AUTORISATION DUTILISATION DE LIMAGE ET DE LA VOIX

Je soussign(e)____________________________________________ n(e) le________________________ domicili(e) au (adresse complte)____________________________________CP______________ VILLE_____________________________ - dclare accepter volontairement dtre film(e) et/ou photographi(e) dans le cadre de ma participation dans lmission AKOSTIKA, le SAMEDI 9 SEMPTEMBRE 2006 et tre conscient(e) du fait que mon image et/ou ma voix sont captes, fixes, enregistres, photographies et diffuses dans ce cadre prcis. - dclare accepter et autoriser, de manire expresse et titre gracieux, la socit KANTO PRODUCTIONS ou toute autre personne que cette dernire se substituerait , capter, fixer, dupliquer, enregistrer, reproduire, filmer et/ou photographier par tous moyens connus ou inconnus ce jour mon image et/ou ma voix dans le cadre ci-dessus expos et communiquer au public par tous les moyens, tous procds et par tous rseaux de communication (hertzien, cble, satellite, DSL, etc) connus ou inconnus ce jour les images ou la reproduction des images ainsi captes, fixes, dupliques, reproduites, filmes et/ou photographies sur tout support notamment audiovisuels, presse-magazine, Internet, tlphonie mobile ainsi que dans le cadre des exploitations secondaires ou drives de lEmission, notamment vidographie, pour le monde entier et pour une dure de 30 ans. Cette dure sera renouvele automatiquement par tacite reconduction pour des priodes successives de 10 ans, sauf en cas de dnonciation de ma part, par lettre recommande avec accus de rception adress la socit KANTO PRODUCTIONS, au moins 3 mois avant lchance de la priode en cours, en ce compris la premire.

Fait Paris, le

/2006

Signature prcde de la mention lu et approuv :