LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI SEPTEMBER, 2011 MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) : Abdul

Azam Bin Asul No. Kad Pengenalan : 750408125505 Gred/Kategori Kumpulan (*): DG 41 Jawatan : Guru Pendapatan (RM) Gaji:RM 2,736.67 Elaun-elaun RM: 1,165.75 Jumlah:RM 3,624.52 Jenis/Modal:KENARI No. Pendaftaran:SAA1526G Kuasa (C.C):1000CC Kelas Tuntutan:B Sk Pekan, Jarak dari pejabat ke tempat WDT 161, mesyuarat/kursus...........20...................kil 89158 Kota Belud, ometer Sabah. KG. Kota Belud, Jalan Jarak dari rumah ke tempat Port Usukan, mesyuarat/kursus..............15................kil 89158 Kota Belud, ometer Sabah KENYATAAN TUNTUTAN WAKTU Bertolak Sampai Tujuan/Tempat Tuntutan Elaun Pengawasan dan Elaun Perjalanan sebagai Ketua Pengawas HD109 SK Tamau (pergi/balik) 08/09/11 8.00 am 8.30 am Pergi dari SK St.Pekan Kota Belud ke Sk Tamau, Kota Belud untuk memberi taklimat pengawasan peperiksaan UPSR 2011 Balik dari Sk Tamau Kota Belud ke rumah. Pergi dari Rumah ke Bilik Kebal PPD Kota Belud 20 km Jarak (KM) Tamba ng No. Gaji: 60035757 No. Akaun: 1009-0009174-52-8 Nama Bank: CIMB Bank Berhad Alamat Bank: CIMB Bank, Api-Api Centre, KK No. Telefon Sekolah: Rumah: 088971070

Kenderaan

Alamat Pejabat Alamat Rumah

TARIKH

11.30 am 13/09/11 5.30 am 6.30 a

12.00 pm 5.45 am 7.00 am

15 km 5 km

m 1.30 pm 1.00 pm 1.30pm 14/09/11 5.30 am 6.30 am 10.30 am 15/09/11 12.00a m 5.30 am 6.30 am 4.00 pm 5.00 pm 5.15 pm 7.00 am 4.30 pm 7.00 am 11.00 am 12.15a m 5.45 am 1.45pm 5.45 am Pergi dari Bilik Kebal PPD Kota Belud ke SK Tamau Balik dari SK Tamau, Kota Belud ke Bilik Kebal PPD Kota Belud Balik dari Bilik Kebal PPD Kota Belud ke rumah Pergi dari Rumah ke Bilik Kebal PPD Kota Belud Pergi dari Bilik Kebal PPD Kota Belud ke SK Tamau Balik dari Sk Tamau Kota Belud ke Bilik Kebal PPD Kota Belud Balik dari Bilik Kebal PPD Kota Belud ke rumah Pergi dari Rumah ke Bilik Kebal PPD Kota Belud Pergi dari Bilik Kebal PPD Kota Belud ke SK Tamau Balik dari Sk Tamau Kota Belud ke Bilik Kebal PPD Kota Belud Balik dari Bilik Kebal PPD Kota Belud Ke rumah

20 km 20 km 5km 5 km 20 km 20 km 5 km 5 km 20 km 20 km 5 km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN BAGI

500 km Pertama 340 km 500 km Selepas 500 km; 700 km Selepas 1000 km; km Selepas 1700 km;

185 km x 0.60 km x km x km x

sen/km : RM 111.00 sen/km : RM sen/km : RM sen/km : RM

Jumlah TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

RM 110.00

Teksi Bas

[ Resit [ Resit

] ] ] ]

: RM : RM : RM : RM : RM

Kereta Api [ Resit Feri Lain-lain [ Resit

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN Elaun makan sebanyak RM 1/2 x 2 Elaun Harian sebanyak RM 32.50 Jumlah hari : RM hari : RM 65.00 : RM 65.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan x Elaun Lojing sebanyak TUNTUTAN PELBAGAI Bayaran Penyelia Kawasan/ Ketua Pengawas/Pengawas Tol Tempat Letak Kereta [ Resit [ Resit ] ] : RM : RM : RM : RM : RM : RM : RM 176.00 49.00 hari : RM RM hari : RM

Pos [ Resit ] Telefon, Teleks, Faxs [ Resit ] Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) (bagi Singapura, Selatan Thailand, kalimantan dan Brunei Darulsalam sahaja) Jumlah Tuntutan PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa : (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi. (b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) Pembayaran yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) Panggilan telefon sebanyak RM_____________ dibuat atas urusan rasmi; dan (e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjwab terhadapnya. Tarikh : 15.09.2009 n

................................... Tandatanga

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawi perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: ____________________ ........................................ Tandatangan ........................................ (Nama)

....................................... (Jawatan) b.p Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI ( jika ada ) Pendahuluan diri diberi RM Tolak : Tuntutan sekarang RM Baki dituntut/ Baki dibayar balik RM Catatan: (*) : Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**): Potong mana yang tidak berkenaan