PENDOKUMENTASIAN ASUHAN POST PARTUM

By group 3

Pendokumentasian Asuhan Post Partum Pada Ny. Yuli di Klinik Sahara
Tanggl penyajian : 28 Agustus 2010

1. Identitas/Biodata Nama Umur Suku Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Telepon : Yuli Astuti : 22 tahun : Dayak : Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Jl. Mawar I Cipinang Indah : (021) 95227 . Data Subyektif A.

Lanjutan Nama Suami Umur Suku Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Telepon : Tn. Andika : 25 tahun : Melayu : Indonesia : Islam : SI Ekonomi : Management : Jl. Mawar I Cipinang Indah : (021) 5355967 .

Lamanya g. Banyaknya d. 2. Sifat darah h. Siklus c. 4. 3. Datang pada tanggal Alasan Kunjungan ini Keluhan-keluhan Riwayat Mentstruasi a. Status Kesehatan 1. Haid Pertama b. Teratur/tidak f.B. Dismenorrhoe e.30 : pertama : sakit pada daerah payudara : umur 15 tahun : 28 hari : 5 kali ganti pembalut : 2 hari sebelum haid : tidak : 4 hari : cair : iya (bening) . Keputihan : 28 Agustus 2010. Pukul : 11.

Keluhan-keluhan . Persalinan dan Nifas yang lalu No. pusing . Riwayat kehamilan.Tafsiran persalinan : 18 Agustus 2010 c. Riwayat Kehamilan Ini : a.Lanjutan 5. Tgl/thn persalinan Tempat pertolongan Jenis Persalinan Usia Kehamilan Penolong Penyulit pada persalinan Anak JK BB TB 1. HPHT : 5 November 2009 b.Trimester pertama : mual-mual. 12-82010 BPS Spontan 38 mngg Bidan Tdk ada L 3500g 90 cm 6.

Pergerakan anak pertama kali pada umur 16 minggu e.Mual dan muntah tidak lama .Trimester kedua : nyeri pada panggul . Bila pergerakan sudah terasa. Bila pergerakan anak lebih dari 20 kali dalam 24 jam dengan frekuensi sebanyak < 15 kali g.Ibu merasakan sering nyeri pada payudara .Ibu sering merasa lelah ..Trimester ketiga : kecapean d. Keluhan yang dirasakan : . pergerakan anak dalam 24 jam terakhir sebanyak < 10 kali f.

Minum Jenis minuman Frekuensi 3x sehari nasi dan lauk tdk ada air putih 8 gelas/hari 2x sehari nasi dan jengkol ikan asin susu dan air putih 3 gelas/hari 5x sehari kekuningan 3x sehari kuning 6 jam/hari 5x sehari petai dan sambal durian susu dan air putih 3 gelas/hari Pola Eliminasi 2. Pola Istirahat dan Tidur .h. BAK Frekuensi Warna b. a. a. Makan Frekuensi Jenis makanan Makanan pantangan b. Pola sehari-hari : No. BAB Frekuensi Warna 4x sehari bening 3x sehari kuning 8 jam/hari 4x sehari kekuningan 3x sehari Kuning 5 jam/hari 3. Pola sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil Post partum Pola Nutrisi 1.

Lanjutan Mandi Gosok gigi 4. Keramas Perawatan payudara Perawatan vulva 5. Pola aktivitas 6. Pola seksual Personal hygiene 3x sehari 3x sehari 5x seminggu 2x sehari 2x sehari Aktif 6x seminggu 3x sehari 3x sehari 3x seminggu 3x sehari 3x sehari Sedikit aktif 5x seminggu 3x sehari 3x sehari 2x seminggu 3x sehari 3x sehari Aktif 4x seminggu .

Perkawinan : pertama .i. Riwayat penyakit : tidak ada m.Status perkawinan : sah . Riwayat penyakit yang diderita : tidak ada l. Imunisasi TT 1 dan TT 2 : belum pernah j.Kawin (1 kali) : Umur : 21 tahun Suami (umur) : 24 tahun .Kehamilan : direncanakan . Riwayat sosia . Kontrasepsi : belum pernah k.Perasaan : gembira .

Tempat melahirkan Ditolong oleh b. Riwayat Persalinan Sekarang a.Perdarahan • kala I • kala II • kala III • kala IV : klinik Restu Bunda : Bidan Zubaidah : normal ::: lengkap.Lanjutan 7. berat 200g : 25 cm : tidak ada : utuh : : 20 mL : 50 mL : 100 mL : 80 mL .Kelainan . Ibu .Jenis persalinan .Komplikasi/kelainan Partus lama .Placenta .Tali pusat .Perineum .

00 WIB : 3500g : 90 cm :7 : tidak ada : 36 minggu : 7 jam : 1 jam .Lahir tanggal .Tindakan lain – – – – Kala I Kala II Kala III Kala IV Catatan waktu c.. 06.PB .Masa gestasi .Nilai APGAR . Bayi .Komplikasi • Kala I • Kala II : infus cairan : : 2 jam : 30 menit : 45 menit : 30 menit : 19 Agustus 2010.BB .Cacat bawaan .

Data Objektif A.Kesadaran .TTV        TD Nadi Respirasi Suhu TB BB BB sblm hamil : normal : 120/80 mmhg : 70kali/menit : 13 kali/meint : 36. Keadaan umum .2.5°C : 150 cm : 60 kg : 49 kg . Pemeriksaan Fisik 1.

Konjungtiva .2. Kepala Rambut Muka (oedema) Mata .Sklera Telinga Hidung Mulut dan gigi 3. Leher JVP Kelenjar getah bening Kelenjar tiroid 4. Dada dan payudara a. Dada .Jantung .Paru : bersih dan tidak rontok : tidak ada : tidak pucat : tidak kuning : bersih : tidak ada polip : caries tidak ada : normal : normal : normal : normal (bunyi anguler) : normal (bunyi bronchusvesikuler) .

Pengeluaran . Lien atau hepar b.Puting susu .Striae.) : simetris : menonjol : colostrum (1 hari) : ada : tidak ada : tidak ada : normal : 2 jari di bawah pusat 2 jam : : baik : kosong : 5 kali/menit . dll 5.Kandung kencing c. Bising usus (frek. Pemeriksaan kebidanan a.Rasa nyeri .Diastasis Recti .Kontraksi uterus .Benjolan . Payudara .Bentuk .b.TFU/involusi uteri . Uterus .

6.Kebersihan .Refleks patela .Pergerakan abduksi.Kekuatan otot .Lila . Punggung dan pinggang Posisi tulang belakang Pinggang 7.5 cm : (+) : baik : baik : tidak ada : normal : baik : mampu menahan kuat . Bawah .Kekuatan otot : normal : nyeri : baik : 23.Refleks bisep/trisep . Ekstremitas atas dan bawah a.Oedema . adduksi b.Pergerakan abduksi. Atas . adduksi .

Perineum . Lain-lain : tidak ada : normal : (lochea) ada : tidak ada : tidak ada : utuh : tidak ada : tidak ada : Hb 8 :- .Keadaan . Anus Haemoroid B. Laboratorium 2.rasa nyeri c. Data Penunjang 1. Kelainan lain 9.Pembengkakan .8.Oedema . Kelenjar Bartolini .Pengeluaran/vagina b. Vulva/vagina .Luka parut (keadaan) d. Genetalia a.

P1A0. Yuli umur 22 tahun. 10 hari post partum dengan anemia. Dasar : Ny. Masalah Potensial : Timbulnya tumor payudara dan pendarahan E.3. Diagnosa : Ny. Masalah : Pola nutrisi ibu tidak seimbang. ada rasa nyeri di payudara. dan pemberian suplemen penambah darah. asuhan personal hygiene. dan menderita anemia. D. Tindakan Segera : Cek laboratorium lebih lanjut . Yuli berumur 22 tahun. persalinan pertama dengan tidak pernah keguguran dengan data penujang Hb 8. asuhan terapi payudara. Kebutuhan : Konseling asupan nutrisi. B. C. Assesment atau Analisa A.

4. 3. Memberikan asuhan mengenai gizi seimbang Memberikan suplemen dan vitamin Melakukan terapi pijat payudara Meneliti lebih lanjut mengenai masalah potensial dengan cek lab. 2. .4. Planning 1.

.Thanks all. ..

2 9/. W .. !.5:8.' 3#089::3/.5 -07.3 !.3:-..   03.9  .. /.3 W .. W .. W . %.. 3472.79:8.7.0.3. :9:   2  2  2  2 ./.039./..3.3 !0730:2 !07/.2.9 0.

3...9..089.3.79. .3 ..8 425.2  9/. . 31:8.2 .2 .3  . . W ...3.. 23: . .2  2039 2039  2039 :89:8        .  ! .8.!# .9... .' ../.8 W .9: .7... %3/.9-..3 .

 -091  !02078.  ./ #0857. .8 $:: %  8-2.7.9../.38  0.2 3472.3 %%' % ../.3:2:2 08.

 22  ..

2039 ..

2039  S  .2    .

7. 3472./..35...545 . -:3. 9/.709. 05.7089/. 40/02. . %03. 3472.08:07 .. 43:39.:8. .3  007 '! 003.-033 003.2-:9 :. .39:3 !..:33 -078 9/./.3:07 3472. -:3-743..7: -078/. 3472././.39/. $07.74394 9/. #./.5:./.9..7974/  . .9 9/.:/. 3472. /:3 ::9/.

03.7.3 $97.:05.3.3 .7 - &907:8 %&.8.9. 039: !:938:8: !030:.:/.7.0 /  !02078..30-/.307 034.3 #.- !.

 4843 ...89. 83:8:8 170 820978 203434 . 3472./.9 4397.4:8:907 ./. 9/.5:8.. .44897:2 .8:907:8 .3 ..7 .88#0.7/-./. 9/.2  -.3/:303.9.3.

2039 .

.8/. !:3:3/. 9.3 !4889:.3-.353.3-0.8 0-078.8.3  897029. . #0108-805.3 !3.9.3 ..

3...3.3:.34949 !0707.//:8 0:. 9/..//:8 - .97805 0:.90.34949 3472. #01085..2  -./.. -.9. 0/02. !0707.9.25:203. -.9 . 3472. 2. 307 -.-/:8 .  .-/:8 .

. ':. 0309..

0./. 0/02.3....7.3 !030:.3.

/. ./. :9: 9/.3.7.0./.8.. 3472./.3 9/.3 7.3  3:8 .02474/  .3 .5.. 9/. 9/.  4.7:9 0.3 / 0.. !0730:2 :.-47.947:2  .3.307 .7943 !02-03.!03:3.3  ./.... -  ./. - 003./.3. 9/...9..

3.:3 5078..3-  .:/.7.-47.7.9:2475.  %2-:3.8:.79:2/03..9.8. 030 /..8./.7.:/.3/.3 203/079..5073.   ::2:79.503:. 0::7.  .9./.2.7   :-07:2:79.8:. 88082039.3503/.  0-:9:.3502-07.8.754895.3:9 .3.:3.35079.2-.7.348.8.3/03.7..3 .33:978 .  .3  43803.  !4.39/.3:978-:9/. .307/5.3907.302. .38:50203503./03.8.302.802-.!49038.:3 !  .:/.947:20-.3507843./.3  %3/.  0.7.3$007.55. /.8:5.

03090-.:.3:920303.3.3 02-07.9./03.3. !.8:.8.23 0.320303.55.802-.2.7..95.- .549038.:/.3 .3907.333     02-07.38:50203/.0.

.5<A5 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful