SYARAT-SYARAT IZIN 1. Izin SIUJK Dasar hukum: Peraturan Daerah No.

4 Tahun 2001 tentang Pemberian Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Syarat:Umum 1. Daftar Pengurus Perusahaan 2. Daftar Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 3. Daftar Tenaga Non teknik 4. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 5. Daftar Pengalaman Pekerjaan 6. Daftar Peralatan Perusahaan 7. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir 8. Fotokopi Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan 9. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/HO/Surat Izin Gangguan 10. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWPD) 11. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan 12. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Teknik 13. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Pimpinan 14. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Tenaga Teknik 15. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi 16. Fotokopi Sertifikat Perusahaan/Sertifikat Badan Usaha (SBU) 17. Gambar Denah Alamat Perusahaan 18. Pas Foto Hitam Putih Pimpinan ukuran 4x6 tiga lembar 19. Pas Foto Hitam Putih Tenaga Teknik ukuran 2x3 tiga lembar 20. Mengisi Formulir sesuai dengan data Badan Usaha Konstruksi Syarat Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan Fotokopi IUJK rangkap 5(lima) Syarat Daftar Ulang Surat Permohonan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi Profil Perusahaan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi SPK(Surat Perintah Kerja ) 3(tiga) tahun terakhir dijilid Rangkap 1 bendel Syarat Daftar Legalisasi Fotokopi SIUJK Membawa SIUJK Asli 2. Izin HO Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. 2 / 2005. Syarat:Umum 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Sertifikat Tanah 3. Fotokopi IMBB atau surat mengurus/balik nama/alih fungsi IMB 4. Denah Tempat Usaha dan gambar situasi (Site Plan) Tempat Usaha yang jelas 5. Surat Pernyataan Tanah dan Bangunan tidak dalam sengketa 6. Surat Persetujuan dari tetangga sekitar tempat usaha dengan diketahui oleh pejabat wilayah setempat(RT, RW, Lurah dan Camat) 7. Stopmap Snelhekter Syarat:Badan Hukum Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Badan Hukum 1. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan/cabang perusahaan

1. 1. 2. 3.

1. 2.

Surat permohonan 2. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . 3. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli 3. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau bukti sewa menyewa. Mengisi Formulir Pendaftaran 2. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian Syarat:Duplikat Syarat umum + Syarat Duplikat 1. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian Syarat:Sewa Syarat umum + Syarat Sewa 1. Stopmap Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. 289/ MPP/ Kep/ 10/ 2001 Syarat:Umum 1. Fotokopi HO 3. Akte Pencabutan Syarat:Pencabutan Perorangan Syarat umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian 3. Fotokopi KTP 5. Syarat umum Syarat:Perpanjangan Syarat umum + Syarat Perpanjangan 1. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup Syarat:Gangguan Kecil 1. Surat permohonan 2.Syarat:Perorangan Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Perorangan 1. Surat permohonan 2. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Denah lokasi 4. Gambar GS (Gambar Situasi IMB) Syarat:Pencabutan Badan Hukum Syarat umum + Pencabutan Badan Hukum 1. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dikeluarkan oleh DLH 6. Izin TDI Dasar Hukum : Kep. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan Syarat:Duplikat 1. Memperindag No. Fotokopi NPWP 4.

Fotokopi Akte pendirian dan SK Mentri Kehakiman / Kwitansi Penerimaan Pengesahan 3. Materai 6. Akte Pembubaran dilampiri SK Pencabutan SIUP dan HO 3. 17 / 2005 • Peraturan Walikota Yogyakarta No. Melampirkan TDP asli/lama Syarat:Perubahan (Baik Perubahan Alamat. Surat Pernyataan (bila mana diperlukan) . 05 / 2006 Syarat:Umum 1.SIUJK. Fotokopi Izin Teknis (SIUK. TDP Lama dikembalikan Syarat:Duplikat Syarat Umum + Syarat Duplikat 1.TDI. Gambar Sketsa Lokasi 5.000 8. Mengisi Formulir Pendaftaran 7. Surat Permohonan 2. pimpinan/direktur. SIUP dan HO dilampirkan Syarat:Legalisir Syarat Umum + Syarat Legalisir 1. Stofmap Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1. Fotokopi KTP Direktur 2.dll) 6. Mengisi Formulir yang telah disediakan . Fotokopi NPWP 4. Surat Permohonan 2. Fotokopi TDP dan TDP asli dilampirkan 5. Fotokopi KTP Pemohon 3. Surat Permohonan 2. Izin INGANG Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2. TDP Lama dikembalikan Syarat:Pencabutan Berbadan Perorangan Syarat Umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. Fotokopi Akte Pendirian/Fotokopi Akte perubahan (Perubahan modal/saham. Surat Permohonan 2.SIUK. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. Fotokopi HO 5. Pimpinan dan Jenis Kegiatan) Syarat Umum + Syarat Perubahan 1. Gambar Rencana Jalan Masuk ( In Gang ) 6.4. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 3. Izin TDP • Perda Kota Yogyakarta No. perubahan jenis kegiatan) Syarat:Pencabutan Berbadan Hukum Syarat Umum + Syarat Pencabutan Berbadan Hukum 1. Fotokopi Sertifikat tanah atau Surat Ukur yang dikeluarkan Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4. alamat/kedudukan.

Mengisi Formulir yang telah disediakan . diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2. 3 Tahun 2002 15. Bagi Bangunan yang belum memiliki IMBB. Surat Pernyataan tidak bermaterai 7. Rumah Makan. agar melampirkan fotokopi sertifikat tanahnya. 4. Izin info pariwisata konsultan jasa promosi pariwisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Izin Usaha Perjalanan Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Akte pendirian perusahaan Syarat:Duplikat Pariwisata 1. Denah Situasi 3. Gambar rencana jalan masuk ( in-Gang) atau Saluran Air Hujan ( SAH ) 6. Izin SAH Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. Rencana Tapak / Sudy kelayakan/ Profil perusahaan Syarat:Daftar Ulang Pariwisata Syarat Umum + Syarat Daftar Ulang 1. 8 Tahun 2002 Syarat:Umum Pariwisata 1. Fotokopi Bukti diri yang sah 2. Izin SAL/SAK Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Denah lokasi 4. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. perjalanan insentif dan pameran Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 9 Tahun 2002 11. 2 Tahun 2002 9. Izin Usaha Restoran. Fotokopi Ijin Gangguan/HO 4. Gambar Sketsa lokasi 5. Fotokopi KTP Pemohon IZIN PARIWISATA 8. Fotokopi IMBB 2. Izin Usaha Rekreasi & Hiburan Umum Dasar Hukum :Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 4 Tahun 2002 14. Izin usaha impresariat Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. 5 Tahun 2002 10. Fotokopi Ijin Mendirikan Bangun Bangunan (IMBB) 3. 6 Tahun 2002 13. Tempat Makan & Jasa Boga Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Fotokopi KTP Pemohon 3.6. Fotokopi SK lama Syarat:Badan Hukum Pariwisata Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Fotokopi sertfikat tanah atau surat ukur yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4. Izin Usaha Obyek Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Izin usaha jasa konvensi. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) 5. Izin Usaha Hotel dan Penginapan Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . 7 Tahun 2002 12.

Daftar Riwayat hidup direktur/penanggungjawab lembaga/pemilik 9. Surat pernyataan 10. Fotokopi akte pendirian yang sudah disyahkan oleh Pengadilan Negeri setempat (untuk CV) atau Departemen Kehakiman Pusat (untuk PT) 2.Men. Keterangan domisili dari Kepala Kelurahan setempat. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan. Cotoh Serifikat kelulusan yang dikeluarkan lembaga 13. 7. 113/DPPTKDN/X/2004 Syarat:Umum 1. Pemuda dan Olahraga No. 4. Program pelatihan kerja yang antara lain meliputi kurikulum dan silabus. Mendiknas No. Surat Pernyataan tidak memberikan gelar bagi lulusannnya 10. Sanggup memasang papan nama dengan mencantumkan nomor izin dari Disnakertrans Kota Yogyakarta .Dirjen Pembinaan dan Penempatan Tenaga Kerja Dalam Negeri No. Izin PNF (Izin Pendirian Lembaga Pendidikan Non Formal) Dasar Hukum : Kep. Daftar sarana dan prasarana yang digunakan 6.terhitung sejak permohonan izin diajukan. penanggungjawab lembaga. Dirjen Pendidikan Luar Sekolah. Izin LPK (Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja) Dasar Hukum : • KEP. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3. Fotocopy surat pengesahan sebagai badan hukum atau KTP bagi pemohon perorangan. 5. Fotocopy deposito atas nama penanggungjawab LPK yang besarnya sesuai dengan biaya program pelatihan kerja yang diajukan. 261/U/1999 Kep. yang sekurang-kurangnya terdiri dari penanggungjawab lembaga. 6. Struktur program 11. Struktur organisasi yang berisi kedudukan pemilik. Daftar nama yang dilengkapi dengan riwayat hidup dari penanggungjawab LPK. Fotokopi IMBB/Surat Tanah 4. Fotocopy tanda bukti kepemilikan atau penguasaan sarana dan prasarana pelatihan kerja untuk sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sesuai dengan program pelatihan yang diselenggarakan. Surat Pernyataan tidak menjanjikan pekerjaan 11. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan. Mengisi Formulir yang telah disediakan 2. 110/E/MS/1999 Syarat:Umum 1. yang disahkan oleh penanggungjawab LPK 8. Foto berwarna 4x6 3 lembar Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3. Struktur organisasi.Tenaga Kerja dan Transmigrasi N0. Fotokopi SK lama/Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 17. 2.Catatan : Khusus untuk Izin Usaha Perjalanan Wisata Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 16. Daftar Pengelola Lembaga 7. Fotokopi KTP pemilik/penanggungjawab 5. Fotokopi ijazah pengajar 12. 9. tenaga kepelatihan/pendidik Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1. 229 / Men /2003 • Kep. penanggungjawab program pelatihan/pengelola. Program / Kurikulum / Silabus 8.

Surat Keterangan Domisili Perusahaan 4. Izin TDG(Tanda Daftar Gudang) Dasar Hukum : Kep. Surat Izin Tempat Usaha(HO) Kartu Pasar/SIUP Lama 3. Fotocopy KTP penanggungjawab gudang 6. Denah lokasi/site plan Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Mengisi Formulir yang disediakan dan ditandatangani diatas materai Rp. No. 105/MPP/Kep/2/1998 Syarat:Umum 1. Memenuhi kriteria kinerja yang baik.Menperindag.12. SIUP asli dikembalikan Syarat:Pencabutan Perorangan 1. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan atau penguasaan kendaraan bermotor STNK dan Uji Kendaraan 6.000. penilaian dilakukan oleh tim penilai 18. Fotocopy NPWP 5. Fotocopy status gudang : milik sendiri atau oranglain 4. Denah lokasi / situasi gudang 5. Neraca Perusahaan 6. 13. SIUP asli dikembalikan 20. Mengisi Formulir Permohonan 2. Izin SIUP (SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN) Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No.2. Fotokopi Ijin Gangguan (HO) 5. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan 19. 6. Fotocopy izin pendirian gudang dari Pemda (HO Gudang) 2. Akte Pembubaran 2. 17 / 2005 Peraturan Walikota No. Surat Permohonan 2. 05/2006 Syarat:Umum 1. Bagi LPK yang merupakan cabang dari lembaga pelatihan kerja induk. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Izin Usaha Angkutan Dasar Hukum : • Perda Kota Yogyakarta No 5 Tahun 2001 • Perda Kota Yogyakarta No 6 Tahun 2001 Syarat:Umum 1. Fotocopy KTP Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan 4. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor 7. Fotocopy NPWP Syarat:Pencabutan Badan Hukum 1. Snelhecter warna: merah/biru/kuning = 2 buah Syarat: CV Baru Syarat Umum + Syarat CV Baru . Fotokopy KTP Pemohon 8. wajib melampirkan surat penunjukan sebagai cabang. Fotocopy TDUP / SIUP / TDI atau Izin teknis lainnya 3.

Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Surat Permohonan 2. Hukum dan Perundang-Undangan.1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Jenis Kegiatan Usaha Syarat Umum + Syarat Perubahan Jenis Kegiatan Usaha 1. Surat Permohonan Syarat:Pencabutan Perorangan 1. dilengkapi bukti kwitansi dari Dep. Bukti Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Dep. SIUP lama dikembalikan Syarat:Perubahan Pimpinan Syarat Umum + Syarat Perubahan Pimpinan 1. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:FA Baru Syarat Umum + Syarat FA Baru 1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Nama Perusahaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Nama Perusahaan 1. Akte Notaris Pendirian Perusahaan dengan segala perubahannya 2. Foto Direktur/ Penanggung jawab 4x6 2 lembar Syarat:Koperasi Baru Syarat Umum + Syarat Koperasi Baru 1. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan CV 1. Hukum dan PerundangUndangan/Rekomendasi dari Notaris yang menyatakan pengesahan Anggaran Dasar yang telah diajukan dan telah diajukan dan masih dalam proses. Surat Permohonan 2. Surat keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa perusahaan bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan Terbuka 2. Susunan Pengurus Koperasi dari Dinas Perekonomian Kota Yogyakarta Syarat:Perubahan Modal Syarat Umum(Khusus PT tidak ada neraca perusahaan) + Syarat Perubahan Modal 1. Surat Permohonan . Surat Permohonan Syarat:Perubahan Bentuk Syarat Umum + Syarat Perubahan Bentuk 1. Fotocopy Surat tanda penerimaan laporan kewajiban tahun perusahaan (STPLKTP) tahun terakhir 3. Akte Pendirian Koperasi 2. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Kelembagaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Kelembagaan 1. Syarat: PT Tbk Baru Syarat Umum 1. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:PT Baru Syarat Umum + Syarat PT Baru 1.

Fotocopy SIUP/TDUP Kantor pusat yang di legalisir oleh pejabat yang menerbitkan(Rangkap Tiga) 2. Fotocopy KTP Penanggung jawab/Perwakilan 6. Surat permohonan dari Kantor Pusat dan Penunjukan Pimpinan Cabang Syarat:Legalisir 1. Data Teknis Instalasi Bor 22. Tahun 2000 Syarat:Umum 1. Surat Permohonan 2. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2.3. Tahun 2000. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. masing-masing sebanyak 6 lembar 3. Foto 4x6 sebanyak 2(dua) lembar 4. Surat Permohonan 3. Foto berwarna Instalasi Bor berukuran 9x12 cm dan 4x6 cm. HO terbitan Pusat 4. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT 1. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum . Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Pasak/Pantek Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya MineralNo. KTP Syarat:Buka Cabang CV. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT Tbk 1. Surat Permohonan ke kantor Pusat 3. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Surat Permohonan 3. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan Koperasi 1. Fotokopi SIUP Pusat yang dilegalisir 2. Fotocopy KTP Pemohon 4. Fotokopi SIUP 3. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Melampirkan SIUP asli 21. Koperasi 1. Surat Permohonan 3. Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. SK Pencabutan HO Syarat:Buka Cabang Perorangan 1. PT. PT Tbk. Surat Permohonan 3. Salinan Akte Notaris Tentang Pembukaan Cabang 3. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan FA 1. Surat Pernyataan Kepemilikan Instalasi Bor dengan Materai 2. Stop Map Snelhecter warna hijau 5.

Mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan. Fotocopy KTP Pemohon 11. Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah kurang dari 50 liter per detik 10. Surat izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 14. Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor 5. Fotocopy KTP Pemohon 3. Rekomendasi dari BPN b. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Izin Peruntukan Lahan Dasar Hukum : Perda no 5 tahun 1991 tentang Rencana Detail Tata Ruang Kota (Bab 5 pasal 39 ayat 1.000 atau lebih besar dan peta Topografi skala 1 : 50. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 23.000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50. Foto copy KTP pemohon g.000 yang menggambarkan lokasi sumur 4. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasi oleh Pemerintah Kota Yogyakarta 6. Berita acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan air bawah tanah 9.1. Gambar / foto rencana bangunan (denah dan tampak) e. Gambar konstruksi sumur 5. Peta Situasi skala 1 : 10. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum 1. Rencana pengambilan yang meliputi tujuan pemanfaatan dan debit/ jumlah air yang akan digunakan 7. Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Bor Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 2. Gambar Penampang Litologi/Batuan dan hasil rekaman Logging Sumur 3. Gambar denah lokasi c. Fotocopy Sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 12. Fatwa Rencana / Advice Planning tentang rencana peruntukan lahan yang akan dilaksanakan h. 2. Lokasi tata letak f. Syarat : Fotocopy sertifikat tanah (apabila tanah bukan milik sendiri harus dilampirkan surat persetujuan dari pemilik tanah. Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup d. a. Gambar denah situasi letak bangunan dan foto copy existing serta bagi pengembang dilengkapi dengan site plan lengkap dengan jaringan prasarana d. Surat persetujuan dari pemilik tanah jika lokasi pengeboran bukan milik sendiri 13. Surat Izin Pengeboran. Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 15. Rekomendasi dari Bappeda c. Gambar Bagan Penampang Penyelesaian Konstruksi sumur bor 4. b.2. Peta Situasi Skala 1 : 10. Berita Acara Sosialisasi pada masyarakat sekitar Sesuai dengan kegiatan peruntukan lahan yang dilaksanakan.000 yang menunjukan lokasi sumur bor 8. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 24. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan . Tahun 2000. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari laboratorium yang telah direkomendasi oleh pemerintah Kota Yogyakarta 7. Berita Acara uji pemompaan 6. persyaratan permohonan izin sebagaimana ayat (3) harus dilengkapi dengan rekomendasi dari Instansi terkait : a. Berita Acara pemasangan alat water meter pada setiap pipa pengambilan dan pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 8.3).

Rekomendasi dari Instansi Teknis terkait 10.6. RW. Sketsa Letak/lokasi dimana bangunan tersebut akan didirikan 8.000 5. Rekomenasi dari Kraton Yogyakarta i. Lampirkan Surat Pernyataan menanggung resiko konstruksi bangunan bermeterai Rp. 6000.4.000. Rekomendasi dari Instansi Tehnis lainnya 25. Foto Copy KTP Pemohon rangkap dua ( 2 ) 6. Kelurahan. Rekomendasi dari Balai Pelestarian dan Peninggalan Purbakala g.e. Rekomendasi dari BP3.6.apabila yang mengurus atau mengambil bukan Pemohon 11. Mengisi Blangko permohonan disediakan oleh Dinas Perijinan Kota Yogyakarta Disetujui tetangga dan dilegalisir/diketahui RT. Izin Peruntukan Lahan (IPL) 7. Salinan surat bukti hak tanah / Sertifikat tanah rangkap 2 ( dua ) 3. Kecamatan setempat 2. Izin Mendirikan Bangun-Bangunan (IMBB) A. Rekomendasi dari TNI AU h. Persyaratan Administrasi : 1. Surat kuasa bermetarai Rp.. Rencana Kerja dan syarat-syarat/RAB (Rencana Anggaran Belanja) 9.bila Bangunan Cagar Budaya . Rekomendasi dari Kantor Perlindungan Masyarakat dan Penanggulangan Kebakaran f. Surat Kerelaan dari pemilik tanah jika tanah bukan milik pemilik bangunan dengan materai Rp.

Gambar Rencana Denah. UKL dan UPL 3. Tampak Samping. Kuda-kuda beton. Lampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian RI 3.. saklar. Surat Pernyataan Kesanggupan menyediakan tempat parkir bermetari Rp. Ring balok. Tampak Depan dan Tampak Samping .6. Gambar Rencana Bangun-Bangunan 2. Persyaratan Teknis : -.untuk Mendirikan Menara/Tower/Antena. Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar 7.6. dll) 3. Surat Pernyataan Pengelolaan lingkungan ( SPPL ) 4. Detail. Tangga. Gambar pagar. Plat Lantai. 2.000 -. Rencana Titik Lampu. Gambar Rencana Instalasi (Titik lampu. stop kontak. Hitungan Kontruksi rangkap dua ( 2 ) 5.6. Rencana pondasi. dll) 3. Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) 8. Rekomendasi Kebakaran dari Kantor LinMas dan Penanggulangan Kebakaran 6. Surat Pernyataan sanggup menanggung resiko Kontruksi bermeterai Rp. Foto Bangunan (depan dan Samping) rangkap dua ( 2 ) diusahakan keseluruhan bangunan) 4. IPL untuk Mendirikan SPBU dan Rekomendasi dari Pertamina atau Pemasok Resmi 9. dll) 5.000. Ring balok. Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis. IPL. Amdal 2. Tampak Depan . Lampirkan Sketsa Lokasi/Denah Lokasi . Gambar Situasi/Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan (existing ). Surat pernyataan sanggup menanggung resiko kontruksi bermeterai Rp. Tangga. Bangunan Tidak Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Tidak Bertingkat 1. Rencana pondasi. Mengajukan Permohonan Kepada Kepala Dinas Perizinan 2. Site Plan /Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan 2. Sloof. Gambar pagar. Rencana atap. Gambar Rencana Denah. Rencana Titik Lampu.bila diperlukan. Lampirkan Foto copy KTP Pemohon 4. Septick Tank. Bangunan Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Bertingkat 1. Potongan Melintang dan Potongan Memanjang . Tampak Depan . Rencana atap.000 Bangunan Komersial Syarat Umum + Bangunan Komersial 1. Penyelidikan tanah rangkap ( 2 ) 6. Sp. Balok Lintel. Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar dan Hitungan konstruksi 5. Plat Lantai. Gambar Rencana Konstruksi (beserta detailnya) 4. Potongan Melintang dan Potongan Memanjang . Rekomendasi dari SubDinas Pengairan/Kimpraswil Propinsi DIY bila bangunan terletak di pinggir kali atau saluran pengairan 7. instalasi pemadam kebakaran) Penertiban Bangunan Syarat Umum + Penertiban Bangunan 1. Gambar Rencana dan Detail Sanitasi (SPAH. Sanitasi dan Detail Sanitasi. Sanitasi dan Detail Sanitasi 3. Tanda tangan Tetangga pada gambar rencana 4. Potongan . Denah . Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis.bila ada Gambar Titik Lampu.B. Balok Lintel.Gambar Pagar . Sloof. Tampak Samping. Detail. Kuda-kuda beton. Sanitasi dan Detail Sanitasi. Site Plan yang menjadi satu kesatuan dengan IPL harus disetujui oleh BAPPEDA dan Dinas Kimpraswil Kota Yogyakarta Legalisir 1.( Untuk usaha 5.

Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL • • 28. Walikotamadya Kep. Daftar Peserta 3. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1.26. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. Ka.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. Daerah Tk. Daerah Tk. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. 38/12/2004 • Kpts. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. II Yogyakarta No. Walikotamadya Kep. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1. Walikotamadya Kep. maka permohonan izin dilampiri : . Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. Ka.BAPPEDA Prop. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Izin Kuliah Kerja Nyata Dasar Hukum : • Kpts. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM 5 Surat Pengantar dari Sponsor/Lembaga. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. Ka. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. 38/12/2004 • Kpts. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. Ka. Gubernur DIY No. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. II Yogyakarta No. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Design Research / Proposal 2. Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. Gubernur DIY No. 38/12/2004 Kpts. Gubernur DIY No. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. 27. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Praktek Kerja Lapangan 1. Izin Praktek kerja lapangan Dasar Hukum : Kpts.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. II Yogyakarta No.BAPPEDA Prop. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. Izin Penelitian Dasar hukum: • Kpts. Daerah Tk.

Rental VCD/LCD/CD. Fotocopy sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 6.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1:50. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq.Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait.Bioskop Dasar Hukum : • Keputusan Walikota No. . Peta Situasi skala 1: 10. Jadwal / Waktu Shooting 5. Informasi mengenai rencana penurapan mata air dilengkapi gambar rancangan bangunan rencana penurapan air mata air yang telah disetujuai oleh instansi yang berwenang 3. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 31.Judul Film . Izin Penurapan mata air Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Ka. Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Daftar Peserta 3. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1.05/2006 Persyaratan : 1. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Kontraktor Bangunan yang masih berlaku 4. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Izin Pengambilan Mata air Dasar Hukum : . 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. 17/2001 • Peraturan Walikota No. Memberikan Copy hasilnya sebagai dokumen Pemerintah Kota Yogyakarta. Ka. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. Design Research / Proposal 2. Tempat dan Lokasi Shooting 4.BAPPEDA Prop. 30. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku 5. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan.00 yang memperlihatkan titik lokasi rencana penurapan mata air yang akan dilakukan 2.Rencana Pelaksanaan 2. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. Surat persetujuan pemilik tanah jika lokasi penurapan bukan milik sendiri 7. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. 6.Nama Pemohon .Alamat Pemohon .Penggambaran adegan syuting . Izin Shooting Film. Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL o 29. Surat Persetujuan Pemilik/Pengelola Tempat/Lokasi yang digunakan untuk Shooting. dengan mencantumkan . Fotocopy KTP Pemohon 3. Perusahaan atau perorangan mengajukan permohonan. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5. Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY.

Tahun 2000. Cq. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . 1454 K/30/MEM/ 2000. Salinan ijasah calon juru bor dengan pendidikan paling rendah SMU atau yang sederajat. Izin Juru Bor Dasar Hukum: Syarat: 1.000 yang • menunjukkan lokasi mata air • Berita Acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan mata air • Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan mata air kurang dari 50 liter perdetik • Fotocopy KTP Pemohon • Fotocopy sertifikat hak miliki tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah • Surat persetujuan pemilik tanah.• Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Perlindungan lingkungan. Biodata Perusahaan 3.000 (atau lebih ) dan peta topografi skala 1 : 50. • Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Fotocopy KTP Pemohon • Bukti pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah dan pernyataan telah memasang water meter 32. Data mengenai kapasitas Penyimpanan 5. Rekomendasi dari Pertamina 8. Fotocopy KTP Pemohon 2. dan melampirkan : 1. jika lokasi pengeboran buklan milik sendiri • Surat Izin lokasi / IMBB/ Izin Gangguan • Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air Perpanjangan izin : • Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari • Sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : • Fotocopy Surat Izin pengambilan mata air yang akan berakhir masa berlakunya. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7. standar teknis. . 33. Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon Baru : • Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : • Laporan penyelesaian penurapan mata air dilampiri : – Surat Izin Penurapan – Gambar penampang penyelesaian konstruksi bangunan penurapan – Berita Acara pengawasan pelaksanaan konstruksi bangunan penurapan – Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Peta Situasi skala 1: 10. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Peta Lokasi 4. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Data perkiraan penyaluran 6. Izin Pendirian SPBU Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No.

dan melampirkan : 1. Biodata Perusahaan 3.Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi .Pelumas bekas yang dihasilkan wajib disalurkan kepasa perusahaan pemegang izin penolahan pelumas bekas 3. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Fotocopy KTP Pemohon 2. Perlindungan lingkungan. Cq. standar teknis. Cq. Data mengenai fasilitas penampungan f. Informasi teknis d. Tahun 2000. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Tahun 2000. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . standar teknis. Data peralatan yang digunakan 2. dan melampirkan : a. Surat Keterangan Wajib Daftar Perusahaan 7. Foto copy KTP calon juru bor yang masih berlaku 5. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : 1. 36. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku. Izin Pemasaran Bahan Bakar Khusus untuk mesin 2 langkah Dasar Hukum : • Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Perlindungan lingkungan. Tahun 2000.undangan yang berlaku. 1454 K/30/ MEM/ 2000.2. Fotocopy KTP Pemohon 2. Izin Pengumpulan dan Penyaluran Pelumas bekas Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Surat Izin Tempat Usaha / HO/ penimbunan pelumas e. Data mengenai kapasitas Penyimpanan . Fotocopy KTP Pemohon b. Surat Keterangan domisili 5. Pas Foto calon juru bor berwarna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar 4. Cq. Izin Pendirian depot Lokal Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang . Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi dan melampirkan : 1. Peta Lokasi 4. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 6. Biodata Perusahaan 3. Biodata Perusahaan c. 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. Informasi teknis 4.Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. 35. Sertifikat ketrampilan kerja dan sertifikat keahlian kerja dari Asosiasi 34. Pengalaman kerja calon juru bor lebih dari 3 tahun di bidang pengeboran air bawah tanah (dilengkapi dengan bukti-bukti pengalaman kerja) 3.

dan Surat Izin Juru Bor (SIJB) yang sah 6. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah yang masih berlaku 4. Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Daftar Tenaga Ahli dalam bidang Air Bawah Tanah yang dimiliki 5. Surat persetujuan pemilik tanah bila lokasi pengeboran bukan milik sendiri 10.000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50. Fotocopy Surat Izin juru Bor yang masih berlaku 6. Fotocopy Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) 5. Surat Tanda Instalasi Bor (STIB). 37. Tanda bukti kepemilikan 1 (buah) sumur pantau yang dilengkapi alat perekam otomatis muka air (automatic Water Meter/ AWLR) bagi pemohon sumur kelima atau debit pengambilan lebih besar dari 50 liter per detik dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 hektar 12. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Fotocopy izin Eksplorasi Air Bawah Tanah yang akan berakhir masa berlakunya 2. Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Rencana kerja dan perlatan 3. 2. Surat Izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 11. Fotocopy KTP Pemohon 7. Izin Pengeboran air bawah tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Fotocopy sertifikat hak milik atas tanah atau bukti kepemilikan atas tanah 9. Peta Situasi skala 1 : 10. Fotocopy Akte pendirian perusahaan/SIUP/TDI/TDP 7. Rekomendasi dari Pertamina 8.000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air bawah tanah 4.5. Rencana kerja lanjutan 5. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7. Alasan permohonan perpanjangan izin 3. Maksud dan tujuan kegiatan lanjutan 4. Data perkiraan penyaluran 6. Fotocopy KTP Pemohon 38. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis . Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis Perpanjangan izin : Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : 1. Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pemboran air bawah tanah yang akan dilakukan. standar teknis. Fotocopy KTP pemohon 8. Perlindungan lingkungan. 1451K/ 10/ MEM/ 2000. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Informasi mengenai rencana pengeboran air bawah tanah 3. Fotocopy surat izin perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT). Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Peta Topografi Skala 1 : 50. Maksud dan tujuan kegiatan 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful