SYARAT-SYARAT IZIN 1. Izin SIUJK Dasar hukum: Peraturan Daerah No.

4 Tahun 2001 tentang Pemberian Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Syarat:Umum 1. Daftar Pengurus Perusahaan 2. Daftar Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 3. Daftar Tenaga Non teknik 4. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 5. Daftar Pengalaman Pekerjaan 6. Daftar Peralatan Perusahaan 7. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir 8. Fotokopi Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan 9. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/HO/Surat Izin Gangguan 10. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWPD) 11. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan 12. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Teknik 13. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Pimpinan 14. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Tenaga Teknik 15. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi 16. Fotokopi Sertifikat Perusahaan/Sertifikat Badan Usaha (SBU) 17. Gambar Denah Alamat Perusahaan 18. Pas Foto Hitam Putih Pimpinan ukuran 4x6 tiga lembar 19. Pas Foto Hitam Putih Tenaga Teknik ukuran 2x3 tiga lembar 20. Mengisi Formulir sesuai dengan data Badan Usaha Konstruksi Syarat Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan Fotokopi IUJK rangkap 5(lima) Syarat Daftar Ulang Surat Permohonan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi Profil Perusahaan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi SPK(Surat Perintah Kerja ) 3(tiga) tahun terakhir dijilid Rangkap 1 bendel Syarat Daftar Legalisasi Fotokopi SIUJK Membawa SIUJK Asli 2. Izin HO Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. 2 / 2005. Syarat:Umum 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Sertifikat Tanah 3. Fotokopi IMBB atau surat mengurus/balik nama/alih fungsi IMB 4. Denah Tempat Usaha dan gambar situasi (Site Plan) Tempat Usaha yang jelas 5. Surat Pernyataan Tanah dan Bangunan tidak dalam sengketa 6. Surat Persetujuan dari tetangga sekitar tempat usaha dengan diketahui oleh pejabat wilayah setempat(RT, RW, Lurah dan Camat) 7. Stopmap Snelhekter Syarat:Badan Hukum Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Badan Hukum 1. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan/cabang perusahaan

1. 1. 2. 3.

1. 2.

Stopmap Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dikeluarkan oleh DLH 6. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup Syarat:Gangguan Kecil 1. Surat permohonan 2. Denah lokasi 4. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli 3. Fotokopi KTP 5. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. 3. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian Syarat:Sewa Syarat umum + Syarat Sewa 1. Akte Pencabutan Syarat:Pencabutan Perorangan Syarat umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. Surat permohonan 2. Fotokopi NPWP 4. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian 3. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian Syarat:Duplikat Syarat umum + Syarat Duplikat 1. Fotokopi HO 3. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . Surat permohonan 2.Syarat:Perorangan Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Perorangan 1. 289/ MPP/ Kep/ 10/ 2001 Syarat:Umum 1. Gambar GS (Gambar Situasi IMB) Syarat:Pencabutan Badan Hukum Syarat umum + Pencabutan Badan Hukum 1. Memperindag No. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Izin TDI Dasar Hukum : Kep. Syarat umum Syarat:Perpanjangan Syarat umum + Syarat Perpanjangan 1. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau bukti sewa menyewa. Mengisi Formulir Pendaftaran 2. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan Syarat:Duplikat 1.

Fotokopi KTP Direktur 2. Fotokopi TDP dan TDP asli dilampirkan 5. Surat Permohonan 2.SIUJK.dll) 6. Fotokopi NPWP 4. Mengisi Formulir Pendaftaran 7.000 8. Surat Pernyataan (bila mana diperlukan) . Fotokopi Sertifikat tanah atau Surat Ukur yang dikeluarkan Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4. Fotokopi Izin Teknis (SIUK. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 3. Materai 6.SIUK. Izin INGANG Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. perubahan jenis kegiatan) Syarat:Pencabutan Berbadan Hukum Syarat Umum + Syarat Pencabutan Berbadan Hukum 1. 05 / 2006 Syarat:Umum 1. Fotokopi KTP Pemohon 3. Surat Permohonan 2. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. Surat Permohonan 2. 17 / 2005 • Peraturan Walikota Yogyakarta No. alamat/kedudukan. diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2. Izin TDP • Perda Kota Yogyakarta No. TDP Lama dikembalikan Syarat:Pencabutan Berbadan Perorangan Syarat Umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. Fotokopi Akte pendirian dan SK Mentri Kehakiman / Kwitansi Penerimaan Pengesahan 3. SIUP dan HO dilampirkan Syarat:Legalisir Syarat Umum + Syarat Legalisir 1.4. Melampirkan TDP asli/lama Syarat:Perubahan (Baik Perubahan Alamat. Gambar Sketsa Lokasi 5. Surat Permohonan 2. Fotokopi HO 5. Akte Pembubaran dilampiri SK Pencabutan SIUP dan HO 3. pimpinan/direktur.TDI. Gambar Rencana Jalan Masuk ( In Gang ) 6. Stofmap Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1. Pimpinan dan Jenis Kegiatan) Syarat Umum + Syarat Perubahan 1. Mengisi Formulir yang telah disediakan . TDP Lama dikembalikan Syarat:Duplikat Syarat Umum + Syarat Duplikat 1. Fotokopi Akte Pendirian/Fotokopi Akte perubahan (Perubahan modal/saham.

Gambar Sketsa lokasi 5. Izin info pariwisata konsultan jasa promosi pariwisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Izin Usaha Perjalanan Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. 4. 7 Tahun 2002 12. Fotokopi KTP Pemohon IZIN PARIWISATA 8. Mengisi Formulir yang telah disediakan . Fotokopi sertfikat tanah atau surat ukur yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. Akte pendirian perusahaan Syarat:Duplikat Pariwisata 1. Rumah Makan. Izin Usaha Restoran. 5 Tahun 2002 10. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2. Bagi Bangunan yang belum memiliki IMBB. Rencana Tapak / Sudy kelayakan/ Profil perusahaan Syarat:Daftar Ulang Pariwisata Syarat Umum + Syarat Daftar Ulang 1. Izin usaha impresariat Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. 3 Tahun 2002 15. Fotokopi Ijin Gangguan/HO 4. Izin SAL/SAK Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Tempat Makan & Jasa Boga Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Izin SAH Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . 6 Tahun 2002 13. Fotokopi Ijin Mendirikan Bangun Bangunan (IMBB) 3. perjalanan insentif dan pameran Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 9 Tahun 2002 11. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) 5. 2 Tahun 2002 9. Fotokopi KTP Pemohon 3.6. Fotokopi SK lama Syarat:Badan Hukum Pariwisata Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Surat Pernyataan tidak bermaterai 7. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. Fotokopi IMBB 2. Fotokopi Bukti diri yang sah 2. Gambar rencana jalan masuk ( in-Gang) atau Saluran Air Hujan ( SAH ) 6. 8 Tahun 2002 Syarat:Umum Pariwisata 1. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. agar melampirkan fotokopi sertifikat tanahnya. Denah lokasi 4. Izin Usaha Obyek Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Izin Usaha Hotel dan Penginapan Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Izin Usaha Rekreasi & Hiburan Umum Dasar Hukum :Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 4 Tahun 2002 14. Izin usaha jasa konvensi. Denah Situasi 3.

229 / Men /2003 • Kep. Pemuda dan Olahraga No. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan.Men. Fotokopi IMBB/Surat Tanah 4. 6. yang sekurang-kurangnya terdiri dari penanggungjawab lembaga. Sanggup memasang papan nama dengan mencantumkan nomor izin dari Disnakertrans Kota Yogyakarta .Dirjen Pembinaan dan Penempatan Tenaga Kerja Dalam Negeri No. tenaga kepelatihan/pendidik Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1. Daftar nama yang dilengkapi dengan riwayat hidup dari penanggungjawab LPK. 110/E/MS/1999 Syarat:Umum 1. Fotocopy tanda bukti kepemilikan atau penguasaan sarana dan prasarana pelatihan kerja untuk sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sesuai dengan program pelatihan yang diselenggarakan. Struktur organisasi. 2. Fotocopy deposito atas nama penanggungjawab LPK yang besarnya sesuai dengan biaya program pelatihan kerja yang diajukan. Cotoh Serifikat kelulusan yang dikeluarkan lembaga 13. Daftar Riwayat hidup direktur/penanggungjawab lembaga/pemilik 9. Fotokopi KTP pemilik/penanggungjawab 5. Struktur organisasi yang berisi kedudukan pemilik. Fotocopy surat pengesahan sebagai badan hukum atau KTP bagi pemohon perorangan. 113/DPPTKDN/X/2004 Syarat:Umum 1. 7. penanggungjawab program pelatihan/pengelola. Struktur program 11.Catatan : Khusus untuk Izin Usaha Perjalanan Wisata Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 16. Izin PNF (Izin Pendirian Lembaga Pendidikan Non Formal) Dasar Hukum : Kep. Surat Pernyataan tidak menjanjikan pekerjaan 11. Fotokopi akte pendirian yang sudah disyahkan oleh Pengadilan Negeri setempat (untuk CV) atau Departemen Kehakiman Pusat (untuk PT) 2. Mengisi Formulir yang telah disediakan 2. Program pelatihan kerja yang antara lain meliputi kurikulum dan silabus. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan. yang disahkan oleh penanggungjawab LPK 8. 4. Daftar sarana dan prasarana yang digunakan 6. 9. Dirjen Pendidikan Luar Sekolah. Izin LPK (Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja) Dasar Hukum : • KEP. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3. Surat pernyataan 10. Foto berwarna 4x6 3 lembar Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Daftar Pengelola Lembaga 7. Fotokopi SK lama/Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 17. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3. Fotokopi ijazah pengajar 12. Mendiknas No. 5. Keterangan domisili dari Kepala Kelurahan setempat. Surat Pernyataan tidak memberikan gelar bagi lulusannnya 10.terhitung sejak permohonan izin diajukan. penanggungjawab lembaga. Program / Kurikulum / Silabus 8.Tenaga Kerja dan Transmigrasi N0. 261/U/1999 Kep.

wajib melampirkan surat penunjukan sebagai cabang. Fotokopy KTP Pemohon 8. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan 19. Memenuhi kriteria kinerja yang baik. Fotokopi Ijin Gangguan (HO) 5.12. 05/2006 Syarat:Umum 1. Mengisi Formulir Permohonan 2. Izin TDG(Tanda Daftar Gudang) Dasar Hukum : Kep. 17 / 2005 Peraturan Walikota No. Surat Izin Tempat Usaha(HO) Kartu Pasar/SIUP Lama 3. Denah lokasi / situasi gudang 5. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan atau penguasaan kendaraan bermotor STNK dan Uji Kendaraan 6. No. Fotocopy KTP Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan 4. Fotocopy TDUP / SIUP / TDI atau Izin teknis lainnya 3. Fotocopy NPWP Syarat:Pencabutan Badan Hukum 1. Fotocopy status gudang : milik sendiri atau oranglain 4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. 6. Fotocopy izin pendirian gudang dari Pemda (HO Gudang) 2. penilaian dilakukan oleh tim penilai 18. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor 7. 105/MPP/Kep/2/1998 Syarat:Umum 1. Denah lokasi/site plan Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Mengisi Formulir yang disediakan dan ditandatangani diatas materai Rp. Izin Usaha Angkutan Dasar Hukum : • Perda Kota Yogyakarta No 5 Tahun 2001 • Perda Kota Yogyakarta No 6 Tahun 2001 Syarat:Umum 1. 13. Fotocopy NPWP 5. Izin SIUP (SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN) Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. SIUP asli dikembalikan 20. Surat Permohonan 2. Snelhecter warna: merah/biru/kuning = 2 buah Syarat: CV Baru Syarat Umum + Syarat CV Baru . Neraca Perusahaan 6.Menperindag. Bagi LPK yang merupakan cabang dari lembaga pelatihan kerja induk. SIUP asli dikembalikan Syarat:Pencabutan Perorangan 1. Akte Pembubaran 2. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 4. Fotocopy KTP penanggungjawab gudang 6.000.2.

Akte Notaris Pendirian Perusahaan dengan segala perubahannya 2. Fotocopy Surat tanda penerimaan laporan kewajiban tahun perusahaan (STPLKTP) tahun terakhir 3. Foto Direktur/ Penanggung jawab 4x6 2 lembar Syarat:Koperasi Baru Syarat Umum + Syarat Koperasi Baru 1. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:FA Baru Syarat Umum + Syarat FA Baru 1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Kelembagaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Kelembagaan 1. Hukum dan Perundang-Undangan. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Hukum dan PerundangUndangan/Rekomendasi dari Notaris yang menyatakan pengesahan Anggaran Dasar yang telah diajukan dan telah diajukan dan masih dalam proses. Surat Permohonan 2.1. Akte Pendirian Koperasi 2. Susunan Pengurus Koperasi dari Dinas Perekonomian Kota Yogyakarta Syarat:Perubahan Modal Syarat Umum(Khusus PT tidak ada neraca perusahaan) + Syarat Perubahan Modal 1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Jenis Kegiatan Usaha Syarat Umum + Syarat Perubahan Jenis Kegiatan Usaha 1. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan CV 1. Bukti Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Dep. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Bentuk Syarat Umum + Syarat Perubahan Bentuk 1. Syarat: PT Tbk Baru Syarat Umum 1. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:PT Baru Syarat Umum + Syarat PT Baru 1. Surat Permohonan Syarat:Pencabutan Perorangan 1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Nama Perusahaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Nama Perusahaan 1. Surat Permohonan 2. Surat keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa perusahaan bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan Terbuka 2. Surat Permohonan . SIUP lama dikembalikan Syarat:Perubahan Pimpinan Syarat Umum + Syarat Perubahan Pimpinan 1. dilengkapi bukti kwitansi dari Dep.

Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. HO terbitan Pusat 4. Salinan Akte Notaris Tentang Pembukaan Cabang 3. Tahun 2000. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT 1. PT Tbk. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan Koperasi 1. Data Teknis Instalasi Bor 22. KTP Syarat:Buka Cabang CV. Surat Permohonan 2. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum . Surat Permohonan 3. Melampirkan SIUP asli 21. SK Pencabutan HO Syarat:Buka Cabang Perorangan 1. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan FA 1. Surat permohonan dari Kantor Pusat dan Penunjukan Pimpinan Cabang Syarat:Legalisir 1. Foto 4x6 sebanyak 2(dua) lembar 4. Fotocopy KTP Pemohon 4. Surat Pernyataan Kepemilikan Instalasi Bor dengan Materai 2. masing-masing sebanyak 6 lembar 3. Foto berwarna Instalasi Bor berukuran 9x12 cm dan 4x6 cm. Surat Permohonan 3. Fotocopy SIUP/TDUP Kantor pusat yang di legalisir oleh pejabat yang menerbitkan(Rangkap Tiga) 2. Stop Map Snelhecter warna hijau 5. Koperasi 1. Surat Permohonan 3. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Fotokopi SIUP Pusat yang dilegalisir 2. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT Tbk 1. Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Pasak/Pantek Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya MineralNo. Surat Permohonan 3. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2.3. Fotokopi SIUP 3. PT. Surat Permohonan ke kantor Pusat 3. Tahun 2000 Syarat:Umum 1. Fotocopy KTP Penanggung jawab/Perwakilan 6. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000.

Fotocopy KTP Pemohon 11. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 23. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari laboratorium yang telah direkomendasi oleh pemerintah Kota Yogyakarta 7. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum 1. 2. 2. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 24. Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Bor Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 15. Lokasi tata letak f. Gambar denah situasi letak bangunan dan foto copy existing serta bagi pengembang dilengkapi dengan site plan lengkap dengan jaringan prasarana d. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan . a. Mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan. b. Tahun 2000. Peta Situasi Skala 1 : 10. Berita Acara Sosialisasi pada masyarakat sekitar Sesuai dengan kegiatan peruntukan lahan yang dilaksanakan. Rekomendasi dari Bappeda c.000 yang menggambarkan lokasi sumur 4.000 atau lebih besar dan peta Topografi skala 1 : 50. Fatwa Rencana / Advice Planning tentang rencana peruntukan lahan yang akan dilaksanakan h. Surat Izin Pengeboran. Fotocopy KTP Pemohon 3. Rencana pengambilan yang meliputi tujuan pemanfaatan dan debit/ jumlah air yang akan digunakan 7. Rekomendasi dari BPN b. Gambar konstruksi sumur 5. Surat izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 14.000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50. Foto copy KTP pemohon g. Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah kurang dari 50 liter per detik 10. Gambar denah lokasi c. Surat persetujuan dari pemilik tanah jika lokasi pengeboran bukan milik sendiri 13. Syarat : Fotocopy sertifikat tanah (apabila tanah bukan milik sendiri harus dilampirkan surat persetujuan dari pemilik tanah. Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup d.3). 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasi oleh Pemerintah Kota Yogyakarta 6. Berita Acara pemasangan alat water meter pada setiap pipa pengambilan dan pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 8. Gambar Bagan Penampang Penyelesaian Konstruksi sumur bor 4. Peta Situasi skala 1 : 10. Gambar / foto rencana bangunan (denah dan tampak) e.2. Izin Peruntukan Lahan Dasar Hukum : Perda no 5 tahun 1991 tentang Rencana Detail Tata Ruang Kota (Bab 5 pasal 39 ayat 1. Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor 5.1. Gambar Penampang Litologi/Batuan dan hasil rekaman Logging Sumur 3. Berita acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan air bawah tanah 9.000 yang menunjukan lokasi sumur bor 8. persyaratan permohonan izin sebagaimana ayat (3) harus dilengkapi dengan rekomendasi dari Instansi terkait : a. Fotocopy Sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 12. Berita Acara uji pemompaan 6.

bila Bangunan Cagar Budaya . Lampirkan Surat Pernyataan menanggung resiko konstruksi bangunan bermeterai Rp.e.4.000 5. Rekomenasi dari Kraton Yogyakarta i. Surat kuasa bermetarai Rp. Foto Copy KTP Pemohon rangkap dua ( 2 ) 6. Kelurahan. Sketsa Letak/lokasi dimana bangunan tersebut akan didirikan 8.. Salinan surat bukti hak tanah / Sertifikat tanah rangkap 2 ( dua ) 3. Rencana Kerja dan syarat-syarat/RAB (Rencana Anggaran Belanja) 9.apabila yang mengurus atau mengambil bukan Pemohon 11. Rekomendasi dari TNI AU h.6. Kecamatan setempat 2. Izin Peruntukan Lahan (IPL) 7. 6000. RW. Surat Kerelaan dari pemilik tanah jika tanah bukan milik pemilik bangunan dengan materai Rp. Izin Mendirikan Bangun-Bangunan (IMBB) A. Rekomendasi dari Instansi Teknis terkait 10. Rekomendasi dari Balai Pelestarian dan Peninggalan Purbakala g. Rekomendasi dari BP3.000. Mengisi Blangko permohonan disediakan oleh Dinas Perijinan Kota Yogyakarta Disetujui tetangga dan dilegalisir/diketahui RT. Persyaratan Administrasi : 1. Rekomendasi dari Instansi Tehnis lainnya 25. Rekomendasi dari Kantor Perlindungan Masyarakat dan Penanggulangan Kebakaran f.6.

Gambar Rencana Instalasi (Titik lampu. Balok Lintel. Denah .6. Plat Lantai.000 -. Surat Pernyataan sanggup menanggung resiko Kontruksi bermeterai Rp. dll) 3. Sanitasi dan Detail Sanitasi. Rencana Titik Lampu.. Potongan Melintang dan Potongan Memanjang . Tampak Depan dan Tampak Samping . Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar 7. Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis. Detail.Gambar Pagar . Gambar pagar. Mengajukan Permohonan Kepada Kepala Dinas Perizinan 2. Tangga.bila ada Gambar Titik Lampu. Tampak Samping.000. Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) 8. Rekomendasi Kebakaran dari Kantor LinMas dan Penanggulangan Kebakaran 6. Rencana atap. Rencana pondasi. Sp. Potongan . Gambar Rencana Konstruksi (beserta detailnya) 4.B. Detail. Tampak Depan . dll) 3. Penyelidikan tanah rangkap ( 2 ) 6. Surat Pernyataan Kesanggupan menyediakan tempat parkir bermetari Rp. Plat Lantai. Rencana atap.6.6. 2. Hitungan Kontruksi rangkap dua ( 2 ) 5. Gambar Rencana Bangun-Bangunan 2. Tampak Depan . Kuda-kuda beton.bila diperlukan. Bangunan Tidak Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Tidak Bertingkat 1. Rencana pondasi. Gambar Rencana Denah. Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar dan Hitungan konstruksi 5. Sanitasi dan Detail Sanitasi.untuk Mendirikan Menara/Tower/Antena. IPL untuk Mendirikan SPBU dan Rekomendasi dari Pertamina atau Pemasok Resmi 9. Sloof.000 Bangunan Komersial Syarat Umum + Bangunan Komersial 1. Site Plan /Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan 2. Balok Lintel. Gambar pagar. Gambar Rencana Denah. Surat Pernyataan Pengelolaan lingkungan ( SPPL ) 4. Ring balok. Tanda tangan Tetangga pada gambar rencana 4.( Untuk usaha 5. stop kontak. UKL dan UPL 3. Site Plan yang menjadi satu kesatuan dengan IPL harus disetujui oleh BAPPEDA dan Dinas Kimpraswil Kota Yogyakarta Legalisir 1. Gambar Situasi/Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan (existing ). Kuda-kuda beton. Sloof. IPL. Surat pernyataan sanggup menanggung resiko kontruksi bermeterai Rp. Lampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian RI 3. Rekomendasi dari SubDinas Pengairan/Kimpraswil Propinsi DIY bila bangunan terletak di pinggir kali atau saluran pengairan 7. Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis. Sanitasi dan Detail Sanitasi 3. Tampak Samping. Bangunan Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Bertingkat 1. saklar. Ring balok. Persyaratan Teknis : -. dll) 5. Rencana Titik Lampu. Gambar Rencana dan Detail Sanitasi (SPAH. Septick Tank. Lampirkan Foto copy KTP Pemohon 4. Foto Bangunan (depan dan Samping) rangkap dua ( 2 ) diusahakan keseluruhan bangunan) 4. Amdal 2. Tangga. Lampirkan Sketsa Lokasi/Denah Lokasi . instalasi pemadam kebakaran) Penertiban Bangunan Syarat Umum + Penertiban Bangunan 1. Potongan Melintang dan Potongan Memanjang .

DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. 27. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. Walikotamadya Kep. Gubernur DIY No. Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. Daerah Tk. Daerah Tk. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1. II Yogyakarta No.26. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Praktek Kerja Lapangan 1. Gubernur DIY No. Izin Kuliah Kerja Nyata Dasar Hukum : • Kpts. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM 5 Surat Pengantar dari Sponsor/Lembaga. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Daerah Tk. Izin Praktek kerja lapangan Dasar Hukum : Kpts. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. maka permohonan izin dilampiri : . Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. Ka. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Ka. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan.BAPPEDA Prop. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. 38/12/2004 • Kpts. II Yogyakarta No.BAPPEDA Prop. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL • • 28. Daftar Peserta 3. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5. Izin Penelitian Dasar hukum: • Kpts. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. 38/12/2004 Kpts. Walikotamadya Kep. Ka. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1. Ka. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Design Research / Proposal 2. II Yogyakarta No. Walikotamadya Kep. 38/12/2004 • Kpts. Gubernur DIY No.

dengan mencantumkan . 6. Surat persetujuan pemilik tanah jika lokasi penurapan bukan milik sendiri 7. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. Perusahaan atau perorangan mengajukan permohonan.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1.Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Daftar Peserta 3. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL o 29. Memberikan Copy hasilnya sebagai dokumen Pemerintah Kota Yogyakarta. Peta Situasi skala 1: 10. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku 5. Izin Shooting Film. Rental VCD/LCD/CD. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Kontraktor Bangunan yang masih berlaku 4. Ka. Jadwal / Waktu Shooting 5. Surat Persetujuan Pemilik/Pengelola Tempat/Lokasi yang digunakan untuk Shooting.Alamat Pemohon .000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1:50. 17/2001 • Peraturan Walikota No.BAPPEDA Prop. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar.Rencana Pelaksanaan 2. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. Izin Penurapan mata air Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Design Research / Proposal 2.Nama Pemohon . 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. Tempat dan Lokasi Shooting 4. Fotocopy sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 6. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1. Ka. Izin Pengambilan Mata air Dasar Hukum : .Judul Film . Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. . harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Fotocopy KTP Pemohon 3. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta.Penggambaran adegan syuting . Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 31.Bioskop Dasar Hukum : • Keputusan Walikota No.00 yang memperlihatkan titik lokasi rencana penurapan mata air yang akan dilakukan 2. 30.05/2006 Persyaratan : 1. Informasi mengenai rencana penurapan mata air dilengkapi gambar rancangan bangunan rencana penurapan air mata air yang telah disetujuai oleh instansi yang berwenang 3.

. Tahun 2000. Biodata Perusahaan 3. Cq. Perlindungan lingkungan.000 (atau lebih ) dan peta topografi skala 1 : 50. standar teknis. Izin Pendirian SPBU Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 1454 K/30/MEM/ 2000. Fotocopy KTP Pemohon 2. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Salinan ijasah calon juru bor dengan pendidikan paling rendah SMU atau yang sederajat. Data mengenai kapasitas Penyimpanan 5. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Izin Juru Bor Dasar Hukum: Syarat: 1. dan melampirkan : 1. Peta Lokasi 4. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7.000 yang • menunjukkan lokasi mata air • Berita Acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan mata air • Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan mata air kurang dari 50 liter perdetik • Fotocopy KTP Pemohon • Fotocopy sertifikat hak miliki tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah • Surat persetujuan pemilik tanah. Data perkiraan penyaluran 6. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. • Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Fotocopy KTP Pemohon • Bukti pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah dan pernyataan telah memasang water meter 32.• Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon Baru : • Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : • Laporan penyelesaian penurapan mata air dilampiri : – Surat Izin Penurapan – Gambar penampang penyelesaian konstruksi bangunan penurapan – Berita Acara pengawasan pelaksanaan konstruksi bangunan penurapan – Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Peta Situasi skala 1: 10. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . 33. Rekomendasi dari Pertamina 8. jika lokasi pengeboran buklan milik sendiri • Surat Izin lokasi / IMBB/ Izin Gangguan • Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air Perpanjangan izin : • Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari • Sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : • Fotocopy Surat Izin pengambilan mata air yang akan berakhir masa berlakunya.

Informasi teknis 4.undangan yang berlaku.Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Fotocopy KTP Pemohon b. Tahun 2000. Biodata Perusahaan 3. Izin Pemasaran Bahan Bakar Khusus untuk mesin 2 langkah Dasar Hukum : • Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Data mengenai fasilitas penampungan f. standar teknis. Data mengenai kapasitas Penyimpanan . Cq. 1454 K/30/ MEM/ 2000. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi dan melampirkan : 1. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 6. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : 1. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. 35. Biodata Perusahaan c. Fotocopy KTP Pemohon 2. dan melampirkan : 1. Pengalaman kerja calon juru bor lebih dari 3 tahun di bidang pengeboran air bawah tanah (dilengkapi dengan bukti-bukti pengalaman kerja) 3. Biodata Perusahaan 3. Fotocopy KTP Pemohon 2. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . 36. Izin Pengumpulan dan Penyaluran Pelumas bekas Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Sertifikat ketrampilan kerja dan sertifikat keahlian kerja dari Asosiasi 34.2. Pas Foto calon juru bor berwarna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar 4. Perlindungan lingkungan. Tahun 2000.Pelumas bekas yang dihasilkan wajib disalurkan kepasa perusahaan pemegang izin penolahan pelumas bekas 3. Cq. Surat Izin Tempat Usaha / HO/ penimbunan pelumas e. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku. Perlindungan lingkungan. Peta Lokasi 4. Data peralatan yang digunakan 2. Tahun 2000. dan melampirkan : a. Izin Pendirian depot Lokal Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Surat Keterangan domisili 5. 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. Surat Keterangan Wajib Daftar Perusahaan 7. standar teknis. Informasi teknis d. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Foto copy KTP calon juru bor yang masih berlaku 5.Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Cq. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang .

5. 2. Surat Tanda Instalasi Bor (STIB). Surat Izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 11. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Fotocopy KTP Pemohon 7. Izin Pengeboran air bawah tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No.000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air bawah tanah 4. Data perkiraan penyaluran 6. Fotocopy Surat Izin juru Bor yang masih berlaku 6. Alasan permohonan perpanjangan izin 3. Fotocopy Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) 5. Informasi mengenai rencana pengeboran air bawah tanah 3. Maksud dan tujuan kegiatan lanjutan 4. 1451K/ 10/ MEM/ 2000. standar teknis. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Fotocopy sertifikat hak milik atas tanah atau bukti kepemilikan atas tanah 9. Fotocopy KTP pemohon 8. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. dan Surat Izin Juru Bor (SIJB) yang sah 6. Fotocopy surat izin perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT). Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis . Peta Situasi skala 1 : 10. Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Rencana kerja dan perlatan 3. Perlindungan lingkungan. Peta Topografi Skala 1 : 50. Rekomendasi dari Pertamina 8. Daftar Tenaga Ahli dalam bidang Air Bawah Tanah yang dimiliki 5. Fotocopy KTP Pemohon 38.000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50. Fotocopy izin Eksplorasi Air Bawah Tanah yang akan berakhir masa berlakunya 2. Rencana kerja lanjutan 5. Tanda bukti kepemilikan 1 (buah) sumur pantau yang dilengkapi alat perekam otomatis muka air (automatic Water Meter/ AWLR) bagi pemohon sumur kelima atau debit pengambilan lebih besar dari 50 liter per detik dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 hektar 12. Maksud dan tujuan kegiatan 2. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis Perpanjangan izin : Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : 1.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pemboran air bawah tanah yang akan dilakukan. Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Fotocopy Akte pendirian perusahaan/SIUP/TDI/TDP 7. 37. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah yang masih berlaku 4. Surat persetujuan pemilik tanah bila lokasi pengeboran bukan milik sendiri 10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful