab.898 16. Bangka Selatan Kab.833 7.495 13. Lampung Tengah Kab.910 785. Muko-Muko Kab.110 3.181 359.077 76.752 33.633 113.116 321.713 81.230 116. Lampung Selatan Kab.763 83. Lampung Barat Kab. Bangka Barat Kab.194 20.394 35. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab. Seluma Kab.564 88.087 19.

Bogor Kab.345 55.024 12.395 196.221 36.820 260.697 127.768 22.942 46. Subang Kab.137 115. Indramayu Kab.929 228.346 38.249 30.901 10.700.830 570. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.175 84.058 684.906 3.701 147.508 820. Jakarta Utara Kod. Bandung Kab.230 173.043 160. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.166 280. Kep.834 816. Bekasi TOTAL 221.197 85.577 2. Jakarta Timur Kod.682 346.488 153. Purwakarta Kab.065.480 234.446 203.287 41.085 10.804 693.723 1.968 68. Cirebon Kab.882 675.219 455.367 92.923 475.554 58. Kuningan Kab.213 305. Jakarta Barat Kod.398 15.461 191. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.618 111.993 384.377 39.109 39.448 21.705 84. Sumedang Kab.339 82. Seribu TOTAL 12.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .905. Sukabumi Kab. Majalengka Kab.654 1. Tasikmalaya Kab.530 155. Cianjur Kab.937 32.320 11.818 167.098 118.149.719 169.148 143.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Ciamis Kab. Jakarta Selatan Kod. Karawang Kab.178 137.750 207.217 822. Garut Kab.831 356. Jakarta Pusat Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.048 49.638 426.908 256.100 1.

Blora Kab. Pati Kab.910.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kudus 82. Purworejo Kab.456 173. Rembang Kab.487 95.137 127.867 561.626 168. Grobogan Kab.231 134.140 258.723 117. Purbalingga Kab.910 15.136 22.488 275. Lebak Kab. Sukoharjo Kab.019 34.709 296.167 547.438 91. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab.073 62.890 396.902 131.769 658.603 321.363 66.001 530.665 6.814 394.049 590.576 85. Wonogiri Kab.963 170. BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.454 254.540 306. Magelang Kab. Cilacap Kab.065.123 120.262 331. Kebumen Kab.984 132.700 26.506 31. Sragen Kab.916 247.403 86.485 702.827 126.695 112. Klaten Kab.617 100.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .653 146.487 105.366 35.520 658.479 90.254 20.880 1.332 2. Boyolali Kab.766 120.764 238.935 447.945 420. Banjarnegara Kab. Tangerang TOTAL 14. Wonosobo Kab.029 73. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. Karanganyar Kab.031 100.458 328.278 72. Banyumas Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.972 444.068 87.894 26.672 296. Pandeglang Kab.526 9.354 68.910 466.

456 141.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.527 266.171.893 222.672 73. Temanggung Kab.345 64. Pekalongan Kab.002 393.158 942.761 11. Kulon Progo Kab. Gunung Kidul Kab.110 68.506 74. Tegal Kab.334 93.085 115.589 230.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.851 228.562 867.722 52. Batang Kab.681 42.067 509. Jepara Kab.881 .521 246.308 89. Sleman TOTAL 19.635 168. Semarang Kab.129 (2) (3) 81. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.093 117.715. Demak Kab.976 61.386 95. Pemalang Kab. Brebes TOTAL 15. Kendal Kab.097 374.976 275.987 340.666 313. DI. Bantul Kab.834 396.745 79. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.630 3.

375 4.728 275.359 576.749 4.892 17. Kediri Kab.181 106.056 252.353 159.921 7. Bondowoso Kab.247 266.829 568.919 10.794 163.581 138.910 85.880 458.157 78.737 90.408 358.005 54. Jember Kab. Pacitan Kab. Banyuwangi Kab.206 3. Pamekasan Kab.272 8.430 210. Ngawi Kab. Blitar Kab. Gresik Kab. Nganjuk Kab.145 10.252 98. Jombang Kab.284 434.211 426. Mojokerto Kab.825 239.239 186.795 411.596 157.383 223. Lumajang Kab. Sidoarjo Kab.009 70.356 153.797 187.118 357.807 695. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.953 632. Probolinggo Kab.102 73.105 128.861 19. Bojonegoro Kab.655 253. Sampang Kab. Pasuruan Kab.763 78.984 6. Bangkalan Kab.382 127.043 62.949 255.360 463. Situbondo Kab. Lamongan Kab. Malang Kab. Tulungagung Kab.733 95. Ponorogo Kab.175 61.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Magetan Kab.044 91.236.057 93.572 163.934 123.280 364.710. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.379 421. Trenggalek Kab.633 94. Tuban TOTAL 121.771 39.622 37.061 185.986 27.706 217.130 310.216 16.469 102.897 111.809 58.912 20. Sumenep Kab.655 28.798 105.689 24.318 6. Madiun Kab.927 344.745 53.587 277.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .551 365.192 340.

Jemberana Kab.915 145. Lombok Timur Kab.610 129. Buleleng TOTAL 18.028.565 118.650 174. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17.315 31. Sumbawa Barat TOTAL 21.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.941 159.491 4.070 177.124 433. Klungkung Kab.723 9. Gianyar Kab.433 35.932 511.739 567. Bima Kab.337 2. Lombok Barat Kab.337 30. Dompu Kab.826 47. Bangli Kab.669 197.672 5.967 439.814 36.201 7.605 80.206 42.093 30.558 19.191 41. Sumbawa Kab.366 23.319 47.505 548. Badung Kab.767 46.631 52.908 147.460 13.998 11. Karangasem Kab.044 17.673 121. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab.454 9.629 8.159 6.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

200 81.617 172.731 60.105 102. Bone Bolango Kab.901 11.958 27. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab. Banggai Kepulauan Kab. Gorontalo Kab.582 18. Parigi Moutong TOTAL 13.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab.838 13.749 16.698 69.378 18.515 431.490 73.797 50.373 56. Toli-toli Kab. Pohuwato TOTAL 26. Tojo Unauna Kab.501 20.857 17.693 57.660 67.406 77.474 851.376 20. Boalemo Kab.306 40.018 211.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Morowali Kab. Buol Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25.732 205.428 53.882 75.027 15. Banggai Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab. Donggala Kab.037 51.048 67. Poso Kab.510 112.045 15.299 13.

327 108. Soppeng Kab.160 6.214 88.891 27.367 10. Enrekang Kab.831 71.468 64. Luwu Kab. Barru Kab.518 47.474 19.273 594.265 9. Bantaeng Kab. Maros Kab. Sidrap Kab.853 34.586 12. Jeneponto Kab.707 106.268 37.575 60.231 166. Bulukumba Kab. Wajo Kab.896 44. Pangkep Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.850 27.953 2.305 89. Takalar Kab. Gowa Kab. Pinrang Kab.416 264. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.636 78.226 83. Luwu Utara Kab.170 44.306 35.208 188.421 23. Luwu Timur Kab. Tana Toraja Kab.187 10.473 90.394 21.427 21.323 21.647 202.004 26.347 42.352 65.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .966 336. Sinjai Kab.449. Bone Kab.453 137.731 16.354 20.501 33.047 22.531 12.500 52. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab.778 14. Selayar TOTAL 70.259 75.

Kolaka Utara TOTAL 30. Maluku Tengah Kab.367 56.843 116.774 117.776 182.841 112.356 30. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.493 211.691 65.447 46.403 123. Majene Kab. Wakatobi Kab.993 39. Konawe Selatan Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.555 51. Mamuju Utara Kab.274 174.176 60. Kep. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .680 18.057 41. Seram Bagian Timur Kab. Seram Bagian Barat Kab.902 138.142 144. Maluku Tenggara Barat Kab.690 111.913 80.340 51.874 24.693 24. Pulau Buru Kab.903 8.977 18.811 84.874 216.197 88. Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.987 35. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.525 281.734 16.215 33.187 20.631 7. Aru TOTAL 23.586 840. Buton Kab.885 12.891 473. Kolaka Kab.115 92.763 1.488 28.094 15. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. Mamasa TOTAL 29. Konawe Kab.254 100. Bombana Kab.116 23.400 47.848 44.467 122.144. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab. Mamuju Kab.319 13.499 21. Muna Kab.351 185.918 29. Polmas Kab.922 10.

738 9.830 77. Kerom Kab.198 16. Mamberamo Raya* 4 5 Kab.547 27.040 29. Nduga Tengah* Kab.462 118.772 10.606 48.119 65.550 9. Yapen Waropen Kab.335 486.275 302.780 134.246 33. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.943.375 150.590 35.517 11.430 23.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Jayapura Kab.614 24.428 336.933 12.944 18.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .915 1.102 50. Biak Numfor Kab.072 35. Lanny Jaya* Kab. Mamberamo Tengah* Kab. Kep.683 35.300 6. Sula TOTAL 32.612 92.194 10.915 3.589 129.158 60.342 102.857 131.612 67. Pegunungan Bintang Kab. Merauke Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab. Nabire Kab. Waropen Kab.383 17.916 22.354 18.719 28.686 38.357 6.884 35.396 4.786 15.104 74. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab. Tolikara Kab.992 38. Yalimo* 6 7 8 9 Kab. Mimika TOTAL 32. Asmat Kab.163 21. Puncak Jaya Kab. Halmahera Timur Kab.306 16. Bovendigoel Kab.575 3.889 79. Jayawijaya Kab.517 16.560 2.983 76.179 18. Paniai Kab. Halmahera Selatan Kab. Halmahera Barat Kab.802 42.173 90.386 8. Mappi Kab.186 96. Yahukimo Kab. Sarmi Kab. Supiori Kab.916 136. Dogiyai* 3 Kab. Halmahera Tengah Kab. Halmahera Utara Kab.

Manokwari Kab. Teluk Wondama Kab.978 3.518 89. Sorong Kab.777 11.572 8.969 35.416 162. Kaimana TOTAL 19.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.922 127. Teluk Bintuni Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33.605 49.058 6. Raja Ampat Kab.765 16.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .284 15. Fak Fak Kab.394 521.835 6.246 43. Sorong Selatan Kab.052 47.455 30.853 28.846 11.049 61.

049 147.679 160.354 127.129 10.817 840.880 702.038 944. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.841 65.680 302.948 228.285 4.718 10.299 473.911 784.905 (4) 497.175 11.726 277.925 485.682.473 245.247 1.373 594.584.144.589 675.447 431.737 1.605 623.449.317 632.652 73.905 197.295 211.171.905.044 567.715.491 2.710.710 76.084 851.184 116.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.910.281 1.842 2.640 293.902 182.936 785.943.110 3.095 127.798.340 102.201 275.217 3.480 2.972 312.000 .966 281.707 199.881 942.230.051 2.098 3.041 33.124.793.506 548.436 521.837 910. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.137 360.517 2.738 683.100.731 111.451 763.400.556 843.181 163.871 1.617 2.673.700.236.518 486.558 1.361.146.027 2.028.

951 24. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.453 9. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.029 362.250 77. btl 250 tab tab 15 mg.500 90. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.751 3. btl 1000 tab tab 10 mg. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.875 92.949 9.469 9.961 19. Antipiretik.450 216. ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.888 121.m/i.000 12.813 96.578 9.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .700 7.450 38.336 14.500 74. 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg.401 122.384 8.473 11.250 111.293 51. ktk 10 str @ 10 tab 290.800 72.760 31.600 102.922 450.500 383.400 89.224 149. 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab supp.v lambat 50 mg/ml (HCl).m 250 mg/ml.125 8. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.m 250 mg/ml.000 6.875 10. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.500 2. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat). ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.456 11.110 97.436 12.v 0. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).750 8.439 4.320 13. btl 20 tab Morfin inj i.000 5.542 35. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.m / s. btl 100 tab tab 500 mg. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.500 8. ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.480 10.875 13. btl 100 tab tab salut 200 mg.428 44. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.375 61.000 307.211 42.250 127.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg.100 6.5 mg.500 7.000 51. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.100 49.1 Analgesik.903 562. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i.m / s.786 1.569 33. btl 1000 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg.388 206.250 15.605 14. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).375 7.085 36. btl 1000 tab tab 500 mg.110 165.k / i. btl 100 tab tab 400 mg.375 3. Antiinflamasi Nonsteroid.170 18. ktk 10str @ 10 tab inj i.884 11. ktk 10 str @ 10 tab inj.606 45.250 64.981 74.125 8.185 59. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg.234 41. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg.179 119. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.251 153.700 10.813 270.k / i.05 mg/ml (sebagai sitrat). ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.962 7.

000 209.768 7.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.560 75.931 57.218 15.500 8.000.025 101. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.594 hal 2 dari 23 .156 9. ktk 30 vial @ 2 ml inj p.970 43.437 384.500 32. btl 1000 tab tab 300 mg. ktk 5 amp tab 100 mg.5% + glukosa 7. btl 500 tab tab 0.460 8. btl 250 ml cairan i.v 2% (HCl). ktk 5 str @ 10 kaps inj.238 43. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.5% semprot.000 1.100 2.000 38.438 22.h.675 12. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab 1.725 7. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80.000 1.750 81.822 10.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.h. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.615 5.392 13.740 16.179 16. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 100 tab Diazepam inj 0.579 693.800 201.091 110.545 45. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.790 34. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. gas dlm tabung.25 mg/ml (sulfat).000 122. ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.778 12.973 1.000 35.h.900 15.620 11.m / s.000 6.5 mg.000 230.724 2. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.790 17.000 49.v 10 mg/ml (HCl /sulfat).h. btl 50 ml cairan i.350 17. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg. amp @ 10 ml tab 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml.h. Obat untuk Atropin 13.178 2. btl 30 tab 630.375. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr. 25 kg i.5 mg (sulfat).275 13. btl 250 tab tab 2 mg.721 127.000 98.3 Prosedur Peri Operatif. ktk 5 str @ 10 tab 9.750 45.177 102.709 15.250.900 13. ktk 100 amp @ 2 ml 182.360 33.919 42.375 19.985 16.h. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg. btl 250 ml inj i. 15 kg i.868 725.188 13.490 14.000 137.295 11.085 36. gas dlm tabung.000 600. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.200 47.238 22.119 14.880 659.v 10 mg/ml (sebagai HCl).200 26. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i.300 660.574 12.600 60.k / i.250 2.688 27.168 12.176 34.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.308 6.500 54. 50 mg/ml.606 45.375 3.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.

745 24.560 14.750 14.160 80.114 7. ktk 10 vial inj (IV) 40 % .100 32. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat).000 12. btl 1000 tab inj i.250 12.200 18. btl 250 tab tab 100 mg.682 3. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).500 21.230 11. tube 2.000 16.091 5. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg.479 22.5 mg btl 1000 tab inj i.500 45.25 ml.125 789.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.375 3.25 mg/ml (sulfat).600 17.460 26.086 13.188 13.398 19.985 16.m 10 mg/ml 13. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.m 10 mg/ml (HCl).393 48.964 8.250 44.5 mg (sulfat).312 9.768 7.000 36.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).241 60.721 43. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.770 199. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg. vial 10 ml tab 15 mg. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg. ktk 30 amp @ 1 ml 26.k/i.000 88.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .139 29.176 23.m / i.400 35.500 13.511 23. ktk 30 amp @ 1 ml 64.234 62.108 17.266 15.188 18. btl 1000 tab tab 5 mg. 1 vial inj 100 mg/ml.125 hal 3 dari 23 .v 0.460 8.816 181.000 10.538 14.k/i.620 11.m 10 mg/ml (HCl).890 12. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.5 kg serbuk.100 2.177 34.300 97.460 8. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).500 10.349 27. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.787 50.500 4. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.368 21.550 4.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.830 20.768 7.5 ml.200 10.m 0.275 13.450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat).1% (sebagai HCl/bitartrat).248 24. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.788 25.970 25. btl 1000 tab inj i. klg/btl 250 tab tab 2 mg.371 6. kantong 30 g.1% (sebagai HCl/bitartrat). btl 500 tab tab 0.5 ml kaps 30 mg (garam Na). btl 1000 tab tab 100 mg. ktg 0.1 Khusus Atropin tab 0.m/i.500 631. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i. btl 100 tab inj 0. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).5 mg.833 19.v 25%.181 30. btl 10 tab inj 50 mg/10 ml.000 138.100 172.25 ml.

860 46.301 11.364 160. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).v 500 mg/vial (sebagai garam Na).m / i.000 23.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.500 20.531 67.380 30. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. btl 60 ml tab scored 300 mg. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).125 25.479 12.966 3.000 6. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).121 2.992 3. ktk 10 vial serb inj i.093 47.289 22. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.390 160.4 juta IU/vial.323 23. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat).488 200.445 28.000 2.035 19.349 15. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg. btl 1000 tab inj i.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).135 4.556 36.975 38.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg.544 24. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat).645 317.205 200. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.1.415 18.500 25.m / i.000 ktk 10 ktk 12 20. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat).050 30.v 250 mg/vial (sebagai garam Na).v 20%.250 19. ktk 10 str @ 10 tab 9.000 312.000 7.500 29.1 Antelmintik 6.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.231 18.982 37. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250.307 16.000 960. ktk 10 vial inj 1.419 5.884 20.1.312 6 Antiinfeksi 6.972 2.806 396. btl 120 ml 24.248 24.575 57. ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.874 38.v 40%. btl 60 ml serb inj 1000 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.398 19.873 66. ktk 100 kaps 30.500 2.404 29. amp 25 ml inj i.558 28.025 54. ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).298 53.3 6.000 11.1.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .000 15.500 9. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg.2.2 juta IU/vial.000 Prazikuantel 6.441 8. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.m / i. btl 60 ml serb inj i.519 22.698 36. btl 100 tab scored Antibakteri 6.897 2. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).200 768.240 4. ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.

000 112.643 19.025 86.389 26. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.352 64.696 2. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.610 25.813 12. btl 60 ml 21.973 1.106 11.905 9.092 37. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.980 2.524 55.563 3.625 55.050 21. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.324 7. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.716 1.620 68.500 26.329 530. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i. ktk 2 vial kaps 100 mg.563 27. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.230 37.826 149.2.750 47.663 37.000 2.970 34.594 150.188 59. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.275 1.311 21.2.2 Antibakteri Lain 6.475 2.000 1.700 38.285 9.690 80.370 26.250 9. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.675 53. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.031 132.611 30.819 568.195 65.938 25.550 20. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).578 104.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 44.219 44.505 13.m 3 juta IU/vial. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).255 455.2.704 18.080 41. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).5 g.054 24.525 13.750 140. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.025 106. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).094 67. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.213 6.861 119. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.764 38.262 83. ktk 100 vial serb inj i. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.2.063 424.844 1. ktk 2 vial 10 ml 33. ktk 2 vial inj 1 g.038 47. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). btl 1000 kaps kaps 250 mg.263 31.m 3 juta IU/vial.213 42.744 82.243 187.631 16.220 10. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial.130 23.730 30.365 46.600 21.954 4. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K). btl 30 ml inj 0.v 50 mg/ml (HCl).357 1.125 47.350 Sefadroksil 6.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl). btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.2.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .

453 30.343 51. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i.500 39. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.750 39.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).000 75.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.500 Tiamfenikol 6.970 45.3 Sulfa . btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).685 7.716 75.500 2.445 53.4 Makrolid Eritromisin 6.566 12. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.900 38.208 15.625 48. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.250 94.606 9. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.874 40. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).418 14.125 30.219 25.233 2.000 60.834 34.723 40.094 20.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab.271 61.2. ktk 10 str @ 10 kaps 2.756 42.500 67. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.549 11.778 32. ktk 5 amp salep kulit 0.228 50. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.023 6.524 31. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg.986 6.500 24.500 16.2.2. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0.720 30.405 33. ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.2.973 60.2. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 . ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).000 3.000 31.875 84. ktk 5 str @ 10 tab 4. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.963 56.089 76.839 3.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).948 11.667 27.625 20. btl 100 tab tab 400 mg.000 2.958 9.625 3.782 40.162 24.2.000 3.1%.499 5.2.000 21. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.3 % btl 5 ml 6. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat). ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.556 66.000 27.180 12.275 16. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg.2. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.874 6.944 10.000 75.

btl 1000 tab tab 300 mg. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.000 14.751 46.000 7. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl).000 45. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg.400 19.872 60.894 26.375 15. bls tab 500 mg. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml.535 136.500 56.268 30.3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.625 tab 100 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg.800 56.250 9.625 31. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl). bls tab 500 mg. ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk/btl 100 tab tab 500 mg. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .000 66. bls kapl 450 mg.500 25.840 75.585 38.601 100. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.584 31.500 3.000 70.2.000 190.000 6.500 12.000 192.000 33.000 26. btl 100 kaps kaps 300 mg.675 295.250 82.401 37. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.721 43.315 21.000 39.140 236. bls kapl 450 mg.500 paket/doos 376.062 8.2.750 6. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). btl 100 ml 6.3.750 52. btl 500 tab tab 250 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.000 26.250 87.125 4.500 230. 0. btl 1000 tab tab 500 mg.375 288. bls tab 250 mg.867 25.481 80.75 g.250 33.3.628 109.000 12. btl 1000 tab supp 500 mg. bls inj. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. bls tab 500 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl).3 Antiinfeksi Khusus 6.000 237.000 11. bls tab 250 mg.578 10.250 15.977 35.000 24.000 42.500 470.

750 43. btl 100 tab scored kaps 100 mg.481 11. btl 1000 tab 58. tube 15 g tab salut 500.315 2.000 42.500 paket/doos 127.750 52.046 85.535 24.2.000 8.250 6.5. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.801 39.500 40.182 7.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%.5.500 56.437 68. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg. bls tab 500 mg.000 IU/g.894 3. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg.856 11.188 68. ktk 10 str @ 10 tab 6. btl 1000 tab tab 250 mg.228 8.601 14.850 12. bls kapl 450 mg. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.405 4. bls tab 250 mg.556 20.505 9. 100. btl 100 ml 8. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat). btl 100 tab scored kaps 50 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.114 21. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.880 10.750 6.097 23. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.871 29.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.248 hal 8 dari 23 . ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.000 70.000 43.628 19.020 46.250 87. bls kapl 450 mg.840 7. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.800 10.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.000 IU/ml.000 35.775 57.108 28. btl 12 ml 6.550 9.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg. klg 100 tab tab salut 500. ktk 10 str @ 10 tab 22.000 IU/tab.751 49.000 tab 500 mg.5.000 32. ktk 10 kapsul tablet 125 mg.000 IU/g. ktk 10 str @ 10 tab susp. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.756 6.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat).2 Antimalaria 6.635 36. bls tab 500 mg.000 27.198 73.000 35.645 16.200 159.3.891 17.000 45. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg.000 82.550 54. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.131 11.070 13.5 Antiprotozoa 6.

500 165.v 25% (sebagai 2HCl). ktk 3 str @10 tab tab 200 mg.024 550 28.700 79. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat).500 Primakuin 6.850 7.3 tab 400 mg.714 43.750 34.125 inj 80 mg/ml.125 6.160 83.375 50.500 1.125 40. ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4.200 62.971 35. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. ktk 10 str @10 tab krim 5%.750 190.561 30. btl 1000 tab 75. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg. btl 60 tab tab 100 mg.019 440 22.000 206. btl 1000 tab tab 250 mg.919 168.000 62.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.6. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg. btl 100 tab 1.500 40. btl 100 tab tab.500 58.000 hal 9 dari 23 . ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg.6. btl 60 tab 105.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.250 375 18.135 134.672 14.000 12.590 18.248 41.2.6. ktk 10 x 10 tablet 47.000 93.208 214.6 Antivirus 6.201 37.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg. btl 1000 tab btl 243.625 7.700 104.760 268.600 70.000 87.000 304.000 300 15.000 152. tube 5 gr 165.ktk 60 tablet inj.2 6.625 73.600 132.350.280 20. 1000 tab (kina) tab 200 mg. i. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat).198 33.375 99.500 32.000 58.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.000 10.300 59.900 3.500 132. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.046 85. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.5 mg (sebagai mesilat).437 68.7H2O). ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 27.v 25 %-2 ml (dihidroksida).080.5. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. ktk 4 ampul 50. btl 60 tab tab.000 78.000 73. ktk 30 amp inj i. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).625 3. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.

v 10 mg/vial (HCl).830 550.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).v 500 mg/vial.000 104. ktk 1 vial serb inj i.5 mg (sebagai garam Na). ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat). btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na).740 3.788 605.948 128.000 880.860. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.800 330.630 5. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.000 231.000 288. ktk 1 vial serb inj i. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.750 375. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat).000 224.881 6.224 127.m/i.170 525.085 26.v 1000 mg/vial. 100 mg/2 ml.606 8.199 123.000 73.250 220.619 8 Antineoplastik.m / i.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).000 IU/vial. btl 25 tab tab 50 mg.000 17.000 176.000 56. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.499 154.750 34.770 3. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).500 82.182 300.495 97.500 45.390 9.936 420.720 111.000 280. btl 50 kaps serb inj 10.000 91.850 4. ktk 1 vial serb inj i.000 26.325. Ca) Levamisol tab 15 mg.700 51.v / i. amp inj. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.738 11.179 102.500 37.000 62.000 300.364 83. ktk 1 vial serb inj i. vial serb inj i.480 3.v 50 mg/vial (HCl). btl 28 tab tab 50 mg.000 13.100.776 88.700 14. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.992 3.825 77. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg.031 96.670 97.400 27. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.185 161. 250 mg/2 ml. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 1 vial serb inj i.v 200 mg/vial.625 8.625 18. 1 vial tab salut 50 mg.088 hal 10 dari 23 .288 6.000 286.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20.750 296.000 1.688 370.110 74. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.400 66.869 121.4 Terapi Paliatif. btl 50 tab serb inj i.875 46.000 36. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).100 59. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab. btl 30 tab inj.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8. ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial. btl 25 tab tab 2.k 100 mg.105 5.295 14. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).500 28.000 357. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg.v/s.816 2. 10 mg/ml.v 1 mg/vial (sulfat). ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml.

100 1.500 4.330 103.250 27.375 93.000 22. btl 500 ml lar infus 6%.885 1.526 51. btl 1000 tab 3.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.192 990 68.500 42.500 1.024 42. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin.000 inj.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. Na Protamin sulfat Warfarin inj i.727 5.545 16.663 129. btl 500 ml lar infus 10%. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml. btl 100 tab tab salut 10 mg.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.870 31. 250 mg/5 ml. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj.313 27.990 44. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.338 39. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.325 50.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU.360 2.490 1.860 40.250 36. btl 60 ml lar 10%.600 15.000 6.931 hal 11 dari 23 .300 25.254 2. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).000 3. btl 300 ml lar 10%. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.219 33.233.500 4.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.k 5000 IU/ml.450 21. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.v / s.000 4. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11.000 100 182 360.2 Koagulasi.077 14. amp inj. btl 1000 ml 2.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.062 609.1%.408 64.000 29. btl 30 ml lar 10%.568 12. Obat yang Mempengaruhi 10.500 110 200 396.450 3.134.000 1.096 10 Darah.078 761.125 18.238 85. ktk 100 tab 11.125 31. 500 mg/5 ml.300 14.125 52. Obat dan Bahan untuk 13.375 5.000 10. btl 500 ml 35.480 907. btl 250 ml 986.856 11.500 74. ktk 30 vial @ 2 ml 13.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.480 12. btl 1000 tab inj 10 mg/ml. ktk 1 PFS 0.1 Gigi dan Mulut. btl 100 tab tab 1 mg.

000 256. btl serb dan cairan.108 155.141 15 Hormon.345 21. btl 10 ml pasta.064 563 255.000 486. ktk / btl 100 tab tab 850 mg.663 4.938 77.000 35.578 13. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. btl 100 tab tab 1 mg. ktk 2 tube cairan.750 61. btl 250 tab tab 40 mg. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg.1 Antidiabetes.000 7.824 8.489 8.000 256.140 92.843 121.392 38. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.500 500.833 45.800 137.148 107. btl 100 g 81. vial 10 ml inj 100 IU/ml. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.908 60. ktk 10x10 tab tab 5 mg.112 74.853 198. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg.130 3.500 11.000 400.953 57.2 ml.188 15.291 57.862 101. btl 1000 tab lar infus 20%. btl 100 tab lar 1%.876 17.464 4.523 25. btl 500 ml tab 25 mg.5 mg.659 6.2.2.051 450 204.726 48. btl 10 ml inj 2% (HCl).3.v / i.740 47. vial 10 ml inj 100 IU/ml.953 195.251 121. ktk 20 str @10 tab inj i.316 247. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.177 18.375 48.542 14.05-0.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.994 80.766 146.243 100. btl 100 ml cairan.819 13. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.991 6.213 117. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.000 388.000 9.2 Gigi dan Mulut.251 15.500 38.750 12. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.403 25. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.563 156.474 96.000 96.250 172.250 44. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml.330 5. ktk 30 tab 5.2 Antidiabetes.1 Estrogen hal 12 dari 23 . ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg.m 10 mg/ml.800 205.418 20. vial 10 ml inj 40 IU/ml.024 17. set 30 g btl 1 set lar dan serb.486 124.1 Hormon Antidiuretik 15. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. vial 10 ml 15. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).762 45.113 11.719 86. ktk / btl 100 tab tab 1 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.2 Antidiabetes 15.800 205.004 32. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.

ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.883 24. btl 1000 tab tab 0.980 2.625 15. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.3.745 64. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.625 88.2 Kontraseptik.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.968 7. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg.938 176.108 7. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.569 15.604 30. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg.948 354.3.375 48.3 Kontraseptik.163 33.979 25. btl 50 tab tab 50 mg. btl 30 tab 3.350 141.583 42. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0.840 191.100 337. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).000 264. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg.135 3.954 hal 13 dari 23 .870 18.496 15. btl 1000 tab tab 100 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.475 3. Parenteral inj.000 38.3 Kontraseptik 15. Obat 16.3.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.086 5.229 52.300 238.400 211. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.919 4.750 70. ktk 10 str @ 10 tab 26.405 17.200 30.060 4.3.802 2.3.091 52.1 Kontraseptik.253 15.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15. btl 100 tab 15.250 3.500 70. ktk 100 tab tab 8 mg.460 4.3.5 mg.724 31.648 3.158 283. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.167 47 38.1 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2.256 22.459 59 47.500 38. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.114 65.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).5 mg Pil KB III : Desogestrol 0.313 15.3.000 56.3.455 5.575 3. 1 vial @ 0.5 mg.5 mg tab 5 mg.2 Progestogen Noretisteron 15.181 80.3.469 1. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.

ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. btl 1000 tab tab scored 12.254 7. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).800 17.645 2.v 2% (HCl).540 48.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.096 45.090 8. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i.790 8.250 21.273 44.019 137.238 10.440 7. ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg. ktk/btl 100 tab tab 2.250 5.370 5.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat).500 20.250 57.425 60.058 30.481 38.724 31.250 13.973 17.000 ktk 10.333 6.250 56. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.380 41. ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.625 13.877 36.790 8.870 91.238 10.000 32. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.524 3. btl 100 tab tab 25 mg. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.092 53.500 229.666 8.250 hal 14 dari 23 .352 5. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.318 8.155 4. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.960 24.352 27.036 13.800 11.000 12. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).058 30.246 24.229 10.259 8.10 mg.500 Nitrogliserin Propranolol 16.863 10.5 mg.25 mg.15 mg.168 19.225 376. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.775 23. btl 100 tab tab 10 mg.807 6.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.865 66.979 25. ktk 10x10 tab tab 5 mg.371 156.5 mg.125 286.246 24.15 mg/ml (HCl). ktk 10 str @ 10 tab inj 2.725 52.778 13. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).10 mg.619 24.215 110. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg.218 35.273 31. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.1% (sebagai bitartrat). 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg.960 24. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.219 29.524 30. btl 100 kaps inj 0.462 7.785 31.500 11. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).000 4. ktk 1 amp 1 ml tab 0.440 34.000 33. ktk 10 amp @ 2 ml 16.218 24.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.316 1. btl 100 tab 25.496 73. btl 1000 tab tab 0. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.1% (sebagai HCl).980 301.5 mg/ml (HCl).800 45. btl 250 tab tab 0. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).000 45.m 0. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat). ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).168 19.625 25. btl 1000 tab ktk ktk 26.964 196. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.5 g salep mata 1% .000 13. klg 1000 tab tab 5 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0.349 21.3 Midriatik Atropin tts mata 0.000 8.000 30.750 18.216 17.750 16. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.781 11.500 9.770 21.750 1.500 5.500 43.250 5.563 2.214 10.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21.996 160. klg 250 tab inj i.5 mg.768 7.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0. btl 5 ml tts mata 2%.000 38.400 58. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%. tube 5 g tetes mata 0. klg 1000 tab tab 5 mg.721 22.000 8. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat). btl 5 ml tetes mata 1 %.750 19.000 117.000 48. ktk 30 amp @ 2 ml 48. btl 5 ml tetes mata 0. btl 5 ml 9.020 3.500 73. btl 5 ml tts mata 0.985 32.398 19.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.5% .200 mg/ml.746 210.460 8. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.813 6.2.180 11. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat).200 34. btl 5 ml tts mata 0.800 15.5 g tts mata 15% (natrium).479 13. tube 3.125 6.248 24.954 3.518 13.500 118. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).357 82.5%.177 60.25 mg. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg.2. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. tube 3.400 1.400 1. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .686 1. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0. ktk 10 str @10 tab tab 0. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml.216 3.550 17.250 84.2.2.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.000 7.975 20. btl 15 ml lar 2%.5% (maleat).000 95.500 66.188 26.500 90.5% (sulfat).800 94.750 1. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg.025 9.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.433 262.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 .25% (maleat).35%.938 22.125 112.125 mg (maleat).489 10.250 37.175 29.740 23. btl 5 ml 20.000 53. btl 5 ml 20.745 200.250 11.696 103. ktk 10 x 10 tab inj 0.m 5 mg/ml. ktk 30 amp @ 1 ml 10. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.000 15. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.991 8. btl 5 ml tetes mata 1% .125 12.200 mg/ml.1%.5% (sulfat).000 67.358 1. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).

250 187.099 15.117 2. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).750 156.850 35.m 5 mg/ml (HCl). btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).750 7.870 11. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).000 11.870 hal 19 dari 23 .000 22.550 6. ktk 5 amp @ 1 ml 9.m 25 mg/ml (HCl).5 mg.513 1.024 50. btl 250 tab inj i.000 6.643 38.000 9.193 19.100 24. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.258 80. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.3 22.103 12.000 99.000 6. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg. Obat untuk 23.565 24.099 5.000 150.301 53. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).379 15. btl 1000 tab tab 2. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg.5 mg (HCl).859 41.452 19. 10 str @10 tab tab 0.069 11.991 24. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.5 mg.063 44.210 1.859 11.000 115.396 3. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.000 45.452 83.000 8.906 15.165 11.500 30.564 103.286 150.000 123.100.532 9.000 143.824 14.710 40.323 100.550 11. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg . ktk 30 amp @ 2 ml inj i.000 56.600 60.688 7.375 30. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.200 5.375 30.530 62. 10 str @10 tab tab 5 mg. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah. ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg.279 4.655 8. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. btl 100 tab tab 0. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).000 125. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.681 49.625.279 12.241 42.500 10.525 12. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg. 10 str @10 tab tab 1.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl). 10 str @10 tab tab 5 mg.000 11. btl 7 kapsul 5.013 7.229 120.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat). btl 1000 tab tab 2 mg (HCl). ktk 100 amp @ 1 ml inj i.304 tab 20 mg .000 24. btl 250 tab inj 5 mg/ml.m 25 mg/ml (HCl). btl 1000 tab tab salut 100 mg.410 6.500 75.345 39.5 mg.100 24.888 50. btl 1000 tab inj i.496 7. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl). btl 1000 tab tab 1. btl 60 ml 30.296 9.688 14. btl 1000 tab tab 2 mg.5 mg.824 51. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg.

000 38.313 36.452 41. ktk 100 sup 23. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).500 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).k 1 mg/ml (sulfat).895 24.099 11.700 39.275 16.000 30.000 7.7 g + KCl 0.000 9. ktk 6 sup sup 10 mg.5 mg (sulfat).500 69. 8 mg/2 ml 12.610 12.250 11.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.5 mg sup.800 38.125 13.013 15. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml.100 62.000 6. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg.000 64.750 18.000 8.813 22. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.250 7.650 17.m / i.688 14.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.m 5 mg/ml (HCl). btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).625 25. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.720 101. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).430 2.141 45.630 70.m 25 mg/ml (HCl).033 34.500 11.25 mg/ml (sulfat).379 15. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg.279 9. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.375 23.875 5. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).226 27. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.000 48.313 9.4 Antispasmodik Atropin tab 0. dan bedah) inj.144 1. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.225 23.m 25 mg/ml (HCl).146 9.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg. ktk 100 amp @ 1 ml 2. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.180 11. 4 mg/2 ml inj.550 11. btl 100 tab tab 0.000 55.5 mg.620 13.155 7.070 Cisapride 23.538 87.119 30.892 30.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.v / s.375 78.813 52. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi.k 0.919 4. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.399 5.317 7. btl 500 tab inj i.500 80. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.500 20.650 126.365 37.900 4.444 9.5 Diare.564 51.176 78. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.700 15. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.375 135.375 49.969 169. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. btl 100 ml hal 20 dari 23 . btl 1000 tab tab 50 mg. radioterapi.970 97. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg.m / i.456 3.625 8. ktk 6 sup cairan. btl 1000 tab inj i.v / s.500 11.000 14.103 12. btl 1000 tab inj 40 mg/ml.850 41.

250 44.744 24.000 12. 100 IU/ml. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.108 80. btl 100 ml tab 30 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.086 6.181 44.500 1. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat). ktk 100 tab tab 15 mg (HBr).371 8.269 383.125 1.5 mg. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).069 29. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.546 3.875 33. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).5 mg.010 8.373 189.637 2.D.000 46.584 4. 100 amp @ 1 ml inj 0.680 30. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml.v. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i.745 35.000 IU/vial.934.159 3.114 7.968 1.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .m / i. Obat untuk 24.226.015 307.m 20.7 23. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat). ktk 1 vial @ 50 ml inj i.000 10.000 35.563 100.400 9. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24.091 5.054 3. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). klg 1000 tab cairan.869 5. tabung 200 dosis tab 2. btl 1000 tab cairan.000 11. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. btl 1000 tab inh.062 41.8 Sterilisasi Usus.964 11.888 6. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).110 5. btl 60 ml tab 15 mg (HBr). ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A. klg 1000 tab inj 0.250 38.750 6.000 10.050 80.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.223 884.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun. btl 100 ml ktk ktk 31.900 5.056 81. btl 1000 tab inj i. btl 500 tab 33.763 10.030 65. ktk 5 str @ 10 tab tab.029 inj hal 21 dari 23 . ktk 10 vial inj.000 57.000 12.2 Antitusif Dekstrometorfan 24.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).795 44. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.393 36.983.S) inj i. 150 mg.436 35.418.T.845 65. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.250 14.250 12.v.960 2.243 2.316 190.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A.578 Antiinflamasi. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg.645 237. Obat yang Mempengaruhi 25.900 26. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.098 151.1% (sebagai HCl/bitartrat).1% (sebagai HCl/bitartrat). ktk 10 amp 707.055 23.729.708 981.200 4.m 1500 IU/amp.1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.241 45.m / i.230 5.038 81. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. btl 200 ml cairan.385 1.086 64.375 6.327 2.

1. btl 1000 tab Kaps lunak 200. btl 1000 tab tab 100 mg.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%.750 311. btl 1000 tab tab 50.770 12. btl 1000 tab tab 250 mg.000 385.000 IU/vial.125 1.860 81.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 . Obat untuk 26. Hidung dan Tenggorokan.2 Vaksin Vaksin B. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.000 278.200 36. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.325 102. ktk 10 vial 1.500 23.890 5.880 13.000 23.05% (HCl).327 10.B6) Retinol (vit. ktk 24 btl @ 5 ml 1.275 33.000 20.040 23.403 49.750 Tiamin (vit.250 30.570 160. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.895 220. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).062 93. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.000 18. btl 100 tab Kaps lunak. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.A) inj 10 mg/ml.330 68. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.250 28.438 389.369 275.294 33.159 12.500 12.000 IU (sebagai palmitat).600 308.481 22.025% (HCl).312.413 25.500 1.m /i.638 13. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.800 492.000 IU (sebagai palmitat). ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.702 22.250 172.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.938 29.1 Bahan Kontras Radiologi 28.078 116.k. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit. btl 5 ml tts hidung 0.344 42.500 18.k.635 26. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i. btl 10 ml tts hidung 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.322 39. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.v 20.312 4.375 23.730 1.900 23.m.375 29.798 17.875 15.049.000 222.000 IU.963 15. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.663 85. btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat).500 21.432 18.000 138.125 27.1.C) tab 50 mg.213 200.128 27.985 17. ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl). ktk 30 amp tab salut gula 10 mg. btl 1000 tab 18.860 2.000 16.000 18.325 26.B1) 28 Diagnostik 28.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.m. btl 100 tab tab 500 mg.750 23.m.800 24.850 17. btl 5 ml tts telinga 3%. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.C.

amp 30 ml 1.575 1.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .612 g/ml.028.005 34.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.500 112.000 135.338 24.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.469 28.1.204 27.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 169.375 140.285. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.

750.000 2. PERSALINAN 1. Persalinan di PPK Strata II a.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Pada Puskesmas Perawatan No.000 200.500. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b.000 500. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.1.2. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2. Persalinan di PPK Strata I a. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.000 500. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2.000 C. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50.000 1. Jasa tindakan persalinan : No.000 750. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50.000 RS kelas C & D (Rp) 300.000 1 . Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.000 1. Per vaginam b. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1.

7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12.II. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. BP4. 2.1.000 RS Kelas C. BKIM. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15.6 Pemberian surat rujukan 2.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik. 2.000 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.000 2 . Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. BBKPM. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 10. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. BKPM. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. Rumah Sakit Jiwa. BKMM. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. Unit Gawat Darurat 3.

tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. gelisah. Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah.3. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus.2. kesadaran menurun. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis.

Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Intra cranial b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Thorax d. Anggota gerak f. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Leher c. Abdomen e.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 .

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Akut b. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Ulkus/abses c.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Erosi b. Ablasio retina b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. CRAO c.

dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus. Trauma tumpul b. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.9 Semua trauma mata : a.P.O. Trauma fotoelektrik/radiasi c.

IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B. dapat di berikan pelayanan : 3. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. NO. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum.000 2.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. terdiri dari : 2.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2.2 Observasi 2.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 .4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr.3 Konsultasi 2. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 70.

Tindakan Medis Non Operatif 6. 2. 3. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit.1. 4. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA).2. Tindakan Medis Operatif 5. 3.000 75. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. Pemberian surat rujukan 8. Tindakan Medis. yang terdiri dari : 5. Pelayanan obat. Paket Rawat Inap meliputi : 3.5 Pemberian surat rujukan C.2. 4.000 9 .4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. Penunjang Diagnostik meliputi : 4.4.1. penunjang diagnostik. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan.3. 3. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4.3. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.3.2. 7. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis.1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. tindakan medis dan pelayanan obat.

4.2. ICU/NICU/PICU. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain.5. 3. 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU.3. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 .1. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Penunjang Diagnostik. alat monitoring jantung dan paru-paru. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). 3. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. Tindakan Medis. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5. Tindakan Medis Operatif 5. dan lain lain). Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3.2. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. 2. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3.3. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5.4. Tindakan Medis Non Operatif 6. ICCU dan HCU (oksigen.C 2.1. meliputi : 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. Pemberian surat rujukan 8. yang terdiri dari : 5.

KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400. ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450.000 NO.2.000 350. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200.000 150. 2. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. 11 .000 NO. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).1. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A.8.000 NO.3.

Protein 6.000 3. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Warna 2. Leukosit 4. Eritrosit 6.3. PH 4. Berat Jenis 5.1. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Hematokrit 3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3.2. Masa Perdarahan 13. Hb 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Sedimen 8. Urobilinogen 10. Retikulosit 9. Glukosa 7. VER/HER/KHER 10. Nitrit 12 II.000 22. Malaria 16. Masa Pembekuan 12. Eosinofil 11. I. Keton 12. LED 8.1. Thrombosit Urine : 1. Bilirubin 9. Percobaan Pembendungan 14. . Darah 11. Kejernihan 3. Hitung Jenis Leukosit 5. Trombosit 7. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO.1.1 . Golongan Darah 17. Retraksi Bekuan 15.

Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Jamur 11.000 NO. 1 2 3. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.1. Faeces 1.2.2. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 . Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO. Eritrosit 7. Darah 4. Sisa makanan 8.000 36. Lendir 5.III. Warna 2. Konsistensi 3. Bakteri 10. Darah Samar 3. Parasit 9.2. Leukosit 6.2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus.

Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO.000 1 2 3.3. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.1.3.2.3.3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .000 30. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3.

000 8. 19. Cholinesterase 9. Analisa Gas Darah 5. 27.000 13.000 15. Asam empedu 6.000 5.000 48.000 20.000 13.000 28.000 8.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3.000 23. Radiodiagnostik Luar Paket. 22. 26. 17. 15 . CPK 14.000 8.000 8.000 28. 24. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Cl Urine 13. I.000 20.000 8.B. 23. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 8. 29. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. 30. Calcium Ion 8.000 23. 18. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. 21. Analisa Batu Ginjal 4. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1. Asam Urat 7. 2.000 15. Cl Darah 12. CK-MB 11.000 8.000 35.000 25.000 8. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 25. Amilase Urine 3. Elektroforese Protein 15.000 8. 25. Fosfatase asam 16.000 13. 20.000 8.000 23.000 5. 28. CK (Creatine Kinase) 10.000 25. Amilase Darah 2.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

000 115.000 55. Anti Lamda 6. Cryoglobulin 9.000 19 . Biopsi Khusus (hati. 5. abdomen. FNAB deep (thorax.000 4. Test Kehamilan 55.000 60. tulang) 2. Patologi Anatomi a.000 85. Prostat Specific Antigen (PSA) 50.000 45.000 60.000 30. Imunologi 1. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 130. Biopsi jaringan kecil 2. 4. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial.000 65.000 48.000 45. ginjal.000 60. VC jaringan (potongan beku) 5. CEA 6.XIV. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 45. ANA Titrasi 4. 6. T Cel dan B Cel 16. MCA 7. SMA (smooth muscle anti body) 15.000 XV.Cairan. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3. 7. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12.000 25. CA 19-9 5.000 55.000 60. Sikatan.000 45.000 90. IgA / IgG / IgM 10.000 65.000 8.000 45. Complement 4 (C4) 8. CA 12-5 3.000 XVI. Biopsi jaringan sedang 3.000 25.000 b.000 130. AFP 2.000 45. Tumor Maker 1. Biopsi jaringan besar 4. sumsum tulang) Sitologi 1.000 45.000 85.000 85. Anti Kappa 5.000 25. 3. Sel LE 14. IgE 11.000 13. CA 15-3 4. 140. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Complement 3 (C3) 7.000 85. Histopatologi 1.

. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 175. Uretografi 20. Renogram dengan Hipuran 1-131 15. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Gastrografi 9. Perfusion Lung Scan 10.000 150. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.000 70. Ventilasi Lung Scan TC 99 19. Thyrois Uptake & Scan 18. Brain Spect 4. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Appendikogram 4. Myelografi 12.000 170.000 300.000 70. Renogram / ERPF TC 99M 14.000 300.000 300. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 II. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. MCU 11. Cholecystrografi 6.000 475.000 70.000 150.000 75. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2.000 375.000 165. Survey Tulang 18.000 375. Fistulagrafi 7.000 300. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13.000 55.000 325. Abdomen 3 Posisi 2. Sistografi 17. Phlebografi 14. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 60.000 65. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Usus Kecil / Besar 21. I.000 120. Analisa Jantung 3. Hepatobiliary scan 6. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.4.000 45. JENIS PELAYANAN Radiologi 1.000 45. Hepatogram 7. RPG 16. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 125.000 90. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3.000 250.000 55.000 70.000 375.000 170.000 375.000 80.000 170. Arteriografi 5.000 110. Oesophagusgrafi 13.000 200.000 200.000 30.000 325. Mamografi 10.000 200.

38. 13.000 225.000 315. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi. 35.000 140. 10.000 215. 31.000 100.000 70. 6. 5. 33.000 90. 2. 4.000 135.5. 37.000 70.000 60. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar).000 45. Pancreas. 11. 9. 21.000 60. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP.000 .000 100. 19.000 65. 14.000 185.000 100.000 225. 29. 25.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. Thyroid.000 95. 26. 12.000 100.000 55.000 140.000 60. 18.000 95.000 60.000 13.000 100.000 70.000 140. 20. 39. 3. 27. 7.000 100. Aspirasi. 1. 17.000 55.000 225. 34. 22. 15. 36.000 65.000 70. Lien. 24. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae.000 60. 32. 40.000 140. 16.000 140. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO.000 190.000 60. 30. 28. 23.000 140.000 100. 41.000 100. 8. 42.

1. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.000 650.6.000 750.000 550.2. NO.000 22 .000 450. Pemeriksaan CT Scan : 6.

2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO.2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Paket IIIB.000 27. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat. TINDAKAN MEDIS A.2. PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.IV. Pelayanan RITL Paket IIIA 2.2. Tarif Paket IIIA NO.1. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.1. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit .500 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

000 65. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.000 2. Tarif Paket III B NO.2.2.1. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85.2.3. Pelayanan RITL Paket III B 2. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .2.

Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.2. Tarif Paket III C NO.000 250.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut . Pelayanan RITL Paket III C 2.3.3.1.000 2.

4. Kelompok I 2. yaitu : 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. B.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.000 27 . Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2.1. Kelompok II 2.1.000 1. Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.100. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Operasi Khusus 2. Kelompok III 2. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.3.300.1.1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1.2.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili.1. construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . sindatili.2.2.

Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure. Penyadapan + CABG.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2.000 20. Coarctasio Aorta Repair. MV/AV/PV/TV Replacement.600.000 7 65. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7. Amputasi. ASD + PV/MV repair.000 55. Batista.000. Pulmonary Artery Banding.000. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. REV. TMR. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan.000 Tarif (Rp) 2 3 14. Bental. TOF. APVD. BCPS tanpa CPB.000. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Rastelli. Unifokalisasi MAPCA.000. AVSD.000 29 . Brock. Pemasangan WSD. BCPS on CPB.000 4 33. Embolectomy.000.000 5 6 48. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Repair Vaskular Ring. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Perikardiectomy. Bypass Femoral.000. AP window repair. Pleurodesis. MIDCAB.3. Redo CABG.1.

2.2.750.2.500.1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.000 2.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1.000 1.2. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi . Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO.

3.000 2.1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2.200.3.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.000 .500.

Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik .3.2.

Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI.

000.000 4.000 4.000 4.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000 5.000.000 4. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000.000 4.000.000 5.000.000 4.000 5.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000 4.000 6.000.000.4.000.000.000.2.000 4.000 4.000 NO.000 3.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000 5.000.000 4.000 6.000 5.000.000 4. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000.000 5.000.000.000.000 3.000.000.000.000.000 4.000 4.000 4.000.000.000.000.

000.000 7.000.000 24.000 7.000.000.000.000 24.000.000 4.000 9.000.000 11.000 12.000. HIP.000.000 24.500.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000.000.000 10.000. Percuteneus Kordotomi d.000. Stereotaxy kompleks c.000.000 24.000 24. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000 3. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000 24.000.000. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000.000. Operasi kurang 4 jam b.000 24. P.500.000. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 4.000.000.000 24.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum. Stereotaxy sederhana b.000 6.000.000.000.000 14.000 24.000 4.000 24.000.000 4.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000 24.000.000 6.000 4.500. Tulang Belakang.000 7.000 VIII Plastik 24.500.000 13.000.000 4.000 4.000 3. Operasi kurang 1 jam b. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a.500.500.000 4. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee.000.000.000 3.000 4.000 24.000.000.

000 3. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000 3.000.000 9.000 12.500. Kompleks 11.000.000.000 4.000 4.000 12.000 4.000 9. Daerah Cervikal c.000 5.000.500.000 4.000 10.000 9.500.2.000.3.000.000 9.500.000.000. Sederhana b.1.000.000. Fusi Korpus Vertebra a. Operasi kurang 4 jam b.500.000 8.000.2.000.000 9.500.2.000 4. Approach Anterior 11.000.000.000. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.000.000.000 10.2. N. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.500.500. Approach Posterior b.000 13.000.000 9.000 11.000 10.000 9.000 7.1. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000 4. Kranial (anterior/pasterior) 15.000.000 7.000. Operasi kurang 4 jam b.1.000.000 7. Daerah Kraniospinal b.Cranialis / Spinalis Perifer 9.1.000 . Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 4.000 4.000 4.000.000 6.000 9. Tumor spinal a. Bedah Mikro : a.000 10.500.000.000 7.000. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16. Laminektomi a.000 4.500.000.

000.000.000.000 7. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000 7.000 4.000 4.000 7.000.000.000 4.000.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7. Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000.000 4.000. 37 .000.000 4.000 4.000.000. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000 4.000.000.000. C.000 4.000.000 4. 2.000 4.000 4.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000 4.000 4.000.000 7.000.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000 4.000.000 7.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan.

000 9.500.000 6.000 5.500.1.000.000 6.000 7.000.000 6.000 4. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.000 3.000 3.000.000.000 2 3 38 .000.000.000 8.3. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000 5.000 2.000.000 6.000 TARIF Rp.000.000.000.000.000.000 9.000.500. 5.000.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000 7.000 TARIF Rp.000.000.000.000.000 4.000 7.000 8.000 4.000.000.000 9.000.000 10.000.2.000 8.000. 1. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000.000 3.3.000.000 4.000 1.000 10. 6.

dan pelayanan obat.000 1. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan.000 . 3. d. f.000 1. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. 350. JENIS TINDAKAN 1. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. termasuk perawatan untuk bayi. tindakan persalinan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2.4. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. Rp.000 V. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. e. luar paket.000 600. Per vaginam b. 2. a.000 500. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.000 NO. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. 700. b.750. PELAYANAN PERSALINAN 1.3.500.000 300. Per abdominam 39 750. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a.

pelayanan one day care. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. PELAYANAN DARAH. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. Rawat Inap Tingkat Lanjutan. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.500. ESWL. Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp.000 4. pelayanan di unit gawat darurat.000 VII.000 MRI 6. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat.000 700. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60.000. rawat inap tingkat lanjutan. Tarif Transplantasi Organ NO. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1.VI. PELAYANAN OBAT 1. Tarif Pelayanan Darah NO. ESWL. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. . sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3.000 5.000 650. 850. Rp.

2 2. 4.3 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3.2. VIII. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .1 2.4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi.

TCD (Trans Carnial Doppler). Laboratorium lengkap (lipid. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Punksi Pleura. SGOT. Spirometri. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. 3.250. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Oesophagography. creatinin.000 1. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). CT Scan umum tanpa kontras 4.000 IV 600.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. SGPT. CT scan umum dengan kontras. CT scan dengan kontras . CT scan cardiac tanpa kontras. BNO – IVP. Tilt Table Test. Rhenography.350.000 600.150.000 II III 300. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Laser Doppler. Cardiopulmonary Stress Test. UGD.000.000 1.000. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210. BP Monitor.000 90. Paket Kelompok V Thalium Scanning. RJTL.000 B. Stress Test Echocardiography (TSE).000 . Lung Scan. Bone Survey (OMD). Gawat Darurat Sederhana 2. BNO Abdomen 3 posisi.000 540. Pacemaker. Holter + BP monitor. Thyroid Scanning. abdomen.000 800. Bronchography. Bronchoscopy ± biopsy. First Pass Colon Inloop. gula darah. Brain Spect.000 1. TEE (Trans Esophageal Echo) 5. Bone. Konsultasi Program + Fase I 2. elektrolit atau kultur specimen) 2. cardiac. USG Abdomen. Rawat Jalan Ulangan 3. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Paket Kelompok I Treadmil. Liver. Brain. Holter. Renal. TPM 42 Tarif (Rp) 3. Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided.000 2. Rawat Jalan Pertama 2.00 200. Bronchodilator test. Transcranial Pletysmography. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1.

ADO (Amplatzer Ductal Occludder).000 5 12.000 9 42.000.000 II . ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent.000 10 50. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid. Valvular.000 7 26. koronografi + PTCA dengan 1 stent. Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1. Embolisasi lengkap. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1. Renalis dengan Stent. PTA Carotis tanpa Stent. EPSS. PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator. Venografi.000 C. Femoralis. Koroner).000 23. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent. Arteriografi.000.000 per stent 4. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel.000 6 15. PDA Coil Occlusion (1 set). ASO (Amplatzer Septal Occluder).000.000 14.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. Perikardiosentesis.000.200.000.000. BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi.000.200.000.000 3 5.000. Kasus Sederhana 2. PTA Subclavia.000 8 34. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5. PDA Coil Occlusion (1 set). Kasus Sederhana 2.000. Apabila pakai stent maka ditambah Rp. 7.000. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent.000 4 9.PPM (Permanent Pacemaker). BAS+Sadap+Angio.000.000 10.

000. Paket Kelompok VI 44 19.000 55. REV. ASD + PV/MV repair.000.000 105. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Ligasi PDA 3.000 23. Perikardiectomy. Paket Kelompok III BT/central shunt. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB. Paket Kelompok I Debridement. Embolectomy. carotidendarterectomy 4.000 90. BCPS tanpa CPB.000 32. Amputasi. Pemasangan WSD.000.000 20.000 65. carotidendarterectomy 4. Paket Kelompok V Fontan.000 Tarif (Rp) 14. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000. bypass femoral. Unifokalisasi MAPCA. AVSD.000. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000.000 . Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. Rastelli. bypass femoral.repair 6.D. Pemasangan WSD.repair 6. Laparatomy 2. AP Window Repair. MV/AV/PV/TV Replacement. Pulmonary Artery Banding. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). Ligasi PDA 3. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. BCPS tanpa CPB. Paket Kelompok V Fontan. TOF. Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok I Debridement.000. Perikardiectomy. APVD. Pulmonary Artery Banding. Brock. Repair Vascular Ring. TMR. Rastelli. Embolectomy. Penyadapan + CABG. TOF. Amputasi. Repair Vascular Ring.600.000. Brock. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Redo CABG. Paket Kelompok III BT/central shunt. Pleurodesis. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. ASD + PV/MV repair.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1. MIDCAB. BCPS on CPB. Bental.000.000. AP Window Repair.000 48. AVSD. ALCAPA . REV.000 72.000. Unifokalisasi MAPCA. ALCAPA . Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000 33. VSD Closure + AV Replacement 7. Batista.000. Laparatomy 2. BCPS on CPB. APVD. Paket Kelompok VI CABG On Pump. Pleurodesis.

000. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000. MIDCAB.000. TMR. VSD Closure + AV Replacement 7.000 2. d. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 200.000 300.000 15. f. Batista. Bental. c.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a.CABG On Pump.000 18.000 29.Penyadapan + CABG. MV/AV/PV/TV Replacement.100. b.000 250. Redo CABG.000 3.800.500.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .300.000 16.000 300. e.000 400.

000 46 .000.000.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 68.000.000.000 16 85.000 62.000 13 14 36.000 70.000.000.000 17 18 19 20 53.000 44.000 32.000.000.000 15 30.500.000.

Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BKIM .BKPM. BP4.BBKPM. BKMM.

713 Jl. 8. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 4.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. 3. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 5. H. Telp/Fax: (021) 527 9409.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan.7 Blok B R. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. 7.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan.R. . 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 6.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 2.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful