ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm

I. 1 2 3 4 5 6 7

KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP Pangkat dan Golongan Ruang Tempat Lahir & Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. No. Telp. / Hp. c. RT/RW 8 Alamt Rumah d. Kelurahan/Desa e. Kecamatan f. Kabupaten/Kota g. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *)

*) Coret yang tidak perlu. II. PENDIDIKAN

... s/d Tgl/Bln/Thn 3 Ijazah / Tanda Lulus / Surat Ket.1... 2. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri Nama Pendidikan 3 STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun 5 Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / promotor 7 No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD Tingkat 2 Jurusan 4 Tempat 6 SLTP SLTA D-I D-II D-III / Akademi D-IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi .. No 1 Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri Nama / Kursus / Latihan 2 Lamanya / Tgl / Bln / Thn...... Tahun 4 Tempat 5 Keterangan 6 III.. RIWAYAT PEKERJAAN .

Ruang Penggajian 3 Berlaku Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 4 SURAT KEPUTUSAN Gaji Pokok 5 Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 Peraturan Yang Dijadikan Dasar 9 No 1 Pangkat 2 2. TANDA JASA / PENGHARGAAN . Ruang Penggajian 4 Gaji Pokok 5 SURAT KEPUTUSAN Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 Jabatan / Uraian Pekerjaan 2 *) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol. No 1 1. IV.1. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *) Mulai dan Sampai 3 Gol.

PENGALAMAN 1. No 1 ISTRI / SUAMI *) Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 *) Coret yang tidak perlu. KETERANGAN KELUARGA 1.No 1 Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi Yang Memberi 4 V. Kunjungan ke Luar Negeri No 1 Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang Membiayai 5 VI. 2. ANAK .

3. No 1 1. Saudara Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 VII. 1. Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 3. 2. Bapak dan Ibu Mertua Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 5. 4. 2. No 1 1. Bapak dan Ibu Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 4. 2.No 1 1. KETERANGAN ORGANISASI Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah. 2. No 1 1. .

No 1 Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai. No 1 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi. Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. No KETERANGAN Nama Keterangan SURAT KEPUTUSAN Keterangan . 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 Nama Organisasi 2 3. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 2.No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 Nama Organisasi 2 VIII. Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th.

Kolom yang kosong diberi tanda : ″ – ″ ... ) PERHATIAN : 1... Materai Rp..1 1.. 2. 3. 2..... 3............ yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang hitam.... benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. Yang Membuat..... 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN BEBAS NARKORA Pejabat 3 Nomor 4 Tanggal 5 6 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU : Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah Surabaya. menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta Jika ada yang salah harus dicoret... 4..... Harus ditulis dengan tangan sendiri......000 2010 ( .. 6..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful