PENDOKUMENTASIAN ASUHAN POST PARTUM

By group 3

Pendokumentasian Asuhan Post Partum Pada Ny. Yuli di Klinik Sahara
Tanggl penyajian : 28 Agustus 2010

1. Mawar I Cipinang Indah : (021) 95227 . Identitas/Biodata Nama Umur Suku Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Telepon : Yuli Astuti : 22 tahun : Dayak : Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Jl. Data Subyektif A.

Andika : 25 tahun : Melayu : Indonesia : Islam : SI Ekonomi : Management : Jl. Mawar I Cipinang Indah : (021) 5355967 .Lanjutan Nama Suami Umur Suku Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Telepon : Tn.

Banyaknya d. Siklus c. 4. Datang pada tanggal Alasan Kunjungan ini Keluhan-keluhan Riwayat Mentstruasi a.30 : pertama : sakit pada daerah payudara : umur 15 tahun : 28 hari : 5 kali ganti pembalut : 2 hari sebelum haid : tidak : 4 hari : cair : iya (bening) . Teratur/tidak f. Dismenorrhoe e. Status Kesehatan 1. Haid Pertama b. Lamanya g.B. Keputihan : 28 Agustus 2010. Sifat darah h. 3. 2. Pukul : 11.

pusing . Tgl/thn persalinan Tempat pertolongan Jenis Persalinan Usia Kehamilan Penolong Penyulit pada persalinan Anak JK BB TB 1.Trimester pertama : mual-mual.Lanjutan 5. 12-82010 BPS Spontan 38 mngg Bidan Tdk ada L 3500g 90 cm 6. Riwayat kehamilan. HPHT : 5 November 2009 b.Tafsiran persalinan : 18 Agustus 2010 c. Persalinan dan Nifas yang lalu No. Keluhan-keluhan . Riwayat Kehamilan Ini : a.

Ibu merasakan sering nyeri pada payudara .Trimester kedua : nyeri pada panggul .. Keluhan yang dirasakan : . Pergerakan anak pertama kali pada umur 16 minggu e. Bila pergerakan anak lebih dari 20 kali dalam 24 jam dengan frekuensi sebanyak < 15 kali g. pergerakan anak dalam 24 jam terakhir sebanyak < 10 kali f. Bila pergerakan sudah terasa.Mual dan muntah tidak lama .Trimester ketiga : kecapean d.Ibu sering merasa lelah .

h. Pola sehari-hari : No. a. Minum Jenis minuman Frekuensi 3x sehari nasi dan lauk tdk ada air putih 8 gelas/hari 2x sehari nasi dan jengkol ikan asin susu dan air putih 3 gelas/hari 5x sehari kekuningan 3x sehari kuning 6 jam/hari 5x sehari petai dan sambal durian susu dan air putih 3 gelas/hari Pola Eliminasi 2. Makan Frekuensi Jenis makanan Makanan pantangan b. Pola Istirahat dan Tidur . a. BAB Frekuensi Warna 4x sehari bening 3x sehari kuning 8 jam/hari 4x sehari kekuningan 3x sehari Kuning 5 jam/hari 3. Pola sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil Post partum Pola Nutrisi 1. BAK Frekuensi Warna b.

Lanjutan Mandi Gosok gigi 4. Keramas Perawatan payudara Perawatan vulva 5. Pola seksual Personal hygiene 3x sehari 3x sehari 5x seminggu 2x sehari 2x sehari Aktif 6x seminggu 3x sehari 3x sehari 3x seminggu 3x sehari 3x sehari Sedikit aktif 5x seminggu 3x sehari 3x sehari 2x seminggu 3x sehari 3x sehari Aktif 4x seminggu . Pola aktivitas 6.

Riwayat penyakit yang diderita : tidak ada l.Perkawinan : pertama .i.Perasaan : gembira .Kehamilan : direncanakan .Kawin (1 kali) : Umur : 21 tahun Suami (umur) : 24 tahun . Kontrasepsi : belum pernah k. Riwayat sosia . Riwayat penyakit : tidak ada m. Imunisasi TT 1 dan TT 2 : belum pernah j.Status perkawinan : sah .

Kelainan .Jenis persalinan .Perineum .Komplikasi/kelainan Partus lama . Ibu .Lanjutan 7.Tali pusat .Placenta .Perdarahan • kala I • kala II • kala III • kala IV : klinik Restu Bunda : Bidan Zubaidah : normal ::: lengkap. berat 200g : 25 cm : tidak ada : utuh : : 20 mL : 50 mL : 100 mL : 80 mL . Tempat melahirkan Ditolong oleh b. Riwayat Persalinan Sekarang a.

Lahir tanggal .Komplikasi • Kala I • Kala II : infus cairan : : 2 jam : 30 menit : 45 menit : 30 menit : 19 Agustus 2010. Bayi .Masa gestasi .Tindakan lain – – – – Kala I Kala II Kala III Kala IV Catatan waktu c.Nilai APGAR ..PB .00 WIB : 3500g : 90 cm :7 : tidak ada : 36 minggu : 7 jam : 1 jam . 06.BB .Cacat bawaan .

Pemeriksaan Fisik 1.Kesadaran .TTV        TD Nadi Respirasi Suhu TB BB BB sblm hamil : normal : 120/80 mmhg : 70kali/menit : 13 kali/meint : 36.5°C : 150 cm : 60 kg : 49 kg . Keadaan umum .2. Data Objektif A.

Paru : bersih dan tidak rontok : tidak ada : tidak pucat : tidak kuning : bersih : tidak ada polip : caries tidak ada : normal : normal : normal : normal (bunyi anguler) : normal (bunyi bronchusvesikuler) . Kepala Rambut Muka (oedema) Mata .Konjungtiva .2.Sklera Telinga Hidung Mulut dan gigi 3. Dada dan payudara a. Dada . Leher JVP Kelenjar getah bening Kelenjar tiroid 4.Jantung .

Uterus . Bising usus (frek. Lien atau hepar b.) : simetris : menonjol : colostrum (1 hari) : ada : tidak ada : tidak ada : normal : 2 jari di bawah pusat 2 jam : : baik : kosong : 5 kali/menit . Payudara .Benjolan .Diastasis Recti .Puting susu .b. Pemeriksaan kebidanan a.Bentuk .Striae.Kontraksi uterus .Kandung kencing c. dll 5.Rasa nyeri .Pengeluaran .TFU/involusi uteri .

Lila . Atas . adduksi .Oedema .Kekuatan otot .Kekuatan otot : normal : nyeri : baik : 23.Pergerakan abduksi.5 cm : (+) : baik : baik : tidak ada : normal : baik : mampu menahan kuat .6.Kebersihan . Punggung dan pinggang Posisi tulang belakang Pinggang 7.Pergerakan abduksi.Refleks bisep/trisep . Bawah .Refleks patela . adduksi b. Ekstremitas atas dan bawah a.

Anus Haemoroid B. Data Penunjang 1. Lain-lain : tidak ada : normal : (lochea) ada : tidak ada : tidak ada : utuh : tidak ada : tidak ada : Hb 8 :- .Pengeluaran/vagina b.Luka parut (keadaan) d. Genetalia a.8.Keadaan . Kelenjar Bartolini . Laboratorium 2. Perineum . Kelainan lain 9.rasa nyeri c.Pembengkakan . Vulva/vagina .Oedema .

Masalah : Pola nutrisi ibu tidak seimbang. P1A0. Yuli umur 22 tahun. Masalah Potensial : Timbulnya tumor payudara dan pendarahan E. Tindakan Segera : Cek laboratorium lebih lanjut . asuhan personal hygiene. Diagnosa : Ny. D. 10 hari post partum dengan anemia. ada rasa nyeri di payudara. dan menderita anemia. B. Yuli berumur 22 tahun. Kebutuhan : Konseling asupan nutrisi. dan pemberian suplemen penambah darah.3. C. Assesment atau Analisa A. asuhan terapi payudara. Dasar : Ny. persalinan pertama dengan tidak pernah keguguran dengan data penujang Hb 8.

. 2. 3.4. Planning 1. Memberikan asuhan mengenai gizi seimbang Memberikan suplemen dan vitamin Melakukan terapi pijat payudara Meneliti lebih lanjut mengenai masalah potensial dengan cek lab. 4.

. ..Thanks all.

 W ... :9:   2  2  2  2 ./.5:8. %..3 !0730:2 !07/.79:8.7..9 0.3:-. !.2. W .3./.2 9/.3 !.5 -07.3 W .   03.9  . /. W ..' 3#089::3/.039.3.. 3472..0.

 W .3.2 ..9.9-.8 W ....2  2039 2039  2039 :89:8        .7.8.3.3 .9: ... ... %3/..3 ./. 31:8.3.2 .. . ..!# .3  .  ! .089.79. 23: . .8 425.9.. .' .2  9/..

  ././.8 $:: %  8-2../ #0857.9.2 3472.3:2:2 08. -091  !02078.3 %%' % .38  0. ..7.

. 22  .

.2039 .

2    .2039  S  .

2-:9 :.:33 -078 9/. %03.35.7..7089/..:8.5:.. .-033 003. /:3 ::9/./. 43:39. 3472./.74394 9/.. 3472.3:07 3472././.9 9/.7974/  . 3472.9.39:3 !.39/.:/.08:07 .3  007 '! 003./. -:3. 40/02. 9/... 05.709. .7: -078/.545 . . . -:3-743./. #. 3472. $07..

30-/.3 $97.8.9.0 /  !02078.307 034.3 .7 - &907:8 %&. 039: !:938:8: !030:..7.3.3 #.:/.7. 03.:05.- !.

8:907:8 .9 4397././.44897:2 .88#0.9. 3472...7 .5:8..3.3/:303.89.7/-..4:8:907 . 4843 ./. 9/. 83:8:8 170 820978 203434 . 9/.2  -.3 . .

2039 .

3 !4889:.3-0..3  897029..8 0-078.3 . !:3:3/.3-. 9.8/.353.8.9. #0108-805.3 !3. .

 0/02.9. 307 -..90.34949 !0707../.34949 3472..//:8 - ..  .9.-/:8 . #01085. -. 9/.25:203. -.//:8 0:.97805 0:. !0707.3.2  -.3. 2.9 .-/:8 . 3472.3:..

. ':. . 0309.

3.7..3 !030:. 0.3./... 0/02.

. -  .3 ../.5. :9: 9/..3.3 9/.. 9/. 9/.-47.307 .947:2  ./.3  3:8 ./. !0730:2 :.7943 !02-03.!03:3.3.3 / 0.7:9 0..././. - 003..0./.9.7../.  4.3 7. 3472. 9/.8..3.3  .02474/  . .

3.754895..802-.3 .3$007.. /...3  %3/.  !4.-47.9.39/.38:50203503.7.  .8.:/.3/03.:3 !  .3507843. 88082039. 0::7.7.:3.3-  .:/.3503/.  0.!49038.947:20-.5073.8:.7   :-07:2:79.3/.3907./03..:3 5078.3502-07.  0-:9:.79:2/03.2.:/.3 203/079.307/5. 030 /.8.   ::2:79.3  43803.  %2-:3.8:.8.8.55.503:.2-./.3.3:9 .35079. .7.9.302.7.  .348.302.9:2475.8./. .8:5.3:978-:9/.7.33:978 .7./.

8:.8.549038..0.:/.3907.:./03.95.38:50203/.333     02-07.3. !.3.7.- .55.3 02-07.3:920303.23 0.3 .802-. 03090-.9.320303.2.

5<A5 ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful