Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Umur Pekerjaan : M. Agus : 28 Tahun : Buruh Harian Lepas
Pihak kedua, Nama Umur Pekerjaan : Salasiah : 24 Tahun : Ibu Rumah Tangga
Pihak pertama berjanji, tidak akan mengulangi lagi. Jika saya mengulangi apa yang saya janjikan, saya bersedia akan membayar denda.
Pihak kedua berjanji, apabila pihak pertama melanggar perjanjian tersebut, maka pihak kedua menuntut denda sebesar Rp 1.000.000,-.
Apabila kedua belah pihak tidak dapat memenuhi denda tersebut, maka jatuhlah talak. Demikianlah surat perjanjian ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak ketiga, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salasiah
Chandra Fitriyanti