STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama

Mahasiswa NIM : Budi Soenarto : 030.07.046 TandaTangan:

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM : Dr. Kristiyono D. Coass mentor : Yannie

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. R : 55 tahun : Menikah : Ibu rumah tangga : Kalibaru Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : Perempuan : Batak : Islam : SLTP : 03-05-2011

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 03-05-2011 , Jam 12.00 WIB

Keluhan Utama: Nyeri di perut kiri bawah sejak 2 SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh nyeri perut kiri bawah. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus dan menjalar sampai ke pinggang kiri. Os merasa lebih nyaman dengan posisi tidur miring ke arah yang sakit. Os masih dapat melakukan aktifitas biasa. Buang air kecil sebanyak 2 kali dalam sehari sekitar 2 sendok makan dan buang air kecil berwarna kuning keruh, nyeri dan panas dirasakan saat buang air kecil, tidak ada darah . Os tidak mengeluh demam. Os mengeluh mual dan muntah, keluhan mual dirasakan terus1

menerus sepanjang hari. Keluhan muntah 1x berisi cairan, berwarna kekuningan, muntah tidak menyemprot Os merasa lemas dan tidak nafsu makan, hanya makan 3 sendok nasi. Os tidak BAB dan masih bisa kentut. Os juga merasakan sesak nafas tiba-tiba, tidak dipengaruhi aktifitas dan tidak ada nyeri dada. Sesak dirasakan terus menerus dan sesak tidak berbunyi ngiik. Os mengalami batuk berdahak warna putih, tidak ada darah. Batuk tidak dipengaruhi posisi tubuh, cuaca maupun makanan. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh nyeri perut yang semakin berat di perut bagian bawah dan menjalar ke pinggang. Karena sakitnya ini os tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari dan hanya tiduran. Nyeri tidak berkurang dengan perubahan posisi apapun. Os mengeluh demam tinggi terus menerus, tetapi os tidak mengukur dengan termometer. Pada saat demam tidak menggigil, mengigau. Os buang air kecil sebanyak 1 kali sehari sekitar gelas aqua, warna kemerahan gelap. Os berobat ke klinik diberi obat minum 3 kali sehari yang baru di minum 2 kali dan diberi obat suntik penghilang rasa sakit sebanyak 1 kali. Setelah minum obat nyeri tidak berkurang 3 jam sebelum masuk rumah sakit os dibawa ke IGD RSUD Koja dikarenakan nyeri perut kiri bawah semakin berat dan tidak ada perbaikan. 2 bulan yang lalu pasien mengatakan pernah mengalami keputihan dan di bersihkan menggunakan sabun sirih. Os belum pernah mengalami hal yang serupa seperti nyeri perut, sesak dan susah buang air kecil. Tidak ada tetangga atau keluarga yang habis dirawat di rumah sakit. Os mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, batu ginjal dan asthma. Os tidak pernah mengalami kecelakaan. Os merokok kurang lebih 4 batang perhari dan mulai dilakukan saat berusia 18 tahun. Tidak pernah meminum alkohol dan memakai narkoba.

Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak (+) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis (+) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma (-)Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( -) Gastritis ( - ) Batu Empedu

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (tahun) Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak 11 anak Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Penyebab Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Kecelakaan

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus 4 ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( + ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( +) Mual ( + ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( +) Nyeri perut ( - ) Perut membesar ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( +) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( +) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : 61 kg : 63 kg : 60 kg

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( + ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Rumah Bersalin (+ ) Bidan ( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas ( ) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi ( - ) Hepatitis ( - ) Polio ( - ) BCG ( - ) Tetanus ( - ) Campak ( - ) DPT

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 1 kali (berkurang) : piring (berkurang) : Cukup : Berkurang semenjak sakit

Pendidikan ( ) SD (+ ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi IMT Kesadaran : 150 cm : 60 kg : 120/70 mmHg : 76x : 38.2 C : 36 kali : obesitas : 26.7 kg/m2 : Compos mentis 7

Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa

: tidak ditemukan : tidak ditemukan : piknikus : tidak dapat dinilai : aktif : 50 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Effloresensi Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat : sawo matang : tidak ada : tidak ada : merata : hangat : umum Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Ikterus Lapisan Lemak Lain-lain : distribusi merata : tidak ada Oedem : merata : lembab : normal : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik : hitam, merata Simetri muka Pembuluh darah temporal : simetris : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Nistagmus : tidak ada : tidak oedem : tidak anemis : tidak ikterik : normal : tidak ada Enopthalamus Lensa Visus Gerakan Mata Tekanan bola mata : tidak ada : jernih : tidak dinilai : normal : tidak diperiksa

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : lapang : tidak ada : tidak ada Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : 5 - 2 cm H2O. : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada Paru Paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki halus basal paru (+) basah : datar, tidak cekung : normal : normal

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri. : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga V linea parasternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur tidak ada.

10

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada Palpasi Dinding perut : Supel, kembung dan buncit, nyeri tekan pada regio lumbal kiri Shifting dullness negatif Hati : Tidak teraba Murphy sign negatif Limpa Ginjal : Tidak teraba : Balotement -/Nyeri tekan positif pada regio lumbal kiri Nyeri lepas negatif Nyeri ketok CVA sinistra + Perkusi Auskultasi : tidak dapat dilakukan karena ada nyeri tekan : bising usus + normal

11

Anggota Gerak LENGAN Tonus Massa Otot Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Petechie Lain-lain Kanan Normotonus Normal Normal Baik Kuat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri Normotonus Normal Normal Baik Kuat Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki TUNGKAI dan KAKI Luka Varises Tonus Massa Sendi Otot Gerakan Kekuatan Oedem Petechie Lain-lain Aktif Kuat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Aktif Kuat Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Normal Kiri Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal Normal

12

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Negative Kiri positif positif positif positif positif negatif

LABORATORIUM RUTIN Hasil lab 03/05/2011 Hematologi Leukosit Hb Hematokrit Trombosit Urinalisa BJ Ph Protein Glukosa Keton Darah samar Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit esterase Sediment: Silinder :(negative) 13 : 1.010 : 6.5 : negative : negative : negative : 2+ : negative : 3,2 : negative : negative (negative) (negative) (negative) (0) (negative) (3.2-16.0 mmol/L) (negative) (negative) (1.005-1.030) :15.200/uL :12,4 g/dL :37,1 % :223.000/uL (4.800-10.800/uL) (11.5-16.5g/dL) (37-52%) (150.000-450.000/uL) 01:46:32

Epitel Bakteri Kristal Leukosit Eritrosit

:+ ::: 3/LPB : 10-11/LPB (negative) (negative) (0-5/LPB) (0-1/LPB)

Albumin, glukosa keton, karbonat, fosfat, asam urat, sel ragi (-)

FOTO RONTGEN Foto thoraks posterior anterior Deskripsi CTR<50 Pulmo : Tampak infiltrat pada lapang bawah paru kanan, hilus tidak menebal Diagfragma dan sinus normal Kesan : Broncopneumonia dextra :

RINGKASAN Seorang wanita 55 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kiri bawah sejak 2 hari SMRS. Sesak dan batuk terus menerus, demam +, mual dan muntah +. BAK 1 kali dan

sebanyak gelas aqua berwarna kemerahan. Pada pemeriksaan fisik, pernafasan 36x/mnt, suhu 38,2C. Ronchi basah halus dibasal paru kanan. Nyeri tekan diseluruh perut. Pemeriksaan lab: leukosit 15.200 u/L Urinalisa, eritrosit 10-11/LPB, darah samar 2+. CTR<50%, bercak infiltrat pada lapang bawah paru kanan hilus tidak menebal.

14

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Pyelonefritis Akut Dasar: Nyeri perut kiri bawah dijalarkan ke pinggang, demam Buang air kecil 1 kali dan sebanyak gelas aqua berwarna kemerahan suhu 38.2 C Nyeri tekan regio lumbal kiri + Nyeri ketok CVA kiri + leukosit 15.200 /L urinalisa: eritrosit 10-11/LPB urinalisa: darah samar 2+ 2. CAP (community acquired pneumoni) Dasar: Sesak nafas terus menerus Batuk berdahak 2hari SMRS Pernasfasan 36x/menit Ronchi basah halus pada basal paru kanan Tampak infiltrat pada lapang paru bawah paru kanan

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: 1. Nefrolithiasis Dasar :

Nyeri perut bagian kiri bawah Nyeri ketok CVA kiri + Nyeri tekan regio lumbal kiri Urinalisa : eritrosit 10-11/LPB

Darah samar 2+ Tidak mendukung :

Nyeri dirasakan terus-menerus Demam Kristal 15

2. HAP (hospital acquired pneumonia) Dasar :

Sesak nafas terus menerus Batuk berdahak Pernasfasan 36x/menit Ronchi basah halus pada basal paru kanan Tampak infiltrat pada lapang paru bawah paru kanan Tidak mendukung :

batuk didapat 2 hari SMRS tidak ada tetangga atau keluarga yang habis dirawat di rumah sakit

Pemeriksaan yang dianjurkan: H2TL ulang 3 hari kemudian untuk mengetahui perkembangan penyakit Urinalisa ulang 5 hari kemudian untuk petunjuk tatalaksana USG abdomen Untuk menyingkirkan diagnosis banding nefrolithiasis Kultur Darah untuk melihat jenis kuman dan pemilihan antibiotik yang tepat Ureum dan kreatinin untuk melihat apakah ada komplikasi gangguan fungsi ginjal AGD untuk melihat apakah ada komplikasi asidosis dan saturiasi oksigen dan CO2

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa Edukasi pasien agar membilas setelah buang air kecil Tirah baring Oksigen 4L /menit Medikamentosa Ceftriakson injeksi 2x1g IV, skin test Ranitidine inj 2x50mg intravena 16

Ketorolak injeksi 2x30mg iv (kalau perlu) Parasetamol 3x 500mg peroral OBH 3x15cc

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER 1. pielonefritis akut: Menjaga keberihan saat buang air kecil Menjaga kebersihan daerah vagina dan sekitarnya Jangan menahan kencing

2. CAP: Menjaga kebersihan lingkungan Vaksinasi pneumokok PENCEGAHAN SEKUNDER 1. pielonefritis akut dan CAP: antibiotik yang adekuat

PENCEGAHAN TERSIER 1. pielonefritis akut: hemodialisis bila terjadi komplikasi CKD stage 5 atau AKI rifle 3 2. CAP: endotrakeal tube dan ventilator bila terjadi gagal nafas

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

17

FOLLOW UP SOAP

tanggal 04/05/2011

jam 07:00

S:

nyeri perut berkurang, buang air kecil 3 kali sehari warna kemerahan berkurang sebanyak

gelas aqua. Sesak berkurang. Batuk berkurang. Demam berkurang O: TD: 100/60 N:80x/menit : tampak sakit sedang : compos mentis : normocepali : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Normotia, tidak ada serumen, Normosepta, tidak ada sekret, T1-T1 Pernafasan : 28x/menit suhu:37.8 C

Keadaan umum Kesadaran Kepala Mata THT

tenang dan tidak hiperemis, lidah kering dan kotor Leher Jantung Paru Abdomen Extermitas A: 1. Plyelonefritis Akut dengan perbaikan klinis perawatan hari kedua : kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba masa : bunyi jantung I dan II reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada : suara nafas versikuler, ronchi basah halus basal paru kanan : supel, buncit, nyeri tekan regio lumbal kiri +, nyeri ketok CVA kiri : edema tidak ada, akral hangat

Dasar : nyeri perut berkurang, buang air kecil 3 kali sehari warna kemerahan berkurang sebanyak gelas aqua, demam berkurang, suhu dari 38.2 C->37.8 C 2. CAP dengan perbaikan klinis perawatan hari kedua Dasar : sesak berkurang, batuk berkurang P: Ceftriakson injeksi 2x1g IV menunggu kultur Ranitidine inj 2x50mg intravena Ketorolak injeksi 2x30mg IV (kalau perlu) Parasetamol 3x 500mg peroral OBH 3x15cc

18