ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm

I. 1 2 3 4 5 6 7

KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap NIP Pangkat dan Golongan Ruang Tempat Lahir & Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan a. Jalan b. No. Telp. / Hp. c. RT/RW 8 Alamt Rumah d. Kelurahan/Desa e. Kecamatan f. Kabupaten/Kota g. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut 9 Keterangan Badan d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (Hobby) Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *)

*) Coret yang tidak perlu. II. PENDIDIKAN

. RIWAYAT PEKERJAAN . Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri Nama Pendidikan 3 STTB/Tanda Lulus/Ijazah Tahun 5 Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / promotor 7 No 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SD Tingkat 2 Jurusan 4 Tempat 6 SLTP SLTA D-I D-II D-III / Akademi D-IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi ........ s/d Tgl/Bln/Thn 3 Ijazah / Tanda Lulus / Surat Ket. 2.. Tahun 4 Tempat 5 Keterangan 6 III.1.. No 1 Kursus / Latihan di dalam dan di Luar Negeri Nama / Kursus / Latihan 2 Lamanya / Tgl / Bln / Thn...

Pengalaman Jabatan / Uraian Pekerjaan *) Mulai dan Sampai 3 Gol. TANDA JASA / PENGHARGAAN . Ruang Penggajian 4 Gaji Pokok 5 SURAT KEPUTUSAN Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 Jabatan / Uraian Pekerjaan 2 *) Khusus tenaga honorer harus dilengkapi sesuai SK pertama sampai dengan terakhir.1. No 1 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol. IV. Ruang Penggajian 3 Berlaku Terhitung Mulai Tanggal (TMT) 4 SURAT KEPUTUSAN Gaji Pokok 5 Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 Peraturan Yang Dijadikan Dasar 9 No 1 Pangkat 2 2.

No 1 Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi Yang Memberi 4 V. KETERANGAN KELUARGA 1. Kunjungan ke Luar Negeri No 1 Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang Membiayai 5 VI. 2. No 1 ISTRI / SUAMI *) Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 *) Coret yang tidak perlu. PENGALAMAN 1. ANAK .

2. No 1 1. . 4. Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 3. 3. Saudara Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 VII. Bapak dan Ibu Mertua Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 5. 1.No 1 1. Bapak dan Ibu Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tempat Lahir 4 Tanggal Lahir 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7 4. 2. 2. No 1 1. 2. KETERANGAN ORGANISASI Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah. No 1 1.

Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 2. No KETERANGAN Nama Keterangan SURAT KEPUTUSAN Keterangan . Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th.No 1 Nama Organisasi 2 Kedudukan dalam Organisasi 3 Dalam Th s/d Th. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 Nama Organisasi 2 VIII. 4 Tempat 5 Nama Pimpinan Organisasi 6 Nama Organisasi 2 3. No 1 Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai. No 1 Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi.

........ 2. 6...... yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang hitam.. menggunakan huruf cetak / balok dengan tinta Jika ada yang salah harus dicoret. Harus ditulis dengan tangan sendiri..000 2010 ( ... 2.......... 3... Yang Membuat.. Materai Rp...1 1.. 4....... 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN BEBAS NARKORA Pejabat 3 Nomor 4 Tanggal 5 6 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU : Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah Surabaya. benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3... Kolom yang kosong diberi tanda : ″ – ″ .. ) PERHATIAN : 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful