SYARAT-SYARAT IZIN 1. Izin SIUJK Dasar hukum: Peraturan Daerah No.

4 Tahun 2001 tentang Pemberian Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Syarat:Umum 1. Daftar Pengurus Perusahaan 2. Daftar Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 3. Daftar Tenaga Non teknik 4. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 5. Daftar Pengalaman Pekerjaan 6. Daftar Peralatan Perusahaan 7. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir 8. Fotokopi Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan 9. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/HO/Surat Izin Gangguan 10. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWPD) 11. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan 12. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Teknik 13. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Pimpinan 14. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Tenaga Teknik 15. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi 16. Fotokopi Sertifikat Perusahaan/Sertifikat Badan Usaha (SBU) 17. Gambar Denah Alamat Perusahaan 18. Pas Foto Hitam Putih Pimpinan ukuran 4x6 tiga lembar 19. Pas Foto Hitam Putih Tenaga Teknik ukuran 2x3 tiga lembar 20. Mengisi Formulir sesuai dengan data Badan Usaha Konstruksi Syarat Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan Fotokopi IUJK rangkap 5(lima) Syarat Daftar Ulang Surat Permohonan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi Profil Perusahaan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi SPK(Surat Perintah Kerja ) 3(tiga) tahun terakhir dijilid Rangkap 1 bendel Syarat Daftar Legalisasi Fotokopi SIUJK Membawa SIUJK Asli 2. Izin HO Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. 2 / 2005. Syarat:Umum 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Sertifikat Tanah 3. Fotokopi IMBB atau surat mengurus/balik nama/alih fungsi IMB 4. Denah Tempat Usaha dan gambar situasi (Site Plan) Tempat Usaha yang jelas 5. Surat Pernyataan Tanah dan Bangunan tidak dalam sengketa 6. Surat Persetujuan dari tetangga sekitar tempat usaha dengan diketahui oleh pejabat wilayah setempat(RT, RW, Lurah dan Camat) 7. Stopmap Snelhekter Syarat:Badan Hukum Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Badan Hukum 1. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan/cabang perusahaan

1. 1. 2. 3.

1. 2.

Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian Syarat:Duplikat Syarat umum + Syarat Duplikat 1. 289/ MPP/ Kep/ 10/ 2001 Syarat:Umum 1. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan Syarat:Duplikat 1.Syarat:Perorangan Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Perorangan 1. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli 3. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. Fotokopi HO 3. Surat permohonan 2. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup Syarat:Gangguan Kecil 1. Fotokopi NPWP 4. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . Stopmap Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Syarat umum Syarat:Perpanjangan Syarat umum + Syarat Perpanjangan 1. Surat permohonan 2. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian 3. 3. Memperindag No. Mengisi Formulir Pendaftaran 2. Akte Pencabutan Syarat:Pencabutan Perorangan Syarat umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. Izin TDI Dasar Hukum : Kep. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dikeluarkan oleh DLH 6. Surat permohonan 2. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian Syarat:Sewa Syarat umum + Syarat Sewa 1. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau bukti sewa menyewa. Fotokopi KTP 5. Gambar GS (Gambar Situasi IMB) Syarat:Pencabutan Badan Hukum Syarat umum + Pencabutan Badan Hukum 1. Denah lokasi 4.

17 / 2005 • Peraturan Walikota Yogyakarta No.SIUJK. Fotokopi Akte pendirian dan SK Mentri Kehakiman / Kwitansi Penerimaan Pengesahan 3.000 8. Pimpinan dan Jenis Kegiatan) Syarat Umum + Syarat Perubahan 1. Fotokopi KTP Direktur 2. perubahan jenis kegiatan) Syarat:Pencabutan Berbadan Hukum Syarat Umum + Syarat Pencabutan Berbadan Hukum 1. Surat Permohonan 2. Mengisi Formulir yang telah disediakan . TDP Lama dikembalikan Syarat:Pencabutan Berbadan Perorangan Syarat Umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. Fotokopi KTP Pemohon 3. diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2. Surat Permohonan 2. Fotokopi Sertifikat tanah atau Surat Ukur yang dikeluarkan Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4. Izin TDP • Perda Kota Yogyakarta No. Fotokopi HO 5. Melampirkan TDP asli/lama Syarat:Perubahan (Baik Perubahan Alamat. SIUP dan HO dilampirkan Syarat:Legalisir Syarat Umum + Syarat Legalisir 1.dll) 6. Gambar Rencana Jalan Masuk ( In Gang ) 6. Fotokopi NPWP 4. Surat Permohonan 2. Fotokopi Izin Teknis (SIUK.4. 05 / 2006 Syarat:Umum 1. Stofmap Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1.TDI. Surat Permohonan 2.SIUK. Mengisi Formulir Pendaftaran 7. Izin INGANG Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Materai 6. Akte Pembubaran dilampiri SK Pencabutan SIUP dan HO 3. Gambar Sketsa Lokasi 5. Fotokopi Akte Pendirian/Fotokopi Akte perubahan (Perubahan modal/saham. Surat Pernyataan (bila mana diperlukan) . Fotokopi TDP dan TDP asli dilampirkan 5. alamat/kedudukan. TDP Lama dikembalikan Syarat:Duplikat Syarat Umum + Syarat Duplikat 1. pimpinan/direktur. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 3.

Fotokopi KTP Pemohon 3. 7 Tahun 2002 12. Fotokopi IMBB 2. agar melampirkan fotokopi sertifikat tanahnya. Izin Usaha Restoran. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. Fotokopi Bukti diri yang sah 2. Izin SAH Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Fotokopi Ijin Mendirikan Bangun Bangunan (IMBB) 3. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. 8 Tahun 2002 Syarat:Umum Pariwisata 1. Fotokopi sertfikat tanah atau surat ukur yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. Izin SAL/SAK Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Denah lokasi 4. Fotokopi SK lama Syarat:Badan Hukum Pariwisata Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Gambar rencana jalan masuk ( in-Gang) atau Saluran Air Hujan ( SAH ) 6. Fotokopi KTP Pemohon IZIN PARIWISATA 8. diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2. Rencana Tapak / Sudy kelayakan/ Profil perusahaan Syarat:Daftar Ulang Pariwisata Syarat Umum + Syarat Daftar Ulang 1. Izin info pariwisata konsultan jasa promosi pariwisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. 2 Tahun 2002 9. Akte pendirian perusahaan Syarat:Duplikat Pariwisata 1. Izin Usaha Perjalanan Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Izin Usaha Hotel dan Penginapan Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Bagi Bangunan yang belum memiliki IMBB. 5 Tahun 2002 10. Surat Pernyataan tidak bermaterai 7. 4. Denah Situasi 3.6. Tempat Makan & Jasa Boga Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. 6 Tahun 2002 13. 3 Tahun 2002 15. Fotokopi Ijin Gangguan/HO 4. Izin Usaha Obyek Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Izin Usaha Rekreasi & Hiburan Umum Dasar Hukum :Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 4 Tahun 2002 14. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) 5. perjalanan insentif dan pameran Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 9 Tahun 2002 11. Gambar Sketsa lokasi 5. Izin usaha jasa konvensi. Izin usaha impresariat Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. Rumah Makan. Mengisi Formulir yang telah disediakan .

Surat pernyataan 10. Fotokopi SK lama/Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 17. Izin LPK (Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja) Dasar Hukum : • KEP. 229 / Men /2003 • Kep. 110/E/MS/1999 Syarat:Umum 1. 5. Fotokopi ijazah pengajar 12. Struktur organisasi yang berisi kedudukan pemilik.terhitung sejak permohonan izin diajukan. 2. penanggungjawab program pelatihan/pengelola. 6. yang disahkan oleh penanggungjawab LPK 8.Dirjen Pembinaan dan Penempatan Tenaga Kerja Dalam Negeri No. Izin PNF (Izin Pendirian Lembaga Pendidikan Non Formal) Dasar Hukum : Kep. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan.Tenaga Kerja dan Transmigrasi N0. Fotocopy tanda bukti kepemilikan atau penguasaan sarana dan prasarana pelatihan kerja untuk sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sesuai dengan program pelatihan yang diselenggarakan. tenaga kepelatihan/pendidik Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3. Dirjen Pendidikan Luar Sekolah. penanggungjawab lembaga. Struktur organisasi. Fotocopy deposito atas nama penanggungjawab LPK yang besarnya sesuai dengan biaya program pelatihan kerja yang diajukan. Daftar sarana dan prasarana yang digunakan 6. Cotoh Serifikat kelulusan yang dikeluarkan lembaga 13. Daftar Riwayat hidup direktur/penanggungjawab lembaga/pemilik 9. 113/DPPTKDN/X/2004 Syarat:Umum 1. 261/U/1999 Kep. Surat Pernyataan tidak memberikan gelar bagi lulusannnya 10. Fotokopi IMBB/Surat Tanah 4. Pemuda dan Olahraga No. Struktur program 11. Daftar nama yang dilengkapi dengan riwayat hidup dari penanggungjawab LPK. Fotokopi KTP pemilik/penanggungjawab 5. Daftar Pengelola Lembaga 7. yang sekurang-kurangnya terdiri dari penanggungjawab lembaga. Sanggup memasang papan nama dengan mencantumkan nomor izin dari Disnakertrans Kota Yogyakarta . Fotokopi akte pendirian yang sudah disyahkan oleh Pengadilan Negeri setempat (untuk CV) atau Departemen Kehakiman Pusat (untuk PT) 2. Mengisi Formulir yang telah disediakan 2. Program pelatihan kerja yang antara lain meliputi kurikulum dan silabus. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan.Men. 4.Catatan : Khusus untuk Izin Usaha Perjalanan Wisata Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 16. Keterangan domisili dari Kepala Kelurahan setempat. Program / Kurikulum / Silabus 8. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3. 7. Fotocopy surat pengesahan sebagai badan hukum atau KTP bagi pemohon perorangan. Surat Pernyataan tidak menjanjikan pekerjaan 11. 9. Mendiknas No. Foto berwarna 4x6 3 lembar Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1.

wajib melampirkan surat penunjukan sebagai cabang. Fotocopy NPWP Syarat:Pencabutan Badan Hukum 1. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan atau penguasaan kendaraan bermotor STNK dan Uji Kendaraan 6. 6. Izin Usaha Angkutan Dasar Hukum : • Perda Kota Yogyakarta No 5 Tahun 2001 • Perda Kota Yogyakarta No 6 Tahun 2001 Syarat:Umum 1. Fotocopy TDUP / SIUP / TDI atau Izin teknis lainnya 3. SIUP asli dikembalikan 20. 17 / 2005 Peraturan Walikota No. Fotocopy KTP penanggungjawab gudang 6.2. Surat Izin Tempat Usaha(HO) Kartu Pasar/SIUP Lama 3. 105/MPP/Kep/2/1998 Syarat:Umum 1. Bagi LPK yang merupakan cabang dari lembaga pelatihan kerja induk. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan 19. Snelhecter warna: merah/biru/kuning = 2 buah Syarat: CV Baru Syarat Umum + Syarat CV Baru . Fotokopy KTP Pemohon 8. Fotokopi Ijin Gangguan (HO) 5. SIUP asli dikembalikan Syarat:Pencabutan Perorangan 1. Fotocopy izin pendirian gudang dari Pemda (HO Gudang) 2.000. Memenuhi kriteria kinerja yang baik. Akte Pembubaran 2. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 4.Menperindag. Fotocopy KTP Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan 4. Fotocopy status gudang : milik sendiri atau oranglain 4. Mengisi Formulir Permohonan 2. Surat Permohonan 2. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor 7. Izin TDG(Tanda Daftar Gudang) Dasar Hukum : Kep. Neraca Perusahaan 6. 05/2006 Syarat:Umum 1. No. Fotocopy NPWP 5. Izin SIUP (SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN) Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. 13. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3.12. Denah lokasi / situasi gudang 5. penilaian dilakukan oleh tim penilai 18. Mengisi Formulir yang disediakan dan ditandatangani diatas materai Rp. Denah lokasi/site plan Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1.

Akte Pendirian Koperasi 2. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:PT Baru Syarat Umum + Syarat PT Baru 1. Susunan Pengurus Koperasi dari Dinas Perekonomian Kota Yogyakarta Syarat:Perubahan Modal Syarat Umum(Khusus PT tidak ada neraca perusahaan) + Syarat Perubahan Modal 1. Surat Permohonan 2. Foto Direktur/ Penanggung jawab 4x6 2 lembar Syarat:Koperasi Baru Syarat Umum + Syarat Koperasi Baru 1. dilengkapi bukti kwitansi dari Dep. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:FA Baru Syarat Umum + Syarat FA Baru 1. Hukum dan PerundangUndangan/Rekomendasi dari Notaris yang menyatakan pengesahan Anggaran Dasar yang telah diajukan dan telah diajukan dan masih dalam proses. Surat Permohonan 2. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan CV 1. Fotocopy Surat tanda penerimaan laporan kewajiban tahun perusahaan (STPLKTP) tahun terakhir 3. Syarat: PT Tbk Baru Syarat Umum 1. Bukti Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Dep. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Nama Perusahaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Nama Perusahaan 1. Surat Permohonan Syarat:Pencabutan Perorangan 1.1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Jenis Kegiatan Usaha Syarat Umum + Syarat Perubahan Jenis Kegiatan Usaha 1. Hukum dan Perundang-Undangan. Surat keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa perusahaan bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan Terbuka 2. Akte Notaris Pendirian Perusahaan dengan segala perubahannya 2. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Kelembagaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Kelembagaan 1. SIUP lama dikembalikan Syarat:Perubahan Pimpinan Syarat Umum + Syarat Perubahan Pimpinan 1. Surat Permohonan . Surat Permohonan Syarat:Perubahan Bentuk Syarat Umum + Syarat Perubahan Bentuk 1. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2.

Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. masing-masing sebanyak 6 lembar 3. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT Tbk 1. Surat Permohonan 2. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum . Melampirkan SIUP asli 21. Stop Map Snelhecter warna hijau 5. Data Teknis Instalasi Bor 22. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Tahun 2000 Syarat:Umum 1.3. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan FA 1. Surat Permohonan ke kantor Pusat 3. Fotocopy KTP Penanggung jawab/Perwakilan 6. Foto berwarna Instalasi Bor berukuran 9x12 cm dan 4x6 cm. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. PT. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Foto 4x6 sebanyak 2(dua) lembar 4. Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT 1. Surat Permohonan 3. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan Koperasi 1. Fotocopy SIUP/TDUP Kantor pusat yang di legalisir oleh pejabat yang menerbitkan(Rangkap Tiga) 2. Surat Permohonan 3. Tahun 2000. Fotocopy KTP Pemohon 4. Surat Permohonan 3. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Fotokopi SIUP Pusat yang dilegalisir 2. Salinan Akte Notaris Tentang Pembukaan Cabang 3. SK Pencabutan HO Syarat:Buka Cabang Perorangan 1. PT Tbk. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Surat Permohonan 3. HO terbitan Pusat 4. Fotokopi SIUP 3. Surat Pernyataan Kepemilikan Instalasi Bor dengan Materai 2. Surat permohonan dari Kantor Pusat dan Penunjukan Pimpinan Cabang Syarat:Legalisir 1. Koperasi 1. KTP Syarat:Buka Cabang CV. Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Pasak/Pantek Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya MineralNo.

Peta Situasi skala 1 : 10. Izin Peruntukan Lahan Dasar Hukum : Perda no 5 tahun 1991 tentang Rencana Detail Tata Ruang Kota (Bab 5 pasal 39 ayat 1. Gambar / foto rencana bangunan (denah dan tampak) e.3). Rekomendasi dari Bappeda c. Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup d. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 23. Berita Acara uji pemompaan 6. Gambar Penampang Litologi/Batuan dan hasil rekaman Logging Sumur 3. Foto copy KTP pemohon g.000 yang menggambarkan lokasi sumur 4.000 yang menunjukan lokasi sumur bor 8. persyaratan permohonan izin sebagaimana ayat (3) harus dilengkapi dengan rekomendasi dari Instansi terkait : a. Mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan. Syarat : Fotocopy sertifikat tanah (apabila tanah bukan milik sendiri harus dilampirkan surat persetujuan dari pemilik tanah. Fotocopy KTP Pemohon 11. Surat izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 14. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Fatwa Rencana / Advice Planning tentang rencana peruntukan lahan yang akan dilaksanakan h. Fotocopy Sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 12. Peta Situasi Skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta Topografi skala 1 : 50. Rekomendasi dari BPN b. Berita Acara pemasangan alat water meter pada setiap pipa pengambilan dan pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 8. Gambar konstruksi sumur 5. 2. Berita Acara Sosialisasi pada masyarakat sekitar Sesuai dengan kegiatan peruntukan lahan yang dilaksanakan. Gambar denah situasi letak bangunan dan foto copy existing serta bagi pengembang dilengkapi dengan site plan lengkap dengan jaringan prasarana d.1. Gambar Bagan Penampang Penyelesaian Konstruksi sumur bor 4. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari laboratorium yang telah direkomendasi oleh pemerintah Kota Yogyakarta 7. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan . Lokasi tata letak f. a. Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Bor Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No.000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50. b. Berita acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan air bawah tanah 9. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 24. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum 1. Gambar denah lokasi c. Tahun 2000. Surat persetujuan dari pemilik tanah jika lokasi pengeboran bukan milik sendiri 13. Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 15. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasi oleh Pemerintah Kota Yogyakarta 6. Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah kurang dari 50 liter per detik 10. Rencana pengambilan yang meliputi tujuan pemanfaatan dan debit/ jumlah air yang akan digunakan 7. Surat Izin Pengeboran.2. Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor 5. 2. Fotocopy KTP Pemohon 3.

Izin Mendirikan Bangun-Bangunan (IMBB) A. Rekomendasi dari Kantor Perlindungan Masyarakat dan Penanggulangan Kebakaran f. Persyaratan Administrasi : 1. RW. Izin Peruntukan Lahan (IPL) 7. Rekomendasi dari Balai Pelestarian dan Peninggalan Purbakala g.6. Surat Kerelaan dari pemilik tanah jika tanah bukan milik pemilik bangunan dengan materai Rp.bila Bangunan Cagar Budaya . Rencana Kerja dan syarat-syarat/RAB (Rencana Anggaran Belanja) 9. Foto Copy KTP Pemohon rangkap dua ( 2 ) 6.. Kelurahan.4. Mengisi Blangko permohonan disediakan oleh Dinas Perijinan Kota Yogyakarta Disetujui tetangga dan dilegalisir/diketahui RT.000.6. Salinan surat bukti hak tanah / Sertifikat tanah rangkap 2 ( dua ) 3. Lampirkan Surat Pernyataan menanggung resiko konstruksi bangunan bermeterai Rp. Rekomendasi dari Instansi Tehnis lainnya 25. Rekomenasi dari Kraton Yogyakarta i.e. Rekomendasi dari TNI AU h.000 5. Kecamatan setempat 2.apabila yang mengurus atau mengambil bukan Pemohon 11. Surat kuasa bermetarai Rp. Sketsa Letak/lokasi dimana bangunan tersebut akan didirikan 8. 6000. Rekomendasi dari Instansi Teknis terkait 10. Rekomendasi dari BP3.

Potongan Melintang dan Potongan Memanjang . Gambar Rencana Denah.000 -. 2. Gambar pagar. Potongan . Sanitasi dan Detail Sanitasi. Sloof. Rencana Titik Lampu. Sanitasi dan Detail Sanitasi. Detail. Lampirkan Foto copy KTP Pemohon 4. Balok Lintel. Plat Lantai. Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar 7.000. Surat Pernyataan Pengelolaan lingkungan ( SPPL ) 4. Tampak Samping. Gambar Rencana Instalasi (Titik lampu. Persyaratan Teknis : -.bila diperlukan. Gambar Rencana Konstruksi (beserta detailnya) 4. Rekomendasi Kebakaran dari Kantor LinMas dan Penanggulangan Kebakaran 6. Tampak Depan dan Tampak Samping .. Tanda tangan Tetangga pada gambar rencana 4. Site Plan yang menjadi satu kesatuan dengan IPL harus disetujui oleh BAPPEDA dan Dinas Kimpraswil Kota Yogyakarta Legalisir 1. Amdal 2. Kuda-kuda beton. Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis. dll) 3. Gambar Rencana Denah. Tampak Samping. Tangga. Kuda-kuda beton.Gambar Pagar .( Untuk usaha 5. Balok Lintel. Rencana atap.6. Rencana pondasi.6. Tampak Depan . Rencana pondasi.000 Bangunan Komersial Syarat Umum + Bangunan Komersial 1. Tampak Depan . saklar. Hitungan Kontruksi rangkap dua ( 2 ) 5. Gambar Rencana dan Detail Sanitasi (SPAH. Denah . Sloof. Surat pernyataan sanggup menanggung resiko kontruksi bermeterai Rp. IPL untuk Mendirikan SPBU dan Rekomendasi dari Pertamina atau Pemasok Resmi 9. Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis. Rencana atap. stop kontak. Surat Pernyataan sanggup menanggung resiko Kontruksi bermeterai Rp. Surat Pernyataan Kesanggupan menyediakan tempat parkir bermetari Rp. Bangunan Tidak Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Tidak Bertingkat 1.6. Gambar pagar. Foto Bangunan (depan dan Samping) rangkap dua ( 2 ) diusahakan keseluruhan bangunan) 4. Sp. Lampirkan Sketsa Lokasi/Denah Lokasi . Sanitasi dan Detail Sanitasi 3. Gambar Rencana Bangun-Bangunan 2. Plat Lantai.bila ada Gambar Titik Lampu. IPL.B.untuk Mendirikan Menara/Tower/Antena. Gambar Situasi/Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan (existing ). Septick Tank. Tangga. Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar dan Hitungan konstruksi 5. Potongan Melintang dan Potongan Memanjang . instalasi pemadam kebakaran) Penertiban Bangunan Syarat Umum + Penertiban Bangunan 1. Lampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian RI 3. Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) 8. dll) 5. Rekomendasi dari SubDinas Pengairan/Kimpraswil Propinsi DIY bila bangunan terletak di pinggir kali atau saluran pengairan 7. Ring balok. Rencana Titik Lampu. Ring balok. Bangunan Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Bertingkat 1. UKL dan UPL 3. Mengajukan Permohonan Kepada Kepala Dinas Perizinan 2. Penyelidikan tanah rangkap ( 2 ) 6. Detail. dll) 3. Site Plan /Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan 2.

Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. 27. 38/12/2004 • Kpts. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. 38/12/2004 Kpts. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. Izin Kuliah Kerja Nyata Dasar Hukum : • Kpts. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. Ka. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. Walikotamadya Kep. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Praktek Kerja Lapangan 1. Izin Praktek kerja lapangan Dasar Hukum : Kpts. Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM 5 Surat Pengantar dari Sponsor/Lembaga. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Daerah Tk. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1. Gubernur DIY No. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Daerah Tk. maka permohonan izin dilampiri : .26. Walikotamadya Kep. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Ka. Gubernur DIY No. Daftar Peserta 3. II Yogyakarta No. 38/12/2004 • Kpts.BAPPEDA Prop. II Yogyakarta No. Ka. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Walikotamadya Kep.BAPPEDA Prop. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1. Izin Penelitian Dasar hukum: • Kpts. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. Ka. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. Gubernur DIY No. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. Design Research / Proposal 2. II Yogyakarta No. Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL • • 28. Daerah Tk.

Izin Penurapan mata air Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 31. Tempat dan Lokasi Shooting 4. Jadwal / Waktu Shooting 5. 30. Peta Situasi skala 1: 10. Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL o 29.Alamat Pemohon . harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY.BAPPEDA Prop. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1.Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Ka. . o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Surat Persetujuan Pemilik/Pengelola Tempat/Lokasi yang digunakan untuk Shooting. Fotocopy sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 6. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1:50.Bioskop Dasar Hukum : • Keputusan Walikota No. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5.Nama Pemohon .05/2006 Persyaratan : 1. 6. Ka. Perusahaan atau perorangan mengajukan permohonan. Rental VCD/LCD/CD. Design Research / Proposal 2. Fotocopy KTP Pemohon 3.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Kontraktor Bangunan yang masih berlaku 4.Rencana Pelaksanaan 2. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku 5.00 yang memperlihatkan titik lokasi rencana penurapan mata air yang akan dilakukan 2. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. Memberikan Copy hasilnya sebagai dokumen Pemerintah Kota Yogyakarta. Daftar Peserta 3.Judul Film . maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1. Izin Pengambilan Mata air Dasar Hukum : . Izin Shooting Film.Penggambaran adegan syuting . o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Informasi mengenai rencana penurapan mata air dilengkapi gambar rancangan bangunan rencana penurapan air mata air yang telah disetujuai oleh instansi yang berwenang 3. dengan mencantumkan . Surat persetujuan pemilik tanah jika lokasi penurapan bukan milik sendiri 7. 17/2001 • Peraturan Walikota No.

dan melampirkan : 1. Izin Pendirian SPBU Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Rekomendasi dari Pertamina 8. Salinan ijasah calon juru bor dengan pendidikan paling rendah SMU atau yang sederajat. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . 33. Data mengenai kapasitas Penyimpanan 5.000 (atau lebih ) dan peta topografi skala 1 : 50. Perlindungan lingkungan. • Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Fotocopy KTP Pemohon • Bukti pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah dan pernyataan telah memasang water meter 32. Data perkiraan penyaluran 6. Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon Baru : • Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : • Laporan penyelesaian penurapan mata air dilampiri : – Surat Izin Penurapan – Gambar penampang penyelesaian konstruksi bangunan penurapan – Berita Acara pengawasan pelaksanaan konstruksi bangunan penurapan – Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Peta Situasi skala 1: 10. Fotocopy KTP Pemohon 2. Biodata Perusahaan 3. 1454 K/30/MEM/ 2000.• Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. . Izin Juru Bor Dasar Hukum: Syarat: 1. jika lokasi pengeboran buklan milik sendiri • Surat Izin lokasi / IMBB/ Izin Gangguan • Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air Perpanjangan izin : • Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari • Sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : • Fotocopy Surat Izin pengambilan mata air yang akan berakhir masa berlakunya. standar teknis. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000.000 yang • menunjukkan lokasi mata air • Berita Acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan mata air • Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan mata air kurang dari 50 liter perdetik • Fotocopy KTP Pemohon • Fotocopy sertifikat hak miliki tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah • Surat persetujuan pemilik tanah. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Cq. Tahun 2000. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Peta Lokasi 4.

Fotocopy KTP Pemohon 2. standar teknis.Pelumas bekas yang dihasilkan wajib disalurkan kepasa perusahaan pemegang izin penolahan pelumas bekas 3. Fotocopy KTP Pemohon 2. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 6.undangan yang berlaku. Foto copy KTP calon juru bor yang masih berlaku 5. Perlindungan lingkungan.Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : 1.2. Izin Pengumpulan dan Penyaluran Pelumas bekas Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. Biodata Perusahaan 3. Data mengenai fasilitas penampungan f. 36. Cq. Cq. Izin Pemasaran Bahan Bakar Khusus untuk mesin 2 langkah Dasar Hukum : • Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Tahun 2000. Tahun 2000. 1454 K/30/ MEM/ 2000. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Informasi teknis 4. Surat Izin Tempat Usaha / HO/ penimbunan pelumas e. dan melampirkan : 1. 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. Tahun 2000. Surat Keterangan domisili 5. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku. standar teknis.Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Pas Foto calon juru bor berwarna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar 4. Data mengenai kapasitas Penyimpanan . Biodata Perusahaan 3. Sertifikat ketrampilan kerja dan sertifikat keahlian kerja dari Asosiasi 34. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . Cq. Izin Pendirian depot Lokal Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi dan melampirkan : 1. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang . Pengalaman kerja calon juru bor lebih dari 3 tahun di bidang pengeboran air bawah tanah (dilengkapi dengan bukti-bukti pengalaman kerja) 3. 35. Peta Lokasi 4. Fotocopy KTP Pemohon b. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. dan melampirkan : a. Surat Keterangan Wajib Daftar Perusahaan 7. Biodata Perusahaan c. Perlindungan lingkungan. Informasi teknis d. Data peralatan yang digunakan 2.

5. Alasan permohonan perpanjangan izin 3. Informasi mengenai rencana pengeboran air bawah tanah 3. Fotocopy Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) 5. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis Perpanjangan izin : Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : 1. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah yang masih berlaku 4. Fotocopy sertifikat hak milik atas tanah atau bukti kepemilikan atas tanah 9. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Surat persetujuan pemilik tanah bila lokasi pengeboran bukan milik sendiri 10. 1451K/ 10/ MEM/ 2000. Perlindungan lingkungan.000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air bawah tanah 4. Rencana kerja lanjutan 5. Data perkiraan penyaluran 6. Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Fotocopy Akte pendirian perusahaan/SIUP/TDI/TDP 7. Daftar Tenaga Ahli dalam bidang Air Bawah Tanah yang dimiliki 5. Fotocopy KTP Pemohon 7. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7. Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. dan Surat Izin Juru Bor (SIJB) yang sah 6. Peta Situasi skala 1 : 10. Fotocopy surat izin perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT). Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Fotocopy KTP Pemohon 38. 37. Fotocopy izin Eksplorasi Air Bawah Tanah yang akan berakhir masa berlakunya 2. Surat Izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 11. Maksud dan tujuan kegiatan 2.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pemboran air bawah tanah yang akan dilakukan. Tanda bukti kepemilikan 1 (buah) sumur pantau yang dilengkapi alat perekam otomatis muka air (automatic Water Meter/ AWLR) bagi pemohon sumur kelima atau debit pengambilan lebih besar dari 50 liter per detik dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 hektar 12. 2. standar teknis. Rekomendasi dari Pertamina 8. Surat Tanda Instalasi Bor (STIB). Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis . Fotocopy KTP pemohon 8. Peta Topografi Skala 1 : 50. Fotocopy Surat Izin juru Bor yang masih berlaku 6. Izin Pengeboran air bawah tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Rencana kerja dan perlatan 3. Maksud dan tujuan kegiatan lanjutan 4.000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful