1

A. IDENTITAS Nama TTL Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku/ Bangsa Status Perkawinan Pekerjaan Pendidikan MRS Nomor RM Register :: 08-56-78 :: Ny. Erni Retnowati : 12 Juli 1978 : 31 tahun : P (perempuan) : Joyo Mulyo no 383 Kec, Lowok Waru : Islam : Jawa : Menikah : I (pertama) : Kontraktor ( Swasta ) : S1 Management

B. ANAMNESA (Auto/Hetero Anamnesa) Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang sesuai masalah Obstetrik:
-

Muntah + ( tiap hari : pagi ) Mules ( perut terasa tidak enak ) Sakit kepala Menarche Siklus Keteraturan Lama menstruasi HPHT & TP (bila hamil) Keputihan : SMP kelas 2 ( 13/14 thn ) : Kadang maju-kadang

Riwayat Menstuasi

mundur
-

: Tidak teratur : 7 hari : 1 Mei 2008 : (+) ( sblm mens, nyeri perut

(+) )
-

Keluhan penyerta selama menstruasi : nyeri mens (+)

Riwayat Pubertas Riwayat Penyakit Terdahulu (medical/surgical)

Pada saat kehamilan berumur 8 bulan pergi ke poli gigi RSI unisma dengan keluhan gigi bengkak dan sakit (nyeri) dengan diagnosa L6 GP dan diberi terapi extripsi + PP25 + 3 mix c dan juga dilakukan perawatan setelah melahirkan. Riwayat Penyakit Keluarga (medical/surgical) (-) Riwayat Terapi, Alergi obat & substance abuse (merokok, alkohol, obat, jamu) Awal hamil : mual dan muntah diberi damaben , masih muntah membaik setelah diberikan trofens. Riwayat Tumbuh-Kembang & Pendidikan
Pendidikan terakhir adalah S1 di bidang manajemen Universitas Gajayana Malang.

Riwayat Keluarga Nama Ayah Tn. fadil Ibu Ny.Loni Saudara Kandung Anak ke 4 dari 4 brsdr Riwayat sosial Kondisi hidup/ekonomi Pekerjaan Nutrisi Kebiasaan hidup Olahraga Harian pasien & keluarga :kehidupan ekonomi cukup (menengah) : kontraktor di singosari : cukup gizi : tidak merokok, alkohol dan juga NAPZA. : jarang tetapi sering beraktivitas : Setiap hari kecuali hari sabtu dan minggu kerja 56 thn IBT Umur 59 thn Pendidikan Pekerjaan pensiun Kesehatan Sehat Status Perkawinan menikah

tetapi selama hamil mendapatkan cuti kerja.

Status Perkawinan Tahun Menikah Identitas Suami Anak Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Kesehatan Riwayat kontrasepsi Jenis Lama pemakaian Kecocokan Rencana kontrasepsi Riwayat Obstetrik Graviditas & paritas terdahulu Permasalahan kehamilan : :::: :::: 23 april 2009 : Tn. Dodi : :::::-

Tanda ketidakcocokan/efek samping : -

Persalinan dan postpartum sebelumnya ANC dan masalah bayi saat lahir-1 bulan Riwayat Ginekologik HPHT Operasi PAP/cervical smears Keputihan perut Gatal Penyakit lama Operasi : 1 mei 2009 ::-

: (+) sebelum dan sesudah menstruasi diserta nyeri ::::-

C. TB BB BMI

PEMERIKSAAN FISIK : : 62,5 kg :: tampak sehat dan segar : 456 : TD : 100/80 mmHg ::::::::::-

Status Generalis

Keadaan umum GCS Vital sign Gizi Status Internal Kepala Leher Thorax Cor Pulmo Abdomen Hepar Lien Ginjal Extremitas Superior
Inferior

Status Neurologis Meningeal sign Nn.kranialis Fx. Motoris Fx. Sensoris Refleks fisiologis Status Psikiatri Kesan umum Kontak verbal : Nampak sehat dan segar : bagus :::::-

Kesadaran Orientasi Afek emosi Proses berfikir berfikir. Bentuk Arus Isi Pencerapan Kemauan Intelegensi Daya ingat Psikomotor Status Obstetrik Pemeriksaan Abdomen Leopold Ballottement
VT obstetric

: composmentis : baik : stabil : baik tidak ad gangguan (bentuk, arus, isi) dalam :::::::::: janin kepala dibawah (Leopold III) : (+)
:-

Pemeriksaan Vagina & Pelvis: Status Ginekologik Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan tanda seks sekunder Tanner stage untuk payudara & genital VT gyn Pelvis Pemeriksaan vagina :::::::-

Pemeriksaan genitalia eksterna

D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN Hasil Pemeriksaan Tes kehamilan : plano test USG : baik :hasil tes laboratorium yang ada

Rontgen E. FOLLOW UP PASIEN

:-

Data dari dokter spesialis kandungan : S : Muntah (+), mulas (+), sakit kepala. O : 35 minggu, 1 kepala dibawah, 2500 gram, pria. A : gravida 35 minggu P : pelancar ASI/ Laktasi F. HOME VISIT Mendokumentasikan tentang :
1. Tanggal & Waktu home visit :9 Januari 2010

2. Kondisi Rumah (deskripsi tempat tinggal, rumah & denahnya, kesan terhadap kondisi rumah)
Kondisi rumah bersih dan cukup terawat, ini dapat dilihat dengan adanya berbagai macam tanaman yang meghiasi rumah dan juga denah rumah yang tersusun rapi dancenderungterawat

3. Wawancara dengan keluarga wawancara dengan keluarga berlangsung lancar dan cenderung terbuka dan ramah terhadap kehadiran mahasiswa yang melakukan wawancara di rumahnya. Wawancara dilakukan dengan ny.Erna beserta suaminya 4. Kondisi lingkungan dan kesan dukungan terhadap peningkatan kondisi kesehatan reproduksi pasien. Pasien bertempat tinggal bersamaan dengan orang tua dari pasien. Keluarga dari pasien mendukung terhadap peningkatan kondisi kesehatan pasien, hal ini terlihat dengan adanya pemeriksaan antenatal care yang berlangsung efektif dan juga kondisi keluarga pasien terlihat bahagia dan tentram 5. Analisa faktor individual dan holistik keluarga (pendekatan kedokteran keluarga) dalam penatalaksaan kasus penyampaian atau KIE terhadap pasien dengan bahasa yang sopan untuk makan yang teratur sayur lauk pauk dan buah, istrahat

cukup apabila ada tanda-tanda persalinan segera pergi ketenaga

medis.

6. Struktur sosial (struktur desa, program PKM & konsep desa/wilayah/suami SIAGA di lingkungan tempat tinggal pasien) Suami SIAGA (suami selalu mengantarkan istrinya apabila memeriksakan kandungannya G. DIAGNOSA G1 P0000 Ab000 dengan kehamilan 8 bulan H. PENATALAKSANAAN Terapi Holistik Farmakoterapi Non Farmakoterapi : (-) : diberikan trofens apabila mual terjadi. :

Mual dan muntah bisa dikurangi dengan merubah pola makan, yaitu: - Minum dan makan dalam porsi kecil tetapi sering - Makan sebelum lapar - Makanan lunak. Untuk mengatasi morning sickness (mual di pagi hari) sebaiknya memakan 1-2 keping biskuit sebelum beranjak dari tempat tidur. Jika mual dan muntahnya sangat berat dan menetap sehingga terjadi dehidrasi, penurunan berat badan atau gangguan lainnya, maka biasanya wanita hamil harus menjalani perawatan di rumah sakit untuk semantara waktu dan mendapatkan cairan melalui infus. Diperlukan pelancar ASI atau laktasi Terapi lingkungan/Keluarga I. PROGNOSA Di lihat dari data-data yang ada pasien Lahir normal pervaginam :-

Pertanyaan : Kenapa terjadi mual dan muntah disertai sakit kepala ? Pada kehamilan normal itu, kapan terjadi morning sicknes ? Obat damaben dan trofens golongan apa ?

Jawaban : 1). Mual dan muntah terjadi akibat estrogen dan HCG (human chorionic gonadotropin). Kedua hormon ini membantu memelihara kehamilan dan mulai dihasilkan oleh plasenta pada sekitar 10 hari setelah pembuahan. Sedangakan pada kehamilan 8 bulan disebabkan oleh adanya pendesakan oleh bayi yang semakin membesar dan sakit kepala dikarenakan oleh peredaran darah yang melambat sampai ke otak hal ini mungkin pengaruh estrogen tingkat tinggi dan HCG. Dan mungkin darah yang dibutuhkan juga oleh si bayi dalam kandungan lebih banyak sehingga kurangnya aliran ke otak. 2). mual dan muntah, terutama di pagi hari (morning sickness), sering terjadi. Hal tersebut bisa disebabkan estrogen tingkat tinggi dan human chorionic gonadotropin (HCG), dua hormon yang membantu menjaga kehamilan. Mual dan muntah kemungkinan hilang dengan merubah makanan atau pola makan. Misalnya, sering minum dan makan dalam porsi kecil, makan sebelum lapar, dan makan makanan lunak (seperti sereal, nasi, dan mie) bisa membantu. Makan keripik, soda tawar dan minum minuman bersoda bisa menghilangkan mual. Menyimpan keripik di samping tempat tidur dan makan satu atau dua kali sebelum bangun bisa menghilangkan morning sickness. Tidak ada obat-obatan khusus dibuat untuk mengobati morning sickness yang tersedia sekarang. Jika mual dan muntah membandel atau secara terus menerus membuat dehidrasi, kehilangan berat badan, atau muncul masalah yang lainnya, seorang wanita bisa memerlukan untuk diobati dengan obat-obatan yang menghilangkan mual (obat-obatan antiemetik) atau dirawat di rumah sakit untuk

sementara

waktu

dan

diberikan

cairan

infus.

Panas dalam dan sendawa sering terjadi, kemungkinan karena makanan menetap di perut lebih lama dan karena otot seperti gelang (sphincter) pada ujung bawah kerongkongan cenderung rileks, membuat isi perut berbalik ke dalam kerongkongan 3). Obat damaben dan trofens merupakan obat yang berfungsi untuk menghilangkan rasa mual dan muntah pada wanita hamil. Obat ini digolongkan sebagai vitamin yang dapat menambah tenaga selain menghilangkan mual dan muntah sehingga baik untuk kondisi tubuh pada wanita hamil.