SYARAT-SYARAT IZIN 1. Izin SIUJK Dasar hukum: Peraturan Daerah No.

4 Tahun 2001 tentang Pemberian Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Syarat:Umum 1. Daftar Pengurus Perusahaan 2. Daftar Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 3. Daftar Tenaga Non teknik 4. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 5. Daftar Pengalaman Pekerjaan 6. Daftar Peralatan Perusahaan 7. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir 8. Fotokopi Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan 9. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/HO/Surat Izin Gangguan 10. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWPD) 11. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan 12. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Teknik 13. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Pimpinan 14. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Tenaga Teknik 15. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi 16. Fotokopi Sertifikat Perusahaan/Sertifikat Badan Usaha (SBU) 17. Gambar Denah Alamat Perusahaan 18. Pas Foto Hitam Putih Pimpinan ukuran 4x6 tiga lembar 19. Pas Foto Hitam Putih Tenaga Teknik ukuran 2x3 tiga lembar 20. Mengisi Formulir sesuai dengan data Badan Usaha Konstruksi Syarat Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan Fotokopi IUJK rangkap 5(lima) Syarat Daftar Ulang Surat Permohonan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi Profil Perusahaan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi SPK(Surat Perintah Kerja ) 3(tiga) tahun terakhir dijilid Rangkap 1 bendel Syarat Daftar Legalisasi Fotokopi SIUJK Membawa SIUJK Asli 2. Izin HO Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. 2 / 2005. Syarat:Umum 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Sertifikat Tanah 3. Fotokopi IMBB atau surat mengurus/balik nama/alih fungsi IMB 4. Denah Tempat Usaha dan gambar situasi (Site Plan) Tempat Usaha yang jelas 5. Surat Pernyataan Tanah dan Bangunan tidak dalam sengketa 6. Surat Persetujuan dari tetangga sekitar tempat usaha dengan diketahui oleh pejabat wilayah setempat(RT, RW, Lurah dan Camat) 7. Stopmap Snelhekter Syarat:Badan Hukum Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Badan Hukum 1. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan/cabang perusahaan

1. 1. 2. 3.

1. 2.

Syarat:Perorangan Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Perorangan 1. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli 3. Syarat umum Syarat:Perpanjangan Syarat umum + Syarat Perpanjangan 1. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dikeluarkan oleh DLH 6. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. 289/ MPP/ Kep/ 10/ 2001 Syarat:Umum 1. Fotokopi HO 3. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau bukti sewa menyewa. Gambar GS (Gambar Situasi IMB) Syarat:Pencabutan Badan Hukum Syarat umum + Pencabutan Badan Hukum 1. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian Syarat:Sewa Syarat umum + Syarat Sewa 1. Denah lokasi 4. Akte Pencabutan Syarat:Pencabutan Perorangan Syarat umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. Stopmap Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Surat permohonan 2. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. Surat permohonan 2. Surat permohonan 2. Fotokopi KTP 5. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian Syarat:Duplikat Syarat umum + Syarat Duplikat 1. Memperindag No. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian 3. Mengisi Formulir Pendaftaran 2. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup Syarat:Gangguan Kecil 1. 3. Fotokopi NPWP 4. Izin TDI Dasar Hukum : Kep. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan Syarat:Duplikat 1.

Izin TDP • Perda Kota Yogyakarta No. Fotokopi KTP Pemohon 3. Fotokopi Akte Pendirian/Fotokopi Akte perubahan (Perubahan modal/saham. Akte Pembubaran dilampiri SK Pencabutan SIUP dan HO 3. pimpinan/direktur. 05 / 2006 Syarat:Umum 1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 3. Fotokopi KTP Direktur 2.TDI. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. Fotokopi NPWP 4. perubahan jenis kegiatan) Syarat:Pencabutan Berbadan Hukum Syarat Umum + Syarat Pencabutan Berbadan Hukum 1. Mengisi Formulir yang telah disediakan .000 8.SIUK. TDP Lama dikembalikan Syarat:Pencabutan Berbadan Perorangan Syarat Umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. Fotokopi TDP dan TDP asli dilampirkan 5. 17 / 2005 • Peraturan Walikota Yogyakarta No. Mengisi Formulir Pendaftaran 7. Fotokopi Izin Teknis (SIUK.dll) 6. Fotokopi HO 5. Stofmap Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1. Fotokopi Sertifikat tanah atau Surat Ukur yang dikeluarkan Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4.4. Surat Permohonan 2. SIUP dan HO dilampirkan Syarat:Legalisir Syarat Umum + Syarat Legalisir 1. Gambar Sketsa Lokasi 5. alamat/kedudukan. TDP Lama dikembalikan Syarat:Duplikat Syarat Umum + Syarat Duplikat 1. Surat Permohonan 2. Surat Permohonan 2. Melampirkan TDP asli/lama Syarat:Perubahan (Baik Perubahan Alamat. Materai 6. Fotokopi Akte pendirian dan SK Mentri Kehakiman / Kwitansi Penerimaan Pengesahan 3. Pimpinan dan Jenis Kegiatan) Syarat Umum + Syarat Perubahan 1. Surat Pernyataan (bila mana diperlukan) . Gambar Rencana Jalan Masuk ( In Gang ) 6. diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2.SIUJK. Surat Permohonan 2. Izin INGANG Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No.

9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. 7 Tahun 2002 12. agar melampirkan fotokopi sertifikat tanahnya. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) 5. Izin Usaha Hotel dan Penginapan Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . Denah lokasi 4. Izin Usaha Obyek Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. 4. Fotokopi sertfikat tanah atau surat ukur yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4. Denah Situasi 3. Izin usaha impresariat Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. Rencana Tapak / Sudy kelayakan/ Profil perusahaan Syarat:Daftar Ulang Pariwisata Syarat Umum + Syarat Daftar Ulang 1. 6 Tahun 2002 13. Izin SAH Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Bagi Bangunan yang belum memiliki IMBB. Fotokopi SK lama Syarat:Badan Hukum Pariwisata Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. 2 Tahun 2002 9. Izin Usaha Perjalanan Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Fotokopi Ijin Gangguan/HO 4. Izin Usaha Rekreasi & Hiburan Umum Dasar Hukum :Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 4 Tahun 2002 14. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1.6. Mengisi Formulir yang telah disediakan . Izin SAL/SAK Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. Fotokopi KTP Pemohon IZIN PARIWISATA 8. diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2. Rumah Makan. Fotokopi KTP Pemohon 3. Fotokopi Ijin Mendirikan Bangun Bangunan (IMBB) 3. Surat Pernyataan tidak bermaterai 7. Gambar Sketsa lokasi 5. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. Izin Usaha Restoran. Izin info pariwisata konsultan jasa promosi pariwisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. perjalanan insentif dan pameran Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 9 Tahun 2002 11. 3 Tahun 2002 15. Gambar rencana jalan masuk ( in-Gang) atau Saluran Air Hujan ( SAH ) 6. Fotokopi Bukti diri yang sah 2. Tempat Makan & Jasa Boga Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. 8 Tahun 2002 Syarat:Umum Pariwisata 1. Akte pendirian perusahaan Syarat:Duplikat Pariwisata 1. 5 Tahun 2002 10. Izin usaha jasa konvensi. Fotokopi IMBB 2.

Mengisi Formulir yang telah disediakan 2. Surat Pernyataan tidak memberikan gelar bagi lulusannnya 10. Struktur organisasi. 113/DPPTKDN/X/2004 Syarat:Umum 1.Men. 5.terhitung sejak permohonan izin diajukan. Struktur organisasi yang berisi kedudukan pemilik. Daftar Riwayat hidup direktur/penanggungjawab lembaga/pemilik 9. 9. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan. 4. Fotokopi KTP pemilik/penanggungjawab 5. yang sekurang-kurangnya terdiri dari penanggungjawab lembaga. Izin LPK (Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja) Dasar Hukum : • KEP. Fotokopi akte pendirian yang sudah disyahkan oleh Pengadilan Negeri setempat (untuk CV) atau Departemen Kehakiman Pusat (untuk PT) 2. Fotocopy deposito atas nama penanggungjawab LPK yang besarnya sesuai dengan biaya program pelatihan kerja yang diajukan. Fotokopi SK lama/Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 17.Tenaga Kerja dan Transmigrasi N0. Surat pernyataan 10. Fotokopi IMBB/Surat Tanah 4. Fotokopi ijazah pengajar 12. Foto berwarna 4x6 3 lembar Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Fotocopy surat pengesahan sebagai badan hukum atau KTP bagi pemohon perorangan. Surat Pernyataan tidak menjanjikan pekerjaan 11. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3. Izin PNF (Izin Pendirian Lembaga Pendidikan Non Formal) Dasar Hukum : Kep. tenaga kepelatihan/pendidik Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1. 7. Program / Kurikulum / Silabus 8. Daftar Pengelola Lembaga 7. Pemuda dan Olahraga No. Cotoh Serifikat kelulusan yang dikeluarkan lembaga 13. 2.Dirjen Pembinaan dan Penempatan Tenaga Kerja Dalam Negeri No. Mendiknas No. penanggungjawab program pelatihan/pengelola. 229 / Men /2003 • Kep. Fotocopy tanda bukti kepemilikan atau penguasaan sarana dan prasarana pelatihan kerja untuk sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sesuai dengan program pelatihan yang diselenggarakan. Program pelatihan kerja yang antara lain meliputi kurikulum dan silabus. Sanggup memasang papan nama dengan mencantumkan nomor izin dari Disnakertrans Kota Yogyakarta . 6. Struktur program 11. 110/E/MS/1999 Syarat:Umum 1. Dirjen Pendidikan Luar Sekolah. Keterangan domisili dari Kepala Kelurahan setempat. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan. penanggungjawab lembaga.Catatan : Khusus untuk Izin Usaha Perjalanan Wisata Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 16. Daftar sarana dan prasarana yang digunakan 6. yang disahkan oleh penanggungjawab LPK 8. Daftar nama yang dilengkapi dengan riwayat hidup dari penanggungjawab LPK. 261/U/1999 Kep. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3.

Mengisi Formulir yang disediakan dan ditandatangani diatas materai Rp. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan 19. Izin SIUP (SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN) Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor 7. Fotokopy KTP Pemohon 8. 6. Fotocopy TDUP / SIUP / TDI atau Izin teknis lainnya 3. Fotocopy NPWP 5. Snelhecter warna: merah/biru/kuning = 2 buah Syarat: CV Baru Syarat Umum + Syarat CV Baru . 105/MPP/Kep/2/1998 Syarat:Umum 1. Bagi LPK yang merupakan cabang dari lembaga pelatihan kerja induk. 13. Fotocopy NPWP Syarat:Pencabutan Badan Hukum 1. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 4. penilaian dilakukan oleh tim penilai 18.Menperindag. Fotokopi Ijin Gangguan (HO) 5. Memenuhi kriteria kinerja yang baik. Fotocopy KTP Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan 4. Neraca Perusahaan 6. Denah lokasi / situasi gudang 5.000. SIUP asli dikembalikan Syarat:Pencabutan Perorangan 1.2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. wajib melampirkan surat penunjukan sebagai cabang.12. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan atau penguasaan kendaraan bermotor STNK dan Uji Kendaraan 6. Surat Izin Tempat Usaha(HO) Kartu Pasar/SIUP Lama 3. Izin Usaha Angkutan Dasar Hukum : • Perda Kota Yogyakarta No 5 Tahun 2001 • Perda Kota Yogyakarta No 6 Tahun 2001 Syarat:Umum 1. Denah lokasi/site plan Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. No. Surat Permohonan 2. 05/2006 Syarat:Umum 1. Izin TDG(Tanda Daftar Gudang) Dasar Hukum : Kep. Fotocopy KTP penanggungjawab gudang 6. Fotocopy status gudang : milik sendiri atau oranglain 4. Fotocopy izin pendirian gudang dari Pemda (HO Gudang) 2. Mengisi Formulir Permohonan 2. SIUP asli dikembalikan 20. 17 / 2005 Peraturan Walikota No. Akte Pembubaran 2.

SIUP lama dikembalikan Syarat:Perubahan Pimpinan Syarat Umum + Syarat Perubahan Pimpinan 1. Foto Direktur/ Penanggung jawab 4x6 2 lembar Syarat:Koperasi Baru Syarat Umum + Syarat Koperasi Baru 1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Jenis Kegiatan Usaha Syarat Umum + Syarat Perubahan Jenis Kegiatan Usaha 1. Hukum dan Perundang-Undangan. Bukti Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Dep. Surat Permohonan Syarat:Pencabutan Perorangan 1. Akte Pendirian Koperasi 2. Fotocopy Surat tanda penerimaan laporan kewajiban tahun perusahaan (STPLKTP) tahun terakhir 3. dilengkapi bukti kwitansi dari Dep. Surat Permohonan . Surat Permohonan 2. Surat keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa perusahaan bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan Terbuka 2. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Nama Perusahaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Nama Perusahaan 1. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2.1. Akte Notaris Pendirian Perusahaan dengan segala perubahannya 2. Hukum dan PerundangUndangan/Rekomendasi dari Notaris yang menyatakan pengesahan Anggaran Dasar yang telah diajukan dan telah diajukan dan masih dalam proses. Syarat: PT Tbk Baru Syarat Umum 1. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan CV 1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Kelembagaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Kelembagaan 1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Bentuk Syarat Umum + Syarat Perubahan Bentuk 1. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:FA Baru Syarat Umum + Syarat FA Baru 1. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:PT Baru Syarat Umum + Syarat PT Baru 1. Surat Permohonan 2. Susunan Pengurus Koperasi dari Dinas Perekonomian Kota Yogyakarta Syarat:Perubahan Modal Syarat Umum(Khusus PT tidak ada neraca perusahaan) + Syarat Perubahan Modal 1.

PT Tbk. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum . SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT Tbk 1. Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Pasak/Pantek Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya MineralNo. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Foto berwarna Instalasi Bor berukuran 9x12 cm dan 4x6 cm. Salinan Akte Notaris Tentang Pembukaan Cabang 3. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2.3. Melampirkan SIUP asli 21. Koperasi 1. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. PT. Foto 4x6 sebanyak 2(dua) lembar 4. Fotokopi SIUP Pusat yang dilegalisir 2. KTP Syarat:Buka Cabang CV. Surat Permohonan 3. Tahun 2000. Surat Permohonan 3. Stop Map Snelhecter warna hijau 5. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT 1. Fotocopy KTP Pemohon 4. SK Pencabutan HO Syarat:Buka Cabang Perorangan 1. Data Teknis Instalasi Bor 22. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan FA 1. Surat permohonan dari Kantor Pusat dan Penunjukan Pimpinan Cabang Syarat:Legalisir 1. Surat Permohonan 3. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. masing-masing sebanyak 6 lembar 3. Fotokopi SIUP 3. Fotocopy SIUP/TDUP Kantor pusat yang di legalisir oleh pejabat yang menerbitkan(Rangkap Tiga) 2. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Surat Permohonan ke kantor Pusat 3. Surat Pernyataan Kepemilikan Instalasi Bor dengan Materai 2. Tahun 2000 Syarat:Umum 1. Surat Permohonan 2. HO terbitan Pusat 4. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan Koperasi 1. Fotocopy KTP Penanggung jawab/Perwakilan 6. Surat Permohonan 3. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2.

2. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 23. Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor 5. Surat persetujuan dari pemilik tanah jika lokasi pengeboran bukan milik sendiri 13. Berita Acara pemasangan alat water meter pada setiap pipa pengambilan dan pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 8. Rekomendasi dari Bappeda c. Surat izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 14. Gambar denah lokasi c. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 24. a. Gambar Bagan Penampang Penyelesaian Konstruksi sumur bor 4. Lokasi tata letak f. 2.000 yang menunjukan lokasi sumur bor 8. Mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan. Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah kurang dari 50 liter per detik 10. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum 1. persyaratan permohonan izin sebagaimana ayat (3) harus dilengkapi dengan rekomendasi dari Instansi terkait : a.1. Gambar Penampang Litologi/Batuan dan hasil rekaman Logging Sumur 3. Foto copy KTP pemohon g. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasi oleh Pemerintah Kota Yogyakarta 6.000 atau lebih besar dan peta Topografi skala 1 : 50. Fatwa Rencana / Advice Planning tentang rencana peruntukan lahan yang akan dilaksanakan h. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan .3). Fotocopy KTP Pemohon 11.2. Peta Situasi Skala 1 : 10. Berita Acara uji pemompaan 6. Gambar denah situasi letak bangunan dan foto copy existing serta bagi pengembang dilengkapi dengan site plan lengkap dengan jaringan prasarana d. Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Bor Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Tahun 2000. Gambar konstruksi sumur 5. Berita acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan air bawah tanah 9. Surat Izin Pengeboran. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Peta Situasi skala 1 : 10. Rencana pengambilan yang meliputi tujuan pemanfaatan dan debit/ jumlah air yang akan digunakan 7. Berita Acara Sosialisasi pada masyarakat sekitar Sesuai dengan kegiatan peruntukan lahan yang dilaksanakan. Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup d. Fotocopy KTP Pemohon 3. Gambar / foto rencana bangunan (denah dan tampak) e. Rekomendasi dari BPN b. Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 15. Fotocopy Sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 12. Izin Peruntukan Lahan Dasar Hukum : Perda no 5 tahun 1991 tentang Rencana Detail Tata Ruang Kota (Bab 5 pasal 39 ayat 1. Syarat : Fotocopy sertifikat tanah (apabila tanah bukan milik sendiri harus dilampirkan surat persetujuan dari pemilik tanah.000 yang menggambarkan lokasi sumur 4. b.000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari laboratorium yang telah direkomendasi oleh pemerintah Kota Yogyakarta 7.

e. Surat kuasa bermetarai Rp..6.apabila yang mengurus atau mengambil bukan Pemohon 11. Surat Kerelaan dari pemilik tanah jika tanah bukan milik pemilik bangunan dengan materai Rp.bila Bangunan Cagar Budaya . 6000. Persyaratan Administrasi : 1. Rekomendasi dari Kantor Perlindungan Masyarakat dan Penanggulangan Kebakaran f. Rekomendasi dari BP3. Salinan surat bukti hak tanah / Sertifikat tanah rangkap 2 ( dua ) 3. Rencana Kerja dan syarat-syarat/RAB (Rencana Anggaran Belanja) 9. Izin Peruntukan Lahan (IPL) 7. Lampirkan Surat Pernyataan menanggung resiko konstruksi bangunan bermeterai Rp. Rekomendasi dari TNI AU h.6. Rekomendasi dari Balai Pelestarian dan Peninggalan Purbakala g. Rekomendasi dari Instansi Tehnis lainnya 25.000. Rekomenasi dari Kraton Yogyakarta i. RW. Izin Mendirikan Bangun-Bangunan (IMBB) A. Foto Copy KTP Pemohon rangkap dua ( 2 ) 6. Kecamatan setempat 2. Rekomendasi dari Instansi Teknis terkait 10. Kelurahan. Mengisi Blangko permohonan disediakan oleh Dinas Perijinan Kota Yogyakarta Disetujui tetangga dan dilegalisir/diketahui RT.000 5.4. Sketsa Letak/lokasi dimana bangunan tersebut akan didirikan 8.

Rekomendasi dari SubDinas Pengairan/Kimpraswil Propinsi DIY bila bangunan terletak di pinggir kali atau saluran pengairan 7. Gambar Rencana Denah. Site Plan yang menjadi satu kesatuan dengan IPL harus disetujui oleh BAPPEDA dan Dinas Kimpraswil Kota Yogyakarta Legalisir 1. dll) 5.. Sanitasi dan Detail Sanitasi.6. Detail. saklar. IPL untuk Mendirikan SPBU dan Rekomendasi dari Pertamina atau Pemasok Resmi 9. dll) 3. Gambar Situasi/Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan (existing ). Septick Tank.B. Bangunan Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Bertingkat 1. Rencana pondasi. Rencana atap. Potongan Melintang dan Potongan Memanjang . Potongan . Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) 8. Tampak Depan . Gambar pagar. stop kontak. Rekomendasi Kebakaran dari Kantor LinMas dan Penanggulangan Kebakaran 6. Amdal 2. Surat Pernyataan sanggup menanggung resiko Kontruksi bermeterai Rp. Sanitasi dan Detail Sanitasi. Rencana atap. UKL dan UPL 3.000. Rencana Titik Lampu. Plat Lantai. IPL.( Untuk usaha 5. Gambar Rencana Instalasi (Titik lampu. Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis. Denah . Gambar Rencana Denah. Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar dan Hitungan konstruksi 5. Balok Lintel. Tampak Depan . Detail. Foto Bangunan (depan dan Samping) rangkap dua ( 2 ) diusahakan keseluruhan bangunan) 4. Ring balok. Lampirkan Foto copy KTP Pemohon 4.000 Bangunan Komersial Syarat Umum + Bangunan Komersial 1.bila ada Gambar Titik Lampu. Lampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian RI 3.000 -. Ring balok. Persyaratan Teknis : -. Tampak Depan dan Tampak Samping . Surat Pernyataan Kesanggupan menyediakan tempat parkir bermetari Rp. Sanitasi dan Detail Sanitasi 3.6. Sloof. Gambar pagar. Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar 7. instalasi pemadam kebakaran) Penertiban Bangunan Syarat Umum + Penertiban Bangunan 1. Tanda tangan Tetangga pada gambar rencana 4. 2. Kuda-kuda beton. Bangunan Tidak Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Tidak Bertingkat 1.Gambar Pagar . Sp. Penyelidikan tanah rangkap ( 2 ) 6. Sloof. Surat Pernyataan Pengelolaan lingkungan ( SPPL ) 4.untuk Mendirikan Menara/Tower/Antena. Rencana pondasi. Site Plan /Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan 2. Gambar Rencana Konstruksi (beserta detailnya) 4. Kuda-kuda beton.bila diperlukan. Tampak Samping. Balok Lintel. Rencana Titik Lampu. Tangga. Gambar Rencana Bangun-Bangunan 2. Tampak Samping. Lampirkan Sketsa Lokasi/Denah Lokasi . Mengajukan Permohonan Kepada Kepala Dinas Perizinan 2.6. Hitungan Kontruksi rangkap dua ( 2 ) 5. Gambar Rencana dan Detail Sanitasi (SPAH. Potongan Melintang dan Potongan Memanjang . Surat pernyataan sanggup menanggung resiko kontruksi bermeterai Rp. Tangga. dll) 3. Plat Lantai. Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis.

Gubernur DIY No. Ka. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1.BAPPEDA Prop. Gubernur DIY No. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Ka. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. Izin Penelitian Dasar hukum: • Kpts. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. Daerah Tk. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. Ka. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. maka permohonan izin dilampiri : . harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. Design Research / Proposal 2. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. 27. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1. Walikotamadya Kep. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Daftar Peserta 3.BAPPEDA Prop. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL • • 28. Izin Kuliah Kerja Nyata Dasar Hukum : • Kpts. Ka. Gubernur DIY No. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. Walikotamadya Kep. Walikotamadya Kep. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. Izin Praktek kerja lapangan Dasar Hukum : Kpts. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. II Yogyakarta No. Daerah Tk. 38/12/2004 Kpts. 38/12/2004 • Kpts.26. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. II Yogyakarta No. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. 38/12/2004 • Kpts. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Daerah Tk. II Yogyakarta No. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM 5 Surat Pengantar dari Sponsor/Lembaga. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Praktek Kerja Lapangan 1. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5.

00 yang memperlihatkan titik lokasi rencana penurapan mata air yang akan dilakukan 2. Tempat dan Lokasi Shooting 4.Rencana Pelaksanaan 2. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. 30. Ka.BAPPEDA Prop. Perusahaan atau perorangan mengajukan permohonan. dengan mencantumkan . Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 31. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. Fotocopy KTP Pemohon 3. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. Peta Situasi skala 1: 10. 17/2001 • Peraturan Walikota No. Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Kontraktor Bangunan yang masih berlaku 4.Alamat Pemohon . Izin Penurapan mata air Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Informasi mengenai rencana penurapan mata air dilengkapi gambar rancangan bangunan rencana penurapan air mata air yang telah disetujuai oleh instansi yang berwenang 3.Nama Pemohon . Izin Pengambilan Mata air Dasar Hukum : . Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku 5.Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1.Judul Film . 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. 6. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5. Izin Shooting Film. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Surat Persetujuan Pemilik/Pengelola Tempat/Lokasi yang digunakan untuk Shooting. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1:50.05/2006 Persyaratan : 1.Bioskop Dasar Hukum : • Keputusan Walikota No. Rental VCD/LCD/CD. Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL o 29. Daftar Peserta 3. . Memberikan Copy hasilnya sebagai dokumen Pemerintah Kota Yogyakarta. Surat persetujuan pemilik tanah jika lokasi penurapan bukan milik sendiri 7. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000.Penggambaran adegan syuting . o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. Fotocopy sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 6. Jadwal / Waktu Shooting 5. Design Research / Proposal 2. Ka.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq.

1454 K/30/MEM/ 2000. Izin Pendirian SPBU Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. standar teknis. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7. Tahun 2000.000 (atau lebih ) dan peta topografi skala 1 : 50. dan melampirkan : 1. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . Peta Lokasi 4. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Data mengenai kapasitas Penyimpanan 5. Biodata Perusahaan 3. jika lokasi pengeboran buklan milik sendiri • Surat Izin lokasi / IMBB/ Izin Gangguan • Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air Perpanjangan izin : • Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari • Sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : • Fotocopy Surat Izin pengambilan mata air yang akan berakhir masa berlakunya. Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon Baru : • Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : • Laporan penyelesaian penurapan mata air dilampiri : – Surat Izin Penurapan – Gambar penampang penyelesaian konstruksi bangunan penurapan – Berita Acara pengawasan pelaksanaan konstruksi bangunan penurapan – Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Peta Situasi skala 1: 10. Fotocopy KTP Pemohon 2.• Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 33. • Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Fotocopy KTP Pemohon • Bukti pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah dan pernyataan telah memasang water meter 32. Salinan ijasah calon juru bor dengan pendidikan paling rendah SMU atau yang sederajat. Data perkiraan penyaluran 6. Perlindungan lingkungan. Cq. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Rekomendasi dari Pertamina 8. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Izin Juru Bor Dasar Hukum: Syarat: 1. .000 yang • menunjukkan lokasi mata air • Berita Acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan mata air • Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan mata air kurang dari 50 liter perdetik • Fotocopy KTP Pemohon • Fotocopy sertifikat hak miliki tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah • Surat persetujuan pemilik tanah. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta.

Perlindungan lingkungan. 35. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku. Pas Foto calon juru bor berwarna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar 4. Cq. dan melampirkan : a. Izin Pemasaran Bahan Bakar Khusus untuk mesin 2 langkah Dasar Hukum : • Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Peta Lokasi 4. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang .Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja .undangan yang berlaku. Biodata Perusahaan c. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Izin Pengumpulan dan Penyaluran Pelumas bekas Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Data peralatan yang digunakan 2. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Tahun 2000. Tahun 2000. Biodata Perusahaan 3. Biodata Perusahaan 3. Pengalaman kerja calon juru bor lebih dari 3 tahun di bidang pengeboran air bawah tanah (dilengkapi dengan bukti-bukti pengalaman kerja) 3. Foto copy KTP calon juru bor yang masih berlaku 5. Data mengenai fasilitas penampungan f. Data mengenai kapasitas Penyimpanan . Perlindungan lingkungan. Surat Izin Tempat Usaha / HO/ penimbunan pelumas e. Informasi teknis d. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 6.Pelumas bekas yang dihasilkan wajib disalurkan kepasa perusahaan pemegang izin penolahan pelumas bekas 3. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi dan melampirkan : 1. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta.Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Izin Pendirian depot Lokal Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : 1. Surat Keterangan Wajib Daftar Perusahaan 7. Fotocopy KTP Pemohon b. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . Cq. 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. standar teknis.2. 36. Sertifikat ketrampilan kerja dan sertifikat keahlian kerja dari Asosiasi 34. 1454 K/30/ MEM/ 2000. Cq. 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. Tahun 2000. standar teknis. Informasi teknis 4. Surat Keterangan domisili 5. dan melampirkan : 1. Fotocopy KTP Pemohon 2. Fotocopy KTP Pemohon 2. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi .

000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air bawah tanah 4. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah yang masih berlaku 4. Peta Situasi skala 1 : 10. Maksud dan tujuan kegiatan 2. Fotocopy surat izin perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT). 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Fotocopy KTP Pemohon 7. Surat Tanda Instalasi Bor (STIB). Surat Izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 11. Tanda bukti kepemilikan 1 (buah) sumur pantau yang dilengkapi alat perekam otomatis muka air (automatic Water Meter/ AWLR) bagi pemohon sumur kelima atau debit pengambilan lebih besar dari 50 liter per detik dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 hektar 12.5. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Fotocopy KTP pemohon 8. Rencana kerja lanjutan 5. Alasan permohonan perpanjangan izin 3. Perlindungan lingkungan. Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Rekomendasi dari Pertamina 8. dan Surat Izin Juru Bor (SIJB) yang sah 6. Informasi mengenai rencana pengeboran air bawah tanah 3. 2.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pemboran air bawah tanah yang akan dilakukan. Fotocopy Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) 5. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis Perpanjangan izin : Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : 1. Maksud dan tujuan kegiatan lanjutan 4. Daftar Tenaga Ahli dalam bidang Air Bawah Tanah yang dimiliki 5. Surat persetujuan pemilik tanah bila lokasi pengeboran bukan milik sendiri 10.000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50. Fotocopy Akte pendirian perusahaan/SIUP/TDI/TDP 7. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7. Peta Topografi Skala 1 : 50. Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Data perkiraan penyaluran 6. Izin Pengeboran air bawah tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Rencana kerja dan perlatan 3. 1451K/ 10/ MEM/ 2000. Fotocopy izin Eksplorasi Air Bawah Tanah yang akan berakhir masa berlakunya 2. Fotocopy KTP Pemohon 38. standar teknis. Fotocopy sertifikat hak milik atas tanah atau bukti kepemilikan atas tanah 9. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis . Fotocopy Surat Izin juru Bor yang masih berlaku 6. 37.