PENDOKUMENTASIAN ASUHAN POST PARTUM

By group 3

Pendokumentasian Asuhan Post Partum Pada Ny. Yuli di Klinik Sahara
Tanggl penyajian : 28 Agustus 2010

Identitas/Biodata Nama Umur Suku Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Telepon : Yuli Astuti : 22 tahun : Dayak : Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Jl.1. Mawar I Cipinang Indah : (021) 95227 . Data Subyektif A.

Mawar I Cipinang Indah : (021) 5355967 . Andika : 25 tahun : Melayu : Indonesia : Islam : SI Ekonomi : Management : Jl.Lanjutan Nama Suami Umur Suku Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Telepon : Tn.

30 : pertama : sakit pada daerah payudara : umur 15 tahun : 28 hari : 5 kali ganti pembalut : 2 hari sebelum haid : tidak : 4 hari : cair : iya (bening) . Sifat darah h. Datang pada tanggal Alasan Kunjungan ini Keluhan-keluhan Riwayat Mentstruasi a. Banyaknya d. 3. Dismenorrhoe e. Teratur/tidak f. Siklus c. Pukul : 11. Status Kesehatan 1. Haid Pertama b.B. 2. Keputihan : 28 Agustus 2010. Lamanya g. 4.

pusing .Lanjutan 5. Riwayat Kehamilan Ini : a. HPHT : 5 November 2009 b. Tgl/thn persalinan Tempat pertolongan Jenis Persalinan Usia Kehamilan Penolong Penyulit pada persalinan Anak JK BB TB 1.Tafsiran persalinan : 18 Agustus 2010 c. Keluhan-keluhan .Trimester pertama : mual-mual. 12-82010 BPS Spontan 38 mngg Bidan Tdk ada L 3500g 90 cm 6. Riwayat kehamilan. Persalinan dan Nifas yang lalu No.

Bila pergerakan anak lebih dari 20 kali dalam 24 jam dengan frekuensi sebanyak < 15 kali g.Ibu sering merasa lelah .Mual dan muntah tidak lama . pergerakan anak dalam 24 jam terakhir sebanyak < 10 kali f.Trimester kedua : nyeri pada panggul .Ibu merasakan sering nyeri pada payudara .Trimester ketiga : kecapean d. Keluhan yang dirasakan : .. Pergerakan anak pertama kali pada umur 16 minggu e. Bila pergerakan sudah terasa.

BAB Frekuensi Warna 4x sehari bening 3x sehari kuning 8 jam/hari 4x sehari kekuningan 3x sehari Kuning 5 jam/hari 3. Pola sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil Post partum Pola Nutrisi 1. Makan Frekuensi Jenis makanan Makanan pantangan b. a. Pola sehari-hari : No. a. Minum Jenis minuman Frekuensi 3x sehari nasi dan lauk tdk ada air putih 8 gelas/hari 2x sehari nasi dan jengkol ikan asin susu dan air putih 3 gelas/hari 5x sehari kekuningan 3x sehari kuning 6 jam/hari 5x sehari petai dan sambal durian susu dan air putih 3 gelas/hari Pola Eliminasi 2. BAK Frekuensi Warna b. Pola Istirahat dan Tidur .h.

Keramas Perawatan payudara Perawatan vulva 5.Lanjutan Mandi Gosok gigi 4. Pola seksual Personal hygiene 3x sehari 3x sehari 5x seminggu 2x sehari 2x sehari Aktif 6x seminggu 3x sehari 3x sehari 3x seminggu 3x sehari 3x sehari Sedikit aktif 5x seminggu 3x sehari 3x sehari 2x seminggu 3x sehari 3x sehari Aktif 4x seminggu . Pola aktivitas 6.

Riwayat penyakit yang diderita : tidak ada l.Kawin (1 kali) : Umur : 21 tahun Suami (umur) : 24 tahun . Riwayat sosia .Kehamilan : direncanakan . Riwayat penyakit : tidak ada m. Imunisasi TT 1 dan TT 2 : belum pernah j.Status perkawinan : sah .i. Kontrasepsi : belum pernah k.Perasaan : gembira .Perkawinan : pertama .

Lanjutan 7. Ibu .Tali pusat .Placenta .Perdarahan • kala I • kala II • kala III • kala IV : klinik Restu Bunda : Bidan Zubaidah : normal ::: lengkap.Jenis persalinan . Riwayat Persalinan Sekarang a. Tempat melahirkan Ditolong oleh b. berat 200g : 25 cm : tidak ada : utuh : : 20 mL : 50 mL : 100 mL : 80 mL .Komplikasi/kelainan Partus lama .Kelainan .Perineum .

Cacat bawaan .Nilai APGAR .Tindakan lain – – – – Kala I Kala II Kala III Kala IV Catatan waktu c.Komplikasi • Kala I • Kala II : infus cairan : : 2 jam : 30 menit : 45 menit : 30 menit : 19 Agustus 2010. 06.. Bayi .Masa gestasi .00 WIB : 3500g : 90 cm :7 : tidak ada : 36 minggu : 7 jam : 1 jam .Lahir tanggal .PB .BB .

Keadaan umum . Data Objektif A.Kesadaran .TTV        TD Nadi Respirasi Suhu TB BB BB sblm hamil : normal : 120/80 mmhg : 70kali/menit : 13 kali/meint : 36.2.5°C : 150 cm : 60 kg : 49 kg . Pemeriksaan Fisik 1.

2. Dada . Dada dan payudara a.Sklera Telinga Hidung Mulut dan gigi 3.Paru : bersih dan tidak rontok : tidak ada : tidak pucat : tidak kuning : bersih : tidak ada polip : caries tidak ada : normal : normal : normal : normal (bunyi anguler) : normal (bunyi bronchusvesikuler) . Kepala Rambut Muka (oedema) Mata . Leher JVP Kelenjar getah bening Kelenjar tiroid 4.Konjungtiva .Jantung .

Uterus .Diastasis Recti .Bentuk . Payudara .Benjolan .Pengeluaran .Kandung kencing c.TFU/involusi uteri . dll 5. Pemeriksaan kebidanan a.Kontraksi uterus .b.Puting susu .) : simetris : menonjol : colostrum (1 hari) : ada : tidak ada : tidak ada : normal : 2 jari di bawah pusat 2 jam : : baik : kosong : 5 kali/menit .Striae. Bising usus (frek.Rasa nyeri . Lien atau hepar b.

Refleks bisep/trisep . Atas . Bawah .Lila . Punggung dan pinggang Posisi tulang belakang Pinggang 7.Pergerakan abduksi.Kebersihan . Ekstremitas atas dan bawah a. adduksi b.6.Kekuatan otot .Kekuatan otot : normal : nyeri : baik : 23. adduksi .5 cm : (+) : baik : baik : tidak ada : normal : baik : mampu menahan kuat .Pergerakan abduksi.Refleks patela .Oedema .

Data Penunjang 1.Luka parut (keadaan) d. Vulva/vagina .Pengeluaran/vagina b.Oedema . Laboratorium 2. Genetalia a.8.Pembengkakan . Kelenjar Bartolini .rasa nyeri c. Kelainan lain 9. Perineum . Lain-lain : tidak ada : normal : (lochea) ada : tidak ada : tidak ada : utuh : tidak ada : tidak ada : Hb 8 :- .Keadaan . Anus Haemoroid B.

Kebutuhan : Konseling asupan nutrisi. Dasar : Ny. Diagnosa : Ny. ada rasa nyeri di payudara. Masalah Potensial : Timbulnya tumor payudara dan pendarahan E. B. Yuli umur 22 tahun. persalinan pertama dengan tidak pernah keguguran dengan data penujang Hb 8. 10 hari post partum dengan anemia. Assesment atau Analisa A. P1A0. Yuli berumur 22 tahun.3. Masalah : Pola nutrisi ibu tidak seimbang. dan pemberian suplemen penambah darah. dan menderita anemia. C. asuhan terapi payudara. D. asuhan personal hygiene. Tindakan Segera : Cek laboratorium lebih lanjut .

2. Memberikan asuhan mengenai gizi seimbang Memberikan suplemen dan vitamin Melakukan terapi pijat payudara Meneliti lebih lanjut mengenai masalah potensial dengan cek lab. 4.4. Planning 1. 3. .

.Thanks all.. .

%..039.7.79:8. :9:   2  2  2  2 .9  .0.9 0.2....3.. W .3:-.' 3#089::3/./.3 !0730:2 !07/.5 -07. W ./.5:8.. W .   03.3 W . !. 3472. /..3.3 !.2 9/.

79..9.!# .9-.2  2039 2039  2039 :89:8        .....2 . W ..7.3.' .3.. 23: . .8 425..9..8. . .3  ./.2  9/. 31:8.3 .8 W .9: .. .. .  ! .3.089..3 .2 .. %3/.

 -091  !02078.  ./..8 $:: %  8-2.9. ..3:2:2 08.2 3472.38  0./ #0857./.3 %%' % .7.

 22  ..

2039 ..

2    .2039  S  .

.7..35. -:3. 40/02.. 3472.7974/  .:8.. -:3-743.-033 003.5:.709.2-:9 :. 3472. 05.7089/.:/. .08:07 . ./.545 ././. 43:39..39/..3  007 '! 003./.9 9/..74394 9/. .9. 3472.:33 -078 9/./.3:07 3472. $07.. 3472./. 9/.39:3 !. #.7: -078/. %03. /:3 ::9/.

:/.3 $97.9.7.307 034.30-/.7.- !. 03.3..0 /  !02078.3 #.7 - &907:8 %&.:05.3 .8. 039: !:938:8: !030:.

 4843 . 9/.. 3472. 9/.9 4397.../.7 ../.3. . 83:8:8 170 820978 203434 .8:907:8 .7/-.44897:2 .2  -.88#0.3 .4:8:907 .5:8.89./.3/:303.9.

2039 .

9.3 !3.8 0-078.8.3 .3-0.8/.. .353.3 !4889:.3  897029. !:3:3/. #0108-805.3-.9..

/.9.34949 3472.//:8 0:.3:.. -. #01085.-/:8 ..-/:8 .9.9 . !0707. -.3..97805 0:..  .34949 !0707. 3472. 307 -.90.2  -. 0/02.3.//:8 - . 9/. 2.25:203..

. ':. . 0309.

0.3 !030:..3.7.3../. 0/02..

.. 9/..-47..5.3 7. -  . :9: 9/.3././. .3  3:8 .3.7943 !02-03./../.7:9 0.8.3  .!03:3.0. 9/./.7.  4. 9/. 3472. - 003.02474/  .3 .3 9/. !0730:2 :.307 ./.9.../.3..3 / 0.947:2  ..

8./.  .3907.947:20-.8.8.2-. .  %2-:3.7   :-07:2:79.3  %3/.3$007./.  .307/5.3502-07.8:.3503/..:/.2.302.:3.7.-47.3/03.8. 88082039.302.7.7.7.3 203/079.38:50203503..754895. /.9.  !4.33:978 .3/.:3 5078. 0::7..802-. .8:.35079.!49038.348.  0.8:5.39/.79:2/03.5073.:3 !  .3.:/.  0-:9:...3507843.3  43803.3:978-:9/. 030 /./03./.9.9:2475.503:.55.   ::2:79.3.8.7.7.3:9 .:/.3 .3-  .

:.55.3 .38:50203/.23 0..3.8.320303.7./03.95.3907.3:920303.- .:/.2. !.3.9.8:.333     02-07.549038.802-. 03090-.3 02-07.0.

.5<A5 .