PENDOKUMENTASIAN ASUHAN POST PARTUM

By group 3

Pendokumentasian Asuhan Post Partum Pada Ny. Yuli di Klinik Sahara
Tanggl penyajian : 28 Agustus 2010

Mawar I Cipinang Indah : (021) 95227 . Identitas/Biodata Nama Umur Suku Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Telepon : Yuli Astuti : 22 tahun : Dayak : Indonesia : Islam : SMA : Ibu Rumah Tangga : Jl. Data Subyektif A.1.

Lanjutan Nama Suami Umur Suku Kebangsaan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah Telepon : Tn. Andika : 25 tahun : Melayu : Indonesia : Islam : SI Ekonomi : Management : Jl. Mawar I Cipinang Indah : (021) 5355967 .

30 : pertama : sakit pada daerah payudara : umur 15 tahun : 28 hari : 5 kali ganti pembalut : 2 hari sebelum haid : tidak : 4 hari : cair : iya (bening) .B. Haid Pertama b. 3. Banyaknya d. Siklus c. Sifat darah h. Dismenorrhoe e. Pukul : 11. Lamanya g. 4. Teratur/tidak f. Keputihan : 28 Agustus 2010. Status Kesehatan 1. 2. Datang pada tanggal Alasan Kunjungan ini Keluhan-keluhan Riwayat Mentstruasi a.

Persalinan dan Nifas yang lalu No. 12-82010 BPS Spontan 38 mngg Bidan Tdk ada L 3500g 90 cm 6. Keluhan-keluhan .Trimester pertama : mual-mual. Riwayat kehamilan. Riwayat Kehamilan Ini : a. HPHT : 5 November 2009 b.Tafsiran persalinan : 18 Agustus 2010 c. Tgl/thn persalinan Tempat pertolongan Jenis Persalinan Usia Kehamilan Penolong Penyulit pada persalinan Anak JK BB TB 1.Lanjutan 5. pusing .

Mual dan muntah tidak lama . Pergerakan anak pertama kali pada umur 16 minggu e. Bila pergerakan sudah terasa.Ibu sering merasa lelah .Trimester ketiga : kecapean d. pergerakan anak dalam 24 jam terakhir sebanyak < 10 kali f.Trimester kedua : nyeri pada panggul .. Keluhan yang dirasakan : .Ibu merasakan sering nyeri pada payudara . Bila pergerakan anak lebih dari 20 kali dalam 24 jam dengan frekuensi sebanyak < 15 kali g.

Minum Jenis minuman Frekuensi 3x sehari nasi dan lauk tdk ada air putih 8 gelas/hari 2x sehari nasi dan jengkol ikan asin susu dan air putih 3 gelas/hari 5x sehari kekuningan 3x sehari kuning 6 jam/hari 5x sehari petai dan sambal durian susu dan air putih 3 gelas/hari Pola Eliminasi 2. Makan Frekuensi Jenis makanan Makanan pantangan b. BAK Frekuensi Warna b.h. Pola sehari-hari Sebelum hamil Saat hamil Post partum Pola Nutrisi 1. a. a. Pola sehari-hari : No. BAB Frekuensi Warna 4x sehari bening 3x sehari kuning 8 jam/hari 4x sehari kekuningan 3x sehari Kuning 5 jam/hari 3. Pola Istirahat dan Tidur .

Lanjutan Mandi Gosok gigi 4. Keramas Perawatan payudara Perawatan vulva 5. Pola aktivitas 6. Pola seksual Personal hygiene 3x sehari 3x sehari 5x seminggu 2x sehari 2x sehari Aktif 6x seminggu 3x sehari 3x sehari 3x seminggu 3x sehari 3x sehari Sedikit aktif 5x seminggu 3x sehari 3x sehari 2x seminggu 3x sehari 3x sehari Aktif 4x seminggu .

i. Riwayat sosia .Kehamilan : direncanakan . Riwayat penyakit : tidak ada m. Imunisasi TT 1 dan TT 2 : belum pernah j.Perkawinan : pertama . Kontrasepsi : belum pernah k. Riwayat penyakit yang diderita : tidak ada l.Kawin (1 kali) : Umur : 21 tahun Suami (umur) : 24 tahun .Status perkawinan : sah .Perasaan : gembira .

Perineum .Kelainan .Tali pusat .Placenta . berat 200g : 25 cm : tidak ada : utuh : : 20 mL : 50 mL : 100 mL : 80 mL .Komplikasi/kelainan Partus lama .Perdarahan • kala I • kala II • kala III • kala IV : klinik Restu Bunda : Bidan Zubaidah : normal ::: lengkap. Tempat melahirkan Ditolong oleh b.Lanjutan 7. Ibu . Riwayat Persalinan Sekarang a.Jenis persalinan .

Bayi .Tindakan lain – – – – Kala I Kala II Kala III Kala IV Catatan waktu c.PB ..Cacat bawaan .Masa gestasi .Lahir tanggal . 06.00 WIB : 3500g : 90 cm :7 : tidak ada : 36 minggu : 7 jam : 1 jam .Nilai APGAR .BB .Komplikasi • Kala I • Kala II : infus cairan : : 2 jam : 30 menit : 45 menit : 30 menit : 19 Agustus 2010.

Kesadaran . Data Objektif A.5°C : 150 cm : 60 kg : 49 kg . Pemeriksaan Fisik 1.TTV        TD Nadi Respirasi Suhu TB BB BB sblm hamil : normal : 120/80 mmhg : 70kali/menit : 13 kali/meint : 36. Keadaan umum .2.

Jantung . Leher JVP Kelenjar getah bening Kelenjar tiroid 4.Sklera Telinga Hidung Mulut dan gigi 3. Dada .Konjungtiva .Paru : bersih dan tidak rontok : tidak ada : tidak pucat : tidak kuning : bersih : tidak ada polip : caries tidak ada : normal : normal : normal : normal (bunyi anguler) : normal (bunyi bronchusvesikuler) . Kepala Rambut Muka (oedema) Mata . Dada dan payudara a.2.

Striae. Payudara .Kontraksi uterus .TFU/involusi uteri .Diastasis Recti .Puting susu . Bising usus (frek.b.Kandung kencing c. dll 5.Rasa nyeri . Pemeriksaan kebidanan a.) : simetris : menonjol : colostrum (1 hari) : ada : tidak ada : tidak ada : normal : 2 jari di bawah pusat 2 jam : : baik : kosong : 5 kali/menit .Bentuk .Benjolan .Pengeluaran . Lien atau hepar b. Uterus .

Bawah . Punggung dan pinggang Posisi tulang belakang Pinggang 7.Oedema .Lila .5 cm : (+) : baik : baik : tidak ada : normal : baik : mampu menahan kuat .Refleks bisep/trisep .Pergerakan abduksi. Ekstremitas atas dan bawah a. Atas .Kekuatan otot : normal : nyeri : baik : 23.Kebersihan .Kekuatan otot .Refleks patela . adduksi .Pergerakan abduksi. adduksi b.6.

Luka parut (keadaan) d.Pembengkakan . Vulva/vagina .Keadaan . Kelenjar Bartolini . Perineum . Genetalia a.8.Oedema .Pengeluaran/vagina b. Lain-lain : tidak ada : normal : (lochea) ada : tidak ada : tidak ada : utuh : tidak ada : tidak ada : Hb 8 :- .rasa nyeri c. Anus Haemoroid B. Data Penunjang 1. Laboratorium 2. Kelainan lain 9.

dan menderita anemia. dan pemberian suplemen penambah darah. 10 hari post partum dengan anemia. Masalah : Pola nutrisi ibu tidak seimbang. Dasar : Ny. C. persalinan pertama dengan tidak pernah keguguran dengan data penujang Hb 8. Assesment atau Analisa A. asuhan terapi payudara. Yuli berumur 22 tahun. B. Diagnosa : Ny. Masalah Potensial : Timbulnya tumor payudara dan pendarahan E. Yuli umur 22 tahun. D. P1A0. ada rasa nyeri di payudara.3. Tindakan Segera : Cek laboratorium lebih lanjut . asuhan personal hygiene. Kebutuhan : Konseling asupan nutrisi.

2.4. 3. . Memberikan asuhan mengenai gizi seimbang Memberikan suplemen dan vitamin Melakukan terapi pijat payudara Meneliti lebih lanjut mengenai masalah potensial dengan cek lab. Planning 1. 4.

...Thanks all.

' 3#089::3/./..3 !0730:2 !07/..0.3 !.3.3 W .9 0. 3472. %. !.7.039.   03. /.9  ... W . W . W ./.5:8. :9:   2  2  2  2 .79:8..2.3.2 9/.5 -07.3:-...

.7.!# . . .3.. 31:8...3 ...9..9-.8 425.3..9..3 .. .2  2039 2039  2039 :89:8        .' ./.8 W . W ..089. .3  . .9: .8..2  9/. 23: .3. %3/.  ! .79.2 ..2 .

8 $:: %  8-2.9./. -091  !02078..3:2:2 08. ./ #0857./.38  0.3 %%' % .  ..2 3472.7.

. 22  .

.2039 .

2    .2039  S  .

3472.9.39/./. . .3:07 3472.:/./. /:3 ::9/. -:3-743.9 9/. .7974/  ... 3472. 40/02..39:3 !. #./. 9/. %03.74394 9/..7: -078/..-033 003. $07.35.:8.. ./.2-:9 :. 3472../.08:07 .709. -:3.3  007 '! 003./. 05.:33 -078 9/. 3472.7.5:. 43:39.7089/.545 .

:05.:/.3.7.3 .307 034.8.0 /  !02078. 039: !:938:8: !030:. 03.9.7 - &907:8 %&.3 #.3 $97.- !.7.30-/..

4:8:907 .44897:2 . 3472. 9/. 83:8:8 170 820978 203434 .3/:303.7 ././..3.9 4397...2  -./. 4843 . 9/.5:8.8:907:8 .88#0..89. .7/-.9.3 .

2039 .

3 !3..8 0-078.8/. .3  897029. 9.3 .3-0.9.8. #0108-805. !:3:3/.353.3-..3 !4889:.

9 .90.//:8 0:.34949 3472... 3472.25:203.97805 0:. 0/02.-/:8 . !0707. #01085.3. -.9. 307 -.3:... 9/.34949 !0707. -.  .-/:8 .//:8 - .3.2  -../.9. 2.

':.. . 0309.

.3 !030:./. 0/02.. 0..3.7.3.

. !0730:2 :. 9/...3.3./. ../.8. 9/./..9...02474/  . - 003. 3472./.3 9/..7:9 0.3 ..3 / 0.3.  4.!03:3.7.3  .5.307 . -  ./.7943 !02-03.0.-47. :9: 9/.3 7.947:2  . 9/./.3  3:8 ./.

8.3$007. .:/.8.2-.8.  0-:9:.:3 5078./03..307/5.  ..302.8:.5073.7.503:.55.:3..3-  .7.2.8:.3 203/079.3502-07.  ./. /.   ::2:79.  !4. 0::7.802-.  0.7./.!49038.35079.38:50203503.7./. .9.7   :-07:2:79.3/.:3 !  .3503/.8.  %2-:3.9.3:9 .3:978-:9/.79:2/03.-47.3507843.348.3.7.3  %3/.3 .7. 88082039.:/.947:20-.3.3907.3  43803.8.3/03.39/.754895.:/.33:978 ...8:5. 030 /.302.9:2475.

8:.3:920303.95.320303. 03090-.8. !.55..:.3907.802-.3.2.3 .23 0.549038.7.333     02-07.3 02-07./03.9.:/.3.38:50203/.- .0.

5<A5 ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful