GUA DE FRESADO DE HUESO TEMPORAL

Anatoma del hueso temporal

1 escama, 2 proceso cigomtico, 3 tubrculo articular anterior, 4 tubrculo articular posterior, 5 fosa mandibular, 6 plano subtemporal, 7 tubrculo articular de la pars escamosa, 8 canal carotdeo, 9 fisura petrotimpnica (de Glasser), 10 pars timpnica, 11 proceso estiloides, 12 borde inferior del meato acstico externo, 13 borde superior, 14 fisura petroescamosa, 15 incisura mastodea (ranura digstrica), 16 foramen mastodeo, 17 espina suprameatal (de Henle) y rea cribosa, 18 proceso mastoides, 19 incisura parietal, 20 cresta supramastodea (lnea temporal inferior)

1 proceso cigomtico, 2 escama, 3 plano subtemporal, 4 tubrculo articular, 5 fosa mandibular, 7 espina suprameatal, 8 proceso estiloides, 9 foramen estilomastodeo, 10 cara yugular, 11 mastoides, 12 incisura mastodea, 13 surco arteria occipital, 14 seno sigmoideo, 15 fosa yugular, 16 canalculo timpnico, 17 canalculo coclear, 18 canal carotdeo, 19 foramen canal, 20 canal seno petroso inferior, 21 pocin petrosa, 22 tuba auditiva, 23 lmina petrosa, 24 escama, 25 acra endocraneana

1 proceso cigomtico, 2 escama, 3 cara interna escama, 4 impresin arteria menngea media, 5 escama, 6 fisura petroescamosa interna, 7 canal del hiato del nervio petroso mayor, 8 fosa trigeminal, 9 canal carotdeo, 10 surco del seno petroso inferior, 11 surco del seno petroso superior, 12 meato auditivo interno, 13 acueducto coclear, 14 fosa subarcuata, 15 acueducto vestibular, 16 borde inferior y proceso yugular, 17 seno sigmoideo, 18 superficie posterior, 19 vena mastodea (foramen), 20 incisura parietal, 21 eminencia arcuata tegmen, 22 borde superior escama

Anatoma del Odo Medio La caja del tmpano ha sido comparada con un tambor (tympanum), con sus dos bases deprimidas en el centro, con un aspecto de reloj de arena o lente bicncava. Su dimetro anteroposterior es de 15mm, su dimetro vertical es de 15mm. Su espesor (dimetro transversal) es variable en la periferia desde 4mm (a inferior) hasta 5-6mm (a superior), y en el centro es de 1.5 a 2mm.

Se puede considerar didticamente que la caja tiene cuatro paredes: superior, inferior, lateral, medial, anterior y posterior.

a)

Pared lateral:

Est formada por el tmpano o membrana timpnica. Mide entre 8 y 10mm de dimetro, su dimetro vertical es ligeramente mayor en 0.5 a 1mm. Su inclinacin es variable de acuerdo a la edad. En el recin nacido el ngulo de ste con la horizontal es de 30 a 35, en el adulto es de 40 a 45. Al trazar una vertical desde el polo superior hasta la pared inferior del meato auditivo externo, excede en 6mm el polo inferior o dicho de otra manera el polo inferior esta 6mm ms profundo que el superior. El tmpano es casi circular, y se encuentra deprimido hacia el centro (umbo u ombligo). El umbo esta casi en el centro y corresponde a la extremidad libre del mango del martillo (malleus). El tmpano se inserta en un surco excavado en el hueso, el sulcus tympanicus, se fija en este surco a travs del annulus fibroso (Gerlach). El crculo timpnico es incompleto, hacia superior presenta una prdida de sustancia con un dimetro mucho menor (1/6 del dimetro 5mm), se denomina incisura timpnica (incisura de Rivinus). En la incisura timpnica no existe annulus, ya que desaparece el sulcus tympanicus.

1. Incisura timpnica, 2. espina timpnica menor (posterior), 3. sulcus tympanicus, 4. espina timpnica mayor (anterior), 5. hueso timpnico, 6. vaginal de proceso estiloides

Bordeando la incisura timpnica se encuentran las espinas anterior y posterior, en ellas el annulus se contina con los ligamentos timpanomaleolares (plica maleolaris) anterior y posterior.

A superior el tmpano no teniendo annulus se inserta en el periostio y la piel del meato. Esta porcin del tmpano comprendida entre la incisura timpnica y los ligamentos tmpanomaleolares se denomina pars flcida (Shrapnell). La pars flcida es la porcin ms delgada del tmpano. Entre ella, el martillo y el ligamento lateral del martillo se encuentra un espacio que forma parte de la caja que se denomina receso superior o bolsa superior o espacio de Prussak. A superior del ligamento se encuentra otro espacio, el receso epitimpnico (espacio de Kretschmann) en la porcin ms superior y lateral del tico.

1. cabeza del martillo, 2. proceso corto o lateral del martillo, 3. borde superior del tmpano, 4. pars flcida, 5. receso superior (espacio de Prussak), 6. pequeas cavidades, 7. ligamento lateral del martillo, 8. repliegues de mucosa

Bajo los ligamentos timpanomaleolares se encuentran pequeas depresiones denominadas pliegues timpanomaleolares (de von Troeltsch).

La visin otoscpica del tmpano nos muestra una coloracin gris perlada, un poco ms oscuro a anterior que a posterior. A superior notamos bajo la pars flcida una prominencia, es el proceso corto o lateral del martillo. El proceso lateral se contina hacia inferior con el mango del martillo que termina en el umbo. Bajo la pars flcida, el resto del tmpano se denomina pars tensa, en ella se puede apreciar hacia anterior el tringulo luminoso (reflejo de la luz del otoscopio) y a posterior por transparencia el proceso vertical del incus (largo del yunque).

Si trazamos una lnea que pase por sobre el mango del martillo podemos dividir el tmpano en anterior y posterior, si adems hacemos pasar una lnea perpendicular a la lnea anterior tendremos cuatro cuadrantes (anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior), que son muy tiles desde el punto de vista clnico. Estructuralmente el tmpano est formado por tres capas: cutnea externa (piel del meato auditivo externo), fibrosa intermedia y mucosa interna.

La capa externa est formada por un epitelio pluriestratificado plano cornificado. La capa intermedia slo existe en la pars tensa, tiene cuatro tipos de fibras: radiales (del annulus al mango del martillo), circulares (anillos concntricos al umbo), parablicas (nacen del proceso lateral del martillo) y semilunares (froman arcos cncavos y convexos desde la periferia al umbo). La capa mucosa es continuacin de la mucosa de la caja.

La irrigacin arterial del tmpano depende de dos redes una cutnea (externa) y una mucosa (interna), la red externa depende de la arteria timpnica (rama de arteria maxilar), la red interna de la arteria timpnica y la arteria estilomastodea. Las venas se disponen acompaando a las arterias, la red venosa externa drena a la vena yugular externa, la red interna drena al plexo pterigodeo y a las venas de la duramadre. Existen tambin dos redes linfticas, la externa drena a linfticos del meato, la interna en los linfticos de la cja y luego tambin en los linfticos del meato auditivo externo. La inervacin del tmpano depende de cuatro nervios: el auriculotemporal (ramo del trigmino), el ramo auricular del vago, un ramo del plexo timpnico (de Jacobson) que depende del nervio glosofarngeo, y un ramo del nervio facial. Forma tambin parte de la pared lateral una porcin sea ubicada alrededor de la membrana timpnica, es importante hacia superior donde tiene una altura media de 5mm. Esta porcin sea superior limita lateralmente el epitmpano, el receso epitimpnico (espacio de Kretschmann). La pared lateral sea termina aguzada a inferior, denominndose esta porcin aguzada scutum (escudo) y su destruccin es un marcador del avance de un colesteatoma atical.

b)

Pared Medial o Laberntica

La pared medial separa el odo medio del interno, esta dividida en dos por un foramen oval (ventana oval o vestibular). La porcin inferior es la proyeccin del meato auditivo externo, la porcin superior enfrenta la porcin sea de la pared lateral, por lo tanto no es visible a la otoscopa. En la porcin inferior se encuentran la ventana redonda (coclear) con su nicho, el promontorio, el synus tympani, el proceso cocleariforme. En la porcin superior se encuentran el relieve del canal semicircular lateral (horizontal) y del canal del nervio facial (de Falopio).

- Ventana oval: Alargada en sentido transversal, su mayor dimetro tiene entre 3 y 3.5mm, el menor es de 1.5mm. Su borde superior es curvo, y el inferior es recto (la ventana oval es semicircular). Comunica el odo medio con el vestbulo del odo interno. Se encuentra en el vivo cerrada por la base del estribo (platina), por el lado del odo interno esta colusin es promovida por el periostio que se contina con la platina del estribo por interno. Adems existe el ligamento anular de la base del estribo, es una estructura fibrosa con escasas fibras elsticas. Es ms ancho por anterior que por posterior lo que explica su mayor movilidad anterior. Es ms grueso por posterior. La ventana oval se encuentra en una fosita ms o menos marcada segn el individuo, est limitada por el promontorio, el proceso cocleariforme por anterior, el canal del facial por superior.

- Ventana redonda: Debajo la ventana oval, mide 1.5 a 2mm. Se haya cerrada por una membrana (tmpano secundario), que tiene tres capas: mucosa, media (tejido conjuntivo radiado) e interna o perilinftica (endotelial). Se abre en una depresin que le sirve de vestbulo llamada fosita de la ventana redonda (nicho de la ventana redonda). El nicho y la ventana miran en forma angulada hacia posteroinferior. - Sinus tympani: Se encuentra entre la fosita de la ventana oval y el nicho de la ventana redonda, ha sido denominado de muchas maneras: retrotmpano, seno timpnico posterior de Proctor, divertculo timpnico posterior de Proctor, cavidad subpiramidal de Huguier, fosita de Grivot y fosita de Sappey. Limitado a anterior por el promontorio, se separa de la fosita oval por el pontculus y de la ventana redonda por el subculum, (pontculus y subculum son dos delicadas laminillas seas). Es circular, su dimetro es de 4mm en promedio y su profundidad de 3mm en promedio. En la profundidad se corresponde con el canal semicircular posterior.

FN nervio facial, OW ventana oval, ST sinus tympani, pt ponticulus, sb subculum, Pr promontorio, PE pirmide, las flechas indican el nicho de la ventana redonda

- Promontorio: Prominencia de la porcin inferior de la pared laberntica, en el centro, delante de la ventana oval. Mide 6 a 8mm de ancho por 5 a 6mm de alto. Se corresponde con la espira basal de la cclea. Por superior lo limita el proceso cocleariforme, por inferior se encuentra el canal timpnico (de Jacobson) que se ramifica sobre el promontorio. Por el canal llega el nervio timpnico (de Jacobson) ramo del glosofarngeo, que termina en 6 ramos principales (2 superiores para los nervios petrosos profundos, dos posteriores para las ventanas, dos anteriores para la cartida y tuba auditiva).

- Proceso cocleariforme: Este proceso llamado tambin pico de cuchara, aloja el msculo tensor del tmpano. Su extremidad anterior est en la regin superomedial del orificio de la tuba auditiva, luego se dirige hacia atrs, superior y lateral. Mide 5mm, y su extremidad posterior esta a superior de la ventana oval. Termina en frente de la porcin timpnica del canal del nervio facial. En la porcin superior de la pared laberntica se encuentran la 2 porcin del canal del nervio facial (sigue el contorno superior de la ventana oval) y el relieve del canal semicircular lateral u horizontal (inmediatamente superior al canal del facial).

c)

Pared Superior o Tegmen Tympani

Corresponde al borde superior y anterior del peasco. Mide 5 a 6mm de ancho. Formada por una lmina sea muy delgada, separa el odo medio de la fosa craneal media. Esta lmina se constituye tanto de la porcin petrosa como la porcin escamosa del temporal. En el recin nacido la sutura petroescamosa es dehiscente, en el adulto se cierra pero se mantienen una gran cantidad de vasos que atraviesan esta zona. Se relaciona a superior con el seno petroso superior (seno venoso de la duramadre). d) Pared Inferior o Yugular

Llamada tambin piso de la caja, mide 4mm de ancho. Presenta la forma de un canal en sentido anteroposterior. Est limitada por el promontorio y un reborde seo inferior donde

se inserta el tmpano. Es rugoso y desigual, presenta abundantes trabculas (espculas) seas. Bajo esta pared se encuentran la fosa yugular y el bulbo (golfo) de la vena yugular interna. e) Pared Posterior o Mastodea

Muy accidentada, de superior a inferior encontramos: el aditus ad antrum (conducto timpanomastodeo), la fosita incudis, la pirmide, el foramen de entrada del nervio cuerda del tmpano, y la eminencia estilodea. El aditus ad Antium tiene una forma triangular de base superior, comunica al tico (epitmpano) con el antro mastodeo y a travs de el con las celdillas mastodeas. La fosita incudis es una incisura que aloja el proceso horizontal o corto del yunque y su ligamento posterior. La pirmide es un proceso cnico que aloja en su interior el msculo del estribo. Esta al lado del ponticulus. Se implanta en la cara anterior del canal del facial. Por su vrtice emerge el tendn del msculo del estribo. En la pirmide nacen tres crestas: lateral o cordal (entre la pirmide y el sulcus tympanicus), inferior o piramidal (termina en la eminencia estilodea), medial o ponticulus. Estas crestas delimitan espacios o fosas: - Receso del facial: situado entre el sulcus timpnico por lateral, el nervio facial y la impresin del CSC lateral. Esta regin es una referencia muy importante en la timpanotoma posterior. Posee varias miniceldas, teniendo solo una de ellas, ms profunda, cierta importancia (se denomina fosita suprapiramidal de Sappey). Por superior de esta zona se encuentra el aditus ad antrum y, en el suelo, la fosita incudis donde se inserta la rama horizontal o apfisis corta del yunque. - Fosita prepiramidal (de Grivot), est situada debajo la cresta lateral, a medial del sulcus, y por lateral de la cresta inferior, es decir entre ambas crestas. Est en estrecha relacin con la tercera porcin del nervio facial, est presente en el 80% de los odos. - Sinus tympani La eminencia estilodea no es constante y es la impresin de la base del proceso estiloides.

f)

Pared Anterior

Se denomina tambin pared tubaria, ya que se encuentra ocupada en gran parte por el foramen timpnico de la tuba auditiva. A superior se relaciona con el canal del msculo tensor del tmpano. Bajo el foramen timpnico de la tuba se encuentra la sutura petrotimpnica inferior. Esta pared tiene relacin tambin con el canal carotdeo (cartida interna).

Huesecillos de la caja (osculos): Son tres: martillo (malleus), yunque (incus) y estribo (estapedio).

El martillo es el ms lateral de los tres, de superior a inferior se describen: 1. una cabeza: alojada en el receso epitimpnico (tico), lisa y voluminosa, se articula con el yunque, 2. un cuello, y 3. un manubrio o mango que se encuentra en el espesor del tmpano, entre las capas mucosa e intermedia. El martillo adems presenta dos procesos: uno lateral (corto) que se ubica en la unin del manubrio y el cuello e inserta los ligamentos tmpanomaleolares, y un proceso anterior que nace del cuello y termina en la pared inferior de la caja en relacin a la fisura petrotimpnica.

El yunque est medial y posterior al martillo. En el se describen: un cuerpo ubicado en el receso epitimpnico, dos ramas o procesos (uno horizontal y otro inferior), y un proceso lenticular que nace de la rama inferior.

El estribo es el osculo ms medial, presenta una cabeza (articula con el proceso lenticular), dos ramas (anterior y posterior) y una base (platina), en trminos quirrgicos se le suele dividir en platina y supraestructura.

Los osculos del odo se unen entre s por articulaciones (intrnsecas) y tambin con las paredes (extrnsecas). Las articulaciones intrnsecas son la incudomaleolar y la incudoestapedial. Ambas son articulaciones sinoviales. La incudomaleolar es selar (en silla de montar) y presenta sinovial, un ligamento y un menisco intraarticular. La incudoestapedial es esferodea y presenta cpsula y membrana sinovial. Las extrnsecas se producen porque cada osculo est unido a las paredes de la caja del tmpano por ligamentos. El martillo tiene cuatro: superior, anterior, posterior y lateral. El yunque tiene uno superior y uno posterior. El estribo slo tiene el ligamento anular que lo une a la ventana oval.

Msculos de la caja: Son dos, el msculo tensor del tmpano y el msculo del estribo. El tensor del tmpano se inserta en la porcin cartilaginosa de la tuba aditiva y en la unin de la escama con la porcin petrosa. Situado en un canal seo, su tendn se fija en el extremo superior del manubrio del martillo. Es inervado por ramos del nervio trigmino. El msculo del estapedio est alojado en el interior de la pirmide, su tendn termina a posterior del cuello del estribo. Est inervado por el nervio facial.

Vascularizacin e inervacin de la caja del tmpano: Las arterias provienen de la arterias estilomastodea, timpnica, menngea media, farngea ascendente y cartida interna. Las venas acompaan a las arterias. Los linfonodos drenan en los parotdeos y laterofarngeos. La inervacin depende del nervio timpnico y del plexo caroticotimpnico que proviene del plexo pericarotdeo. Topografa de la caja: La caja del tmpano se divide en tres porciones: la proyeccin del meato auditivo externo en la caja es denominada mesotmpano, a superior el espacio ocupado por gran parte del martillo y yunque hasta el tegmen tympani se denomina epitmpano, la regin a inferior se denomina hipotmpano. La proyeccin de la caja hacia anterior a la zona de la tuba auditiva se denomina protmpano.

Proceso Mastoides y cavidades neumticas: Esta formada por dos tipos de hueso: - Hueso compacto, del que est formada la cortical y sus dependencias. - Hueso esponjoso, de relleno, en el interior del cual hay labradas unas cavidades neumticas, centradas por el antro mastoideo que es la nica cavidad de un volumen apreciable y de situacin fija. a) Antro mastodeo: Es una gran cavidad que comunica el odo medio con las celdas mastoideas, tambin se dice de l que es la mayor de las celdas mastoideas. Su forma y dimensionas varan de un sujeto a otro y segn la edad. En el lactante est situado muy alto, por encima de la pared superior del mato auditivo externo, muy prximo a la cortical de la zona cribosa. A los 4 aos de vida, su desarrollo casi ha finalizado. Emigra hacia abajo, hacia atrs y en profundidad, teniendo en el adulto una forma polidrica con seis caras. Se corresponde en el exterior con la espina suprameatal (de Henle), encontrndose a unos 15mm en profundidad desde la cortical. Sus medidas son 10mm de largo, 10mm de alto y 5mm de ancho. La cavidad del antro presenta seis caras: - Cara interna. Es petrosa. Se corresponde con el relieve del canal semicircular lateral a unos 2-3mm de profundidad. Con el canal semicircular posterior a 4-6mm de profundidad. - Cara inferior. Es escamosa. Esta bordeada por las celdas subantrales profundas. - Cara superior. Es petroescamosa y constituye el tegmen del antro. Es muy delgada, incluso puede ser dehiscente, est en contacto con la duramadre de la fosa temporal. En algunos casos sobrepasa las celdas supraantrales. - Cara posterior. Se corresponde con el seno sigmoideo (lateral). Esta separada del seno en posicin normal por celdas intersinuantrales, como a unos 7mm. Cuando el seno es procidente y profundo, su relacin es ms estrecha, pudiendo estar separados tan solo por 1mm. Cuando el seno es procidente y superficial, el codo del seno puede recubrir esta cara. - Cara anterior. En su parte ms superior se abre en el tico a travs del aditus. En el lactante el aditus desemboca en el tercio medio de la pared posterior del tico y en el adulto a ras del techo del tico. - Cara externa. Es la va de abordaje quirrgico del antro. Es escamosa y est formada por la cortical mastoidea, conteniendo en su interior las celdas periantrales superficiales. b) Aditus ad Antrum: El aditus es un canal dirigido hacia atrs, haca afuera y un poco hacia arriba. Tiene casi forma triangular de vrtice inferior. Se pueden dar como medidas promedio 4mm de alto, por 4 mm de largo y por 4 mm de ancho en su base. En el aditus se pueden considerar tres paredes y un ngulo: - Su base es superior, delgada y frgil. A veces, contiene celdas intermedias entre los grupos supraantrales y supraaticales, inconstantes, que separan esta pared de la fosa

temporal; esta pared une el tegmen tmpani con el tegmen antral y est recorrida por la sutura petroescamosa superior. - La pared medial. En ella hace relieve la parte ampullar del canal semicircular lateral. Este relieve es un punto de referencia quirrgico. - El ngulo inferior se corresponde con el codo del nervio facial, el cual se encuentra situado a 3mm de profundidad y est recubierto por una lmina de hueso compacto - La pared externa es escamosa. c) Grupos de celdas mastoideas: Toda la cavidad mastoidea puede estar invadida en su espesor por cavidades neumticas, multiformes, comunicadas entre s y con el antro, estas cavidades se denominan celdas o clulas mastoideas. Su existencia o ausencia, nmero, forma y situacin, varia totalmente de una mastoides a otra, dependiendo de que la neumatizacin se haya desarrollado en mayor o menor grado, variable segn los individuos y susceptible de alterarse por determinados procesos patolgicos locales. Segn el grado de neumatizacin se consideran tres formas o tipos de mastoides: neumtica (normal), diploica o compacta (disminuye la neumatizacin, aparece tejido medular), neumatodiploica o ebrnea (esclertica, casi inexistente neumatizacin). El antro es la nica gran celda constante. Las celdas mastoideas se irradian en todas las direcciones, comunicando todas con el antro, directa o indirectamente, y estn tapizadas por una mucosa semejante a la de la caja ya que proviene de ella. Se las divide en un grupo anterior y otro posterior, mediante un plano imaginario que pasara tangente al borde anterior de la porcin descendente del seno sigmoide. Existe un tercer grupo de celdas aberrantes. - Grupo anterior, presinusal, o petroescamoso. Corresponden a la regin del antro y apex. Se distingue en ellas dos grupos, superficial y profundo, ambos estaran separados por un plano vrtico sagital, tangente a la cara interna del pex (septum de Krner) . El grupo superficial est formado, de arriba abajo, por las celdas periantrales superficiales, las subantrales y las celdas de la punta. Las periantrales superficiales contienen la celda de Lenoir, situada a media distancia entre la cortical externa y el antro, que est especialmente desarrollada en las mastoides ebrneas. Las celdas subantrales superficiales corresponden a las ms superficiales del reguero de celdas intersticio-faciales. Las celdas de la punta son en las que se origina la mastoiditis de Bezold. El grupo profundo est formado de arriba abajo por el antro y las celdas subantrales profundas. Estas ltimas forman la mayor parte del reguero de celdas inter-sinu-faciales de Lombard en las que tiene su origen la mastoiditis yugulo-digstrica de Mouret. - Grupo posterior. Es un grupo ms pequeo que el anterior, est desarrollado por detrs del antro, encontrndose en relacin, ms o menos inmediata, con la porcin descendente del seno lateral y junto al cerebelo. Se diferencian en l dos grupos de celdas: peri y retro sinusales.

El grupo perisinusal est situado por delante del codo del seno sigmodeo, est formado por las celdas de Trautmann que ocupan un espacio triangular de base anterior, comprendido entre la dura madre por arriba y el codo del seno sigmodeo por abajo. En estas celdas se forman las mastoiditis psterosuperiores. A este grupo pertenecen igualmente las celdas intersinuantrales, que son inconstantes. El grupo restrosinusal, situado en torno a la vena emisaria mastoidea que circula por un tortuoso canal en direccin al agujero mastoideo y son las celdas donde se originan las mastoiditis psteroinferiores. - Grupos aberrantes. Pequeos grupos de celdas que estn situados en la periferia de la mastoides. a) Celdas tmporocigomticas: ocupan la raz longitudinal de la apfisis cigomtica. Estn muy desarrolladas en el nio y son el origen de las mastoiditis tmporocigomticas. b) Las celdas occpitomastodeas que alcanzan la escama del occipital. c) Las celdas petrosas que comprenden todos los grupos de celdas posteriores perilabernticas. Hacia el pex petroso pueden desarrollarse algunos grupos de celdas que son las que dan origen a las petrositis.

Gua de Fresado de Hueso Temporal Mastoidectoma 1. Exponer la Mastoides

Ubicar el paciente o cadver en posicin quirrgica. Realizar una incisin retroauricular a 1cm del pliegue retroauricular, se exponen el msculo temporal y el periostio que cubre la mastoides que debe ser escindido, siguiendo como lmite superior la lnea temporal.

2.

Evaluar la anatoma externa

Ubicar el hueso temporal en posicin quirrgica. Reconocer el proceso mastodeo, el proceso cigomtico y la lnea temporal, observar la espina suprameatal (de Henle) posterior al meato (canal) seo. Delimitar tres lneas: la primera es bajo la lnea temporal, perpendicular a sta la segunda lnea posterior a la espina de Henle y el canal seo, y una tercera lnea que une las otras dos formando un tringulo (de Macewen), esta ltima lnea sigue la direccin de dnde debera estar el seno sigmoideo (lateral).

3.

Comenzar fresado

Utilizar desde el principio el microscopio, empezar a fresar con fresas grandes, profundizar en el tringulo de Macewen. El fresado debe ser uniforme, no debe nunca producirse la sensacin de que estamos en un agujero, los bordes del fresado deben ser suaves, no cortantes. Deben reducirse las celdillas una a una. Se debe fresar hacia el vrtice anterior del tringulo de Macewen para descubrir el antro.

4.

Identificar el seno sigmoideo (lateral)

Al fresar a posterior uno se encontrar con el seno sigmoideo. En el vivo se identifica por el color azulado, en el hueso o cadver se identifica por su superficie lisa. Es importante saber que la anatoma del seno lateral es muy variable (superficial o profundo).

5.

Identificar el Septum de Krner

Al fresar en profundidad ocasionalmente encontramos un tabique seo grueso que nos hace pensar que llegamos al antro, se trata del septum de Krner que indica la unin de las porciones petrosa y escamosa del temporal. Se debe fresar en profundidad en la zona posterosuperior del canal seo para llegar al antro verdadero. Una vez en el antro, reconocer en el piso de ste la prominencia del canal semicircular lateral, y por ltimo el yunque.

6.

Identificar el ngulo sinodural (de Citelli), el ngulo duro y el nervio facial

Fresar a posterior adelgazando el seno sigmoideo y entre ste y la lmina del techo. Aqu se forma un ngulo agudo denominado de Citelli. Fresar hasta la punta de la mastoides hasta la impresin o cresta digstrica. El nervio facial y el foramen estilomastodeo se encuentran a anterior de sta cresta.

Importante es fresar sobre el canal semicircular lateral en el antro, ya que bajo este se encuentra el nervio facial. Si trazamos una lnea que empieza en el proceso horizontal del yunque (apfisis corta), siguiendo la lnea del canal semicircular lateral y la unimos a una lnea con un ngulo de 45 con el tegmen antri, se forma con estas lneas un ngulo duro que contiene al canal semicircular posterior.

Posterior al canal semicircular posterior y a anterior del seno sigmoideo, se haya una lmina sea que reviste la duramadre de la fosa craneal posterior, donde se ubica el saco endolinftico. Si sumamos el tegmen mastodeo a dos lneas que limitan el seno sigmoideo y el canal semicircular posterior, se forma el tringulo de Trautmann que identifica la localizacin de la fosa craneal posterior.

Timpanotoma posterior Localizar los reparos anatmicos. Adelgazar la pared posterior del meato auditivo externo. Localizar el nervio facial por la disminucin de la neumatizacin. La idea es entrar a la caja del tmpano a travs de la zona que conocemos con el nombre de receso del facial, esta zona est por sobre el proceso piramidal y entre el nervio facial y la cuerda del tmpano.

A travs de la mastoidectoma podemos acceder a la porcin mastodea del nervio facial, este ser el lmite medial del fresado del receso del facial, como lmite lateral est la cuerda del tmpano, la fosita incudis por superior.

El color del nervio facial es gris perlado en el cadver y rosado en el paciente vivo. Siempre se debe disecar sobre el nervio facial siguiendo la direccin de sus fibras.

Se debe adelgazar el hueso en la zona del receso del facial. Al abrir el receso se puede visualizar la porcin horizontal del nervio facial, la articulacin incudoestapedial, el tendn del estribo, el promontorio y con una adecuada inclinacin el proceso cocleariforme. Inferior al estribo se puede visualizar la ventana redonda. Un pequeo pilar de hueso se debe conservar entre la fosita incudis y el receso del facial abierto. El fresar este pilar puede daar los ligamentos del yunque.

Cocleostoma Una vez visualizado el nicho de la ventana redonda se procede con una fresa de 0,6 mm a realizar la cocleostoma, a anterior del nicho.

Aticotoma antrostoma mastoidectoma Realizar abordaje retroauricular con una incisin meatal circular, o bien un abordaje endopreauricular, para exponer la zona del tico (en el cadver e individuo vivo).

Fresar desde el interior a superior (la zona del scutum), hasta exponer los huesecillos y llegar al borde del tegmen tympani.

Ir fresando hacia posterior. Primero el antro mastodeo, descubriendo a medial la impresin del canal semicircular lateral, siempre usar como lmite superior el tegmen tympani y avanzar a la misma altura hasta el tegmen antri. Luego llegar al tegmen mastoidii y realizar la mastoidectoma.

Gua elaborada por: Dr. Jorge R. Ziga Pino Prof. Asistente Anatoma Y Otorrinolaringologa Universidad de Chile Santiago, Julio de 2010