FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA

PROGRAM BEASISWA ENTREPRENEURSHIP MIEN R. UNO FOUNDATION - PPSDMS

A. DATA PRIBADI Nama lengkap Nama panggilan Agama Jenis kelamin Tempat & tanggal lahir Anak ke dari bersaudara Tinggi & berat badan Alamat saat ini dan kode pos / Pas Foto berwarna uk. 3 x 4 cm
Untuk Formulir dalam bentuk softcopy file foto anda di copy -paste ke dalam box ini (perkecil resolusinya terlebih dahulu)

Alamat email Alamat Blog Pribadi (jika ada) Nomor HP Perguruan Tinggi Fakultas Departemen/Jurusan & Prodi Angkatan & Nomor Pokok Mahasiswa

Program Beasiswa Entrepreneurship Mien R. Uno Foundation | 1

B. DATA ORANG TUA Nama Ayah Tempat & tanggal lahir/umur Suku Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan per bulan**) Alamat saat ini dan kode pos Nomor telepon/HP Nama Ibu Tempat & tanggal lahir/umur Suku Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan per bulan**) Alamat saat ini dan kode pos Nomor telepon/HP **) pilih salah satu C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL SD Alamat Masuk tahun Prestasi terbaik (deskripsi, tahun) 1 2 3 4 5 Lulus tahun
a. b. Rp 0 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp. 3.000.000 c. d. Rp 3.000.000 - Rp. 6.000.000 Di atas Rp. 6.000.000 a. b. Rp 0 Rp 1.000.000 Rp 1.000.000 Rp. 3.000.000 c. d. Rp 3.000.000 - Rp. 6.000.000 Di atas Rp. 6.000.000

Program Beasiswa Entrepreneurship Mien R. Uno Foundation | 2

SMP Alamat Masuk tahun Prestasi terbaik (deskripsi, tahun) 1 2 3 4 5 SMA Alamat Masuk tahun Prestasi terbaik (deskripsi, tahun) 1 2 3 4 5 Organisasi (nama, jabatan, tahun) 1 2 3 4 5 D. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga (lokasi) Materi Pendidikan Waktu Pendidikan Nilai/Prestasi (jika ada) Lulus tahun Lulus tahun

Program Beasiswa Entrepreneurship Mien R. Uno Foundation | 3

E. KINERJA DAN KOMPETENSI IP Smt 1 IPK Prestasi terbaik (deskripsi, tahun) 1 2 3 4 5 Organisasi (nama, jabatan, tahun) 1 2 3 4 5 Kepanitiaan (nama, jabatan, tahun) 1 2 3 4 5 Skor TOEFL/setara Keahlian/ketrampilan khusus 1 2 3 4 5 Hobi yang ditekuni 1 2 3 4 5 IP Smt 2 IP Smt 3 IP Smt 4 Sampai semester ke:

Program Beasiswa Entrepreneurship Mien R. Uno Foundation | 4

F. PENGALAMAN BISNIS Jenis Usaha Jangka Waktu Modal Awal Omset Success Story (Ceritakan Pengalaman Anda selama menjalankan Bisnis)

Program Beasiswa Entrepreneurship Mien R. Uno Foundation | 5

H. INFORMASI BEASISWA LAIN Beasiswa yang pernah diterima:

Nama Institusi Pemberi Beasiswa Periode Jumlah Beasiswa diterima setiap bulan Kewajiban/ikatan

Beasiswa yang sedang diterima:

Nama Institusi Pemberi Beasiswa Periode Jumlah Beasiswa diterima setiap bulan Kewajiban/ikatan

I. REFERENSI No Nama Hubungan dengan Calon Nomor HP Alamat email

Program Beasiswa Entrepreneurship Mien R. Uno Foundation | 6