P. 1
daftar-riwayat-hidup

daftar-riwayat-hidup

|Views: 140|Likes:
Dipublikasikan oleh Susi Susilowati

More info:

Published by: Susi Susilowati on Oct 10, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/10/2011

pdf

text

original

ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm

I. 1 2 3 4 5 6 7

KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP Pangkat dan Golongan Ruang Tempat Lahir & Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. No. Telp. / Hp. c. RT/RW 8 Alamt Rumah d. Kelurahan/Desa e. Kecamatan f. Kabupaten/Kota g. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *)

*) Coret yang tidak perlu. II. PENDIDIKAN

.. Tahun 4 Tempat 5 Keterangan 6 III... RIWAYAT PEKERJAAN ... No 1 Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri Nama / Kursus / Latihan 2 Lamanya / Tgl / Bln / Thn.1.... s/d Tgl/Bln/Thn 3 Ijazah / Tanda Lulus / Surat Ket. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri Nama Pendidikan 3 STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun 5 Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / promotor 7 No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD Tingkat 2 Jurusan 4 Tempat 6 SLTP SLTA D-I D-II D-III / Akademi D-IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi . 2....

IV. Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *) Mulai dan Sampai 3 Gol. No 1 1.1. Ruang Penggajian 4 Gaji Pokok 5 SURAT KEPUTUSAN Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 Jabatan / Uraian Pekerjaan 2 *) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol. TANDA JASA / PENGHARGAAN . Ruang Penggajian 3 Berlaku Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 4 SURAT KEPUTUSAN Gaji Pokok 5 Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 Peraturan Yang Dijadikan Dasar 9 No 1 Pangkat 2 2.

No 1 Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi Yang Memberi 4 V. 2. ANAK . PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri No 1 Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang Membiayai 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. No 1 ISTRI / SUAMI *) Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 *) Coret yang tidak perlu.

KETERANGAN ORGANISASI Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah. 2. No 1 1. 2. Bapak dan Ibu Mertua Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 5. . Saudara Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 VII. No 1 1.No 1 1. 2. Bapak dan Ibu Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 4. 4. 1. 3. 2. No 1 1. Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 3.

4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 Nama Organisasi 2 VIII. No 1 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 Nama Organisasi 2 3. Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. No 1 Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 2. No KETERANGAN Nama Keterangan SURAT KEPUTUSAN Keterangan . Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th.

..... menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta Jika ada yang salah harus dicoret......1 1.... Yang Membuat.... benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf... Materai Rp... 6... ) PERHATIAN : 1.000 2010 ( .. 4... Kolom yang kosong diberi tanda : ″ – ″ ... 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN BEBAS NARKORA Pejabat 3 Nomor 4 Tanggal 5 6 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU : Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah Surabaya. 2... 3.. Harus ditulis dengan tangan sendiri.... 2... 3....... yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang hitam.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->