SYARAT-SYARAT IZIN 1. Izin SIUJK Dasar hukum: Peraturan Daerah No.

4 Tahun 2001 tentang Pemberian Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) Syarat:Umum 1. Daftar Pengurus Perusahaan 2. Daftar Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 3. Daftar Tenaga Non teknik 4. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan 5. Daftar Pengalaman Pekerjaan 6. Daftar Peralatan Perusahaan 7. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir 8. Fotokopi Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan 9. Fotokopi Surat Izin Tempat Usaha (SITU)/HO/Surat Izin Gangguan 10. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWPD) 11. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pimpinan 12. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Tenaga Teknik 13. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Pimpinan 14. Fotokopi Ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Tenaga Teknik 15. Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi 16. Fotokopi Sertifikat Perusahaan/Sertifikat Badan Usaha (SBU) 17. Gambar Denah Alamat Perusahaan 18. Pas Foto Hitam Putih Pimpinan ukuran 4x6 tiga lembar 19. Pas Foto Hitam Putih Tenaga Teknik ukuran 2x3 tiga lembar 20. Mengisi Formulir sesuai dengan data Badan Usaha Konstruksi Syarat Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan Fotokopi IUJK rangkap 5(lima) Syarat Daftar Ulang Surat Permohonan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi Profil Perusahaan dijilid rangkap 1 bendel Fotokopi SPK(Surat Perintah Kerja ) 3(tiga) tahun terakhir dijilid Rangkap 1 bendel Syarat Daftar Legalisasi Fotokopi SIUJK Membawa SIUJK Asli 2. Izin HO Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. 2 / 2005. Syarat:Umum 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Sertifikat Tanah 3. Fotokopi IMBB atau surat mengurus/balik nama/alih fungsi IMB 4. Denah Tempat Usaha dan gambar situasi (Site Plan) Tempat Usaha yang jelas 5. Surat Pernyataan Tanah dan Bangunan tidak dalam sengketa 6. Surat Persetujuan dari tetangga sekitar tempat usaha dengan diketahui oleh pejabat wilayah setempat(RT, RW, Lurah dan Camat) 7. Stopmap Snelhekter Syarat:Badan Hukum Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Badan Hukum 1. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan/cabang perusahaan

1. 1. 2. 3.

1. 2.

Akte Pencabutan Syarat:Pencabutan Perorangan Syarat umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. Izin TDI Dasar Hukum : Kep. Stopmap Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Mengisi Formulir Pendaftaran 2. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan Syarat:Duplikat 1. Fotokopi KTP 5.Syarat:Perorangan Gangguan Besar Syarat umum + Syarat Perorangan 1. Fotokopi HO 3. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup 2. Dokumen untuk mengelola linkungan hidup Syarat:Gangguan Kecil 1. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli 3. Surat permohonan 2. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. Gambar GS (Gambar Situasi IMB) Syarat:Pencabutan Badan Hukum Syarat umum + Pencabutan Badan Hukum 1. Surat permohonan 2. Surat permohonan 2. 289/ MPP/ Kep/ 10/ 2001 Syarat:Umum 1. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . Syarat umum Syarat:Perpanjangan Syarat umum + Syarat Perpanjangan 1. Memperindag No. 3. Fotokopi NPWP 4. Denah lokasi 4. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian Syarat:Sewa Syarat umum + Syarat Sewa 1. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian 3. Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat atau bukti sewa menyewa. Fotokopi SK HO dilampiri SK HO Asli atau surat kehilangan dari kepolisian Syarat:Duplikat Syarat umum + Syarat Duplikat 1. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) dikeluarkan oleh DLH 6.

000 8. Fotokopi Akte pendirian dan SK Mentri Kehakiman / Kwitansi Penerimaan Pengesahan 3. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 3. Surat Permohonan 2. Fotokopi Sertifikat tanah atau Surat Ukur yang dikeluarkan Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4. Surat Permohonan 2.dll) 6. diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2.SIUK. Stofmap Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1. Gambar Sketsa Lokasi 5. Surat Permohonan 2. Fotokopi Izin Teknis (SIUK. 17 / 2005 • Peraturan Walikota Yogyakarta No. Mengisi Formulir Pendaftaran 7. 05 / 2006 Syarat:Umum 1. Fotokopi TDP dan TDP asli dilampirkan 5. TDP Lama dikembalikan Syarat:Pencabutan Berbadan Perorangan Syarat Umum + Syarat Pencabutan Perorangan 1. SIUP dan HO dilampirkan Syarat:Legalisir Syarat Umum + Syarat Legalisir 1. Surat Permohonan 2. Izin TDP • Perda Kota Yogyakarta No. perubahan jenis kegiatan) Syarat:Pencabutan Berbadan Hukum Syarat Umum + Syarat Pencabutan Berbadan Hukum 1. Surat Pernyataan (bila mana diperlukan) . Izin INGANG Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Mengisi Formulir yang telah disediakan . alamat/kedudukan. Fotokopi Akte Pendirian/Fotokopi Akte perubahan (Perubahan modal/saham. TDP Lama dikembalikan Syarat:Duplikat Syarat Umum + Syarat Duplikat 1. Gambar Rencana Jalan Masuk ( In Gang ) 6.TDI.4. Fotokopi NPWP 4. Fotokopi KTP Pemohon 3. Materai 6. Akte Pembubaran dilampiri SK Pencabutan SIUP dan HO 3. Fotokopi KTP Direktur 2. Fotokopi HO 5. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1.SIUJK. pimpinan/direktur. Melampirkan TDP asli/lama Syarat:Perubahan (Baik Perubahan Alamat. Pimpinan dan Jenis Kegiatan) Syarat Umum + Syarat Perubahan 1.

diketahui RT sampai dengan Kecamatan 2. 6 Tahun 2002 13. Gambar Sketsa lokasi 5. perjalanan insentif dan pameran Dasar Hukum : Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 9 Tahun 2002 11. Fotokopi SK lama Syarat:Badan Hukum Pariwisata Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Denah lokasi 4. Izin Usaha Rekreasi & Hiburan Umum Dasar Hukum :Peraturan Daerah Kota Yogyakarta Nomor 4 Tahun 2002 14. 4. Surat permohonan ke kepala Dinas 2. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian . Fotokopi KTP Pemohon IZIN PARIWISATA 8. Fotokopi Bukti diri yang sah 2. Surat Pernyataan tidak bermaterai 7. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. Izin usaha jasa konvensi. Fotokopi IMBB 2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) 5. Denah Situasi 3. Fotokopi Bukti diri yang sah 3. agar melampirkan fotokopi sertifikat tanahnya. Izin SAH Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Mengisi Formulir yang telah disediakan . 7 Tahun 2002 12. Izin Usaha Perjalanan Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. 3 Tahun 2002 15. Izin SAL/SAK Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. 5 Tahun 2002 10. Rumah Makan. Fotokopi sertfikat tanah atau surat ukur yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Yogyakarta 4. Izin Usaha Restoran. 9 Tahun 1991 Syarat:Umum 1. Izin Usaha Obyek Wisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Izin usaha impresariat Dasar Hukum: Perda Kota Yogyakarta No. Izin Usaha Hotel dan Penginapan Dasar Hukum : Perda Kota Yogyakarta No. Fotokopi Ijin Mendirikan Bangun Bangunan (IMBB) 3. Gambar rencana jalan masuk ( in-Gang) atau Saluran Air Hujan ( SAH ) 6. Tempat Makan & Jasa Boga Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Fotokopi Ijin Gangguan/HO 4. Izin info pariwisata konsultan jasa promosi pariwisata Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. 2 Tahun 2002 9.6. Bagi Bangunan yang belum memiliki IMBB. Fotokopi KTP Pemohon 3. Akte pendirian perusahaan Syarat:Duplikat Pariwisata 1. Rencana Tapak / Sudy kelayakan/ Profil perusahaan Syarat:Daftar Ulang Pariwisata Syarat Umum + Syarat Daftar Ulang 1. 8 Tahun 2002 Syarat:Umum Pariwisata 1.

2. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3. Struktur organisasi yang berisi kedudukan pemilik. Surat Pernyataan tidak memberikan gelar bagi lulusannnya 10.terhitung sejak permohonan izin diajukan. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan. Daftar Riwayat hidup direktur/penanggungjawab lembaga/pemilik 9. Surat Pernyataan tidak menjanjikan pekerjaan 11.Tenaga Kerja dan Transmigrasi N0. Fotokopi ijazah pengajar 12. Mengisi Formulir yang telah disediakan 2.Catatan : Khusus untuk Izin Usaha Perjalanan Wisata Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 16. yang disahkan oleh penanggungjawab LPK 8. 5. 261/U/1999 Kep. Struktur program 11. 229 / Men /2003 • Kep. Fotocopy tanda bukti kepemilikan atau penguasaan sarana dan prasarana pelatihan kerja untuk sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sesuai dengan program pelatihan yang diselenggarakan. Struktur organisasi. Pemuda dan Olahraga No. Dirjen Pendidikan Luar Sekolah. Fotokopi SK lama/Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian 17. Mendiknas No. Izin LPK (Izin Pendirian Lembaga Pelatihan Kerja) Dasar Hukum : • KEP. 110/E/MS/1999 Syarat:Umum 1. Daftar sarana dan prasarana yang digunakan 6.Men. Fotocopy surat pengesahan sebagai badan hukum atau KTP bagi pemohon perorangan. Cotoh Serifikat kelulusan yang dikeluarkan lembaga 13. penanggungjawab program pelatihan/pengelola. Daftar nama yang dilengkapi dengan riwayat hidup dari penanggungjawab LPK. Foto berwarna 4x6 3 lembar Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. Program / Kurikulum / Silabus 8. 9. Fotokopi akte pendirian yang sudah disyahkan oleh Pengadilan Negeri setempat (untuk CV) atau Departemen Kehakiman Pusat (untuk PT) 2. Sanggup memasang papan nama dengan mencantumkan nomor izin dari Disnakertrans Kota Yogyakarta . tenaga kepelatihan/pendidik Syarat:Perpanjangan Syarat Umum + Syarat Perpanjangan 1. 7. Fotokopi IMBB/Surat Tanah 4. Program pelatihan kerja yang antara lain meliputi kurikulum dan silabus. Fotocopy deposito atas nama penanggungjawab LPK yang besarnya sesuai dengan biaya program pelatihan kerja yang diajukan. Fotokopi Izin Gangguan (HO) 3. Keterangan domisili dari Kepala Kelurahan setempat. 6. 113/DPPTKDN/X/2004 Syarat:Umum 1. Fotokopi KTP pemilik/penanggungjawab 5. 4. yang sekurang-kurangnya terdiri dari penanggungjawab lembaga. Izin PNF (Izin Pendirian Lembaga Pendidikan Non Formal) Dasar Hukum : Kep.Dirjen Pembinaan dan Penempatan Tenaga Kerja Dalam Negeri No. Daftar Pengelola Lembaga 7. Surat pernyataan 10. penanggungjawab program dan tenaga kepelatihan. penanggungjawab lembaga.

Denah lokasi / situasi gudang 5. Memenuhi kriteria kinerja yang baik. Fotocopy KTP Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan 4. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan 19.000.12. Surat Permohonan 2. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas penyimpanan kendaraan bermotor 7. Snelhecter warna: merah/biru/kuning = 2 buah Syarat: CV Baru Syarat Umum + Syarat CV Baru . Izin SIUP (SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN) Dasar Hukum :Perda Kota Yogyakarta No. Denah lokasi/site plan Syarat:Badan Hukum Syarat Umum + Syarat Badan Hukum 1. SIUP asli dikembalikan Syarat:Pencabutan Perorangan 1. Neraca Perusahaan 6.Menperindag. Izin Usaha Angkutan Dasar Hukum : • Perda Kota Yogyakarta No 5 Tahun 2001 • Perda Kota Yogyakarta No 6 Tahun 2001 Syarat:Umum 1. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 4. penilaian dilakukan oleh tim penilai 18. Fotokopi Ijin Gangguan (HO) 5. Fotocopy izin pendirian gudang dari Pemda (HO Gudang) 2. 17 / 2005 Peraturan Walikota No. 105/MPP/Kep/2/1998 Syarat:Umum 1. 13. Fotocopy status gudang : milik sendiri atau oranglain 4. wajib melampirkan surat penunjukan sebagai cabang. Surat Izin Tempat Usaha(HO) Kartu Pasar/SIUP Lama 3. Mengisi Formulir yang disediakan dan ditandatangani diatas materai Rp. 05/2006 Syarat:Umum 1. Bagi LPK yang merupakan cabang dari lembaga pelatihan kerja induk.2. Fotocopy Surat Bukti Kepemilikan atau penguasaan kendaraan bermotor STNK dan Uji Kendaraan 6. Akte Pembubaran 2. Fotocopy KTP penanggungjawab gudang 6. No. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. Fotocopy NPWP 5. Fotocopy NPWP Syarat:Pencabutan Badan Hukum 1. Izin TDG(Tanda Daftar Gudang) Dasar Hukum : Kep. SIUP asli dikembalikan 20. Fotocopy TDUP / SIUP / TDI atau Izin teknis lainnya 3. Fotokopy KTP Pemohon 8. 6. Mengisi Formulir Permohonan 2.

SIUP lama dikembalikan Syarat:Perubahan Pimpinan Syarat Umum + Syarat Perubahan Pimpinan 1. Foto Direktur/ Penanggung jawab 4x6 2 lembar Syarat:Koperasi Baru Syarat Umum + Syarat Koperasi Baru 1. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan CV 1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Nama Perusahaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Nama Perusahaan 1. Fotocopy Surat tanda penerimaan laporan kewajiban tahun perusahaan (STPLKTP) tahun terakhir 3. Akte Pendirian Koperasi 2. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Susunan Pengurus Koperasi dari Dinas Perekonomian Kota Yogyakarta Syarat:Perubahan Modal Syarat Umum(Khusus PT tidak ada neraca perusahaan) + Syarat Perubahan Modal 1. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:PT Baru Syarat Umum + Syarat PT Baru 1. dilengkapi bukti kwitansi dari Dep.1. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Bentuk Syarat Umum + Syarat Perubahan Bentuk 1. Hukum dan Perundang-Undangan. Bukti Pendaftaran Perusahaan dari Pengadilan Negeri setempat dimana Perusahaan didirikan Syarat:FA Baru Syarat Umum + Syarat FA Baru 1. Akte Notaris Pendirian Perusahaan dengan segala perubahannya 2. Surat Permohonan Syarat:Pencabutan Perorangan 1. Surat Permohonan 2. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Kelembagaan Syarat Umum + Syarat Perubahan Kelembagaan 1. Surat Permohonan . Bukti Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Dep. Surat Permohonan Syarat:Perubahan Jenis Kegiatan Usaha Syarat Umum + Syarat Perubahan Jenis Kegiatan Usaha 1. Surat Permohonan 2. Surat keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa perusahaan bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan Terbuka 2. Syarat: PT Tbk Baru Syarat Umum 1. Hukum dan PerundangUndangan/Rekomendasi dari Notaris yang menyatakan pengesahan Anggaran Dasar yang telah diajukan dan telah diajukan dan masih dalam proses.

Surat permohonan dari Kantor Pusat dan Penunjukan Pimpinan Cabang Syarat:Legalisir 1. Surat Pernyataan Kepemilikan Instalasi Bor dengan Materai 2. Surat Permohonan 3. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Surat Permohonan 3. HO terbitan Pusat 4. Tahun 2000. Surat Permohonan 2. Fotokopi SIUP Pusat yang dilegalisir 2. Surat Permohonan ke kantor Pusat 3. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Data Teknis Instalasi Bor 22. Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Pasak/Pantek Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya MineralNo. Surat Permohonan 3. Fotokopi SIUP 3. Fotocopy KTP Penanggung jawab/Perwakilan 6. Foto berwarna Instalasi Bor berukuran 9x12 cm dan 4x6 cm. Melampirkan SIUP asli 21. SK Pencabutan HO Syarat:Buka Cabang Perorangan 1.3. KTP Syarat:Buka Cabang CV. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT Tbk 1. Stop Map Snelhecter warna hijau 5. Surat Permohonan 3. Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Fotocopy SIUP/TDUP Kantor pusat yang di legalisir oleh pejabat yang menerbitkan(Rangkap Tiga) 2. Tahun 2000 Syarat:Umum 1. Koperasi 1. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum . Foto 4x6 sebanyak 2(dua) lembar 4. Fotocopy KTP Pemohon 4. Salinan Akte Notaris Tentang Pembukaan Cabang 3. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan PT 1. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. masing-masing sebanyak 6 lembar 3. PT Tbk. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan Koperasi 1. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. Surat Pembubaran/Akte Pembubaran 2. PT. SK Pencabutan HO Syarat:Pencabutan FA 1.

Gambar Bagan Penampang Penyelesaian Konstruksi sumur bor 4. Peta Situasi Skala 1 : 10.000 atau lebih besar dan peta Topografi skala 1 : 50. Tahun 2000. a.000 yang menunjukan lokasi sumur bor 8. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 23. Fotocopy KTP Pemohon 11. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Gambar konstruksi sumur 5. Berita acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan air bawah tanah 9. Lokasi tata letak f. Gambar denah situasi letak bangunan dan foto copy existing serta bagi pengembang dilengkapi dengan site plan lengkap dengan jaringan prasarana d. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Pengelolaan Air Bawah Tanah Syarat:Umum 1. Izin Peruntukan Lahan Dasar Hukum : Perda no 5 tahun 1991 tentang Rencana Detail Tata Ruang Kota (Bab 5 pasal 39 ayat 1. Fotocopy KTP Pemohon 3. Berita Acara uji pemompaan 6. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasi oleh Pemerintah Kota Yogyakarta 6.000 yang menggambarkan lokasi sumur 4. Surat izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 14. Rekomendasi dari Bappeda c. 2. Foto copy KTP pemohon g. Gambar / foto rencana bangunan (denah dan tampak) e. Hasil analisa kualitas air bawah tanah dari laboratorium yang telah direkomendasi oleh pemerintah Kota Yogyakarta 7.000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50. Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 15. Rekomendasi dari Dinas Lingkungan Hidup d. Fatwa Rencana / Advice Planning tentang rencana peruntukan lahan yang akan dilaksanakan h. Izin Pengambilan Dan Pemanfaatan Air Bawah Tanah Dari Sumur Gali/Sumur Bor Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Berita Acara Sosialisasi pada masyarakat sekitar Sesuai dengan kegiatan peruntukan lahan yang dilaksanakan. Surat Izin Pengeboran. 2.1. Rekomendasi dari BPN b. Syarat : Fotocopy sertifikat tanah (apabila tanah bukan milik sendiri harus dilampirkan surat persetujuan dari pemilik tanah.2. Surat persetujuan dari pemilik tanah jika lokasi pengeboran bukan milik sendiri 13.3). Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur bor 5. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 24. Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah kurang dari 50 liter per detik 10. Gambar Penampang Litologi/Batuan dan hasil rekaman Logging Sumur 3. Fotocopy Sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 12. b. Mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan. Rekomendasi dari Dinas Perhubungan . Berita Acara pemasangan alat water meter pada setiap pipa pengambilan dan pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah 8. Peta Situasi skala 1 : 10. Rencana pengambilan yang meliputi tujuan pemanfaatan dan debit/ jumlah air yang akan digunakan 7. persyaratan permohonan izin sebagaimana ayat (3) harus dilengkapi dengan rekomendasi dari Instansi terkait : a. Gambar denah lokasi c.

Rekomendasi dari Instansi Teknis terkait 10.bila Bangunan Cagar Budaya . Rekomendasi dari Kantor Perlindungan Masyarakat dan Penanggulangan Kebakaran f.4. Sketsa Letak/lokasi dimana bangunan tersebut akan didirikan 8. Surat Kerelaan dari pemilik tanah jika tanah bukan milik pemilik bangunan dengan materai Rp. RW. Izin Peruntukan Lahan (IPL) 7.apabila yang mengurus atau mengambil bukan Pemohon 11.6. Kelurahan. Rekomendasi dari Instansi Tehnis lainnya 25. Lampirkan Surat Pernyataan menanggung resiko konstruksi bangunan bermeterai Rp.6. Salinan surat bukti hak tanah / Sertifikat tanah rangkap 2 ( dua ) 3.000.. Rekomenasi dari Kraton Yogyakarta i. Mengisi Blangko permohonan disediakan oleh Dinas Perijinan Kota Yogyakarta Disetujui tetangga dan dilegalisir/diketahui RT. Rekomendasi dari Balai Pelestarian dan Peninggalan Purbakala g. Persyaratan Administrasi : 1. Rencana Kerja dan syarat-syarat/RAB (Rencana Anggaran Belanja) 9. Rekomendasi dari BP3. 6000. Izin Mendirikan Bangun-Bangunan (IMBB) A. Kecamatan setempat 2.e. Rekomendasi dari TNI AU h.000 5. Foto Copy KTP Pemohon rangkap dua ( 2 ) 6. Surat kuasa bermetarai Rp.

Rencana atap. Lampirkan Sketsa Lokasi/Denah Lokasi . dll) 3. Detail. Bangunan Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Bertingkat 1. Tangga. Surat Pernyataan Kesanggupan menyediakan tempat parkir bermetari Rp.000 -. Ring balok.. Sloof. Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar dan Hitungan konstruksi 5. Tanda tangan Tetangga pada gambar rencana 4.6. Rencana pondasi. dll) 3. dll) 5. Persyaratan Teknis : -. Gambar Rencana Instalasi (Titik lampu. Sanitasi dan Detail Sanitasi. Ring balok. Sloof. Gambar Rencana Bangun-Bangunan 2. Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis. Tampak Depan . Rekomendasi Kebakaran dari Kantor LinMas dan Penanggulangan Kebakaran 6. Penyelidikan tanah rangkap ( 2 ) 6. Plat Lantai. Gambar Rencana Konstruksi (beserta detailnya) 4.bila diperlukan.6.6. Gambar pagar.000. stop kontak. Mengajukan Permohonan Kepada Kepala Dinas Perizinan 2. Kuda-kuda beton. instalasi pemadam kebakaran) Penertiban Bangunan Syarat Umum + Penertiban Bangunan 1. Gambar Rencana Denah. Lampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian RI 3.( Untuk usaha 5. saklar. Balok Lintel. Tanda tangan Penanggung Jawab Gambar 7.B. Site Plan /Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan 2. Gambar pagar. Sp. Plat Lantai. Tampak Samping. Sanitasi dan Detail Sanitasi 3. Rencana pondasi. Rencana Anggaran Biaya ( RAB ) 8. Rencana Titik Lampu. UKL dan UPL 3. Gambar Rencana Denah. IPL untuk Mendirikan SPBU dan Rekomendasi dari Pertamina atau Pemasok Resmi 9. Potongan Melintang dan Potongan Memanjang . Surat pernyataan sanggup menanggung resiko kontruksi bermeterai Rp.000 Bangunan Komersial Syarat Umum + Bangunan Komersial 1. Gambar Situasi/Gambar Situasi dan Tata Letak Bangunan (existing ). Tampak Depan . Site Plan yang menjadi satu kesatuan dengan IPL harus disetujui oleh BAPPEDA dan Dinas Kimpraswil Kota Yogyakarta Legalisir 1.bila ada Gambar Titik Lampu. Tangga. Lampirkan Foto copy KTP Pemohon 4. Amdal 2. Gambar Rencana dan Detail Sanitasi (SPAH. Potongan . Sanitasi dan Detail Sanitasi. Bangunan Tidak Bertingkat : Syarat Umum + Bangunan Tidak Bertingkat 1. IPL. Rencana Titik Lampu. Balok Lintel. Surat Pernyataan Pengelolaan lingkungan ( SPPL ) 4. Hitungan Kontruksi rangkap dua ( 2 ) 5. Rekomendasi dari SubDinas Pengairan/Kimpraswil Propinsi DIY bila bangunan terletak di pinggir kali atau saluran pengairan 7. Septick Tank. Surat Pernyataan sanggup menanggung resiko Kontruksi bermeterai Rp. Tampak Depan dan Tampak Samping .Gambar Pagar . 2. Gambar Kontruksi terdiri (Kolom/Kolom Praktis. Tampak Samping.untuk Mendirikan Menara/Tower/Antena. Denah . Kuda-kuda beton. Potongan Melintang dan Potongan Memanjang . Detail. Rencana atap. Foto Bangunan (depan dan Samping) rangkap dua ( 2 ) diusahakan keseluruhan bangunan) 4.

Ka. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. Gubernur DIY No. Ka. Walikotamadya Kep. Dinas Perizinan Kota Yogyakarta. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. 38/12/2004 Kpts.26. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. Gubernur DIY No. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. II Yogyakarta No. Izin Kuliah Kerja Nyata Dasar Hukum : • Kpts. 38/12/2004 • Kpts. II Yogyakarta No. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. Izin Penelitian Dasar hukum: • Kpts. Daerah Tk. 27. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM 5 Surat Pengantar dari Sponsor/Lembaga. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq.BAPPEDA Prop. maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1.BAPPEDA Prop. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Gubernur DIY No. o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. Ka. Design Research / Proposal 2. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5. 38/12/2004 • Kpts. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. Walikotamadya Kep. Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Perorangan. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. Daftar Peserta 3. Walikotamadya Kep. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL • • 28.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. Pelajar/Mahasiswa dan Lembaga baik Pemerintah maupun Swasta. II Yogyakarta No. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Praktek Kerja Lapangan 1. maka permohonan izin dilampiri : . 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. Daerah Tk. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. 072/KD/1986 Syarat Pengajuan Izin Penelitian 1. maka permohonan izin dilampiri : o Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. Daerah Tk. Izin Praktek kerja lapangan Dasar Hukum : Kpts. Ka.

Ka. Informasi mengenai rencana penurapan mata air dilengkapi gambar rancangan bangunan rencana penurapan air mata air yang telah disetujuai oleh instansi yang berwenang 3. Jadwal / Waktu Shooting 5. Peta Situasi skala 1: 10. Fotocopy sertifikat hak milik tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah 6.Rencana Pelaksanaan 2.Nama Pemohon . Surat Persetujuan/tidak keberatan dari Instansi/lokasi KKN/PKL o 29. o Penanggungjawab penelitian/pendataan o Surat Rekomendasi dari Gubernur Cq. Surat persetujuan pemilik tanah jika lokasi penurapan bukan milik sendiri 7.05/2006 Persyaratan : 1. Tempat dan Lokasi Shooting 4. Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Surat Persetujuan Pemilik/Pengelola Tempat/Lokasi yang digunakan untuk Shooting. o Daftar Pertanyaan/Materi Wawancara/Angket/Kuesioner yang ditanda-tangani Dosen Pembimbing/Kepala Lembaga asal peneliti. Guru/Dosen Pembimbing/Pengajar. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku 5. Fotocopy KTP Pemohon 3. dengan mencantumkan . Izin Shooting Film. Izin Penurapan mata air Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No.Bioskop Dasar Hukum : • Keputusan Walikota No. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis 31. 3 Apabila penelitian dan pendataan dilakukan oleh Warga Negara Asing. Memberikan Copy hasilnya sebagai dokumen Pemerintah Kota Yogyakarta. Daftar Peserta 3. Design Research / Proposal 2. . o Lokasi dan waktu pelaksanaan penelitian/pendataan.DIY o Surat dari Kampus ditujukan kepada Walikota Yogyakarta Cq. 17/2001 • Peraturan Walikota No. Selain persyaratan sebagaimana tersebut angka 1. harus ada Rekomendasi dari Gubernur setempat ke Gubernur Propinsi DIY. 6. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Kontraktor Bangunan yang masih berlaku 4. 2 Apabila penelitian dan pendataan dari Luar Propinsi DIY. Izin Pengambilan Mata air Dasar Hukum : . Ka.000 atau lebih besar dan peta topografi skala 1:50.Alamat Pemohon . maka disamping syarat sebagaimana tersebut angka 1 ditambah : 4 Foto Copy KTP / Paspor / KIPEM Permohonan Izin dilampiri : 1. Perusahaan atau perorangan mengajukan permohonan. Daftar Dosen / Guru Pembimbing (DPL) 4. 30. Rental VCD/LCD/CD. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000.00 yang memperlihatkan titik lokasi rencana penurapan mata air yang akan dilakukan 2.Judul Film .BAPPEDA Prop.Proposal yang telah disyahkan oleh Instansi terkait. Surat Pengantar dari Sponsor / Lembaga 5.Penggambaran adegan syuting . Dinas Perizinan Kota Yogyakarta.

000 yang • menunjukkan lokasi mata air • Berita Acara pemasangan water meter pada setiap pipa pengambilan mata air • Dokumen Upaya Pengelola Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) untuk pengambilan dan pemanfaatan mata air kurang dari 50 liter perdetik • Fotocopy KTP Pemohon • Fotocopy sertifikat hak miliki tanah atau bukti kepemilikan atas hak tanah • Surat persetujuan pemilik tanah. Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7. Izin Pendirian SPBU Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Salinan ijasah calon juru bor dengan pendidikan paling rendah SMU atau yang sederajat. Izin Juru Bor Dasar Hukum: Syarat: 1. Rekomendasi dari Pertamina 8.• Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. • Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Fotocopy KTP Pemohon • Bukti pembayaran pajak pengambilan dan pemanfaatan air bawah tanah dan pernyataan telah memasang water meter 32. Data perkiraan penyaluran 6. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Perlindungan lingkungan. jika lokasi pengeboran buklan milik sendiri • Surat Izin lokasi / IMBB/ Izin Gangguan • Surat Pernyataan kesanggupan membayar pajak pengambilan dan pemanfaatan air Perpanjangan izin : • Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari • Sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : • Fotocopy Surat Izin pengambilan mata air yang akan berakhir masa berlakunya. dan melampirkan : 1. 33. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. . Data mengenai kapasitas Penyimpanan 5. Fotocopy KTP Pemohon 2. Tahun 2000 Persyaratan : Pemohon Baru : • Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : • Laporan penyelesaian penurapan mata air dilampiri : – Surat Izin Penurapan – Gambar penampang penyelesaian konstruksi bangunan penurapan – Berita Acara pengawasan pelaksanaan konstruksi bangunan penurapan – Hasil Analisa kualitas air bawah tanah dari Laboratorium yang telah direkomendasai Pemerintah Kota Yogyakarta • Peta Situasi skala 1: 10.000 (atau lebih ) dan peta topografi skala 1 : 50. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. standar teknis. Biodata Perusahaan 3. Peta Lokasi 4. 1454 K/30/MEM/ 2000. Tahun 2000. Cq.

tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : 1. Izin Pemasaran Bahan Bakar Khusus untuk mesin 2 langkah Dasar Hukum : • Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Data mengenai kapasitas Penyimpanan . Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. Tahun 2000.Pelumas bekas yang dihasilkan wajib disalurkan kepasa perusahaan pemegang izin penolahan pelumas bekas 3. Cq. Fotocopy KTP Pemohon b. Tahun 2000. Foto copy KTP calon juru bor yang masih berlaku 5. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku. Biodata Perusahaan 3. Data peralatan yang digunakan 2. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundang . standar teknis. Izin Pengumpulan dan Penyaluran Pelumas bekas Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. dan melampirkan : 1. Informasi teknis d.Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Cq. 1454 K/30/ MEM/ 2000. Fotocopy KTP Pemohon 2.2. 1454 K/ 30/ MEM/ 2000. Perlindungan lingkungan. Biodata Perusahaan c. Informasi teknis 4. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 6. Izin Pendirian depot Lokal Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. dan melampirkan : a. Fotocopy KTP Pemohon 2. Sertifikat ketrampilan kerja dan sertifikat keahlian kerja dari Asosiasi 34. Surat Keterangan domisili 5. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi . Tahun 2000. 36.undangan yang berlaku. Data mengenai fasilitas penampungan f. tentang PedomanTeknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di bidang Minyak dan Gas Bumi Persyaratan : Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Peta Lokasi 4. Pas Foto calon juru bor berwarna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 3 lembar 4. Perlindungan lingkungan. Kepala Dinas Perizinan Kota Yogyakarta dengan tembusan kepada Direktur Jendral Minyak gas dan Bumi dan melampirkan : 1. Pengalaman kerja calon juru bor lebih dari 3 tahun di bidang pengeboran air bawah tanah (dilengkapi dengan bukti-bukti pengalaman kerja) 3. standar teknis. 35. Biodata Perusahaan 3. Cq. Surat Izin Tempat Usaha / HO/ penimbunan pelumas e.Badan Usaha mengajukan permohonan kepada Walikota Yogyakarta. Surat Keterangan Wajib Daftar Perusahaan 7.

Fotocopy KTP Pemohon 38. Informasi mengenai rencana pengeboran air bawah tanah 3. Fotocopy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah yang masih berlaku 4.000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air bawah tanah 4. Fotocopy KTP Pemohon 7. 1451 K/ 10/ MEM/ 2000. Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis .000 (atau lebih) atau peta Topografi 1 : 50. Peta Topografi Skala 1 : 50. Fotocopy Surat Izin juru Bor yang masih berlaku 6. Fotocopy KTP pemohon 8.5. 2. Fotocopy Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) 5. Tahun 2000 Persyaratan Pemohon Baru : Pemohon mengisi formulir Permohonan yang telah disediakan dengan dilampiri : 1. 37. Fotocopy Akte pendirian perusahaan/SIUP/TDI/TDP 7. Izin Eksplorasi Air Bawah Tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Daftar Tenaga Ahli dalam bidang Air Bawah Tanah yang dimiliki 5. Alasan permohonan perpanjangan izin 3. evaluasi dan pelaporan sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. Maksud dan tujuan kegiatan lanjutan 4.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana pemboran air bawah tanah yang akan dilakukan. Hasil peninjauan lapangan memenuhi persyaratan teknis Perpanjangan izin : Permohonan perpanjangan izin diajukan sekurang-kurangnya30 (tiga puluh) hari sebelum berakhirnya surat izin dan dengan dilampiri : 1. Data perkiraan penyaluran 6. dan Surat Izin Juru Bor (SIJB) yang sah 6. Fotocopy sertifikat hak milik atas tanah atau bukti kepemilikan atas tanah 9. Surat Tanda Instalasi Bor (STIB). Maksud dan tujuan kegiatan 2. Perlindungan lingkungan. Kesanggupan menaati ketentuan mengenai Keselamatan Kerja . Peta Situasi skala 1 : 10. 1451K/ 10/ MEM/ 2000. Surat persetujuan pemilik tanah bila lokasi pengeboran bukan milik sendiri 10. Tanda bukti kepemilikan 1 (buah) sumur pantau yang dilengkapi alat perekam otomatis muka air (automatic Water Meter/ AWLR) bagi pemohon sumur kelima atau debit pengambilan lebih besar dari 50 liter per detik dari satu atau beberapa sumur pada kawasan kurang dari 10 hektar 12. Izin Pengeboran air bawah tanah Dasar Hukum : Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. Rekomendasi dari Pertamina 8. standar teknis. Surat Izin Lokasi/ IMBB/ Izin Gangguan 11. Fotocopy surat izin perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT). Inventarisasi peralatan dan fasilitas yang dipergunakan 7. Rencana kerja lanjutan 5. Rencana kerja dan perlatan 3. Fotocopy izin Eksplorasi Air Bawah Tanah yang akan berakhir masa berlakunya 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful