Anda di halaman 1dari 56

Modul Ketrampilan Klinik Dasar Psikiatrik

LATAR BELAKANG Wawancara psikiatrik deskriptif yang baik merupakan salah satu modal dasar yang harus dimiliki oleh seorang psikiater karena wawancara selain merupakan alat untuk mendapatkan data juga harus bersifat terapeutik. Melakukan wawancara psikiatrik berbeda dengan melakukan wawancara medik biasa karena tilikan pasien terhadap gangguannya seringkali tidak ada atau tidak penuh. Selain itu sikap pasien, suasana perasaan pasien, kemampuan pasien menilai diri maupun lingkungannya seringkali menyulitkan jalannya wawancara serta tak jarang juga mempengaruhi sikap dan perasaan pewawancara. Untuk itu diperlukan teknikteknik tertentu agar pemeriksan dapat mengendalikan jalannya wawancara, membina rapport serta mendapatkan data yang akurat tanpa bersikap kontraterapeutik. Selama melakukan wawancara, kita harus mengidentifikasi psikopatologi yang terdapat pada pasien, menginterpretasikan psikopatologi itu ke dalam suatu gejala atau sindroma klinik yang esensial untuk dapat menegakkan diagnosis (dalam hal ini diagnosis multiaksial dengan menggunakan kriteria DSM IV maupun PPDGJIII)melalui suatu proses yang efisien. Wawancara psikiatrik deskriptif (symptomoriented interview), psikopatologi,pemeriksaan fisik dan neurologi dasar merupakan ketrampilan dasar yang harus dimiliki seorang calon psikiater sebelum ia dapat melakukan wawancara psikodinamik (insight oriented interview) serta psikoterapi. RANCANGAN PEMBELAJARAN Modul Ketrampilan Klinik Dasar Psikiatri ini dirancang agar seorang calon psikiater mampu melaksanakan pemeriksaan psikiatrik untuk dapat menegakkan diagnosis multiaksial berdasarkan PPDGJIII maupun DSM IV. Selain kajian kebutuhan pembelajaran dan pengajar dan pelatihan, paket pembelajaran ini juga akan diperkaya dengan pengalaman yang relevan dengan tugas seharihari dan memanfaatkan motivasi yang tinggi dari peserta latih untuk menyelesaikan tugastugas belajar dalam waktu sesingkat mungkin. Fokus pembelajaran dan pelatihan serta evaluasi kinerja mengacu pada tingkat kompetensi keterampilan yang terintegrasi dengan pengetahuan esensial dan perilaku terpuji. Pembelajaran di sini adalah adult learning sehingga peserta didik diharapkan untuk secara berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. Proses pembelajaran dibagi dalam pembelajaran dalam kelas serta praktek. Pembelajaran di dalam kelas, difokuskan pada pencapaian pengetahuan dasar serta demonstrasi/diskusi kasus yang diberikan dalam bentuk diskusi kelompok. Kemajuan dan kinerja pengetahuan, diukur melalui ujian tulis serta ujian pemeriksaan pasien. Kemajuan dan kinerja keterampilan dibangun melalui peragaan dan bimbingan/supervisi praktek pemeriksaan klinikdiagnostik. Penilaian kinerja klinik setiap peserta latih dilakukan oleh pengajar dan pelatih dengan menggunakan daftar tilik keterampilan, baik pada saat melakukan praktek keterampilan klinik maupun saat memperagakan tingkat keterampilannya saat melakukan pemeriksaan klinikdiagnostik pada klien yang sesungguhnya.Keberhasilan pembelajaran dan pelatihan diukur berdasarkan penguasaan peserta terhadap isi materi maupun keterampilan yang diperlukan untuk melakukan pemeriksaan klinikdiagnostik yang berkualitas.

EVALUASI Pembelajaran dan pelatihan keterampilan klinik ini dirancang agar seorang psikiater mempunyai ketrampilan untuk melakukan pemeriksaan psikiatrik klinikdiagnostik terhadap pasiennya. Kualifikasi adalah suatu pernyataan yang diberikan oleh suatu organisasi pembelajaran dan pengajar dan pelatihan bagi peserta pembelajaran dan pengajar dan pelatihan yang telah berhasil memenuhi persyaratan kompetensi dalam hal pengetahuan, ketrampilan dan perilaku.

Kualifikasi didasarkan pada pencapaian peserta didik dalam tiga area: Pengetahuan minimal 70% dari materi pengetahuan yang diukur melalui ujian teori harus dikuasai. Penilaian pengetahuan ini, baru dilakukan setelah semua topic yang dibutuhkan telah diberikan selama pembelajaran dan pelatihan berlangsung.Pencapaian 70% atau lebih jawaban yang benar menunjukkan penguasaan yang memadai terhadap materi pengetahuan esensial di dalam buku acuan. Peserta yang belum mencapai jumlah 70% benar, harus mengkaji ulang pencapaian tersebut bersama pengajar dan pelatih dan mendapat bimbingan lanjutan untuk mempelajari kembali pengetahuan yang dibutuhkan. Peserta tersebut diberi kesempatan lagi untuk ujian teori. Keterampilan pengajar dan pelatih akan melakukan penilaian secara objektif terhadap unjuk kinerja peserta didik. Penilaian dilakukan melalui pengamatan langsung peragaan keterampilan klinik atau melalui supervisi. Peserta harus mendapat nilai ratarata memuaskan untuk dinyatakan mampu melaksanakan pemeriksaan psikiatrik diagnostik di fasilitas kesehatan tempat mereka sehari-hari bekerja. Praktek pengajar dan pelatih klinik dan/atau instruktur klinik bertanggungjawab untuk mengamati dan mengembangkan kinerja klinik dari setiap peserta selama melaksanakan praktek dan pencapaian kompetensi di fasilitas kesehatan jaringan institusi pembelajaran dan pengajar dan pelatihan. Pengamatan dan penilaian juga mencakup aspek perilaku peserta selama memberikan pelayanan karena hal ini merupakan komponen strategis pelayanan berkualitas. Pengajar dan pelatih klinik tidak hanya menilai sejauh mana peserta mampu mempraktekkan apa yang telah dipelajarinya selama pembelajaran dan pengajar dan pelatihan tetapi juga pencapaian tahapan kompetensi dan kepatuhan peserta terhadap standar pelayanan yang telah ditetapkan. Tanggungjawab keberhasilan proses pembelajaran dan pencapaian kompetensi merupakan tanggung jawab bersama antara pengajar/pelatih dan peserta. Tujuan Modul Modul ini menguraikan tentang proses dan teknik-teknik wawancara psikiatrik deskriptif(symptomoriented interview), psikopatologi, dan bagaimana menginterpretasikan serta merangkum semua data yang didapat ke dalam suatu diagnosis multiaksial berdasarkan DSM IVdan PPDGJIII. Kompetensi Melakukan pemeriksaan psikiatrik yang komprehensif terhadap kasus-kasus psikiatrik dewasa dan membuat diagnosis multiaksial. Keterampilan Setelah mengikuti modul ini, peserta didik diharapkan terampil melakukan pemeriksaan psikiatrik diagnostik terhadap pasien/klien dewasa. GAMBARAN UMUM Tujuan gambaran umum Memberikan penjelasan dan upaya yang akan dilakukan selama sesi atau praktek yang dilakukan terkait dengan sesi ini sehingga tujuan pembelajaran dapat dicapai dalam waktu yang telah dialokasikan dan kompetensi yang diperoleh adalah sesuai dengan yang diinginkan Tujuan Pembelajaran Setelah mengikuti sesi ini, setiap peserta didik diharapkan mampu untuk: 1. Menjelaskan kerangka kerja suatu wawancara psikiatrik diagnostik. 2. Membina rapport dengan pasien. 3. Melakukan teknik-teknik untuk mendapatkan informasi dari keluhan pasien, mengatasi resistensi serta defens pasien. 4. Melakukan assessment status mental melalui metode: observasi, wawancara lisan,serta eksplorasi. 5. Melakukan testes psikiatrik. 6. Melakukan pemeriksaan fisik/neurologik dasar. 7. Membuat diagnosis multiaksial. 8. Menghadapi pasien sulit.

STRATEGI DAN METODA PEMBELAJARAN UNTUK MENCAPAI TUJUAN Proses Pembelajaran Proses pembelajaran diberikan dalam dua tahapan, yaitu pemberian materi akademik dan dalam pelaksanaan terapi di bawah supervisi. Materi akademik: Diberikan dalam bentuk: - Kuliah - Tugas baca dan diskusi - Demonstrasi - Roleplay dengan kasus simulasi Materi profesi: Tiap peserta diwajibkan untuk melakukan pemeriksaan psikiatrik menyeluruh kepada minimal 4 pasien dilakukan di bawah supervisi langsung pembimbing akademik di klinik rawat jalan maupun rawat inap. Empat pasien itu harus mencakup pasien dengan gangguan psikosis, gangguan mood berat (dalam keadaan manik atau depresi berat),serta dua pasien nonpsikotik. Metode Mengajar/Belajar pembelajaran secara partisipatif teknik interaktif diskusi permainan peran studi kasus penugasan dan latihan (individu dan kelompok) praktek keterampilan klinik (simulasi pada model) praktek keterampilan klinik (bimbingan dan penilaian kompetensi pada klien) Bahan-bahan Proses Pembelajaran Buku Acuan Buku Panduan Peserta Modul Pemeriksaan psikiatrik diagnostik yang digunakan oleh pengajar atau pelatih Buku rujukan Praktek klinik di fasilitas kesehatan jaringan institusi pembelajaran dan pelatihan. Kriteria Peserta Didik Peserta didik program spesialis tahap pembekalan. Metode Evaluasi Peserta Kuesioner awal dan tengahpembelajaran dan pengajar dan pelatihan Penuntun belajar dan daftar tilik penilaian keterampilan dalam pemeriksaan psikiatrik diagnostic Pembelajaran dan pengajar dan pelatihan Evaluasi manajemen pembelajaran dan pengajar dan pelatihan yang dilakukan oleh peserta latih Waktu pembelajaran dan pelatihan: Mengembangkan Kompetensi Waktu Sesi kuliah dan diskusi Sesi roleplay dengan kasus simulasi Awal semester pertama di klinik selama 32 jam pertemuan, terbagi dalam: - Kuliah Pendahuluan: 1 jam - SubModul Strategi membina Rapport: 2 jam SubModul Teknik mendapatkan informasi: 8 jam Submodul Mental Status Assessment (Psikopatologi): 10 jam Submodul testes:4 jam Submodul Langkah-langkah membuat diagnosis multiaksial: 2 jam Pemeriksaan Neurologik Dasar: 4 jam Sesi supervisi klinik o Diberikan pada semester 1 dan 2 klinik, di klinik rawat inap dan rawat jalan

Persiapan Sesi Materi presentasi: -Slides/Powerpoint - Laptop - LCD Projector - OHP - Handouts untuk peserta modul:presentasi wawancara deskriptif,testes,manual dan formulir isian PANSS, ESRS. -Video: wawancara deskriptif, PANSS, ESRS Materi roleplay: - Skenario kasus Kasus (pasien) Alat Bantu Latih (bila memungkinkan dan tersedia fasilitasnya): - Video, Oneway mirror room,CCTV Daftar Pustaka 1. Othmer E, Othmer SC. The clinical interview using DSMIV.Volume1:Fundamentals. Washington: American Psychiatric Press Inc., 1994. 2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks synopsis of psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. PENILAIAN KOMPETENSI Hasil ujian tulis/kuesioner pada akhir pemberian materi akademik Hasil observasi selama alih pengetahuan dan keterampilan Hasil penilaian peragaan keterampilan INSTRUMEN PENGUKURAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR 1. Kuesioner awal + jawaban 2. Kuesioner akhir + jawaban 3. Daftar Tilik Kinerja (Checklist) (terlampir) LAMPIRAN 1. Daftar tilik yang dapat digunakan untuk menilai keterampilan terapis dalam membina dan mempertahankan rapport : Nama peserta didik: __________________ Ya Tidak Tidak ada 1. Saya membuat pasien merasa nyaman ______ ______ _______ 2. Saya mengetahui keadaan mental pasien ______ ______ _______ 3. Saya membicarakan apa yang menjadi distres pasien ______ ______ _______ 4. Saya membantu pasien beradaptasi di awal wawancara ______ ______ _______ 5. Saya membantu pasien mengatasi kecurigaan ______ ______ _______ 6. Saya dapat mengendalikan sikap intrusif pasien ______ ______ _______ 7. Saya menstimulasi pasien untuk bicara ______ ______ _______ 8. Saya mengendalikan pembicaraan pasien yang melantur ______ ______ _______ 9. Saya memahami penderitaannya ______ ______ _______ 10. Saya memperlihatkan empati terhadap yang dirasakan ______ ______ _______ 11. Saya menyesuaikan diri terhadap afek pasien ______ ______ _______ 12. Saya membicarakan afek pasien ______ ______ _______ 13. Saya mengetahui derajat tilikan pasien ______ ______ _______ 14. Saya dapat menyimpulkan pandangan pasien terhadap penyakitnya______ _____ _______ 15. Saya mempunyai persepsi yang jelas tentang tujuan terapi bagi pasien______ ______ 16. Saya menyampaikan tujuan terapi pada pasien ______ ______ _______ 17. Saya menyampaikan pada pasien bahwa saya sudah biasa menghadapi gangguan seperti ini ______ 18. Pertanyaan-pertanyaan saya meyakinkan pasien bahwa saya memahami gejalagejala dari gangguan yang dihadapi pasien _______ ______ ______ 19. Saya memberi tahu pasien bahwa tidak hanya ia sendiri yang memiliki penyakit seperti ini _______ ______ _______ 20. Saya menyampaikan keinginan untuk membantunya _______ ______ _______ 21. Pasien mengetahui keahlian yang saya miliki _______ ______ _______ 22. Pasien menghormati otoritas saya _______ ______ _______ 23. Pasien tampak kooperatif _______ ______ _______

24. Saya mengetahui sikap pasien terhadap penyakitnya _______ ______ _______ 25. Pasien mengambil jarak dalam memahami penyakitnya _______ ______ _______ 26. Pasien menampilkan dirinya sebagai penderita yang butuh simpati_______ ______ ______ 27. Pasien menampilkan dirinya sebagai orang yang penting (VIP)_______ ______ _______ 28. Pasien bersaing dengan diri saya dalam memperebutkan kedudukan pemimpin_______ 29. Pasien bersikap submisif _______ ______ _______ 30. Saya menyesuaikan peran terhadap peran pasien _______ ______ _______ 31. Pasien berterima kasih pada saya dan membuat janji pertemuan berikutnya_______ Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan penilai _______________________ (dr. _________________ ) Tanggal _______________ LAMPIRAN 2. DAFTAR TILIK TEKNIK WAWANCARA Padankan teknik wawancara yang akan menghasilkan respons di bawah ini: Respons: 1 : pembicaraan yang spontan 2 : rambling 3 : menjawab pertanyaan dengan adekuat 4 : jawaban satu kata 5 : keheningan/diam 6 : hostility 7 : marah Teknik wawancara: Openended, patientcentered questions _____ Openended, symptomcentered questions _____ Closedended questions _____ Leading questions _____ Meminta untuk lebih spesifik _____ Meminta untuk membuat lebih umum (generalize) _____ Meminta untuk memberi alas an _____ Probing _____ Meminta untuk menyimpulkan _____ Menghubungkan _____ Pernyataan untuk meneruskan _____ Mengulang pernyataan pasien _____ Mengarahkan pasien _____ Pertanyaan yang menilai adanya gejala psikiatri _____ Smooth transitions _____ Accentuated transitions _____ Abrupt transitions _____ Konfrontasi _____ Menunjukkan penerimaan _____ Shifting _____ Induction to bragging _____ Interpretations _____ Addressing of defence mechanisms _____ Bypassing defense mechanisms _____ Distraction _____ Reassurance _____

LAMPIRAN 3. DAFTAR TILIK: PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Daftar tilik ini dibuat untuk membantu pemeriksa menilai seluruh status mental pasien secara lengkap. Jika terdapat hal yang belum terisi dapat diberi tanda,Pilih angka yang paling sesuai : 1. Pasien kooperatif dalam pemeriksaan yang digunakan pemeriksa, melalui metode: (dapat dipilih sampai 4 poin) 1. observasi 2. percakapan (conversation) 3. eksplorasi (exploration) 4. testing ______ _____ _____ _____ OBSERVASI Penampilan 2. Karakteristik dari penampilan pasien berikut ini merupakan bagian dari diagnosis: (dapat dipilih sampai dengan 3 poin) 1. tidak ada 2. ras 3. perbedaan dari usia penampilan dibandingkan dengan usia sebenarnya 4. nutrisi 5. bentuk tubuh 6. higiene 7. cara berpakaian 8. kontak mata _____ _____ _____ Kesadaran 3. Tingkat kesadaran pasien : 1. alertness 2. lethargy 3. mengantuk 4. stupor 5. koma ______ Perilaku psikomotor 4. Fungsi berikut mendukung diagnosis (dapat dipilih sampai 3 poin): 1. tidak ada 2. postur 3. gerakan ekspresif 4. gerakan reaktif 5. grooming 6. symbolic gesture 7. gerakan bertujuan _____ _____ ______ 5. Gerakan abnormal berikut dapat diobservasi: 1. tidak ada 2. tremor 3. gerakan athetotic 4. gerakan choreatic 5. stupor katatonik 6. tics _____ ______ ______ PERCAKAPAN (CONVERSATION) Atensi dan konsentrasi Selama wawancara pasien tampak : 1. perhatian 2. perhatian mudah teralih (distractable) 3. apatis ______ Pembicaraan Pasien memiliki masalah bicara sebagai berikut : (dapat dipilih sampai lebih dari 3 poin) 1. tidak ada 2. artikulasi terganggu 3. dysprosody 4. nonfluency 5. pressure of speech 6. circumscriptions 7. paraphasic language 8. neologistic language 9. tata bahasa yang salah _____ _____ _____

Proses pikir 8. Pasien memiliki gangguan berpikir berikut ini (dapat dipilih sampai lebih dari 3 poin): 1. tidak ada 2. penggunaan kata-kata yang konkret 3. penggunaan katakata yang overinclusive 4. sirkumstansial 5. tangensial 6. perseverasi 7. palilalia 8. clang association 9. blocking dan derailment 10. flight of ideas 11. non sequitur 12. fragmentasi 13. rambling 14. driveling 15. word salad ______ _______ _______ Orientasi Pasien memperlihatkan adanya disorientasi berikut (dapat dipilih seluruhnya, jika ada) 1. tidak ada 2. terhadap orang 3. terhadap hari dan minggu 4. terhadap hari dan bulan 5. terhadap waktu dalam hari tersebut 6. terhadap bulan 7. terhadap tahun 8. terhadap musim 9. terhadap tempat _____ _____ _____ Memori selama percakapan (conversation) : ,Pasien menunjukkan bukti berikut dalam memori jenis immediate recall. Jangka pendek, jangka panjang, dan remote memory: 1. mengulang nama anda (atau benda yang disebutkan) 2. immediate recall mengeja nama anda (atau 4 huruf) 3. mengulang nama anda (atau 4 huruf) selama perjalanan wawancara 4. mengingat kejadian dalam 24 jam 5. mendiskusikan kejadiankejadian yang sudah berlangsung lama_____ _____ _____ Afek Afek yang mendominasi pasien saat wawancara : 1. sedih 2. elasi 3. disgust 4. cemas 5. marah 6. bingung 7. merasa bersalah 8. curiga 9. senang ______ Afek mana dari 9 yang tertulis diatas yang tidak ditemukan pada pasien : (gunakan pilihan di nomor 11) _____ _____ _____ _____ _____ Afek pasien terutama tampak pada: 1. gestur 2. ekspresi wajah 3. postur 4. grooming 5. gerakan reaktif 6. gerakan bertujuan 7. nada bicara 8. irama bicara 9. pemilihan kata ______ _____ _____

14. Pasien mengatur afeknya, terutama melalui : 1. supresi 2. kontrol yang sesuai 3. acting out 4. palsu (faking) 5. tidak salah satu diatas ______ 15. Bagaimana intensitas afek pasien menurut pemeriksa 1. tinggi 2. sedang 3. rendah ______ 16. Rentang afek pasien menunjukkan 1. sempit 2. sedang 3. luas ______ EKSPLORASI Mood 17. Sebutan yang digunakan pasien untuk mendeskripsikan kualitas moodnya 18. Seberapa stabil mood pasien dalam 24 jam terakhir? Jika terdapat perubahan mood, sebutkan jenisnya dan bagaimana mood pasien yang tampak? 19. Seberapa reaktif pasien terhadap berita baik? Deskripsikan sedikitnya satu kejadian baik dan reaksi pasien terhadap hal tersebut. 20. Berikan contoh yang mendemonstrasikan intensitas mood pasien 21. Deskripsikan jika mood pasien yang predominan berubah dalam 4 minggu terakhir dan berapa lama mood tersebut bertahan? Energi 22. Deskripsikan seberapa energik pasien. 23. Apakah rencana pasien terorganisir ya tidak 24. Apakah pasien mudah memulai sesuatu ya tidak 25. Apakah pasien banyak menunda ya tidak 26. Apakah pasien memiliki sikap persisten dalam mencapai tujuan ya tidak 27. Apakah pasien dapat menyelesaikan tugastugas ya tidak Persepsi 28. Jika pasien memiliki halusinasi, deskripsikan isinya 29. Bagaimana tilikan pasien terhadap halusinasinya Isi pikir 30. Jika pasien mempunyai waham, deskripsikan isinya 31. Bagaimana tilikan pasien terhadap waham tersebut 32. Klasifikasikan waham pasien menurut isinya, yang predominan : 1. manik 2. depresif 3. skizofrenik 4. non spesifik _________ 33. Deskripsikan overvalued ideas yang dimiliki pasien, jika ada 34. Deskripsikan jenis phobia yang dimiliki pasien 35. Jika pasien memiliki ideide obsesif, tuliskan 36. Jika pasien memiliki kompulsi, tuliskan

Keluhan somatik yang tidak dapat dijelaskan secara medis 37. Dari ketujuh keluhan somatik yang merupakan uji skrining cepat adanya gangguan somatisasi, terdapat pada pasien 1. sesak napas 2. dismenore 3. rasa panas di organ seksual 4. rasa tercekik 5. amnesia 6. muntah 7. nyeri di ekstremitas _____ ______ _____ _____ _____ 38. Pada jawaban pertanyaan 37, lingkarilah gejala-gejala yang memiliki onset sebelum usia 30 tahun dan tidak memiliki penjelasan medis. Gejala konversi 39. Tuliskan jika ada Kepribadian disosiatif 40. Deskripsikan jika pasien pernah memiliki periode amnestik, yang dianggap pasien sebagai kepribadian yang lain Serangan paroksismal (berulang) 41. Tuliskan serangan pasroksismal yang dimiliki pasien, jika ada 1. pingsan (fainting) 2. narcoleptic attacks 3. grand mal seizures 4. psedoseizures 5. complex partial seizures 6. panic attacks 7. alcoholic blackouts 8. psychogenic amnesia 9. fugue state 10. hypoglycemic attacks 11. transient global amnesia 12. transient ischemic attacks 13. tic Tourettes Tilikian 42. Klasifikasikan pemahaman pasien terhadap penyakitnya 1. Pasien menyadari gejalagejala yang dimiliki pasien merupakan bagian dari gangguan 2. Pasien menyadari adanya gejalagejala namun memberikan penjelasan yang rasional 3. Pasien menyangkal gejalagejala yang dimiliki pasien adalah bagian dari gangguannya Derajat tilikan yang dimiliki pasien : 1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan 2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan, dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya 3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya 4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien. 5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejalagejala sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup) 6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien. Daya nilai 43. Deskripsikan rencana pasien ke depannya. Apakah hal tersebut realistik?

LAMPIRAN 4. DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1. Apa keluhan utama pasien? 2. Buat daftar gejala-gejala psikiatri dan perilaku abnormal, jika ada, yang ditemukan selama observasi saat wawancara awal. 3. Buat daftar diagnosis banding (minimal 5). 4. Apakah anda menemukan gejala dan tanda? 5. Buat alasan terapi yang anda berikan terhadap gejala tersebut. 6. Apakah perilaku yang terobservasi dan keluhan utama menunjukkan suatu gejala psikiatri, perilaku tidak sesuai yang berlangsung dalam jangka panjang,masalah psikososial dan lingkungan? 7. Bagaimana anda melakukan tindak lanjut terhadap patologi utama? 8. Berapa lama setelah anda memulai wawancara anda dapat membuat 5 diagnosis? 9. Jika pasien melaporkan gejala psikiatri sebagai keluhan utama, buat daftar gangguan dari gejala: a. Utama b. Tambahan 10. Apakah anda menemukan gejala utama? 11. Apakah anda menemukan ketidaksesuaian yang terjadi jangka panjang? 12. Jika pasien melaporkan perilaku tidak sesuai yang berlangsung lama: a. Gambarkan situasi yang sensitif untuk pasien b. Buat daftar gangguan kepribadian yang berhubungan dengan patologi pasien c. Buat daftar gejala klinis yang dapat menjelaskan perilaku tidak sesuai pasien. 13. Apakah anda menemukan masalah psikososial dan lingkungan? 14. Jika pasien menyebutkan suatu stresor, temukan bagaimana stresor tersebut berhubungan dengan gangguan : penyebab, pemicu, penanda waktu, penguat atau konsekuensi? 15. Jika pasien menggambarkan konflik sosial, diskusikan apakah konflik tersebut merupakan ekspresi dari: a. Gangguan klinis b. Gangguan kepribadian c. Gangguan penyesuaian 16. Buat daftar gangguan psikiatri yang dari keluhan utama: a. Termasuk b. Tereksklusi c. Netral Pisahkan gangguan menjadi gangguan klinis dan kepribadian. 17. Apakah anda menemukan deskripsi mengenai kondisi premorbid? 18. Buat daftar mengenai bukti adanya lambat belajar, kesulitan belajar, isolasi sosial, masalah kedisiplinan, fobia, obsesi. 19. Bagaimana diagnosis mempengaruhi hubungan keintiman, pekerjaan dan hobi pasien? 20. Apakah anda memeriksa adanya gangguan yang tidak tereksplorasi? Tipe gangguan seperti apa yang anda temukan? Buat daftarnya. 21. Kapan onset gangguan? Apakah mendadak atau perlahanlahan? 22.Apakah perjalanan penyakit berlangsung kronis, episodik, kronis progresif? Apakah hal tersebut menyebabkan defisit? 23. Apakah dampak gangguan pada pasien? 24. Bagaimana respon pasien terhadap terapi sebelumnya? 25. Buat daftar gangguan medis yang dapat menyerupai gejala pasien. 26. Buat daftar obatobatan yang pasien konsumsi yang dapat mengaburkan gejala psikiatri. 27. Buat daftar gangguan psikiatri yang terjadi pada keluarga pasien dalam derajat pertama. 28. Apakah ada keluarga sedarah yang pernah melakukan tindakan bunuh diri? 29. Apakah ada keluarga dalam derajat pertama yang mempunyai gejalagejala psikiatri seperti pasien? 30. Bagaimana perjalanan penyakit dan riwayat gangguan yang terjadi pada keluarga pasien? 31. Obat psikotropik yang mana yang bekerja baik dan tidak bekerja pada keluarga pasien yang mempunyai gejala serupa dengan pasien? 32. Buat daftar semua gangguan psikiatri pada pasien yang memenuhi kriteria diagnosis DSM IV. 33. Apa diagnosis utama pasien?

LAMPIRAN 5. Pemicu Submodul Diagnosis: 1. Susi, 25 tahun, wanita, mahasiswa hukum, datang ke poliklinik psikiatri. Ia mengalami agorafobia namun tidak mau membicarakan hal tersebut. Teknik wawancara apa yang digunakan untuk membantu pasien mengatasi resistensinya? 2. Tn. Edi, 50 tahun, menikah, guru, ayah dari 3 anak. Ia datang ke poliklinik dengan keluhan hilang energy, sulit tidur, cemas akan biaya kuliah anakanaknya.Bagaimana pewawancara bisa mendapatkan ide-ide bunuh diri pada pasien? 3. Bobi, 23 tahun, mahasiswa biologi, bercerita mengenai hubungannya dengan orang tua dan atasannya. Bagaimana wawancara pada Bobi dapat dilakukan dan teknik apa saja yang digunakan? 4. Seorang ibu dinyatakan menderita kanker mata dan disarankan oleh dokter untuk segera diangkat yang artinya mengakibatkan buta di salah satu mata. Ibu tersebut menjadi sedih dan sulit mengambil keputusan. Seharihari ibu tersebut mengurus rumah tangga dan anakanaknya di rumah. Ia juga sering mengikuti kegiatan arisan dengan tetanggatetangganya. Saat ini ibu tersebut menjadi malas mengerjakan berbagai hal dan lebih banyak mengurung diri di kamar. Apa keluhan utama pasien? Buat daftar gejalagejala psikiatri dan perilaku abnormal, jika ada, yang ditemukan selama observasi saat wawancara awal. Buat daftar diagnosis banding (minimal 5). Apakah anda menemukan gejala dan tanda? Buat alasan terapi yang anda berikan terhadap gejala tersebut. Apakah perilaku yang terobservasi dan keluhan utama menunjukkan suatu gejala psikiatri, perilaku tidak sesuai yang berlangsung dalam jangka panjang, masalah psikososial dan lingkungan? Bagaimana anda melakukan tindak lanjut terhadap patologi utama? Berapa lama setelah anda memulai wawancara anda dapat membuat 5 diagnosis? Jika pasien melaporkan gejala psikiatri sebagai keluhan utama, buat daftar gangguan dari gejala: o Utama o Tambahan Apakah anda menemukan gejala utama? Apakah anda menemukan ketidaksesuaian yang terjadi jangka panjang? Jika pasien melaporkan perilaku tidak sesuai yang berlangsung lama: o Gambarkan situasi yang sensitif untuk pasien o Buat daftar gangguan kepribadian yang berhubungan dengan patologi pasien o Buat daftar gejala klinis yang dapat menjelaskan perilaku tidak sesuai pasien. Apakah anda menemukan masalah psikososial dan lingkungan? Jika pasien menyebutkan suatu stresor, temukan bagaimana stressor tersebut berhubungan dengan gangguan : penyebab, pemicu, penanda waktu, penguat atau konsekuensi? Jika pasien menggambarkan konflik sosial, diskusikan apakah konflik tersebut merupakan ekspresi dari: o Gangguan klinis o Gangguan kepribadian o Gangguan penyesuaian Buat daftar gangguan psikiatri yang dari keluhan utama: o Termasuk o Tereksklusi o Netral o Pisahkan gangguan menjadi gangguan klinis dan kepribadian. Apakah anda menemukan deskripsi mengenai kondisi premorbid? Buat daftar mengenai bukti adanya lambat belajar, kesulitan belajar,isolasi sosial, masalah kedisiplinan, fobia, obsesi. Bagaimana diagnosis mempengaruhi hubungan keintiman, pekerjaan dan hobi pasien? Apakah anda memeriksa adanya gangguan yang tidak tereksplorasi?Tipe gangguan seperti apa yang anda temukan? Buat daftarnya. Kapan onset gangguan? Apakah mendadak atau perlahanlahan?

Apakah perjalanan penyakit berlangsung kronis, episodik, kronis progresif? Apakah hal tersebut menyebabkan defisit? Apakah dampak gangguan pada pasien? Bagaimana respon pasien terhadap terapi sebelumnya? Buat daftar gangguan medis yang dapat menyerupai gejala pasien. Buat daftar obat-obatan yang pasien konsumsi yang dapat mengaburkan gejala psikiatri. Buat daftar gangguan psikiatri yang terjadi pada keluarga pasien dalam derajat pertama. Apakah ada keluarga sedarah yang pernah melakukan tindakan bunuh diri? Apakah ada keluarga dalam derajat pertama yang mempunyai gejala2 psikiatri sepertipasien? Bagaimana perjalanan penyakit dan riwayat gangguan yang terjadi pada keluarga pasien? Obat psikotropik yang mana yang bekerja baik dan tidak bekerja pada keluarga pasien yang mempunyai gejala serupa dengan pasien? Buat daftar semua gangguan psikiatri pada pasien yang memenuhi kriteria diagnosis DSM IV. Apa diagnosis utama pasien? LAMPIRAN 6. KUESIONER TENGAH/UJIAN TULIS Bacalah soal dengan seksama dan berikan jawaban sesingkat mungkin, tepat sasaran, dan jelas. Selamat bekerja! 1. Apa gunanya kita membangun dan mempertahankan hubungan terapeutik antara dokterpasien?(sebutkan 5 tujuannya). 2. Wawancara psikiatrik terdiri dari bagian yaitu pembukaan (awal wawancara),wawancara itu sendiri, dan akhir wawancara. Jelaskan apa saja yang anda lakukan di awal wawancara, termasuk 3 alternatif kalimat pembuka. 3. Jelaskan bagaimana kita menggunakan pertanyaan terbuka dan pertanyaan tertutup (misalnya: kapan memakai pertanyaan terbuka/tertutup, apa gunanya, keuntungan dan kerugiannya, dsb.). 4. Sebutkan hal apa yang mempengaruhi kepatuhan berobat pasien? 5. Selama wawancara, seorang terapis tidak hanya mengajukan pertanyaan saja, tetapi juga memberikan feedback, informasi, reassurance, dan respons emosional kepada pasiennya, baik secara verbal maupun secara nonverbal.Sebutkan masingmasing 3 macam intervensi yang bersifat suportif dan yang obstruktif. Berikan contoh!. 6. Apakah yang disebut mood dan affect? Bagaimana anda mendapatkan data tentang mood dan affect ini? Apa saja yang dinilai? 7. Apa yang disebut dengan Tilikan (Insight)? Sebutkan dan jelaskan 6 tingkatan tilikan. 8. Apa yang dimaksud dengan waham? Sebutkan dan jelaskan yang termasuk dalam:waham paranoid (paranoid delusions) dan delusion of control. 9. Hal apa saja yang dilakukan untuk mengakhiri suatu wawancara psikiatrik? 10. Seorang lakilaki,25 tahun, berbadan tinggi besar, bertattoo, datang pertama kali untuk berkonsultasi dengan anda. Ia memasuki ruangan dengan badan tegak seperti menguasai ruangan, melihat segala benda yang ada di ruangan anda,dan kemudian mendekati anda. Ia berbicara dengan suara keras seperti memerintah. Ia terlihat kesal dan tegang. Ketika melihat ada minuman dan makanan kecil di meja, ia memintanya. Jelaskan secara rinci bagaimana anda merespons pasien seperti ini dan berikan alasannya. 11. Selama wawancara, seorang terapis tidak hanya mengajukan pertanyaanpertanyaan saja, tetapi juga melakukan intervensi agar pasien mau terus memberikan data. Sebutkan masingmasing 3 macam intervensi yang bersifat suportif dan yang obstruktif. Jelaskan secara singkat.! 12. Untuk mengatasi resistensi, teknik apa yang dipakai? Jelaskan secara singkat namun jelas. 13. Bagaimana mengenali adanya mekanisme defens? Sebutkan 5 teknik untuk mengatasi mekanisme defens dalam wawancara psikodiagnostik agar tidak mengganggu jalannya wawancara. Jelaskan secara singkat kapan dipakai dan bagaimana caranya?

LAMPIRAN 7. PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 PROGRAM STUDI PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA LEMBAR PENILAIAN UJIAN TEKNIK WAWANCARA Nama : Anggota Panitia Ujian: Tanggal : Jam : Tandatangan: BUTIR PENILAIAN: BOBOT NILAI

WAWANCARA Pembukaan Perkenalan Warmingup,membuat pasien dan dirinya sendiri tenang Membina rapport Dapat mengatasi resistensi pasien apabila ada Menyiapkan pasien untuk wawancara sesungguhnya 25% Isi wawancara Memberikan pertanyaan terbuka dan tertutup pada saat yang tepat Dapat menemukan psikopatologi yang mengarah ke diagnosis Mengajukan pertanyaanpertanyaanuntuk keperluan klarifikasi Mendengarkan secara aktif selama wawancara Mempu menilai emosi pasien dan memberikan respons yang adekuat Memberikan intervensi suportif Melakukan pemeriksaan fisik bila perlu 25% Penutup Terapis mempersiapkan pasien untuk menutup wawancara Memberikan kesimpulan pemeriksaan Memberikan prognosis serta rencana penatalaksanaan Memberikan kesempatan pasien menanyakan hal-hal yang belum dimengerti 25% DISKUSI Membuat diagnosis banding bila perlu Daftar masalah dan prognosis Menjelaskan hal-hal yang dilakukannya selama wawancara 25% Pedoman penilaian: Nilai ditulis dengan angka antara 0 100 dengan penggolongan sebagai berikut: 90 100 = A BAIK SEKALI NILAI BATAS LULUS = 70 85 89 = A 80 84 = B+ BAIK 75 79 = B 70 75 = BCUKUP NILAI AKHIR = _____________________ 65 69 = C+ 60 64 = C KURANG 50 59 = C45 49 = D KURANG SEKALI 0 44 = E

Psikiatrik

Dr. Heriani, SpKJ (K) Departemen Psikiatri FKUI/RSCM

Pendekatan Deskriptif Gangguan Jiwa dan Evaluasi Multiaksial


MATERI ACUAN 1. STRATEGI MEMBINA RAPPORT
Definisi rapport : interaksi atau relasi antara pasien dengan pewawancara. Tipe wawancara berorientasi psikodinamik, mengkonsepkan rapport dalam terminology transferencecontertransference, dan melihat adanya pengulangan hubungan di masa lalu dalam situasi wawancara kali ini. Sementara dalam tipe wawancara berorientasi deskriptif, rapport dideskripsikan sebagai interaksi pasien dan pewawancara yang di dalamnya terdapat understanding dan trust. Strategi yang digunakan dalam membina rapport dengan pasien : 1. Buat pasien dan pewawancara sendiri merasa nyaman Saat pasien psikiatri datang pertama kali, umumnya ia menghadapi perasaan skeptis, cemas, gugup, ketidakyakinan atau bingung. Selain itu pasien juga perlu menghadapi stigma untuk bertemu dengan profesional kesehatan jiwa. Sebaliknya,pewawancara seringkali pula merasa cemas, gugup atau kehilangan kontrol dalam menghadapi pasien. Kondisi ini dapat diatasi dengan cara membuka wawancaran dengan percakapan dasar dan ringan, bertujuan untuk lebih mengenal atau dekat dengan pasien dan bukan untuk mencari diagnosis secara dini. Wawancara dapat dibuka dengan memperkenalkan diri pewawancara dan tanyakan nama pasien serta bagaimana sebaiknya pewawancara memanggil pasien.Kemudian dapat dilanjutkan dengan pertanyaan ringan seperti bagaimana pasien mencapai tempat pewawancara saat itu atau bagaimana perjalanan pasien sampai ke tempat pewawancara. Selanjutnya pewawancara menanyakan identitas pasien, seperti usia, tempat tinggal, asal, pekerjaan, pendidikan, dan status menikah. Dalam percakapan ini dapat diobservasi kondisi pasien, apakah ia tampak lebih tenang, tetap cemas atau bertambah cemas. Pada pasien cemas seringkali ia tampak tetap cemas,sementara untuk pasien obsesif kompulsif sering kali percakapan seperti ini dianggap menghabiskan waktu dan uang. Kondisi pasien yang perlu diobservasi adalah perilaku nonverbal, suara, dan ekspresi pasien. Kenali gejala Saat menghadapi pasien, status mental mereka akan tampak dari tandatanda (signs) yang ada pada pasien tersebut. Tanda (sign) adalah bahasa nonverbal dari wajah, tubuh, dan suara yang seringkali sulit dikontrol oleh pasien. Bina rapport juga dengan membaca tandatanda : Territorial (locomotor) : bagaimana pasien menempatkan jarak dengan pewawancara secara fisik maupun emosional. Behavioral (psychomotor) : bagaima perilaku psikomotor pasien saat itu. Emotional (expressive) : bagaimana postur, gestur, ekspresi wajah, kontak mata, nada bicara saat berhadapan dengan pewawancara. Verbal (Suara dan ekspresi verbal) : bagaimana pemilihan kosa kata yang digunakan, apakah pasien sering menggunakan metafora. Hal ini dapat juga untuk menilai cara pikir pasien dan bagaimana persepsi pasien terhadap dunianya. Berespon terhadap gejala Untuk mengenali dan berespon terhadap gejala, pewawancara juga perlu berada dalam kondisi yang nyaman, tidak tegang atau cemas. Seringkali pewawancara gagal untuk melihat tanda yang terdapat pada pasien karena pewawancara memfokuskan perhatian pada dirinya sendiri. Teknik yang paling baik untuk menghindari selfconsciousness dan perasaan insecure adalah dengan mengalihkan fokus perhatian dari diri sendiri ke pasien, dengarkan pasien dan hindari memberi tekanan pada diri sendiri untuk mendapatkan pertanyaan yang tepat.

Jika pasien menunjukkan tanda penghindaran terhadap pewawancara, biarkan pasien tetap berdiri pada tempatnya dan secara perlahan pewawancara dapat bergerak menuju pasien. Perlihatkan bahwa dokter peduli terhadap kondisi pasien dan perlihatkan sikap untuk mengundangnya lebih dekat dengan pewawancara. Pada pasien cemas yang ditemani oleh anggota keluarga, dokter dapat juga mengajak anggota keluarga tersebut ke tempat pemeriksaan. Pada pasien yang gelisah, marah, merusak, dokter dapat menjaga jarak dengan pasien. Dari tanda emosional yang ditunjukkan pasien, dokter dapat berespon dengan menunjukkan ekspresi nonverbal seperti mengangguk, mengangkat alis, tersenyum atau memandang atau menurunkan/meninggikan suara. Pewawancara yang memperlihatkan ekspresi emosi yang berlebih atau tanpa emosi sama sekali dapat menghambat respon emosi pasien, sementara pewawancara dengan ekpresi emosi yang cukup dapat memfasilitasi respon emosi pasien. Jika pasien memberikan respon verbal dengan metafora, dokter dapat merespon dengan menggunakan metafora tersebut. Pada awalnya, dokter dapat menggunakan katakata yang digunakan pasien untuk bertanya lebih lanjut dan tidak menggunakan istilah-istilah psikiatri. Hal ini akan membuat pasien merasa dimengerti oleh dokternya. 2. Temukan ketidaknyamanan pasien, dan perlihatkan kepedulian terhadap hal Tersebut Nilai hal yang membuat pasien tidak nyaman Untuk menentukan hal yang membuat pasien merasa tidak nyaman, dapat digunakan pertanyaanpertanyaan,seperti : Apa yang sedang mengganggu anda? Apa yang saat ini sedang terjadi pada anda? Apa yang saat ini anda rasakan? Bantu pasien untuk dapat menggambarkan apa yang dialaminya sebagai keluhan utama. Pada fase awal wawancara seringkali penting untuk membiarkan pasien ventilasi terhadap keluhannya dengan bebas. Hal ini dapat digunakan juga untuk mengevaluasi mood dan afek pasien, mendeteksi kemungkinan adanya depresi, kecemasan, atau kemarahan, dan juga untuk membantu membina rapport. Respon dengan empati Saat pasien mengutarakan perasaannya, katakan bahwa anda dapat memahami apa yang dirasakan oleh pasien. Pewawancara perlu memperlihatkan empati pada pasien agar terbina kepercayaan (trust). Respon terapis bisa berupa : Anda pasti merasa tidak enak dengan keadaan tersebut. Anda pasti merasa tertekan Saya dapat melihat bagaimana hal tersebut mengganggu anda Hal tersebut pasti membuat anda tidak nyaman Beberapa terapis seringkali mengalami kesulitan untuk berempati dengan pasien. Jika terapis memang secara kronis tidak mampu berempati, sebaiknya tetap fokuskan perhatian dan berikan pertanyaan yang sesuai untuk menunjukkan terapis tertarik dengan apa yang dikeluhkan pasien. Jika terapis telah berempati dengan pasien, namun pasien menarik diri, nilailah apakan respon empati yang diberikan terapis benar-benar tulus (genuine). Untuk membina rapport dengan pasien, terapis perlu fokus pada kemampuan untuk berempati terhadap pasien dan berkomunikasi secara tulus. 3. Nilai tilikan pasien dan menjadi pendamping bagi pasien Derajat tilikan Nilai derajat tilikan pasien terhadap penyakitnya, apakah memiliki tilikan penuh,parsial atau tidak ada sama sekali. Pasien yang menyadari adanya gejala psikiatri dan gangguan pada dirinya, memiliki tilikan penuh. Pasien sering kali menyadari gangguan yang dialaminya sebagai egodistonik,dan keadaan tersebut tidaklah normal.

Pada pasien gangguan psikotik, bipolar, depresi atau penggunaan zat seringkali memiliki tilikan yang kurang terhadap penyakitnya. Mereka sering menyangkal dan menyalahkan penyakitnya pada kondisi di luar dirinya, yang disebut dengan tilikan parsial. Sementara pasien yang menyangkal sama sekali akan adanya gangguan dan penyakit pada diri mereka disebut sebagai pasien yang memiliki tilikan buruk atau tidak memiliki tilikan (no insight). Pemahaman terhadap tilikan pasien dapat membantu membina rapport antara dokter dan pasien. Bicarakan pada pasien tentang keluhannya dari sudut pandang pasien dan coba memahami hal tersebut dengan empati. Pisahkan bagian sakit dari diri pasien Setelah terapis memahami gangguan yang dialami pasien, cobalah temukan bagian yang sehat dari diri pasien dan tawarkan padanya untuk membantu mengatasi masalah tersebut. Pada pasien dengan tilikan penuh, dapat dijelaskan penyebab dan perjalanan penyakit, pilihan terapi dan implementasinya. Pasien dengan tilikan yang baik bukanlah berarti dapat mengerti dan menerima penyakitnya, kemudian dapat meninggalkan perilaku patologisnya begitu saja. Misalnya pada pasien fobia, pasien ini dapat saja memiliki pemahaman penuh tentang penyakitnya, namun ia tidak mampu menghilangkan perilakunya. Selanjutnya terapis juga perlu menilai adanya distorsi pada pikiran pasien. Pasien depresi kadang kala juga kurang obyektif dalam mendeskripsikan gejala-gejala yang dialaminya, karena mereka memandang penyakitnya tidak mempunyai harapan. Pada pasien dengan tilikan yang terganggu, sering sulit menemukan bagian sehat dari dirinya. Terapis perlu menerima waham yang dimiliki pasien sebagai suatu realita. Jika pasien merasa ketakutan akibat keyakinannya akan adanya mahluk asing yang ingin mencelakakannya, sampaikan pada pasien bahwa tentulah hal ini tidaklah menyenangkan bagi pasien. Kemudian tawarkan perawatan rumah sakit dan obat pada pasien untuk membantu menyelamatkan pasien dari mahluk asing yang ingin mencelakakannya tersebut. Menetapkan tujuan terapi Saat berhubungan dengan pasien, terapis dapat menetapkan dua buah tujuan terapi. Tujuan yang pertama adalah yang didiskusikan dengan pasien, tentang hal apa yang ingin dicapai. Tujuan kedua merupakan tujuan terapi yang dibuat oleh terapis sendiri berdasarkan perjalanan penyakit pasien. Pada pasien dengan tilikan yang baik,kedua tujuan yang ditetapkan dapatlah sama. Misalnya pada pasien depresi, terapis dan pasien dapat menetapkan bahwa gejalagejala menurunnya mood yang dimiliki pasien merupakan hal yang menjadi target terapi dan dapat ditangani. Pada pasien dengan tilikan parsial atau buruk, misalnya pada pasien yang menganggap bahwa tetangganya ingin berbuat jahat padanya, tujuan terapi yang ditetapkan bersama pasien adalah mengatasi perbuatan jahat dari tetangganya. Tujuan terapi yang ditetapkan oleh dokter adalah mengatasi pikiran waham pasien, namun jika tujuan ini disampaikan pada pasien, pasien akan sulit menerimanya. 4. Tunjukan keahlian Selain empati dan perhatian, seorang terapis perlu menunjukkan kompetensi dan keahlian dalam menghadapi masalah pasien. Gunakan teknik ini untuk meyakinkan pasien, bahwa terapis memahami masalah pasien : 1. Buat pasien memahami bahwa tidak hanya pasien sendiri yang menghadapi masalah seperti sekarang. 2. Sampaikan pada pasien bahwa terapis familiar dengan masalah ini tunjukkan pengetahuan yang dimiliki terapis. 3. Bicarakan hal yang diragukan oleh pasien tentang kemampuan terapis,bersama dengan keluarga atau teman yang mengantar pasien dengan profesional. 4. Bangkitkan semangat pasien akan masa depannya. 5. Bangun sikap kepemimpinan Jika empati berasal dari perhatian terapis terhadap apa yang dialami pasien dan sikap keahlian (expertise) dari pengetahuan terapis terhadap masalah yang dihadapi pasien, sikap kepemimpinan berasal dari kemampuan memotivasi dan mengarahkan pasien. Sikap kepemimpinan terapis dapat ditunjukkan dengan tetap memegang control dalam berinteraksi dengan pasien, tunjukkan ketertarikan terapis untuk membantu kesembuhan pasien, dan motivasi pasien untuk berubah. Cara yang dapat digunakan untuk menilai kemampuan kepemimpinan adalah melihat bagaimana sikap pasien untuk menerima penjelasan terapis dan bagaimana keinginan pasien untuk patuh dalam pengobatan.

Namun demikian sering kali terapis terlalu bersikap otoriter dan menganggap bahwa kedudukan pasien adalah lebih rendah dari dirinya, serta bersikap kurang empati. Jika pasien bersikap resisten atau kurang patuh maka nilailah apakah terapis terlalu memaksa atau menakutkan bagi pasiennya. Sering kali juga pasien yang bersikap memaksa terapisnya, mengidolakan atau memuja terapisnya. Untuk hal ini,buat pasien menyadari bahwa harapan yang ada pada dirinya bersifat kurang realistic dan nantinya dapat menimbulkan kekecewaan pasien. Pada pasien dengan kecurigaan, sikap antisososial terhadap terapis, yang tidak dapat menerima sikap kepemimpinan terapis dan mencoba untuk mengontrol terapis dapat dicoba untuk mendiskusikan sikapnya ini. Tanyakan apakah pasien juga mempunyai pengalaman yang kurang menyenangkan dengan sikapnya ini saat berhubungan dengan orang lain, atau terapis lain sebelumnya. Jika ya, maka terapis dapat mencoba mengajak pasien mengenal penyebab kesulitannya ini dan berikan respek/pujian pada pasien untuk mampu mengutarakan masalahnya. Katakan pada pasien bahwa dengan bersikap terbuka,maka akan membantu pasien mengatasi problem psikososial yang dihadapinya. 6. Seimbangkan Peran Baik pasien maupun dokter saat pertama kali bertemu di tempat pemeriksaan memiliki harapan tersendiri.Pada beberapa kasus, pasien mengharapkan terapis berperan sebagai figur otoriter, pendengar empatik, penyelamat, atau petugas penegak hukum. Jika terapis memahami peran yang diharapkan oleh pasiennya, maka terapis akan dapat memperkirakan bagaimana respon yang lebih baik bagi pasiennya.

2. STRATEGI MENDAPATKAN INFORMASI : TEKNIK


Teknik mendapatkan informasi secara garis besar ada tiga macam berdasarkan jenis pasien yang dihadapi. Teknik pertama digunakan untuk pasien yang sangat kooperatif. Pasienpasien tersebut sangat terbuka dan mau menceritakan hampir semuapermasalahannya. Teknik kedua digunakan untuk pasien yang menutupi beberapa bagian dari masalah mereka. Teknik ketiga digunakan untuk pasien yang secara tidak disadari melakukan distorsi persepsi terhadap diri sendiri dan orang lain. Tingkat kooperatif pasien terhadap terapi berbedabeda. Beberapa pasien sangat kooperatif dengan datang tepat waktu untuk menceritakan permasalahan mereka. Beberapa pasien lain secara aktif menghambat usaha terapis untuk mengetahui permasalahan pasien tersebut; mereka mungkin merasa malu,menunjukkan sikap bermusuhan, atau takut. Beberapa pasien lain secara tidak sengaja (tanpa disadari) mengalami distorsi persepsi terhadap masalah mereka. Seorang pasien biasanya mengungkapkan masalah mereka dengan cara: 1. Mengeluarkan semua permasalahannya (keluhan/complaints) 2. Mengeluarkan beberapa masalah namun menutupi masalah-masalah yang dianggap memalukan (resistance) 3. Dengan mengeluarkan masalah yang paling memalukan kepada terapis juga terhadap diri pasien sendiri (defenses). Ada berbagai strategi untuk menghadapi ketiga cara tersebut. Jika pasien berkomunikasi dengan cara complaining/mengeluh, maka yang dilakukan pasien adalah membantu pasien untuk menceritakan permasalahannya secara mendetil. Terapis juga mengeksplorasi setiap aspek dari permasalahan yang pasien ungkapkan. Pendekatan yang dilakukan termasuk: teknik pertanyaan terbuka (opening), klarifikasi (clarification) dan mengarahkan (steering). Resisten lebih sulit untuk diatasi. Teknik yang paling berguna untuk membantu pasien mengatasi resisten adalah penerimaan (acceptance) dan konfrontasi (confrontation). Tunjukkan pada pasien kalau terapis mengetahui dan mengerti resistensi pasien namun, pada saat yang sama terapis mencoba untuk meyakinkan pasien bahwa lebih menguntungkan bagi pasien jika ia berhenti melakukan resistensi. Defenses adalah kondisi yang paling sulit untuk diatasi. Pada berbagai wawancara psikodiagnostik, defenses dapat dibiarkan jika tidak mempengaruhi pemenuhan kebutuhan informasi untuk terapis. Pada beberapa situasi, terapis mau tidak mau tetap harus mengkonfrontasi atau menginterpretasi mekanisme defense yang digunakan pasien untuk mempertahankan rapport dan mendapatkan diagnosis.

Pasien dengan berbagai tingkat kooperatif tersebut (juga termasuk pasien yang kooperatif pada waktu tertentu dan tidak kooperatif di waktu lain); membuat terapis harus menyesuaikan strategi yang digunakan untuk mendapatkan informasi. Ada berbagai teknik untuk membantu menumbuhkan sikap kooperatif pada pasien. 1. Complaints Pasien yang datang secara sukarela ke profesional kesehatan jiwa mengemukakan suatu alasan yang membuat ia datang. Alasan yang diungkapkan biasanya adalah masalah yang berkaitan dengan fungsi seharihari pasien, interaksi personal, atau yang berhubungan dengan perilaku dan kepuasan akan dirinya. Ketika berbicara tentang masalah tersebut, terapis mendengarkan penderitaan di balik katakata yangdiucapkan pasien dan mendengarkan keluhan pasien. Pasien umumnyamengharapkan empati akan penderitaannya dan penjelasan tentang penyebab kelelahan hebat yang dirasakannya. Intinya, pasien menginginkan diagnosis dan rencana terapi. Terapis membutuhkan teknik untuk mencapai tujuan tersebut di atas, yaitu: a. Mengeluarkan semua keluhan pasien (dengan teknik pertanyaan terbuka). b. Mengartikan keluhan tersebut sebagai suatu gejala, ciri kepribadian tertentu (pola perilaku jangka panjang), atau permasalahan hidup (dengan teknik klarifikasi). c. Menentukan area dari setiap keluhan dan berpindah dari satu jenis keluhan ke keluhan lain (teknik mengarahkan).Jika terapis menjalankan ketiga teknis tersebut di atas maka terapis akan mendapatkan diagnosis dan dapat memberikan terapi yang sesuai. Teknik Terbuka Dalam mewawancarai pasien dengan gangguan jiwa, pewawancara harus mencapai keseimbangan antara memberikan pasien kesempatan untuk bercerita dengan katakata pasien sendiri dan mendapatkan informasi yang penting untuk diagnosis. Jika pewawancara membiarkan pasien bercerita tanpa batas, maka pasien dapat terus menerus bercerita; jika pewawancara menanyakan sesuatu yang spesifik, maka cerita pasien akan mengalami distorsi. Menggunakan teknik pertanyaan terbuka sebagai pendekatan di awal wawacara akan membuat pasien menceritakan masalahnya dengan katakata pasien sendiri. Pertanyaan yang membantu di antaranya adalah: Bagaimana saya dapat membantu anda? Apa yang bisa saya bantu? Masalah apa yang membawa anda ke sini? Darimana sebaiknya kita mulai? Pendekatan dengan teknik patientcentered akan mengundang pasien untuk memberikan topik pembicaraan, membantu pasien memberikan gambaran mengenai masalahnya dari sudut pandang pasien, dan harus mendapatkan keluhan utama.Pertanyaan terbuka dan luas memperkecil dugaan dan membuat pasien dapat mengeluarkan dan menggali apa yang ia anggap penting. Beberapa pewawancara hanya menggunakan teknik pertanyaan terbuka, mereka jarang menelusuri kata kunci atau menanyakan hal yang spesifik. Pewawancara dengan teknik seperti itu bisa mendapatkan gejala depresi pada pasien namun tidak dapat menemukan berapa lama dan berapa berat gejala depresi tersebut kecuali jika pasien sendiri yang mengungkapkan hal tersebut. Pewawancara juga bisa mendapatkan gejala gangguan tidur pada pasien namun tidak bisa mendapatkan gambaran lebih jelas mengenai gangguan tidur tersebut. Pewawancara yang menggunakan pendekatan teknik pertanyaan terbuka seperti dijelaskan di atas akan menyulitkannya dalam mendapatkan informasi penting untuk diagnosis dan tidak dapat melakukan penilaian yang efisien. Pewawancara juga dapat menghadapi masalah sebaliknya, yaitu membuat pasien tidak nyaman dengan pertanyaan ya dan tidak yang cepat dan terus menerus. Teknik seperti ini bisa mendapatkan informasi namun tidak mencapai keluhan utama. Sebagai contoh: C : Saya dr. A, anda setuju untuk mengikuti wawancara ini. P : Ya C : Ok, berapa umurmu? P : 47 C : Apakah anda mempunyai saudara kandung? P : Ya C : Berapa banyak? P : Tiga C : Apakah anda anak bungsu? P : Bukan.

Dalam waktu setengah jam pewawancara tersebut membombardir pasien dengan pertanyaan tertutup, mengumpulkan berbagai detil yang tidak dapat diformulasikan menjadi gambaran klinis atau diagnosis. Dua teknik wawancara tersebut terlihat ekstrim. Setiap teknik tersebut mempunyai keuntungan dan kerugian. Pertanyaan terbuka dapat menghasilkan jawaban yang jujur/valid, individual dan spontan. Pasien dapat termotivasi untuk memberitahukan kepada pewawancara halhal yang mengganggunya dan mereka ingin terapis menolong mereka. Teknik tersebut kemudian dilanjutkan dengan pertanyaan yang lebih terarah untuk mendapatkan keluhan utama. Kekurangan dari teknik pertanyaan terbuka adalah dapat menimbulkan jawaban yang terlalu panjang, tidak nyata, tidak jelas, dan tidak lengkap. Pewawancara akan merasa terlalu banyak formasi namun tetap tidak kekurangan detil yang diperlukan untuk diagnosis.Keuntungan dari pertanyaan tertutup adalah dapat memberikan jawaban yang cepat, jelas, dan dapat dipercaya. Menggunakan pertanyaan tertutup namun detil dapat membantu pewawancara mengembangkan wawancara yang sistematik dan mengarah pada gambaran status mental pasien jika dibandingkan dengan wawancara yang terbuka. Pertanyaan tertutup terkadang dapat menghasilkan jawaban yang positif palsu, dan menghambat kebebasan pasien dalam mengekspresikan dirinya. Pasien yang terlalu patuh mereka yang ingin menyenangkan hati terapis pertanyaan tertutup dapat menyebabkan pasien sedikit memberikan informasi. Respon pasien juga dapat mengkonfirmsi prekonsepsi yang dibuat terapis dan selanjutnya tidak memberikann gambaran yang sebenarnya dari persepsi pasien terhadap realitas. Pendekatan yang baik adalah dengan mengkombinasikan keduanya dengan teknik yang berkelanjutan dari pertanyaan luas ke pertanyaan yang terfokus dan tajam.Memulai topik baru dengan pertanyaan terbuka yang luas; lanjutkan dengan memfokuskan pada satu topik target; dan akhiri dengan serial pertanyaan yang semakin menyempit, sesekali tertutup tipe ya/tidak. Pertanyaan ya/tidak dapat digunakan untuk verivikasi, spesifik, atau memancing respon. Jika ingin menghindari pertanyaan tertutup,gunakan pertanyaan terbuka yang tajam dan fokus. Contoh: Apakah anda mengalami sulit tidur? (jawaban yang muncul adalah: ya atau tidak) lebih baik bertanya: Apa yang terjadi saat anda mencoba tidur? Dengan pertanyaan seperti kalimat kedua, pasien tahu kalau dokter bermaksud menanyakan apakah pasien mengalami sulit tidur namun pasien juga tetap mendapat kesempatan untuk memberikan jawaban selain ya atau tidak. Saya mengalami pengalaman yang aneh. Saya sering melihat monster. Hal tersebut seakan saya bermimpi ketika akan tidur. (menggambarkan halusinasi hipnagogik gejala klasik narkolepsi). Teknik Klarifikasi Tiap pasien mempunyai cara menjawab yang berbedabeda.Beberapa pasien menjawab pertanyaan dengan jelas, yang lainnya menjawab secara sempit, tidak sesuai dengan pertanyaan, tidak jelas, atau sirkumstansial. Dalam beberapa situasi,pewawancara perlu membantu pasien untuk dapat memberi jawaban yang lebih jelas. Teknik yang dapat membantu pasien memperjelas jawabannya adalah specification, generalization, checking symptom, leading question, probing, interrelation, dan summarizing. Specification Jika pasien memberikan jawaban yang tidak jelas, pertanyaan bisa diubah menjadi lebih tertutup; seperti contoh sebagai berikut: 1. D : Bagaimana tidur anda Mr. Warner? P : Buruk 2. D : Apa yang buruk dengan tidur anda? P : Semuanya 3. D : Apakah anda mempunyai masalah untuk bisa tidur? P : Ya

4.

5.

6.

D : Berapa lama waktu yang anda butuhkan untuk bisa tertidur belakangan ini? P : Kadangkadang satu jam, kadang 3 jam, kadang saya tidak bisa tidur sama sekali sepanjang malam. D : Apakah pernah ada saat malam hari anda bisa tidur dengan nyenyak, namun anda terbangun beberapa kali? P : Tidak D : Apakah anda pernah terbangun sangat awal dan tidak bisa tidur lagi? P : Tidak

Pertanyaan no. 3, 5 dan 6 merupakan pertanyaan tertutup namun dapat memberikan jawaban yang akurat. Jika pasien mengeluh dengan kata-kata yang tidak jelas (buruk,tidak makan seperti seharusnya, rendah); kembalikan lagi kata-kata pasien tersebut kepada pasien untuk mendapat penjelasan. Jika hal tersebut gagal, pertanyakan pengertian anda tentang keluhan pasien tersebut. Jika pasien merespon dengan Bukan itu yang saya maksud! biarkan pasien menjelaskan maksudnya. Contoh: 1. D: P: 2. D: P: 3. D: P: 4. D: P: D: P: D: P: D: P: D: P:

5. 6. 7.

8.

9.

D: P: D: P: D: P:

10.

11.

12.

D: P:

Apa yang membuat anda datang ke sini, Mrs. Carr? Saya merasa lelah setiap hari. Lelah? Karena saya tidak bisa tidur dengan nyenyak. Apa yang terjadi dengan tidur anda? Tidak nyenyak . Seperti apa tidur tidak nyenyak yang anda alami? (dokter memfokuskan pada tidak nyenyak dulu dan mengabaikan lelah) Saya rasa, saya tidak tahu Maksud anda, anda gelisah? Tidak, saya rasa tidak. Kapan terakhir kali anda merasa tidur anda tidak nyenyak? Semalam Coba jelaskan tidur anda, mulai saat anda berangkat ke tempat tidur.. Saya pergi tidur jam 10.30 malam dan saya terbangun lagi sekitar tak lama setelah tengah malam. Ya? Lalu jam 1.00 atau 1.30 saya tertidur lagi. Saya membutuhkan waktu sekitar setengah jam untuk kembali tidur kemudian terbangun lagi jam 4.00 pagi,dan saya tidak tahu kapan saya tertidur. Di pagi hari saya sulit untuk bangun. Jadi tidur tidak nyenyak yang anda maksud adalah sering terbangun pada malam hari. Ya, benar. Anda juga mengatakan kalau anda merasa lelah sepanjang hari. (Sekarang dokter beralih ke masalah kedua yaitu kelelahan) Ya. Apakah hal tersebut sering kali terjadi setelah anda tidak bisa tidurnyenyak pada malam hari? Tidak, tidak selalu. Beberapa malam saya bisa tidur cukup nyenyak namun saya tetap merasa lelah hingga jam 11 siang. Jadi tampaknya anda mengalami dua masalah: terbangun di tengah malam dan merasa lelah saat pagi hari. Ya, itulah yang terjadi.

Untuk pasien ini, tidur tidak nyenyak berarti mengalami insomnia. Pewawancara kemudian menilai hubungan antara intermittern insomnia dengan kelelahan yang dialami pada pagi hari, dan mendapatkan bahwa kedua hal tersebut tidak saling berhubungan. Teknik pertanyaan seperti di atas juga membuat pasien merasa didengarkan dan dimengerti. Jika pewawancara merespon secara persuasif atau membuat preasumsi tentang apa yang dikatakan pasien maka pasien bisa menghentikan komunikasi diantara mereka.

Generalization Terkadang pasien menjelaskan informasi yang spesifik saat pewawancara memerlukan penjelasan mengenai pola perilaku secara keseluruhan. Contoh: Mr. Allen, 48 tahun, kulit putih, menikah, petani, mengalami episode depresi pertama kali sekitar 2 tahun yang lalu. Saat ini ia mengalami kekambuhan dan kembali ke klinik. D : Mr. Allen, coba ceritakan masalah apa yang anda alami belakangan ini? P : Saya mengalami masalah dalam kehidupan seksual saya. D : Masalah apa itu? P : Semalam saya mengalami masalah yang sangat buruk. Kami terbang ke sini untuk menemui anda, kami menginap di hotel dan menikmati makan malam.Namun saat di tempat tidur, saya tidak bisa membuatnya terbangun. D : Apakah anda sering mengalami hal ini? P : Istri saya sangat pengertian. D : Jadi, anda tidak pernah mengalami masalah seksual? P : Semalam, seperti yang sudah saya katakan tadi. D : Masalah seksual seperti apa yang sering anda alami, jika ada? P : Saya tidak bisa bergairah, bagaimanapun saya sudah berusaha. Hal tersebut membuat istri saya lelah dan saya menjadi frustrasi. Namun itu bukan masalah yang saya alami kemarin. Kemarin saya tidak bisa ereksi. D : Apakah anda impoten sebelum anda mengalami depresi lagi? P : Jika demikian saya tidak mempunyai masalah. Pasien tersebut cenderung untuk membawa masalah yang terjadi saat ini, satu kejadian yang bukan representasi dari gejala yang biasa ia alami. Karena itu, pewawancara mengulangi pertanyaannya, namun dengan memperluas perspektif waktu, dengan menggunakan katakata seperti biasanya, seringkali atau lebih sering. Jika pasien kembali merujuk pada situasi spesifik, dokter dapat mengeksplorasi setiap situasi untuk dapat mengerti keseluruhan masalah. Checking Symptom Pewawancara dapat mengajukan beberapa daftar gejala kepada pasien untuk membentuk menilai adanya psikopatologi, hal tersebut dilakukan jika cerita yang disampaikan pasien tidak jelas. Sebagai contoh, pasien depresi sering kali kurang baik dalam komunikasi verbal sehingga menyebabkan tidak efektif dalam mengekspresikan perasaan dan pikirannya. Dalam kondisi tersebut, pewawancara dapat menanyakan beberapa gejala dan pasien bisa menjawab dengan ya/tidak. Pewawancara tetap harus melakukan periksa ulang untuk menghindari pewawancara menjadi sugestif. Contoh: Joe, 47 tahun, menikah, manager dari sebuah pabrik, tidak memberikan jawaban yang jelas dalam tujuh pertanyaan awal wawancara. Pewawancara memberikan pertanyaan yang lebih terarah dan langsung mengartikan keluhan pasien yang tidak jelas menjadi gejala. 1. D P : Hai, Joe, bagaimana kegiatan anda belakangan ini? : Saya merasa istri saya tidak begitu puas terhadap saya. Ia berkata kepada saya: Mengapa kamu tidak bisa menjadi dirimu sendiri lagi,seperti saat saya pertama kali bertemu dengan mu dan menikah denganmu? 2. D : Ia berpikir anda sudah berubah? P : Kami akan bertemu dengan orang-orang Amway. Mereka adalah orang-orang yang sangat luar biasa. Mereka mencoba membantu kita jika mereka bisa. Anda harus bertemu dengan mereka. 3. D : Istri anda berpikir anda telah berubah? Bagaimana hal tersebut tampak dalam pertemuan tadi? P :Mereka adalah orangorang yang luar biasa. Mereka sangat ramah dan bersemangat. Mereka tampak sangat optimis. Saya bertemu dengan salah seorang dari mereka pada hari senin pagi yang lalu jam 8.30 a.m di kantor pos. Hari itu adalah hari yang sangat indah. Saya menanyakan kabar padanya. Ia menjawab, Luar biasa, luar biasa. Ia tampak sangat ceria. Saya hanya pernah satu kali bertemu dengan orang seperti itu sebelumnya, yaitu di gereja.

4. D : Jadi dalam hal apa anda berbeda? Apa yang dipikirkan oleh istri anda? P : Saya tidak begitu tahu. Dia selalu pengertian, namun belakangan ini ia sering tidak sabaran menghadapi saya. 5. D : Maksud anda, anda tidak dapat menyesuaikan diri dengan orang-orang ini? P : Betul. Mereka berdiri, berbicara panjang lebar, dan memberitahukan bagaimana cara memotivasi orang lain. 6. D : Bagaimana perbedaan anda dengan mereka? P : Saya berdiri dan mengatakan bahwa mereka luar biasa. 7. D : Apa yang salah dengan hal itu? P : Saya tidak tahu. Di tempat saya bekerja orangorang berkata: Ada apa dengan Joe? Ia biasanya selalu memiliki mood yang baik. 8. D : Jadi mood anda sudah berubah? P : Saya yakin orang-orang di tempat kerja membuat cerita yang lucu mengenai saya. 9. D : Anda pikir apa yang salah dengan anda? P : Di tempat kerja, orang-orang tampaknya berpikir saya berbeda. 10.D : Tampaknya mood anda sudah berubah. P : Ya, biasanya saya selalu pergi dengan mereka dan bercanda dengan semua orang dan mereka tertawa serta berkata: Tidak ada yang dapat membuat ia sedih. 11. D : Hal tersebut sudah berubah sekarang? P : (menangis) 12. D : Apakah anda merasa sedih? P : Ya. 13. D : Dan anda menarik diri dari teman-teman di tempat kerja? P : Ya. Saya ingin sendirian. 14. D : Dan dengan orang-orang Amwat, anda tidak dapat ikut bersemangat dan mengucapkan katakata yang bersemangat? P : Tidak, saya tidak dapat bersemangat seperti mereka. 15. D : Apakah anda tidak dapat menemukan katakata yang tepat untuk menjelaskan keadaan anda? P : Benar. Saya hanya ingin memberitahukan kepada mereka bahwa mereka begitu pengertian terhadap saya namun saya bahkan tidak bisa melakukan hal itu. Saya hanya bisa menangis. Pewawancara pada awalnya membiarkan pasien untuk bercerita namun pertanyaan terbuka ternyata tidak efektif. Pasien bisa menjadi lebih spesifik pada pertanyaan 2 6, tapi tetap tidak mendapatkan kejelasanmengenai masalahnya. Akhirnya pewawancara checks for symptoms (8, 10, 12 15). Teknik checks for symptoms membuat pewawancara lebih banyak bicara dan mengajukan gejala pada Pasien namun teknik ini pada situasi tertentu cukup efektif untuk membantu mengumpulkan gejala yang dapat mengarahkan pada diagnosis. Leading Question Leading question mengarahkan pasien pada jawaban yang spesifik. Sebagai contoh, Tentu saja anda tidak pernah berpikir untuk bunuh diri, benar kan? Anda tidak pernah mendengar suara-suara,bukan? Pertanyaan seperti itu akan membuat pasien yang pencemas dan dependen menyangkal gejala-gejala yang dialami walaupun sebenarnya pasien pernah berpikir untuk bunuh diri atau pernah mendengar suara-suara. Teknik tersebut juga dapat menghasilkan jawaban yang berlawanan pada pasien yang tidak kooperatif yang tidak pernah berpikir untuk bunuh diri atau mendengar suara-suara namun merasa diserang oleh pewawancara karena menggunakan teknik tersebut. Teknik leading question tetap dapat menghasilkan jawaban yang akurat dan valid.Jika pewawancara ingin mendapatkan informasi yang dapat dipercaya dan relative tidak terdistorsi, hindari penggunaan teknik leading question. Jika pewawancara ingin mempengaruhi pasien dengan jawaban yang spesifik, maka pewawancara dapat memilih pertanyaan yang sesuai dengan jawaban yang diinginkan. Sebagai contoh, jika pewawancara ingin mengekspresikan kepercayaannya pada pasien bahwa pasien akan kooperatif dengan rencana terapi, maka pewawancara dapat mengatakan: Anda akan minum obat sesuai dengan yang saya resepkan, ya? Anda akan pergi ke mal yang ramai dikunjungi orang untuk melihat apakah anda masih mengalami serangan panik, ya?

Jika pewawancara ingin membuat pasien menjawab dengan jawaban yang berlawanan dari arahan anda, maka kalimat pertanyaan yang diajukan dapat disesuaikan. Teknik wawancara tidak dapat dinilai baik atau buruk, tapi tepat atau tidak tepat untuk mendapatkan suatu tujuan tertentu. Probing Pasien kadang menyampaikan makna dan pentingnya suatu situasi yang ia alami tanpa menjelaskan alasannya. Pewawancara harus mencoba untuk menemukan alas an tersebut dengan teknik yang disebut probing. Teknik ini dapat digunakan dalam berbagai situasi dari menilai derajat tilikan pasien terhadap wahamnya sampai mendapatkan informasi lebih banyak mengenai suatu topik yang sepertinya ingin pasien sembunyikan. Pasien dengan delusi akan terbantu untuk bercerita tanpa merasa dikonfrontasi jika pewawancara menggunakan teknik probing. Contoh: Mr. Stone, 48 tahun, kulit putih, bercerai, ditangkap polisi karena memacu kendaraannya dengan kecepatan melebihi batas yang ditentukan dan mengabaikan perintah polisi untuk berhenti. Ketika berhasil ditangkap, ia membuat pernyataan seperti polisi mencegah pemilihan yang adil. Pernyataan tersebut dan pernyataan lain yang serupa itu membuat Mr. Stone dibawa ke IGD Veterans Administration Hospital. Pewawancara pada awalnya menggunakan teknik continuation (1 6) dan selanjutnya probing (7). 1. D : Apa yang membuat anda dibawa ke IGD, Mr. Stone? P : Polisi. 2. D : Apa yang membuat anda berurusan dengan polisi? P : Ceritanya panjang. Saya tinggal di kota kecil dan selama dua tahun terakhir ini saya berpikir untuk menjadi walikota. 3. D : Oke. P : Saat siang hari saya bekerja sebagai akuntan. Waktu yang saya miliki untuk mempersiapkan diri menjadi walikota hanya di malam hari. 4. D : Ya, teruskan. P : Suatu sore, tibatiba, tetangga-tetangga saya mulai berdatangan. Mereka kemudian selalu datang hampir setiap malam. Mereka bertanya apakah saya punya waktu untuk minum bir. Saya selalu pergi dengan mereka. 5. D : Apa yang terjadi kemudian? P : Dua hari yang lalu saya berpikir, Kali ini saya tidak akan pergi dengan mereka. Segalanya sangat tenang. Tetangga sebelah rumah saya bahkan memadamkan lampu. Saya berpikir, Mereka tidak bisa menipu saya. Saya mengambil senjata saya dan menembakkan ke udara. Dan ketika tetangga saya membuka jendela, saya katakana padanya bahwa saya tahu kalau ia mengamati saya. 6. D : Kemudian apa yang terjadi? P : Ia berkata, Omong kosong. Dan ia bilang akan menelepon polisi. Saya katakan kalau saya tidak akan membiarkan itu terjadi. Saya masuk ke mobil saya dan segera pergi. Ketika saya sampai di jalan tol, saya dihentikan oleh polisi. Mereka bilang mereka menghentikan saya karena mengebut. Saya katakan saya tahu kenapa mereka menghentikan saya dan saya tidak mau berhenti. Namun mereka berhasil menangkap saya.Akhirnya mereka membawa saya ke sini pagi ini. 7. D : Menurut anda apa artinya ini? P : Apakah anda tidak mengerti? Apakah anda tidak bisa melihat rencana mereka? 8. D : Mungkin anda dapat membantu saya untuk dapat mengerti apa yang terjadi. P : Para tetangga datang, saya pikir karena mereka bermaksud mencuri waktu saya sehingga saya tidak dapat mempersiapkan diri untuk pemilihan wali kota. Saya tidak pernah memberitahukan mereka bahwa saya akan mencalonkan diri, namun mereka pasti mengetahuinya. 9. D : Mengapa begitu? P : Karena saya mendapat beberapa petunjuk. 10. D : Petunjuk seperti apa? P : Ketika saya pulang, saya melihat melalui jendela, sebelum masuk rumah, dan saya melihat bayangan. 11. D : Menurut apa bayangan apa itu? P : Saya pikir seseorang ada di dalam rumah dan mengamati apa yang ada di rumah.

12. D : Menurut anda mengapa polisi berurusan dengan semua ini? P : Astaga, apa anda tidak mengerti? Mereka tidak ingin saya menjadi walikota. Mereka ingin menghentikan saya. Mereka berpikir, jika saya ikut pemilihan, mereka saya akan membongkar dan menghapuskan korupsi yang sudah berlangsung sekian lama. Probing berguna untuk menilai isi pikir pasien terutama adanya ideas of reference dan delusi (7 12). Pewawancara tidak mau menguji interpretasi pasien karena cara pasien menggambarkan pengalamannya menunjukkan bahwa ia memiliki tilikan diri yang buruk terhadap distorsi realitasnya.Probing juga digunakan jika pasien menyatakan adanya halusinasi atau waham. Misalnya, jika pasien menjawab iya pada pertanyaan apakah anda mendengar suara-suara atau mendapat penglihatan?, maka pewawancara harus berusaha untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut mengenai waktu, tempat dan frekuensi dari halusinasi tersebut. Teknik probing juga dapat digunakan untuk mendapatkan respon emosional pasien terhadap suatu kejadian yang ia alami. Saat pasien menceritakan tentang masalah pernikahannya, konflik di tempat kerja atau kesulitannya dalam menghadapi anakanak; dengan cara yang netral, alihkan wawancara dari usaha mengumpulkan informasi lebih detil tentang konflik yang dialami menjadi mengajukan pertanyaan langsung tentang emosinya. Jika pewawancara ingin tahu apa yang pasien rasakan dan pikirkan maka yang harus dilakukan adalah bertanya. Interrelation Pewawancara harus melakukan eksplorasi mengenai hubungan yang tidak logis yang disampaikan oleh pasien dalam wawancara. Pasien bisa menyampaikan isi piker yang terdistorsi, terganggu sampai tingkat waham. Jika pasien menghubungkan dua hal yang tampaknya tidak saling berhubungan, katakana pada pasien: Tunggu, saya tidak mengerti apa hubungannya antara A dan B. Tolong jelaskan sehingga saya bisa melihat hubungan di antara kedua hal tersebut. Contoh: Beatrice, 39 tahun, kulit putih, menikah, mempunyai 5 orang anak, sangat curiga terhadap rekan kerjanya. Ketika ditanya mengenai pengalaman kerjanya, ia mengungkapkan tentang kecelakaan yang menimpa anaknya dan menghubungkan hal tersebut dengan perubahan yang terjadi dalam jadwal kerjanya. 1. D : Bagaimana kondisi pekerjaan anda saat ini? P : Saya tidak tahu. Orang-orang sepertinya menghindari saya. 2. D : Apakah ada alasannya? P : Saya tidak tahu. Mungkin. Minggu lalu, ketika mereka mengubah jadwal kerja saya dari dinas pagi menjadi dinas sore, anak saya mengalami kecelakaan. 3. D : Apa hubungannya dengan perubahan jadwal kerja anda? P : Mereka merencanakan kecelakaan itu. 4. D : Bagaimana mengubah jadwal kerja anda bisa berhubungan dengan kecelakaan yang menimpa anak anda? P : Kecelakaan itu terjadi di sore hari menjelang malam. Itu adalah hari pertama saya harus berada di kantor saat sore hari. 5. D : Saya masih tidak bisa mengerti bagaimana bekerja di sore hari dengan kecelakaan yang menimpa anak anda bisa saling berhubungan. P : Apakah anda tidak melihat hubungannya? Mereka ingin saya ada dikantor ketika saya mendapat kabar mengenai kecelakaan tersebut,sehingga mereka bisa melihat bagaimana reaksi saya. Mereka mungkin berharap saya akan hancur tetapi saya tidak memuaskan mereka. Saya tidak memberitahukan kepada siapapun tentang kecelakaan tersebut. Hal yang diceritakan Beatrice saling berhubungan (interrelated) dalam delusi yang ia alami. Pewawancara menemukan delusi tersebut dengan menanyakan pada pasien bagaimana caranya perubahan jadwal kerja berhubungan dengan kejadian kecelakaan (3 5). Pada wawancara tersebut, pewawancarra menanyakan tentang hubungan logis antara dua kejadian namun tidak mendiskusikan mengenai emosi pasien. Jika pewawancara ingin memunculkan emosi pasien maka ia dapat melanjutkan dengan: 6. D : Anda pasti merasa sangat kecewa ketika mengetahui bahwa semua rekan kerja anda mempunyai rencana untuk menghancurkan anda. Keuntungan dari munculnya emosi pasien adalah membantu pewawancara untuk menilai apakah pasien merasa bersalah, merasa curiga, atau bermusuhan (hostility).

Summarizing Teknik summaries berguna pada pasien yang memberikan jawaban yang tidak jelas atau sirkumstansial, asosiasi longgar, flight of ideas, seperti pada pasien bipolar atau siklotimia. Teknik ini membantu memfokuskan perhatian pasien. Dengan teknik ini pewawancara juga dapat merefleksikan kembali pada pasien apa yang dipikirkan oleh pewawancara mengenai kata kata pasien. Pewawancara perlu berhati-hati dalam menggunakan teknik ini karena dapat mengarahkan pasien dan pewawancara meletakkan katakatanya pada pasien. Contoh: Ron, 24 tahun, belum menikah, baru lulus sekolah, pertama kali menghubungi pewawancara melalui telepon. Saat itu pasien terkesan ada dorongan untuk berbicara. 1. D : Anda mengatakan kepada saya di telepon bahwa anda merasa tidak nyaman. Coba beritahukan lebih lanjut kepada saya tentang perasaan tersebut. P : Hari minggu yang lalu adalah salah satu contohnya. Hal tersebut terjadi secara tiba-tiba ketika saya sedang berbicara dengan Joan di telepon pada malam minggu. Secara tibatiba saya merasa tidak enak. Pada hari Minggu saya tidak mau bangun. Ketika akhirnya saya bangun, saya kemudian berlari sejauh 10 mil. Saya selalu berusaha untuk berlari dua kali 10 mil dalam sehari dan dua kali 15 mil per hari dalam satu minggu. 2. D : Seperti apa yang anda katakan tidak nyaman? P : Hanya cemas dan tegang. 3. D : Lalu bagaimana sisa hari Minggu itu berlangsung? P : Saya pikir dengan berlari dapat membantu memperbaiki perasaan saya,seperti yang selalu terjadi selama ini, namun saya tetap merasa tegang dan panic. Saya tidak dapat menyelesaikan pekerjaan apapun. Perasaan ini juga ada ketika saya sedang bersama perempuan. 4. D : Maksud anda, anda mengalami masalah ketika sedang berkencan? P : Ya, secara seksual. Saya tidak bisa tenang. 5. D : Apakah anda mengalami masalah untuk ereksi? P : Ya, sepertinya begitu. 6. D : Apakah anda mengalami masalah ini setiap waktu? P : Tidak, hal tersebut memburuk saat saya merasa tegang dan buruk. Kondisi tersebut berfluktuasi. 7. D : Jadi anda mengalami masalah secara berkala, dalam waktu singkat ketika anda merasa tegang dan buruk, tidak dapat tenang, dan mengalami masalah seksual? P : Betul, saya merasa buruk, tidak dapat berkonsentrasi pada pekerjaan saya, dan tidak mau melakukan apapun. Jawaban pasien yang pertama adalah menggambarkan perasaan tidak nyaman yang ia alami. Pasien tidak dapat memperjelas jawabannya (2) maka ia dimotivasi untuk terus menjelaskan dan tetap fokus pada topic: masalah dengan perempuan (4). Pewawancara menyimpulkan pernyataanpernyataan pasien (7) dan mendapatkan persetujuan dari pasien mengenai kesimpulan tersebut. Metode lain untuk teknik summarizing terutama untuk pasien yang mudah diintimidasi adalah dengan cara meminta bantuan pasien, yaitu: Saya ingin mengetahui apakah saya mempunyai pengertian yang benar tentang apa yang telah kita diskusikan; maka saya akan mengulang pengertian saya mengenai pembicaraan kita dengan katakata saya sendiri dan saya minta anda mengkoreksi setiap kesalahan yang saya buat. Tujuh teknik klarifikasi specification, generalization, checking symptoms, leading questions, probing, interrelation, dan summarizing memotong-motong Bentuk keseluruhan dari setiap gejala dan menilai hubungan tiap elemen dari suatu topik; teknik tersebut biasanya patientcentered. Steering Techniques Teknik ini membantu pewawancara untuk mengarahkan perhatian pasien dari satu hal ke hal lain dan dari suatu topik ke topik lain. Pewawancara menjadi seperti kapten kapal yang memberi tahu pengemudi (pasien), jalan mana yang harus ditempuh. Teknik ini lebih interviewerdirected. Dengan teknik steering wawancara dapat diarahkan sesuai dengan tujuan yang diharapkan. Teknik ini termasuk continuation, redirecting, dan transition.

Continuation Continuation adalah teknik steering yang paling sederhana. Teknik ini mendorong pasien untuk terus bercerita. Dengan teknik ini pasien bisa mengetahui bahwa ia telah memberikan informasi yang berguna untuk diagnosis. Teknik ini termasuk gerak tubuh,mengangguk, mempertahankan kontak mata, dan kalimat seperti: Apa yang terjadi kemudian? Jelaskan lebih lanjut. Okay. Ada lagi? Saya ingin mendengar lebih banyak. Hal itu menarik. Saya pikir itu adalah hal penting. Teruskan. Terus bercerita. Hmm. Keuntungan dari teknik ini adalah pewawancara membiarkan pasien menceritakanmasalahnya dengan menggunakan kata-kata pasien sendiri; tidak ada gejala yang diajukan oleh pewawancara.Intervensi langsung harus dihindari, hal tersebut membuat pasien menceritakan tentang dirinya dan memilih hal yang penting menurut pandangan pasien sendiri bukan menurut pewawancara. Echoing Teknik Echoing adalah mengulang jawaban pasien pada bagian yang ingin dielaborasi oleh pewawancara. Teknik ini berbeda dengan continuation, yaitu pada teknik echoing pewawancara secara selektif menekankan beberapa bagian dari kalimat yang pasien ucapkan, sehingga pasein juga ikut memfokuskan pada bagian tersebut. Redirecting Teknik ini membantu pasien untuk tidak lagi teralih dari topik utama dan meminta pasien untuk kembali ke topik setelah teralih dari topik tersebut. Digunakan pada pasien yang terjebak dalam detil yang tidak relevan atau membahas masalah orang lain.Pasien dengan tangensial, flight of ideas, dan sirkumstansial merupakan indikasi untuk menggunakan teknik ini. Trantition Selama wawancara ada banyak topik yang harus dibahas untuk itu pewawancara harus dapat mengalihkan pasien. Ada beberapa teknik transisi yang dapat digunakan yaitu:smooth, accentuated, abrupt. Teknik transisi yang digunakan tergantung kondisi status mental pasien. Smooth Trantition Teknik ini secara halus mengarahkan pasien untuk berpindah topik dengan memberikan kesan pada pasien bahwa memang topik tersebut saling berhubungan, yaitu: Causeeffect relationship Pewawancara mengasumsikan suatu kejadian yang disampaikan pasien mempengaruhi fungsi pasien. Misalnya: penggunaan zat dan dampaknya. Temporal relationship Menghaluskan transisi antar gejala dengan menghubungkan gejala tersebut pada suatu waktu yang sama. Accentuated Transition Teknik ini menekankan perubahan topik dan menempatkan topik sebelumnya terpisah dari topik yang baru; contoh: Baiklah, sekarang mari kita bahas hal lain. Accentuated Transition juga dapat diawali dengan menyimpulkan topik sebelumnya sebelum berpindah ke topik lain. Abrupt Transition Teknik ini memperkenalkan topik yang baru tanpa pemberitahuan lebih dahulu sehingga biasanya menjadi aneh dan biasanya merupakan nasihat yang aneh. Abrupt transition berguna untuk pasien yang berbohong atau memanipulasi gejala.

2. RESISTANCE Resistance yang dimaksud di sini adalah pada pasien yang secara sadar menghindari pembicaraan tentang suatu topik. Dapat tampak dalam berbagai cara,sebagai contoh:Saya tidak mau membicarakan tentang hal itu sekarang. Saya tidak mau membahas hal ini dengan anda.Resistensi tidak langsung adalah ketika pasien berusaha mengalihkan perhatian pewawancara dari suatu topik: pasien dapat menjawab pertanyaan pewawancara secara singkat atau tidak menjawab sama sekali, atau pasien mulai berbicara Secara intensif tentang hal lain, ekspresi wajahnya menunjukkan ketidaktertarikan, atau berhenti sebelum menjawab. Pasien berusaha mengalihkan topik dengan berkata: Hal tersebut sama sekali tidak mengganggu saya. Hal ini bukan hal yang menjadi perhatian saya. Masih banyak hal lain yang harus dikhawatirkan. Dua hal logis tentang alasan resistensi pasien adalah: 1. Pasien ingin mempertahankan suatu reputasi. 2. Pasien tidak senang dengan respon pewawancara dan takut mengalami penolakan atau diremehkan oleh pewawancara. Pada wawancara awal biasanya pasien ingin menunjukkan reputasi yang baik,dan tidak mau mempermalukan dirinya sendiri. Pasien tidak mau dianggap gila. Pasien khawatir akan respon pewawancara terhadap rasa hilangnya perasaan, ketakutan yang aneh atau halusinasi yang dialaminya sehingga pasien mencoba menghindar untuk mengungkapkan hal tersebut. Strategi untuk mengatasi resistensi pasien adalah: expressing acceptance,confrontation, confrontation with consequences, shifting, exaggeration, induction to bragging. Expressing Acceptance Pasien yang menunjukkan keengganan untuk berbicara namun tidak secara jelas menyatakan penolakan, biasanya mengindikasikan adanya kekhawatiran dianggap aneh dari pasien. Pewawancara sebaiknya menunjukkan penerimaan terhadap pikiran dan perasaan pasien sehingga pasien merasa dimengerti. Pewawancara tidak menggunakan nilai-nilai moral tertentu dan menerima pasien tanpa mengkritik atau memuji. Membantu pasien mengatasi resistensinya, memberikan dukungan pada pasien, katakan apa yang tampaknya merupakan maksud pasien; hal tersebut menunjukkan bahwa pewawancara mengerti pasien. Confrontation Confrontation memfokuskan resistensi pasien. Teknik ini meningkatkan kesadaran pasien akan resistensi dan mengajak pasien untuk member penjelasan. Teknik confrontation digunakan ketika pewawancara melihat adanya perilaku seperti menghindari kontak mata, menelan ludah berulang kali, wajahnya merona, terlalu berlebihan mengontrol ekspresi emosi, tegang, tidak bisa tenang, atau ketika pasien menggunakan bahasa yang mengandung makna ganda atau tersembunyi, melakukan pengalihan, mengurangi gejala, atau sering berpindah topik. Confrontation with Consequences Pewawancara harus mengetahui apa yang diinginkan pasien, karena teknik ini menggunakan pemenuhan kebutuhan pasien. Jika pasien sangat menginginkan sesuatu (meninggalkan rumah sakit, mendapatkan anaknya kembali, bertemu pengacara), maka adanya kemungkinan bahwa keinginannya akan tercapai dapat membantu pasien mengatasi resistensinya. Strategi ini berguna untuk pasien yang secara keras kepala menolak berhubungan dengan pewawancara. Shifting Mengubah fokus pembicaraan bertujuan untuk melakukan pendekatan pada masalah lain. Teknik ini merupakan cara untuk membuat pasien membicarakan suatu hal yang tidak mau ia bicarakan. Pewawancara tidak memaksa untuk terus bertanya tentang hal yang tidak ingin pasien bicarakan namun biarkan pasien tidak menjawab pertanyaan tersebut dan berpindah topik kemudian mencoba masuk kembali ke pertanyaan tersebut dengan cara lain. Ibaratnya seperti masuk ke rumah melalui pintu belakang. Exaggeration Pasien yang cemas, obsesif, dan hatihati sering kali menolak mengakui bahwa ia telah melakukan suatu kesalahan kecil. Pasien khawatir pewawancara akan menolaknya jika pewawancara mengetahui kesalahan yang dibuat pasien tersebut. Jika hal tersebut terjadi turunkan perhatian pasien dengan menempatkan kesalahan tersebut pada perspektif yang benar.

Sebagai contoh, seorang pasien yang marah pada anaknya dan menampar anak tersebut, ia menjadi khawatir bahwa apa yang dilakukannya merupakan child abuse, maka pewawancara dapat mengatakan: Anda tidak menyebabkan memar atau mencekiknya?Pasien akan merasa tenang jika tindakannya dibandingkan dengan perilaku criminal atau kekerasan yang berat. Pasien juga terbantu untuk mengerti secara jelas bahwa tindakannya tidak melampaui nilai toleransi pewawancara yang dapat membuat pewawancara menolak pasien. Pasien akan merasa dimengerti dan mau berbicara lebih banyak. Induction to Bragging Pasien dengan tendensi sociophatic senang memberikan kesan yang baik pada pewawancara. Mereka khawatir perilaku antisosial mereka akan memperburuk reputasinya, dengan demikian pasien akan menutupi beberapa tindakan yang ia lakukan. Teknik exaggeration juga bisa digunakan untuk pasien tersebut namun memancing pasien untuk menunjukkan dirinya juga bisa berhasil. Sebagai contoh,ketika pasien menolak berbicara tentang kenakalannya saat SMU, pewawancara dapat menantang pasien dengan berkata: Apakah anda adalah petarung yang handal? Pernyataan tersebut mengesankan bahwa pewawancara dapat menerima kenakalan pasien. Pasien antisosial biasanya percaya bahwa perilakunya bisa diterima, dengan pernyataan seperti di atas, pasien akan merasa bahwa pewawancara dapat menerima dan mengerti dirinya. Pernyataan tersebut mengandung pesan bagi pasien untuk tidak khawatir akan kritik dari pewawancara dan bahkan mungkin pewawancara dapat memberikan pujian. Pada fase selanjutnya, pewawancara harus menjelaskan pada pasien bahwa dengan mengerti dan menerima perilaku pasien bukan berarti pewawancara mendukung pasien untuk terus melakukan tindakan antisosial dan bukan berarti pewawancara senang dengan tindakan yang pasien lakukan. Pengertian dan penerimaan pewawancara akan tindakan pasien hanya menunjukkan bahwa pewawancara ingin memberikan ruang dan perhatian pada pasien sehingga pasien dapat menceritakan tindakannya dengan ekspresi emosi yang tipikal untuk gangguan kepribadiannya. 3. DEFENSES Mekanisme defensi yang dijelaskan dalam DSM IV yaitu: Acting out -Affiliation -Altruism -Anticipation -Autistic -Fantasy -Denial Devaluation -Displacement -Dissociation -Helprejecting -complaining -Humor - Idealization Intellectualization Isolation of affect Omnipotence Passive aggression ProjectionProjectiveI,dentification,Rationalization,Reaction,Formation,Repression,Selfassertion,Selfobserv atin,SplittingSublimationSupressionUndoing Mengatasi Defensi Mekanisme defensi membuat persepsi pasien terhadap diri dan lingkungannya mengalami distorsi. Pada wawancara insightoriented,terapis membantu pasien untuk menyadarimekanisme defensinya, dengan tujuan pasien akan mengubah perilaku defensifnya dengan perilaku yang lebih realistis. Mengatasi defense tidak sama dengan mengatasi resistensi. Pasien yang menggunakan mekanisme defensi tertentu biasanya tidak menyadari hal tersebut dan tidak mempunyai kontrol terhadap mekanisme defensi yang ia gunakan. Perilaku patologi muncul dan mempengaruhi wawancara. Mengatasi defensi berarti menetralisir dampaknya dan tidak melakukan interpretasi pada pasien. Teknik yang dapat dilakilan adalah: bypassing, reassurance, distraction, confrontation,interpretation. Bypassing Pewawancara seringkali bertemu dengan pasien yang persepsi terhadap realitasnya sangat terdistorsi. Seorang janda dapat menyatakan bahwa suaminya adalah yang terbaik dan tidak akan dapat menemukan orang lain seperti suaminya tersebut. Ternyata didapatkan bahwa suami yang diidolakan itu adalah seorang pecandu alkohol yang sering memukul pasien. Untuk diagnosis depresinya, tidak penting untuk melakukan konfrontasi terhadap pasien apalagi pada wawancara pertama. Akan lebih baik jika defensi yang dilakukan pasien dibiarkan dan tidak ditanggapi namun dapat dibahas di laporan status mental pasien.

Reassurance Reassurance bertujuan untuk menurunkan kecemasan dan kecurigaan pasienserta meningkatkan kepercayaan diri pasien dengan menunjukkan dukungan. Teknik ini dilakukan dengan menunjukkan mekanisme defensi kepada pasien dari sisi yang baik untuk pasien. Pendekatan yang empatik akan membuat pasien merasa mempunyai dukungan. Hal ini sangat berguna pada pasien yang merasa terbeban dengan masalah yang ia alami. Distraction Teknik distraction berguna pada pasien dengan mood yang abnormal seperti mania, depresi atau pasien dengan intoksikasi. Pembicaraan pasien tidak bisa dihentikan atau dialihkan dengan mengetahui mekanisme defensi yang pasien gunakan. Hal tersebut dapat diatasi dengan memberikan stimulus kuat untuk mendapatkan perhatian pasien, seperti memanggil namanya, berteriak, atau menyentuh pasien. Pertanyaan yang diajukan harus singkat dan closedended. Pewawancara seringkali tidak mendapatkan perhatian terus menerus dari pasien namun bisa mendapatkan jawaban singkat yang diperlukan. Confrontation Teknik confrontation digunakan untuk menarik perhatian pasien pada perilaku tertentu dengan harapan pasien dapat menyadari perilaku tersebut dan memperbaikinya selama wawancara. Interpretation Interpretation menekankan pada pengertian pewawancara terhadap perilaku defensi yang dilakukan pasien. Pewawancara mengajukan makna dari pikiran dan perilaku pasien. Biasanya interpretasi mengikuti confrontation karena pewawancaraharus membantu pasien menyadari perilakunya sebelum ia dapat mengerti interpretasi yang diajukan oleh pewawancara. Interpretation menunjukkan pada pasien bahwa pewawancara mencoba memahami perilaku yang pasien lakukan dan mengajak pasien untuk mendiskusikan hal tersebut. Empat aspek dalam interpretation: a. Timing Waktu yang tepat untuk melakukan interpretasi adalah ketika pasien menjadi tertarik dengan perilakunya sendiri. Ketertarikan tersebut menunjukkan bahwa pasien siap untuk mendiskusikan makna perilakunya. b. Vantage point Cara pewawancara mengajukan interpretasi sangat penting. Interpretasi dapat dibuat berdasarkan pendapat pewawancara atau pasien. Interpretasi yang dibuat berdasarkan sudut pandang pewawancara akan membuat pasien merasa dikritik, tidak nyaman, marah dan resisten. Interpretasi yang dibuat dari sudut pandang pasien lebih mudah diterima oleh pasien. c. Scope Interpretasi dapat dibuat berdasarkan suatu fokus perhatian, seperti perilaku isolasi, atau isu yang lebih luas seperti gaya hidup. Interpretasi yang luas akan merusak kepercayaan diri pasien dan rapport antara pewawancara dengan pasien. d. Impact on the Patient Interpretasi mempunyai dampak emosional pada pasien. Pasien dapat merasa lebih cemas terhadap situasinya dan lebih terbebani.

3. MENILAI STATUS MENTAL


Penilaian status mental dapat dilakukan melalui tiga cara yaitu observasi,percakapan dengan pasien, dan eksplorasi saat melakukan wawancara dengan pasien.Dalam observasi, pemeriksa dapat mengamati berbagai perilaku pasien kemudianmencoba mengartikan perilaku tersebut. Dalam observasi, pemeriksa tidakmembutuhkan kerja sama dengan pasien, sementara dalam percakapan dan eksplorasi sangat tergantung pada tingkat kooperatif pasien. Oleh karenanya pemeriksa perlu membina rapport dengan pasien sehingga informasi lebih dapat tergali saat wawancara. Dalam observasi pemeriksa dapat menilai perilaku, penampilan, kesadaran,aktivitas psikomotor dan afek, yang mulai dapat terlihat sejak menit pertama wawancara. Untuk pasien yang menolak berbicara, observasi mungkin merupakan satusatunya cara untuk menilai kondisi pasien. Setiap kelainan yang dapat diamati disebut sebagai tanda.Percakapan merupakan komunikasi ringan yang tidak terstruktur dengan pasiennya. Selama percakapan, pemeriksa dapat menilai kondisi pasien sementara pasien belum menyadari bahwa pemeriksaan sudah dimulai.

Pemeriksa dapat menilai orientasi, pembicaraan, pikiran, perhatian, konsentrasi dan pemahaman, memori jangka panjang, sedang, pendek dan segera. Pasien yang secara verbal keras, bermusuhan atau curiga akan menolak ekplorasi, namun tidak menolak percakapan biasa. Eksplorasi merupakan metode yang digunakan untuk memahami pengalaman internal pasien yang tidak terlihat, seperti mood, motivasi, persepsi, isi pikir, tilikan dan daya nilai (judgment). Untuk dapat mengeksplorasi pasien, pasien harus memiliki motivasi untuk berbicara. Melalui eksplorasi ini, pemeriksa dapat menilai gejalagejala pada pasien. Pemeriksa perlu mengetahui kapan ia harus kembali ke percakapan biasa setelah eksplorasi jika pasien menjadi lebih hostile. 1. Observasi Observasi dimulai sejak sebelum pemeriksa berbicara dengan pasiennya. Yang diamati pada pasien antara lain penampilan, tingkat kesadaran, perilaku psikomotor dan afek. Untuk menilai afek selain dari observasi ekspresi wajah, perlu juga menanyakan isi pikir pasien, yang akan dibahas pada percakapan dengan pasien. Penampilan Saat bertemu pasien, pemeriksa dapat mengamati jenis kelamin, usia, ras,status nutrisi, bentuk tubuh, higiene, cara berpakaian dan kontak mata. Jeniskelamin dan usia Sering kali jenis kelamin dan usia berhubungan dengan diagnosis. Seperti misalnya pada wanita lebih sering dijumpai anorexia dan bulimia nervosa, somatisasi dan gangguan mood. Sementara pada pria lebih sering dijumpai kepribadian antisosial, atau penggunaan alkohol. Pada pasien usia muda gangguan anorexia nervosa, somatisasi, kepribadian antisosial dan skizofrenia lebih sering dijumpai, sementara pada pasien usia lanjut sering dijumpai demensia. Pasien yang tampak lebih tua dari usianya mungkin mempunyai riwayat penggunaan zat, gangguan fungsi kognitif, depresi atau penyakit fisik. Latarbelakang etnis dan ras Pemahaman tentang latar belakang etnis dan ras tidak hanya diperlukan untuk menggambarkan kondisi demografi. Hal ini dapat menjadi salah satu sumber stres atau reaksi penyesuaian. Beberapa kultur mempunyai penilaian yang berbeda terhadap perilaku tertentu. Perbedaan etnis antara pasien dengan pemeriksanya dapat mempengaruhi interaksi, dapat pula menimbulkan rasa curiga atau tidak percaya. Apa yang dapat dilakukan untuk mengurangi asumsi tentang suatu perilaku? Kumpulkan informasi tentang makna perilaku dalam kulur dan etnik yang berbeda tersebut. Minta bantuan pasien untuk membantu pemeriksa dalam memahami pandangan pasien, keluarga, atau negara pasien tentang perilaku tersebut. Status nutrisi Keadaan nutrisi yang buruk dapat merupakan akibat dari gangguan psikiatriseperti anorexia nervosa pada wanita usia muda, penggunaan alkohol atau zat psikoaktif, skizofrenia, depresi, atau penyakit medis seperti kanker, diabetes atau endokrinopati. Sebaliknya kondisi obesitas mungkin berhubungan dengan ganguan makan, gangguan somatisasi, gangguan mood dengan hiperfagia atau penggunaan obat psikotropika seperti trisiklik, lithium, atau antipsikotik yang bersifat sedatif(thorazine, thioridazine, termasuk clozapine). Higiene dan cara berpakaian Perawatan diri yang kurang dapat berhubungan dengan adanya gangguan psikiatri tertentu seperti demensia, penggunaan alkohol atau zat psikoaktif, depresi atau skizofrenia. Sebaliknya pasien yang tampak rapi secara berlebihan dapat juga menunjukkan kemungkinan suatu gangguan obsesif kompulsif. Cara berpakaian dapat menunjukkan status sosial, atau kondisi mood pasien saat itu seperti depresi dan mania. Pasien yang berpakaian meriah dengan dandanan berlebihan, sering menunjukkan adanya gejala manik atau histerikal atau suatu gangguan kognitif. Pasien yang berpakaian aneh dan tidak sesuai, sering menunjukkan adanya perilaku psikotik. Tandatanda ini perlu disadari pemeriksa, namun jangan sampai menjadi prasangka terhadap pasien. Pemeriksa perlu mengkonfirmasikan cara berpakaian pasien tersebut, sebelum memutuskan bahwa hal itu memang bagian dari tanda yang berhubungan dengan suatu gangguan jiwa.

Kontak mata Dalam wawancara, sebagian besar pasien dapat menunjukkan kontak mata yang baik dengan pemeriksa. Kontak mata yang sulit karena pandangan pasien sering berpindahpindah dapat merupakan bagian dari gejala distractibility, halusinasi visual, mania, atau gangguan kognitif. Sementara pasien yang menghindari kontak mata dapat merupakan suatu ekspresi bermusuhan, malu atau cemas. Terus menjaga kontak mata dengan pasien dapat mengurangi kecurigaan yang ada pada pasien. Jika memungkinkan, tanyakan pada pasien tentang hal ini, dan jawaban pasien dapat membantu pemeriksa untuk menentukan patologi pasien. Kesadaran Tingkat kesadaran dapat berubah pada penggunaan zat psikoaktif atau karena serangan paroxysmal dari penyakitpenyakit tertentu, seperti petit mal, grand mal, kejang parsial kompleks, pingsan, serangan narkoleptik, atau pseudoseizure. Dalam wawancara, pemeriksa perlu menanyakan riwayat penurunan kesadaran seperti ini sebelumnya. Lethargy juga dapat menggambarkan adanya suatu gangguan mental akibat kondisi medis umum atau terkait dengan delirium, demensia, kondisi amnesia, atau gangguan kognitif yang lain. Sebaiknya tidak selalu mengaitkan lethargy sebagai akibat dari depresi, intoksikasi alkohol atau zat psikoaktif lain sebelum eksplorasi dan pemeriksaan lebih lanjut untuk membuktikan etiologinya.Stupor psikogenik juga dapat menyertai panik, somatisasi dan gangguan mood. Selain itu juga dapat ditemukan pada pasien skizofrenia katatonik, kondisi delirium,demensia, amnesia dan gangguan kognitif yang lain. Perilaku psikomotor Perilaku psikomotor pasien dapat memberi gambaran diagnostik tentang kesadaran pasien, afek pasien, tingkat energinya, agitasi, gangguan pergerakan yang merupakan gangguan psikiatri atau neurologi. Pemeriksa perlu menilai : Postur Yang mempertahankan postur tubuh adalah tonus otot seseorang. Tonus otot berkaitan dengan tingkat energi orang tersebut dan tegangannya. Pasien yang mengalami agitasi dan tegang akan tampak dengan tonus otot yang tinggi, sementara pasien yang mengantuk dan tenang akan memperlihatkan tonus otot yang rendah. Postur tubuh tegak menggambarkan tingkat energi yang tinggi, sementara pasien dengan postur yang membungkuk mungkin terkait dengan energi yang kurang. Perlu juga diperhatikan adanya mannerisme, catalepsy, posturing, waxy flexibility yang merupakan tandatanda pada pasien skizofrenia katatonik, gangguan mood yang tidak spesifik atau adanya lesi midbrain. Gerakan psikomotor Gerakan psikomotor dan bicara merupakan ekspresi dari pikiran dan tindakan. Gerakan psikomotor dapat dibedakan atas gerakan yang bertujuan, bahasa tubuh ekspresif dan ilustratif (expressive and illustrative gestures), serta bahasa tubuh simbolik (symbolic gesture). Sebagai pemeriksa, dokter perlu menilai apakah gerakan yang dilakukan pasien telah mencapai tujuan. Contohnya pada pasien manik, gerakan yang dilakukan seringkali tidak selesai atau tidak mencapai tujuan. Gerakan bertujuan akan berkurang pada pasien depresi, parkinson atau parkinsonisme akibat obat neuroleptik. Pada pasien dengan gangguan pemusatan perhatian/hiperaktif, akan kesulitan bertahan melakukan satu aktivitas misalnya wawancara dengan pemeriksa. Gerakan tubuh ekspresif dan ilustratif digunakan oleh pasien untuk menekankan apa yang ingin disampaikan oleh pasien secara verbal. Gerakan ilustratif dapat menggambarkan ucapan verbal pasien, misalnya saat pasien ingin menunjukkan tinggi, lebar atau bentuk suatu benda. Sementara gerakan ekspresif digunakan menyertai ucapan verbal pasien untuk menambah pengekspresian peraasaan atau sikap pasien. Bahasa tubuh simbolik umumnya tergantung budaya pasien dan menggantikan apa yang ingin dikatakan secara verbal.

Gerakan tubuh yang menggambarkan afek pasien Gerakan ini dapat diobservasi dan tampak lebih jelas saat pembicaraan dengan pasien. Gerakan ini akan dibahas pada komponen pemeriksaan afek. Gerakan abnormal kompleks Yang termasuk gerakan abnormal kompleks adalah stupor, excitement dan tindakan impulsif. Gerakan excitement akan tampak pada pasien depresi agitasi, mania, skizofrenia tipe katatonik dan paranoid. Pada excitement katatonik, ekspresi emosi akan menurun, sementara gerakan lain akan berlebih-lebihan dan kaku. Perilaku kekerasan disertai tindakan destruktif sering merupakan karakteristik dari postepileptic confusion atau intoksikasi alkohol yang patologis.Tindakan impulsif menggambarkan adanya defisit pada tilikan dan daya nilai pasien. Selain itu perlu pula dinilai adanya gerakan abnormal dengan dasar neuropatologi, seperti tremor, akathisia, tardivie dyskinesia, choreatic, gerakan athetotic dan tic. Tremor yang terkait dengan pasien histerikal, biasanya hanya pada satu ekstremitas, bersifat irregular dan berubahubah sejalan dengan waktu. Tremor juga dapat ditimbulkan oleh rasa takut atau cemas, dan hal ini dapat dikurangi dengan mengalihkan perhatian pasien. Obatobat neuroleptik juga dapat mengakibatkan tremor, akathisia dan tardive dyskinesia. Gerakan athetotic dam choreatic biasanya mengindikasikan adanya gangguan neurologis. 2. Percakapan (Conversation) Dalam komunikasi yang berbentuk percakapan biasa, perasaan pasien bahwa dirinya sedang diperiksa akan lebih berkurang. Meskipun dalam percakapan ini pemeriksa sering kali belum dapat menentukan masalah utama dari diri pasien, namun dapat mengevaluasi banyak hal, seperti atensi dan konsentrasi, pembicaraan, pikiran pasien dan afeknya. Halhal yang didapatkan pada percakapan ini dapat membantu mengarahkan pemeriksa ke masalah pasien dan dapat mengevaluasi lebih lanjut pada hal tersebut. Atensi dan konsentrasi Ketika bertemu dengan pasien baru, pemeriksa dapat menanyakan pasien datang dengan siapa, dimana ia memarkir kendaraannya, atau kapan ia membuat janji untuk datang pada pemeriksa saat ini. Dari pertanyaan tersebut, pemeriksa dapat menentukan seberapa besar atensi, konsentrasi, orientasi dan memori. Jika pasien menjawab singkat, coba untuk mendapat informasi yang lebih banyak dan detail. Monitor apakah pasien dapat tetap mengikuti pertanyaan pemeriksa atau beralih. Apakah konsentrasi pasien hanya terbatas pada subyek yang menarik baginya? Dapatkah pasien berkonsentrasi saat ia sedang bicara atau mendengarkan pemeriksa? Beberapa gangguan psikiatri dapat terlihat selama percakapan awal ini. Sebagai contoh intoksikasi alkohol dapat menyebabkan pasien tampak mengantuk, mabuk dan tidak dapat memperhatikan pemeriksa; depresi menurunkan minat dan konsentrasi; pasien dengan lesi lobus frontal awalnya tampak sadar dan memiliki perhatian yang baik, namun tidak lama kemudian fokus perhatian akan menghilang. Pembicaraan dan Proses Pikir Pembicaraan merupakan bentuk yang terucap dari apa yang dipikirkan pasien. Memahami pembicaraan pasien adalah memahami apa yang sedang dipikirkan pasien. Pembicaraan dan proses pikir harus dibedakan dalam pemeriksaan pasien. Pembicaraan diatur oleh pusat bicara pada hemisfer korteks dominan. Gangguan pada pembicaraan dapat menentukan adanya gangguan pada proses pikir, namun tidakselalu demikian. Pembicaraan pasien dapat menunjukkan jendela untuk masuk ke dalam pikiran pasien, perasaan yang ditunjukkan oleh afek, dan adanya gangguan artikulasi. Untuk mengevaluasi hal ini , ajak pasien untuk membicarakan topik emosi sehingga pemeriksa dapat menilai afek pasien. Untuk gangguan pembicaraan, dapat dievaluasi artikulasi, irama dan aliran (flow) pembicaran. Sementara untuk proses pikir dapat dievaluasi penggunaan kata, tata bahasa dan struktur kalimat. Untuk afek dapat dinilai adanya periode laten dalam berespon terhadap pertanyaan pemeriksa, kecepatan, nada, jumlah, volume dan naik turunnya pembicaraan pasien. Gangguan artikulasi pasien (dysarthria atau slurring of speech) seringmengindikasikan adanya gangguan neurologis atau intoksikasi zat , terutama sedatif, hipnotik, dan alkohol. Gangguan irama pembicaraan sering disebut sebagai dysprosody,

sebagai contoh pembicaran scanning speech, yaitu pasien menggunakan jeda pada setiap kata yang diucapkan dalam satu kalimat, terdapat pada multipel sklerosis. Pembicaraan dengan irama stacato pada pasien epilepsi psikomotor dan irama menggumam pada pasien chorea Huntingtons. Bedakan antara kecepatan dan aliran kata. Jika aliran kata terganggu, pasien berbicara dengan terfragmentasi atau menghubungkan katakata yang digunakannya. Jika pasien sulit diinterupsi, mungkin menandakan suatu kesulitan pada kontrol untuk menghentikan pembicaraan. Aliran yang terus menerus (continous) atau aliran pressure speech, sering kali terkait dengan adanya tekanan pada pembicaraan sehingga sulit diinterupsi. Pasien mania, intoksikasi alkohol atau stimulan sering menunjukkan jenis pembicaraan seperti ini, yaitu continous dan pressure. Pasien dengan anxietas, waham persekutorik, atau obsesif kompulsif dapat menunjukkan adanya tekanan (pressure) saja pada pembicaraan. Kerusakan pada pusat bicara di otak berpengaruh pada kemampuan berbicara dan menyebabkan bentuk afasia yang berbedabeda. Kecepatan dan aliran pembicaraan juga terpengaruh dalam afasia ini. Pembicaraan yang nonfluent, dengan banyak jeda dan tanpa kata depan, kata sambung, dan pronoun diantara kata benda dan kata kerja, disebut sebagai bentuk telegram. Pasien-pasien tersebut tampak berusaha untuk menemukan kata yang sesuai dan terbatas pada kata-kata yang tidak dapat diingat pasien. Pada kasus ini pasien memiliki afasia jenis ekspresif (motor), yaitu adanya kerusakan pada area Brocas pada bagian frontal hemisfer dominan. Hal ini dapat terjadi spontan setelah trauma kepala atau stroke, atau terjadi lambat pada tumor otak, dan awal penuaan (penyakit Alzheimers). Kondisi ini dapat membedakan gejala pada pasien depresi dan demensia. Kata yang dicampur tanpa pemahaman yang jelas dan terus menerus, disebut sebagai word salad. Pasien yang tidak mampu memahami apa yang disampaikan oleh pemeriksa mungkin memiliki afasia reseptif (sensorik). Pada afasia ini, area Wernickes pada lobus termporal hemisfre dominan terganggu. Pada pasien dengan paraphasia, pasien menggunakan kata yang salah,menciptakan kata baru, atau mengganti struktur fonetik katakata yang digunakan. Pada jenis parafasia semantik, pasien mengganti kata dengan kata, namun penggunaan dalam kalimat tidak tepat. Contohnya : Saya senang mengemudi di dalam tenda saya . Pada jenis parafasia literal atau fonemik, pasien mengganti satu kata atau suku kata saja, contohnya: Saya menulis surat dengan lena saya. Pada word approximation, pasien mengganti satu kata yang benar dengan satu kata yang salah namun memiliki sedikit hubungan dengan kata yang benar. Misalnya Saya menulis surat dengang menggunakan mainan tulis saya. Pada neologisme terdapat beberapa kata baru yang diciptakan pasien, contohnya Saya menulis surat dengan zemps saya. Pada hari minggu saya senang menonton flom. Parafasia juga muncul pada pasien skizofrenia atau jenis psikotik fungsional lain yang bukan merupakan kelainan organik. Terdapat perbedaan antara afasia reseptif dan parafasia pada pasien skizofrenia, yaitu pada afasia reseptif terdapat: Miskinnya kata benda dan kata kerja Banyaknya penggunaan kata sambung, kata depan dan kata-kata sisipan Neologisme yang acak, tidak berulang, tanpa arti tertentu Kalimat yang terbatas dan struktur gramatikanya salah Sementara pada pasien skizofrenia biasanya penggunaan kata neologisme diulangulang dan terkait dengan arti tertentu, struktur gramatika kalimat yang digunakan juga masih baik. Pasien retardasi mental sering menunjukkan adanya penggunaan tata bahasa yang salah, selain itu juga tampak pada beberapa pasien skizofrenia, pasien dengan kerusakan area bicara di otak atau pasien yang berasal dari bangsa asing. Pembicaraan dan afek Afek dapat dinilai dari respon pasien, gerakan reaktif, wajah dan cara berpakaian, serta pembicaraan pasien. Respon yang lambat dalam menjawab pertanyaan dapat mengindikasikan adanya afek depresi, sementara respon yang cepat terdapat pada pasien mania. Pasien skizofrenia menunjukkan waktu respon yang bervariasi. Bedakan antara pasien dengan afek depresi dan kecerdasan yang rendah. Pasien retardasi mental atau demensia, dapat menjawab pertanyaan sederhana dengan baik, namun menghindar saat diberikan pertanyaan yang lebih kompleks.Nada bicara juga dapat menggambarkan adanya suatu gangguan psikiatri.

Pasien manik dapat memperlihatkan nada yang kasar akibat bicara yang terlalu banyak. Sementara nada bicara yang pelan, ragu-ragu dapat mengindikasikan adanya depresi atau anxietas. Naik-turunnya nada bicara menggambarkan afek pasien saat itu.Misalnya nada yang monoton dapat dijumpai pada pasien depresi atau skizofrenia,sementara pada pasien mania atau somatisasi modulasi bicaranya amat berlebih.

Pasien cemas dan excited sering bicara dengan nada tinggi kemudian menurun dengan kesedihan. Proses pikir Proses pikir diutarakan melalui pembicaraan, namun perlu dibedakan adanya gangguan pada proses pikir dan gangguan dalam pembicaraan. Juga perlu disingkirkan adanya gangguan dalam pemahaman berbahasa, sebelum mendiagnosa adanya gangguan proses pikir. Tiga kriteria yang dapat membantu menilai pikiran pasien, yaitu konsep kata yang digunakan, kekuatan asosiasinya dan penggunaan kata yang bertujuan. Konsep kata Pasien yang memiliki gangguan dalam konsep kata, menggunakan kata dengan arti yang konkrit dan overinclusive. Contohnya : 1. Proses pikir konkrit Pemeriksa : Apa yang membawa anda datang ke sini? Pasien : Mobil. Saya datang dengan mobil Pemeriksa : Maksud saya, problem apa yang anda miliki? Pasien : Kami tidak memiliki masalah dengan mobil kami, perjalanannya baik dan saudara saya yang mengemudikan. 2. Overinclusive Pasien memasukkan masalahnya sebagai bagian dari suatu skema permasalahan besar. Contoh: Pemeriksa : Apa yang membawa anda ke sini? Pasien : Barat. Segala sesuatu yang datang dari hangat ke dingin, dari barat, akan muncul. Saya tinggal di barat dan datang dengan angin dari barat. Seluruh masalah lebih banyak berasal dari timur. Masalah saya membawa saya dari barat ke timur. Kekuatan asosiasi dan penggunaan kata bertujuan Asosiasi dalam menggunakan kata dan kalimat yang digunakan pasien dapat berbeda-beda dalam bentuk : perseverasi, verbigerasi atau palilalia, clang asociation, blocking dan derailment, flight of ideas, non sequitur, fragmentasi, rambling, driveling, dan word salad. Adanya kelonggaran asosiasi dalam kalimat yang digunakan pasien disebut sebagai asosiasi longgar (loosening association). Gangguan pada asosiasi umumnya mengakibatkan gangguan pada penggunaan kata yang bertujuan. Namun demikian pada bentuk pikir sirkumstansial dan tangensial, penggunaan kata seluruhnya atau sebagian masih mempunyai tujuan yang benar. Yang dimaksud dengan sirkumstansial adalah proses pikir yang berputar-putardengan disertai detail yang irrelevan. Asosiasi pada kalimatkalimatnya Memiliki hubungan yang kuat dan pada akhir mencapai tujuan yang ingin disampaikan. Sementara itu yang dimaksud dengan tangensial adalah proses pikir yang mungkin memiliki asosiasi yang kuat atau longgar, jawaban pasien sering tidak mencapai tujuan yang diinginkan namun masih di sekitar topik tersebut. Perseverasi : pasien mengulang kata atau frase yang sama meski subyek telah diganti, atau pasien bertahan pada satu tema tertentu. Perseverasi dapat muncul pada gangguan depresi mayor, kerusakan lobus frontal, skizofrenia tipe katatonik. Verbigerasi atau palilalia: pasien mengulang katakata atau frase secara automatis, terutama pada akhir kalimat. Clang association: pasien menggunakan kata yang bunyinya sama atau mirip meski tanpa arti yang logis. Blocking dan derailment: pada blocking aliran berpikir tiba-tiba berhenti dan jika setelah jeda beberapa saat pasien memulai dengan ide pikiran yang seluruhnya baru, disebut dengan derailment.

Flight of ideas: pasien berbicara dengan ide yang melompatlompat,akibat adanya distraksi.
Ketika pasien menjawab satu pertanyaan, pasien berubah pada ide yang lain yang biasanya dicetuskan oleh salah satu kata yang diucapkan pada kalimat sebelumnya. Biasanya ditemukan pada pasien manik dan disertai dengan kecepatan bicara yang meningkat. Non sequitur: respon pasien yang sama sekali tidak berkaitan dengan pertanyaan yang diberikan, baik secara konkret maupun abstrak. Umumnya ditemukan pada demensia atau skizofrenia. Fragmentasi : pasien berbicara dengan frase yang tidak saling berkaitan satu sama lain. Pasien memperlihatkan non sequitur yang terus menerus dalam frase yang digunakannya. Fragmentasi tidak spesifik untuk gangguan psikiatri tertentu, dapat berasal dari pasien bipolar, episode manik, skizofrenia tipe disorganized atau katatonik atau demensia. Rambling: pasien menggunakan kelompok kalimat yang berhubungan, namun diikuti dengan kelompok kalimat lain yang tidak memiliki hubungan atau tujuan. Biasanya didapatkan pada pasien delirium atau intoksikasi zat. Driveling: pasien yang berbicara dengan tata bahasa dan kalimat yang tampaknya berhubungan, namun apa yang dibicarakan pasien tidak dapat dimengerti. Word salad: kata-kata yang digunakan tidak memiliki hubungan arti sehingga pembicaraan tidak dimengerti. Orientasi Untuk menilai orientasi tempat, sebagai contoh pasien dapat ditanyakan bagaimana caranya mencapai tempat pemeriksa. Umumnya pasien rawat jalan yang mengalami disorientasi tempat yang berat diantar oleh keluarga atau temannya. Orientasi waktu merupakan indikator sensitif untuk menilai orientasi. Untuk menilai orientasi waktu, dapat ditanyakan kapan perjanjian untuk bertemu dengan pemeriksa dibuat oleh pasien atau jika pasien dirawat, sudah berapa lama pasien dirawat. Selain itu juga dinilai orientasi pasien terhadap orang, misal terhadap pemeriksa sebelumnya atau anggota keluarganya. Memori Penilaian memori pasien dapat dilakukan secara informal. Saat pemeriksa memperkenalkan diri dan pasien dapat mengulang menyebut nama pemeriksa, hal ini menandakan immediate recall pasien baik. Jika beberapa saat kemudian pasien memanggil pemeriksa dengan nama pemeriksa, atau menceritakan bagaimana pasien sampai ke tempat pemeriksa dan dimana ia memarkir kendaraannya, maka memori jangka pendek pasien dapat dinilai baik. Untuk menilai memori jangka sedang dan panjang, pasien dapat diajak untuk menceritakan kejadian yang telah beberapa lama terjadi. Afek Afek merupakan manifestasi respon emosi pasien yang tampak dan terdengar, terhadap kejadian eksternal dan internal yang dialami pasien, yaitu pikiran pasien, ide-ide pasien, ingatan pasien yang tercetus dan refleksi. Afek dapat dinilai dari respon autonomik, postur, gerakan wajah dan gerakan reaktif, cara berpakaian, nada bicara, vokalisasi dan pilihan kata. Afek perlu dibedakan dari mood, perbedaannya antara lain : afek bersifat singkat, dapat hanya berlangsung 12 detik, sementara mood bertahan lebih lama. Afek berkaitan dengan stimulus dari luar atau dari dalam dan dapat berubah akibat stimulus tersebut, mood dapat berubah spontan. Afek merupakan emosi yang tampak langsung dari pasien, sementara mood yang melatar belakangi emosi pasien. Afek dapat diobservasi oleh pemeriksa (sign), mood dilaporkan oleh pasien (symptom) Pada gangguan psikiatri afek dapat berupa disgust, perplexity (surprise), elasi (kegembiraan), marah, anxietas/ takut, sedih, berminat, malu (merasa bersalah) dan kecurigaan. Dimensi primer dalam menilai afek adalah kualitas, intensitas, durasi dan keserasian dengan stimuli. Dimensi sekunder adalah rentang (range) dan kontrol pasien terhadap afeknya. EKSPLORASI Dalam observasi dan percakapan, pemeriksa dapat melakukan pemeriksaan tanpa adanya persetujuan dari pasien, namun dalam eksplorasi, pemeriksa perlu memiliki kerja sama yang baik dengan pasien. Selama eksplorasi hal-hal berikut ini tidak boleh sampai terlewatkan:

1. Keinginan suicide atau homicide yang menggambarkan adanya suatu kondis yang membahayakan 2. Kondisi organik pasien, atau kondisi medis umum yang berkontribusi pada timbulnya gangguan saat ini

3. Penggunaan alkohol atau zat psikoaktif lain yang menimbulkan intoksikasi, withdrawal dan
efek toksik lain pada otak dan sistem tubuh yang lain 4. Adanya gangguan dalam penilaian realita pada pasien, yang merupakan gejala psikotik seperti halusinasi dan waham Secara umum selama eksplorasi, pemeriksa dapat menilai mood, level energy pasien, persepsi, tilikan (terutama tilikan pasien tentang gejala seperti halusinasi dan waham), serta isi pikir pasien. Mood Mood merupakan kondisi perasaan pasien yang dipertahankan dalam waktu yang cukup lama. Pasien dapat menyebutkan bagaimana moodnya saat ditanya oleh pemeriksa. Kadang pemeriksa dapat melihat adanya perbedaaan antara afek dan mood.Hal ini bisa terkait dengan kondisi bahwa afek dapat dikontrol oleh pasien dengan menggunakan topeng sosial, namun mood tetap tergambar dari pasien. Terdapat lima dimensi mood yang dinilai dalam eksplorasi terhadap pasien, yaitu: kualitas, stabilitas, reaktivitas, intensitas dan durasinya. Kualitas mood menggambarkan tema perasaan yang dialami pasien. Kualitas mood tidak dapat diobservasi dari afek pasien, namun perlu ditanyakan pada pasien langsung, dengan pertanyaanpertanyaan seperti: Bagaimana perasaan yang mendominasi anda seharihari? Bagaimana perasaan anda sekarang? Pertanyaan tersebut dapat dijawab dengan perasaan pasien yang jelas, seperti baik, energik, semangat, sedih, lelah, atau dengan jawaban yang kurang jelas, seperti saya merasa berat, saya sedang terombangambing, saya banyak berbaring di rumah belakangan ini, atau ya..saya rasa... Untuk mengeksplorasi jawaban pasien yang kurang jelas ini, pasien dapat diberi pertanyaan demikian: Apakah anda lebih sering merasa sedih, lesu, semangat berkurang atau merasa semangat tinggi, besar, seperti berada di puncak?. Jika pasien sulit untuk mengutarakan perasaannya, pemeriksa dapat bertanya tentang aktivitas sehari-harinya atau fungsi vegetatif pasien, seperti: Apakah anda merasa senang berbicara dengan saya? Apakah anda merasa senang melakukan aktivitas kesukaan anda? Apa rencana anda untuk hari-hari selanjutnya? Apakah anda merasa puas dengan pekerjaan dan apa yang anda lakukan setiap hari? Bagaimana tidur anda, nafsu makan anda, dorongan sexual anda, dan energy anda? Stabilitas Mood Pemeriksa perlu menilai bagaimana kestabilan mood pasien dalam satu harinya. Mood yang stabil akan memperlihatkan kondisi perasaan yang tetap sepanjang hari,sementara mood yang tidak stabil akan berubah dalam satu harinya. Pada gangguan mood, dikenal variasi diurnal, sehingga dapat ditanyakan pada pasien: Coba bandingkan mood anda di pagi hari dengan mood anda di malam hari, apakah terdapat perbedaan? Kapan anda merasa lebih baik, saat sarapan pagi atau saat makan malam? Reaktivitas Mood Tidak adanya reaktivitas perasaan merupakan suatu karakteristik pasien dengan depresi endogen. Pasien merasa tidak ada satu pun hal yang dapat membuatnya merasa lebih baik. Lain halnya dengan pasien disforik yang merupakan pengguna zat, gangguan somatisasi atau gangguan kepribadian, pasienpasien ini akan merasa lebih nyaman jika situasi sosial lebih baik. Intensitas Mood Intensitas mood bervariasi antara dangkal dan intens(dalam). Pasien panik,mania, atau excitement akibat penggunaan zat akan memperlihatkan mood yang intens. Pasien skizofrenia memperlihatkan mood yang dangkal, sementara pada pasien depresi, mood dapat bersifat intens meski dengan afek yang dangkal.

Durasi Mood Lamanya mood juga dapat menggambarkan diagnosis. Disforia yang berlangsung beberapa jam sampai hari, mungkin merupakan bagian dari gangguan kepribadian seperti antisosial atau penggunaan zat. Mood depresi yang berlangsung 2 minggu atau lebih merupakan suatu episode depresi. Demikian pula halnya dengan mood yang meningkat selama lebih dari 1 minggu, menggambarkan adanya suatu episode manik. Energi Tanyakan pada pasien tentang aktivitasnya dalam 24 jam terakhir. Pasien depresi umumnya mengatakan ia tidak dapan merencanakan, memutuskan, memulai dan melakukan kegiatankegiatannya. Pasien obsesif merasa khawatir akan keragu-raguan mereka dan perilaku checking yang berulangulang. Pasien manik akan banyak memulai melakukan kegiatankegiatan namun sedikit yang dapat diselesaikan. Pasien fobia akan menunjukkan penghindaran terhadap hal-hal tertentu. Pasien dengan kepribadian antisosial tampak aktif sehari-harinya, namun lebih banyak dihabiskan padaaktivitas bersenang-senang dari pada aktivitas yang produktif. Semetara pasien skizofrenia mungkin dapat menghabiskan waktu seharian untuk menonton televisi. Persepsi Persepsi normal berasal dari rangsangan terhadap reseptor sensorik spesifik. Pada pasien dengan gangguan persepsi, terdapat persepsi panca indera tanpa adanya stimulasi yang nyata. Pasien psikotik yang mendengarkan suara halusinasi, sering kali juga menyangkal jika ditanyakan oleh pemeriksa. Hal tersebut mungkin disebabkan oleh suara yang melarang pasien membicarakan keadaan ini pada pemeriksa. Oleh karenanya, pemeriksa perlu menanyakan pada pasien meski pasien menyangkal adanya halusinasi.Tilikan pasien terhadap halusinasi dapat bervariasi, dan menentukan bagaimana tilikan pasien terhadap penyakitnya. Pasien dapat mengikuti halusinasinya, berperilaku sesuai yang dikatakan oleh suara yang didengarnya. Pasien dapat mengatakan adanya halusinasi namun tidak mengikuti apa yang diperintahkan suara halusinasinya, atau pasien mengatakan pernah mendengar halusinasi beberapa saat yang lalu namun menolak untuk membicarakannya lebih lanjut karena pasien menyadari adanya kontradiksi antara persepsi yang dialaminya dengan realita. Pasien juga dapat mengalami halusinasi di masa lalu, dan ia menganggap hal tersebut benar. Tilikan pasien yang paling tinggi terhadap penyakitnya adalah apabila ia menyadari bahwa halusinasi yang pernah dialaminya adalah bagian dari penyakitnya. Isi Pikir Gangguan psikiatri mempunyai karakteristik isi pikir yang patologis, oleh karenanya dalam pemeriksaan status mental perlu dinilai isi pikir pasien.

1. Tendensi untuk melakukan bunuh diri (suicide) atau membunuh orang lain (homicide).
Pasien sering kali menolak untuk mengatakan adanya impuls agresif untuk membunuh atau melakukan bunuh diri, oleh karenanya perlu ditanyakan langsung tentang adanya kemungkinan ini. 2.Waham merupakan keyakinan yang salah, sering kali tentang suatu keadaan yang terjadi pada diri pasien, misalnya tetangga yang memata-matai pasien, dan mempunyai niat jahat terhadap diri pasien. Yang perlu ditanyakan dalam menilai waham pasien, adalah: Isi waham : Apakah anda pernah mempunyai pikiran yang aneh atau tidak biasa atau Apakah orang lain pernah berpikir bahwa anda memiliki pikiran yang tidak biasa? Kemudian dinilai apakah pasien memiliki waham dengan tema persekutorik, ketidakadilan, diskriminasi, rasa bersalah, kebesaran, percintaan, kekuatan, pengetahuan, kecemburuan, penyakit, pasivitas,nihilistik, kemiskinan, persepsi ekstrasensorik, kemampuan supranatural, menjadi korban dari suatu kejadian yang aneh atau tidak masuk akal.

Penjelasan tentang waham tersebut : memberi kesempatan pasien untuk memberikan penjelasan tentang jenis waham yang dialami pasien.Sering pasien berespon bahwa hal tersebut akan mengontrol, membahayakan, menghukum atau memuja pasien. Maksud dan keinginan waham tersebut terhadap pasien: seringkali pasien menjawab bahwa pasien merasa hal tersebut akan menyerang atau membuatnya sulit. Reaksi pasien tentang waham: pasien misalnya mengatakan ia akan melawan atau menyerah. Macam-macam waham : 1. Waham dengan tema depresif Isi Penjelasan pasien Harapan pasien Reaksi pasien Rasa bersalah Merasa diri buruk,berdosa, dipengaruhi setan Hukuman yang berat Menginginkan pengampunan,penyesalan diri, pengorbanan diri Kemiskinan Tidak produktif, tidak berharga, tidak bermoral Diasingkan dari masyarakat, tidak lagi memiliki kebaikan diri Destruksi diri,suicide Nihilistik dan kematian Akibat dari hukuman terhadap dirinya Korban yang tidak mempunyai harapan dan kekuatan Menyakiti diri sendiri Penyakit Kelemahan dan Disabilitas yang Mencari ketidakberdayaan jiwa dan raga permanen,kematian pertolongan, pengorbanan diri 2. Waham dengan tema kebesaran Isi Penjelasan pasien Harapan pasien Reaksi pasien Kemampuan Mesias Dipilih, dilahirkan kembali, mendapat Penghargaan spesial atas apa yang diraih Pemujaan,pengakuan sebagai pemimpin umat manusia Mengkotbahi, membantu, menyembuhkan Kekayaan Berhak atas penghargaan Pemujaan dan pengakuan dari masyarakat Menggunakan kekayaan untuk menghilangkan kemiskinan di dunia Kekuatan dan kelebihan Berhak atas Penghargaan Penghargaan Membantu dan memimpin,menciptakan suatu yang besar Kesehatan yang tidak ada habisnya dan hidup yang kekal Kelebihan dan pilihan khusus, terpilih Pemujaan Memberikan kelebihannya dalam berbagai aktivitas 3. Waham dengan tema pasivitas Isi Penjelasan pasien Contoh Reaksi pasien Insertion of sensation (pasivitas somatik) Mengalami perasaan adanya kekuatan yang mengontrol Atasan saya member tatapan yang berjalan sampai ke dalam tubuh saya dan memberikan sensasi pada daerah genital saya Penerimaan pasif Thought broadcasting Gelombang radio,gelombang Kepala saya seperti radio yang dapat menyiarkan isi pikir saya pada semua Tidak memiliki kontrol, tidak ada tindakan yang magnetik,telepati orang, sehingga dapat didengar diambil Thought withdrawal Ada suatu kekuatan yang mencuri pikirannya Suatu malam, terjadi angin besar yang memompa dan menarik seluruh pikiran saya keluar dari kepala saya Keluhan dan penerimaan Though insertion Pikiran dari luar dipaksa masuk melalui gelombang mikro atau radio Tn.X di TV menggunakan kepala saya untuk berpikir Patuh secara pasif Insertion of Feelings Agen di luar diri pasien memproyeksikan perasaannya ke pasien Saudara saya yang sudah meninggal menyalurkan kemarahannya pada saya. Ia berteriak dan menangis, serta menggunakan tubuh saya untuk berperilaku seperti itu Pasien memperlihatkan perasaan yang menurutnya terpaksa ia rasakan Insertion of impulse Impuls dari luar diri pasien ditanamkan dalam diri pasien Ada kekuatan jahat yang menggerakan kepala saya dan membuat saya melihat pada tubuh lakilaki Menerima masuknya impuls Insertion of outside will Kekuatan luar menarik dan mengontrol tindakan pasien Komputer universitas mengirimkan impulsimpuls ke seluruh otot saya dan membuatnya bergerak, mengontrol tindakan saya Kepatuhan seperti boneka

Delusional perception Pasien memberikan penjelasan yang bersifat delusional Dokter menyilangkan kakinya, kemudian saya tahu ia menyuruh saya untuk pulang dan melakukan masturbasi Kepatuhan terhadap pesan terhadap persepsi yang nyata 4. Waham dengan tema persecutory Isi Penjelasan pasien Harapan pasien Reaksi pasien Persecution Cemburu Memenangkan perselisihan dengan orang yang dicemburui Berhatihati, marah-marah secara verbal atau kekerasan fisik. Terdapat pada pasien skizofrenia,gangguan waham Persecution Kerusakan moral,dosa Hukuman Penyalahan diri, menyerahkan diri untuk dihukum,mengharap pengampunan. Terdapat padapasien depresi Persecution Salah pengertian terhadap maksud baik persecutor Pengakuan terhadap maksud baik pasien Demonstrasi maksud baik yang dilakukan pasien. Terdapat pada pasien mania Persecution Menjadi lebih wild, tidak mampu menentukan alasan untuk persecution Harapan untuk menghentikan persecution Ketakutan, proteksi diri yang hostile, kepatuhan,penyesalan. Terdapat pada pasien gangguan kognitif

3. Overvalued ideas (ide-ide yang berlebihan)


Mirip dengan waham, ide-ide yang berlebihan ini tidak dapat dikoreksi dengan alasan yang logis, meskipun kadang kala ide-ide tersebut tidak sepenuhnya salah. Ideidetersebut dapat bersifat persisten dan kepentingannya dilebih-lebihkan. 4. Phobia Phobia merupakan kecemasan terhadap stimulus spesifik tertentu yang bersifat tidak beralasan dan tidak dapat dijelaskan, disertai dengan perilaku menghindar. 5. Pikiran obsesi Isi pikir berulang-ulang yang muncul dalam pikiran pasien, sering kali menghabiskan waktu pasien dan menimbulkan kecemasan jika tidak diikuti dengan perilaku kompulsi(perilaku berulang tanpa arti yang jelas, yang dilakukan pasien untuk mengikuti pikiran obsesi atau aturan yang ditanamkan dari diri pasien). Pikiran obsesi ini bersifat ego distonik. Gejala Somatik yang Tidak Dapat Dijelaskan Secara Medis Konversi Gejala neurologis yang secara medis tidak dapat dijelaskan, misalnya paralisis, kebutaan, ketulian. Umumnya gejala konversi muncul setelah suatu stres atau bersamaan dengan gejala somatik multipel, dan sering memiliki secondary gain yaitu keuntungan eksternal bagi diri pasien. Disosiasi Perubahan dalam kepribadian pasien. Pasien dapat mengatakan memiliki nama yang lain, berpakaian berbeda, bicara dengan suara yang berbeda atau dapat juga mengatakan tidak mengetahui identitasnya. Serangan Paroksismal Sering kali pasien juga memiliki gangguan neurologis atau medis yang gambarannya berupa serangan yang paroksismal (berulang). Jika dalam anamnesis pasien mengatakan memiliki jenis serangan tertentu yangberulang, pemeriksa perlu mendeskripsikan apa yang dimaksud pasien dengan serangan tersebut, gejala-gejalanya, durasinya, kapan dan bagaimana munculnya apa yang memicu timbulnya gejala, bagaimana jenisjenisnya. Fainting (syncope) Narcoleptic attacks Grand mal seizures Pseudoseizure Complex partial atau temporal lobe seizure Panic attacks Amnestic attacks (alcoholic blackout) Dissociative amnesia Dissociative fugue Hypoglicemic attack Transient global amnesia Transient ischemic attacks (TIA)

Fungsi Eksekutif Yang termasuk fungsi eksekutif adalah fungsi merencanakan, mengorganisasi, mengurutkan, dan berpikir abstrak. Untuk menilai fungsi eksekutif dapat dilakukan dengan pendekatan induktif dan deduktif. Pendekatan induktif berfokus pada fungsi kognitif dasar seperti atensi, konsentrasi, shifting sets dan memori. Pada tingkat yang lebih kompleks terdiri dari fungsi abstraksi, problem solving dan dimensi intelegensi. Pendekatan deduktif mempunyai target pada fungsi yang paling kompleks yang langsung berhubungan dengan kehidupan sehari-hari pasien. Carilah bukti-bukti adanya penurunan efektivitas intelektual pasien yang tampak pada kegiatan seharihari.Hal ini lebih penting dibandingkan dengan melakukan serangkaian tes pada pasien. Pemeriksa dapat menilai tentang perencanaan dengan menanyakan pada pasien apakah ia tetap melakukan kegiatannya sesuai dengan jadwal seharihari, merencanakan pengeluaran sehari-hari, atau apakah ia menggunakan waktunya dengan bijaksana. Untuk menilai fungsi mengurutkan, dapat ditanyakan apakah pasien dapat memprioritaskan kegiatankegiatan sehari-harinya di pekerjaan atau di rumah. Pemeriksa dapat menilai kemampuan berpikir abstrak dengan berdiskusi tentang prinsip-prinsip yang diambil pasien dalam menetapkan prioritas. Tilikan (Insight) Yang dimaksud dengan tilikan adalah pemahaman pasien tentang penyakit yang dialaminya. Derajat tilikan yang dimiliki pasien : 7. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan 8. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan, dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkalnya 9. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya 10. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien. 11. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup) 12. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien. Daya Nilai (Judgment) Judgment adalah kemampuan untuk memilih tindakan yang memiliki tujuan, dan arti yang sesuai, yang dapat diterima secara sosial. Hal ini merefleksikan penilaian realita, intelegensi dan pengalaman. Daya nilai dapat menjadi indikator sensitif untuk adanya fungsi mental yang terganggu, karena daya nilai memerlukan integrasi dari pemahaman realita eksternal, pemahaman internal dan keterampilan hidup.

4. LIMA LANGKAH UNTUK MEMBUAT DIAGNOSIS


1. Tanda-tanda Diagnostik - Perasaan tidak nyaman (discomfort) - Keluhan utama - Tandatanda - Memperluas vs. memfokuskan (expanding vs. focusing) - Diferensial 2. Kriteria Diagnostik - Gangguan klinis (aksis I) - Gangguan kepribadian (aksis II) - Masalah psikososial dan lingkungan (aksis IV) - Gangguan yang tak tergolongkan (not otherwise specified) - Mengevaluasi gangguan yang tidak tereksplorasi (unexplored disorder)

3. Riwayat Psikiatri - Kepribadian premorbid - Perjalanan penyakit - Gambaran gangguan kepribadian - Riwayat terapi - Riwayat sosial - Riwayat medis (aksis III) - Riwayat keluarga 4. Diagnosis - Aset dan kekuatan - Formulasi diagnosis - Diagnosis multiaksial - Aksis I dan II - Aksis III - Aksis IV - Aksis V 5. Prognosis 1. TANDA-TANDA DIAGNOSTIK (DIAGNOSTIC CLUES) Ketika pasien mendatangi pemeriksa, dalam kondisi apapun, hal pertama yang harus dilakukan oleh dokter adalah membina rapport. Gejala-gejala yang dialami pasien, motivasi pasien mendatangi dokter dapat dilihat dan dirasakan setelah rapport terbina. Melihat tanda-tanda diagnostik dilakukan dengan membuat daftar: 1) Gangguan psikiatri yang mungkin ada pada pasien. 2) Gangguan yang tidak ada pada pasien. 3) Gangguan yang tidak tereksplorasi. Evaluasi laporan pasien, keluhan utama, dan tanda-tanda perilaku dari gangguan psikiatrik: gejala-gejala psikotik, gangguan mood, gangguan kognitif,kecemasan yang irasional (perilaku menghindar dan peningkatan kewaspadaan), dan keluhan-keluhan fisik. Masalah psikososial dan lingkungan serta pola perilaku maladaptive yang selama ini dilakukan juga harus dinilai dan dilaporkan. Tiga hal yang menunjukkan adanya suatu masalah adalah: 1. Perasaan tidak nyaman 2. Keluhan utama 3. Tandatanda Perasaan tidak nyaman Pasien dapat tampak tegang dan tidak nyaman, serta menolak untuk bicara. Pasien bisa juga membicarakan hal lain seperti orang lain, anggota keluarga yang mempunyai masalah psikiatri atau film dengan peran seorang psikiater. Ia bisa membicarakan berbagai topik yang tidak ada hubungan dengan masalah yang ia alami. Pasien juga bisa menceritakan perubahan yang terjadi dalam hidupnya, menyatakan perasaan bahwa berbagai hal tidak berjalan dengan benar namun tidak dapat menceritakan dengan lebih jelas. Pasien mungkin menyadari adanya perubahan dalam pola tidur, nafsu makan atau gairah seksual, bahwa ia menghindari bertemu dengan orang lain, dan ingatannya mulai berkurang jika dibandingkan tahun lalu. Pemeriksa dapat mempertahankan percakapan tidak langsung untuk melakukan pendekatan terhadap masalah pasien tersebut. Pemeriksa juga bisa mengajukan pertanyaan langsung dan melakukan teknik probing untuk dapat mendapat penjelasan lebih lanjut mengenai masalah pasien.

Keluhan Utama
Pasien yang datang ke poliklinik rawat jalan atau tempat praktik swasta biasanya kooperatif dan langsung menjelaskan alasan kedatangan mereka. Pemeriksa dapat membiarkan pasien menjelaskan masalahnya dengan kata-kata pasien tersebut.

Pasien biasanya mengajukan keluhan utama yang berhubungan dengan: a. Gejalagejala b. Pola perilaku yang tidak sesuai c. Stresor d. Konflik interpersonal Tandatanda Pasien dapat menunjukkan perilaku yang terganggu pada awal wawancara yang mungkin menunjukkan suatu masalah psikiatri tertentu, seperti: - Perilaku kecurigaan adalah karakteristik dari skizofrenia tipe paranoid, gangguan waham, gangguan kepribadian paranoid, demensia, gangguan psikotik akibat zat, atau gangguan depresi berat dengan gejala psikotik. - Perilaku dependen adalah karakteristik dari demensia, gangguan depresi berat, gangguan kepribadian cemas menghindar dan dependen. - Perilaku flamboyan adalah karakteristik dari gangguan bipolar, gangguan kepribadian histrionik dan pasien dengan intoksikasi zat. Expanding Vs. Focusing Ketika pemeriksa telah mendapat beberapa gejala yang menunjukkan masalah utama pasien, maka pemeriksa dapat melakukan dua pendekatan, yaitu: - Memperluas dan menemukan lebih banyak masalah atau - Fokus pada masalah yang sudah ditemukan. Expanding Tiga belas masalah yang biasanya menjadi titik awal untuk mendeskripsikan masalah pasien adalah: 1. Gangguan kognitif 2. Pola penggunaan zat 3. Gejala-gejala psikotik 4. Gangguan mood 5. Ansietas yang irasional, penghindaran, peningkatan kewaspadaan 6. Keluhan fisik atau kecemasan tentang suatu penyakit 7. Perilaku factitious 8. Masalah disosiatif 9. Masalah seksual 10. Gangguan pola makan 11. Gangguan tidur 12. Masalah pengendalian impuls 13. Gangguan penyesuaian. Masalah psikososial dan lingkungan, pola masalah penyesuaian yang sudah berlangsung lama, dan gangguan fungsi juga harus dievaluasi pada pasien. Teknik pertanyaan terbuka dapat digunakan untuk melakukan expanding. Focussing Pertanyan terbuka juga dapat digunakan jika pemeriksa ingin lebih memfokuskan pada masalah pasien dan mendapatkan deti-ldetil yang diperlukan. Teknik wawancara klarifikasi dan terus mengarahkan pasien untuk kembali ke masalahnya. Bantu pasien untuk terus mengungkapkan permasalahannya dalam tiga area yaitu: - Severity Apakah masalah yang pasien alami secara obyektif mengganggu hidupnya dan membatasi efektivitas fungsi sosialnya dan/atau membuat pasien merasa menderita (secara subyektif)? - Course Berapa lama pasien telah mengalami masalah tersebut? Apakah onset masalahnya tiba-tiba atau berlangsung perlahanlahan?Apakah ganguan tersebut semakin lama semakin membaik atau memburuk? Apakah ada pola yang khas dalam masalah pasien? - Stressor Apakah pasien percaya bahwa ada halhal di luar permasalahannya yang menyebabkan terjadinya masalah tersebut? Apakah pasien mengalami kekerasan fisik, kekerasan seksual atau trauma katastropik yang berkontribusi pada terjadinya gangguan psikiatri yang pasien alami?

Differential Setelah keluhan utama pasien diketahui, pemeriksa menghadapi dua situasi yaitu: 1. Informasi yang terlalu sedikit 2. Informasi yang mengarahkan pada diagnosis yang salah Tiga tipe kasus yang biasa dihadapi pemeriksa: a. Pasien yang menunjukkan/mengeluhkan gejala-gejala depresi: - Gangguan mood akibat kondisi medis umum - Gangguan mood akibat penggunaan zat - Gangguan bipolar I, episode depresi - Gangguan bipolar II, episode depresi - Gangguan depresi berat - Gangguan skizoafektif - Gangguan siklotimik - Gangguan distimik - Gangguan penyesuaian dengan mood depresi b. Jika impresi awal pemeriksa menunjukkan adanya stresor yang berhubungan dengan kecemasan: - Gangguan cemas akibat penggunaan zat - Gangguan waham - Gangguan stres pasca trauma - Fobia spesifik - Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik - Fobia sosial - Gangguan stres akut - Gangguan panik tanpa agorafobia - Gangguan panik agorafobia - Gangguan cemas menyeluruh - Gangguan penyesuaian dengan mood cemas - Gangguan cemas akibat kondisi medis umum - Gangguan kepribadian cemas menghindar - Gangguan kepribadian dependen c. Jika ada pola perilaku kekerasan: - Intoksikasi zat - Gangguan bipolar II, episode manic - Gangguan identitas disosiatif - Intermitten explosive disorder - Gangguan kepribadian antisosial - Gangguan pengendalian impuls yang tak tergolongkan 2. KRITERIA DIAGNOSTIK Aksis I (gejala klinis) 1. Tanyakan mengenai gejalagejala utama (essential/core) dan beratnya gejala tersebut. 2. Tanyakan mengenai masalah yang berhubungan dengan gejala utama. 3. Melakukan eksklusi. Gejala-gejala utama: a. Gangguan kognitif - Siapa nama lengkap anda? - Saya akan menyebutkan tiga kata yang harus anda ingat, yaitu pensil, mobil, dan jam. Apakah anda bisa mengulangi ketiga kata tersebut? Baik. Sekarang saya ingin anda mengingat ketiga kata tersebut. Saya akan menanyakan kembali beberapa menit lagi. b. Retardasi mental Ketika masih sekolah, apakah ada yang pernah mengatakan pada anda kalau anda lambat dalam menerima pelajaran? c. Gangguan yang berhubungan dengan zat - Apakah anda pernah mengalami masalah akibat penggunaan obatobatan atau alkohol? - Apakah anda pernah menggunakan ganja, heroin, atau obat-obatan lain yang membuat anda merasa lebih enak?

d. Skizofrenia - Apakah anda pernah mendengar suara atau melihat sesuatu yang tidak bisa didengar dan dilihat orang lain? - Apakah anda pernah merasa diri anda dikontol secara rahasia sehingga melawan keinginan anda sendiri? e. Gangguan bipolar, episode manik - Apakah anda pernah merasa sangat bersemangat, bahagia atau tidak bisa tenang lebih dari biasanya selama sekitar satu minggu? - Apakah pernah orang lain mengatakan pada anda bahwa anda menjadi terlalu bersemangat, lebih terlihat senang atau lebih banyak bicara? f. Gangguan depresi berat - Apakah anda pernah merasa sedih, kosong, putus asa yang lebih dari biasanya selama beberapa hari atau minggu? - Apakah anda pernah merasa iritabel dan lelah lebih dari biasanya tanpa alasan yang jelas? g. Gangguan panik -Apakah anda pernah mengalami serangan cemas, panik atau sangat ketakutan yang mendadak tanpa alasan yang jelas? h. Gangguan fobia Apakah anda pernah merasa takut terhadap sesuatu yang tidak ditakuti oleh sebagian besar orang? Seperti terbang, ketinggian, binatang, jarum, petir,kilat, darah, atau hal-hal lain semacamnya? i. Gangguan obsesif kompulsif Apakah anda pernah merasa terganggu dengan pikiran-pikiran yang memalukan, menakutkan, atau menggelikan yang datang ke pikiran anda terus menerus walaupun anda mencoba tidak mempedulikan atau menghentikannya? j. Gangguan stres pasca trauma Apakah anda pernah mengalami flashback yang berulang ketika anda mencoba mengingat pengalaman yang mengerikan? k. Gangguan ansietas menyeluruh Apakah pernah ada waktuwaktu saat anda merasa sangat gelisah, cemas, atau tegang tanpa alasan yang jelas? l. Gangguan somatisasi Apakah anda mempunyai masalahmasalah fisik dalam hidup anda yang membuat anda harus berkonsultasi ke berbagai dokter? m. Anoreksia nervosa Apakah anda pernah mengalami penurunan berat badan yang sangat jelas karena diet dan membuat orang-orang di sekitar anda mencemaskan kesehatan anda? n. Bulimia nervosa Apakah anda pernah mengalami masalah dengan makan yang sangat berlebihan dan ketika anda makan banyak dan cepat membuat anda merasa sakit? o. Gangguan penyesuaian Dalam 3 bulan terakhir apakah anda pernah merasa sangat cemas atau sedih tentang sesuatu yang terjadi pada anda? Seperti kematian orang yang dicintai, kehilangan pekerjaan, perpisahan, perceraian, kecelakaan, penyakit berat, atau hal-hal lain seperti itu?Jika anda menemukan gejala gangguan jiwa yang penting, cari tahu berapa lama gejala tersebut telah ada. Langkah selanjutnya adalah menilai tingkat keparahan gejala. Menurut DSMIV, gejala adalah keluhan yang menimbulkan distres atau hendaya yang nyata pada fungsi sosial, pekerjaan, atau area penting kehidupan lainnnya.

Berikut adalah 8 pertanyaan empiris untuk menilai hendaya: 1. Apakah (gejala yang dialami, seperti minum alkohol, menggunakan obatobatan, perubahan mood, dsb.) pernah mempengaruhi kinerja anda di sekolah atau dalam bekerja atau di tempat kerja? 2. Apakah (gejala yang dialami, seperti minum alkohol, menggunakan obatobatan, perubahan mood, dsb.) pernah membuat anda mengalami masalah dengan keluarga, atau membuat keluarga anda mencemaskan diri anda? 3. Apakah (gejala yang dialami, seperti minum alkohol, menggunakan obatobatan,perubahan mood, dsb.) pernah mempengaruhi aktivitas sosial atau hubungan anda dengan temanteman? 4. Apakah anda pernah mengalami masalah dengan pihak berwajib akibat (gejala yang dialami, seperti minum alkohol, menggunakan obatobatan, perubahan mood, dsb.)? 5. Apakah kesehatan anda pernah memburuk akibat (gejala yang dialami, seperti minum alkohol, menggunakan obat-obatan, perubahan mood, dsb.)? 6. Apakah anda pernah mendapat pengobatan atau terapi untuk (gejala yang dialami, seperti minum alkohol, menggunakan obatobatan, perubahan mood, dsb.)? 7. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit akibat (gejala yang dialami, seperti minum alkohol, menggunakan obat-obatan, perubahan mood, dsb.)? 8. Ketika anda mengalami (gejala yang dialami, seperti minum alkohol, menggunakan obatobatan, perubahan mood, dsb.) apakah anda dapat hidup sendiri? Ketika pasien mengalami gangguan psikiatri, dampaknya pada pasien ada di tiga aspek, yaitu: hendaya psikososial, distres interpersonal, dan perasaan menderita. Tingkat keparahan dari gangguan yang dialami tergambar dari berbagai area, termasuk reaksi keluarga, sangsi sosial, gangguan pada kesehatan secara umum, dan tingkat fungsi pasien secara umum. Gejala-gejala penyerta: Gejala penyerta adalah gejala yang sering muncul pada suatu gangguan tapi bukan gejala yang penting untuk diagnosis gangguan tersebut. Sebagai contoh: insomnia bisa ada pada depresi tapi juga pada gangguan lain seperti penyalahgunaan zat, skizofrenia, gangguan bipolar, dan gangguan cemas. Gejala penyerta tersebut juga bisa merupakan gejala vegetatif, seperti anoreksia, hiperfagia, atau gangguan seksual. Juga bisa muncul sebagai gejala yang tidak dapat dijelaskan seperti low back pain, nyeri di abdomen atau kepala; atau persepsi somatic yang lain. Gejala penyerta dapat diketahui dengan memberikan pertanyaan terbuka pada pasien, sebagai berikut: Apa lagi yang anda rasakan ketika anda mengalami depresi? Pemeriksa harus menilai bahwa gejala penyerta ini memang timbul bersamaan dengan gejala utama. Eksklusi Pemeriksa yang sudah mendapatkan gejala utama pasien, lamanya dan tingkat keparahan gejala tersebut, dan telah mendapatkan beberapa gejala penyerta; berarti telah mendapatkan informasi yang cukup untuk membuat diagnosis. Pemeriksa kemudian harus menunggu hasil dari eksplorasi terhadap riwayat pasien karena gangguan medis bisa menyerupai gangguan psikiatri. Adanya gejala-gejala medis dapat menyingkirkan adanya gangguan psikiatri. Pada beberapa kasus, gejala gangguan psikiatri juga merupakan gejala dari gangguan psikiatri yang lain.

Aksis II (gangguan kepribadian dan retardasi mental) Tidak seperti gangguan klinis (aksis I), dengan pengecualian untuk gangguan kepribadian antososial, pada gangguan kepribadian tidak dapat dijelaskan secara baik dengan menggunakan kriteria diagnosis, follow up, dan pemeriksaan keluarga. Diagnosis gangguan kepribadian bisa didapatkan jika pasien memenuhi dua kriteria yang tipikal untuk gangguan kepribadian menurut DSMIV, yaitu: 1. Kompleks respon pencetus (Trigger response complex) Untuk pasien dengan gangguan kepribadian dependen, kehilangan hubungan yang lekat merupakan pencetus. Kebanyakan pasien dengan gangguan kepribadian menunjukkan respon yang tidak sesuai dengan seseorang dalam tiga bentuk hubungan atau situasi: keintiman/seksual atau keluarga, dengan kelompok sosial atau aktifitas rekreasi, dan dengan rekan di tempat kerja. Pasien diminta untuk mendeskripsikan hubungannya dengan orang lain. Cara yang lebih terarah adalah dengan menanyakan pada pasien apakah ada situasi yang pasien takuti, hindari atau sulit dihadapi. Pasien akan menjelaskan situasi yang menjadi pemicu munculnya perilaku yang tidak sesuai dan persepsi pasien yang terdistorsi terhadap situasi tersebut. Wawancara terkadang bisa menjadi pemicu untuk munculnya respon yang tidak sesuai. 2. Lifelong maladjustment Pada gangguan kepribadian, pola respon terhadap pemicu ini berulang selama hidup pasien. Gejala dysphoria dan ansietas muncul kembali ketika pasien mengalami kehilangan atau mengantisipasi terjadinya kehilangan. Ketika pemeriksa mengobservasi adanya reaksi ansietas atau depresi setelah kehilangan, bisa terjadi salah diagnosis menjadi gangguan penyesuaian jika tidak ditanya mengenai pola yang berulang selama hidupnya. Jika ada pola demikian yang berulang maka pasien tersebut adalah gangguan kepribadian. Situasi dan stresor yang sensitif untuk pasien dapat membantu mengidentifikasi defisit coping pada pasien dan menemukan diagnosis gangguan kepribadiannya. Gangguan kepribadian terkadang dapat tampak sebagai bentuk ringan dari gangguan klinis. Kondisi tersebut terjadi ketika pasien menggambarkan gejala yang berlangsung sepanjang hidup. Gejalagejala tersebut dihubungkan ke gangguan klinis, maka setelah remisi, gangguan klinis tersebut dapat meninggalkan gangguan kepribadian residual pada pasien. Gejala-gejala tersebut juga dapat merupakan prekursor dari suatu gangguan klinis.Persamaan Fenomenologis antara Gangguan Klinis dan Gangguan Kepribadian Gangguan Klinis Gangguan Kepribadian Gangguan yang berhubungan dengan zat Kepribadian antisosial, kepribadian ambang,kepribadian narsisistik Gangguan bipolar, NOS, rapid cycler Kepribadian ambang Gangguan konversi Kepribadian antisocial,Gangguan somatisasi Kepribadian histrionic, Skizofrenia tipe paranoid, gangguan waham,Kepribadian paranoid Skizofrenia yang tak tergolongkan Kepribadian skizoid, kepribadian skizotipal Gangguan depresi Kepribadian dependen Gangguan panik dengan agoraphobia dan fobia sosial Kepribadian menghindar Gangguan obsesif kompulsif Kepribadian obsesif kompulsif Klasifikasi Gangguan Kepribadian Gangguan kepribadian dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Situasi yang memicu perilaku yang tidak sesuai (maladjusted) 2. Misinterpretasi terhadap situasi pemicu 3. Respon emosi dan perilaku yang tidak sesuai (maladjusted) DSM IV membuat pembagian gangguan kepribadian menjadi tiga kluster, yaitu: Kluster A : paranoid, skizoid, skizotipal (aneh dan eksentrik) Kluster B : antisosial, borderline, histrionik, dan narsisistik Kluster C : cemas menghindar, dependen, obsesif kompulsif

Diagnosis gangguan kepribadian ditegakkan juga dengan menentukan kluster mana yang cocok dengan perilaku pasien. Ketiga pertanyaan berikut dapat menjadi tuntunan dalam diagnosis: 1. Apakah pasien cenderung mengisolasi diri karena perilaku pasien yang dingin, curiga atau aneh? 2. Apakah ia membutuhkan orang lain? apakah ia dramatik dan berfokus pada diri sendiri? 3. Apakah ia takut dengan orang lain, cemas, submisif, atau terbatas? Gangguan kepribadian sebagai respon yang tidak sesuai terhadap pemicu Gangguan Kepribadian Pemicu Persepsi terhadap pemicu Respon perilaku Respon emosi Cluster A Paranoid Hubungan Orangorang Menjaga jarak, Curiga, cemburu,Skizoid Skizotipal Cluster B Antisosial Ambang/Borderline interpersonal yang dekat Hubungan interpersonal yang dekat Hubungan interpersonal yang dekat Nilainilai sosial, peraturan Tujuan personal, Hubungan yang dekat Relasi diam-diam mendekatiku Dan menyakitiku Orangorang tidak berarti untukku Orang lain mempunyai kemampuan sihir Peraturan membatasi saya untuk dapat memenuhi kebutuhan saya Tujuan ini adalah bagus; tidak, tujuan ini misterius, penuh perhitungan, menyerang balik Menghindari keterlibatan social Membayangkan dicintai atau ditolak tanpa bukti Pelanggaran terhadap aturan-aturan dan nilai-nilai sosial, serta hokum Perubahan tujuan, relasi yang ambivalen marah, waspada berlebihan Dingin, kaku, tidak ramah, menjaga jarak Kesenangan/semangat yang tidak sesuai, hostilitas/bermusuhan Impulsif, marah, hostilitas, berpurapura Mood dan afek yang labil Positif dengan respon yang positif, disforik Histrionik Narsisistik Cluster C Cemas menghindar Dependen Obsesif kompulsif heteroseksual Evaluasi diri Hubungan interpersonal yang dekat, tampil di depan umum Kesendirian Hubungan yang dekat tidak bagus; orang-orang baik pada saya; tidak, mereka tidak baik Saya harus menunjukkan emosi yang intensif untuk membuat orang lain kagum Hanya saya orang yang diperhitungkan Orang-orang menolak dan mengkritik saya Saya tidak Menggoda, emosi yang Dibuat-buat Terfokus pada diri sendiri, mengharapkan penghargaan tanpa usaha Lari dan menghindari tampil di muka umum Menyerahkan tujuan hidupnya pada orang lain Emosi terbatas,kaku, marah jika peraturannya dengan respon yang negative Labil, kebesaran, menurun Cemas, menarik diri Cemas, panic Cemas, marah Personality Disorder Not Otherwise SpesifiedNOS( yang tak tergolongkan) Pasif agresif Sadistic Menyakiti diri sendiri Deadlines, kebutuhan untuk tampil Lemah,dependen Situasi dan hubungan yang tidak dapat ditangani suka sendirian Peraturan saya harus diikuti, jika tidak sangat menakutkan;perasaan dipengaruhi pikiran Mereka mempengaruhi kebebasan saya, tapi berbahaya kalau saya menolak mereka Secara terbuka Saya harus Menunjukkan kepada dilanggar; menentang otoritas Procrastination, melanggar komitmen Kejam, perilaku terbatas pada orang yang tidak berdaya Menciptakan situasi yang menyebabkan kesengsaraan Cemas, marah Kesenangan didapat dari penderitaan orang lain Terlibat dalam penderitaan mereka siapa yang bos; saya dapat Membuat mereka menderita Saya harus mengalami hal yang berat untuk bisa membuktikan bahwa diri saya berharga Retardasi Mental Retardasi mental merupakan kondisi perkembangan mental yang terhenti atau tidak lengkap. Gambaran utama dari retardasi mental adalah fungsi intelektual secara nyata berada di bawah rata-rata secara umum, mempengaruhi semua tingkat intelegensi, yaitu kemampuan kognitif, bahasa, motorik, dan sosial. Kondisi tersebut disertai dengan keterbatasan yang signifikan pada fungsi adaptasi. Keterbatasan tersebut terjadi pada minimal dua area fungsi sebagai berikut: komunikasi, perawatan diri, kegiatan sehari-hari di rumah, keterampilan sosial/interpersonal, menggunakan fasilitas umum,kemampuan untuk mencapai tujuan, fungsi akademik, pekerjaan, rekreasi, kesehatan dan keamanan. Onsetnya terjadi pada usia 18 tahun dan dapat terjadi dengan atau tanpa gangguan jiwa atau gangguan fisik lain.

Derajat retardasi mental: Retardasi mental ringan Retardasi mental sedang Retardasi mental berat Retardasi mental sangat berat

: 50 55 s/d 70 : 35 40 s/d 50 55 : 20 25 s/d 35 40 : di bawah 20 25

Retardasi Mental Ringan Individu dengan retardasi mental dapat mandiri dan dapat menjalani pendidikan. Mirip dengan individu nonretardasi serta dapat melebur dengan masyarakat umum sebelum dan sesudah mendapat pendidikan formal. Beberapa dapat mencapai kelas 6 SD atau lebih dan sebagian besar dapat lulus SMU. Setelah dewasa mereka dapat bekerja, menikah dan berkeluarga. Namun tampak lambat dan memerlukan bantuan dalam menyelesaikan dan menjalankan tugas serta masalah hidup. Retardasi Mental Sedang Pada individu dengan retardasi mental sedang biasanya ditemui disabilitas fisik. Mereka dapat dilatih (trainable), serta dapat melakukan fungsi sehari-hari namun memerlukan pengawasan. Kebanyakan membutuhkan pendidikan yang khusus, beberapa dapat mencapai kemampuan akademik sampai kelas 2 atau kelas 3 SD. Memerlukan bantuan sampai seumur hidup; beberapa dapat bekerja dengan supervisi. Retardasi Mental Berat Mempunyai disabilitas motorik mencolok dan biasanya mempunyai satu atau lebih masalah organik sebagai penyebab keterlambatannya. Perkembangan kemampuan komunikasinya buruk. Kebanyakan membutuhkan supervisi penuh dan perawatan khusus sepanjang hidup. Beberapa dapat belajar tugas-tugas sederhana dan rutin untuk membantu perawatan diri atau kemampuan di bengkel kerja. Retardasi Mental Sangat Berat Melibatkan defisit yang menetap pada fungsi kognitif, motorik dan komunikasi. Ada gangguan pada fungsi sensorimotor yang sudah tampak sejak masa kanak awal. Membutuhkan pelatihan khusus bahkan untuk ketrampilan dasar perawatan diri seperti makan dan toileting. Sebagian besar mempunyai gangguan organik sebagai penyebab keterlambatannya dan membutuhkan supervisi total dan perawatan khusus sepanjang hidup. Merupakan kondisi vegetatif. Aksis IV (Masalah Psikososial dan Lingkungan) Keluhan utama bisa menggambarkan masalah psikososial. Konflik interpersonal bisa merupakan gangguan klinis, gangguan kepribadian, reaksi penyesuaian atau masalah psikososial. Gangguan kepribadian juga bisa menjadi penyebab dari munculnya masalah psikososial. Kondisi psikososial juga bisa tidak berhubungan dengan gangguan psikiatri dan dapat diterapi tanpa harus menjadi gangguan jiwa: Berkabung Fungsi intelektual borderline Masalah akademis Perilaku antisosial anak dan remaja Perilaku antisosial pada orang dewasa Masalah pekerjaan Malingering Tidak disiplin dalam pengobatan gangguan jiwa Masalah dalam fase kehidupan Masalah hubungan anak dan orang tua Masalah keluarga lain Masalah interpersonal Masalah psikososial dan lingkungan dapat mempengaruhi diagnosis, terapi, dan prognosis pada gangguan aksis I dan II. Masalah lingkungan dan psikososial diantaranya adalah: masalah keluarga, kematian orang yang bermakna atau kematian anak, kekerasan seksual atau fisik pada anak, kesulitan dalam akulturasi, illiteracy,kemiskinan, masalah di pekerjaan atau pengangguran, masalah hukum. Contoh-contoh tersebut merupakan stresor luar atau masalah hidup.

Stresor dapat akut maupun berat dan bisa juga menjadi keluhan utama pasien. Pasien bisa menyebutkan stresor sebagai penyebab masalah psikiatri yang ia alami, maka sangat penting untuk mencari hubungan antara stresor dan gangguan. Masalah psikososial dan lingkungan dapat berhubungan dengan gangguan psikiatri, yaitu: 1. Sebagai penanda waktu 2. Sebagai penguat 3. Sebagai konsekuensi 4. Sebagai pemicu 5. Sebagai penyebab Reaksi Maladaptif Mencari reaksi maladaptif adalah langkah berikut yang harus dilakukan setelah mendapatkan stresor. Reaksi maladaptif bermanifestasi sebagai perilaku dan gejala. DSM IV menuliskan reaksi maladaptif sebagai bagian dari gangguan penyesuaian sebagai berikut: dengan ansietas, dengan mood depresi, dengan gangguan konduksi,dengan campuran ansietas dan mood depresi, dan juga bisa gabungan di antaranya. Threemonth Rule Menurut DSM IV, hubungan antara stresor dan respon harus merupakan hubungan yang sementara dan bukan hubungan sebab akibat. Reaksi maladaptif dapat terjadi dalam 3 bulan setelah stresor dan tidak bertahan lebih dari 6 bulan. Eksklusi gangguan klinis Gejala reaksi penyesuaian mirip dengan gangguan depresi berat, gangguan cemas, atau gangguan kepribadian antisosial. Riwayat dari pasien dan keluarga serta status mental akan membantu membedakan semua hal tersebut. Reaksi penyesuaian harus disingkirkan jika gejala yang muncul memenuhi kriteria diagnosis untuk aksis I dan II.Pasien dengan gangguan kepribadian dapat memunculkan gejala saat stres.Sebuah respon maladaptif harus dipastikan bukan merupakan aktivasi reaksi darimgangguan kepribadian yang sudah ada. Disorder Not Otherwise Spesified NOS(Gangguan yang tak Tergolongkan) Ketika pasien melaporkan tentang suatu gangguan, hubungkan gangguan tersebut dengan gejala penting dari gangguan klinis. Cara yang paling efektif adalah dengan menanyakan: Ketika anda mengalami gejala X, gejala apa lagi yang anda rasakan? Jika tidak didapatkan gejala-gejala lain, telusuri beratnya gejala yang ia laporkan pertama kali. Tanda dan gejla yang dilaporkan tunggal sering berupa fisik, seperti sakit kepala yang tidak dapat dijelaskan, pingsan, dan nyeri punggung. Gejala lain adalah kompulsi, seperti mencuci tangan, menghitung. Gejala delusi yang tunggal seperti bau tidak enak, diamati oleh mata yang jahat, atau dicintai secara diamdiam oleh orang penting (erytromania). Bisa juga gejala mood saja seperti mengeluh terus menerus atau dysphoria kronis. Memeriksa Gejala yang Tidak Tereksplorasi Setelah beberapa diagnosis penting telah diverifikasi dan mengeksklusikan yang lain, maka tersisa daftar gangguan psikiatri yang belum tereksplorasi. Ingat bahwa keluhan utama merefleksikan hanya apa yang pasien pilih untuk didiskusikan maka untuk dapat lebih komprehensif harus dicari halhal di luar keluhan utama dan apa yang pasien keluarkan secara sukarela. Pendekatan dengan orientasi gangguan bisa digunakan untuk mengeksplorasi gejala penting yang tidak pasien jelaskan. 3. RIWAYAT PSIKIATRI Kepribadian Premorbid Penilaian kepribadian premorbid mempunyai 3 fungsi dalam proses psikodiagnostik: 1. Merupakan dasar fungsi pasien saat ini. Tanyakan kepada pasien dan keluarga dalam bidang apa pasien tidak seperti dirinya yang normal. 2. Mendukung diagnosis karena beberapa gangguan psikiatri berhubungan dengan gambaran premorbid yang spesifik. Pasien dengan gangguan bipolar mungkin menunjukkan kepribadian siklotimik, pasien dengan skizofrenia sering menunjukkan perilaku aneh dan isolasi sosial sebelum onset gangguan. Jika diagnosis dan kepribadian premorbid tidak sesuai, pertimbangkan lagi diagnosisnya.

3. Menentukan tujuan terapi. Perjalanan Penyakit Gangguan Klinis Ketika mencari onset gangguan klinis, berikan pertanyaan sebagai berikut: Kapan anda pertama kali mengalami masalah ini? Kapan pertama kali dalam hidup anda, anda mengalami masalah seperti ini? Periksa apakah gangguan yang ada sekarang pernah terjadi dalam bentuk yang berbeda. Pasien dengan gangguan depresi bisa mempunyai gejala manik pada awal gangguan. Pasien dengan gangguan skizoafektif bisa hanya mempunyai gejala depresi atau mood yang iritabel, dan pasien dengan skizofrenia bisa mempunyai gejala paranoid atau katatonik yang dominan. Pasien mungkin tidak memikirkan bahwa manifestasi yang berbeda ini sebagai bagian dari gangguannya yang sekarang. Jika demikian maka pasien harus diberi edukasi tentang hubungan antara masalah yang lalu dan sekarang untuk dapat memfasilitasi komunikasi. Temukan periode waktu antara akhir masa sehat pasien dengan onset dari sakitnya. Pendekatan ini akan membantu pasien untuk menentukan apakah onsetnya lambat atau akut. Perjalanan Penyakit Gangguan Kepribadian Gangguan kepribadian merupakan pola perilaku yang tidak sesuai (maladjusted) yang berlangsung sepanjang hidup dan seringkali ego sintonik. Masa remaja adalah saat pertama kali gangguan kepribadian muncul. Onset dan durasi gangguan kepribadian dievaluasi dengan memfokuskan konflik interpersonal yang sering berulang atau gambaran kepribadian maladaptif. Telusuri kembali konflik yang pasien ungkapkan dan identifikasikan bagian dari gangguan kepribadian yang berperan dalam konflik tersebut. Ciri Kepribadian Beberapa pasien dengan gangguan kepribadian menyadari adanya kepribadian maladaptif pada dirinya seperti pemalu, perfeksionis atau emosional. Kesadaran pasien tersebut dapat digunakan untuk menentukan onset dari ciri kepribadian. Gambaran kepribadian dan konflik sosial merupakan dua sisi mata uang: konflik yang berulang menggambarkan kepribadian yang patologis dan sebaliknya kepribadian yang patologis menyebabkan konflik interpersonal yang berulang. Gangguan kepribadian yang berat akan mempengaruhi: pekerjaan, cinta, dan kesenangan; sementara gangguan yang ringan tidak mempengaruhi ketiga hal tersebut. Cara lain untuk menilai tingkat keparahan gangguan adalah jumlah konflik serupa yang terjadi pada pasien dalam satu tahun. Riwayat Terapi Gangguan jiwa terbukti mempunyai respon yang spesifik pada beberapa jenis pengobatan. Riwayat terapi yang detil dan respon terapi dapat membantu untuk: 1. Menemukan diagnosis yang ditegakkan oleh terapi sebelumnya jika tidak ada catatan yang jelas mengenai diagnosis tersebut dan pasien tidak ingat dengan gejala yang ia alami dulu. 2. Mengidentifikasi respon dari beberapa modalitas terapi. 3. Mengkonfirmasi diagnosis terapis saat ini. Beberapa respon lain mungkin tidak terlalu spesifik. Dengan demikian, cerita dari keluarga dan pasien sendiri mengenai respon terapi yang dahulu sangat penting. Riwayat Sosial Riwayat sosial dibagi menjadi premorbid dan morbid. Riwayat premorbid menggambarkan riwayat perkembangan dan derajat fungsi sosial yang tertinggi. Lima area dari performa di sekolah yang harus dinilai adalah: 1. Lambat belajar, tergambar dengan seringnya tidak naik kelas/mengulang pada tahun pertama, perlu mendapat kelas atau sekolah khusus; adanya indikasi retardasi mental atau disfungsi mental yang menetap sampai ke masa dewasa.Periksa kemungkinan adanya defisit seperti disleksia atau akalkulia. 2. Masalah kedisiplinan, seperti berbohong, mencuri, mencontek, kabur dari rumah, perilaku kekerasan terhadap otoritas, teman sebaya, atau binatang.

3. Perilaku hiperaktif. 4. Gambaran fobia, obsesif dan depresi. 5. Kehadiran di sekolah tidak teratur, penarikan diri secara sosial, perilaku antisosial, dan perilaku yang tidak sesuai (inappropriate). Riwayat pekerjaan pasien digunakan untuk menilai apakah pekerjaan yang pernah dilakukannya berhubungan dengan latar belakang kecerdasan dan pendidikan. Interaksi sosial dengan rekan kerja, atasan, dan bawahan; harus dinilai. Riwayat militer (jika ada), dinilai adanya masalah kedisiplinan, penyalahgunaan zat, promosi, penurunan jabatan, dan pemecatan. Bandingkan fungsi premorbid pasien yang tertinggi dalam pekerjaan dan kehidupan keluarga dengan fungsinya selama sakit. Kesenjangan antara keduanya mengindikasikan dampak dari gangguan yang pasien pada kehidupan pasien, sementara fungsi premorbid merupakan target terapi. Kesembuhan berarti bebas dari gejala dan kembali ke fungsi premorbid. Pengukuran kuantitatif terhadap fungsi premorbid, morbid dan saat ini dilakukan dengan menggunakan skala Global Assessment and Functioning. Fungsi sosial juga dapat digunakan sebagai alat pendeteksi adanya gangguan psikiatri pada pasien yang mencoba menutupi masalah mental yang ia alami. Aksis III (Riwayat Medis) 1. Gangguan Medis sebagai Penyebab Gejala Psikiatri Riwayat medis, seperti gangguan neurologis, endokrin, metabolik,kardiovaskular; harus ditelusuri apakah riwayat medis tersebut dan terapi farmakologinya mungkin berhubungan dengan gejala psikiatri. Gejala Psikiatri yang berhubungan dengan Aksis III: gangguan fisik Gangguan Fisik Gejala Psikiatri Panik Ansietas Depresi Episodik Delusi Derealisasi Gangguan Neurologis Iskemia serebral transien (sementara) Iskemia serebral Sklerosis multiple Sklerosis posterolateral Penyakit Wilson Korea Hutington Polineuritis NiemannPick Homosistinuria Tumor otak MarchiafavaBignami Ensefalitis Ensefalitis herpes simpleks JacobCreudzfeldt Hidrosefalus tekanan normal Meningitis granulomatus Penyakit Alzheimer dan Pick Abses otak Epilepsi lobus temporal Penyakit Meniere Trauma kepala Endokrinopati Tiroid, paratiroid, adrenal, insulin Pheochromocytoma Ketidakseimbangan elektrolit (Na, K, Ca, Mg, HCO)

Gangguan collagen vascular Lupus eritematosus Lainlain Gangguan Sirkular Takikardi atrium paradoksikal Coronary insufficiency Anemia Gagal jantung kongestif Ensefalopati hipertensi Infeksi Tuberkulosis, brucellosis Toksoplasmosis Malaria (otak) Viral: hepatitis, pneumonia, mononucleosis Endokarditis bakteri subakut Karsinoma Oatcell (paruparu) Leukemia Kanker pancreas Limfoma Defisiensi vitamin(B1, B6, B12, niasin,asam folat) Gangguan sistemik Nefritis Uremia Sirosis awal Psoriasis Gout Amyloidosis Enteritis regional Colitis ulseratif Porfiria intermitten akut Pankreatitis 2. Gejala-gejala psikiatri sebagai indikator dari gangguan medis yang tidak terdeteksi Hindari terjadinya kesalahan diagnosis ketika menilai gangguan psikiatri pada pasien usia lanjut yang tidak mempunyai riwayat psikiatri baik pada pasien maupun keluarga, jika gejala muncul dengan kombinasi yang tidak biasa, muncul dengan perjalanan penyakit yang tidak biasa, atau jika muncul pada onset usia yang tidak sesuai dengan biasanya. Daerah tempat tinggal pasien terkadang dapat menjelaskan gambaran pasien dengan gejalagejala psikiatri yang berhubungan dengan kondisi medis umum. Psikiater konsultan, dokter keluarga, dan psikiater di daerah perkotaan mungkin lebih sering menemukan penyebab fisik dan farmakologis dibandingkan dengan profesional yang bekerja di tempat multidisiplin seperti universitas dengan pasien rawat jalan. Efek samping obat-obatan dapat disalahartikan sebagai gejala dari gangguan psikiatri. gangguan psikiatri akibat obat-obatan tidak terbatas pada efek toksiknya atau pengaruh pada metabolism otak seperti delirium, kebingungan, disorientasi, letargi, tremor dan ataksia. Terutama pada pasien lanjut usia, obat-obatan mempunyai waktu paruh yang lebih panjang. Riwayat medis dan perawatan rumah sakit yang pernah pasien jalani harus dicatat. Evaluasi keteraturan berobat pasien terhadap pengobatan yang terdahulu dan respon pasien terhadap berbagai macam obat. kedua hal tersebut dapat membantu memprediksi kedisiplinan pasien dalam berobat dan respon terhadap terapi yang direncanakan sekarang.

Riwayat Keluarga Penelitian menunjukkan sebagian besar gangguan psikiatri mayor adalah familial. Penelitian dengan kembar monozigot dan adopsi menunjukkan bahwa gangguan jiwa bisa diturunkan secara genetik walaupun cara transmisinya tidak diketahui. Riwayat keluarga dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis psikiatri dan memprediksi perjalanan penyakit dan respon terapi pada pasien muda yang baru pertama kali mengalami gangguan. Misalnya, jika pasien mempunyai beberapa episode depresi namun keluarga derajat satu ada yang mengalami gangguan bipolar, maka pasien tersebut harus diduga mengalami gangguan bipolar juga. Pengetahuan tersebut akan membuat terapis berhatihati dalam penggunaan anti depresan yang dapat mencetuskan episode manik atau hipomanik. Penelitian keluarga tentang gangguan kepribadian masih berjalan. Gangguan kepribadian banyak berhubungan dengan gangguan psikiatri, sementara banyak gangguan psikiatri yang familial, maka tidak heran jika ternyata gangguan kepribadian juga familial. Maka pasien harus ditanyakan apakah keluarganya dalam derajat satu mempunyai sifat: 1) Penyendiri, aneh, eksentrik 2) Sumber masalah sosial (kambing hitam dalam keluarga) 3) Dependen, kaku, pemarah, penyalahguna. 4. DIAGNOSIS Diagnosis melabel gangguan bukan pasien. Evaluasi diagnosis menggambarkan penilaian dan kesimpulan terapis tentang pasien dan harus mengandung beberapa standar sebagai berikut: a. Aset dan kekuatan pasien b. Formulasi diagnosis termasuk faktor-faktor biologi, psikologi dan sosial c. Diagnosis multiaksial Aset dan Kekuatan Pasien Penilaian terhadap aset dan kekuatan pasien menggambarkan secara positif kemampuan ekonomi pasien setelah mengeluarkan biaya akibat gangguan jiwa yang dialaminya. Aset dan kekuatan pasien juga mempunyai peran besar dalam menentukan rencana terapi dan prognosis pasien. Kekuatan pasien diantaranya adalah: pengetahuan, ketertarikan/hobi,keterampilan, bakat, pengalaman, pendidikan, dan status pekerjaan. Kesemua hal tersebut berguna untuk memotivasi pasien untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses wawancara dan terapi. Formulasi Diagnosis Formulasi diagnosis merupakan rangkuman dari faktor biologi, psikologi dan sosial yang berkontribusi pada gangguan yang dialami pasien. Faktor Biologis Formulasi biologi menyimpulkan bahwa faktor biologis yang berkontribusi pada gangguan psikiatri pasien, termasuk: a. Gangguan psikiatri pada keluarga dalam derajat satu sebagai indikator predisposisi genetik b. Riwayat prenatal sebagai indikator kerusakan fetus akibat infeksi ibu, gangguan medis lain, atau penyalahgunaan zat c. Perkembangan awal sebagai indikator dari pengaruh kondisi medis umum yang mungkin menghambat perkembangan anak d. Riwayat kondisi medis umum termasuk kejang dan terapinya sebagai indicator adanya pengaruh kondisi tersebut pada riwayat psikiatri pasien. Faktor Psikologis Formulasi psikologis termasuk estimasi dampak teknik pengasuhan anak pada perkembangan keterampilan interpersonal pasien dan mekanisme defensi. Dampak tersebut bisa tampak pada wawancara sebagai transferensi pasien terhadap terapis dan defensi yang pasien gunakan saat mengungkapkan permasalahannya. Pewawancara dengan orientasi psikodinamik akan memasukkan kesimpulan mengenai dorongan ego, id dan superego pasien; analisis topologi mengenai perilaku sadar dan tidak sadar, dan riwayat dari perkembangan psikoseksual. Terapis kognitif mungkin akan mencari keyakinan salah pasien dan perkataan pasien yang menyalahkan diri sendiri yang mungkin menghambat perkembangannya dan membuat pasien tidak teratur dalam rencana terapi. Dari sisi perilaku, perilaku belajar yang tidak sesuai harus digambarkan, seperti perilaku menghindar sebagai respon dari berbagai stimulus, arti patologis dari kontrol berat badan yang tampak pada gangguan makan, dan penyalahgunaan zat sebagai respon dari masalah lingkungan.

Faktor Sosial Gambarkan sistem pendukung yang dapat mempunyai dampak positif maupun negatif riwayat psikiatri pasien: 1. Keluarga. Berpotensi menyakiti pasien dengan situasi sebagai berikut: kehilangan figur orang tua akibat perceraian, perpisahan, atau kematian; dan perlakuan kekerasan secara fisik, seksual, dan emosional (abuse). Pasien usia lanjut mungkin mengalami dukungan atau penolakan dari anakanaknya yang mungkin berpengaruh pada kondisi psikiatri mereka. 2. Institusi keagamaan. Dapat membantu mengembangkan kekuatan spiritual pasien atau secara subyektif melakukan cuci otak pada pasien. 3. Tetangga. Dapat membantu meningkatkan standar sosial atau mengancam keamanan pasien. 4. Sekolah. Dapat membantu meningkatkan keterampilan akademik pasien, ambisi, dan memberikan model yang positif, atau menjadi tempat kegagalan, penolakan dan hukuman. 5. Militer. Sumber untuk mengembangkan kepercayaan diri atau memicu ketergantungan dan kekecewaan. Juga dapat menjadi sumber trauma yang berkontribusi pada perkembangan gangguan stres pasca trauma. 6. Karir pekerjaan. Dapat menyediakan keamanan financial atau menjadi sumber stres dan kegagalan yang terus menerus. 7. Pernikahan. Dapat memberikan kekuatan dan dukungan, atau masalah yang terus menerus. Diagnosis Multiaksial Aksis I dan II DSM IV menuliskan diagnosis psikiatri multipel pada aksis I dan II yang menggambarkan gangguan klinis dan kepribadian. Diagnosis tersebut dapat dispesifikan menjadi diagnosis utama, diagnosis sementara, atau dalam remisi. Dalam berbagai sistem diagnosis, prinsip hirarki digunakan untuk mengeksklusikan berbagai diagnosis psikiatri. Biasanya gangguan yang lebih pervasif mendapat prioritas di atas yang kurang pervasif. Eksklusi suatu gangguan psikiatri dari yang lainnya terbatas pada situasi: 1. Bila gangguan psikiatri dirasakan berhubungan dengan kondisi medis umum, dan diagnosis tambahan dari gangguan psikiatri belum dibuat. Misalnya, jika pasien didiagnosis gangguan depresi setelah terapi jangka panjang dengan reserpin, maka pasien akan didiagnosis gangguan depresi akibat kondisi medis umum dan tidak ada diagnosis tambahan untuk gangguan depresi mayor. 2. Gejala pada suatu gangguan secara bersamaan berhubungan dengan gambaran gangguan yang lain. Misalnya, pasien dengan skizofrenia yang juga mempunyai gejala depresi. Pasien tersebut akan didiagnosis hanya skizofrenia namun tidak ada tambahan diagnosis untuk distimia karena distimia tersebut dianggap sebagai bagian dari skizofrenia. Sebaliknya, jika pasien mempunyai gejala obsesif kompulsif sebagai tambahan dari skizofrenia, pasien tersebut akan didiagnosis sebagai obsesif kompulsif juga sebagai tambahan dari diagnosis skizofrenia. Obsesif kompulsif dianggap tidak berhubungan dengan gambaran skizofrenia. Diagnosis Utama: Tentukan diagnosis utama gangguan yang secara klinis paling mungkin dan komprehensif untuk menjelaskan gejala-gejala yang muncul dan merupakan focus terapi. Sebagai contoh, jika pasien menunjukkan ketergantungan alkohol namun juga menunjukkan gejala distimia, diagnosis ketergantungan alkohol tidak diragukan lagi tepat dan merupakan fokus terapi. Gejala distimia mungkin merupakan pola intoksikasi dan gejala putus alkohol sehingga lebih tidak tepat untuk dijadikan diagnosis utama. Maka diagnosis utama adalah ketergantungan alkohol dan bukan distimia. Pasien mungkin mempunyai lebih dari satu diagnosis utama.

Diagnosis Sementara: Diagnosis ini terjadi jika pewawancara dapat menemukan beberapa gejala gangguan psikiatri namun pasien kurang kooperatif sehingga tidak membiarkan pewawancara mendapatkan gejala secara keseluruhan. Pewawancara mempunyai kesan bahwa pasien mempunyai semua gejala yang dibutuhkan untuk membuat diagnosis namun kurang data. Dengan demikian lebih baik ditegakkan diagnosis sementara daripada dibuat diagnosis not otherwise specifiedNOS (tak tergolongkan). Diagnosis Psikiatri yang lalu: DSM IV tidak menggunakan istilah gangguan psikiatri yang lalu namun menggunakan istilah dalam remisi parsial, dalam remisi total dan residual untuk mengindikasikan status gangguan psikiatri sebelumnya. Profil Diagnosis: Jika pasien mempunyai lebih dari satu gangguan psikiatri, sangat berguna untuk menentukan onset dan akhir dari setiap gangguan dengan suatu garis waktu. Titik nol adalah saat pasien lahir, setiap unit dalam garis waktu menunjukkan tahun-tahun kehidupan pasien, dan garis akhir adalah usia pasien yang sekarang. Gangguan digambarkan dengan garis di atas titik-titik tersebut. Pada puncak grafik adalah gangguan akibat kondisi medis umum, diikuti dengan gangguan penggunaan zat,gangguan psikotik, gangguan mood, ansietas, gangguan somatoform, dan sebagainya,seperti pada DSM IV. Dengan gambaran yang demikian akan dapat terlihat hubungan setiap gangguan. Aksis III Kondisi medis umum saat ini dilaporkan pada aksis III. Pemisahan kondisi medis dari gangguan psikiatri tidak berarti bahwa kondisi medis umum berbeda dari gangguan psikiatri atau bahwa mereka lebih tidak dipengaruhi oleh perilaku atau faktor psikososial.Jika kondisi medis menyebabkan gangguan mental, diletakkan pada aksis I dan III: pada aksis I sebagai gangguan mental akibat kondisi medis umum, pada aksis III sebagai kondisi medis umum sendiri. Jika lebih dari satu diagnosis aksis III yang ada maka semua harus dilaporkan. Aksis IV Masalah psikososial dan lingkungan dilaporkan pada aksis IV. DSM IV memberikan daftar dari masalah yang mungkin pasien alami seperti masalah dengan kelompok pendukung utama, lingkungan sosial, pendidikan, pekerjaan, rumah, situasi ekonomi, akses ke pelayanan kesehatan, interaksi dengan hukum, dan masalah psikososial lain. Masalah hubungan dengan orang tua, anak, pasangan, atau saudara kandung juga termasuk di dalamnya, juga masalah yang berhubungan dengan kekerasan dan penolakan. Stresor tersebut juga bisa termasuk pengalaman positif, seperti kelahiran anak. Aksis IV Penilaian fungsi global (Global Assessment of FunctioningGAF) dilaporkan pada aksis IV. GAF mengkuantitatifkan penilaian klinisi terhadap level fungsi pasien keseluruhan. Skala GAF melakukan penilaian hanya pada fungsi psikologi, sosial dan pekerjaan. Skalanya adalah antara 1 100, yaitu: 1. Skala 1 20 menggambarkan pasien berbahaya dan dapat menimbulkan ancaman bagi diri sendiri atau orang lain, termasuk perawatan diri yang buruk dan gangguan dalam komunikasi. Pasien tersebut perlu mendapatkan perawatan di rumah sakit. 2. Skala 21 40 menggambarkan pasien dengan kemampuan menilai realita yang terganggu sangat berat akibat waham dan halusinasi (21 30) atau menunjukkan hendaya berat dalam beberapa area seperti pekerjaan, sekolah, keluarga, atau gangguan daya nilai, pikiran atau mood (31 40). Pasien tersebut perlu mendapat supervisi dan sistem yang mendukung untuk dapat menjalankan fungsinya. Pasien harus dirawat di rumah sakit. 3. Skala 41 60 menggambarkan pasien yang mempunyai gejala non psikotik yang serius yang mempengaruhi manajemen waktu, seperti ritual obsesional, yang mengarah pada perilaku penghindaran yang berat serta serangan panic, dan hendaya pada fungsi sosial, pekerjaan dan sekolah. Pasien seperti ini biasanya membutuhkan perawatan farmakoterapi dan psikoterapi rawat jalan.

4. Skala 61 80 menggambarkan pasien yang mempunyai gejala yang ringan (61 70) atau sementara (71 80) yang menyebabkan kesulitan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan sosial. Pasien ini membutuhkan konseling dan psikoterapi secara rutin. 5. Skala 81 100 menggambarkan seseorang yang mempunyai fungsi yang baik dalam semua area dengan level minat dan aktivitas sosial yang efektif. Tidak membutuhkan konseling. 5. PROGNOSIS Selama wawancara, pewawancara sebaiknya memberikan informasi tentang dugaan diagnosis dan keputusan kepada pasien dalam bentuk umpan balik diagnostik. Cara yang baik untuk menyampaikan topik ini adalah dengan kalimat: Saya akan menyampaikan pada anda apa yang saya temukan tentang penyebab penderitaan yang anda rasakan dan kita lihat apakah anda setuju dengan saya. Biasanya pasien akan merasa senang karena dilibatkan dalam proses tersebut. Pasien cemas karena ingin mengetahui pendapat terapis tentang pasien. Pasien juga perlu mendapat penghargaan karena telah menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik.Memberikan kemungkinan diagnosis kepada pasien akan membuat pasien lebih mudah melakukan langkah selanjutnya yaitu mendiskusikan rencana terapi. Daftar Pustaka 3. Othmer E, Othmer SC. The clinical interview using DSMIV.Volume1:Fundamentals. Washington: American Psychiatric Press Inc., 1994.

4. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadocks synopsis of psychiatry. 9th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2003