Anda di halaman 1dari 1

dr.

Eko Sugiarto
Jl. Aries Munandar No. 30 Malang
Telepon : 0341-369438

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan


bahwa :
Nama

Tgl lahir

: ..

Pekerjaan

: ..

Alamat

: ..

L/P

Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan


sakit, sehingga perlu beristirahat selama hari, dari
tanggal .. Sd
Diagnosa

: ..
..
...

Malang,.. 20

dr. eko Sugiarto

Anda mungkin juga menyukai