360.

382 Ind P

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Katalog Dalam Terbitan, Departemen Kesehatan RI 360.382 Ind p Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jendral Pedoman Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas). Jakarta: Departemen Kesehatan, 2008 1. Judul I. HEALTH INSURANCE

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan No.125/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 6 Februari 2008

PEDOMAN PELAKSANAAN
JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 2008

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I. JAKARTA

Departemen Kesehatan menetapkan kebijakan untuk lebih memfokuskan pada pelayanan kesehatan masyarakat miskin. Siti Fadilah Supari. Dasar pemikirannya adalah selain memenuhi kewajiban pemerintah juga berdasarkan kajian bahwa indikator-indikator kesehatan akan lebih baik apabila lebih memperhatikan pelayanan kesehatan yang terkait dengan kemiskinan. Buku Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) ini mengatur tentang aspek-aspek penyelenggaraan yang merupakan panduan dan pegangan bagi semua pihak terkait. JP (K) . Amin. Puskesmas dan Jaringannya. Rumah Sakit. dan telah memberikan banyak manfaat bagi peningkatan akses pelayanan kesehatan masyarakat miskin dan tidak mampu. Untuk penyempurnaan pedoman ini diharapkan kritik dan saran semua pihak guna perbaikannya. standarisasi tarif. Tidak ada yang sempurna dari suatu sistem. Berdasarkan pengalaman masa lalu dan belajar dari pengalaman berbagai negara lain yang telah lebih dahulu mengembangkan jaminan kesehatan. Dalam rangka memenuhi hak masyarakat miskin sebagaimana diamanatkan konsititusi dan undang-undang. yang berdampak pada kendali mutu dan kendali biaya. sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dikelola Departemen Kesehatan dan pembayaran ke PPK langsung melalui kas negara. serta Pemerintah Pusat dan Daerah diharapkan kontribusi dan perannya masing-masing untuk dapat bersama-sama membantu kelancaran program ini. Atas peran serta semua pihak kami ucapkan terima kasih. Pada tahun 2008 ini terjadi perubahan pada penyaluran dana dan pengelolaannya. Jakarta. dr. Program ini sudah berjalan 4 (dua) tahun. Diperlukan suatu sistem yang mengatur pelaksanaan bagi upaya pemenuhan hak warga negara untuk tetap hidup sehat. dan semua warga negara berhak atas kesehatannya termasuk masyarakat miskin. Sp.KATA PENGANTAR Kesehatan adalah hak dan investasi. Penyaluran dana ini tetap dalam kerangka penjaminan kesehatan bagi penduduk miskin yang tidak terpisahkan sebagai kerangka jaringan dalam subsitem pelayanan yang seiring dengan subsistem pembiayaannya. dan organisasi kemasyarakatan termasuk Lembaga-lembaga Swadaya Masyarakat. sistem ini merupakan suatu pilihan yang tepat untuk menata subsistem pelayanan kesehatan yang searah dengan subsistem pembiayaan kesehatan. Januari 2008 Menteri Kesehatan Republik Indonesia DR. Sistem jaminan kesehatan ini akan mendorong perubahan-perubahan mendasar seperti penataan standarisasi pelayanan. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. dengan mengutamakan pada pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Untuk dana pelayanan kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung ke Puskesmas. namun kita mempunyai pilihan-pilihan yang terbaik untuk di ambil. Melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin ini diharapkan dapat menurunkan angka kematian ibu melahirkan. menurunkan angka kematian bayi dan balita serta penurunan angka kelahiran disamping dapat terlayaninya kasus-kasus kesehatan masyarakat miskin umumnya. penataan formularium dan penggunaan obat rasional. Saat ini pemerintah sedang memantapkan penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin sebagai bagian dari pengembangan jaminan secara menyeluruh. Kepada semua pihak terkait.

Pelaporan PENUTUP i ii 1 3 4 5 6 8 9 13 15 19 19 20 21 23 27 29 31 33 35 36 37 37 37 39 BAB II BAB III BAB IV BAB V BAB VI BAB VII BAB VIII . Pemantauan dan Evaluasi C.DAFTAR ISI Halaman KATA PENGANTAR DAFTAR ISI DAFTAR LAMPIRAN BAB I PENDAHULUAN A. Pencairan dan Pemanfaatan Dana di PPK E. Ketentuan Umum B. Tujuan dan Sasaran PENYELENGGARAAN A. Penanganan Keluhan D. Pembayaran dan Pertanggungjawaban Dana di PPK F. Ketentuan Umum B. Latar Belakang B. Tim Koordinasi Program JAMKESMAS C. Sumber dan Alokasi Dana Program C. Ketentuan Umum B. Verifikasi PENGORGANISASIAN A. Pembinaan dan Pengawasan E. Kebijakan Operasional TATALAKSANA KEPESERTAAN A. Indikator Keberhasilan B. Penyaluran Dana ke PPK D. Landasan Hukum B. Prosedur Pelayanan C. Manfaat yang Diperoleh Peserta Askeskin TATALAKSANA PENDANAAN A. Administrasi Kepesertaan TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. Pelaksana Verifikasi di Kabupaten/Kota PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. Tim Pengelola JAMKESMAS B.

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran Lampiran I II III IV V Jumlah Sasaran Penduduk Miskin Program JAMKESMAS tahun 2008 Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS Tahun 2008 Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Peserta Tahun 2008 Formulir Rekapitulasi klaim Biaya dan Klaim Biaya Total Paket Manlak Jamkesmas 2008 sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 Alur dan format Pelaporan Program JAMKESMAS .

Derajat kesehatan masyarakat miskin yang masih rendah tersebut diakibatkan karena sulitnya akses terhadap pelayanan kesehatan. Karena itu setiap individu.5 Tahun (BPS 2007). derajat kesehatan masyarakat miskin masih rendah.. dan negara bertanggungjawab mengatur agar terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya termasuk bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. hal ini tergambarkan dari angka kematian bayi kelompok masyarakat miskin tiga setengah sampai dengan empat kali lebih tinggi dari kelompok masyarakat tidak miskin. perilaku hidup bersih masyarakat yang belum membudaya. LATAR BELAKANG Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23/ 1992 tentang Kesehatan.BAB I PENDAHULUAN A. Kesulitan akses pelayanan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti tidak adanya kemampuan secara ekonomi dikarenakan biaya kesehatan memang mahal. menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. yaitu AKB sebesar 26. Peningkatan biaya kesehatan yang diakibatkan oleh berbagai faktor seperti perubahan pola penyakit. perkembangan teknologi kesehatan dan kedokteran. sejak awal Agenda 100 hari kesehatan.000 kelahiran hidup serta Umur Harapan Hidup 70.9 per 1000 kelahiran hidup dan AKI sebesar 248 per 100. pola pembiayaan kesehatan berbasis pembayaran out of pocket. Untuk menjamin akses penduduk miskin terhadap pelayanan kesehatan sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Dasar 1945. pengetahuan terhadap kesehatan dan pendidikan yang umumnya masih rendah. Derajat kesehatan masyarakat miskin berdasarkan indikator Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia. Kenyataan yang terjadi. keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya. kondisi geografis yang sulit untuk menjangkau sarana beban masyarakat dan pemerintah. masih cukup tinggi. Derajat kesehatan yang rendah berpengaruh terhadap rendahnya produktifitas kerja yang pada akhirnya menjadi 1 . Masyarakat miskin biasanya rentan terhadap penyakit dan mudah terjadi penularan penyakit karena berbagai kondisi seperti kurangnya kebersihan lingkungan dan perumahan yang saling berhimpitan.

Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin. transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. masih terdapat beberapa permasalahan yang perlu dibenahi antara lain: kepesertaan yang belum tuntas. peningkatan mutu. tentang penugasan PT Askes (Persero) dalam pengelolaan program pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin. dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. kendala dalam kecepatan pembayaran. penyelenggara tidak menanggung resiko. verifikator dan sekaligus sebagai pembayar atas pelayanan kesehatan. miskin dan mendekati miskin. Program ini diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan melalui penugasan kepada PT Askes (Persero) berdasarkan SK Nomor 1241/Menkes /SK/XI/2004. perlu di terbitkan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008. Pedoman ini memberikan petunjuk secara umum kepada semua pihak terkait dalam mekanisme pelaksanaan Program JAMKESMAS tahun 2008. Program ini telah berjalan memasuki tahun ke empat dan telah banyak hasil yang dicapai terbukti dengan terjadinya kenaikan yang luar biasa dari pemanfaatan program ini dari tahun ke tahun oleh masyarakat miskin dan pemerintah telah meningkatkan jumlah masyarakat yang dijamin maupun pendanaannya. Namun disamping keberhasilan yang telah dicapai. Berdasarkan perubahan-perubahan kebijakan pelaksanaan Tahun 2008. 2 . Propinsi. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara. Untuk pengaturan lebih teknis maka diterbitkan beberapa Petunjuk Teknis. program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit. verifikasi belum berjalan dengan optimal. penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS. pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat. dan pengembangan secara bertahap Sistem Informasi Manajemen yang berbasis teknologi informasi. kurangnya pengendalian biaya.Pemerintahan Kabinet Indonesia Bersatu telah berupaya untuk mengatasi hambatan dan kendala tersebut melalui pelaksanaan kebijakan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan. peran fungsi ganda sebagai pengelola.

3 . tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya. Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit b. Sasaran Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76. Tujuan Khusus: a. Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS Tujuan Umum : Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien.B.4 juta jiwa. TUJUAN DAN SASARAN 1. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin c. Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel 2.

5. Pasal 34 mengamanatkan ayat (1) bahwa fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. sedangkan ayat (3) bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas umum yang layak. Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H ayat (1) bahwa setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin. Tambahan Lembaran Negara No. Undang-Undang Nomor 45 Tahun 2007 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2008 (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 133. Tambahan Lembaran Negara No. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400) 6. 3. 4431) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126. 116. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4778) 4 . bertempat tinggal. 7. 2. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66.BAB II PENYELENGGARAAN A. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 9. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495) Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286) Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 No. sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah Menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 108. LANDASAN HUKUM Pelaksanaan program JAMKESMAS berdasarkan pada : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100. 4. 5. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437). Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 No. dan mendapat lingkungan yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. 4548) 8.

c. berjenjang dengan Portabilitas dan ekuitas. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 No. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Tahun 2007 No. 4741) 13. b. Pemerintahan Daerah Propinsi. KEBIJAKAN OPERASIONAL 1. Menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah 3. 5 . Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737) 12. JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Pelayanan Terstruktur. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antar Pemerintah. Dana amanat dan nirlaba dengan pemanfaatan untuk semata-mata peningkatan derajat kesehatan masyarakat miskin. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) 11. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat miskin mengacu pada prinsipprinsip: a. Tambahan Lembaran Negara No. Dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82.89. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan B. sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden No. Tugas. 94 Tahun 2006 14. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan. Transparan dan akuntabel. Fungsi. Daerah.10. Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi masyarakat miskin. d.49. 2.

4 juta jiwa bersumber dari data Badan Pusat Statistik (BPS) tahun 2006 yang dijadikan dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). sebagai bahan analisis dan pelaporan. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit. 6 . pelaporan dan bahan analisis. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta. 3. nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Jumlah sasaran peserta Program JAMKESMAS tahun 2008 sebesar 19. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta JAMKESMAS. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota. monitoring. Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai bahan pembinaan. pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. monitoring dan evaluasi.BAB III TATA LAKSANA KEPESERTAAN A. maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. bahan pembinaan. c. d.1 juta Rumah Tangga Miskin (RTM) atau sekitar 76. monitoring dan evaluasi. pembinaan. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan. 4. yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. 2. segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. evaluasi. b. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan. KETENTUAN UMUM 1.

Apabila sampai batas waktu tersebut pemerintah Kabupaten/Kota belum dapat menetapkan sasaran masyarakat miskinnya. Pada tahun 2008 dilakukan penerbitan kartu peserta JAMKESMAS baru yang pencetakan blanko. anak terlantar. 10.analisis. pengemis. dinyatakan tidak berlaku lagi meskipun tidak dilakukan penarikan kartu dari peserta. sebagai database kepesertaan nasional. selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai. bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat. pelaporan serta pengawasan. kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 6. 7. yang karena sesuatu hal tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Bupati/walikota. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah. maka kartu peserta lama atau SKTM masih diberlakukan. Bagi masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan. Bagi bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya 7 . evaluasi. nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai dengan akhir Juni 2008. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no. akan dikoordinasikan oleh PT Askes (Persero) dengan Dinas Sosial setempat untuk diberikan kartunya. e. pelaporan serta pengawasan. penerbitan dan distribusi kartu sampai ke peserta menjadi tanggungjawab PT Askes (Persero). nama dan alamat). pembayaran klaim Rumah Sakit. entry data. maka terhitung 1 Juli 2008 pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah tersebut menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat. pembinaan. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta. analisis. Setelah peserta menerima kartu baru maka kartu lama yang diterbitkan sebelum tahun 2008. 8. 9. 5. monitoring. Departemen Kesehatan RI.

Gubernur. alamat 3. Entry data setiap peserta meliputi antara lain : a. tempat dan tanggal lahir/umur e. PT Askes (Persero) melaporkan hasil pendistribusian kartu peserta kepada Bupati/Walikota. Data peserta yang telah ditetapkan Pemda. jenis kelamin d. nomor kartu. mengacu kepada 5. ADMINISTRASI KEPESERTAAN. Departemen Kesehatan R. penetapan Bupati/Walikota dengan tanda terima yang ditanda tangani/cap jempol peserta atau anggota keluarga peserta. c. 2. b.B. nama peserta. penerbitan dan pendistribusian Kartu sampai ke Peserta sepenuhnya menjadi tanggung jawab PT Askes (Persero) dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. PT Askes (Persero) menyerahkan Kartu peserta kepada yang berhak. Administrasi kepesertaan meliputi: registrasi.I. Berdasarkan database tersebut kemudian kartu diterbitkan dan didistribusikan sampai ke peserta. kemudian dilakukan entry oleh PT Askes (Persero) untuk menjadi database kepesertaan di Kabupaten/Kota. 4. Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/ Kota serta Rumah Sakit setempat ALUR REGISTRASI DAN DISTRIBUSI KARTU PESERTA SASARAN NASIONAL 76.4 JUTA JIWA SASARAN KUOTA KABUPATEN/KOTA PENETAPAN SK BUPATI/WALIKOTA BERDASARKAN KUOTA ENTRY DATA BASE KEPESERTAAN TERBIT SINKRONISASI DATA BPS KAB/KOTA PESERTA DISTRIBUSI KARTU 8 .

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM melaksanakan pelayanan rujukan lintas wilayah dan biayanya dapat diklaimkan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang bersangkutan ke Departemen Kesehatan. Pelayanan rawat jalan tingkat pertama diberikan di Puskesmas dan jaringannya. rawat inap tingkat lanjutan (RITL) dan pelayanan gawat darurat. 4. Pada keadaan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta walaupun tidak memiliki perjanjian kerjasama sebagaimana dimaksud butir 4. Departemen Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atas nama Menteri Kesehatan membuat perjanjian kerjasama (PKS) dengan RS setempat yang diketahui kepala dinas kesehatan Propinsi meliputi berbagai aspek pengaturan 5. Untuk memenuhi kebutuhan obat dan bahan habis pakai di Rumah Sakit. 9 . Pelayanan obat di Puskesmas beserta jaringannya dan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut : a. b.BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A. serta pelayanan kesehatan rujukan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL). Pelayanan rawat jalan lanjutan diberikan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit. KETENTUAN UMUM 1. Setiap peserta JAMKESMAS mempunyai hak mendapat pelayanan kesehatan dasar meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan (RJ) dan rawat inap (RI). RS TNI/POLRI dan RS Swasta yang bekerjasama dengan Departemen Kesehatan. Penggantian biaya pelayanan kesehatan diklaimkan ke Departemen Kesehatan melalui Tim Pengelola Kabupaten/kota setempat setelah diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada program ini. 3. Untuk memenuhi kebutuhan obat generik di Puskesmas dan jaringannya akan dikirim langsung melalui pihak ketiga franko Kabupaten/Kota. 6. 7. 2. Pelayanan kesehatan dalam program ini menerapkan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. Pelayanan rawat inap diberikan di Puskesmas Perawatan dan ruang rawat inap kelas III (tiga) di RS Pemerintah termasuk RS Khusus.

e. dokter yang memeriksa harus 10 .Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai untuk pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang diperlukan. Pada kasus-kasus dengan diagnosa sederhana. Pelayanan kesehatan RJTL di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan di Rumah Sakit. Pemberian obat untuk pasien RJTP dan RJTL diberikan selama 3 (tiga) hari kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu dapat diberikan lebih dari 3 (tiga) hari sesuai dengan kebutuhan medis. 8. maka g. (Sebagaimana terlampir) c. serta pelayanan RI di Rumah Sakit yang mencakup tindakan. Agar terjadi efisiensi pelayanan obat dilakukan dengan mengacu kepada Formularium obat pelayanan kesehatan program ini. d. sehingga dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa sebagai dasar pengajuan klaim. Apabila terjadi kekurangan atau ketiadaan obat sebagaimana butir b diatas maka Rumah Sakit berkewajiban memenuhi obat tersebut melalui koordinasi dengan pihak-pihak terkait. atau penggunaan INA-DRG (apabila sudah diberlakukan). Instalasi Farmasi/Apotik Rumah Sakit dapat mengganti obat sebagaimana pelayanan khusus dengan diagnosa penyakit/prosedur yang belum tercantum dalam Tarif Paket Kepala Balai/Direktur Rumah Sakit memberi keputusan tertulis untuk sahnya penggunaan pelayanan tersebut setelah mendengarkan pertimbangan dan saran dari Komite Medik RS yang tarifnya sesuai dengan Jenis Paket dan Tarif Pelayanan Kesehatan Peserta Jamkesmas Tahun 2008 10. 9. Pemberian obat di RS menerapkan prinsip one day dose dispensing butir b diatas dengan obat-obatan yang jenis dan harganya sepadan dengan sepengetahuan dokter penulis resep. penunjang diagnostik. Apabila dalam proses pelayanan terdapat kondisi yang memerlukan INA-DRG sebagaimana butir 8. Apabila terjadi peresepan obat diluar ketentuan sebagaimana butir b diatas maka pihak RS bertanggung jawab menanggung selisih harga tersebut f. pelayanan darah serta pelayanan lainnya (kecuali pelayanan haemodialisa) dilakukan secara terpadu sehingga biaya pelayanan kesehatan diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan menurut Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III). pelayanan obat.

13. dan lain-lain). Luncuran Dana pertama (awal) Sebelum berlakunya Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) secara efektif maka akan diberikan dana luncuran pertama untuk penggantian biaya pelayanan peserta. 3) Bila belum ada pelaksana verifikasi. akan diluncurkan pembiayaan dengan mengikuti ketentuan seperti luncuran 11 . Untuk pemeriksaan/pelayanan dengan menggunakan alat canggih (CT Scan. dokter yang menangani harus mencantumkan namanya dengan jelas dan menandatangani lembar pemeriksaan/pelayanan kemudian diketahui oleh komite medik. maka akan dilakukan verifikasi dengan menggunakan pola pembayaran mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 2) Rumah Sakit mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan kewajiban menambahkan kode diagnosa yang tercantum dalam Tarif Paket JAMKESMAS TAHUN 2008 (INA-DRG) meskipun kode tersebut belum menjadi dasar pembayaran. MRI. dengan pengaturan sebagai sebagai berikut: 1) Pembayaran RS dan BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan peserta Jamkesmas Tahun 2008 (lampiran III) 2) Penulisan kode diagnosa ICD X 3) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 4) Akan dilakukan audit oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk 5) untuk pertanggungjawaban dan pemanfaatannya lihat pada bab pendanaan b. Pembayaran pelayanan kesehatan dalam masa transisi sebelum pola Tarif Paket JAMKESMAS tahun 2008 (INA DRG) sebagaimana butir 8 diatas berlaku efektif (transisi) dilakukan pengaturan sebagai berikut: a.mencantumkan nama jelas. 11. Luncuran dana kedua dengan dasar perhitungan: 1) Bila sudah ada pelaksana verifikasi dan kesiapan pembayaran paket. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks harus dicantumkan nama dokter yang memeriksa dengan diketahui oleh komite medik RS 12.

a). Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif.pertama (sebagaimana butir 10. c. RITP. trasnportasi dan lainnya) di laksanakan oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. dan Pengiriman Spesimen. 15. Arsada dan MAB (Medical Advisor Board) dan 12 . Verifikasi pelayanan di Puskesmas (RJTP. 4) Membuat laporan rekapitulasi pertanggungjawaban 5) Akan dilakukan oleh Aparat Pengawas Fungsional yang ditunjuk. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. Pembayaran Paket Program Jamkesmas 2008 dan Masa Transisi Transfer Pembayaran Dana Awal / Luncuran II Klaim mingguan •Rekening bank KPPN •Rekening bank RS •Pemanafaatan diserahkan kepada daerah JAN FEB MRT APR MEI JUN Evaluasi JUL Dst Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban Pertanggung Jawaban RS • Pola klaim tarif paket JAMKESMAS 2008 menurut INA-DRG (paket) • Pelaksana verifikasi RS RS • Bila sdh ada verifikator dilakukan verifikasi dgn mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) • Penyertaan kodefikasi INA-DRG • Laporan utk pertgjwban (rekap) • • • • Pola klaim mengacu Jenis paket dan tarif Yankes peserta Jamkesmas (lampiran III) Penyertaan diagnosa ICD X Laporan utk pertgjwban (rekap) Audit oleh APF • Audit oleh APF 14. 16. 17. Dalam hal terjadi sengketa terhadap hasil penilaian pelayanan di BKMM/BBKPM/ BKPM/BP4/BKIM dan RS maka dilakukan langkah-langkah penyelesaian dengan meminta pertimbangan kepada Tim Ad-Hoc yang terdiri dari unsur-unsur Dinas Kesehatan Propinsi. Verifikasi pelayanan di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan RS dilaksanakan oleh Pelaksana Verifikasi. Persalinan. IDI wilayah.

peserta harus menunjukkan kartu yang keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota setempat. lihat pada bab III ) 3. kecuali pada kasus emergency 4. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan 13 . BKMM/ BBKPM /BKPM/BP4/BKIM. 2. sebagai berikut: 1. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi : a. Direktur RS dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat dapat membuat petunjuk teknis pelaksanaan. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik 5. b. maka yang bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan. Kepala Balai-Balai. PROSEDUR PELAYANAN Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta.keputusannya bersifat final. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya (ketentuan kesepertaan. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit c. Dalam hal diperlukan biaya transportasi rujukan pasien dari Puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan diatasnya maka menjadi tanggung jawab Puskesmas yang merujuk (PP). Pelayanan obat-obatan d. selama tidak bertentangan dengan ketentuan yang ada di dalam Pedoman ini. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya. sedangkan biaya transportasi rujukan dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit lainya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah setempat (PP) B. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit. Untuk kelancaran pelaksanaan program.

gelandangan. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum mendapatkan pelayanan kesehatan.Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas. Bila berkas sudah lengkap. pengemis dibiayai dalam program ini. 8. 7. karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan SKTM. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan Surat Keabsahan Peserta (SKP). maka yang bersangkutan di beri waktu maksimal 2 x 24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. gelandangan. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar. pengemis. dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan kesehatan 6. Pelayanan atas anak terlantar. Bila berkas sudah lengkap. Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Pada kondisi tertentu dimana ybs belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. 14 . Bagi pasien yang tidak dirawat prosesnya sama dengan proses rawat jalan. Bila berkas sudah lengkap. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap.

MANFAAT YANG DIPEROLEH MASYARAKAT MISKIN Pada dasarnya manfaat yang disediakan untuk masyarakat miskin bersifat komprehensif sesuai indikasi medis. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 2) Laboratorium sederhana (darah.Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan identitas miskinnya. pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke Departemen Kesehatan. dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan : 1) Konsultasi medis. termasuk cabut/ tambal 15 . dan feses rutin) 3) Tindakan medis kecil 4) Pemeriksaan dan pengobatan gigi. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). urin. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya a. wajib memberikan jawaban atas pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan ALUR PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT RJTL Peserta Loket RS SKP Pelayanan Kesehatan Pulang RITL Verifikasi Kepesertaan oleh PPATRS (PT. kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin.Askes) Daftar Peserta JAMKESMAS menurut SK BUPATI/Walikota Kasus Emergecy C. Pelayanan kesehatan komprehensif tersebut meliputi antara lain: 1. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan.

Pelayanan gawat darurat ( e m e r g e n c y ) . Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL). b. penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh BKKBN) 7) Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit 8) Pelayanan darah 9) Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit b. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter spesialis/umum 2) Rehabilitasi medik 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. dilaksanakan pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan spesialistik. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Laboratorium sederhana (darah. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP). 2. BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi: 1) Konsultasi medis. sebagaimana terlampir. termasuk kontap efektif. urin. poliklinik spesialis RS Pemerintah. dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan. dan feses rutin) 4) Tindakan medis kecil 5) Pemberian obat 6) Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) c. d. bayi dan balita 6) Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan BKKBN) 7) Pemberian obat.5) Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL). dilaksanakan pada ruang perawatan 16 . Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta. meliputi pelayanan : 1) Akomodasi rawat inap 2) Konsultasi medis. radiologi dan elektromedik 4) Tindakan medis kecil dan sedang 5) Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan 6) Pelayanan KB. kontap pasca persalinan/ keguguran. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM: a. Kriteria/diagnosa gawat darurat.

Pelayanan Yang Tidak Dijamin (Exclusion) a. sebagaimana terlampir 3.000 berdasarkan resep dokter. berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah. pemilihan alat bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.150. c. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan 17 . Pelayanan Yang Dibatasi (Limitation) a. Alat bantu gerak (tongkat penyangga. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal Rp. pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan 3) Penunjang diagnostik: laboratorium klinik. NICU. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat. 4) Tindakan medis 5) Operasi sedang dan besar 6) Pelayanan rehabilitasi medis 7) Perawatan intensif (ICU. kursi roda. 4. dan korset) diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. meliputi : 1) Akomodasi rawat inap pada kelas III 2) Konsultasi medis. d. b. e. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. PICU. radiologi dan elektromedik. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik. ICCU.kelas III RS Pemerintah. PACU) 8) Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini 9) Pelayanan darah 10) Bahan dan alat kesehatan habis pakai 11) Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK) c.

Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial Manfaat jaminan yang diberikan ke peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medik yang ’cost effective’ dan rasional. 18 . Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam h.b. g. bukan berupa uang tunai. pengobatan tradisional) dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur. pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan. e. Bahan. General check up d. termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika c. Rangkaian pemeriksaan. Prothesis gigi tiruan.

BAB V TATA LAKSANA PENDANAAN A. SUMBER DAN ALOKASI DANA PROGRAM Sumber Dana berasal dari APBN sektor Kesehatan Tahun Anggaran 2008 untuk dan kontribusi APBD. 3. Penanggungan biaya transportasi pendamping pasien rujukan. Khusus untuk BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM pembayaran paket disetarakan dengan tarif paket pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Rumah Sakit. Pendanaan Program JAMKESMAS merupakan dana bantuan sosial. Puskesmas dan jaringannya. Dana program dialokasikan untuk membiayai kegiatan pelayanan kesehatan dan manajemen operasional program JAMKESMAS dengan rincian sebagai berikut : 1. 2. Sedangkan biaya transportasi rujukkan dari puskesmas ke 4. Pembayaran ke PPK disalurkan langsung dari kas Negara melalui Puskesmas 4. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ditanggung oleh biaya operasional Puskesmas. Pemerintah daerah berkontribusi dalam menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di daerah masing-masing meliputi antara lain : 1. Pendamping pasien rawat inap. berdasarkan klaim. 6. 5. 2. 3. 19 . Selisih harga diluar jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 Biaya transportasi rujukan dan rujukan balik pasien maskin dari RS Kabupaten/ Kota ke RS yang dirujuk. Masyarakat miskin yang tidak masuk dalam pertanggungan kepesertaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). POS ke Sakit/BBKPM/BKMM/ B. Dana Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di: a. PT. Pembayaran ke Rumah Sakit dalam bentuk paket. dan KPPN melalui BANK ke Rumah BKPM/BP4/BKIM Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dengan alasan apapun. KETENTUAN UMUM 1. Menanggulangi kekurangan dana operasional Puskesmas.

Administrasi kepesertaan. Rumah Sakit Khusus d. Koordinasi Pelaksanaan dan Pembinaan program. d. i. C. Penyaluran dana ke Puskesmas berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencantumkan nama dan alokasi Puskesmas penerima dana yang akan dikirimkan secara bertahap. Rumah Sakit. e. Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat (BBKPM). SIM Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). e.b. f. g. h. Kajian dan survey. Pada tahap pertama diluncurkan dana awal sebesar 2 (dua) bulan 20 . Advokasi. Perencanaan dan pengembangan program. 2. h. c. PUSKESMAS Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Puskesmas dan jaringannya disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan (cq Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat) ke Puskesmas melalui pihak PT Pos Indonesia. Pembayaran honor. Balai Pengobatan Penyakit Paru (BP4). PENYALURAN DANA KE PPK 1. f. RUMAH SAKIT /BKMM /BBKPM /BKPM /BP4 /BKIM Dana untuk Pelayanan Kesehatan masyarakat miskin di Rumah Sakit/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disalurkan langsung dari Departemen Kesehatan melalui Kas Negara (KPPN) ke rekening Bank Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM. Balai Kesehatan Paru Masyarakat (BKPM). 2. Dana manajemen operasional: a. Balai Kesehatan Indra Masyarakat (BKIM). g. b. Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM). Monitoring dan Evaluasi Kabupaten/Kota. Propinsi dan Pusat. investasi dan operasional. Sosialisasi. c. Rekruitmen dan Pelatihan.

c.3/2036/2007 Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pertolongan Persalinan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin di Puskesmas dan jaringannya Tahun 2007 21 . Biaya rawat inap (e). b. dimanfaatkan untuk membiayai: 1) Dana pelayanan kesehatan dasar yang meliputi: (a). Biaya pelayanan nifas Pengelolaan dan pemanfaatannya secara rinci atas dana pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya diatur dalam Keputusan Direktur Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat No. Dana yang diterima Puskesmas.05/BI. Biaya pertolongan persalinan normal (b). D. Biaya jasa pelayanan dokter spesialis dan penggunaan peralatan penunjang spesialistik (g). Biaya transportasi petugas (d). Biaya penanganan komplikasi kebidanan dan neonatal di Puskesmas PONED (f). Biaya transport dan petugas kesehatan pendamping untuk rujukan 2) Dana pertolongan persalinan: (a).dana pelayanan kesehatan yang diperhitungkan berdasarkan jumlah klaim ratarata perbulan tahun sebelumnya. Biaya pelayanan dalam dan luar gedung (b).03. PUSKESMAS a. Setiap pengambilan dana dari rekening Puskesmas harus mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk sesuai dengan POA yang telah disusun sebagaimana butir a. PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA DI PPK 1. Puskesmas membuat Plan Of Action (POA) yang telah dibahas dan disepakati sebelumnya pada forum lokakarya mini Puskesmas. HK. Biaya jasa pelayanan kesehatan (c).

sambil menunggu kesiapan INA-DRG . 2. obat dan penunjang. Penerimaan klaim RS tahun 2008.Biaya jasa pelayanan kesehatan mengacu pada Perda Tarif. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme daerah. disetujui untuk dibayar oleh Departemen Kesehatan. b. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Rumah Sakit menerima pembayaran setelah klaim yang diajukan. Paket klaim tersebut diajukan oleh Rumah Sakit meliputi Peleyanan Kesehatan RJTL. tidak termasuk pelayanan haemodialisa) diklaimkan secara terpadu oleh Rumah Sakit sehingga biaya diklaimkan dan diperhitungkan menjadi satu kesatuan. Apabila dalam Perda Tarif tersebut tidak mengatur tentang jasa pelayanan kesehatan dapat dibuatkan Surat Keputusan Bupati/Walikota berdasarkan usulan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. Berdasarkan Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 . Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (dalam masa transisi). Untuk berbagai jenis pelayanan (tindakan. RITL. Klaim Rumah Sakit tahun 2008 berdasarkan : a. Dalam format klaim wajib dicantumkan diagnosa sebagai pembelajaran awal penerapan INA-DRG 22 . penunjang diagnostik. 1. pelayanan obat. pelayanan darah serta pelayanan lainnya. maka RS melakukan klaim dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut.

dengan menggunakan format rekapitulasi klaim biaya mingguan untuk RJTL. dan RITL (form 1c sampai dengan 4c). Penerimaan klaim bagi RS Daerah. pertanggungjawaban. klaim pertanggung jawaban dana awal tersebut langsung dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. pelayanan kesehatan ke Rumah Sakit adalah sebagai berikut: a. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. PEMBAYARAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA DI PPK 1. ODC. RUMAH SAKIT/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Prosedur pembayaran pelayanan dilakukan kesehatan secara di Rumah Tahapan Sakit/BKMM/ pembayaran BBKPM/BKPM/BP4/BKIM bertahap. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM /BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan 23 . Dana luncuran tersebut langsung disalurkan dari Departemen Kesehatan melalui KPPN Pusat ke Rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 1) Departemen Kesehatan mengucurkan dana awal pada bulan Februari 2008 ke rekening RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. 2) 3) RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dapat langsung mengambil dan menggunakan dana tersebut untuk pelayanan kesehatan peserta. 5) 6) Dana luncuran berikutnya dapat disalurkan bila dana luncuran awal telah dipertanggungjawabkan. 2. IGD. Pembayaran Dana luncuran Pertama (awal) tahun 2008.E. PUSKESMAS Pembayaran ke Puskesmas dan jaringannya harus dipertanggung jawabkan dengan dilakukan verifikasi pelayanan meliputi: RJTP (jumlah kunjungan dan rujukan). RITP. Pelayanan Spesialistik oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Pertanggung jawaban dana awal tersebut berupa klaim pelayanan RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM yang besarannya mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 (lampiran III) 4) Sebelum terbentuknya Pelaksana Verifikasi. Besarnya jumlah dana yang dibayarkan dipehitungkan berdasarkan rata-rata pembayaran per bulan di Rumah Sakit pada tahun sebelumnya. Transportasi Rujukan. serta rekapitulas klaim biaya total (form 5) seperti terdapat dalam lampiran IV. Persalinan.

10) Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi 11) Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat BAGAN ALUR PENYALURAN DANA AWAL TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT PENGUJI KPPN SPM PK (SPP) SP2D Bank KPPN Pertanggung jawaban keuangan REK. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). 8) 9) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. Khusus untuk belanja investasi untuk Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal persetujuan dari Dirjen Bina Yanmed. obat. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. jasa sarana. dana operasional. 7) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM antara lain: jasa medik/pelayanan. BANK RS 24 . pemeliharaan.peraturan yang berlaku. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya.

meskipun kode tersebut belum dijadikan dasar pembayaran. 3) Rumah Sakit dapat memanfaatkan dana tersebut sesuai kebutuhan dan ketentuan masing-masing RS antara lain: jasa medik/pelayanan. sedangkan verifikasinya dilakukan setiap hari oleh tenaga verifikasi 2) Rekapitulasi Klaim yang telah diverifikasi dikirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat yang ditanda tangani direktur Rumah Sakit dan diketahui oleh pelaksana Verifikasi 3) 4) Terhadap Klaim tersebut dilakukan telaah dan otorisasi oleh Tim Pengelola Pusat untuk selanjutnya dilakukan pembayaran melalui KPPN. maka akan dilakukan verifikasi dengan mengacu pada Jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008. Khusus untuk RS Vertikal/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM disesuaikan dengan peraturan yang berlaku. 1) Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengajukan klaim (setiap minggu). dengan demikian pembayaran dilakukan berdasarkan klaim RS yang sudah di verifikasi. 2) Penerimaan klaim bagi RS Daerah. pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan pada mekanisme Daerah. Periode klaim Juli-Desember 2008 dasar besaran klaim RS mengacu pada Tarif Paket JAMKESMAS di RS tahun 2008 (INA-DRG) yang berlaku efektif. dasar besaran pada klaim Tarif Rumah Paket Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengacu Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 (INA-DRG) sesuai dengan kode dan diagnosa penyakit. jasa 25 . 1) Terhitung bulan Juli 2008. Dasar besaran klaim mengacu sampai dengan bulan Juni 2008 tetap mengacu pada jenis paket dan tarif pelayanan kesehatan tahun 2008 dengan kewajiban Rumah Sakit/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mencantumkan diagnosa pada setiap klaim dengan ditambahkan kode diagnosa. 5) Apabila belum ada tenaga pelaksana verifikasi pengaturan penggunaannya seperti luncuran tahap pertama c. Pembayaran Dana Luncuran ke dua Apabila telah terbentuk tenaga pelaksana verifikasi.b.

maka klaim tersebut tidak akan dibayarkan. Klaim Paket Jamkesmas di rekapitulasi mingguan oleh RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan di verifikasi oleh Pelaksana Verifikasi dan diajukan oleh RS ke Depkes untuk pembayaran. departemen kesehatan. darah dan kebutuhan administrasi pendukung lainnya. dan akan diaudit kemudian oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF). Depkes membayar klaim paling lama 7 (tujuh) hari kalender setelah tanggal Berita Acara Verifikasi oleh Tim Pengelola Pusat. Khusus untuk belanja investasi bagi Rumah Sakit daerah harus mendapat persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan untuk Rumah Sakit Vertikal harus mendapatkan persetujuan Dirjen Bina Yanmed. Ketentuan ini diberlakukan efektif mulai pelayanan pada bulan April 2008. pemeliharaan. dana operasional. 4) 5) 6) 7) Seluruh berkas dokumen pertanggung jawaban disimpan oleh RS. RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM mengirimkan laporan realisasi klaim kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola Propinsi Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan rekapitulasi realisasi klaim dan mengirimkan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat Apabila pengajuan klaim oleh Rumah Sakit melebihi 30 hari kalendar sejak pasien pulang. 26 .sarana. Kekurangan ataupun kelebihan pembayaran pada bulan Januari sampai dengan Maret 2008 akan diperhitungkan pada pembayaran berikutnya. pemenuhan kebutuhan bahan medis habis pakai. obat.

administrasi pelayanan dan administrasi keuangan.Verifikator F. Tujuan dilaksanakannya verifikasi adalah diperolehnya hasil pelaksanaan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin yang menerapkan prinsip kendali biaya dan kendali mutu.BAGAN ALUR PENYALURAN DANA BERDASARKAN KLAIM RUMAH SAKIT SPM KPPN TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Bank KPPN REK. VERIFIKASI Verifikasi adalah kegiatan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK yang dilakukan oleh Pelaksana Verifikasi dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. 27 . Tiap-tiap RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM akan ditempatkan pelaksana verifikasi yang jumlahnya diperhitungkan dari jumlah TT yang tersedia di RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan beban kerja. BANK RS Klaim RS Verifikasi Adm Klaim Oleh Pelaks. Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat meliputi: verifikasi administrasi kepesertaan.

No. ke TIM Pengelola JAMKESMAS Pusat. No. 2. meliputi: 1. tembusan Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi/Kabupaten/Kota Mengirim laporan rekapitulasi dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM /BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Pengecekan kebenaran dokumen identitas peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Pengecekan adanya Surat Rujukan dari PPK dan Penerbitan Keabsahan Peserta). Kabupaten/Kota SKP (Surat 28 . PROSES VERIFIKASI Proses verifikasi dalam pelaksanaan JAMKESMAS. prosedur. 5. 3. dengan mengacu kepada standar penilaian klaim. Proses memastikan dikeluarkannya data entry rekapitulasi pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim Pengecekan kebenaran penulisan paket/diagnosa. (1 dan 2) Oleh PT Askes. 4. Kode Pengecekan kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. 6. Pelaksana verifikasi ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan yang ditugaskan untuk melaksanakan penilaian administrasi klaim yang diajukan PPK.Pelaksana Verifikasi dalam melaksanakan tugas sehari-hari di RS/BKMM/ BBKPM/BKPM/BP4/BKIM berdasarkan beban kerja di bawah koordinasi Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/ Kota. dan memproses klaim sesuai dengan hak dan tanggung jawabnya. prosedur. Kode Pengiriman rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM 7. Propinsi.

Penanggung Jawab Menteri Kesehatan sedangkan pengarah terdiri dari pejabat eselon I diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan RI. Pelaksana dan Sekretariat. perencanaan dan SDM. Penetapan kebijakan operasional dan teknis. Ketua Tim Pengarah dapat mengangkat penasehat teknis operasional program. Tim Pengelola Jamkesmas bersifat Internal lintas program Departemen Kesehatan sedangkan Tim koordinasi bersifat lintas Departemen. pelayanan kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan) c. Askes (Persero). 1. Pelaksana terdiri dari Ketua. hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. Pengarah. Keuangan. penataan sasaran. keuangan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS Tim Pengelola JAMKESMAS melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin meliputi kegiatan-kegiatan manajemen kepesertaan. Perencanaan dan SDM. Tim Pengelola JAMKESMAS bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota. Informasi. Menyusun pedoman teknis pelaksanaan. A. Sekretaris dan Anggota yang merupakan Pejabat Eselon I dan II Departemen Kesehatan. pelaksana verifikasi di PPK dan PT. Wakil Ketua. Tugas: a. hukum dan Organisasi.BAB VI PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi JAMKESMAS di Pusat. informasi. serta pelaksana Verifikator. pelayanan. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim Pengelola Program JAMKESMAS Pusat terdiri dari Penaggung Jawab. pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) b. Propinsi dan Kabupaten/Kota. Pelayanan. Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi penyelenggaraan program 29 penataan sarana . Sekretariat terdiri dari Ketua dan Bidang-bidang meliputi bidang Kepesertaan.

Melakukan verifikasi. Melakukan pembinaan. 1 (satu) orang koordinator operasional dan 2 (dua) orang staf yang membidangi kepesertaan. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) c. Melakukan analisis aspek kendali biaya.d. dan kendali mutu e. Melakukan manajemen kepesertaan. otorisasi dan realisasi pembayaran klaim. Melakukan telaah hasil verifikasi. 3 (tiga) orang staf yang membidangi kepesertaan. pemantauan dan evaluasi d. TIM PENGELOLA JAMKESMAS KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. TIM PENGELOLA JAMKESMAS PROPINSI Kepala Dinas Kesehatan Propinsi membentuk Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi terdiri dari 1 (satu) orang Penanggung jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. Tugas: a. Tugas: a. keuangan dan administratif dan satu diantaranya ditugaskan juga sebagai koordinator verifikator. pelayanan. serta pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan. keuangan dan administratif. Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK c. pengawasan dan menyusun laporan pelaksanaan 2. 3. 30 . Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat. manajemen pelayanan kesehatan. Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). manajemen keuangan b. e. pelayanan. dan 1 (satu) orang koordinator operasional. Mengkoordinasikan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai kebijakan yang sudah ditetapkan b.

B. Tim koordinasi 31 . Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) b. Tugas Tim : a. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait. diketuai oleh Sekretaris Utama Kementrian Kordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota unsur lainnya. 1. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. pembinaan. : Kepala Bagian Tata Usaha PPJK : 4 orang terdiri dari Pejabat Eselon I Departemen terkait dan TIM KOORDINASI PROPINSI Gubernur membentuk Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Propinsi terdiri dari Pelindung. sinkronisasi. pengendalian dan lain-lain. Askes (Persero) Sekretariat Ketua Staf sekretariat 2. Ketua dan Anggota serta Sekretariat. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Pusat berikut: Pelindung Ketua Anggota : Menteri Kesehatan : Sekretaris Utama Menko Kesra : Sekjen Depkes : Sekjen Depdagri : Sekjen Depsos : Deputi Bidang SDM Bappenas : Sekjen Depkeu : Dirjen Binkesmas : Dirjen Yanmedik : Ketua Komisi IX DPR RI : Dirut PT. TIM KOORDINASI PROGRAM JAMKESMAS Tim Koordinasi Program JAMKESMAS melaksanakan koordinasi penyelenggaraan jaminan kesehatan masyarakat miskin yang melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi. Melakukan pembinaan dan pengendalian program. TIM KOORDINASI JAMKESMAS PUSAT Menteri Kesehatan membentuk Tim koordinasi JAMKESMAS Pusat terdiri dari Pelindung.

ketua dan Anggota serta Sekretariat. Struktur Tim Koordinasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota berikut : Pelindung Ketua : Bupati/ Walikota : Sekretaris Daerah 32 . Tugas : a. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang tetap mengacu pada kebijakan pusat b. Tugas : a. : Kasubdin/Kabid yang bertanggung jawab pada program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang TIM KOORDINASI KABUPATEN/KOTA Bupati/ Walikota membentuk Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota terdiri dari Pelindung. Askes (Persero) Regional/ Cabang Sekretariat Ketua Staf Sekretariat 3. diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota terdiri dari Pejabat terkait. Melakukan pembinaan dan pengendalian program Struktur Tim Koordinasi JAMKESMAS Tingkat Propinsi berikut: Pelindung Ketua Anggota : Gubernur : Sekretaris Daerah : Kadinkes Propinsi : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota b.bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS. Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat Kabupaten/Kota. Tim koorsinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan progran JAMKESMAS.

Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pelayanan 3. No. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi kepesertaan 2. Kode 7.Anggota : Kadinkes Kabupaten/Kota : Asisten Kesra : Direktur Rumah Sakit : Ketua Komisi DPRD yang membidangi Kesehatan : Kepala PT. Memastikan formulir pengajuan klaim di setujui penanggung jawab PPK 8. Tugas: 1. Kabupaten/Kota ke Depkes. Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang di tanda tangani oleh Direktur RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM Kabupaten/Kota 9. prosedur. Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai dengan format pengajuan klaim 5. Melaksanakan verifikasi adminsitrasi pembiayaan Fungsi: 1. Propinsi. tembusan Tim Pengelola 33 . No. : Kasubdin/kabid yang bertanggung jawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan : 2 orang PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan usul Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi. Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK 3. Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program Jamkesmas 2. Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnosa. Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat. Askes (Persero) Cabang/ AAM Sekretariat Ketua Staf Sekretariat C. prosedur. Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP) 4. Kode 6. Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa.

b. Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM) Tugas : 1. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL. b. entry. melaksanakan tugas-tugas manajemen kespesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas : 1. Pencetakan blanko kartu. PT. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi daerah yang sudah menetapkan SK Bupati/Walikota. Askes (Persero) PT. penerbitan dan distribusi kartu sampai kepada peserta e. c. 2. Melakukan advokasi kepada Bupati/ Walikota untuk : 1). 3). 2. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis kelamin). Memberikan penjelasan tentang resiko kelebihan jumlah dari kuota yang telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/ Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan.D. Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi: a. Melakukan pengolahaan dan analisis data kepesertaan. Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan. 2). IGD dan RITL. c. Askes (Persero) Regional PT. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan. d. Mendistribusikan data base kepesertaan kepada Rumah Sakit/ BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM. PT. b. 34 . 3. Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi: a. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainya yang keseluruhan yang menjadi beban tugasnya. Melakukan Penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi : a. ASKES (PERSERO) PT. 3. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK Bupati/Walikota dengan identitas peserta. Membuat data base kepesertan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan.

Adanya Tim Pengelola JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota c. Peningkatan cakupan kepesertaan dengan indikator yaitu: 1) 2) 1) 2) 3) 4) 100% Kabupaten/Kota mempunyai data base kepesertaan Cakupan kepemilikan kartu 100% Kewajaran tingkat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Kewajaran tingkat rujukan dari PPK I ke PPK II/III Kewajaran Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) Kewajaran Kunjungan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL).BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM A. INDIKATOR KEBERHASILAN Sebagai patokan dalam menilai keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan penyelenggaraan program JAMKESMAS secara nasional. Indikator Output Untuk indikator Output yang diinginkan dari program ini yaitu: a. Tercapainya distribusi Kartu Peserta JAMKESMAS 100% c. Adanya Tim Koordinasi JAMKESMAS di tingkat Pusat/Prop/Kabupaten/Kota b. b. Tersedianya APBD untuk maskin diluar Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) 2. diukur dengan indikatorindikator sebagai berikut: 1. Adanya Pelaksana Verifikasi di semua RS d. Penyampaian klaim yang tepat waktu e. Peningkatan cakupan dan mutu pelayanan dengan indikator: 35 . Pelaporan yang tepat waktu 3. Tersedianya anggaran untuk manajemen operasional e. Pelaksanaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) d. Adanya database kepesertaan 100% di Kabupaten/Kota b. Indikator Proses Untuk indikator proses yang akan dinilai yaitu: a. Indikator Input Untuk indikator input yang akan dinilai yaitu: a.

Mekanisme pemantauan dan evaluasi Pemantauan dan evaluasi diarahkan agar pelaksanaan program berjalan secara efektif dan efisien sesuai prinsip-prinsip kendali mutu dan kendali biaya. melalui: 36 . pertanggungjawaban keuangan 3. Ruang lingkup pemantauan dan evaluasi a. jumlah kasus rujukan. Pelaksanaan penyaluran dana meliputi pencairan dana ke Puskesmas. baik bulanan. semester maupun tahunan.5) c. b. kepemilikan kartu Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Pemantauan merupakan bagian program yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten/Kota. dengan indikator: 1) 2) 3) Klaim diajukan setiap hari Jum’at Pembayaran klaim selambat-lambatnya 7 hari setelah tanggal berita acara verifikasi di Depkes Peningkatan transparansi dan akuntabilitas B. Pelaksanaan pelayanan kesehatan meliputi jumlah kunjungan masyarakat miskin ke Puskesmas dan Rumah Sakit. 2. PEMANTAUAN DAN EVALUASI 1. dokumentasi dan penanganan keluhan. triwulanan. pola penyakit rawat jalan dan rawat inap c. verifikasi klaim tagihan dan pencairan dana ke Rumah Sakit. sedangkan evaluasi dilakukan untuk melihat pencapaian indikator keberhasilan. Pendataan masyarakat miskin meliputi data base kepesertaan. Tujuan pemantauan dan evaluasi Pemantauan dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang kesesuaian antara rencana dengan pelaksanaan Program Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Ketepatan mekanisme pembayaran dengan penggunaan Tarif Paket JAMKESMAS di RS (INA-DRG) Kecepatan pembayaran Klaim dan meminimalisasi penyimpangan. Pemantauan dan evaluasi dilakukan secara berkala.

Pelaksanaan pengawasan penyelenggaraan Program JAMKESMAS dilakukan oleh aparat pengawasan fungsional (APF). Untuk menangani keluhan/pengaduan dibentuk Unit Pengaduan Masyarakat (UPM) atau memanfaatkan unit yang telah ada di Rumah Sakit/Dinas Kesehatan Penanganan keluhan dilakukan secara berjenjang dari UPM/unit yang telah ada yang terdekat dengan sumber pengaduan di kabupaten/kota dan apabila belum terselesaikan dapat dirujuk ketingkat yang lebih tinggi dilakukan dengan menerapkan prinsip-prinsip. D. 2. Pengelolaan Pelaporan Program (pengolahan dan Analisis) c. dilakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) secara rutin setiap bulan (sesuai pedoman pelaporan). Pertemuan dan koordinasi b. Penanganan keluhan/pengaduan sebagai berikut: 1. E. masyarakat pemerhati dan petugas pemberi pelayanan serta pelaksana penyelenggara program.a. PENANGANAN KELUHAN Penyampaian keluhan atau pengaduan dapat disampaikan oleh masyarakat penerima pelayanan. Semua keluhan/pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikannya. 2. Data dan laporan dari Puskesmas dan Rumah Sakit yang ikut Program JAMKESMAS mengirimkan laporan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota untuk direkap 37 . PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Penyampaian keluhan atau pengaduan merupakan umpan balik bagi semua pihak untuk perbaikan program. PELAPORAN Untuk mendukung pemantauan dan evaluasi. Kunjungan lapangan dan supervisi d. Penelitian langsung (survei/kajian) C. Pembinaan dilakukan secara berjenjang oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan tugas dan fungsinya. 3.

Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. Ruang 713. Telp/Fax: (021) 527 9409.(diolah dan dianalisa) dan selanjutnya dikirim ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi untuk direkap dan dilaporkan setiap bulan ke Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat. PT Askes (Persero) melakukan pelaporan seluruh kegiatan yang menjadi tugasnya kepada Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota/propinsi dan Pusat . Departemen Kesehatan Lt. Rasuna Said Blok X-5 Kav. 38 . 5277543 call center 021 5221229. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) ke Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi. H. Dalam lingkup tugas Pokok Tim Pengelola Pusat dapat disampaikan kepada Tim Pengelola JAMKESMAS PUSAT Cq : Sekretariat Pusat dibawah ini Sekretariat Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tingkat Pusat d/a : Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.7 Blok B. Keseluruhan laporan dari Kabupaten/Kota/Propinsi yang berasal dari para pihak terkait dalam pengelolaan JAMKESMAS ini termasuk keluhan dari berbagai sumber dilakukan secara berjenjang sesuai tugas dan fungsinya. Jl. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota membuat dan mengirimkan umpan balik (feedback) pelaporan ke Puskesmas dan Rumah Sakit. Jakarta Selatan 12950. 4-9 Kuningan.R.

39 . utamanya terhadap masyarakat miskin akan memberikan sumbangan yang sangat besar bagi terwujudnya percepatan pencapaian indikator kesehatan yang lebih baik. Semoga apa yang menjadi harapan kita semua dapat terwujud dengan baik dan kepada semua pihak yang telah memberikan sumbangsihnya. Pengelolaan dana pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin bersumber dari Pemerintah yang merupakan dana bantuan sosial. Diharapkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya untuk mewujudkan peningkatan derajat kesehatan masyarakat seutuhnya. untuk itu diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terkendali biaya dan terkendali mutu.BAB VIII PENUTUP Kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk dapat hidup layak dan produktif. Amin. harus dikelola secara efektif dan efisien dan dilaksanakan secara terkoordinasi dan terpadu dari berbagai pihak terkait baik pusat maupun dan daerah. Penjaminan Pelayanan Kesehatan.. baik gagasan pemikiran. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang tersebar di seluruh Indonesia membutuhkan perhatian dan penanganan khusus dari Pemerintah sebagaimana diamanatkan dalam konstitusi Negara Kesatuan Republik Indonesia. tenaga dan kontribusi lainnya mendapatkan imbalan yang setimpal dari Tuhan Yang Esa.

RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Tanggal/ Bulan: …………………….LAMPIRAN IV Form-1c Rekapitulasi Klaim Biaya RJTL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Hari/ Tanggal 2 1 2 3 4 5 6 7 ∑ Pasien 3 Pemeriksaan (Rp) 4 Penunjang Diagnostik (Rp) 5 Tindakan Medis (Rp) 6 Yan Persalinan (Rp) 7 Yan Darah (Rp) 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Haemodialisa (Rp) 11 Yan Obat (Rp) 12 BHP Khusus (Rp) 13 Total (Rp) 14 No 1 Keterangan 15 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) ..

Kelas RS/ RSUD : ………………………… No Hari/ Tanggal 2 Pemeriksaan ∑ (Rp) Pasien 3 4 Penunjang Yan Tindakan Yan Darah Diagnostik Persalinan Medis (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 8 ESWL (Rp) 9 MRI (Rp) 10 Transplant Haemodi Yan Obat BHP Khusus asi Organ alisa (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 11 12 13 14 Total Keterangan 1 15 16 1 2 3 4 5 6 7 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-2c Rekapitulasi Klaim Biaya IGD Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) ..

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… Penunjang Pemeriksaan Diagnostik (Rp) (Rp) 4 4 Tindakan Medis (Rp) 5 Yan HEMODIALISA (Rp) 10 No 1 1 2 3 4 5 6 7 Hari/ Tanggal 2 ∑ Pasien 3 Persalinan Yan Darah (Rp) (Rp) 6 7 ESWL (Rp) 8 MRI (Rp) 9 Yan Obat (Rp) 11 BHP Khusus (Rp) 12 Total (Rp) 13 Keterangan 14 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. Tanggal/ Bulan: …………………….Form-3c Rekapitulasi Klaim Biaya One Day Care Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4..

Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :……………………….. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) . Kelas RS/ RSUD : ………………………… Paket Rawat Inap NO 1 Nama 2 Tanggal Keluar 3 Lama Hari Rawat 4 Biaya (Rp) 5 Yan Penunjang Tindakan Persalinan Diagnostik Medis (Rp) (Rp) (Rp) 6 7 8 Yan Darah (Rp) 9 Haemodi alisa (Rp) 10 ESWL (Rp) 11 MRI (Rp) 12 Transplantasi Organ (Rp) 13 Yan Obat (Rp) 14 BHP Khusus (Rp) 15 Total (Rp) 16 Keterangan 17 Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi.Form-4c Rekapitulasi Klaim Biaya RITL Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4. Tanggal/ Bulan: …………………….

Tanggal/ Bulan: ……………………. Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi#) Hari :………………………. 4. 2. Pelayanan RJTL IGD ODC RITL Total Jumlah Pasien Lama Hari Rawat Rupiah Telah Diverifikasi Oleh Tenaga Pelaksana Verifikasi Tanda Tangan Direktur Rumah Sakit & Cap RS (Nama Jelas) (Nama Jelas) # : Januari-Maret Belum ada Tenaga Pelaksana Verifikasi. 3.Form-5 Rekapitulasi Klaim Biaya Total Pelayanan Paket Manlak Jamkesmas 2008 Sesuai Tarif Paket Pelayanan Maskin 2007 (Diisi Mingguan Oleh RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4.. RS/BKMM/BKIM/BBKPM/BP4: ……………………. Kelas RS/ RSUD : ………………………… No 1. Biaya Klaim Akan Diaudit Oleh Aparat Pengawas Fungsional (APF) .

285 15.414 227.032 497.185 15.788 12. Aceh Barat Kab.677 14. Aceh Tamiang Kota Subulussalam* 19 20 21 Kab. Aceh Besar Kab.299 1. Aceh Timur Kab.603 87.129 12.703 106.237 2.627 28.085 24. Pidie Kab.728 46. Siemeuleu Kab.960 64.616 1.187 27.444 6.855 15. Pidie Jaya* 14 15 16 17 18 Kab.520 6.863 132.819 33. Aceh Utara Kab. Aceh Singkil Kab.863 17.038 89.811 .729 98.176 67.742 95.181 40.163 127.114 68. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 1.234 86. Aceh Tenggara Kab. Aceh Jaya Kab. Bireuen Kab.595 76. NANGROE ACEH DARUSSALAM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banda Aceh Kota Sabang Kota Lhokseumawe Kota Langsa Kab. Nagan Raya Kab. Aceh Barat Daya Kab.043 132.848 22.900 56.384 17. Aceh Tengah Kab. Bener Meriah TOTAL 18. Aceh Selatan Kab.159 408.682.026 277.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.217 191.948 73.458 4.945 292. Gayo Lues Kab.016 35.

Tapanuli Utara Kab. Batubara* 14 15 16 17 Kab.665 65.919 53.480 23.712 233.830 15.773 114.948 46. Nias Kab. Pakpak Barat Kab.950 45.542 10. Humbang Hasudutan Kab. Simalungun Kab.138 258.855 76.734 117.492 255. SUMATERA UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Medan Kota Binjai Kota Tebing Tinggi Kota Pematang Siantar Kota Tanjung Balai Kota Sibolga Kota Padang Sidempuan Kab.263 11.656 5.562 944. Asahan Kab.908 9. Tapanuli Tengah Kab. Padang Lawas* Kab.305 92. Toba Samosir Kab. Labuhan Batu Kab.339 17.529 41. Mandailing Natal Kab. Serdang Begadai TOTAL 61.164 46.660 18.705 5.220 30.180 96.885 412.795 164.599 39. Dairi Kab. Langkat Kab.731 35. Nias Selatan Kab.051 82.746 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .907 31.333 24.861 65. Padang Lawas Utara* 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab.124.031 175.561 380.404 4.269 4.905 87.900 180.972 332.022 211.249 33.842 377.065 21.247 57. Tapanuli Selatan Kab. Deli Serdang Kab. Samosir Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 2.311 61.591 74.218 26.770 286.808 137. Karo Kab.836 7.

Rokan Hilir Kab.978 13. Mentawai Kab. Sawah Lunto Kab.921 18.426 28.953 129.886 233.323 43. Pasaman Barat TOTAL 4.417 20. Kuantan Sengingi TOTAL 19.386 1.344 104. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 3. Rokan Hulu Kab.361.486 196. Indragiri Hulu Kab.490 101.290 948 4. Padang Pariaman Kab.414 25.252 182.807 32.089 12.294 15.702 74.825 9.836 67.898 111.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.229 24.003 4. Agam Kab.159 58.115 118.126 21.217 2.424 2.336 18. Kep.952 25. Siak Kab.251 117. Tanah Datar Kab.731 32.707 87. Pesisir Selatan Kab.508 8.824 28.102 312.099 2. 50 Kota Kab.275 60.265 124.931 52.042 16. RIAU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kota Pekan Baru Kota Dumai Kab.092 5.281 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .123 110. Pelalawan Kab.230. Kampar Kab.094 44.318 27. Bangkalis Kab.978 16.016 68.101 9.998 41. Pasaman Kab.392 1. Dharmas Raya Kab. Solok Kab.640 185.858 9.032 133.771 293.841 79.911 38. Solok Selatan Kab. Indragiri Hilir Kab.160 38.001 10.687 17.683 23.419 54. SUMATERA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Kota Padang Kota Solok Kota Sawah Lunto Kota Padang Panjang Kota Bukittinggi Kota Payakumbuh Kota Pariaman Kab.421 32.

418 22.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.766 191.004 75.957 37.941 16.710 9. Ogan Ilir Kab.436 76.099 50.251 61. Muara Enim Kab.117 21. Merangin Kab.732 25.317 99.731 144.767 54.599 12.373 219.589 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Empat Lawang* 9 10 11 12 13 14 Kab.211 26.136 24.949 69. OKU Timur Kab.604 35.937 63.370 16.842 33.457 152.820 7.738 92. OKU Selatan TOTAL 54. SUMATERA SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Palembang Kota Prabumulih Kota Lubuk Linggau Kota Pagar Alam Kab. Banyuasin Kab. Natuna Kab.373 31. Musi Banyuasin Kab.643 199. Riau) Kab.172 46.568 30.544 356. Lahat Kab.473 17.932 89. Karimun Kab.211 7. Bintan (Kab.651 229.881 784.102 35. Tanjung Jabung Barat Kab.777 683.997 362.908 62. Muaro Jambi Kab.695 35.311 2.792 277.181 204. Tebo Kab.988 37.495 19. Lingga TOTAL 6.376 10.791 21.717 8.679 127. Batang Hari Kab.147 73. Tanjung Jabung Timur TOTAL 7. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 5.793. Kerinci Kab.980 465. Musi Rawas Kab.902 98.907 86.258 27. KEPULAUAN RIAU 1 2 3 4 5 6 Kota Batam Kota Tanjung Pinang Kab.007 107.408 6. Sarolangun Kab. Bungo Kab. OKI Kab. JAMBI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Jambi Kab.886 85. Kep.032 72.515 91.229 19.165 57. OKU Kab.396 8.120 17.612 235.

242 20.350 9. Lampung Utara Kab.394 35. BENGKULU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Bengkulu Kab.419 69.459 163.116 321. Tanggamus Kab. Lampung Barat Kab.652 14. LAMPUNG 1 2 3 4 5 Kota Bandar Lampung Kota Metro Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.110 3. Bengkulu Selatan Kab.961 426.936 49.506 172.176 5.183 7.411 29.898 16.713 81.833 7. Way Kanan TOTAL 99. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 8.726 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .169 2.912 39.087 19. Bangka Selatan Kab. Muko-Muko Kab.703 45. Tulang Bawang Kab. BANGKA BELITUNG 1 2 3 4 5 6 7 Kota Pangkal Pinang Kab.146. Seluma Kab.752 33.231 207.154 47.633 113.568 291.098 3.564 88.734 49.892 150. Belitung Kab.634 84.155 263.910 785. Bangka Kab. Belitung Timur TOTAL 9. Pesawaran* 6 7 8 9 10 Kab.116 43. Bengkulu Utara Kab.230 116. Lampung Selatan Kab.028 681.901 4.283 18.184 59.763 83. Lebong Kab.372 13.554 59.181 359.327 11.944 11.194 20. Rejang Lebong Kab. Lampung Timur Kab.041 376.927 4.295 190.243 20.803 9. Kepahyang TOTAL 10. Bangka Tengah Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Barat Kab.894 4. Kaur Kab.495 13.322 16.035 632.784 25.077 76.

Garut Kab.554 58.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.137 115.820 260.905.377 39.942 46.149.818 167.700.065.577 2.908 256. Subang Kab.750 207.701 147.993 384.530 155.346 38. Jakarta Selatan Kod.682 346.654 1.446 203.219 455. Seribu TOTAL 12.043 160. Bandung Kab. Karawang Kab.638 426. Kuningan Kab.100 1. Purwakarta Kab. Indramayu Kab.197 85.461 191.148 143. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 11.213 305.339 82.488 153.723 1.178 137. JAWA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Bandung Kota Bogor Kota Cirebon Kota Sukabumi Kota Bekasi Kota Tasikmalaya Kota Cimahi Kota Depok Kota Banjar Kab.221 36.768 22.901 10.398 15.968 68.618 111. Jakarta Barat Kod. Jakarta Timur Kod.367 92.923 475.217 822.834 816.249 30.906 3. Bekasi TOTAL 221.098 118.705 84.230 173.480 234.287 41.831 356.345 55. Jakarta Utara Kod.048 49.882 675.718 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .058 684.085 10. Bogor Kab.024 12.166 280. Bandung Barat* 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kab. Cianjur Kab. Kep. Cirebon Kab. Tasikmalaya Kab.804 693. DKI JAKARTA 1 2 3 4 5 6 Kod.175 84.929 228. Sumedang Kab.697 127.395 196.320 11.109 39. Jakarta Pusat Kab.508 820.448 21. Majalengka Kab. Ciamis Kab.937 32. Sukabumi Kab.830 570.719 169.

BANTEN 1 2 3 Kota Tangerang Kota Cilegon Kab.653 146. Blora Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kudus 82.487 105.665 6.695 112.520 658. Banyumas Kab.262 331.506 31.231 134.438 91.709 296.123 120.576 85.769 658. Magelang Kab.894 26.723 117.700 26.910 466. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 13.403 86.890 396.916 247. Sukoharjo Kab.278 72.363 66.366 35. Banjarnegara Kab.766 120.019 34.910 15. Serang Kota Serang* 4 5 6 Kab. Wonosobo Kab.764 238.984 132. Sragen Kab.479 90.068 87.458 328. Tangerang TOTAL 14.332 2.485 702. Purbalingga Kab.079 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .526 9.814 394.454 254. Pandeglang Kab.065.880 1. Lebak Kab. Wonogiri Kab. Grobogan Kab.945 420.001 530.354 68.672 296.827 126.029 73. Boyolali Kab.626 168. Purworejo Kab.137 127.136 22.540 306. Cilacap Kab.487 95. JAWA TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Kota Semarang Kota Magelang Kota Surakarta Kota Salatiga Kota Pekalongan Kota Tegal Kab. Kebumen Kab.910.963 170.867 561.972 444.140 258.488 275. Pati Kab.603 321.073 62.167 547.049 590.902 131.031 100.617 100. Rembang Kab.935 447.254 20. Karanganyar Kab. Klaten Kab.456 173.

093 117. Sleman TOTAL 19.067 509.562 867. Bantul Kab.386 95. Kendal Kab.456 141.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Jepara Kab.715. Kulon Progo Kab. Batang Kab.308 89.834 396.345 64. Temanggung Kab. Tegal Kab.851 228.521 246.002 393.630 3.666 313. Pemalang Kab.681 42.976 275.085 115.635 168.158 942. YOGYAKARTA 1 2 3 4 5 Kota Yogyakarta Kab.129 (2) (3) 81. Demak Kab.110 68.761 11.893 222.171. Semarang Kab.097 374.987 340. DI.881 . Brebes TOTAL 15.589 230.527 266.976 61. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Kab.745 79.506 74.722 52. Pekalongan Kab.334 93.201 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) 265.672 73. Gunung Kidul Kab.

829 568.181 106.044 91.379 421. Sumenep Kab.825 239. Pamekasan Kab.807 695.247 266.795 411.056 252. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 16.252 98.934 123.710.375 4. Kediri Kab. Pacitan Kab.622 37.272 8. Mojokerto Kab. Lumajang Kab. Sampang Kab.211 426. Ngawi Kab.919 10.102 73.892 17.953 632.861 19.353 159.771 39.105 128.749 4. Madiun Kab. Bondowoso Kab.633 94.927 344. JAWA TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Kota Surabaya Kota Kediri Kota Blitar Kota Malang Kota Probolinggo Kota Pasuruan Kota Mojokerto Kota Madiun Kota Batu Kab.737 90.356 153.798 105. Probolinggo Kab.912 20.318 6.239 186. Situbondo Kab. Bojonegoro Kab.359 576. Blitar Kab.216 16.921 7.880 458. Sidoarjo Kab.043 62.794 163.051 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .192 340.360 463.430 210. Nganjuk Kab.581 138. Gresik Kab.986 27.655 28.587 277.383 223. Jombang Kab.733 95.551 365.382 127.284 434. Bangkalan Kab. Tulungagung Kab. Tuban TOTAL 121.706 217.005 54. Magetan Kab.130 310.009 70.897 111.175 61.572 163.057 93.797 187.745 53.655 253. Lamongan Kab.236.809 58.408 358.206 3.157 78.689 24.145 10. Jember Kab.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.280 364.984 6.118 357. Ponorogo Kab.728 275.469 102.061 185. Pasuruan Kab. Trenggalek Kab. Malang Kab.949 255.763 78. Banyuwangi Kab.910 85.596 157.

070 177.673 121.044 17.617 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .093 30.565 118.159 6. Lombok Barat Kab.998 11.631 52.319 47. Dompu Kab.505 548. Sumbawa Kab.315 31. Bima Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 17. Buleleng TOTAL 18.206 42. NUSA TENGGARA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Mataram Kota Bima Kab. Gianyar Kab.610 129.491 4. Sumbawa Barat TOTAL 21.739 567. Jemberana Kab. Lombok Timur Kab.650 174.337 2. Karangasem Kab. BALI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Denpasar Kab.669 197. Klungkung Kab.941 159.826 47.814 36.028.908 147.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.433 35.124 433.723 9.191 41. Bangli Kab.605 80.932 511. Badung Kab.767 46.967 439. Lombok Tengah Kab.672 5.337 30.460 13.558 19.629 8.366 23.454 9.915 145.201 7. Tabanan Kab.

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

19. NUSA TENGGARA TIMUR 1 2 Kota Kupang Kab. Sumba Barat Kab. Sumba Barat Daya* Kab. Sumba Tengah* 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kab. Sumba Timur Kab. Kupang Kab. Timur Tengah Selatan Kab. Timur Tengah Utara Kab. Lembata Kab. Belu Kab. Alor Kab. Flores Timur Kab. Sikka Kab. Ende Kab. Ngada Kab. Nagekeo* 14 Kab. Manggarai Kab. Manggarai Timur* 15 16 Kab. Rote Ndao Kab. Manggarai Barat TOTAL 20. KALIMANTAN BARAT 1 2 3 4 Kota Pontianak Kota Singkawang Kab. Sambas Kab. Pontianak Kab. Kubu Raya* 5 6 7 Kab. Sanggau Kab. Sekadau Kab. Ketapang Kab. Kayong Utara* 8 9 10 11 12 Kab. Sintang Kab. Melawi Kab. Kapuas Hulu Kab. Bengkayang Kab. Landak TOTAL 33,620 14,835 23,464 16,884 40,077 360,905 142,141 58,056 91,823 78,428 207,447 1,584,451 31,570 13,441 45,438 135,924 60,593 181,103 19,849 14,062 33,657 74,008 94,582 63,899 139,496 330,959 22,693 27,688 623,137 86,816 133,317 2,798,871 72,948 355,581 34,901 65,532 67,291 30,575 15,675 54,224 28,924 21,342 34,014 29,229 22,950 149,735 270,781 262,750 126,183 58,813 257,085 132,454 92,508 153,469 131,204 113,369 23,444 71,707 107,869 366,937

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 21. KALIMANTAN TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Kota Palangkaraya Kab. Kotawaringin Barat Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kapuas Kab. Barito Selatan Kab. Barito Utara Kab. Murung Raya Kab. Barito Timur Kab. Gunung Mas Kab. Pulang Pisau Kab. Katingan Kab. Seruyan Kab. Sukamara Kab. Lamandau TOTAL 22. KALIMANTAN SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Kota Banjarmasin Kota Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Kota Baru Kab. Banjar Kab. Barito Kuala Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Kab. Tanah Bumbu TOTAL 39,346 7,070 16,197 16,589 34,142 27,530 14,599 17,900 21,433 16,815 11,348 8,571 14,408 245,948 146,402 25,223 54,819 57,891 119,309 96,613 47,448 56,141 67,339 57,490 37,054 26,043 52,065 843,837 15,245 11,303 29,698 42,660 12,731 16,566 9,793 6,477 7,487 16,264 13,798 7,349 2,655 5,447 197,473 60,194 43,729 114,261 170,841 48,354 58,015 36,959 22,700 32,086 67,563 52,967 27,143 10,541 18,203 763,556 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I

JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008
JUMLAH NO. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 23. KALIMANTAN TIMUR 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Samarinda Kota Balik Papan Kota Tarakan Kota Bontang Kab. Pasir Kab. Kutai Kertanegara Kab. Berau Kab. Bulungan Kab. Tana Tidung* 9 10 11 12 13 Kab. Malinau Kab. Nunukan Kab. Kutai Barat Kab. Kutai Timur Kab. Penajam Pasir Utara TOTAL 24. SULAWESI UTARA 1 2 3 4 Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kab. Sangihe Kab. Kep. Sitaro* 5 6 7 8 Kab. Talaud Kab. Minahasa Kab. Minahasa Utara Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bolaang Mongondow Utara* Kota Kotamobagu* 9 Kab. Minahasa Selatan Kab. Minahasa Tenggara* TOTAL 127,295 485,084 14,681 54,661 10,689 17,032 12,411 27,662 41,834 59,343 46,916 110,954 15,739 7,180 4,901 17,000 60,406 29,166 18,798 63,006 9,358 13,996 14,824 25,230 14,979 228,095 38,942 61,388 59,327 98,234 58,636 910,925 30,880 8,278 6,521 8,357 24,459 45,679 13,018 12,516 121,420 27,716 31,098 36,362 92,700 178,969 53,234 52,899 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4)

Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.732 205. Bone Bolango Kab.731 60. Morowali Kab.048 67.490 73. Gorontalo Utara* 3 4 5 Kab. Boalemo Kab. Parigi Moutong TOTAL 13. Tojo Unauna Kab.617 172.693 57.306 40. Gorontalo Kab.037 51. Banggai Kab.018 211.376 20.045 15.406 77. Banggai Kepulauan Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 25. SULAWESI TENGAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kota Palu Kab.901 11.474 851. Buol Kab. Pohuwato TOTAL 26. Toli-toli Kab.515 431.698 69.105 102.857 17.629 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Donggala Kab.838 13.510 112.797 50.027 15.299 13. Poso Kab. GORONTALO 1 2 Kota Gorontalo Kab.660 67.749 16.582 18.200 81.958 27.501 20.378 18.882 75.373 56.428 53.

Bone Kab. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 27.707 106.354 20. Tana Toraja Kab. Luwu Timur Kab.731 16.500 52.586 12.966 336. Takalar Kab.268 37.850 27.306 35.305 89. Pinrang Kab.394 21.170 44.208 188.647 202.953 2.449. Luwu Kab.896 44. Sidrap Kab. Pangkep Kab.891 27. Jeneponto Kab. Wajo Kab. Soppeng Kab.468 64.347 42.427 21.004 26.047 22.259 75.160 6.531 12. Maros Kab.327 108.421 23. SULAWESI SELATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Kota Makassar Kota Pare Pare Kota Palopo Kab. Selayar TOTAL 70.416 264.778 14.453 137.853 34.231 166.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Gowa Kab.737 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Bantaeng Kab. Luwu Utara Kab.518 47. Enrekang Kab.367 10.214 88.831 71.187 10.273 594.265 9.226 83. Barru Kab.636 78.474 19. Bulukumba Kab.473 90. Sinjai Kab.323 21.501 33.575 60.352 65.

Maluku Tenggara Kota Tual* 5 6 7 8 Kab. Polmas Kab.319 13. Konawe Selatan Kab.993 39.774 117. Kep. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 28.913 80.356 30. SULAWESI TENGGARA 1 2 3 Kota Kendari Kota Bau-Bau Kab.680 18. Mamuju Utara Kab.691 65. Kolaka Kab.817 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .254 100.187 20.116 23.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.367 56. Buton Utara* 4 5 6 7 Kab.555 51.115 92.734 16.447 46. Buton Kab.057 41.094 15. Seram Bagian Timur Kab. Mamasa TOTAL 29.631 7.885 12.902 138.848 44.841 112. Maluku Tengah Kab. SULAWESI BARAT 1 2 3 4 5 Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Aru TOTAL 23.525 281.144. Majene Kab.197 88.274 174.987 35. Bombana Kab.351 185.215 33. Mamuju Kab. Seram Bagian Barat Kab.891 473.493 211.874 216. Wakatobi Kab.499 21.467 122.176 60.977 18. Kolaka Utara TOTAL 30.586 840. Konawe Utara* 8 9 10 Kab.693 24.142 144.763 1.903 8.488 28. MALUKU 1 2 3 4 Kota Ambon Kab.874 24.922 10. Pulau Buru Kab.690 111.918 29.776 182.403 123. Muna Kab.340 51. Konawe Kab.400 47.843 116.811 84.

Mamberamo Raya* 4 5 Kab.396 4.040 29. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 31.719 28.Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO. Kep.386 8. Waropen Kab.357 6. Jayawijaya Kab.119 65.612 92.916 136.612 67.428 336.589 129.517 16.889 79.179 18. Asmat Kab.104 74.186 96.560 2. Puncak Jaya Kab.933 12. Sarmi Kab.738 9. Sula TOTAL 32.550 9.983 76.772 10. Puncak* 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kab. Paniai Kab. Halmahera Utara Kab.547 27. Nduga Tengah* Kab. PAPUA 1 2 Kota Jayapura Kab.275 302. Bovendigoel Kab.802 42.614 24.944 18.575 3. Jayapura Kab. Yalimo* 6 7 8 9 Kab.102 50.354 18.857 131.915 3. Merauke Kab.462 118.246 33. Nabire Kab.335 486. Pegunungan Bintang Kab.375 150. Tolikara Kab. Yahukimo Kab.943.786 15.158 60.992 38.194 10.830 77.173 90. Mimika TOTAL 32.163 21. Halmahera Selatan Kab. MALUKU UTARA 1 2 3 4 5 6 7 8 Kota Ternate Kota Tidore Kab.300 6.383 17. Supiori Kab.606 48.517 11.342 102.686 38.884 35. Mamberamo Tengah* Kab.683 35. Halmahera Timur Kab.198 16. Biak Numfor Kab. Mappi Kab. Dogiyai* 3 Kab.072 35. Kerom Kab.430 23.915 1. Yapen Waropen Kab. Halmahera Tengah Kab. Lanny Jaya* Kab.306 16.436 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) . Halmahera Barat Kab.916 22.780 134.590 35.

846 11. Manokwari Kab. Sorong Selatan Kab. Raja Ampat Kab.605 49. Fak Fak Kab.246 43.572 8.835 6.416 162.455 30. Teluk Wondama Kab.978 3.922 127.765 16.969 35. IRIAN JAYA BARAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kota Sorong Kab.284 15.518 89.052 47.049 61.394 521. Teluk Bintuni Kab.853 28. KABUPATEN/KOTA RUMAH TANGGA MISKIN (1) 33. Kaimana TOTAL 19. Sorong Kab.777 11.058 6.558 (2) (3) JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (4) .Lampiran I JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.

617 2.000 .948 228.361.817 840.049 147.098 3.902 182.449.652 73.710 76.905.680 302.236.911 784.400.589 675.905 (4) 497.084 851.038 944.857 JUMLAH ANGGOTA RUMAH TANGGA MISKIN (5) 2.201 275.491 2.175 11.354 127.373 594.640 293.144.558 1.451 763.137 360.480 2.JUMLAH MASYARAKAT MISKIN DAN TIDAK MAMPU PER PROPINSI/ KABUPATEN/KOTA UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 JUMLAH NO.673.317 632.027 2.473 245.793.710. PROPINSI RUMAH TANGGA MISKIN (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 (2) NANGROE ACEH DARUSALAM SUMATERA UTARA SUMATERA BARAT RIAU JAMBI SUMATERA SELATAN BENGKULU LAMPUNG BANGKA BELITUNG KEPULAUAN RIAU DKI JAKARTA JAWA BARAT JAWA TENGAH DI YOGYAKARTA JAWA TIMUR BANTEN BALI NUSA TENGGARA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR KALIMANTAN BARAT KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN SELATAN KALIMANTAN TIMUR SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH SULAWESI SELATAN SULAWESI TENGGARA GORONTALO SULAWESI BARAT MALUKU MALUKU UTARA IRIAN JAYA BARAT PAPUA ANAK-ANAK TERLANTAR.184 116.943.044 567.910.506 548.095 127.584.798.682.217 3.146.679 160.285 4.837 910.715.718 10.447 431.936 785.299 473.129 10.340 102.972 312.295 211.041 33.731 111.707 199.556 843.181 163.171.842 2.925 485.905 197.738 683.966 281.051 2.880 702. PANTI JOMPO DAN MASYARAKAT TIDAK MEMILIKI KTP JUMLAH 19.605 623.737 1.726 277.230.517 2.436 521.124.100.871 1.028.518 486.841 65.700.110 3.247 1.881 942.281 1.

ktk 100 amp @ 2 ml Natrium diklofenak tab 25 mg.500 74. btl 250 tab tab 30 mg (fosfat).320 13. 100 mg. btl 30 tab Petidin Sufentanil inj i.500 8.606 45.888 121. ktk 5 str @ 10 tab tab 100 mg.v lambat 50 mg/ml (HCl).1 Analgesik.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). btl 1000 tab tab 500 mg.085 36.961 19.922 450. ktk 10 bls @ 10 tab tab 500 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.473 11.293 51.469 9.813 96.500 383.029 362.903 562. ktk 10 str @ 10 tab tab 50 mg. ktk 10 bls @ 10 tab Asam mefenamat kaps 250 mg.100 49. ktk 10 supp Metampiron tab 500 mg. 100 mg.400 89.110 97.000 5. ktk/btl 100 tab kaps 25 mg.125 8.000 6. btl 250 tab tab 15 mg.m / s.211 42.951 24. ktk 5 amp @ 10 ml tab 10 mg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg (HCl /sulfat).m/i.375 61. ktk 5 str @ 10 tab supp. btl 100 tab tab 500 mg. ktk 10 str @ 10 kaplet tab salut 200 mg.962 7. ktk 10 str @ 10 tab 290.760 31.949 9.336 14.m / s.k / i.700 10.500 2.500 7.250 64.500 90. ktk 6 amp @ 1 ml tab 7.251 153. ktk 10 str @ 10 kapsul tab 25 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 10 mg.k / i.000 307. ktk 5 str @ 10 tab tab 25 mg. btl 250 tab tab 20 mg (fosfat).185 59.m 250 mg/ml.375 3. btl 1000 tab tab 10 mg.578 9. btl 100 tab tab 400 mg.250 111.884 11.786 1.875 10.375 7.453 9.2 Analgesik Non-Narkotik Asam asetilsalisilat (asetosal) Fenilbutason hal 1 dari 23 .5 mg. ktk 6 amp @ 1 ml inj 30 mg.981 74. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.234 41.100 6.569 33.450 38.750 8. btl 100 tab tab salut 200 mg.v 0. ktk 10 str @ 10 tab inj.605 14.751 3. btl 20 tab Morfin inj i.542 35.600 102. Antiinflamasi Nonsteroid. Antipirai Analgesik Narkotik Fentanil Kodein inj i. ktk 5 str @ 10 tab tab 15 mg. btl 1000 tab Ibuprofen Indometasin Kalium Diklofenak Ketoprofen Ketorolac Meloxicam tab 200 mg.05 mg/ml (sebagai sitrat). ktk 10 str @ 10 tab Parasetamol tab 100 mg.436 12. ktk 10str @ 10 tab inj i.875 13.384 8.125 8.480 10.000 51. ktk 5 str @ 10 tab tab 50 mg.428 44.401 122.700 7.000 12.450 216.800 72.388 206.179 119.250 15.110 165.170 18.875 92. Antipiretik.250 77.813 270. btl 1000 tab tab 500 mg.m 250 mg/ml. ktk 10 amp @ 2 ml 125% tab 100 mg.Lampiran II FORMULARIUM OBAT DI RUMAH SAKIT UNTUK JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2008 NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.456 11.224 149.250 127. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 1 1.439 4. ktk 10 str @ 10 kaps tab salut selaput 500 mg.

560 75. ktk 100 amp @ 2 ml 182.308 6.5 mg (sulfat).790 17.176 34.v 10 mg/ml (sebagai HCl).5% semprot. gas dlm tabung.25 mg/ml (sulfat).675 12.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.250 2. 15 kg i.900 15.3 Antipirai Alopurinol 2 Anestetik 2.000 122.200 47.790 34.000 49.438 22.709 15.970 43. ktk 30 vial @ 2 ml inj p. ktk 5 str @ 10 tab kaps 50 mg. ktk 12x10 kaplet Tramadol tab 50 mg.460 8. btl 60 ml Piroksikam tab 10 mg.3 Prosedur Peri Operatif.085 36.156 9.574 12.218 15.500 32.392 13. btl 30 tab 630.973 1.750 45.900 13.179 16.238 22.500 8.500 54. btl 250 ml cairan i.594 hal 2 dari 23 .545 45.000 6.000 600.579 693.m / s. btl 50 ml cairan i. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg. ktk 5 amp tab 100 mg.000 1.000 209.931 57.275 13.000.740 16.h. btl 250 tab tab 2 mg.375 19.437 384.5% + glukosa 7.375. 50 mg/ml.778 12. btl 250 ml inj i.h.178 2. 25 kg i. ktk 30 amp @ 2 ml Morfin inj i. PFS inj 5 mg/5 ml ampul inj 15 mg/3 ml ampul i. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 syr 120 mg/ 5 ml. ktk 5 str @ 10 kaps inj.025 101. btl 500 tab tab 0.h.360 33.100 2.000 1.295 11.h.v 2% (HCl).000 98.750 81.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enflurane Halotan Ketamin Lidokain Midazolam Nitrogen Oksida Oksigen Propofol Tiopental cairan i.688 27.721 127. amp @ 10 ml tab 0.177 102.000 35. Obat untuk Atropin 13.250.768 7. btl 100 ml inj 2% (HCl) + epinefrin 1:80. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.000 38.375 3.880 659. klg/btl 1000 tab inj 5 mg/ml.224 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Cetirizine tab 10 mg.985 16. btl 1000 tab tab 300 mg.119 14. btl 1000 tab tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab Kolkhisin tab 500 mcg. ktk 10 amp @ 1 ml tab 10 mg.h.919 42. ktk 10 vial @ 20 ml inj infilr 2% amp 20 ml jelly 2% 10 gr.000 230.868 725.350 17. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. ktk 10 str @ 10 tab kap 10 mg.600 60.725 7.k / i.188 13.091 110.238 43.h.490 14.615 5.800 201. ktk 5 str @ 10 tab 9.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab 1.620 11.200 26. ktk 12 str @ 10 kap tab 20 mg.168 12.000 137.300 660. gas dlm tabung.v 1000 mg/amp (garam Na) untuk dilarutkan dalam 20 ml air injeksi.1 Anestetik Lokal Bupivakain Etil klorida Lidokain inj 0.822 10. gas dlm tabung inj 1% amp 20 ml serb inj i.724 2. btl 100 tab Diazepam inj 0.606 45.v 10 mg/ml (HCl /sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 20 mg.

v 25%.25 mg/ml (sulfat).250 12.788 25.108 17.v 0.248 24.200 10.100 32.985 16. btl 250 kaps inj 50 mg/ml (garam Na).000 88. Ca) Kalsium glukonat Natrium bikarbonat Natrium tiosulfat tab 500 mg serb inj 500 mg.250 44. ktk 100 amp @ 1 ml tab 10 mg.890 12.1% (sebagai HCl/bitartrat).816 181.139 29.398 19.300 97.500 21.371 6. klg/btl 1000 tab Fenitoin lar rectal 5 mg/2.k/i. 1 vial inj 100 mg/ml.750 14.125 789.m 0.m / i.000 138.500 13.970 25.m 10 mg/ml 13.964 8.500 45.188 13.511 23.550 4.368 21. ktk 100 amp @ 1 ml inj s. ktk 30 amp @ 1 ml 26.000 12.177 34. tube 2. ktk 10 vial Protamin sulfat inj i. ktk 10 vial inj (IV) 40 % . btl 250 tab tab 100 mg. ktk 5 str @ 10 tab Loratadine 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.5 kg serbuk. btl 1000 tab inj i.500 4.560 14.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.200 18.500 10.1 Khusus Atropin tab 0.770 199.500 631.830 20.833 19.600 17.393 48.620 11.176 23.160 80.091 5. vial 10 ml tab 15 mg.000 36. btl 1000 tab inj i.25 ml.m 10 mg/ml (HCl). btl 1000 tab tab 100 mg.1% (sebagai HCl/bitartrat).538 14.m/i.000 16.086 13.745 24. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (maleat). btl 10 tab inj 50 mg/10 ml. btl 500 tab tab 0. ktk 10 amp @ 2 ml Fenobarbital tab 30 mg.100 2.312 9.5 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Deksametason inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. kantong 30 g.k/i. ktk 100 amp @ 1 ml inj s.100 172.181 30.479 22. ktk 30 amp @ 1 ml 64. btl 250 kaps kaps 100 mg (garam Na).25 ml.400 35.125 hal 3 dari 23 . ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.241 60.768 7. ktk 30 amp @ 1 ml Deferiprone Deferoksamin mesilat Kalsium folinat (leukovorin.721 43.000 10.768 7.682 3. btl 100 tab inj 0.5 mg btl 1000 tab inj i.5 mg ktk 10 str @ 10 tab tab 0.349 27.2 Umum Karbo adsorben Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi .460 26.5 ml kaps 30 mg (garam Na).375 3.m 10 mg/ml (HCl). btl 1000 tab tab 5 mg.5 ml. ktk 30 amp @ 1 ml inj i.787 50. ktk 30 amp @ 2 ml tab 5 mg. klg/btl 250 tab tab 2 mg. ktg 0.460 8.5 mg (sulfat).450 Difenhidramin Epinefrin (adrenalin) Klorfeniramin tab 4 mg (maleat). ktk 10 amp @ 10 ml Serb aktif.230 11.v 50 mg/ml (sebagai garam Na).266 15.Antikonvulsi Diazepam inj 5 mg/ml.234 62.460 8.275 13. ktk 10 sase @ 30 g inj (IV) 20 % .114 7.188 18.

ktk 10 str @ 10 tab scored kapsul 250 mg.500 25.500 29.806 396.874 38.398 19.323 23.2 juta IU/vial.1 Beta Laktam Amoksisilin trihidrat tab scored 500 mg.v 500 mg/vial (sebagai garam Na).093 47.873 66.349 15.v 250 mg/vial (sebagai garam Na). ktk 10 str @ 10 tab 9.860 46.575 57.390 160. amp 25 ml tab 150 mg (garam Na).000 23.445 28. btl 1000 tab inj i.250 19.1.m / i.645 317. amp 25 ml inj i.3 6.v 20%. ktk 10 vial @ 20 mL inj 2. ktk 100 kaps 30. ktk 25 str @ 4 tab scored tab scored 125 mg (sebagai pamoat). btl 60 ml serb inj 1000 mg.1. btl 120 ml 24.000 11. ktk 10 vial inj 1.307 16.364 160. btl 30 ml Pirantel tab scored 125 mg (sebagai pamoat).544 24. ktk 10 str @ 10 kaplet kaplet 500 mg.205 200.897 2.000 Prazikuantel 6. ktk 10 vial @ 20 mL kaps 125 mg (sebagai garam Na).231 18.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol tab 400 mg.298 53.200 768.982 37.000 2. ktk 10 vial serb inj i.025 54. ktk 5 str @ 6 tab tab 500 mg. str @ 10 kapsul kapsul 250 mg.500 20. ktk 10 str @ 10 kaplet syr kering 125 mg/ 5 ml.000 312.m / i.4 juta IU/vial. str @ 10 kapsul syr kering 125 mg/ 5 ml. btl 60 ml serb inj i. btl 50 tab sir 250 mg/5 ml.479 12.v 40%.380 30.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.531 67.558 28.2 Antifilaria Dietilkarbamazin 250. ktk 5 str @ 6 tab tab 100 mg.500 9.000 7. btl 60 ml tab scored 300 mg.2. ktk 10 vial Ampisilin kaplet 250 mg. btl 100 tab scored Antibakteri 6.050 30. btl 100 tab scored tab 50 mg (sitrat). ktk 30 str @ 2 tab scored susp 125 mg/ 5 ml (sebagai pamoat).972 2. btl 50 tab tab 250 mg (garam Na).404 29.135 4.884 20.975 38.441 8.698 36.240 4.312 6 Antiinfeksi 6.035 19.248 24. btl 1000 tab tab 100 mg (sitrat). ktk 10 str @ 10 tab syr 100 mg/ 5 ml.415 18. ktk 10 vial @ 5 mL serb inj i.1.121 2.000 15.1 Antelmintik 6.v 1000 mg/vial (sebagai garam Na).500 2.000 6.000 960.488 200.519 22.289 22.992 3. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Karbamazepin Magnesium sulfat Valproat tab 200 mg.125 25.301 11.000 ktk 10 ktk 12 20.2 Antisistosoma Prazikuantel tab scored 600 mg. btl 1000 tab scored tab scored 600 mg.m / i. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg.978 Benzatin benzilpenisilin Dikloksasilin hal 4 dari 23 .419 5.966 3.556 36.

696 2.370 26.643 19.2.563 3.054 24. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg. ktk 10 vial @ 10 ml salep mata 1 % (HCl) ktk 25 tube @ 3.973 1.938 25.594 150. ktk 25 str @ 4 kaps tab scored 500 mg (sebagai garam Na) ktk 25 str @ 4 kapl Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg (sebagai garam K).905 9. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.357 1.819 568.611 30.750 140.861 119.5 g salep kulit 3 % tube 5 g Tetrasiklin kaps 250 mg (HCl). btl 60 ml 21. ktk 10 str @ 10 kaps sirup kering 125 mg/5ml.389 26.329 530.700 38.2. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 250 mg (sebagai garam Na). ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).213 42.063 424.031 132.106 11.250 9.500 26.730 30.2 Antibakteri Lain 6. ktk 5 str @ 10 kaps inj 1 g.5 g.525 13.610 25. btl 30 ml inj 0.475 2. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 250 mg.5 g salep mata 1 % (HCl) tube 3.631 16.m 3 juta IU/vial. ktk 1 vial 10 ml serbuk inj 750 mg/vial. ktk 2 vial 10 ml 33.038 47.000 1.505 13. btl 1000 kaps kaps 500 mg (HCl).220 10.2.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 250 mg.324 7.243 187.524 55. ktk 2 vial kaps 100 mg.578 104.213 6.262 83.2.2 Kloramfenikol Kloramfenikol hal 5 dari 23 .092 37. ktk 100 vial serb inj i.m 3 juta IU/vial.550 20.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin kaps 100 mg (sebagai hiklat/HCl). btl 1000 tab Kombinasi Amoksisilin 500 mg kap dan Clavulanat 125 mg kapl Prokain benzilpenisilin serb inj i. ktk 1 vial Seftazidim Seftriakson Sefuroksim inj 1 g.v 50 mg/ml (HCl).744 82.764 38. ktk 3 str @ 10 kaps kaps 500 mg.663 37.130 23.750 47. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.050 21.813 12. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.954 4. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 250 mg.000 2.675 53.080 41.275 1. ktk 2 vial inj 1 g.704 18.350 Sefadroksil 6.625 55. ktk 30 vial @ 15 mL kaps 250 mg.219 44.690 80. ktk 2 vial inj 1 g. ktk 10 str @ 10 kaps inj i.352 64.716 1.094 67.500 44. btl 1000 kaps kaps 250 mg.125 47. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg (sebagai garam K).563 27.600 21.970 34.365 46.980 2.195 65.230 37.826 149.620 68.255 455.025 86.2. ktk 2 vial serbuk inj 1 g/vial.285 9. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg. btl 250 kaps salep mata 1 % tube 5 g susp 125 mg/ 5 ml (sebagai palmitat).025 106. ktk 5 str @ 10 kaps sirup kering 100 mg/5ml.263 31. btl 60 ml Sefaklor Sefaleksin Sefazolin Sefiksim Sefotaksim kaps 250 mg.188 59.311 21.000 112.844 1.

000 31.500 16.685 7.453 30.Trimetoprim Kotrimoksazol DOEN I tab. ktk 10 str @ 10 kaps 2. ktk 10 amp @ 2 ml inj 80 mg/ml (sebagai sulfat).000 75. ktk 10 x 10 kaps Linkomisin kaps 250 mg. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 150 mg.874 40.500 2.2. btl 100 tab tab 400 mg.000 27.839 3.5 Aminoglikosida Gentamisin inj 40 mg/ml (sebagai sulfat).000 3.3 Sulfa . ktk 5 str @ 12 kaps Spiramisin tab 250 mg.667 27.125 30.4 Makrolid Eritromisin 6.2.000 2. ktk/btl 100 kaps kaps 250 mg (sebagai stearat).963 56.716 75.556 66.000 3.405 33. ktk 5 str @ 10 tab hal 6 dari 23 . ktk 5 str @ 10 kaps kaps 500 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 5 str @ 10 tab tab 200 mg.500 24. ktk 10 tube @ 5 g tetes mata 0. ktk 5 str @ 10 tab 4. ktk 5 amp salep kulit 0.782 40.3 % btl 5 ml 6.162 24.756 42.000 75.228 50. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tetes mata 0. ktk 10 x 10 kaps syr 200 mg/ 5 ml (sebagai etil suksinat).723 40. ktk 5 str @ 12 kaps kaps 250 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.625 20.958 9. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 500 mg.000 60.500 39. ktk 5 str @ 10 tab tab 500 mg. btl 100 tab (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg + trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol suspensi btl 60 mL komb : sulfametoksazol 200 mg + trimetoprim 40mg/5 ml Sulfadiazin Sulfametoksazol Trimetoprim tab 500 mg.2.2.275 16.750 39.948 11.499 5. btl 60 ml Klindamisin kaps 150 mg.606 9.6 Kuinolon Levofloksasin Ofloksasin tab 500 mg.566 12.180 12.2. ktk 1 vial @ 2 ml inj 80 mg / 2 mL.944 10. ktk 10 str @ 10 tab (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II tab.219 25.2.778 32.970 45. ktk 10 str @ 10 tab tab scored 200 mg.900 38.250 94.625 48.2.v 1000 mg/ml (sebagai Na suksinat).524 31.418 14.720 30.500 Tiamfenikol 6.271 61.625 3.089 76.233 2.445 53.834 34.973 60.094 20.023 6.2.343 51.500 67. ktk 5 str @ 10 kaps kaps 300 mg. ktk 10 vial @ 10 ml kaps 250 mg.1%.5 % btl 5 ml tetes telinga 3 % ktk 24 btl @ 5 ml serb inj i. btl 100 tab scored kaps 250 mg (sebagai stearat).874 6.875 84. ktk 12 str @ 10 kaps kaps 500 mg (sebagai stearat).000 21.208 15.549 11.986 6.

000 11.721 43.625 31.375 15.75 g.000 192. ktk 10 str @ 10 kaps kaps 300 mg. bls tab 500 mg.3. bls tab 500 mg.500 470.500 12.3.3 Antiinfeksi Khusus 6.000 237.250 9.481 80.000 24.000 26.000 45. btl 1000 tab paket/doos hal 7 dari 23 .000 12.500 25.250 33.000 14. bls inj.625 tab 100 mg. ktk 20 str @ 10 tab tab 500 mg (HCl).3 % btl 10 ml infus 2 % btl 100 ml 45.601 100.000 6. btl 500 tab tab 250 mg.2.000 190. btl 1000 tab tab 500 mg.500 3.268 30. ktk 12 str @ 10 kaps tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 31.977 35.000 42. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.628 109. bls ktk 60 bls HRZE + ktk 54 bls HR Kategori 2 dewasa (2HRZES/HRZE/5H3R3E3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol etambutol Streptomisin tab 300 mg. bls tab 250 mg.500 paket/doos 376.2. ktk 5 bls @ 10 tab scored tab scored 500 mg (sebagai HCl).000 66.000 70.578 10.140 236. bls kapl 450 mg.315 21.750 52. ktk/btl 100 tab tab 250 mg (HCl). 0. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 tab 400 mg. ktk 3 bls @ 10 tab tab 250 mg. bls tab 500 mg. bls tab 250 mg. ktk 5 str @ 10 tab Siprofloksasin tab 250 mg.400 19. ktk 6 supp lar infus 5 mg/ml. btl 1000 tab scored kaps dlm minyak 100 mg.500 56. bls kapl 450 mg.751 46.401 37. vial ktk 90 bls HRZE + ktk 66 bls HRE Kategori 3 dewasa (2HRZ/4H3R3) paket/doos 154.250 15.000 33. ktk 10 bls @ 10 tab tab scored 500 mg (sebagai HCl). btl 100 kaps kaps 300 mg.000 7.750 6.000 26.062 8.872 60. ktk/btl 100 tab Isoniazid Kategori 1 dewasa (2HRZE/4H3R3) isoniazid rifampisin pirazinamid etambutol tab 300 mg.2 Antituberkulosis Etambutol tab 250 mg (HCl). ktk 5 bls @ 10 tab tab 250 mg.840 75.7 Penggunaan Khusus Sulfasalazin Metronidazol tab 500 mg.125 4.867 25.000 39.535 136. btl 1000 tab tab 300 mg.1 Antilepra Dapson Klofazimin (micronized) Rifampisin tab scored 100 mg.375 288.894 26.675 295.800 56.250 87.585 38.584 31.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk/btl 100 tab tab 250 mg. btl 100 ml 6. ktk 10 bls @ 10 tab scored tetes mata 0.250 82. btl 1000 tab supp 500 mg.500 230.

114 21. btl 1000 tab 58.250 6.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.871 29.000 43.000 45. tube 15 g tab salut 500. ktk/btl 100 tab lar infus 5 mg/ml.756 6.3. bls ktk 30 bls Kategori Anak (2HRZ/4HR) Isoniazid rifampisin pirazinamid Pirazinamid Rifampisin paket/doos 66.3 Antiseptik Saluran Kemih Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg Nitrofurantoin Trimetoprim tab scored 100 mg.437 68.000 8. btl 100 tab scored tab scored 200 mg.550 54. ktk 10 str @ 10 tab kapsul 300 mg. ktk 12 str @ 10 kaps tab 450 mg.850 12.750 43.775 57. ktk/btl 100 tab tab 500 mg.182 7. ktk 10 str @ 10 tab tab vaginal 100.840 7.131 11.635 36. bls tab 500 mg. bls kapl 450 mg.500 Streptomisin serb inj 1000 mg/vial (sebagai sulfat) serb inj 1500 mg/vial (sebagai sulfat). btl 12 ml 6. ktk 10 str @ 10 tablet tab scored 250 mg.000 82.5.500 40.405 4.315 2.108 28. btl/klg 100 tab tab scored 300 mg. ktk 10 str @ 10 kaps kapsul 300 mg. ktk 10 str @ 10 tab susp. btl 100 ml 8.894 3.880 10.020 46.800 10.097 23.000 27.228 8.198 73.000 42.1 Untuk Pencegahan Klorokuin tab 150 mg (sebagai fosfat).000 tab 500 mg.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Metronidazol tab 250 mg.000 IU/g. btl 100 tab scored kaps 100 mg. bls ktk 60 bls HRZ + ktk 54 bls HR Sisipan Dewasa (HRZE) isoniazid rifampisin pirazinamid Etambutol tab 300 mg.751 49.481 11.5.000 35.250 87.000 IU/ml. ktk 3 str @ 10 tab tab 200 mg.500 paket/doos 127.070 13. ktk 10 str @ 10 tab tab 600 mg.856 11.000 32.628 19.188 68.000 IU/tab.500 56.550 9.000 70. ktk 10 str @ 10 tab 22.891 17.000 35.601 14.5 Antiprotozoa 6.000 IU/g.248 hal 8 dari 23 .505 9. ktk 10 str @ 10 tab 6.556 20.4 Antifungi Flukonazol Griseofulvin (micronized) Itrakonazole Ketokonazol Nistatin 6. bls tab 500 mg. ktk 30 vial @ 15 ml serb inj 5000 mg/vial (sebagai sulfat) tab.046 85.2 Antimalaria 6. bls tab 250 mg.535 24.750 6. ktk 10 kapsul tablet 125 mg. bls kapl 450 mg.200 159. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 isoniazid rifampisin pirazinamid tab 300 mg.2. klg 100 tab tab salut 500. ktk 5 str @ 10 tab krim 2%. 100.5. btl 1000 tab tab 250 mg.801 39. btl 100 tab scored kaps 50 mg.750 52.645 16.

ktk 60 tablet inj. btl 60 tab tab. ktk 6 amp @ 1 ml inj 60 mg.600 70.000 152.200 62. ktk 10 str @10 tab krim 5%. btl 1000 tab btl 243. kotak 8 vial tab 150 mg (sebagai fosfat).125 6.919 168.590 18.6.000 304.208 214. btl 60 tab tab scored 200 mg tab 200 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 6.080.3 tab 400 mg.500 40.561 30.046 85.850 7.714 43.6.201 37.000 58.000 206.000 hal 9 dari 23 . ktk 10 str @ 10 tab tab 1200 mg. 1000 tab (kina) tab 200 mg.625 73.625 7.000 12.125 inj 80 mg/ml.437 68.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 132.024 550 28. ktk 10 x 10 tablet 47.000 78.500 32.5.375 50.280 20.500 Primakuin 6.000 93.135 134.250 375 18.600 132.700 79.v 25% (sebagai 2HCl).350. btl 100 tab tab. ktk 5 str @10 tab tab 200 mg. ktk 30 amp inj i.000 27.248 41.019 440 22.750 Antiherpes Asiklovir 7 Antimigren 7.3 Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) Nevirapin tab 200 mg. ktk 10 str @10 tab tab scored 400 mg tab 400 mg.000 300 15.198 33.1 Profilaksis Dihidroergotamin tab 2.5 mg (sebagai mesilat).000 87. ktk 10 str @ 10 tab tab 800 mg. btl 60 tab tab 100 mg.700 104.2.750 34. btl 100 tab 1.971 35.760 268. i.160 83.000 62. ktk 10 str @ 10 tab inj 1 g/5 ml .500 58.750 190. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg (tartrat). tube 5 gr 165.7H2O).900 3.2 Serangan Akut Ergotamin Anti Migren : Ergotamin tartrat 1 mg + Kofein 50 mg Lain-lain Piracetam 16.500 1. ktk 3 str @10 tab tab 200 mg. ktk 10 ampul inj 3 g/15 ml .000 73.500 165.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) Lamivudin (3TC) Zidovudin Zidovudin 300 mg + Lamivudin 150 mg tab 150 mg.625 3.672 14. ktk 3 str @10 tab tab 400 mg.125 40. btl 1000 tab 75.000 10.300 59.2 6. 2 bls @ 12 tab ( kombipak ) mg + amodiakuin tab 200 mg) Kuinin tab 222 mg (H2SO4. ktk 4 ampul 50.6. ktk 5 str @10 tab tab 400 mg.2 Untuk Pengobatan Antimalaria DOEN kombinasi : pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg Artemether Artesunate Klorokuin tab. ktk 100 amp @ 2 ml tab 15 mg (sebagai fosfat). btl 60 tab 105.250 ACT (artesunate tab 50 ktk.375 99.v 25 %-2 ml (dihidroksida).6 Antivirus 6. btl 1000 tab tab 250 mg.

1 vial serb inj i. amp inj. btl 25 tab tab 2.500 45.288 6.770 3.k 100 mg.000 56. ktk 100 vial serb inj 10 mg/vial (sulfat).850 4.750 34.776 88.740 3.800 330.182 300.750 296.000 176.670 97. btl 25 tab tab 50 mg.000 357.390 9.000 300. ktk 1 vial serb inj i.000 286. Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8. btl 30 tab kaps lunak 40 mg (undekanoat). ktk 10 vial serb inj 50 mg/vial.000 62. ktk 1 vial serb inj 15 mg/amp (sebagai HCl).v 1000 mg/vial.5 mg (sebagai garam Na).700 51.100. ktk 10 amp @ 5 ml kaps 100 mg. vial serb inj i. 1 vial tab salut 50 mg.630 5. btl 50 kaps serb inj 10.000 IU/vial.v 500 mg/vial.224 127.700 14.1 Antihormon Tamoksifen Testosterone tab 20 mg (sebagai sitrat).170 525.499 154. ktk 10 amp @ 1 ml ktk 41.000 1.085 26.3 Sitotoksik Asparaginase Bleomisin Capesitabin Dacarbazin Doksorubisin Etoposid Merkaptopurin Metotreksat Paclitaxel Sitarabin Siklofosfamid 8.2 Imunosupresan Azatioprin Siklosporin 20. 100 mg/2 ml.400 27. btl 100 tab serb inj 50 mg/vial (sebagai garam Na). KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Sitikolin inj.625 8.606 8.m/i. ktk 1 vial serb inj i.325.000 224.936 420.000 880.400 66. 4 bls @ 9 tab tab 50 mg.480 3. ktk 1 vial @ 25 ml inj 20 mg/ml.v 10 mg/vial (HCl).000 17.t 5 mg/vial (sebagai garam Na).948 128.688 370. ktk 1 amp tab 500 mg inj 200 mg/20 ml.179 102.881 6. Ca) Levamisol tab 15 mg.816 2.031 96. btl/ktk 100 tab + levodopa 250 mg 77.v / i. ktk 1 vial @ 5 ml serb inj i.619 8 Antineoplastik.500 82.4 Terapi Paliatif.110 74.825 77.100 59.000 73. ktk 1 vial Sisplatin Vinblastin Vinkristin serb inj 10 mg/vial.869 121. btl 30 tab inj.v 1 mg/vial (sulfat).NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. amp tab 500 mg kapl 1000 mg 11.m / i.830 550.v 50 mg/vial (HCl).500 28. ktk 5 str @ 4 kaps lunak tab 50 mg. 250 mg/2 ml.500 37.738 11. ktk 1 vial inj 30 mg/5 ml. btl/ktk 100 tab kaps lunak 25 mg.295 14.088 hal 10 dari 23 .000 104.750 375.788 605.860. ktk 1 vial tab 10 mg (sulfat).000 288. btl 50 tab serb inj i.000 231.625 18.992 3.105 5.v/s.199 123. ktk 1 vial serb inj i.875 46.000 26. 10 mg/ml.v 200 mg/vial. btl 10 kaps Kalsium folinat (leukovorin.000 91. Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson DOEN kombinasi : karbidopa 25 mg tab.495 97. btl 28 tab tab 50 mg.250 220. btl 10 tab tab 50 mg (sebagai HCl).185 161.720 111.000 13.364 83.000 36. ktk 1 vial serb inj i.000 280.

526 51. btl 60 ml lar 10%.254 2. Obat yang Mempengaruhi 10.360 2. amp tab 500 mg Fitomenadion (vitamin K) tab salut 10 mg.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 250 mg/5 ml.024 42.000 inj.3 Lain-lain Filgastrim khusus untuk mengatasi neutropenia inj 30 mU. btl 30 ml lar 10%.125 52.192 990 68.v / s.k 5000 IU/ml.000 22.000 100 182 360.325 50. btl 100 tab tab 1 mg.2 Koagulasi.5 ml 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma Produk Darah 11. btl 100 tab tab salut 10 mg.250 36. ktk 1 PFS 0. btl 1000 tab Besi II sulfat 7H2O Sianokobalamin (vitamin B12) tab salut 300 mg.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Dekstran 70 Hydroxyl ethyl starch lar infus 6%.663 129.500 4.125 18. btl 500 ml lar infus 6%.727 5.1 Faktor VIII (konsentrat) Fraksi protein plasma (termasuk fibrinogen) serb inj 250 IU/vial + pelarut 10 ml lar infus kadar protein 5%. Obat dan Bahan untuk 13.330 103.490 1.000 29.096 10 Darah.375 5. amp inj.1 Gigi dan Mulut. ktk 100 amp @ 1 ml tab 50 mcg.077 14.600 15. ktk 30 amp @ 1 ml inj 10 mg/ml.500 1.300 25. Na Protamin sulfat Warfarin inj i. ktk 1 vial 5 ml inj 10 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg 10.990 44. btl 250 tab tab 2 mg (HCl).233. btl 300 ml 13 Gigi dan Mulut.545 16. btl 1000 tab inj 500 mcg/ml.2 Disinfektan Etakridin (rivanol) lar 0.313 27.450 21.134.408 64. ktk 100 amp @ 1 ml Heparin. Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat inj. ktk 30 vial @ 2 ml 13. 500 mg/5 ml.078 761. btl 1000 tab 3.000 3. btl 250 ml 986.125 31.000 4. ktk 100 tab 11.000 10.300 14.1 Antiseptik Povidon iodida lar 10%. btl 1000 tab inj 10 mg/ml.931 hal 11 dari 23 .860 40.856 11.500 42.500 4.568 12.1%.738 12 Disinfektan dan Antiseptik 12.375 93.062 609.500 110 200 396. btl 500 ml lar infus 10%.870 31.450 3. btl/klg 1000 tab tab 5 mg.338 39.500 74. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Triheksifenidil tab 2 mg (HCl).000 6.885 1.1 Antianemi Asam folat tab 1 mg.250 27. btl 300 ml lar 10%.480 12.100 1. btl 500 ml 35.238 85. btl 1000 ml 2. Obat untuk Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.219 33.480 907.000 1.

000 35.375 48.2 Antidiabetes. ktk 10 str @ 10 tab tab 500 mg. ktk 100 amp @ 2 ml Btl/ktk serb 65-75% set / btl pasta.500 38.000 256. btl 1000 tab lar infus 20%. ktk 10x10 tab tab 5 mg.392 38.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.474 96.064 563 255. btl 100 g 81.800 205.833 45.140 92. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg.876 17. btl 250 tab tab 40 mg.2.500 11. vial 10 ml inj 40 IU/ml.243 100.213 117.523 25.908 60.v / i.862 101.108 155.824 8. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Etil klorida Eugenol Fluor Gentian violet Kalsium hidroksida Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Lidokain Mummifying pasta semprot 0.000 7.2 Gigi dan Mulut.464 4.000 96. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg.403 25.563 156.542 14.2 ml.486 124. btl 100 tab lar 1%. vial 10 ml inj 100 IU/ml.2.141 15 Hormon.726 48.1 Hormon Antidiuretik 15.148 107. ktk / btl 100 tab tab 1 mg.578 13.663 4. ktk 30 tab 5.251 15.113 11.250 44.000 388.853 198.1 Antidiabetes.418 20.316 247.000 256.5 mg.000 9. Bahan untuk Amalgama perak (silver alloy) Glass Ionomer ART (atraumatic restorative treatment) Pasta devitalisasi (non arsen) Semen seng fosfat Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan (bahan tumpatan sementara) 14 Diuretik Amilorida Furosemida tab 5 mg (HCl).938 77.991 6. Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 15.3 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 15.819 13. ktk 12 btl @ 10 ml tab 0.800 137.750 61.250 172. ktk/btl/klg 100 tab tab 40 mg.112 74.489 8.188 15. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.953 57. btl serb dan cairan.1 Estrogen hal 12 dari 23 . vial 10 ml inj 100 IU/ml. ktk / btl 100 tab tab 850 mg. ktk 2 tube cairan.800 205.3. btl 10 ml pasta.719 86.130 3.m 10 mg/ml.740 47.05-0.843 121. Parenteral Insulin reguler Insulin intermediate inj 40 IU/ml. Oral Glibenklamida Glimepiride tab 5 mg. btl 100 tab tab 1 mg. btl 100 ml cairan. ktk 20 str @10 tab inj i.659 6.2 Antidiabetes 15.766 146.953 195.024 17. ktk 10 str @10 tab tab 40 mg.330 5. ktk 5 str @ 10 tab Gliquidone Metformin Glipizid tab 30 mg. btl 500 ml tab 25 mg.000 400. 25 amp @ 2 ml Hidroklortiazid (HCT) Manitol Spironolakton tab 25 mg.177 18.291 57.251 121. set 30 g btl 1 set lar dan serb.750 12.000 486.762 45. ktk 5 bls @ 20 tab tab 5 mg.994 80. ktk 5 str @ 10 tab tab 4 mg. ktk 10 str @ 10 tab ktk 8.345 21. btl 10 ml inj 2% (HCl).004 32.500 500. vial 10 ml 15.051 450 204.

167 47 38.583 42.3. ktk 10 str @ 10 tab Prednisolon (Transplantasi ginjal dan pasien glomerulonefritis) Prednison kapl 5 mg tab 5 mg. btl 10 tab btl 30 ml tab 0.500 70.158 283. ktk 5 str @ 10 tab tab 30 mg.2 Kontraseptik.000 56.3 Kontraseptik 15.253 15.405 17.114 65.625 88. ktk 10 str @ 10 tab 26.500 38.375 48. Obat 16.3. ktk 100 amp @ 1 ml Metil prednisolon tab 4 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 16 mg. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Bromocriptine tab 2. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet placebo tab 10 mg 1.968 7. ktk 3 str @ 10 tab tab 16 mg.4 Hormon Tiroid dan Antitiroid Larutan Lugol Natrium tiroksin Propiltiourasil 15.5 mg.575 3.250 3.5 ml Medroksi progesteron asetat inj depot 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg 5.750 70.3 Kontraseptik.000 264.000 38.086 5.108 7. 1 blister @ 21 tablet hormon dan 7 tablet levonorgestrel 150 mcg placebo + etinilestradiol 30 mcg Pil KB II : Lynestrenol 0. btl 30 tab 3.4 Induktor Ovulasi Klomifen tab 50 mg (sitrat).745 64.980 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg. Parenteral inj.1 Kontraseptik.150 mcg + etinilestradiol 30 mcg Medroksiprogesteron asetat 1 blister @ 28 tablet hormon pil.455 5.883 24.300 238.469 1.648 3.2 Progestogen Noretisteron 15. 1 vial @ 0. Oral Pil KB I : Kombinasi : pil.100 337.163 33.802 2.060 4.5 mg.938 176.496 15.350 141.475 3.313 15. btl 50 tab tab 50 mg.400 211. Implant Etonogestrel Levonorgestrel 1 set 1 implant 68 mg 1 set 2 implant 75 mg 1 set 6 implant 36 mg 269.3.3.948 354.3.459 59 47.200 30. btl 1000 tab 16 Kardiovaskuler.870 18.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. ktk 10x10 tab inj 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat). ktk 100 tab tab 8 mg.5 mg tab 5 mg.460 4.5 mg Pil KB III : Desogestrol 0. btl 1000 tab tab 100 mg. btl 1000 tab tab 0.569 15.091 52.625 15.229 52.919 4. 1 vial @ 3 ml Obat Suntik KB I : Medroksi progesteron asetat inj depot 150 mg Obat Suntik KB II : inj.1 mg.3.5 Kortikosteroid Deksametason tab 0.135 3. btl 100 tab 15.724 31.1 Antiangina Atenolol Diltiazem HCl tab 50 mg.979 25.3.840 191.954 hal 13 dari 23 .181 80.256 22.604 30.3.3.

778 13. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0.5 mg. btl 100 tab tab 40 mg (HCl).v 2% (HCl). ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg.440 7.500 229. 50 mg/amp (hanya untuk kondisi darurat) Isosorbid dinitrat tab sublingual 5 mg.229 10.10 mg.790 8. btl 60 tab inj 1 mg/ml tab 10 mg (HCl).625 13.125 286. ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12.2 Antiaritmia Disopiramida Epinefrin (adrenalin) kaps 100 mg (fosfat). 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg. btl 1000 tab tab scored 12.019 137. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.790 8. ktk 10 str @ 10 tab inj 2. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.870 91.250 5.500 20.724 31. ktk 100 amp @ 2 ml tab 5 mg.973 17.092 53.219 29.000 4.15 mg/ml (HCl). btl 100 tab 25.370 5. ktk/btl 100 tab tab 40 mg (HCl).807 6. btl 250 tab tab 0.1% (sebagai bitartrat).725 52.960 24. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. btl 100 tab tab 80 mg (HCl).250 57. btl 1000 tab ktk ktk 26.380 41.333 6.238 10.645 2. ktk 3 str @ 10 tab Metildopa Nifedipin Ramipril Reserpin tab salut 250 mg.246 24.800 11.481 38.036 13. ktk 10 amp @ 2 ml 16.096 45.238 10. btl 100 tab tab 25 mg.877 36.540 48.496 73. ktk 10 str @ 10 tab tab sublingual 5 mg.863 10. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).980 301.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.273 44.10 mg. ktk 10 str @ 10 tab Klonidin Lisinopril inj i. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg.625 25.259 8.5 mg.462 7. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj.218 24.215 110. 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg.352 5.865 66.5 mg/ml (HCl). ktk 10x10 tab Lidokain Lisinopril inj i.000 ktk 10. ktk 5 str @ 10 tab tab 5 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 10 mg.979 25.246 24.250 13.775 23.318 8.960 24.000 32.619 24.371 156.155 4.058 30.218 35.666 8.524 3. ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg. btl 1000 tab tab 200 mg (sulfat).440 34.5 mg.15 mg.000 45.225 376.785 31. btl 1000 tab tab 0.168 19. 30 amp @ 1 ml Kuinidin tab 100 mg (sulfat).058 30.1% (sebagai HCl).273 31.964 196.25 mg. ktk 3 str @ 10 tab tab 25 mg.090 8.800 17.000 33.168 19. ktk 1 amp 1 ml tab 0.000 12.352 27.800 45. btl 100 kaps inj 0. ktk 10x10 tab tab 5 mg. ktk/btl 100 tab tab 2.m 0.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Hidroklorotiazida Kaptopril tab 50 mg.316 1.425 60. btl 100 tab tab 10 mg.500 Nitrogliserin Propranolol 16.250 21.500 11.250 hal 14 dari 23 .254 7. ktk 3 str @ 10 tab Propranolol Verapamil tab 10 mg (HCl).524 30. ktk 10 str @ 10 tab tab 0.250 56.

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

16.4

Antitrombotik
Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg, ktk 10 bls @ 10 tab tab 100 mg, ktk 10x10 tab 9,900 5,949 135,850 166,250 1,100,000 6,612 8,321 17,416 13,991 6,542 14,403 ktk 25,876 4,254 7,090 ktk ktk 8,778 13,775 23,619 12,375 7,436 169,813 207,813 1,375,000 8,265 10,401 21,770 17,489 8,177 18,004 32,345 5,318 8,863 10,973 17,219 29,524

16.5

Trombolitik
Pentoksifilin Streptokinase tab 400 mg, ktk 10 str @ 10 tab inj. 300 mg/15 ml, ktk 10 vial serb inj 1,5 juta IU/vial tab 0,0625 mg, btl 100 tab tab 0,25 mg, ktk/btl 100 tab Furosemida inj 0,25 mg/ml tab 40 mg, btl 250 tab tab 40 mg, ktk 10x10 tab tab 40 mg, ktk 20x10 tab inj i.v / i.m 10 mg/ml, 25 amp @ 2 ml Kaptopril tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 6 tab scored tab scored 12,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 6 tab scored tab scored 25 mg, 10 str @ 10 tab scored tab 50 mg, ktk 10 str @ 10 tab

16.6

Gagal Jantung, Obat
Digoksin

16.7

Syok, Obat untuk 16.7.1 Syok Kardiogenik
Dopamin Dobutamin Epinefrin (adrenalin) inj 40 mg/ml (HCl) inj 250 mg, vial inj i.v 0,1% (sebagai HCl/bitartrat), ktk 100 amp @ 1 ml inj 0,1% (sebagai HCl), 30 amp @ 1 ml ktk 12,980 35,000 36,000 10,371 16,225 43,750 45,000 12,964

16.7.2 Syok karena Anestesi
Efedrin inj 50 mg/ml (HCl) kaps 300 mg, ktk 12 str @ 10 kapsul kaps 600 mg, ktk 10 str @ 10 kapsul Pravastatin tab 10 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab Simvastatin tab 5 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab scored 10 mg, ktk 3 str @10 tab tab scored 10 mg, ktk 5 str @10 tab tab 20 mg, ktk 3 str @ 10 tab tab 20 mg, ktk 5 str @ 10 tab 6,160 31,877 47,566 54,450 90,750 151,250 8,100 16,200 27,000 32,400 54,000 7,700 39,846 59,458 68,063 113,438 189,063 10,125 20,250 33,750 40,500 67,500

16.8

Antihiperlipidemia
Gemfibrozil

17 Kulit, Obat Topikal untuk 17.1 Antiakne
Lotio kummerfeldi cairan, kemasan sesuai kebutuhan 6,000 7,500

17.2

Antibakteri

hal 15 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

Antibakteri DOEN salep kombinasi : basitrasin 500 IU/g + polimiksin B 10.000 IU/g Framisetin Gentamisin Sulfat Gentian violet larutan 1 % Natrium fusidat Oksitetrasiklin HCl Perak sufadiazin

ktk 25 tube @ 5 g

43,000

53,750

kassa steril 1% (sulfat), ktk 10 lembar 1 mg/g, tube 5 gr btl 10 ml krim 20 mg/g, tube 5 g salep 3 % tube 5 g krim 1%, pot 500 g ktk 24 pot @ 30 g krim 0,05%, tube 10 g lar 1%, btl 10 ml krim/salep 2% tube 10 g tab 0,5 mg, ktk 10 str @ 10 tab krim 0,1% (sebagai valerat), tube 5 g krim 0,1%, ktk 25 tube @ 5 g krim 0,1% (sebagai valerat), tube 10 g

9,400 1,650 450 6,900 1,675 297,990 27,700 11,704 450 3,000 6,997 2,026 45,000 3,300 1,750 2,825 59,628 24,750 14,850 2,200 19,798

11,750 2,063 563 8,625 2,094 372,488 34,625 14,630 563 3,750 8,746 2,533 56,250 4,125 2,188 3,531 74,535 30,938 18,563 2,750 24,748

17.3

Antifungi
Antifungi DOEN kombinasi : asam benzoat 6% + asam salisilat 3% Clobetazol Gentian violet Mikonazol krim/salep 2 % (nitrat)

17.4

Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason

Hidrokortison

krim 1% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), tube 5 g krim 2,5% (asetat), ktk 24 tube@ 5 g

Momethasone

krim 0,1%, tube 10 g krim 0,1%, tube 5 g

17.5

Antiskabies dan Antipedikulosis
Gameksan krim 1%, btl 30 ml Salep 2-4 kombinasi : asam salisilat 2% + ktk 24 pot @ 30 g belerang endap 4%

17.6

Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat Urea salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g krim 10%, tube 40 g serb 2%, ktk 50 g serb 2%, ktk 100 g Liquor carbonis detergent Liquor faberi salep 2%, pot 30 g salep 5%, pot 30 g liquor liquor ditambah mentol 0,5% liquor ditambah mentol 0,1% 3,000 3,500 12,500 1,025 2,750 6,000 6,500 5,000 5,000 4,000 3,750 4,375 15,625 1,281 3,438 7,500 8,125 6,250 6,250 5,000

17.7

Lain-Lain
Bedak salisil

18 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal DOEN lar infus, 24 btl @ 1000 ml 206,400 258,000

19 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 19.1 Oral
Garam oralit I komb : NaCl 0,7 g + KCl 0,3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet Human Albumin lar infus 20%, btl 50 ml 30,456 38,070

8,800 284,900

11,000 356,125

hal 16 dari 23

NO
1

NAMA OBAT
2

BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN)
3 4

HET
5

lar infus 20%, btl 100 ml Kalium klorida lar infus 25%, btl 20 ml tab siap larut 300 mg, tube kedap 10 tab tab siap larut 600 mg, tube kedap 10 tab tab 500 mg, btl 1000 tab lar infus 6%, btl 500 ml lar infus 5%, btl 500 ml lar infus 10%, btl 500 ml lar infus 40%, ktk 10 amp @ 25 ml lar infus 5%, btl 100 ml lar infus 5%, btl 1000 ml Kalsium glukonat Kombinasi infus per Liter : Asam Amino inj i.v 10%, ktk 24 amp @ 10 ml lar infus, btl 250 ml

569,999 216,300 2,879 5,775 9,750 35,526 3,821 4,100 10,400 4,135 6,675 138,312 46,200

712,499 270,375 3,599 7,219 12,188 44,408 4,776 5,125 13,000 5,169 8,344 172,890 57,750

Natrium bikarbonat

19.2

Parenteral
Dekstran 70 Glukosa

Esensial 18/250 ml, Histidin 69 g / 250 ml lar infus, btl 500 ml Larutan Nutrisi DOEN I, kombinasi: Asam amino 50 gr/L D-sorbitol 100 gr/L Asam askorbat 0,4 gr/L Inositol 0,5 gr/L Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 gr/L Piridoksin HCl (vit.B6) 0,04 gr/l Riboflavin Na-fosfat 2,5 mg/ml Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L Mineral Larutan nutrisi DOEN IV kombinasi lar infus, btl 500 ml Larutan nutrisi DOEN V kombinasi Larutan nutrisi DOEN VI kombinasi Natrium bikarbonat Natrium klorida Ringer laktat lar infus, btl 500 ml lar infus, btl 500 ml inj i.v 8,4%, vial 25 ml inj i.v 8,4%, vial 100 ml lar infus 0,9%, btl 500 ml lar infus 3% lar infus, btl 500 ml ktk 10 vial @ 20 ml ktk 1 amp/vial 25 ml

38,500

48,125

5,500 5,500 5,500 4,425 18,000 4,059 10,043 4,820 15,000 1,040

6,875 6,875 6,875 5,531 22,500 5,074 12,554 6,025 18,750 1,300

19.3

Lain-Lain
Air untuk injeksi

20 Mata, Obat untuk 20.1 Sistemik
Asetazolamida Manitol Retinol (vit.A) tab 250 mg, btl 100 tab lar infus 20%, btl 500 ml kaps lunak 50.000 IU, btl 1000 kaps kaps lunak 100.000 IU, btl 50 kaps kaps lunak 200.000 IU, btl 50 kaps 18,697 35,500 160,000 12,750 16,770 23,371 44,375 200,000 15,938 20,963

20.2

Topikal 20.2.1 Anestetik Lokal
Tetrakain tts mata 0,5% (HCl), ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 3%, tube 3,5 g salep mata 0,3%, tube 3,5 g tts mata 0,3%, btl 5 ml 81,514 8,500 3,000 2,973 101,893 10,625 3,750 3,716

20.2.2 Antimikroba
Amfoterisin Gentamisin

hal 17 dari 23

btl 5 ml tts mata 2%.2 Relaksan Uterus Magnesium sulfat inj 20%.550 17.125 112.250 84.358 1.813 6.250 37.2.750 18.4 Miotik dan Antiglaukoma Betaxolol Pilokarpin Timolol 20.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 5.357 82.721 22.479 13.991 8.000 95. btl 5 ml tetes mata 1% . btl 5 ml 20. tube 3.177 60.125 6.975 20. ktk 100 amp @ 1 ml inj 0. ktk 10 vial @ 25 ml 22 Psikofarmaka 22.000 15.200 mg/ml.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam tab 0.2.996 160.2.250 5.000 38.000 7. tube 3.750 1.5% (maleat).489 10.125 12. ktk 30 amp @ 1 ml 10.25 mg.248 24. btl 5 ml tts mata 2% (HCl/nitrat). ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 1%.750 1.214 10.938 22.500 73.745 200. btl 5 ml tetes mata 1 %. btl 5 ml 20. ktk 24 btl @ 5 ml salep mata 1% .500 118.020 3.000 117.125 mg (maleat).000 67.433 262.781 11. ktk 10 x 10 tab inj 0. btl 15 ml lar 2%.5% (sulfat). ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg.216 17.35%. ktk 30 amp @ 1 ml Oksitosin inj 10 IU/ml. klg 1000 tab tab 5 mg.800 15.349 21.1%.175 29. ktk 100 amp @ 1 ml inj 10 IU/ml. btl 5 ml tetes mata 0.686 1.5 Lain-Lain Dinatrium edetat Metilselulosa tetes mata 0.000 53. klg 1000 tab tab 5 mg. ktk 10 vial @ 25 ml inj 40%.000 30.985 32.025 9.216 3.6 Antiinflamasi Hidrokortison Asetat 21 Oksitosik dan Relaksan Uterus 21. ktk 10 str @ 10 tab tab 1 mg. btl 5 ml tts mata 0.3 Midriatik Atropin tts mata 0.2 Antidepresi dan Antimania hal 18 dari 23 . tube 5 g tetes mata 0.5% (sulfat). klg 250 tab inj i.400 58.25% (maleat). ktk 30 amp @ 2 ml 48.398 19.2.518 13.200 34.m 5 mg/ml.400 1.5 g salep mata 1% .180 11.500 9. btl 5 ml Homatropin Natrium Fluoresein Tropikamida tts mata 2% (sebagai HBr).768 7.5 g tts mata 15% (natrium).750 16.250 11.696 103.954 3.750 19.5 mg.400 1.500 90. btl 5 ml 9. ktk 10 str @10 tab Clobazam Diazepam tab 10 mg. ktk 10 vial @ 20 ml inj 40%.770 21.188 26.200 mg/ml.500 43.1 Oksitosik Metilergometrin tab salut 0.800 94.000 48. ktk 24 btl @ 5 ml tts mata 0. ktk 10 vial @ 20 ml inj 20%.740 23.563 2.500 66.5% . KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Idoksuridin Oksitetrasiklin Sulfasetamid Kloramfenikol tts mata 0.000 8. btl 5 ml salep mata 1% (HCl).000 8. ktk 10 str @10 tab tab 0.000 13.460 8. btl 5 ml tts mata 0.746 210. btl 5 ml tetes mata 1 % (sulfat).5%.

345 39. btl 1000 tab tab 2.000 45.296 9.750 7.099 5.550 6.564 103.m 5 mg/ml (HCl). 10 str @10 tab tab 0.241 42. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.229 120.000 6. Obat untuk 23.850 35. btl 1000 tab inj i.117 2.193 19. btl 1000 tab tab 1.100. btl 7 kapsul 5.655 8.000 11.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. 10 str @10 tab tab 5 mg. btl 10 x 10 tab tab 4 mg (HCl).688 7.069 11.013 7. btl 100 tab tab 0. btl 1000 tab + Mg (OH)2 200 mg ktk 10 str @ 10 tab Antasida DOEN II suspensi.565 24. btl 250 tab inj 5 mg/ml.099 15.000 123.000 150.100 24.525 12. ktk 30 amp @ 2 ml tab 4 mg (HCl).375 30.530 62. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Amitriptilin Litium karbonat Klorpromazin HCl tab salut 25 mg (HCl).870 hal 19 dari 23 .500 75. ktk 2 str @ 10 tab tab 1 mg.410 6.000 115.906 15. 10 str @10 tab tab 5 mg.5 mg.000 22. kombinasi : Al (OH)3 200 mg/5mL + Mg (OH)2 200 mg/5mL Famotidine Lanzoprazole Omeprazole susp.000 11.210 1. btl 1000 tab tab 2 mg (HCl).000 56. btl 1000 tab tab 2 mg.452 19.000 9.500 10. ktk 15 x 10 tab Perfenazin Risperidon tab 1 mg. ktk 5 str @ 10 tab tab 3 mg. ktk 5 str @ 10 tab kaps 30 mg.859 11.000 143.000 8.024 50.532 9.250 187.870 11.103 12.859 41.5 mg.500 30.m 25 mg/ml (HCl).301 53.200 5.688 14.750 156.m 5 mg/ml (sebagai dekanoat).304 tab 20 mg . btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).375 30.496 7. ktk 10 str @ 10 tab tab 200 mg tab salut 25 mg.379 15. ktk 2 str @ 10 kaps kaps 20 mg.4 Antiobsesi Kompulsi Klomipramin Antipsikosis Flufenazin Haloperidol Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).165 11.550 11.643 38.000 125.000 24.710 40. ktk 30 amp @ 2 ml inj 25 mg/ml. btl 1000 tab tab salut 100 mg (HCl).5 mg (HCl). ktk 5 str @ 10 tab Trifluoperazin tab 1 mg. ktk 10 str @ 10 tab 23 Saluran Cerna.5 mg.5 mg. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg. 10 str @10 tab tab 1.323 100.m 25 mg/ml (HCl). ktk 5 amp @ 1 ml 9. btl 250 tab inj i.100 24. ktk 15 x 10 tab tab 8 mg (HCl).000 6. btl 60 ml 30.1 Antasida dan Antiulkus Antasida DOEN I komb : Al (OH)3 200 mg tab kunyah.258 80. ktk 5 str @ 10 tab tab 40 mg .279 4.396 3. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.063 44.452 83.279 12.991 24. btl 1000 tab tab salut 100 mg.286 150. ktk 30 amp @ 1 ml tab 25 mg (HCl).824 14.000 99.681 49.625.824 51.600 60.3 22.513 1.888 50. ktk 5 str @ 10 tab tab 2 mg. ktk 2 str @ 10 tab tab 3 mg.

ktk 100 amp @ 1 ml 2.125 13. ktk 10 str @ 10 tab Domperidon Ekstrak Beladon Hyoscine-N-butil bromide Papaverin tab 10 mg.500 69.500 7.892 30.500 11.013 15.970 97.000 8. ktk 10 str @ 10 tab susp 5 mg/5ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 5 mg (sebagai HCl).564 51. ktk 50 amp @ 1 ml inj i.000 38. dan bedah) inj. btl 1000 tab inj 5 mg/ml (sebagai HCl).452 41.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.000 6. ktk 30 amp @ 1 ml tab 5 mg. 4 mg/2 ml inj. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 kaps 20 mg.000 64.103 12.k 1 mg/ml (sulfat).180 11.58 g + glukosa anhidrat 4 g ktk 25 sachet 8.500 20.895 24.m / i.6 Katartik Bisakodil Gliserin sup 5 mg.620 13.538 87.813 52.000 55.720 101.3 ktk 100 sachet g + trinatrium sitrat dihidrat 0. radioterapi.650 126.430 2.375 78.313 9. btl 100 tab tab 0.813 22. ktk 10 str @10 tab tab 6 mg. btl 100 tablet Klorpromazin tab salut 25 mg (HCl).500 80. ktk 30 amp @ 2 ml Loperamid Metoklopramid tab 2 mg.700 15.4 Antispasmodik Atropin tab 0.225 23.141 45. btl 60 ml tab 10 mg btl 100/1000 tab 10 mg.3 Antihemoroid Antihemoroid DOEN kombinasi : bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2.000 7. ktk 10 x 10 tab tab 150 mg ktk 3 strip @ 10 tab inj 25 mg/2ml.850 41.650 17.379 15.399 5.875 5. ktk 100 amp @ 1 ml inj i.456 3.250 11.m 25 mg/ml (HCl).099 11.250 7.900 4. Obat untuk Garam oralit I komb : NaCl 0.155 7.m 25 mg/ml (HCl).279 9. ktk 3 str @ 10 tab tab 50 mg.275 16.919 4. ktk 3 str @ 10 kapsul Ranitidin tab 150 mg.5 Diare. btl 1000 tab inj 40 mg/ml. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl).625 25.5 mg sup.v / s.070 Cisapride 23. 8 mg/2 ml 12.v / s.000 48.000 9.176 78. ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg (sebagai HCl). ktk 10 str @ 10 tab tab 10 mg. btl 1000 tab tab 50 mg.313 36.375 23. ktk 6 sup cairan.146 9. btl 500 tab inj i. btl 60 ml Ondansetron (khusus untuk pasca kemoterapi. ktk 25 amp Simetidin tab 200 mg.000 14.800 38. ktk 30 amp @ 2 ml inj i.500 11.375 49.365 37.5 mg.000 30.144 1.700 39.317 7. ktk 6 sup sup 10 mg. ktk 10 amp sir 5 mg/ml.m 5 mg/ml (HCl).625 8.610 12.119 30.630 70. ktk 10 str @ 10 tab tab 40 mg.k 0.033 34. btl 1000 tab inj i.750 18.444 9.100 62. ktk 100 sup 23.25 mg/ml (sulfat).375 135.2 Antiemetik Betahistine mesilat Dimenhidrinat 23.7 g + KCl 0.550 11.688 14. btl 100 ml hal 20 dari 23 .226 27.5 mg (sulfat).m / i.969 169.

000 10.250 44.038 81. tabung 200 dosis tab 2.000 46.869 5.373 189.763 10. 100 IU/ml. vial @ 20 ml untuk pencegahan : i. btl 60 ml Bromheksin Gliseril guaiakolat Obat batuk hitam (OBH) tab 8 mg.875 33. Obat untuk Sulfasalazin 24 Saluran Napas.m / i.964 11.v 5 mg/ml (sebagai natrium fosfat).T.055 23. Obat untuk 24.m / i. Obat untuk Neomisin kaps 500 mg.645 237.375 6. (aerosol) 100 mcg/dosis (sebagai sulfat).584 4.091 5.S) Serum antirabies Serum antitetanus (A. ktk 10 amp 707.3 Ekspektoran Ambroxol 25 Sistem Imun.7 23.000 11.1 Serum dan Imunoglobulin Serum anti bisa ular .269 383.069 29.098 151.960 2.563 Salbutamol Terbutalin sulfat Teofilin 24. ktk 10 vial @ 5 ml inj i.8 Sterilisasi Usus.m 20.S) inj i. btl 100 ml tab 30 mg.v. btl 1000 tab inj i.m 1500 IU/amp.400 9.1% (sebagai HCl/bitartrat). Obat yang Mempengaruhi 25.745 35. btl 1000 tab scored tab scored 200 mg. 10 str @ 10 tab Efedrin Epinefrin (adrenalin) tab 25 mg (HCl).000 35. btl 1000 tab scored inj 24 mg/ml. btl 200 ml cairan.029 inj hal 21 dari 23 . klg 1000 tab inj 0. ktk 10 x 10 tab Prometazin Kodein Sirop timi majemuk tab 25 mg.056 81.181 44.223 884.729.385 1. ktk 100 tab tab 15 mg (HBr). 150 mg.108 80. btl 1000 tab inh.5 mg.546 3.250 38. klg 1000 tab cairan.500 1.900 26.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.v.968 1. ktk 5 str @ 10 tab tab.680 30. btl 100 ml ktk ktk 31. btl 1000 tab cairan. 30 amp @ 1 ml tab 2 mg (sebagai sulfat).226.241 45.563 100.436 35. btl 60 ml tab 15 mg (HBr).1 Antiasma Aminofilin tab scored 150 mg.578 Antiinflamasi. ktk 30 amp @ 10 ml Deksametason tab 0.086 64.086 6.114 7.243 2.934.708 981.050 80. ktk 10 str @ 10 tab sir 15 mg/ml.010 8.5 mg.054 3.371 8. ktk 10 vial inj.744 24.750 6.015 307.250 14. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 23.200 4. ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II Serum antidifteri (A.000 12.D.030 65.000 10. ktk 10 x 10 kaps tab 500 mg. btl 1000 tab syr 10 mg / 5 ml (HBr).110 5.888 6.795 44. ktk 100 amp @ 1 ml tab 0. btl 1000 tab tab 4 mg (sebagai sulfat).000 12.2 Antitusif Dekstrometorfan 24. btl 100 tab scored tab scored 200 mg. btl 500 tab 33.316 190.327 2.637 2. ktk 10 str @ 10 tab tab 2 mg (sebagai sulfat).000 57.250 12. 10 str @ 10 tab tab 4 mg (sebagai sulfat). ktk 1 vial @ 50 ml inj i. ktk 10 str @ 10 tab tab 100 mg.230 5.418.5 mg.845 65.125 1.062 41.000 IU/vial.393 36.983.159 3. 100 amp @ 1 ml inj 0.1% (sebagai HCl/bitartrat).900 5. ktk 100 tab tab 10 mg (HCl/fosfat).

ktk 5 amp + 5 amp pelarut @ 2 ml serb inj s.438 389.403 49. btl 100 tab Kaps lunak. ktk 24 btl @ 5 ml tts telinga 10%.000 IU (sebagai palmitat).1 Bahan Kontras Radiologi 28.7 Saluran Cerna hal 22 dari 23 .375 23. btl 1000 tab inj 100 mg/ml.800 492.k. btl 1000 tab Kaps lunak 200.000 IU/vial.025% (HCl).275 33.369 275.750 Tiamin (vit. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) inj i.635 26.432 18.000 IU (sebagai palmitat). btl 50 kaps lunak tab 50 mg (HCl/nitrat). btl 10 ml tts hidung 0. ktk 30 amp @ 1 ml Vitamin B kompleks tab. btl 250 tab Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 200 mg + Asam 100 sase @ 30 tablet/sase Folat 0.638 13.m.NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN. btl 1000 tab tab 25 mg (HCl).A) inj 10 mg/ml.200 36.875 15.750 311.000 222.B6) Retinol (vit.330 68.798 17.000 20.702 22.G Vaksin campak Vaksin polio Vaksin rabies vero.413 25.000 18. K) Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Piridoksin (vit. ktk 24 btl @ 5 ml 1.v 20. btl 50 kaps lunak Kaps lunak 100. btl 1000 tab tab 250 mg.895 220.25 mg tab (tablet tambah darah kombinasi) Fitomenadion (Vit.000 18. Obat untuk 26. btl 15 ml 27 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vit. btl 1000 tab tab 100 mg.375 29.213 200.500 18. btl 1000 tab tab 10 mg (HCl).C. ktk 10 vial 1.250 172.040 23.750 23.000 138.k.128 27.2 Vaksin Vaksin B.860 81.500 1.730 1. ktk 30 amp tab salut gula 10 mg. btl 1000 tab 18.663 85.2 Lain-Lain Fenol gliserol Karbogliserin Oksimetazolin tetes telinga 10%.500 21.125 27.250 28.500 12. ktk 10 vial @ 10 dosis + 10 amp pelarut @ 5 ml tts.159 12.6 Mielografi Ioheksol btl 100 ml 393.570 160.05% (HCl).m.312.985 17.860 2.294 33.C) tab 50 mg.800 24.049. btl 5 ml tts hidung 0. ktk vial 10 / 20 dosis 1 kuur / set inj i.1.m.312 4.m /i. ktk 10 vial @ 5 ml Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) inj i.1.963 15.000 23.125 1. ktk 1 vial 5 ml 26 Telinga.500 23.938 29. btl 1000 tab tab 50.481 22.770 12.900 23.1 Antibakteri Kloramfenikol tts telinga 3%. btl 5 ml tts telinga 3%.880 13.062 93. Hidung dan Tenggorokan.000 385.344 42. btl 100 kaps lunak inj 100 mg/ml.078 116. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 inj i.325 26.B1) 28 Diagnostik 28.890 5.322 39.600 308.327 10.000 IU.325 102. btl 100 tab tab 500 mg.000 278.250 30. untuk manusia Vaksin jerap difteri tetanus (DP) serb inj i.850 17. ktk 24 amp @ 10 ml tab 500 mg.000 16.

338 24.1.375 140.423 30 Lain-lain Kalsium asetat Potasium sitrat kap 500 mg kap 500 mg 300 290 375 363 hal 23 dari 23 .NO 1 NAMA OBAT 2 BENTUK SEDIAAN.500 112.469 28.028.v 2 mg/ml (bromida) inj 200 mg/10 ml.000 169. vial serb inj 10 mg/vial (bromida) 19.612 g/ml.8 Urografi Iopamidol 29 Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 29.1 Penghambat Neuromuskuler Pankuronium Suksametonium (suksinil kolin HCl) Vekuronium inj i.204 27.005 34. amp 30 ml 1.575 1.285. KEKUATAN DAN HARGA KEMASAN (HNA + PPN) 3 4 HET 5 Barium Sulfat kemasan 10 kg inj 0.000 135.

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Jenis perawatan rawat jalan tingkat pertama di puskesmas B.750.000 1. Persalinan di PPK Strata I a.000 C. 1 Unit cost Paket Rawat Inap per hari Uraian Unit cost (Rp) 50. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA A.1.000 1.000 500. Unit cost Upaya Kesehatan Perorangan Strata I : No. Jenis pelayanan : Paket rawat Inap di Puskesmas 3.000 2. 1 2 3 dengan Unit cost Paket Rawat Inap per hari Jasa tindakan Persalinan normal Jasa tindakan Persalinan dengan penyulit Uraian Unit cost (Rp) 50. Per vaginam b. PERSALINAN 1. Pada Puskesmas Perawatan No. 1 2 Uraian Tanpa penyulit (normal) Dengan Penyulit : a.LAMPIRAN III JENIS PAKET DAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA TAHUN 2008 (yang dipindahkan dari Pedoman Pelaksanaan Tahun 2007) I. Pemberi Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Perawatan dan Bidan 2.000 750.500. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA 1. Per abdominan RS kelas A & B (Rp) 350. Persalinan di PPK Strata II a. Jenis Pelayanan : tindakan persalinan normal dan tindakan persalinan penyulit 2.2.000 500. Besaran unit cost paket rawat inap per hari untuk kasus persalinan sesuai dengan unit cost paket RITL b. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dan jaringannya 2. Jasa tindakan persalinan : No.000 200. Pemberi pelayanan kesehatan : Puskesmas dengan perawatan 2.000 RS kelas C & D (Rp) 300.000 1 .

II. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1.6 Pemberian surat rujukan 2.2 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 2.5 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan di Unit Gawat Darurat KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B JENIS PELAYANAN TARIF Rp PAKET I (Pemeriksaan) 20. 2.4 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 2. 2.1.000 RS Kelas C.000 10.1 Paket Pemeriksaan (Paket I) : Mencakup pemeriksaan medis spesialistik/ sub spesialistik.7 Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Di Poli Spesialis KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D JENIS PELAYANAN PAKET I (Pemeriksaan) PAKET I (Pemeriksaan) TARIF Rp 12. Rumah Sakit Jiwa.3 Tindakan medis yang terdiri dari : 1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN A. D & BKMM/BKIM/BP4 PAKET I (Pemeriksaan) 15. BBKPM. Jenis Pelayanan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan terdiri dari : 2. Paket Tindakan Medis (Paket III) Tindakan Medis Non Operatif 2.000 3. serta poliklinik psikiatri dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit Daerah. Pemberian konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan 2. BKPM. BP4. BKMM.000 2 . Pemberi Pelayanan Kesehatan : Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dilaksanakan di Poliklinik Spesialis dan Unit Gawat Darurat (UGD) Rumah Sakit. Unit Gawat Darurat 3. BKIM.

Yang termasuk dalam diagnosa Gawat Darurat adalah sebagai berikut: No. I Bagian Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Apnea/gasping Asfiksia neonatorum Bayi ikhterus. tanda pendarahan lain disertai febris Gagal Ginjal Akut Gagal Nafas Akut Gangguan kesadaran. anak iksterus Bayi kecil/premature Cardiac arrest/payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung. aritmia Endema/bengkak seluruh badan Epistaksis. baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Panas tinggi >40oC Resusitasi cairan Sangat sesak. kemungkinan diabetes Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : Nadi tak teraba. gelisah. fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi berat Hipotensi/syok ringan s/d sedang Intoxicasi (minyak tanah.2. baygon) keadaan umum masih baik Intoxicasi disertaio gangguan fungsi vital (minyak tanah.3. sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sering kencing. tekanan darah terukur Tetanus Tidak kencing > 8jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Diagnosa Anemia sedang/berat 26 27 28 29 30 31 3 . kesadaran menurun.

Genetalia CVA Bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastroskikis Gigitan binatang/manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerate Hidrocephalus dengan TIK meningkat 4 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 . Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Intra cranial b. Abdomen e. Anggota gerak f. Leher c.II Bedah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acuta Astresia ani (Anus malformasi) Akut Abdomen BPH dengan retensio urine Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas antara lain : a. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis acut Corpus Alienum pada : a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup b. Thorax d. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c.

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 III Kardiovaskuler Hirchprung desease Ileus obstruksi Internal bleeding Luka baker Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel/myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pancreatitis acut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patang tulang tertutup Periappendiculla infiltrate Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis Syok Neuroragik Tension pneumothorax Tetanus generalisata Tenggelam Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Trauma toraks Trauma musculoskeletal Trauma spiral Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Angina pectoris Cor pulmonale decompensata yang akut 5 1 2 3 4 .

Erosi b. CRAO c. Vitreous Bleeding Sellulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol Sesak nafas karena payah jantung Syndrome koroner akut Syncope karena penyakit jantung Abortus Atonia Uteri Distosia bahu Eklamsia Ekstraksi Vacum Infeksi Nifas Kehamilan Ektopik Terganggu Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Perlukaan Jalan Lahir Pre Eklampsia & Eklampsia Sisa Plasenta Benda asing di kornea mata/kelopak mata Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endofalmitis/panofalmitis Glaukoma : a. Ulkus/abses c. Akut b.5 6 7 8 9 Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi enchephalopati. Ablasio retina b. Descematolis 6 10 11 12 13 14 15 16 17 IV Kebidanan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 V Mata 6 7 8 . Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a.

Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/radiasi c.M Exacerbasi acut Pneumonia sepsis Pneumothorax ventil Recurrent Haemoptoe Status asmaticus Tenggelam Demam berdarah dengue Demam Tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal Ginjal Akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Intoksikasi Opiat Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Keto Acidosis Diabetikum (KAD) Leptospirosis Malaria Obsevasi Syol Abses dibidang THT & kepala-leher Benda asing laring/trakea/bronkus.O.P. dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung 7 .9 Semua trauma mata : a. Trauma tajam/tajam tembus 10 11 12 VI Paru-Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 VII Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 VIII THT 17 1 2 3 Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan pendarahan Uveitis/Skleritis/Iritasi Asma bronchitis moderat severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumotrorax P.

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 IX Psikiatri 1 2 3 4 Disfagia Obstruksi saluran nafas atas Gr.000 70.3 Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 8 . dapat di berikan pelayanan : 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan satu hari (one day care) dilaksanakan di Rumah Sakit Umum. terdiri dari : 2.2 Observasi 2.3 Konsultasi 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 3.2 Paket Tindakan Medis (Paket III) 3.4 Tarif Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care) TARIF Rp 90. NO. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain.1 Perawatan dan Akomodasi selama 6 (enam) jam tanpa menginap 2. IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasilitas akut Pendarahan dibidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) dibidang THT & kepalaleher Tuli mendadak Vertigo (berat) Gangguan Panik Gangguan Psikotik Gangguan Konversi Gaduh Gelisah B.1 Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 3. II/III Jackson Obtruksi saluran nafas atas Gr. Rumah Sakit Jiwa Paket Pelayanan Pelayanan Satu Hari (One Day Care). PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1.000 2.

Pelayanan obat. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Ruang Perawatan Biasa di lakukan di Rumah Sakit. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN C 1.1.3.2. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa Program 1. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan. Tindakan Medis Non Operatif 6. tindakan medis dan pelayanan obat. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 4.000 75. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). 3.000 9 .2. Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis. Tindakan Medis. yang terdiri dari : 5.2.5 Pemberian surat rujukan C. Jenis Pelayanan : Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Penunjang Diagnostik meliputi : 4. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Biasa KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D RUANG PERAWATAN Kelas III Kelas III TARIF Rp 90. 3. 4. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.3.4 Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Obat Formularium Rumah Sakit JAMKESMAS 2008 3. 3. 4.3. penunjang diagnostik.3.4. Pemberian surat rujukan 8. 7.1.1. 3. Tindakan Medis Operatif 5. 2. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). Paket Rawat Inap meliputi : 3.

Tindakan Medis. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain. 2. ICCU dan HCU serta perawatan dan akomodasi di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri . Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Khusus 1.C 2. ICCU dan HCU serta di ruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri. meliputi : 3. dan lain lain).1. alat monitoring jantung dan paru-paru. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan 3. Pemberian surat rujukan 8.1. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) 3. Penunjang Diagnostik.4. 3. Tarif Rawat Inap Tingkat Lanjutan Di Ruang Perawatan Khusus 10 . Tindakan Medis Non Operatif 6. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket 5.3. ICCU dan Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU). Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 7. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelaksanaan Rawat Inap Tingkat Lanjutan ruang khusus di lakukan pada Ruang ICU / NICU / PICU. ICU/NICU/PICU. 4. Paket Tindakan Medis (Paket III) 5. 3. Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/PICU. atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit.2. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan Paket Rawat Inap. Pemakaian peralatan yang tersedia di ruang pskiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri.3. Pelayanan paket perawatan di ruang perawatan ICU/NICU/PICU.5. Diruang perawatan psikiatri intensif dan ruang intermediate psikiatri di Rumah Sakit Daerah. ICCU dan HCU (oksigen.2. 3. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB). yang terdiri dari : 5. Tindakan Medis dan Pelayanan Obat. Tindakan Medis Operatif 5.

000 NO. 11 . KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B 8.000 150. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC).2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care).000 NO.8. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 NO. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK A. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C & D III. Tarif Ruang Intermediate / High Care Unit (HCU) dan Ruang Perawatan Lain Yang Setara TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 200. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 RS Kelas A & B RS Kelas C 8. yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA). ICCU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 450. 2.3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang diagnostik di lakukan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Paket Penunjang Diagnostik diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan.000 350. ICU / NICU / PICU TARIF PAKET PER HARI RAWAT Rp 400.1. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK 1.

Retraksi Bekuan 15. Darah 11.1 . Malaria 16. Percobaan Pembendungan 14.1. Hitung Jenis Leukosit 5.1. PH 4. Hematokrit 3. Trombosit 7. Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket II A) 3. Warna 2. VER/HER/KHER 10. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 28. Leukosit 4. Bilirubin 9. LED 8. Sedimen 8. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II A : NO. I. Tarif Paket Penunjang Diagnostik 3. Thrombosit Urine : 1. Urobilinogen 10. Tarif Paket Pemeriksaan Laboratorium: Paket II A NO. Eritrosit 6. Nitrit 12 II. Kejernihan 3. Protein 6. Masa Perdarahan 13. JENIS PELAYANAN Darah : 1. Golongan Darah 17.2. Eosinofil 11. Masa Pembekuan 12.3.000 22. Hb 2. Retikulosit 9. Berat Jenis 5.000 3. . Keton 12. Glukosa 7.1.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 JENIS PELAYANAN Photo Abdomen 1 Posisi Photo Ekstremitas Atas 2 Posisi Photo Ekstermitas Bawah 2 Posisi Photo Kepala (Sinus. Mastoid) Photo Panoramik Photo Pelvis 1 Posisi Photo Gigi Biasa Photo Thoraks Photo Kolumna Vertebralis Photo Jaringan Lunak 13 .2. Darah Samar 3. Jamur 11. Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) 3. Darah 4. Lendir 5. Parasit 9. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket II B : NO.2. Faeces 1.1.2. 1 2 3. Sisa makanan 8. Eritrosit 7.III.000 NO. Konsistensi 3.000 36. Warna 2. Bakteri 10. Leukosit 6.2. Tarif Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B) KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 45.

KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 40. Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) 3. Tarif Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket II C) NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Anal Test Anoscopy Audiometri Biometri CTG / Kebidanan ECG EEG EMG Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Goniuscopy Kampimetri Opthalmoscopy Peak Flow Rate (PFR) Refraksi Retinometri Slit Lamp Examination Speech Audiometer Spirometri Telemetri Test Tempel Slektif Timpanometri Tonedecay Tonografi Tonometri JENIS PELAYANAN 14 .3.3.000 1 2 3.3. Pelayanan Yang Termasuk Dalam Paket IIC : NO.2.1.3.000 30.

26.000 8.000 8.000 13. 28. 27.000 23. Cl Darah 12.000 5. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket NO.000 8.000 28.000 Rawat Jalan Inap Tingkat Pemeriksaan Pemeriksaan 3. 22.000 8. CK (Creatine Kinase) 10.000 8. 25. Cl Urine 13.000 15. 17.000 15. Pelayanan Rawat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket. Cholinesterase 9. 24.000 5. JENIS PELAYANAN Kimia Darah 1. Asam Urat 7. 23. Amilase Urine 3. Analisa Gas Darah 5.000 8.000 13. Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket dan CT Scan.000 25. Fruktosamin GLDH Glikolysis HB Glukosa Toleransi Test HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Phosphat Urine Phosphat Darah TARIF Rp 13. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). I. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Penunjang Diagnostik luar paket dilaksanakan di Rumah Sakit Jenis Pelayanan : Pelayanan Penunjang Diagnostik Luar Paket diberikan pada Pelayanan Tingkat Lanjutan. 20. CPK 14.000 35.000 48.000 25.000 8.000 28.000 13. 2.000 8. 18. Fosfatase asam 16.000 8.000 25. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET 1.000 8. Calcium Ion 8.B. 30.000 20. 21. 19.000 23. Amilase Darah 2. 29. Elektroforese Protein 15.000 20.000 23. 15 . CK-MB 11. Asam empedu 6. Analisa Batu Ginjal 4. Radiodiagnostik Luar Paket.

NO. II

JENIS PELAYANAN Diabetes 1. Glukosa Darah Puasa 2. Glukosa Darah PP 3. Glukosa Darah Sewaktu 4. Urine 4 porsi/ kurve harian Fungsi Hati : 1. Protein Total 2. Albumin 3. Globulin 4. Bilirubin Total 5. Bilirubin Direk/Indirek 6. Fosfatase Alkali 7. Gamma GT 8. SGOT 9. SGPT Fungsi Ginjal : 1. Ureum 2. Creatinin 3. Creatinin Clearance 4. Urea Clearance Analisa Lemak : 1. Cholesterol Total 2. Cholesterol LDL 3. Cholesterol HDL 4. Trigliserida Hematologi 1. Asam Folat 2. Elektroforesis Hb 3. Ferritin 4. G6PD 5. Ham's test 6. Hb F 7. NAP 8. NSE 9. Pewarnaan Acid Phosphatase 10. Pewarnaan Besi 11. Pewarnaan Sumsum Tulang 12. SI & TIBC (Total Iron Binding Capacity) 13. SIBC (Serum Iron Binding Capacity) 14. Sudan Black B (SBB) 15. Sugar Water test 16. Transferrin 17. Vitamin B12 RIA

TARIF Rp 9.000 9.000 9.000 13.000 11.000 11.000 11.000 11.000 11.000 15.000 15.000 11.000 11.000 11.000 11.000 20.000 20.000 11.000 11.000 11.000 15.000 35.000 25.000 45.000 45.000 18.000 25.000 45.000 45.000 35.000 25.000 25.000 15.000 13.000 25.000 13.000 75.000 35.000

III.

IV.

V.

VI.

16

NO. VII

JENIS PELAYANAN Serologi 1. Anti CMV IgG 2. Anti CMV IgM 3. Anti HAV IgM 4. Anti HAV Total 5. Anti HBc IgM 6. Anti HBc Total 7. Anti Hbe 8. Anti HBs 9. Anti HCV 10. Anti Helicobacter Pylori IgG 11. Anti Helicobacter Pylori IgM 12. Anti HSV I IgG 13. Anti HSV I IgM 14. Anti HSV II IgG 15. Anti HVS II IgM 16. Anti Rubella IgG 17. Anti Rubella IgM 18. Anti TB 19. Anti Toxoplasma IgG 20. Anti Toxoplasma IgM 21. ASTO 22. CMV IgG Avidity 23. CRP Kwantitatif 24. Dengue Blot IgG 25. Dengue Blot IgM 26. Faktor Rhematoid 27. FTA-ABS 28. HBe Ag 29. HBs Ag 30. HSV I IgG 31. HSV II IgM 32. TPHA (Treponema Palidum H Antigen ) 33. VDRL 34. Widal

TARIF Rp

45.000 45.000 45.000 45.000 27.000 45.000 65.000 20.000 40.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 30.000 30.000 30.000 45.000 45.000 25.000 45.000 25.000 45.000 45.000 13.000 25.000 65.000 25.000 35.000 35.000 20.000 5.000 21.000

VIII. Mikrobiologi 1. Biakan Jamur 2. Biakan Mikro Organisme dengan Resistensi 3. Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) 4. Sediaan Langsung Pewarnaan BTA 5. Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

30.000 70.000 30.000 20.000 8.000

17

NO. IX.

JENIS PELAYANAN Urine 1. Esbach 2. Hemosiderin 3. Oval Fat Body 4. Protein Kuantitatif Hormon 1. Estradiol 2. Estrogen 3. FREE T4 4. FSH 5. LH 6. Progesteron 7. Prolactine 8. T3 / T4 9. T3 Up Take 10. Tiroid Stimulating Hormon (TSH) Cairan Tubuh 1. Analisa Semen 2. Cairan Otak 3. Cairan pleura/acutest 4. Cairan Sendi Drug Monitoring Aminophylin

TARIF Rp 5.000 5.000 5.000 5.000

X.

60.000 60.000 35.000 35.000 60.000 60.000 60.000 35.000 35.000 35.000

XI.

25.000 65.000 65.000 65.000

XII.

25.000

XIII. Hemostasis 1. Agregasi Trombosit (ADP) 2. Agregasi Trombosit (Ristocet) 3. Anti faktor Xa 4. Anti Trombin III 5. APTT (Masa Thromboplastin Parsial) 6. 7. 8. 9. Assay factor IX Assay factor VIII F.Von Willebrands Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Kadar fibrinogen Lupus anticoagulant Masa lisis euglobolin PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time(TGT) Thrombotest
18

55.000 55.000 140.000 70.000 20.000 190.000 190.000 140.000 25.000 190.000 15.000 130.000 18.000 30.000 70.000 25.000

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Complement 4 (C4) 8.000 55.000 45.000 65. Biopsi jaringan kecil 2. Biopsi jaringan sedang 3. Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif 2. Complement 3 (C3) 7. 140.000 55. Biopsi Khusus (hati.000 25.000 90. MCA 7. Cryoglobulin 9. Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum 13.000 85. Aspirasi Urine Serial 3x 45.000 8. 7. 4. SMA (smooth muscle anti body) 15. Imunologi 1.000 b. FNAB deep (thorax. 6. FNAB dengan tindakan Hormonal serial 4x Pap Smear Sputum 1x Sputum 3x serial. T Cel dan B Cel 16.000 45. 5. Patologi Anatomi a.000 85.000 13. Biopsi jaringan besar 4. ginjal.000 60.000 130. VC jaringan (potongan beku) 5.000 XV.000 25. Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif 3.000 45.000 60. CA 19-9 5.000 60. Test Kehamilan 55. Sel LE 14. Histopatologi 1.000 85. CEA 6. CA 15-3 4.000 45. IgA / IgG / IgM 10. Anti Lamda 6.000 115. IgE 11.000 30. Prostat Specific Antigen (PSA) 50. sumsum tulang) Sitologi 1.000 45. tulang) 2.000 65. Tumor Maker 1.000 48.000 25. Sikatan. 3. abdomen. Anti Kappa 5.000 45.000 4. Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM 12. AFP 2.000 85.000 60.XIV.Cairan. CA 12-5 3.000 130. ANA Titrasi 4.000 XVI.000 45.000 19 .

000 300.000 475.000 55.000 II.000 65. Appendikogram 4. Hepatogram 7.000 170.000 170. Whole Body Scan dengan Na 1-131 20 TARIF ( Rp ) 50. I. JENIS PELAYANAN Radiologi 1. Perfusion Lung Scan 10.000 375. Cholecystrografi 6.000 175. Thyrois Uptake & Scan 18. Abdomen 3 Posisi 2. Hepatobiliary scan 6. Brain scan dengan TC 99 + Kit 3. Analisa Jantung 3. Uretografi 20. Arteriografi 5.000 375.000 75.000 45. Renal Scan / dan Renogram TC 99M 13. Bone Scanning dengan TC 99 + Kit 2. Myelografi 12.000 55.000 325. MCU 11. Red Blood Pool Scan dengan TC 99 M Stanous Agent 11.000 150.000 170. Renogram dengan Hipuran 1-131 15.000 80. X-Ray C Arm Kedokteran Nuklir 1.000 375. Renal Scan dengan Hipuran 1-131 12. Oesophagusgrafi 13.000 90.000 70.000 325. Renogram / ERPF TC 99M 14. Gastrografi 9. Usus Kecil / Besar 21.000 200.000 120.000 60.000 375. . Survey Tulang 18. RPG 16. Brain Spect 4. Pyelografi Intravena (BNO + IVP) 15.000 45.000 300.000 70. Fistulagrafi 7.000 300.4. Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket NO.000 200. Sistografi 17. Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal) 19. Liver Scanning & TC 99 M dengan Sulfur Colloid 9. Limpa / Spleen Scanning dengan TC 99 M + Sulfur Colloid 8.000 150.000 70. Phlebografi 14.000 110. Hysterosalpingografi (HSG) 8.000 70.000 300.000 165.000 30. Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral 17.000 125. Ventilasi Lung Scan TC 99 19.000 200.000 250. Mamografi 10. Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral 16. Cysternogram dengan TC 99 + Kit 5.

000 135. 42.000 315.000 95. 40.000 225.000 45. 13.000 70. Ginjal USG Bahu USG Kandungan/Kebidanan USG Kepala Bayi USG Mamae. 7. Lien.000 140.000 95.000 13.000 60.000 100.000 225.000 100.000 215. 17. 37.VEP Evoked Potensial: SSEP Gastroscopy + Biopsi / Gastroscopy + Scleroterapi Holter Monitoring Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy Rectosigmoidoscopy Sinuscopy Stress Echo (Exercise Stress Echo. 2. 36.000 55.000 60.000 60. 9.000 185.000 100. Dobutanime Stress Echo) TEE (Traso Eshopageal Echo) Thoracoscopy Transbronchial Lung Biopsi Treadmil test Tuntunan USG pada Biopsi.000 140.000 140. 21. 10.000 70. 11.000 . Jenis Dan Tarif Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket NO. 33. 15.000 60. 20. 3. 27.000 100.000 100.000 140. 26.000 60.000 190. 5. 16.000 100. 30.000 55. 41. 4.000 140. 29.000 100. Aspirasi. Testis USG Mata Vaskular Doppler Vaskular Doppler terbatas Vektor Cardiographi VO2 Max 21 TARIF Rp 25. 18. 19. 12.000 225. 22. 14. 39. 34. 35. 6. 25.000 140.5.000 70.000 70. Thyroid.000 90. 31. JENIS PELAYANAN Amnioscopy Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Bronchial Provocation Test Bronchoscopy Bronchospirometri Carotid Arotid Doppler ColonoskopiI Doppler Aorta Thoracalis Abdominalis dan Cabang cabangnya Echo Kardiografi Electro Convulsive Theraphy (ECT) Endoscopy & Sclerosing Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi ERCP (Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography Esophagusgrafi + Biopsi Evoked Potensial : BEAP. 32. Punksi Pleura Urethroscopy / Cystoscopy USG Abdomen (Hepar). 8.000 100. 24. 28. Pancreas.000 60.000 65. 1. 23. 38.000 65.

000 650. NO. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Jenis dan Tarif CT Scan dengan Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 400. 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 6. Pemeriksaan CT Scan : 6.1.2.6.000 22 .000 450.000 550. NO.000 750.000 Jenis dan Tarif Pemeriksanaan CT Scan tanpa Kontras JENIS PELAYANAN Kelompok I Kepala Sinus Paranasal Thorax Ekstermitas Atas / Bawah Nasofaring Thyroid Kelompok II Abdomen Atas / Bawah Lumbal Pelvis Kelompok III Whole Abdomen Wholebody TARIF Rp 350.

PAKET TINDAKAN MEDIS (PIII) 1.1.2. Pelayanan RITL Paket IIIA 2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 35.1.2. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri Paket IIIA.500 2. Paket IIIB.000 27. dan Paket IIIC yang dilakukan dengan tindakan anesthesia lokal diruang perawatan biasa dan Unit Gawat Darurat.IV. Jenis Pelayanan : Paket Tindakan Medis (P III) dapat dilakukan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. TINDAKAN MEDIS A. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Paket Tindakan Medis dilaksanakan di Rumah Sakit Vertikal 2. Pelayanan Satu Hari (One Day Care). Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIA adalah sebagai berikut: NO. I II Anak Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 JENIS TINDAKAN Mantoux Test Biopsi (Pengambilan Jaringan) Dilatasi Phimosis Eksisi Clavus Eksisi Keloid < 5 cm Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion< 2CM Ektraksi Kuku Granuloma Pyogenikum Pasang / Angkat Jahit Pasang Gips Angkat K-Wire Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulpatomi Penambalan Gigi Allergi Test / Patch Test Condiloma Accuminata Injeksi Kenacort / Ganglion 23 III Gigi dan Mulut IV Kulit . 2.2. Tarif Paket IIIA NO.

4 5 6 7 8 9 10 V Mata 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 Insisi Furunkel / Abses Kaustik Keratosis Seboroika Nekretomi Roser Plasty Syringoma Veruka Vulgaris Anel / Canalculi Lacrimalis Campusvisi Epilasi Bulu Mata Sondage Canalculi Lacrimalis Spooling Bola Mata Streak Retinoscopy Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pisarium Pasang / Angkat Tampon Belog Tampon Corpus Alienum Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Nebulizer Parasentense telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung Sederhana Spoeling Cerumen Telinga Ekstraksi Kalium Oxalat FNA Ganti Balut IPPB Millium Perawatan Luka Tanpa jahitan Businasi Pasang Kateter Water Drinking Test ECT (Electro Convulsive Therapy) Psikometri Sederhana VI Obgin / Kebidanan VII THT VIII Umum IX Urology X Psikiatri 24 .

2.000 65.2.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 85. Tarif Paket III B NO.000 2.2. Pelayanan RITL Paket III B 2. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO.1. I BAGIAN Bedah 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 JENIS TINDAKAN Angkat K-Wire dengan Hekting Bedah Beku Bedah Flap Cysta Atherom Eksisi Keloid > 5 cm Ektirpasi Kista Aterium / Lipoma / Ganglion > 2 cm Insisi Abses Glutea / Mammae (besar) Apek Reseksi Epulis Insisi Intra Oral Pencabutan Gigi dengan komplikasi Dermabrasi Neuro Fibroma Nevus Skin tang Tandur Kulit Trepanasi Chalazion Gegeoscopy Hordeulum / Granuloma Jahit Luka Palpebra Keratometri Lithiasis Punksi Lumbal Pemberian Sitostatika Aspirasi Pneumotoraks Akupuntur (4 x tindakan) Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan) 25 II Gigi dan Mulut III Kulit IV Mata V VI VII VIII Neurology Onkology Paru Rehabilitasi Medik 1 2 3 4 .2.

3. I Bedah BAGIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 26 JENIS TINDAKAN Ektirpasi Fibroma Enucleatie Kista D 42 Sistomi Amputasi Jari Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pemasangan WSD Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Vasektomi Vena Seksi Mucocele Operculectomy Alveolectomi Deepening Sulcus Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy II Gigi dan Mulut .2.3.1.3. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 300.IX THT 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Cryosurgery Lobuloplasti 2 telinga Terapi Wicara Terapi Okupasi Terapi Vokasional Terapi Perilaku dan Kognitif (BCT) Psikometri sedang Psikometri individu Edukasi Keluarga/ care giver Psikoterapi keluarga Psikoterapi kelompok X Psikiatri 2. Tarif Paket III C NO. Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket IIIC adalah sebagai berikut: NO.000 2. Pelayanan RITL Paket III C 2.000 250.

Tindakan Medis Operatif Kelompok I 2.000 27 . Operasi Khusus 2.100. Jenis Pelayanan: Tindakan Medis Operatif dilakukan di Kamar Operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal.1.2.3.1. yaitu : 2.4. Kelompok I 2. maka dilakukan kesepakatan antara Tim Pengelola Jamkesmas Kabupaten/Kota dengan Direktur RS setempat untuk melakukan penyetaraan terhadap jenis dan tarif pelayanan kesehatan tersebut yang selanjutnya dilaporkan ke Tim Pengelola Jamkesmas Pusat untuk di telaah dan di sahkan. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok I NO 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF Rp 1. TINDAKAN MEDIS OPERATIF 1. B.300. Kelompok III 2.III IV VI Kebidanan/Obgyn Mata Psikiatri 8 9 10 1 2 1 1 Odontectomy Odontectomy dengan lokal anestesi Penutupan Oroantral Fistula Kuretase Tubektomi Pterigium Psikometri kompleks Apabila jenis tindakan tidak terdapat dalam daftar jenis pelayanan dan tarif.1. Kelompok II 2. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Tindakan Medis Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit 2. Tindakan Medis Operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok.1.000 1.

construction hanf) sederhana Labioplasti Unilateral Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair luka robek sederhana pada wajah Terapi Sklerosing Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak Extirpasi Polip Pembukaan Hidung Tonsilektomi Turbinektomi Biopsi prostat Biopsi testis III Gigi dan Mulut IV Kebidanan/Obgyn V VI Mata Onkology VII Orthopedi VIII Plastik X THT XI Urology . I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 IX Saraf 1 2 3 1 2 3 4 1 2 28 JENIS OPERASI Hernia tanpa komplikasi Hydrokel Apendektomi akut Fistulektomi Hemoroidektomi Herniatomi Kolostomi Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Marsupialisasi Ranula Odontectomy lebih dari 2 elemen Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang Suquestractomy Eksisi/Konisasi Laparatomy Percobaan Sirklase Foto Koagulasi ICCE / ECCE (tidak termasuk IOL) Biopsi dalam Narkose Umum Fibro Adenom Mamae Angkat Pen / Screw Dibredement Fraktur Terbuka Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Ganglion Poplitea Fraktur sederhana os nassal Kelainan jari /ekstremitas (polidaktili. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok I adalah sebagai berikut : NO. sindatili.2.2.1.

Unifokalisasi MAPCA.600.000 5 6 48.3. Pleurodesis. APVD. Repair Vaskular Ring. Extirpasi Tumor Cardiac Paket Kelompok V Fontan. BCPS on CPB.1. Redo CABG. REV. MV/AV/PV/TV Replacement. AVSD. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). TMR.000. Carotidendarterectomy Paket Kelompok IV ASD/VSD Closure.000 55. Rastelli. Laparatomy Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 29 . ASD + PV/MV repair.000 Tarif (Rp) 2 3 14. MIDCAB. Pemasangan WSD. Ligasi PDA Paket Kelompok III BT/Central shunt. Amputasi.000.000. TOF. Bypass Femoral.000.000. VSD closure + AV Replacement Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy. Batista. Bental. AP window repair. ALCAPA – repair Paket Kelompok VI CABG On Pump. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 7.3 4 5 6 Meatotomi Sirkumsisi dengan Phymosis Sistoskopi Sistostomi 2. BCPS tanpa CPB.000 7 65.000 20. Penyadapan + CABG. Embolectomy. Perikardiectomy. Pulmonary Artery Banding.000. Brock. Paket Bedah Jantung & Pembuluh Darah (termasuk perawatan) Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1 Paket Kelompok I Debridement.000 4 33. Coarctasio Aorta Repair.

000 2.2.500. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok II NO. I II III BAGIAN BEDAH Anak Digestif Gigi dan Mulut 1 2 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 1 2 30 JENIS OPERASI Hernia dengan Komplikasi Hypospadia Apendektomi Perforata Hernia Incarcerata Blok Resectie Extirpatie Plunging Ranula Fraktur Rahang Simple Reposisi Fixatie (Compucate) Adenolisis Exflorasi Vagina Hystrecktomy Partial Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Kistektomi Kolpodeksis Manchester Fortegil Myomectomy Repair Fistel Salpingofortektomi Seksio Sesaria Argon Laser / Kenon Congenital Fornix Plastik Cyclodia Termi Koreksi Extropion / Entropion Rekanalisasi Ruptura / Transkanal Symblepharon Caldwell Luc Anthrostomi Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Eksisi Kista Tiroglosus Mastektomi Subkutaneus Potong Flap Segmentektomi Tracheostomi Amputasi Transmedular Disartikulasi IV Kebidanan/Obgyn V Mata VI Onkology VII Orthopedi .000 1.750.2. 1 2 KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C & D TARIF (Rp) 1. Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok II adalah sebagai berikut : NO.2.2.1. Tindakan Medis Operatif Kelompok II 2.2.

000 .3.1. Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok III NO.000 2.500.3.3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 Fiksasi Interna Yang Kompleks (tidak termasuk alat) Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Debridement pada luka baker Fraktur rahang sederhana Kontraktur Labioplasti Bilateral Operasi mikrotia Palatoplasti Repair luka pada wajah kompleks Repair tendon jari Skingrafting yang tidak luas Atrostomi & Adensidektomi Bronschoscopy Rigid Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Ethmoidektomi (Intranasal) Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Regional Flap Septum Reseksi Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Orchidektomi Subkapsuler Spermatocele Open Renal Biopsi Ureterolysis Ureterostomi Drainage Periureter Torsio Testis Koreksi Priapismus Vasografi Penektomi Eksisi Chodee Vesicolithotomi (Sectio Alta) Vericocele / Palomo Cimino Penyakit Pembuluh Darah Perifer VIII Plastik IX THT X Urology XI Vaskuler 2.200. KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A & B RS Kelas C 31 TARIF Rp 2. Tindakan Medis Operatif Kelompok III 2.

2.3. I II BAGIAN BEDAH Anak Digestif 1 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 1 2 3 32 JENIS OPERASI Atresia Ani Eksplorasi Koledokus Herniatomi Bilateral Kolesistektomi Laparatomi Eksplorasi Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus Arthrosplasty Freaktur Rahang Multiple / Kompleks Orthognatie Surgery Resectie Rahang Hystrecktomy Total Laparatomi VC Operasi Perineum Operasi Tumor Jinak Ovarium Reseksi Adenomiosis Salpingo Ophorectomy Anterior / Poterior Sklerotomi Cyclodialysa Extraksi Linear Goniotomi Keratoplastie lamelar Strabismus Trabekulektomi Tridenelisis Tumor Ganas / Adnesa luas dengan rekontruksi Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik Eksisi Mamma Aberran Hemiglosektomi Isthobektomi Mandibulektomi Marginalis Masilektomi Partialis Mastektomi Simpleks Parotidektomi Pembedahan Kompartemental Salpingo Ophorektomi Bilateral Tirodektomi CTEV Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Eksisi hemangiona kompleks Fraktur maksila / Zygoma Kontraktur Kompleks III Gigi dan Mulut IV Kebidanan / Obgyn V Mata VI Onkology VII VIII Orthopedi Plastik . Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam Kelompok III adalah sebagai berikut : NO.2.

4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 IX THT X Urology XI. Vaskuler Labiopalatoplasti Bilateral Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Salvaging operasi mikro Skingrafting yang luas Uretroplasti Angiofibroma Nasofaring Dekompresia Fasialis Fare Head Flap Faringotomi Laringo Fisur / Eksplorasi Laring Mastoidektomi Radikal Myringoplasty Neurektomi Saraf Vidian Parotidektomi Pharyngeal Flap Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) Rinotomi Lateralis Divertikulektomi Enukleasi Kista Ginjal Fistula Eterovesika Internal Urethrotomi Litrotipsi Nefropexie Nefrostomi Open Operasi Peyronie Orchidektomi Ligasi Tinggi Orchidopexi Prostatektomi Retropubik Psoas Hiscth / Boari Flap Pyelolithotomi Pyeloplasty Rekontruksi Blassemeck Rekontruksi Vesika Reparasi Fistula Vesiko Vaginal Reseksi Partial Vesika Reseksi Urachus Sistoplasti Reduksi Uretero Sigmoidostomi Uretero Ureterostomi Ureterocutaneostomi Ureterolithotomi Urethrektomi Simpatektomi Solenektomi Tumor Pembuluh Darah Graf Vena membuat A Vistula 33 .

000.000 4.000.000.000.000 6.000 4.000.000.000 4.000.000.000.000 4.000.000 4.000 5.000.000. I Anak BAGIAN BEDAH 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JENIS OPERASI Atresia Esofagus Dunamel PSA Splenekomi Partial Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) Koledoko Jejunostomi Laparaskopik Kolesistektomi Mega kolon Hierchprung Miles Operation Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar Spleenektomi Debulking Histrecktomy Radikal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Surgical Staging Vulvektomi Ablatio Retina Dekompresi Fraktur Tripodo / Multiple Orbitotomi Lateral Rekontruksi Kelopak Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Saket Berat Triple Produser Keratiplasti dengan Glaukoma Vitrektomi Deseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi Pembedahan Forequater II Digestif III Kebidanan / Obgyn IV Mata V Onkology 34 .000 NO.000 5.000 4.000 5.000. Jenis Dan Tarif Tindakan Medis Operatif Kelompok Khusus TARIF Rp 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000 3.000.000 5.000.4.000.000.000.000.000 4.2.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000 4.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000 4.000.000.000.000.000 5.000 4.000.000 4.000 3.000 4.000.000.000.000.000.000 4.000 6.000 4.000.000 5.000.000 4.

Stereotaxy sederhana b.000 4.000 24.000.500.000.000 24.000.000.000 24.000 7.000 6.000.000.000.500.000 4.000. P.000 13.500.000 4.000 24. Operasi lebih 4 jam 35 1 2 3 4 3.000 14.000 24. HIP. Percuteneus Kordotomi d.000 12. Tulang Belakang. Operasi kurang 4 jam b.000.000 4.000 7. terdiri dari : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 Omentumpexy Reseksi Trachea Slevece Lobektomi Slevece Pnemonektomi Trakeoplasi Fraktur Muka Multiple (tanpa miniplate Screw) Free Flap surgery Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Le-Ford advancement surgery Orthognatic surgery Replantasi Complicated Functional Neuro: a. Fraktur Pelvis) 5 Ganti Sendi (total knee. Operasi kurang 1 jam b.000 24.000.000 VIII Plastik 24.000 7.000 24. Elbow) tidak termasuk alat 6 Microsurgery 7 Scoliosis 8 Spondilitis Paket A Bedah Paru.000.000 4.000.000.000.000 24. terdiri dari : 1 Air Plumbage 2 Dikortikasi 3 Lobektomi 4 Muscle Plombage 5 Pnemonektomi 6 Segmentektomi 7 Torakoplasty 8 Torakotomi Paket B Bedah Paru.000.000.500.000 4.500.000 9.000.000.000 24.000.000.000 4.000 4.000.000 24. Operasi lebih 1 jam Kraniotomi+Bedah Mikro a.000 11.000.000.VI Orthopedi VII Paru Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Arthroscopy Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum.000 3.000.000 3.000.000 6.000.500.000 3.000 24.000.000.000.000 10.Paraverteb / visceral block Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium Koreksi Impresif Fraktur sederhana: a.000. Stereotaxy kompleks c.000.000 24.000 IX Saraf 2 3 4 5 .000 4.

2.000.000.Cranialis / Spinalis Perifer 9. Daerah Cervikal c. Daerah Kraniospinal b.000.000.000 4.000 9.000 4.000 4.000 9.500.000 3.000 10.000 4.000 12.500.000 10.000.000.000.500.000.000 9. Perc Facet Denervation dll Ventrikulostomi / VE Drainage Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Glosektomi Total Laringektomi Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Radical Neck Desection Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano plastik Adrenalektomi abdominotorakal Bladder Neck Incision Diseksi KGB Pelvis Divertikulektomi Vesika 36 11. Operasi lebih 4 jam Kraniotomi / trenpanasi konvensional a.1.000 10.000 9.000 4. Approach Anterior 11.000. Operasi lebih 4 jam Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi 9.000. Operasi kurang 4 jam b. Daerah Torakolumbal Pemasangan fiksasi interna Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Rekontruksi Meningokel 15.000. Spina bifida Simple Functional Nsurgery 16.000 4.000.000. Tumor spinal a.2.000 7.000 4.1.000 7.000. N.500. Operasi kurang 4 jam b.000.6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 X THT XI Urology 17 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 Kraniotomi+Endoskopi Kranioplasti / Koreksi Fraktur a.000 13.000 11. Kranial (anterior/pasterior) 15.500.500.000.000. Approach Posterior b.000.000 9.000.000 12.000 9.000 10.000.000 3.3.500.000 4.000 .000 4.1.2.1. Sederhana b.000.000.000.500.000.000 9. Laminektomi a.000 7. Percutaneus Rhizotomy/PRGR 16.500.000 8.000 5. Bedah konvensial Neurektomi/Neurolise Operasi Tulang Punggung : 11.000.000. Kompleks 11.000 6.2. Plexus Brakhialis/ Lumbalis Sacralis b.000 9. Bedah Mikro : a.000 4.500. Fusi Korpus Vertebra a.000 7.

Pelayanan Medis Non Operatif : Tindakan Medis Non Operatif dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 4.000.000 4. 2.000 4. 37 . C.000 4.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000.000.000.000. pengklaimannya sebesar 1 (satu) kali tindakan operasi utama ditambah dengan maksimal 50 % tindakan operasi ke dua.000 4.000 4.000 4.000 4.000 Pengajuan klaim untuk tindakan Multiple operasi yang dilakukan dalam waktu bersamaan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK): Pelayanan Tindakan Medis Non Operatif dilaksanakan di Rumah Sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan Tindakan Medis Non Operatif.000.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000.000 4.000.000 4.XII Vaskuler 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 Epididimovasostomi Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithektomi (Gilverne) Horseshoe Kidney Koreksi Ileal Condoit (Bricker) Limfadenektomi Ileoinguinal Limfadenektomi Retroperitoneal Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Partial Nefro Ureterektomi Nefrostomi Percutan Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Radikal Cystektomi Radikal Nefrektomi Radikal Prostatektomi Rekontruksi Renovaskuler Repair vesico vagina fistel complex RPLND TUR Prostat TUR Tumor Buli-buli Ureteroneo Cystosthomi Uretroplasty URS Aneurisma Aorta Arteri Carotis Arteri Renalis Stenosis Grafting pada Arterial Insufisiensi Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Shunting : 1) Femoralis 2) Poplitea / Tibialis 3) Splenorenal 7.000 4.000 4.000 7.000.000.000.000.000 4.000 7.000 4.000.000.000.000.000 4.000.000.000 4.000 4.000 7.000 4. TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF 1.000.000 7.000 4.000 7.000.000.000 4.

000 8.000 9.000 4.000.000.000. Paket Brachytherapy NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS TINDAKAN Ovoid / Silinder A HDR Intrakafiter Lengkap B HDR Intrakafiter Lengkap A Nasofaring Intralumen B Nasofaring Intralumen C Nasofaring Intralumen A Payudara Implantasi B Payudara Implantasi C Payudara Implantasi A Cervix Implantasi B Cervix Implantasi C Cervix Implantasi A Lidah Anterior B Lidah Anterior A Base of Tongue B Base of Tongue TARIF Rp.000 TARIF Rp.000 7. 1.000.000.000 4.500.000 6.1.000.000.000. Radiasi Eksterna High Technology NO 1 2 3 4 5 JENIS TINDAKAN CT Simulator Conformal Stereotactic Radiosurgery Stereotactic Radiotherapy IMRT 3.000.000 9.000 4.000.000.000 7.000 2.000.000 3.000 6.500. Radiasi Eksterna Konvensional NO 1 JENIS TINDAKAN Paket I (Pesawat + Simulator) A Kuratif (<25) B Definitif (>25) C Paliatif D Radiokastrasi Paket II / Paket I + Treatmen Planning System (TPS) A Kuratif B Paliatif Paket III / Paket II + Alat Bantu (AB) A Kuratif B Paliatif 3.000.000 5.000.000.000.000.000.000 10.000 6.000 8. 6.000 3.3.000 1.3.000 6.000 4.000 9.000.000.000.000.000 10.000.000 3.000 7.000.000 TARIF Rp. 5.2.000.000 5. Jenis dan Tarif Tindakan Medis Non Operatif 3.500.000 8.000.000 2 3 38 .

Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Obat Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Pemberian surat rujukan c. PELAYANAN PERSALINAN 1. b.000 600. Jenis Pelayanan : Persalinan terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit. Rp. Tanpa penyulit (normal) Dengan penyulit : a. Radiasi Interna NO 1 2 JENIS TINDAKAN Terapi Ioudium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi TARIF Rp. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Pelayanan Persalinan dilaksanakan di Rumah Sakit dan Vertikal 2. 700. Per vaginam b. Per abdominam 39 750.000 1.000 1. 2. d. Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis.000 V. Pelayanan persalinan di RS Daerah dan vertikal terdiri dari pelayanan paket. JENIS TINDAKAN 1. dan pelayanan obat. 350. 3. Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan tindakan persalinan dengan penyulit (pervaginam atau perabdominam) yang diberikan sesuai dengan indikasi medis. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. Jenis Dan Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan TARIF RS Kelas A & B RS Kelas C & D Rp. termasuk perawatan untuk bayi. tindakan persalinan. f.750.000 300.000 . Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan. luar paket. e.000 NO. a.500.4.000 500.3.

000. 1 2 ESWL Fase I ESWL Fase II URAIAN TARIF Rp 1. 1 URAIAN Darah Per Bag TARIF Rp 120. dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat 3. Rp. pelayanan di unit gawat darurat.000 4. ESWL.VI. Jenis Pelayanan : Pelayanan Darah. sedangkan pelayanan transplantasi organ diberikan pada Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah / Palang Merah Indonesia (PMI) setempat.000 650. Tarif Transplantasi Organ NO. JENIS PELAYANAN TARIF DENGAN KONTRAS TANPA KONTRAS Rp. PELAYANAN OBAT 1. Pelayanan obat dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Tarif Pelayanan Darah NO. persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus Jenis pelayanan obat : 40 2. pelayanan one day care.000 MRI 6. 850. MRI DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. PELAYANAN DARAH.500.000 700. MRI dan Transplantasi Organ dilaksanakan di Rumah Sakit Pelayanan darah untuk transfusi dan persalinan dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : 2. Tarif Extra-Corporal Shock Wave Lithotripsy (Eswl) NO. . Tarif Magnetic Resonance Imaging (Mri) NO. rawat inap tingkat lanjutan.000 5. ESWL. URAIAN Transplantasi Organ TARIF Rp 60. Rawat Inap Tingkat Lanjutan.000 VII.

4 Pelayanan Obat biasa Pelayanan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisi. VIII. PELAYANAN HAEMODIALISA Pembiayaan Haemodialisa diberikan dengan ketentuan yang akan diatur lebih lanjut 41 .3 2. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.1 2.2.2 2. antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving Pelayanan Obat Sitostatika / obat kanker Pelayanan Obat Antibiotika berdasarkan Formularium Rumah Sakit Program JAMKESMAS 2008 3. 4.

Paket Diagnostik Invasif dan Intervensi Non Bedah Standar (Tindakan + Perawatan Maksimum 1 (satu) hari) No Jenis Pelayanan 1 Paket Kelompok I BAS Echo Guided. TCD (Trans Carnial Doppler). Konsultasi Program + Fase I 2. Renal. Bronchoscopy ± biopsy.000 IV 600. Holter + BP monitor. Cardiopulmonary Stress Test. Tilt Table Test. CT scan cardiac tanpa kontras. 3. Punksi Pleura. Liver. Stress Test Echocardiography (TSE). cardiac. BNO Abdomen 3 posisi. Rawat Jalan Pertama 2.150.000 . gula darah. CT scan dengan kontras . USG Abdomen.000 600. Paket Kelompok III TEE (Trans Esophageal Echo). BNO – IVP. Duplex Sonography Vaskuler Doppler Perifer. Thyroid Scanning. RJTL. Bronchodilator test. TPM 42 Tarif (Rp) 3. circle willies perfusi otak / kepala Paket Rehabilitasi Medik 1. Pacemaker. Rawat Jalan Ulangan 3. Konsultasi Program + Fase I + II + III selama 2 bulan Tarif (Rp) 165.Tarif Pelayanan Jantung Di RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Bagi Peserta JAMKESMAS A. BP Monitor. Oesophagography.000 B.000 2.250.000 II III 300. CT scan umum dengan kontras.000 800. Brain Spect. Penunjang Diagnostik dan Rehabilitasi Medik No I Jenis Pelayanan Paket RJTL 1. Laser Doppler. Bone Survey (OMD).000 1. Paket Kelompok V Thalium Scanning. Paket Kelompok IV Scintigraphy TL 210.000 90. Bone.00 200. Spirometri. elektrolit atau kultur specimen) 2.000 1. TEE (Trans Esophageal Echo) 5.000 540.350.000 1. abdomen. SGPT. creatinin. Brain. Gawat Darurat Lengkap Paket Penunjang Diagnostik 1. Rawat Jalan Kardioversi Paket UGD 1. SGOT. First Pass Colon Inloop.000. Rhenography. Transcranial Pletysmography. UGD. Laboratorium lengkap (lipid. Paket Kelompok I Treadmil. Bronchography. Lung Scan. Paket Kelompok II Echocardiography Color. Holter.000. Gawat Darurat Sederhana 2. CT Scan umum tanpa kontras 4.

Venografi. IACD (Implanted Automated Cardiac Defibr) Biventricular Pacing (biaya pasang) Paket Kelompok V Koronografi + PTCA tanpa stent 1-2 vessel. BAS+Sadap+Angio.000 23. PTA Subclavia.000.000 C.000 7 26. Femoralis. ABLASI SVT Paket Kelompok VIII PTCA dengan 2 stent. Apabila pakai stent maka ditambah Rp.000 8 34. koronografi + PTCA dengan 1 stent.200.000 4 9. Perikardiosentesis.000. ADO (Amplatzer Ductal Occludder). PDA Coil Occlusion (1 set). 7. Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah No I Jenis Pelayanan Paket Rawat Inap Biasa Tanpa Tindakan (General Care) dan Intermediate 1.000 9 42. PTA Carotis tanpa Stent. PDA Coil Occlusion (1 set). PTA Carotis dengan Stent Paket Kelompok X PTCA tanpa stent dengan Rotablator.000 14.000 5 12. Arteriografi.000.000.000.000 3 5.000 10 50.000 10. PAC Femoralis / Radialis Paket Kelompok IV Balloon Valvuloplasty Pulmonal/Aortic/Mitral/Tricuspid.000.PPM (Permanent Pacemaker). Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VII PTCA dengan 1 stent.000 6 15. Koroner). ASO (Amplatzer Septal Occluder). BAS (Baloon Artrial Septostomy) + Angiografi. PTA Carotis tanpa stent Paket Kelompok IX PTCA dengan 3 stent. Kasus Sederhana 2. Renalis dengan Stent.000 II . Kasus Kompleks Paket Rawat Intensif Tanpa Medical ICVU dan Surgical ICVU 1.000.2 Paket Kelompok II Penyadapan kanan & kiri tanpa angiografi. Embolisasi Sederhana Paket Kelompok VI Koronografi + PTCA tanpa stent > 2 vessel.200. Valvular.000.000.000.000 per stent 4. EPSS.000. Embolisasi lengkap. Biopsi Paket Kelompok III Penyadapan dengan Angiografi (Kongenital. Kasus Sederhana 2.000. Kasus Kompleks 43 Tarif (Rp) 5.

Perikardiectomy. Amputasi. Pemasangan WSD. Embolectomy. Ligasi PDA 3. VSD Closure + AV Replacement 7. Extirpasi Tumor Cardiac 5. Coarctasio Aorta Repair. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure.000.000. MV/AV/PV/TV Replacement.000 65. carotidendarterectomy 4. ASD + PV/MV repair. Pleurodesis. TMR. Embolectomy. Redo MVR/AVR/TVR/PVR II 7. Amputasi. Brock. Repair Vascular Ring. AP Window Repair.000 20.000 72. carotidendarterectomy 4. AVSD.repair 6. Laparatomy 2. pasang PPM (belum termasuk alat PPM). ASD + PV/MV repair. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah Sesuai dengan tariff paket rawat inap E. MIDCAB. Paket Kelompok IV ASD/VSD closure. Coarctasio Aorta Repair. REV. Repair Vascular Ring. Unifokalisasi MAPCA. BCPS tanpa CPB.000. Paket Kelompok III BT/central shunt. Extirpasi Tumor Cardiac 5.000.000. AVSD. ALCAPA . Penyadapan + CABG. Pleurodesis.000.000 Paket Bedah Kompleks / Dengan Penyulit / Multi Organ Failure (MOF) 1.000 32. ALCAPA . AP Window Repair.000 90.000 105.D. BCPS on CPB.600. APVD. Brock.000 48. bypass femoral. Paket Kelompok V Fontan. Paket Kelompok III BT/central shunt. Rastelli. APVD.000.000 33. Pulmonary Artery Banding. pasang PPM (belum termasuk alat PPM).000 Tarif (Rp) 14. Pulmonary Artery Banding. Laparatomy 2. TOF. TOF. Perikardiectomy. Pemasangan WSD. Unifokalisasi MAPCA. REV. Paket Kelompok VI 44 19. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000 55.000 23.repair 6. Paket Kelompok VI CABG On Pump.000. Ligasi PDA 3. Bental. BCPS tanpa CPB.000.000. Batista. Paket Kelompok I Debridement. Paket Kelompok I Debridement. Paket Kelompok VII CABG + Aortic Root Replacement/ + MVR/ + TMR/ + Carotid End Arteretomy/ + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000. Paket Kelompok II Pericardiectomy on CPB.000. Paket Bedah Jantung dan Pembuluh Darah (Termasuk Perawatan) No I Jenis Pelayanan Paket Bedah Standar 1. BCPS on CPB.000 . bypass femoral. Paket Kelompok V Fontan. Rastelli. Redo CABG.

000 300. Redo MVR/AVR/TVR/PVR 115.000.Penyadapan + CABG.000 3. Paket Kelompok VII + VSD Closure/ + Aneurysmectomy.000 400. Batista.000 2.000 300. VSD Closure + AV Replacement 7.000 Tarif Pelayanan Jantung Di RS Umum Pemerintah Bagi Peserta JAMKESMAS No 1 Jenis Pelayanan Rawat Jalan Paket Dibayar (Rp) Keterangan 2 Paket Rawat Inap Tanpa Tindakan 3 Paket Rawat Inap di ICU/ICCU 4 Luar Paket Rawat Inap (kecuali): a. Bental.000.100. b.300.000 250. Treadmill Echo Holter Monitoring Stress Echo Treadmill Stress Echo Treadmill TEE 150. d. c. e.000 16. TMR. MV/AV/PV/TV Replacement.000 Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial Sebagaimana yang diatur dalam SKB MenkesMendagri dan SK Menkes yang berlaku bagi peserta Askes Sosial 5 6 7 8 9 10 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Kateterisasi / Angiografi Koroner Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Permanen Paket Rawat Inap dengan Tindakan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptmc/Bmv Paket Rawat Inap dengan Tindakan Ptca dan Stent 45 .000 15.CABG On Pump. MIDCAB. f.000 29.000. Redo CABG.000 18.000 200.800.500.

000 32.000.000 13 14 36.000.000.000 62.000 70.000.000 15 30.000.500.11 12 Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Tertutup/Pda Closure/Thoracotomi Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka Standar / VSD Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan Operasi Jantung Terbuka dengan Dua Katup dan Pacu Jantung Temporer Paket Rawat Inap dengan Tindakan TOF Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg Paket Rawat Inap dengan Tindakan Cabg High Risk Paket Rawat Inap dengan Tindakan Mvr/Avr 14.000 17 18 19 20 53.000 68.000.000 44.000.000 16 85.000 46 .000.000.

BKMM.Lampiran IV ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS) DEPARTEMEN KESEHATAN TIM PENGELOLA DINAS PROPINSI V TIM PENGELOLA DINAS KAB / KOTA TIM PENGELOLA RS * PUSKESMAS RS* adalah RS.BBKPM. BP4.BKPM.BKIM .

. Puskesmas memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. H. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan dilaporkan ke Departemen Kesehatan c. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat beralamat di Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. Telp/Fax: (021) 527 9409.KETERANGAN BAGAN ALUR PELAPORAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS 1. 4-9 Kuningan – Jakarta Selatan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota. 3.R. Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat melakukan Rekapitulasi Laporan dari setiap Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Propinsi dan di laporkan setiap bulan ke Menteri Kesehatan.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi.q Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setiap tanggal 10 bulan berjalan.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Pusat setiap tanggal 20 bulan berjalan. Rasuna Said Blok X-5 Kav. Rumah Sakit Kabupaten/Kota/Propinsi/Vertikal memberikan laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota menyampaikan feed back laporan ke Puskesmas dan RS.7 Blok B R.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota setiap tanggal 5 bulan berjalan. 5. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir Data dari Pelaporan Setiap Puskesmas dan Rumah Sakit Kabupaten/Kota/ Propinsi/ Vertikal dilakukan entri rekap data oleh Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota dan kemudian dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Propinsi C. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota c. 2.q Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Kabupaten/Kota tanggal 5 setiap bulan. 7.713 Jl. Departemen Kesehatan Lt. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat menyampaikan feed back laporan ke Dinas Kesehatan Propinsi C. 6. Isi laporan tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 8. Format Rekap Kabupaten/ Kota tersebut tertuang di dalam format sebagaimana terlampir. 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful